Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на первичном уровне здравоохранения в Кыргызстане

На правах рукописи

Эреджепова Людмила Николаевна

Оптимизация ведения пациентов с хронической обструстивной болезнью легких (ХОБЛ) на первичном уровне здравоохранения в

Кыргызстане

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек - 2009

Работа выполнена на кафедре терапевтических дисциплин №1 Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

- доктор медицинских наук, профессор Бримкулов Нурлан Нургазиевич

- кандидат медицинских наук, доцент Абдуллин Кашаф Джумаевич

■ доктор медицинских наук, профессор Чонбашева Чолпон Кенешевна

- доктор медицинских наук, профессор Каратаев Мадамин Мусаевич

- Государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится «/4^» 2009 г.

часов на

заседании диссертационного совета Д. 730. 001. 02. Кыргызско-Российского Славянского Университета, 720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Автореферат разослан « & » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бримкулов Н.Н.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ - антибиотики АГ - аминогликозиды AM - анализ мокроты АП - антипиретики

АХП - антихолинергические препараты БОД - болезни органов дыхания БЛА - беталактамные антибиотики БЛ - бронхолитики БМ - бетамиметики

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГВ - группа вмешательства

ГК - группа контроля

ГКС - пнококортикостероиды

ИГКС - ингаляционные пнококортикостероиды

КБС - коронарная болезнь сердца

КГМИПиПК - Кыргызский Государственный Медицинский Институт

переподготовки и повышения квалификации

КФПЛЗ - Кыргызско-Финская программа по легочному здоровью

ЛС - лекарственное средство

МД - макролиды

ММИ - малоинформативные методы исследования

МЛ - муколитики

МК- метилксантины

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

PAL - Practical Approach to Lung Health (практический подход к здоровью легких)

ПУЗ — первичный уровень здравоохранения

ПФМ - пикфлоуметрия

РГК - рентгенография грудной клетки

РЗ - респираторное заболевание

СВ - семейный врач

СД - сахарный диабет

СФА - сульфаниламиды

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЛГ — флюорография

ХБ - хронический бронхит

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХП - хронический пиелонефрит

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Болезни органов дыхания (БОД) в Кыргызстане являются первой причиной заболеваемости населения и второй причиной смертности [Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Кыргызской Республики в 2003 г., 2004]. При этом тревожным является факт многократного роста смертности от хронических БОД (бронхит, астма, эмфизема), которая выросла почти в 5 раз за период с 1981 по 2001 г, обогнав при этом другие страны Европейского региона [European Lung White Book, 2003].

Среди причин сложившейся ситуации большое значение придается курению, ухудшению экологической ситуации и некоторым другим факторам [Антонов Н.С., 2006, Колпакова А. Ф., 2004, Палищук С.А. и соавт. 2003, Чучалин А.Г., 2004, Haibert R.J. et al., 2006, Postma D.S, Siafakas N.M., 1998, Huchon G.I. et al., 2002, Soriano J.B., 2007]. Важное значение отводится и социально-экономическим условиям (недостаточное лекарственное обеспечение, недостаточная квалификация врачей, отсутствие необходимого оборудования), так как с момента приобретения независимости в 1991 году здравоохранение Кыргызстана столкнулось с серьезными трудностями [Бримкулов H.H., 2005, Мейманалиев Т.С. и соавт., 2005]. В то же время организация и качество оказания медицинской помощи больным БОД являются неадекватными: как показало исследование ВОЗ, проведенное в 9 странах, в том числе и в Кыргызстане, диагностика и лечебная тактика респираторных больных зачастую не соответствовали современным подходам [Respiratory care in primary services - A survey in 9 countries, 2004].

Поэтому приоритетной задачей системы управления здравоохранением является оптимизация ведения пациентов с БОД, что должно будет в конечном итоге снизить бремя этих болезней для системы здравоохранения в целом.

С целью повышения эффективности борьбы с БОД и снижения ущерба от них в 2003 году в стране было начато внедрение стратегии «Практического подхода к здоровью легких» (Practical Approach to Lung Health - PAL) Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). Разработанная специально для первичного уровня здравоохранения (ПУЗ) стран с переходной экономикой, данная стратегия основана на интегрированном, стандартизированном и скоординированном подходе к каждому пациенту с респираторными симптомами [Scherpbier R. et al., 2002].

Одним из направлений внедрения стратегии было создание национального руководства по интегрированному ведению пациентов с пятью наиболее распространенными БОД (пневмония, острые респираторные инфекции, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез) и обучение персонала ПУЗ.

Внедрение и оценка эффективности этой стратегии в условиях Кыргызстана представляют глобальный интерес, особенно для стран СНГ, в

связи с планами ВОЗ по углублению использования ее в масштабах всей планеты.

Цель исследования Изучить влияние комплексного образовательного вмешательства по стратегии PAL ВОЗ на тактику ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) врачами первичного уровня здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Оценить тактику ведения больных ХОБЛ на первичном уровне здравоохранения до вмешательства.

2. Проанализировать изменения в тактике ведения больных семейными врачами после проведения образовательного вмешательства.

3. Оценить положительные эффекты обучения в практической деятельности врачей через 1 месяц и через 1 год после обучения.

Научная новизна

1. Впервые в Кыргызстане проведено изучение тактики ведения больных ХОБЛ врачами первичного уровня здравоохранения.

2. Выявлено несоответствие диагностической и лечебной тактики ведения больных ХОБЛ современным стандартам.

3. Доказано, что кратковременное комплексное вмешательство по стратегии PAL ВОЗ оказывает положительное влияние на ведение больных ХОБЛ.

Практ ическая значимость

1. В процессе работы апробирована технология интенсивного пятидневного обучения врачей ПУЗ основным вопросам пульмонологии и навыкам работы с оборудованием.

2. Докпзана эффективность комплексного вмешательства по стратегии PAL ВОЗ.

3. Обосновала необходимость регулярного повышения квалификации врачей.

4. Проведен анализ прямых расходов, связанных с ведением больных ХОБЛ на первичном уровне здравоохранения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту ]. Тактика ведения больных ХОБЛ на первичном уровне здравоохранения в настоящее время не соответствует современным требованиям.

2. Краткосрочный интенсивный курс обучения врачей по стратегии PAL ВОЗ эффективно влияет на тактику ведения ими пациентов с ХОБЛ.

3. Через год после вмешательства эффект от обучения врачей снижается, свидетельствуя о необходимости дальнейшей разработки методов поддержания уровня знаний и качества работы семейных врачей.

Внедрение в практику

Разработанная на основе стратегии PAL ВОЗ, краткосрочная образовательная программа была внедрена для обучения семейных врачей (СВ) центров семейной медицины (ЦСМ) № 1,7 и 18 г. Бишкек.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы были представлены на клинической конференции кафедры госпитальной терапии

Кыргызской Государственной Медицинской Академии (КГМА) (г. Бишкек, 2005 г.), на 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), ежегодной конференции медицинского факультета Кыргызско-Российского Слапя некого Университета «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» (г. Бишкек, 2006, 2007 г.), межкафедральной конференции КГМА «Молодежь и наука» (г. Бишкек, 2006 г.), на 3-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Ош, 2007 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано б статей и 3 тезиса.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и И рисунками. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 126 отечественных и 98 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании

Наше исследование проводилось по дизайну проспективного

сравнительного исследования (рис. 1.). _

Набор группы врачей , ' г» ".....

Проведение исходного сбора данных и

тпетирова.чие врачэй .

Рис Л. Схема проведения исследования

В исследовании приняли участие 132 врача семи ЦСМ г. Бишкек. Каждый эпизод сбора данных занимал 5 дней. Регистрировали общее количество обратившихся пациентов, из них на пациентов с респираторными жалобами врачи заполняли регистрационную форму. Из всех заполненных регистров мы отобрали данные 478 пациентов с ХОБЛ и провели анализ по следующим пунктам: симптомы пациентов, сопутствующие заболевания, назначение диагностических процедур врачом, направление на дополнительные консультации и госпитализацию, назначение лекарственных препаратов.

Программа вмешательства включала в себя: исходную оценку теоретических знаний и навыков врачей по вопросам пульмонологии с помощью опросника из 60 вопросов с односложными ответами;

краткосрочное 5-ти дневное обучение, включающее лекции по основным БОД (острые респираторные инфекции, пневмония, астма, ХОБЛ, туберкулез), практические занятия и семинары; оснащение ЦСМ спирометром, пульсоксиметром, небулайзером и кислородным концентратором и обучение навыкам работы на аппаратуре и интерпретации результатов; оснащение врачей сумкой-комплектом с набором необходимого оборудования и практическим руководством по ведению больных с БОД. Через месяц через год после обучения был проведен повторный сбор данных в тех же группах врачей, по тому же протоколу.

После исходного сбора данных, методом случайной выборки врачи-участники отобранных ЦСМ были разделены на 2 группы: группу вмешательства (ГВ), в которую вошли 78 чел. и группу контроля (ГК) - 54 чел. На каждого врача была заполнена регистрационная карта (табл. 1.)

Таблица 1

ГВ (78 чел.) ГК (54 чел.)

Средний возраст, лет 42,0±8,2 41,0±9,3

Общий врачебный стаж, лет 18,4±8,3 14,7±9,9

Стаж работы в ЦСМ, лет 9,9±7,8 9,9±5,7

Высшая категория, % 53,8 41,2

I категория, % 29,5 21,6

Таким образом, средний возраст участников составил чуть больше 40 лет, врачи обеих групп имели приблизительно одинаковый стаж работы по специальности, в том числе в данных ЦСМ. Большая часть врачей имела высшую категорию.

Данные о количестве обратившихся пациентов представлены в табл. 2.-

Таблица 2

Общая обращаемость пациентов в ЦСМ, в том числе с БОД и ХОБЛ, на _всех этапах исследования_

Исходно Через месяц Через год

ГВ ГК ГВ ГК

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Всего 3672 100 2772 100 2177 100 2060 100 2274 100

БОД 1523 41,5 994 35,8 614 28,2 667 32,3 821 36,1

ХОБЛ 162 10,6* 77 7,8* 80 13,0* 69 10,3* 90 11,0*

Примечание: * - в%от зарегистрированных пациентов с БОД

Статистическая обработка данных

При статистической обработке были использованы программы Epilnfo version 3.1 и Excel. В исследовании были вычислены и использованы следующие статистические величины: интенсивные и экстенсивные показатели, средние величины (М), ошибка показателей (ш), среднее

квадратическое отклонение (5), коэффициент доверия (р). Различия считались статистически значимыми при разнице р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходное тестирование врачей-участников предусматривало выяснение теоретических знаний по современным методам диагностики и лечения больных БОД и умению применять их в повседневной работе. Процент правильных ответов составил 73,3%, что свидетельствовало о неплохой теоретической подготовке, однако дальнейший анализ методики обследования и лечения больных показал, что врачи не всегда применяют эти рекомендации на практике.

Важным элементом диагностики является формулировка диагноза (табл.3.). В изучаемые группы также вошли пациенты с диагнозами: хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и хронический бронхит (ХБ).

Таблица 3

Формулировки, используемые СВ при постановке диагноза

Исходные данные ГВ через месяц ГВ через год ГК через месяц ГК через год

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

ХОБЛ, легкое течение 4 2,5 8 10,4 4 5,8 2 2,5 1 1,1

ХОБЛ, средней тяжести 14 8,6 1 1,3 7 10,1 12 15,0 16 17,8

ХОБЛ, тяжелое течение 6 3,7 1 1,3 2 2,9 2 2,5 3 3,3

Обострение ХОБЛ 62 38,3 48 62,3 41 59,4 28 35,0 6 6,7

ХОБЛ, стабильное течение 1 0,6 4 5,2 1 1,5 0 0 0 0

ХОБ 22 13,6 2 2,6 6 8,7 15 18,8 40 44,4

ХБ 53 32,7 13 16,9 8 11,6 21 26,3 24 26,7

Всего 162 77 69 80 90

При исходном сборе данных из 162 проанализированных случаев, только в 15,4% был правильно оформлен диагноз ХОБЛ с указанием тяжести течения и фазы заболевания. Проведенное обучение особо не повлияло на отношение врачей к правильной формулировке диагноза: в ГВ через месяц и через год этот показатель составил 18,2% и 20,3% соответственно. Врачами из ГК правильно сформулирован диагноз был в 20,0% и 22,2% случаев

соответственно. Учитывая представленные данные, можно предположить, что СВ часто не придавали значения правильному оформлению диагиоза, пользуясь устаревшей терминологией.

1.0. Оценка методики обследования больных ХОБЛ врачами первичного уровня здравоохранения до обучения

В табл. 4. представлены данные о направлении пациентов на дополнительные методы обследования.

Таблица 4

Лабораторно-инструментальные назначения больным ХОБЛ при

исходном сборе данных (з % к числу обследованных больных)

Назначения Абсолютные жичтня %±т

OAK 75 46,3±3,9

ОАМ 43 2б,5±3,5

AM 30 13,5±3,1

Мокрота на БК 14 8,6±2,2

РГК 62 38,3±3,8

ФВД 5 3,1±1,4

ПФМ 0 0

Наши данные подтверждают ранее полученные сведения [Respiratory care in primary services — A survey in 9 countries, 2004] о недостаточном применении современных диагностических алгоритмов врачами ПУЗ. Особенно зажно отметить практически полное игнорирование основных функциональных методов диагностики: исследование функции внешнего дыхания (ФВД) была проведено только 5 пациентам (3,1%), а пикфлоуметрия (ПФМ) не использовалась вовсе. С одной стороны, это можно объяснить отсутствием соответствующего оборудования в ЦСМ и необходимостью направлять пациентов на платное проведение ФВД в другие учреждения, с другой - недостаточным уровнем знаний и навыков врачей по работе с аппаратурой и интерпретации результатов. В то же время, ПФМ, являющаяся простым и доступным методом диагностики (пикфлоуметры были в ЦСМ на момент исследования), в обеих группах не использовалась вообще.

Среди инструментальных методов обследования довольно широко врачи направляли пациентов на рентгенологическое исследование органов грудной клетки (РГК) - 38,3%, что не расходится с планом обследования больных и должно проводиться с целью дифференцирования с другими заболеваниями.

Наиболее часто врачи ПУЗ направляли пациентов на общий анализ крови (OAK) - 73 чел. (46,3%), что вполне объяснимо, так как OAK является как скрининговым тестом, имеющим дифференциально-диагностическое значение, так и дает возможк ? сп> уточнить степень обострения и выявить одно из осложнений ХОБЛ полицитемию. Учитывая это, можно было ожидать даже большую частоту направлений на OAK.

В то же время общий анализ мокроты (АМ) врачи назначали редко. Учитывая то, что в нашем исследовании на кашель с мокротой из 162 пациентов с ХОБЛ жаловались '¡¡.9 чел. (73,5%), а на анализ были направлены только 30 чел. (! 8,5%), этот показатель можно считать низким.

Наряду с этим, значительному количеству пациентов назначались малоинформативные методы исследования (ММИ), например, общий анализ мочи (ОАМ), не имеющий отношения к диагностике ХОБЛ. Из всех направлений на ОАМ (43 чел., 26,5%), учитывая наличие сопутствующих диагнозов, таких как гипертоническая болезнь (ГБ), сахарный диабет (СД), хронический пиелонефрит (ХП) обоснованными можно считать только 20 анализов, что составило 46,5 % от всех направлений на ОАМ.

Вероятно, именно низким уровнем диагностики, отсутствием функциональных методов выявления бронхиальной обструкции можно объяснить небольшие цифры распространенности ХОБЛ в Кыргызстане по данным официальной статистики [Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения в Кыргызской Республике в 2003 г., 2004.]

Анализ направлений на стационарное лечение свидетельствует об отсутствии четких критериев госпитализации. Всего было направлено 11 чел. (6,8%), из них 3 чел. - с тяжелым течением ХОБЛ, 1 пациент, у которого на фоне обострения ХОБЛ развилась пневмония, 2 чел. - с ХОБЛ средней тяжести, 2 чел. с обострением ХОБЛ без указания степени тяжести заболевания в диагнозе, 1 пациент с диагнозом ХБ, 2 пациента с подозрением на туберкулез были направлены на обследование в туберкулезный диспансер. 1.1. Изучение исходной тактики лечения пациентов с ХОБЛ

Хотя установление диагноза является важным этапом ведения пациентов, еще более важным является выбор оптимальной терапии.

Таблица 5

Группы лекарственных средств, используемых СВ в лечении больных ХОБЛ при исходном сборе данных (в % к числу обследованных

больных)

Группа препаратов Количество назначений %±т

My кол итик и 125 "1 77,2±3,3

Антибиотики ИЗ 69,Ш,6

Боонхолитики 102 63,0±3,8

Витамины 24 14,8±2,9

Антипиретики 13 8,0±2,1

Стероиды 5 3,Ш,4

Итак, для лечения пациентов с ХОБЛ семейные врачи наиболее широко использовали му колита-си (табл.5.). Между тем, в настоящее время считается, что отхаркивающие препараты увеличивают стоимость лечения ХОБЛ без повышения его эффективности [Chapman K.R. et al., 2006, Лещенко И.В. и сеавт., 2002]. С другой стороны, г/гк препараты входят в

схемы лечения и, если их прием сопровождается клиническим улучшением, то они должны назначаться [Миррахимов М.М. и соавт., 1981, Бримкулов H.H., 2004].

Второй, по частоте назначений, группой средств были антибактериальные препараты (АБП) (табл.6.).

Таблица 6

Группы антибиотиков, назначаемые СВ для лечения пациентов с ХОБЛ

при исходном сборе данных (в % к числу обследованных больных)

Группы Количество %±ш

антибиотиков назначений

Беталактамные 88 54,3±3,9

Макролиды 13 8,0±2,1

Сульфаниламиды 8 4,9±2,9

Аминогликозиды 3 1,9±1,1

Другие 1 0,6±0,6

Для лечения пациентов с ХОБЛ врачи назначали антибиотики различных групп, но предпочтение отдавалось беталактамной группе. Из всех назначенных беталактамных АБП амоксициллин, который является препаратом выбора из полусинтетических аминопенициллинов, был лидером назначений - 49 рецептов (30,2%) (табл. 7.).

Таблица 7

Основные беталактамные антибиотики, используемые СВ в лечении больных ХОБЛ при исходном сборе данных (в % к числу обследованных

больных)

Препараты Количество назначений %±ш

Амоксициллин 49 30,2±3,6

Ампициллин 29 17,9±3,0

Цефазолин 7 4,3±1,6

Пенициллин 3 1,9±1,1

Затем следовал ампициллин, причем 11 рецептов были на таблетированную форму, остальные - инъекционную. Известно, что таблетированная форма данного антибиотика обладает низкой биодоступностью и, поэтому не обеспечивает необходимой концентрации препарата в тканях и бронхиальном секрете [Cazzola М. et al., 2004]. При назначении инъекционной формы ампициллина, стоимость лечения увеличивается за счет затрат на растворители, шприцы и работу медсестры. Наименьший процент назначений имели цефазолин и пенициллин, применение которых также нельзя считать оптимальным, так как по данным литературы наблюдается рост устойчивости Streptococcus pneumoniae к

пенициллину [Дворецкий Л.И., Стрекачев А.Ю., 2004, Сидоренко C.B., 1999, Страчунский Л.С. и соавт., 1997, Adams S. et al., 1997]. Цефалоспорины первой генерации, представителем которых является цефазолин, не активны в отношении гемофильной палочки [Cazzola M. et al., 2004] - одного из возбудителей обострений ХОБЛ.

Макролиды, которые также являются препаратами выбора при лечении обострений ХОБЛ, назначались реже.

К сожалению, в ряде случаев были назначены АБП, использование которых в данной ситуации было ошибочным. Сюда можно отнести: сульфаниламидный препарат котримоксазол и аминогликозидный антибиотик гентамицин, к которым резистентны гемофильная палочка и пневмококк [Балабанова Я.М. и соавт., 2006, Падейская Е.Н., 1999, Сидоренко C.B., 1999, Страчунский Л.С. и соавт., 1997, Adams S. et al., 1997].

Таким образом, антибактериальная терапия обострений ХОБЛ не всегда осуществлялась с учетом активности антибиотиков в отношении наиболее значимых возбудителей. В ряде случаев применялись устаревшие и небезопасные препараты.

Согласно современным рекомендациям, бронхолитическая терапия должна занимать ведущее место в комплексном лечении ХОБЛ [Bellamy D. et al., 2006, GOLD, 2003], причем предпочтителен ингаляционный путь введения. В нашем исследовании бронхолитики (БЛ) были выписаны только 63,0% больных, причем почти половине из них были назначены таблетированные метилксантины (табл. 8.).

Таблица 8

Группы бронхолитиков, используемые СВ в лечении больных ХОБЛ

при исходном сборе данных (в % к числу обследованных больных)

Препараты Количество назначений %±ш

Метилксантины 71 43,8±3,9

Р-адреномиметики 22 13,6±2,7

Холинолитики 8 4,9±1,7

Лишь небольшая часть пациентов получала ингаляционные БЛ, среди которых преобладало назначение бета-адреномиметиков - 13,6%. Оптимальную базисную терапию холинолитическими препаратами СВ назначили единичным пациентам - 8 выписанных рецептов (4,9%).

Кроме того, СВ назначали витамины (14,8%) и жаропонижающие препараты (8,0%), применение которых при ХОБЛ не показано.

Наконец, 5 пациентам (3,1%) были назначены стероиды, причем анализ выписанных рецептов также показал отсутствие четких критериев для их назначения. Среди данных пациентов только у одного было установлено тяжелое течение ХОБЛ, причем назначение было сделано в инъекционной форме. Двум пациентам с обострением ХОБЛ без указания степени тяжести оценить обоснованность назначения не представляется возможным. В

отношении остальных больных, учитывая легкое течение ХОБЛ, и ХОБЛ, стабильное течение - данное назначение можно считать необоснованным.

Совсем не упоминаются врачами ПУЗ советы по прекращению курения, рекомендации по диете, физическим тренировкам, дыхательной гимнастике и другим реабилитационным подходам.

2.0. Исследование влияния обучения на тактику ведения пациентов с ХОБЛ в краткосрочной (через месяц) и долгосрочной (через год) перспективе -

Обучение врачей привело к значимому приросту уровня теоретических знаний: процент правильных ответов составил - 84,6% (р<0,001), таким образом, у врачей из ГВ после обучения отмечался значительный прогресс в уровне теоретических знаний.

2.1. Тактика обследования больных ХОБЛ после проведенного обучения

еог''

50 ^ _

« ¡^^^ШЯ__»1,8

„ ж

-[Л ШчШ-^Ш^

РГК ФВД пом

| □ Исходно ШГВм»ояц И Г8 год

Рис. 2. Динамика назначений методов инструментальной

диагностики больным ХОБЛ в ГВ на всех этапах исследования Примечание: * - разница статистически значима в сравнении с исходным уровнем.

Самым важным положительным эффектом обучения следует отметить изменения в отношении врачей из ГВ к основным методам диагностики. В исследовании через месяц увеличилась частота использования СВ из ГВ пикфлоуметрии до 19,5% (р<0,001). Хотя назначение ПФМ не достигло 100%, по крайней мере, оказалось намного более частым, поскольку, наряду с теорией применения, СВ на практических занятиях овладевали навыками использования пикфлоуметра, и, наконец, они получали пикфлоуметры на руки для использования в работе! Надо отметить, что в дальнейшем, через год, использование ПФМ продолжает расти-31,8% (р<0,001) (рис. 2.).

Что касается исследования ФВД, то после обучения появилась тенденция к увеличению частоты назначения спирометрии, хотя в этот период спирометры в ЦСМ еще не были установлены. Через год число исследований достигло 13,0% (р<0,01), что в 4 раза больше, по сравнению с исходным исследованием.

В то же время врачи из ГК эти важные методы диагностики практически не применяли, а ПФМ не использовалась вовсе (рис. 3.).

По-прежнему широко врачи в обеих группах направляли на РГК, причем в исследовании через месяц в ГВ число направлений возросло, по сравнению

РГК ФВД ГТФМ

□ Исходно_И ГК месяц_ИГКгод

Рис. 3. Инструментальные методы обследования,

назначенные СВ из ГК на всех этапах исследования

с исходным уровнем (55,8%, р<0,01), что можно объяснить настороженностью врачей в отношении туберкулеза.

В отношении лабораторных методов диагностики сразу после обучения также наблюдались положительные изменения .

□ Исходно мСЬ месяц ~ ЕТТТод

Рис. 4. Влияние обучения на тактику лабораторного обследования больных ХОБЛ врачами из ГВ (в % к числу обследованных больных)

Примечание: * - разница статистически значима в сравнении с исходным уровнем; ** -разница статистически значима в сравнении с данными через месяц.

Так, в ГВ увеличилось число направлений на АМ почти в 3 раза (р<0,001 в сравнении с исходным уровнем) (рис. 4.), в то время как в ГК этот показатель остался низким (рис. 5.).

OAK О А М AM Мокротана

Б К

■ "Исходно ~ □rftMeciMr ~ иГК год" I

Рис. 5. Лабораторные методы обследования пациентов с ХОБЛ в ГК на всех этапах исследования (в % к числу обследованных больных)

Примечание: * - разница статистически значима в сравнении с исходньш уровнем.

В ГВ снизилось число направлений на О AM почти в 3 раза (9,1%, р<0,001). По сравнению с этим, в ГК, наоборот, наблюдалось увеличение назначений до 48,8% (р<0,001).

Что касается других лабораторных методов, то количество направлений на OAK возросло в обеих группах (63,6% в ГВ, р<0,01 и 60,0% в ГК, р<0,01). Данная динамика вполне объяснима обязательным ежегодным проведением OAK всем пациентам, находящимся на диспансерном учете. Через год врачи обеих групп также широко направляли пациентов на данный анализ (р>0,05 в сравнении с исходным уровнем). Однако, по сравнению с данными через месяц, в ГВ частота исследований OAK оказалась ниже (р<0,01).

Через месяц в ГВ госпитализаций не было вообще (р<0,001), а в ГК число госпитализированных составило 3,8% (3 чел., р>0,05), из них один был с подозрением на туберкулез, остальные - с ХОБ.

Анализ направлений на стационарное лечение через год показал, что врачи из ГВ стали более дифференцировано подходить к определению показаний: из 4 чел. (5,8%, р>0,05) 1 пациент был госпитализирован в туберкулезный диспансер, 1 больной пожилого возраста с тяжелым течением ХОБЛ и сопутствующей коронарной болезнью сердца (КБС), 1 пациент со средне-тяжелым течением ХОБЛ, пневмонией и алкоголизмом в анамнезе. В ГК госпитализация потребовалась 6 больным (6,7%, р>0,05), среди которых только 1 пациент был с тяжелым течением ХОБЛ.

К сожалению, не все достигнутые положительные изменения сохранились через год. Снизилась частота направлений на АМ до 27,5% (р<0,001 в сравнении с данными через месяц). Частота направлений на ОАМ вновь увеличилась и стала примерно такой же, как и при исходном сборе данных (20,2%, р>0,05).

Таким образом, проведенное комплексное вмешательство способствовало увеличению частоты применения функциональных методов диагностики, тенденция использования которых сохранилась и через год после обучения. Однако следует отметить, что эффект от обучения через год по некоторым показателям снизился, что свидетельствует о необходимости регулярного повышения уровня знаний и практических навыков врачей. 2.2. Изменения в тактике лечения пациентов после обучения врачей

Обучение врачей, наряду с улучшением и оптимизацией диагностического алгоритма ХОБЛ, существенно повлияло и на реализацию лечебной программы больных (табл.9.).

Таблица 9

Влияние обучения на тактику лечения пациентов с ХОБЛ в ГВ на всех

этапах исследования (в % к числу обследованных больных)

Группа препаратов Исходные данные ГВ через месяц ГВ через год

162 чел. 77 чел. 69 чел.

%±т %±т %±т

АБ 69,8±3,6 77,9±4,7 65,2±5,7

МЛ 77,2±3,3 72,7±5,1 87,0±4,0**

БЛ 63,0±3,8 85,7±4,0* 72,4±5,4

Стероиды 3,1±1,4 2,6±1,8 4,3±2,4

Витамины 14,8±2,9 2,6±1,8* 0*

АП 8,0±2,1 6,5±1,1 5,8±2,8

Примечание: * - разница статистически значима в сравнении с исходным уровнем; **- разница статистически значима в сравнении с данными через месяц.

Одним из положительных эффектов обучения является увеличение общего числа пациентов в ГВ, которым были назначены БЛ - с 63,0% при исходном сборе данных до 85,7% (р<0,001) при исследовании через месяц. В

то время как в ГК эти препараты были выписаны примерно такому же количеству больных, как и при исходном сборе данных (р>0,05) (табл.10.).

Таблица 10

Группы препаратов, применяемых СВ в лечении пациентов с ХОБЛ в _ _ГК на всех этапах исследования_

Группа Исходные данные ГК через месяц ГК через год

препаратов

162 чел. 80 чел. 90 чел.

%±ш %±ш %±т

АБ 69,8±3,6 55,0±5,6* 48,9±5,3*

МЛ 77,2±3,3 81 ¿±4,4 88,9±3,3*

БЛ 63,0±3,8 62,5±5,4 77,8±4,4***

Стероиды 3,1±1,4 1,3±1,3 2,2±1,5

Витамины 14,8±2,9 6,3±1,1* 11,1±3,3

АП 8,0±2,1 5,1±2,5 7,8±2,8

Примечание: * - разница статистически значима в сравнении с исходным уровнем; *** - разница статистически значима в сравнении с исходными данными и данными через месяц.

Очень важно отметить, что среди БЛ почти в 3 раза увеличилась частота назначений антихолинергических препаратов (АХП) с 4,9% (при исходном сборе материала) до 14,3% (после обучения, р<0,01). Более чем в 2 раза увеличилось назначение ингаляционных бета-адреномиметиков (БМ), (29,9%, р<0,001). Через год после обучения положительная тенденция в назначении врачами ГВ базисной терапии АХП не только сохранилась, но и выросла - 36,2%, (р<0,001 в сравнении с исходными данными и данными через месяц). Правда к этому сроку частота назначений БМ снизилась (р<0,01, по сравнению с данными через месяц) и стала примерно такой же, как и при исходном уровне (11,6%, р>0,05) (рис.6.).

Исходно ГВ месяц ГВ год ГК месяц ГК год

□ Ш оЕНГ

Рис. 6. Группы бронхолитиков, применяемых СВ обеих групп в лечении пациентов с ХОБЛ на всех этапах исследования (в % к числу обследованных больных)

Примечание: * - разница статистически значима в сравнении с исходным уровнем; ** - разница статистически значима в сравнении с данными через месяц; *** - разница статистически значима в сравнении с исходными и данными через месяц.

Что касается изменений антибактериальной терапии, то общее назначение антибиотиков через месяц после обучения в ГВ особо не изменилось (77,9%, р>0,05), а в ГК уменьшилось (55,0±5,6, р<0,01).

Таблица 11

Группы АБП, применяемых СВ из ГВ и ГК в лечении пациентов с

ХОБЛ на всех этапах исследования_

Группа Исходные ГВ через ГВ через год ГК через ГК через

АБП данные месяц месяц год

162 чел. 77 чел. 69 чел. 80 чел. 90 чел.

%±ш %±т %±т %±т %±т

БЛА 54,3±3,9 74,0±5,2* 50,7±6,0** 36,3±5,4* 40,0±5,2*

МД 8,0±2,1 3,9±2,2 13,0±4,0 6,3±2,7 1,1±1,1*

АГ 1,9±1,1 0 0 1,3±1,3 2,2±1,5

СФА 4,9±2,9 2,6±1,1 0 7,5±2,9 4,4±2,2

Другие 0,6±0,6 0 1,4±1,4 3,8±2,1 1,1±1Д

Примечание: * - разница статистически значима в сравнении с исходным уровнем; ** - разница статистически значима в сравнении с данными через месяц.

Однако проведенное обучение повлияло на структуру выписываемых препаратов в ГВ (табл.11.). Так, увеличилось количество выписанных рецептов на беталактамные антибиотики (БЛА) (р<0,001), главным образом, за счет амоксициллина, назначение которого увеличилось почти в 2,5 раза (71,4%, р<0,001), в то время как применение ампициллина (р<0,001) снизилось до единичных назначений (рис.7.). В то же время врачи из ГК назначали ампициллин примерно с такой же частотой, что и амоксициллин.

Исходно ГВ месяц ГВ год ГК месяц ГК год

□ Пенициллин аЦефазолин пАмпициллин ■ Амоксициллин

Рис. 7. Основные беталактамные антибиотики, используемые СВ в лечении больных ХОБЛ на всех этапах исследования (в % к числу обследованных больных)

Примечание: * - разница статистически значима в сравнении с исходным уровнем; ** - разница статистически значима в сравнении с данными через месяц.

Значительно реже врачи обеих групп выписывали рецепты на макролиды (МД), которые также рекомендуются современными руководствами.

Следует отметить, что СВ из ГВ перестали применять аминогликозиды (АГ).

Положительные тенденции в выборе оптимального препарата у врачей из ГВ через год после обучения сохраняются: среди БЛА предпочтение отдается амоксициллину. СФА и АГ не используются вообще.

Примечательно, что в ГК в исследовании через год также отмечается снижение частоты назначений антибиотиков (р<0,001 в сравнении с исходными данными), однако анализ применения отдельных групп препаратов изменений не выявил. Среди БЛА наряду с амоксициллином врачи широко применяли ампициллин, кроме того увеличилось использование пенициллина (р<0,01).

По-прежнему врачи назначали СФА и АГ, использование которых является ошибочным.

Обучение не повлияло на частоту назначений муколитиков (МЛ), которые широко назначались пациентам обеих групп.

Интересным эффектом обучения явилось снижение назначений препаратов, не показанных для лечения ХОБЛ. Это особенно проявилось в снижении частоты назначений витаминов в ГВ почти в 6 раз через месяц (с 14,8% до 2,6%, р<0,001), а через год врачи из ГВ витамины вовсе не назначали (р<0,001), в отличие от ГК, где врачи продолжали их применять.

В исследовании через месяц в ГВ двум больным с тяжелым течением ХОБЛ (2,6%, р>0,05) из ГВ были назначены стероиды (в ингаляционной форме). Принимая во внимание указание на тяжелое течение заболевания, данное назначение можно считать оправданным.

Одному пациенту (1,3%) из ГК также были назначены ИГКС, однако в диагнозе не было указаний на тяжесть течения ХОБЛ.

Через год в ГВ стероиды были назначены только 1 пациенту (1,4%, р>0,05) в таблетированной форме, в диагнозе которого не было указаний на степень тяжести ХОБЛ. В ГК - 2 больным (2,2%, р>0,05) со средне-тяжелым течением ХОБЛ, оба назначения - в инъекционной форме.

К сожалению, необходимо заметить, что наше вмешательство не изменило отношение врачей к курению: практически ни одному курящему пациенту не было сказано о необходимости прекращения курения, не было предложено ни психологической поддержки, ни фармакологических антисмокинговых средств.

3.0. Оценка прямых медицинских расходов, связанных с обследованием и лечением пациентов с ХОБЛ

При проведении анализа мы использовали расчеты прямых медицинских затрат по следующим элементам: средняя стоимость лабораторно-инстру ментальных методов обследования на 1 пациента и средняя стоимость лекарственных средств (ЛС) на 1 пациента.

Первоначально мы рассчитали затраты на обследование и лечение для каждого больного, затем из общей базы данных рассчитали средние затраты на 1 пациента. Препараты и дополнительное обследование, назначенные по поводу сопутствующих заболеваний, не учитывались.

Стоимость медикаментозного лечения рассчитывалась по средней цене 3-х аптек, расположенных вблизи каждого ЦСМ. Стоимость антибактериальной терапии рассчитывалась на курс, причем при назначении инъекционных антибиотиков учитывалась стоимость шприцев и растворов для разведения.

Затраты на другие препараты рассматривались на основании стоимости формы выпуска, так как СВ назначали их на различные сроки приема, при использовании инъекционных форм также учитывалась стоимость шприцев. 3.1. Стоимость лабораторио-инструментальных методов диагностики

Расчет проводился согласно прейскуранту цен ЦСМ: OAK («тройка»: гемоглобин, эритроциты, скорость оседания эритроцитов) стоит 8 сом, OAK (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость оседания эритроцитов) - 14 сом, развернутый - 36 сом, ОАМ - 12 сом, AM - 9 сом, мокрота на БК (1 исследование) - 23 сом, РГК (1 проекция) - 51 сом. Так как при исходном сборе данных ни один из ЦСМ, вошедших в исследование, не был оснащен спирометром, стоимость ФВД рассчитывалась в соответствии с ценой Национального Центра кардиологии и терапии -150 сом.

Здесь нужно подчеркнуть, что представленные цены не отражают действгтельных затрат и себестоимости обследований, а являются условно рассчит'Х" in ыми. Так, в частных лабораториях, стоимость проведения лаборагориых исследований в 10-15 раз выше. Например, OAK («тройка») -50 сом, OAK (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость оселания эритроцитов) - 90 сом, развернутый - 180 сом; ОАМ - 90 сом, AM - 60 сом.

Что касается инструментальных методов обследования, требующих шличкя сложного и дорогостоящего оборудования, то цены на ни* гакже в большинстве случае:! являются условными, не отражающими действительной себестоимости. Например, стоимость спирометрии сегодня -это Toiií-Ko возмзщение одноразового загубника.

Таблица 12

Расходы ка лабораторно-инструментальные методы обследованйя 1

пациента с ХОБЛ (в среднем) на всех этапах исследования (в сомах)

Этап -исследования Расходы на лабораторные методы Расходы на инструментальные методы

Мср±8 Мср±6

Исходно 33,1±23,1 39,2±42,2

ГВ через месяц 35,7±28,5 46,8±57,1

ГВ через год 35,3±28,2 67,8±61,1

ГК через месяц 34,3±25,2 28,5±29,9

ГК через год 32,2±19,2 30,6±26,2

Особого увеличения расходов в ГВ на одного пациента, в среднем, не произошло (табл.12.). Это связано с тем, что, не смотря на оснащение ЦСМ, участвующих в исследовании, спирометрами, достаточно высокая цена

исследования ограничивала проведение ФВД у всех пациентов, за счет которой ожидалось увеличение затрат.

3.2,. Стоимость лекарственных средств

Таблица 13

Средняя стоимость затрат на ЛС на всех этапах исследования (в сомах)

ЛС Исходно ГВ месяц ГВ год ГК месяц ГК год

Мер±5 Мср±8 Мср±<5 Мср±5 Мср±5

АБ !05,5±122,8 110,6±54,5 167,6±115,6 153,2±134,5 179,9±117,9

БЛ 82,7± 121,4 172,9±171,4* 255,7±221,2* 75± 324,3 136,1±145,4

МЛ 42,8±42,5 38,1±35,2 69,9±37,4 51,3±41,6 43,9±39,8

Вита

мины 45,4±35,2 14,5±13,0 0* 37,2±33,9 29,7±12,8 !

АП 4,2±0,9 8,5±7,8 16,5±16,1 12,2±11,3 8,2±6,4

Примечание: * - разница статистически значима в сравнении с исходным уровнем.

Как и предполагалось, основные затраты пациентов были связаны с приобретением лекарств. При исходном сборе данных наибольшие расходы на лечение пришлись на антибиотики. Кроме того, врачи использовали витамины и антипиретики, которые не являются необходимыми и лишь увеличивают стоимость лечения (табл.13.).

После обучения врачи из ГВ стали назначать препараты базисной терапии, соответственно затраты на БЛ, в среднем, возросли и составили 172,9 сом через месяц (р<0,05 в сравнении с исходным уровнзм) и 255,7 сом ((р<0,001) через год.

Средняя стоимость ЛС на 1 пациента складывалась из средней стоимости выписанных антибиотиков, бронхолитиков и других препаратов.

Рис. 8. Стоимость лекарственных средств на одного пациента с ХОБЛ в ГВ и ГК в исследовании через месяц и через год (в сомах)

Примечание: * - разница статистически значима в сравнении с исходным уровнем

Как показано на рис. 8., общая стоимость ЛС на одного пациента в ГВ после проведенного обучения возросла, в основном, за счет средств базисной терапии. Однако высокая стоимость АХП ограничивала возможность их назначения всем пациентам, что также повлияло на эффект обучения.

Мировые данные о стоимости ХОБЛ свидетельствуют о значительно больших экономических затратах. Так, в США в 1993 году общая стоимость ХОБЛ оценивалась в 15,5 биллионов $, включая 4,4 биллион $ - затраты на обследование, 2,5 биллион $ - на лечение [Friedman M., Hilleman D., 2001]. В Испании - 800 миллионов €, из них прямые расходы составили 319 миллионов € в 1994 году [Chapman K.R. et al., 2006]. Общие расходы на лечение ХОБЛ в Голландии в 1993 году оценивались в 346 миллионов $ [Schrerpbier R. et al., 2002]. Однако улучшение контроля и мониторинга ХОБЛ приведет к снижению прямых расходов, связанных с госпитализацией и неотложной помощью, а также косвенных расходов в будущем [Chapman K.R. et al., 2006, Hilleman D.E. et al., 2000, Jansson S.A. et al., 2002, Sullivan S.D. et al., 2000].

Результаты проведенного исследования по PAL-стратегии свидетельствуют, что проведенное обучение, хотя и было краткосрочным, оказалось эффективным и привело к положительным сдвигам, как в диагностике, так и в терапии больных ХОБЛ, что повлекло за собой увеличение расходов пациентов за счет дорогостоящих средств базисной терапии.

К сожалению, через год, некоторые достигнутые положительные эффекты обучения исчезают, что доказывает необходимость регулярного обучения. Однако здесь необходимо подчеркнуть возможное влияние других, немедицинских факторов: отсутствие мотивации к работе из-за низкой заработной платы, бытовой неустроенности, социальной незащищенности, отсутствия профессионального роста и др. Все эти моменты оказывают, на наш взгляд, значимое влияние на эффект от обучения.

ВЫВОДЫ

1. Тактика ведения пациентов с ХОБЛ не соответствовала рекомендациям современных руководств: недостаточно применялись основные методы диагностики ХОБЛ (спирометрия - в 3,1%, пикфлоуметрия - 0%); необоснованно назначался общий анализ мочи - 26,5%); недостаточно применялись базисные холинолитики (4,9%); антибактериальная терапия характеризовалась назначением малоэффективных препаратов наряду с препаратами выбора; назначались, не рекомендуемые современными руководствами, витамины -14,8%.

2. Обучение привело к значимому приросту уровня теоретических знаний (с 73,3% до 84,6% правильных ответов).

3. Обучение врачей изменило тактику обследования пациентов с ХОБЛ: увеличилась частота использования пикфлоуметрии (до 19,5% в исследовании через месяц и 31,8% через год) и спирометрии (до 13,0% через год); увеличилось количество направлений на анализ мокроты в 3 раза; снизилась частота направлений на малоинформативные методы исследования в 3 раза (ОАМ).

4. Проведенное обучение изменило в позитивную сторону лекарственную терапию больных ХОБЛ: увеличилась частота назначений бронхолитиков (с 63,0% до 85,7% в исследовании через месяц), в том числе ингаляционных базисных препаратов (до 14,3% через месяц после проведенного обучения и 36,2% через год); антибактериальная терапия стала носить более рациональный характер; снизилась частота назначений витаминов.

5. Повышение качества лечения сопровождается увеличением прямых затрат пациентов, главным образом за счет средств базисной терапии.

6. Через год большинство достигнутых положительных эффектов обучения сохраняется, однако некоторые позитивные изменения становятся менее выраженными, что свидетельствует о необходимости периодического поддержания уровня знаний и практических навыков врачей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная на основе стратегии PAL ВОЗ, краткосрочная образовательная программа может быть рекомендована для обучения всех семейных врачей г. Бишкек. Она может быть внедрена в практику работы Кыргызского Государственного Медицинского Института переподготовки и повышения квалификации (КГМИПиК). В дальнейшем все врачи нуждаются в регулярном повышении квалификации, причем это обучение может быть краткосрочным.

2. Программа вмешательства по стратегии PAL ВОЗ предполагает координированное воздействие и на другие звенья здравоохранения, в частности, обеспечение медицинскими приборами и оборудованием. Современная диагностика ХОБЛ обязательно должна включать спирометрию, или, как минимум, пикфлоуметрию. Поэтому для улучшения навыков врачей уже в процессе обучения рекомендуется обеспечивать их пикфлоуметрами, а лечебные учреждения., -спирометрами.

3. Для повышения доступности спирометрии, облегчения технического обслуживания оборудования целесообразно организовать специальную спирометрическую сеть, охватив всю территорию страны.

4. Обучение врачей не повлияет на эффективность медикаментозной терапии, если лекарственные средства не будут доступны физически и экономически. Поэтому рекомендуется разработать методы поддержки пациентов, например, за счет привлечения средств Фонда обязательного медицинского страхования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Статьи:

ЬЭреджепова Л.Н. Частота встречаемости основных болезней органов дыхания на первичном уровне здравоохранения / Е.В. Рыжкова, Л.Н. Эреджепова, В.Н. Колмагоров // Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана. - 2006. - № 6. - С. 321-325.

2. Эреджепова JT.H. Ведение пациентов с ХОБЛ на первичном уровне здравоохранения: влияние обучения как этап внедрения стратегии PAL ВОЗ / H.H. Бримкулов, Д.В. Винников, Л.Н. Эреджепова // Респираторная медицина. - 2007. - № 1. - С. 16-20.

3. Эреджепова Л.Н. Влияние обучения врачей первичного уровни здравоохранения на тактику ведения больных хроническим обструктивным заболеванием легких / Л.Н. Эреджепова // Физиология, морфологиЯ^и патология человека и животных в условиях Кыргызстана. -2007. - №7. - С. 246-255.

4. Эреджепова Л.Н. Особенности ведения больных бронхиальной астмой врачами первичной; уровня здравоохранения в г. Бишкек / Е.В. Рыжкова, Л.Н. Эреджепова, H.H. Бримкулов // Медицина Кыргызстана. -2007.-№2,-С. 32-35.

5. Эреджепова Л.Н. Особенности ведения больных хроническим обструктивным заболеванием легких врачами первичного уровня здравоохранения в Кыргызстане / Л.Н. Эреджепова, Е.В. Рыжкова, H.H. Бримкулов // Медицина Кыргызстана. - 2007. - №1. - С. 29-33.

6. Эреджепова Л.Н. Оценка влияния комплексного вмешательства на диагностику хронической обструктивной болезни легких на первичном уровне здравоохранения в Кыргызстане / Л.Н. Эреджепова, H.H. Бримкулов, К.Д. Абдуллин // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2008. - №6. - С. 134-138.

Тезисы:

1. Частота и менеджмент основных заболеваний органов дыхания на

первичном уровне здравоохранения в Кыргызстане / Е.В. Рыжкова, Л.Н. Эреджепова, В.Н. Колмагоров, H.H. Бримкулов // Тезисы 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, 1-го Учредительного конгресса Евроазиатского респираторного общества, Российского респираторного общества г. Москва, 29 ноября-2 декабря. -Пульмонология - 2005. - С. 259.

2. Эффективность Кыргызско-Финской программы по легочному здоровью / H.H. Бримкулов, Н.Э. Давлеталиева, Д.В. Винников, Л.Н. Эреджепова и др. /У Тезисы 3-го Национального конгресса по болезням органов дыхания г. Ош, 19-21 апреля. — Центрально-Азиатский Медицинский Журнал - 2007. - Т. 13. №1. - С. 13-14.

3. Влияние обучения врачей первичного уровня здравоохранения на тактику фармакотерапии больных хроническим обструктивным заболеванием легких / Л.Н. Эреджепова, Е.В. Рыжкова, К.Д. Абдуллин // Тезисы 3-го Национального конгресса по болезням органов дыхания г. Ош, 19-21 апреля. - Центрально-Азиатский Медицинский Журнал - 2007. -Т. 13. №1.-С. 47.

Объем 1,6 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 25

алтын(|а)татга

Басма YitY ^^ печатный дом

Типография ОсОО «Алтын тамга» 720000, г. Бишкек, ул. Орозбекова, 44 Тел.: (+996 312) 62-13-10 e-mail: romass@front.ru