Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Клинико-функциональные особенности хронической обструктивной болезни легких на фоне артериальной гипертензии

На правах рукописи

Пустовалова Ирина Александровна

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.25 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ГАЙ 2015

005568941

Санкт-Петербург - 2015

005568941

Работа выполнена на кафедре терапии факультета дополнительного профессионального образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Игнатова Галина Львовна

Официальные оппоненты:

Казанцев Виктор Александрович, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 1-я кафедра (терапии усовершенствования врачей), профессор, главный пульмонолог комитета по здравоохранению Ленинградской области

Емельянов Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра пульмонологии, заведующий.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания».

Защита диссертации состоится «16» июня 2015 г. в 13:15 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.090.02 при Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена 12, зал заседаний Ученого Совета, ауд. 12, 6 этаж).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6-8 и на сайте http://spbgmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Альберт Леонидович Александров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой значительную медико-социальную проблему, т.к. заболевание развивается в среднем в течение 15-20 лет и период развернутого проявления приходится на возраст старше 60 лет (Прощаев К.И. и др., 2012); у каждого 4-го пациента с артериальной гипертензией (АГ) в возрасте от 25 до 64 лет (62,2% случаев) выявляется ХОБЛ. Учитывая убедительные статистические данные об очевидном лидерстве АГ в качестве сопутствующей патологии у больных ХОБЛ и ее негативном влиянии на течение и исходы заболевания (Soriano J.B. et.al., 2005; Fabbri L.M. et.al., 2008), логично предполагать, что существует отдельный фенотип среди больных ХОБЛ, для которого характерно наличие АГ (Ли В.В. и др., 2013). Выявление и изучение данного клинического варианта не менее важно в связи с возможностями профилактического воздействия на общие звенья патогенеза. Совершенствование методов диагностики ХОБЛ является одной из наиболее сложных задач современной пульмонологии (Овчаренко С.И., 2011). Во всем мире идет интенсивный поиск причин возникновения ХОБЛ, отмечая при этом (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease., Updated 2011), что заболевание можно предупредить и лечить. Проблема эффективного лечения АГ также далека от своего решения в мире и в России (Чазова И.Е. и др., 2013). Учитывая этот факт, необходимы исследования пациентов с кардиореспираторной патологией (Зыков К.А., Агапова О.Ю., 2012).

Высокая распространенность курения во всех социальных слоях и странах мира, неблагоприятно воздействуя на легочные заболевания, становится одним из главных этиологических факторов развития ХОБЛ (Визель A.A., Визель И.Ю., 2009; Антонов Н.С., 2011). Распространенность курения, возраст начала курения, количество пачка-лет и текущий статус курения существенно влияют на прогноз у таких больных. Это объясняется наличием взаимосвязи между курением, с одной стороны, и системной воспалительной реакцией, нарушением эндотелиальной функции, активацией симпатической нервной системы и повышением коагуляционного потенциала плазмы крови - с другой, что приводит к развитию и прогрессированию ХОБЛ и АГ. В связи с этим, лечение пациентов с сочетанной патологией необходимо начинать с устранения факторов риска ХОБЛ и сердечнососудистых заболеваний (Небиеридзе Д.В. и др., 2007). Диагностика сопутствующей патологии (Шмелев Е.И., 2007) относительно проста, надо иметь в виду возможность ее наличия у пациентов с ХОБЛ, а также учитывать, что наличие сопутствующего заболевания может существенно модифицировать основные клинические проявления ХОБЛ и недооценка сопутствующей патологии недопустима. При сочетании ХОБЛ с АГ наиболее информативным может быть мониторинг этих заболеваний с целью более / раннего выявления патологических отклонений. /

Широко распространенное сочетание ХОБЛ и АГ, отсутствие в литературе единого комплексного подхода к ведению таких больных, указывают на актуальность изучения проблемы в данном исследовании.

Цель исследования

Выявить клинико - функциональные особенности течения хронической обструктивной болезни легких у мужчин при сочетании с артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Провести комплексный анализ клинических проявлений и факторов, отягощающих течение хронической обструктивной болезни легких у мужчин на фоне артериальной гипертензии.

2. Выявить структурно-функциональные особенности миокарда у мужчин с хронической обструктивной болезнью легких на фоне артериальной гипертензии.

3. Определить характер респираторных нарушений у мужчин с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией.

4. Исследовать показатели качества жизни у мужчин с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией.

Методология и методы исследования

Исследование проведено за период 2012-2013 гг. на кафедре терапии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, на базе городского консультативно-диагностического отделения для пульмонологических больных ГБУЗ ОКБ № 4. Всего обследовано 267 мужчин, средний возраст которых составил 65,1±8,9 лет, среди них было 50 пациентов с ХОБЛ (средний возраст -64,1±9,4 лет), 59 - с АГ (средний возраст - 63,0±9,5 лет), 121 - с сочетанием ХОБЛ и АГ (средний возраст - 66,9±8,0 лет) и 37 - группа контроля (средний возраст — 61,6±1,9 лет). Использованы клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования. Программа обследования строилась с учетом GOLD (2011), Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (2011) и в соответствии с рекомендациями ВНОК (2009) и ESH (2007). Организация исследования одобрена этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 12 от 01.11.2012).

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Достаточный объем первичного материала, избранный дизайн и методы исследования, полнота литературно-библиографического обзора, проведенная статистическая обработка исходной информации с использованием пакета прикладных компьютерных программ «MS EXEL 2007» (Microsoft), «Statistica for Windows», версия 10.0 (StatSoft) и современных статистических методов, в том числе методов дисперсионного анализа, глубокий и аргументированный анализ полученных результатов

подтверждают достоверность полученных данных и в достаточной мере обосновывают правомочность основных положений, выводов и практических рекомендаций.

Основные положения диссертации доложены на XXIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2013); на международной научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной медицины» (Уфа, 2014); на IV Международной научно-практической конференции «Современные концепции научных исследований» (Москва, 2014); на Международной научно-практической конференции «Общество, наука и инновации» (Уфа, 2014); XXIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2014); на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные подходы к эффективному контролю артериальных гипертоний» (Томск, 2014). Предварительная экспертиза диссертационного исследования проведена на совместном заседании проблемной комиссии № 6 и кафедры терапии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России.

Личное участие автора заключается в планировании научной работы, проведении углубленного анализа отечественной и зарубежной литературы, в наборе клинического материала, анализе и интерпретации клинических, лабораторных и инструментальных данных, в выполнении статистической обработки, подготовке научных публикаций и написании диссертации.

Положения, выносимые на защиту

1. У мужчин с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией выявляются: усиление кашля, снижение толерантности к физической нагрузке, увеличение частоты госпитализаций в сравнении с пациентами с изолированной ХОБЛ, нарастающих по мере прогрессирования заболевания. Наиболее значимыми факторами, ухудшающими течение хронической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертензией, являются длительность артериальной гипертензии и наличие легочной гипертензии.

2. При сочетанном течении хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии отмечаются изменения структуры и функции как правых, так и левых отделов сердца, а также прогрессирование легочной гипертензии с одновременным увеличение числа желудочковых экстрасистол.

3. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких выявляется увеличение общей емкости (TLC), остаточного объема (RV) и внутригрудного объема легких (ITGV) методом бодиплетизмографии на фоне снижения ОФВ, и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ по данным спирометрии, усиливающихся по мере нарастания стадии ХОБЛ, но не изменяющихся при присоединении артериальной гипертензии.

4. Взаимное отягощающее влияние хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии проявляется снижением качества жизни по

всем шкалам вопросника SGRQ и результатам САТ-теста в сравнении с изолированным течением хронической обструктивной болезни легких.

Научная новизна Впервые использован комплексный подход для оценки клинико-функциональных особенностей течения хронической обструктивной болезни легких у мужчин на фоне артериальной гипертензии в зависимости от степени тяжести бронхообструкции.

Впервые установлено отсутствие влияния артериальной гипертензии на показатели спирометрии и бодиплетизмографии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией. Показано, что направленность и выраженность изменений объемных и скоростных показателей определяются тяжестью ХОБЛ у пациентов с сочетанной патологией.

Впервые показано снижение качества жизни пациентов с ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания, ухудшающееся при присоединении сопутствующей АГ.

Теоретическая и практическая значимость работы Предложен комплекс исследований для оценки клинического и функционального статуса больных при сочетании ХОБЛ и АГ, позволяющий получить качественную и многоплановую информацию о состоянии данной кагорты пациентов, с применением современных и информативных методик.

Для углубленного функционального обследования причин развития дыхательной недостаточности у пациентов с сочетанной патологией использовать метод бодиплетизмографии, а для оценки клинического статуса необходимо использовать вопросник SGRQ, показатели САТ-теста и индексы BODE, DOSE и ADO. Для оценки структурно-функционального состояния сердца, легочной гемодинамики и нарушений ритма у больных с сочетанием ХОБЛ и АГ необходимо проведение эхокардиографии и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Показано, что прием антагонистов кальция, ß-блокаторов и ингибиторов АПФ пациентами с сочетанием ХОБЛ и АГ не приводит к достоверным изменениям показателей ФВД, что позволяет назначать данные гипотензивные препараты больным с сочетанной патологией в зависимости от клинической ситуации.

Внедрение результатов исследования в практику Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры терапии факультета дополнительного профессионального образования, кафедры клинической фармакологии и терапии факультета дополнительного профессионального образования и кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России при обучении интернов, ординаторов и врачей-курсантов системы дополнительного профессионального образования.

Результаты исследования внедрены в работу кардиологического и пульмонологического отделений, городского консультативно-диагностического отделения для пульмонологических больных ГБУЗ ОКБ № 4 и МБУЗ ГКП № 8 г. Челябинска.

Публикации

Соискатель имеет 13 опубликованных работ, из них по теме диссертации — 13 печатных работ общим объемом 1,56 печатных листа, в том числе 7 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации, 3 из которых опубликованы в электронном научном журнале. Соискателю зарегистрирована заявка на патент «Способ прогнозирования индивидуального риска развития хронической обструктивной болезни легких, ассоциированной с артериальной гипертензией» Федеральной службой по интеллектуальной собственности (№ 2014139403 от 29.09.2014); имеется 1 публикация в европейском журнале; 6 работ опубликовано в материалах региональных, всероссийских и международных конференций и симпозиумов.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись объемом 130 страниц машинописного текста и состоит из введения, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 195 источников, из них 108 - отечественных и 87 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 15 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на кафедре терапии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, на базе городского консультативно-диагностического отделения для пульмонологических больных ГБУЗ ОКБ № 4 г. Челябинска. Всего обследовано 267 мужчин, средний возраст 65,1±8,9 лет, среди которых 50 пациентов с ХОБЛ (средний возраст - 64,1±9,4 лет), 59 - с АГ (средний возраст - 63,0±9,5 лет), 121 - с комбинацией этих заболеваний (средний возраст - 66,9±8,0 лет) и 37 - группа контроля (средний возраст - 61,6±1,9 лет). Критерии включения и исключения пациентов в исследование представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Критерии включения и исключения пациентов в исследование

Группа

Критерии включения

Критерии исключения

1 группа ХОБЛ

1. Мужской пол; 2. Наличие ХОБЛ II - IV стадии в фазе ремиссии, с длительностью заболевания > 1 года без сопутствующей АГ; 3. Наличие ИБС. Стенокардии напряжения I - II ФК с длительностью заболевания > 1 года; 4. Информированное согласие на участие в исследовании._

1. Заболевания бронхов и легких другой этиологии;

2.Наличие в анамнезе и на момент включения в исследование клинических и диагностических признаков АГ, ИБС. Стенокардии напряжения ПЫУ ФК; 3. Другие сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации._

2 группа АГ

1. Мужской пол; 2. Наличие АГ I - 2 степени с длительностью заболевания > 1 года, прием антигипертензивных препаратов > 1 года; 3. Информированное согласие на участие в исследовании.

1. ХОБЛ в анамнезе, подтвержденная спирографией;

2. Наличие в анамнезе и на момент включения в исследование клинических и диагностических признаков ИБС, Стенокардии напряжения, АГ 3 степени; 3. Другие сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации._

3 группа ХОБЛ+АГ

1. Мужской пол; 2. Наличие ХОБЛ II - IV стадии в фазе ремиссии, с длительностью заболевания >1 года; 3. Наличие АГ 1 — 2 степени с длительностью заболевания > 1 года, прием антигипертензивных препаратов > 1 года; 4. Наличие ИБС. Стенокардии напряжения I - II ФК с длительностью заболевания > 1 года; 5.Информированное согласие на участие в исследовании._

1. Заболевания бронхов и легких другой этиологии;

2. Наличие в анамнезе и на момент включения в исследование клинических и диагностических признаков ИБС. Стенокардии напряжения П1-1У ФК, АГ 3 степени;

3. Другие сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

4 группа Контроль

1. Мужской пол; 2. На период осмотра без указаний в анамнезе на перенесенные заболевания сердечно - сосудистой системы и органов дыхания, результаты обследования которых

принимались за норму.

3.При физикальном обследовании (ФВД, ЭКГ и ЭхоКГ) отклонений от нормы в состоянии здоровья нет;

4. Уровень АД не более 140/90 мм.рт. ст.; 5. Информированное согласие на участие в исследовании.

1.Наличие в анамнезе и на момент включения в исследование клинических и диагностических признаков АГ, ИБС и ХСН; 2. Курение;

3.ХОБЛ в анамнезе, подтвержденная спирометрией;

4.Другие сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Методики исследования:

1. Клиническая характеристика включала заполнение анкеты, сбор анамнеза. Изучались симптомы заболевания: кашель (длительность, интенсивность в баллах), мокрота (характер, количество в миллилитрах), одышка оценивались по шкале Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC) в баллах. Оценивались данные физикального и лабораторно-инструментального обследований.

Факторы риска определялись в соответствии с критериями ВОЗ. Главный фактор риска ХОБЛ - курение. Курящими признавались лица, регулярно выкуривающие 5 и более сигарет в день. Если показатель пачка/лет более 10 — это свидетельствует о крайне высоком риске развития ХОБЛ. Степень никотиновой зависимости определялась по тесту Фагестрома, где каждый вопрос оценивался в баллах, которые потом суммировались.

2. Инструментальные методы обследования включали спирометрию на аппарате Microlab (Англия), бодиплетизмографию на аппарате «Master Screen Body» (Jaeger, Германия), рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографию на аппарате Shiller АТ-6 (Германия) по общепринятой методике в 12 стандартных отведениях, эхокардиографию, выполненную на УЗИ - сканере Vivid Е 9 (Норвегия), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру на аппарате Shiller (Германия), нагрузочный тест с 6-ти минутной ходьбой (6MWD), общий и биохимический анализы крови. Пациентам было определено насыщение крови кислородом прибором «Армед» (Россия). Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов; биохимический анализ крови с оценкой общего белка, билирубина, креатинина, мочевины, общего холестерина; общий анализ мокроты.

3. Исследования качества жизни (КЖ) пациентов с ХОБЛ, осуществлялись по итогам оценочного теста CAT (COPD Assessment Test) и русскоязычной версии специального вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия» (St. - George's Hospital Respiratory Questionnaire).

Важнейшим аспектом после оценки состояния пациентов с коморбидной патологией является решение вопроса о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. Пациенты с ХОБЛ и ХОБЛ с АГ получали базисную терапию, включавшую пролонгированные антихолинергические препараты, пролонгированные р2-агонисты и комбинацию пролонгированных ß2 -агонистов с ингаляционными ГКС (GOLD, 2011). Больные с АГ и ХОБЛ с АГ принимали антагонисты Ca, ß-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или комбинированную терапию (антагонисты Ca или ß-адреноблокаторы в комбинации с диуретиками).

Методы статистической обработки: основные расчеты и оценка результатов выполнены на IBM — совместимом компьютере с операционной системой Windows ХР. Статистическая обработка данных, полученных в ходе

исследования, производилась с использованием пакета прикладных программ «MS EXEL 2007» (Microsoft), «Statistica for Windows», версия 10.0 (StatSoft). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с определением средних значений полученных показателей (М) и стандартных отклонений (±SD). Все численные данные представлены как Mean±SD. Для оценки достоверности различий применялись как параметрические (t-критерий Стьюдента, дисперсионный анализ вариаций ANOVA), так и непараметрические методы (U - критерий Манна - Уитни, ранговый анализ вариаций по Краскелу - Уоллису). Статистические взаимосвязи оценивали с помощью непараметрического корреляционного анализа по Спирмену. Достоверность различий оценивалась по критерию Фишера и уровню значимости (р). Различия считали достоверными при р < 0,05. При расчетах полученных результатов была использована система единиц СИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Наибольшее число дебюта АГ (48,8%) при сочетании ХОБЛ с АГ выявлено в более раннем возрасте (50 - 59 лет) в сравнении с ХОБЛ (60 — 69 лет - 38,8%) в этой же группе. Средняя длительность заболевания АГ при сочетанной патологии отличается большей продолжительностью (более 10 лет - 49,6%) в сравнении с длительностью заболевания ХОБЛ (5-10 лет -54,5%). Группа с сочетанием ХОБЛ и АГ характеризуется более ранним началом и длительным течением АГ, на фоне которой в дальнейшем развивается ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ бронхитический фенотип выявлен у 46 человек (91%), эмфизематозный - у 4 человек (9%). В группе с сочетанием ХОБЛ и АГ также отмечено преобладание бронхитического фенотипа (93% случаев - 113 человек), в сравнении с эмфизематозным (7% случаев - 8 человек). Наличие легочной гипертензии у больных ХОБЛ с АГ выявлено в 72,7% случаев, что значительно превышает данный показатель (20%) в группе с изолированной формой ХОБЛ. У большинства пациентов при сочетании ХОБЛ с АГ (76,9% - 93 человека) зарегистрировано увеличение обострений ХОБЛ в течение года до 2-х раз, при этом отмечалось увеличение числа госпитализаций в стационар по поводу ХОБЛ в 3 раза (ОШ=3,12) и по поводу АГ - в 2 раза (ОШ=2,16) в сравнении с изолированным течением заболеваний. Зарегистрировано увеличение в 4 раза частоты острых респираторно - вирусных инфекций в год у лиц данной группы в сравнении с пациентами изолированного течения ХОБЛ и АГ. У большинства пациентов с бронхиальной обструкцией курение является ведущим фактором риска (90% - в группе с ХОБЛ, 87% - при сочетании ХОБЛ с АГ) с очень высокими: степенью никотиновой зависимости (7,8±2,3 балла и 8,6±2,1 балла по тесту Фагестрома соответственно); индексом курильщика (36,3±21,0 пачка/лет - в группе с ХОБЛ и 40,0±21,0 пачка/лет -при сочетании ХОБЛ с АГ) и длительностью курения (34,0±14,1 лет и 38,0±11,5 лет соответственно). Результаты корреляционного анализа подтвердили прямую зависимость возраста начала заболевания и стажа

курения (г = 0,360, р = 0,001). Для полной характеристики, в соответствии с критериями GOLD (2011), пациенты с бронхиальной обструкцией были распределены в зависимости от стадии ХОБЛ (рисунок 1).

II стадия III стадия IV стадия

Стадия ХОБЛ

Рисунок 1 - Распределение больных с бронхиальной обструкцией в зависимости от стадии ХОБЛ

В группах с ХОБЛ и ХОБЛ с АГ было зарегистрировано преобладание III и IV стадий ХОБЛ.

ХОБЛ и АГ являются ведущими причинами инвалидизации населения (GOLD, 2011; Mathers C.D., Loncar D., 2006). У больных с изолированным течением ХОБЛ 3 группа инвалидности установлена в 26% случаев, 2 группа - в 10%. В группе с изолированным течением АГ установлена 3 группа инвалидности в 34% случаев. У пациентов с сочетанием ХОБЛ и АГ 3 группа инвалидности выявлена в 12% случаев и отмечено преобладание в 2 раза второй группы инвалидности (20%) в сравнении с изолированной ХОБЛ. ХОБЛ и АГ относятся к числу тех заболеваний, при которых сочетанная патология имеет высокую распространенность и отмечается довольно тяжелое течение каждой из болезней, ведущее к утяжелению инвалидности, что подтверждается литературными данными (Задионченко B.C. и др., 2009).

Наибольшее количество больных с кашлем выявлено в группах с ХОБЛ (68%) и ХОБЛ с АГ (77%) и имели длительный кашлевой анамнез (18 и 20 лет соответственно). У пациентов с изолированным течением ХОБЛ чаще отмечалось наличие малопродуктивного кашля в утренние часы, носящего постоянный характер. В группе больных с сочетанием ХОБЛ и АГ выявлено наличие более продуктивного кашля как утром, так и в течение дня, носящего постоянный характер. При оценке показателей кашля в зависимости от группы принимаемого гипотензивного препарата достоверных различий в бальной оценке кашля не получено. Таким образом, наличие сопутствующей АГ у пациентов с ХОБЛ оказывает влияния только на продуктивность кашля, что подтверждается данными дискриминантного анализа (г = - 0,049±0,014, р<0,005).

Наименьшая дистанция в тесте с 6-ти минутной ходьбой была пройдена пациентами с сочетанной патологией (383,3±15,3 м) и достоверно отличалась от групп с изолированным течением заболеваний. Таким образом, результат отражает снижение толерантности к физической нагрузке у пациентов с сочетанием ХОБЛ и АГ, обусловленное стадией ХОБЛ с усилением явлений общей астенизации за счет увеличения частоты обострений ХОБЛ, что объясняет низкий уровень тренированности больных с бронхиальной

обструкцией. Результаты многофакторного анализа выявили наибольшее влияние ХОБЛ на показатели теста с 6-ти минутной ходьбой (р < 0,005).

Биохимический анализ показателей крови выявил достоверное (р<0,05) увеличение общего холестерина у больных с сочетанной патологией (8,1±1,9 ммоль/л,) и с АГ (7,5±1,4 ммоль/л) в сравнении с изолированным течением ХОБЛ (6,3±1,2 ммоль/л), что может свидетельствовать о более тяжелом атеросклеротическом поражении (Авдеев С.Н., 2007).

По данным рентгенологического обследования в группе с изолированной ХОБЛ выявлено наличие пневмофиброза в 92,0% случаев (46 человек), у пациентов с АГ - в 66,1% (39 человек), у больных с сочетанием ХОБЛ и АГ - в 95,0% случаев (115 человек). В группе с сочетанной патологией на фоне выраженного диффузного пневмофиброза развивается эмфизема легких у 16 человек (13,2%), что, как известно, способствует прогрессированию дыхательной недостаточности и нарушению кровообращения в системе легочной артерии. Венозный застой отмечается в группах пациентов с ХОБЛ и сочетанием ХОБЛ и АГ - 8,3% (4 человека) и 18,6% (23 человека) соответственно; увеличение ЛЖ диагностировано в 32,2% случаев (39 человек) у лиц с сочетанной патологией, в 8,3% (5 человек) - в группе с АГ и в 4% случаев (2 человека) - в группе с ХОБЛ, что, вероятно, обусловлено наличием у больных с бронхообструкцией сердечной недостаточности.

Сравнительный анализ данных электрокардиографического обследования показал, что в интегральной совокупности обследованных больных наиболее часто встречались ЭКГ - признаки нарушения ритма сердца и проводимости. Так, из 50 больных с изолированным течением ХОБЛ 9 (18%) имели эти нарушения. У пациентов с АГ подобная симптоматика была выявлена у 46 человек (78%) из 59. При сочетании изучаемых заболеваний нарушения ритма сердца и проводимости были отмечены у 86 человек (71,1%) из 121 больного. Статистически значимых различий по частоте встречаемости нарушений ритма и проводимости в исследуемых группах не выявлено (таблица 2).

Кроме того, у больных с изолированным течением ХОБЛ часто встречалась гипертрофия ПЖ у 18 человек (36%). Иная картина наблюдалась у больных с АГ. В этой группе больных преобладали признаки гипертрофии ЛЖ у 39 человек (66,1%). У больных с сочетанием ХОБЛ и АГ частота встречаемости признаков гипертрофии ПЖ оказалась в 2 раза реже в сравнении с изолированной ХОБЛ, а частота встречаемости гипертрофии ЛЖ у больных при сочетании ХОБЛ и АГ в 12,9 раза превышала встречаемость этого признака у больных изолированной ХОБЛ. Таким образом, совместное течение ХОБЛ и АГ приводит к значительному снижению частоты встречаемости электрокардиографических признаков гипертрофии ПЖ, одновременно увеличивая частоту развития гипертрофии ЛЖ.

Таблица 2 - Результаты сравнительного анализа данных электрокардиографии обследуемых пациентов_

Данные ЭКГ Количество пациентов (п=230)

Группа 1 ХОБЛ (п=50) Группа 2 АГ (п=59) Группа 3 ХОБЛ+АГ (п=121)

ЖЭС, п / % 4 (8,0%) 10(16,9%) 22(18,2%)

ПЭС, п / % 2 (4,0%) 2 (3,4%) 17(14,0%)

ГПЖ,п/% 18(36,0%) 0 16(13,2%) pi.3<0,001

ГЛЖ, п / % 3 (6%) 39 (66,1%) PI_2<0,005 94 (77,7%) р,.3<0,05

Примечание: ЖЭС - желудочковые экстрасистолы, ПЭС - предсердные экстрасистолы, ГПЖ - гипертрофия правого желудочка, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, п -количество пациентов.

По данным Эхо-КГ (таблица 3) в сравнении с данными ЭКГ дополнительно выявлено: в группе с изолированной ХОБЛ увеличение частоты встречаемости гипертрофии ЛЖ в 6 раз и гипертрофии ПЖ (ТСПЖ >0,5 см) в 1,9 раза. У больных АГ наряду с гипертрофией ЛЖ (утолщение МЖП и ЗСЛЖ > 1,1см, увеличение ИММЛЖ >115 гр/м2) только по данным ЭХО выявлена гипертрофия ПЖ (в 13% случаев). В группе ХОБЛ с сочетанием АГ зарегистрировано увеличение частоты встречаемости как гипертрофии ЛЖ (1,2 раза), так и гипертрофии ПЖ (5,4 раза). При сочетании изучаемых заболеваний отмечено достоверное увеличение ИММЛЖ и уровня СДЛА в сравнении с изолированным течением ХОБЛ, свидетельствующие об ухудшении функционального состояния систолической функции сердца при наличии коморбидности (Шпагин И.С. и др., 2010; Авдеев С.Н., 2011; Некрасов A.A. и др., 2011).

Для выявления прогрессирования изменений структурно-функционального состояния миокарда данные Эхо-КГ больных с бронхиальной обструкцией были проанализированы в зависимости от стадии ХОБЛ. По данным Эхо-КГ среди пациентов с ХОБЛ, в т. ч. при сочетании с АГ наличие утолщения МЖП зарегистрировано у 23 человек (63,9%) со II стадией ХОБЛ, у 52 человек (81,3%) с III стадией и у 57 человек (81,4%) с IV стадией. Утолщение ЗСЛЖ диагностировано у 22 человек (61,1%) со II стадией ХОБЛ, у 48 человек (75%) с III стадией и у 53 человек (74,6%) с IV стадией. Увеличение ИММЛЖ наблюдалось у 22 человек (61,1%) со II стадией ХОБЛ, у 51 человека (79,7%) с III стадией и у 46 человек (64,8%) с IV стадией ХОБЛ. Повышение СДЛА > 30 мм. рт. ст. выявлено у 8 человек (22,2%) со II стадией ХОБЛ, у 26 человек (40,6%) с III стадией и у 24 человек (33,8%) с IV стадией. С прогрессированием ХОБЛ отмечается достоверное (р<0,05) нарастание гипертрофии ЛЖ у представителей с коморбидной патологией в сравнении с изолированной ХОБЛ (ИММЛЖ у пациентов со II стадией ХОБЛ изолированного течения равен 130,4±24 гр/м2, при сочетании ХОБЛ с АГ - 147,3±34,3 гр/м2; с III стадией изолированной ХОБЛ -

139,6±33,6 гр/м2, при сочетанной патологии - 154,1±63,8 гр/м2; с IV стадией ХОБЛ - 143,7±54,6 гр/м2, с ХОБЛ в сочетании с АГ - 158,7±42,5 гр/м2). В зависимости от стадии ХОБЛ менялись размеры ПЖ: в группах с изолированной ХОБЛ от 0,41±0,05 см до 0,52±0,02 см; в группах с сочетанной патологией от 0,43±0,06 см до 0,54±0,03 см. Таким образом, с прогрессированием степени тяжести ХОБЛ выявлено усиление ЛГ и увеличение частоты встречаемости гипертрофии ПЖ независимо от наличия сопутствующей артериальной гипертензии.

Таблица 3 — Результаты сравнительного анализа показателей ЭхоКГ обследуемых пациентов (М±БР)_

Данные Эхо-КГ Количество пациентов (п=267)

Группа 1 ХОБЛ (п=50) Группа 2 АГ (п=59) Группа 3 ХОБЛ+АГ (п=121) Группа 4 Контроль (п=37)

ЛЖ, КДР, см 4,7±0,5* 5,1±0,7** 5,8±0,6*** 4,8±0,5

ЛЖ, КСР, см 3,0±0,5* 3,5±0,7** 3,9±0,7*** 3,0±0,5

ФВ, % 64,4±6,3* 59,6±7,9** 50,7±9,8*** 69,2±0,2

ФС, % 35,9±3,9* 31,9±5,1 30,8±6,9 35,7±3,9

МЖП, см 1,2±0,2 1,2±0,2 1,2±0,2 0,9±0,1

ЗСЛЖ, см 1,1 ±0,2 1,1±0,1 1,1 ±0,2 0,9±0,2

ИММЛЖ, гр/м2 139,1±40,9* 141,8±38,6** 145,5±49,7*** 105,5±12,4

ТСПЖ, см 0,54±0,01* 0,38±0,01** 0,57±0,02*** 0,35±0,01

СДЛА, мм.рт.ст. 43,8±14,4* 36,0±5,8** 48,1±17,3*** 13,2±1,2

Примечание: ЛЖ, КДР - левый желудочек, конечный диастолический размер, см; ЛЖ, КСР - левый желудочек, конечный систолический размер, см; ФВ - фракция выброса, %; ФС - фракция сократимости, %; МЖП - межжелудочковая перегородка, см; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка, см; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ТСПЖ - толщина стенки правого желудочка, см; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии, мм.рт.ст.; * - статистически значимые показатели (р<0,05) при сравнении 1 и 2 группы; ** - статистически значимые показатели (р<0,05) при сравнении 2 и 3 группы; *** - статистически значимые показатели (р<0,05) при сравнении 1 и 3 группы.

При анализе данных суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (таблица 4) выявлено достоверное преобладание желудочковой экстрасистолии у пациентов с сочетанной патологией (1338,6±107,1) в сравнении с изолированными ХОБЛ и АГ - 220,7±15,5 и 621,6±49,7 соответственно. Выявлено увеличение числа желудочковых экстрасистол по мере нарастания степени тяжести ХОБЛ, а также при присоединении АГ. Таким образом, можно сделать вывод, что АГ вносит значительный вклад в прогрессирование нарушений сердечного ритма у пациентов с сочетанной патологией (Шекланова Е.В., 2007).

Таблица 4 - Сравнительная оценка показателей суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру обследованных пациентов с бронхиальной обструкцией в зависимости от стадии ХОБЛ_

Данные ЭКГ по Холтеру Стадия ХОБЛ

II стадия (п=36) III стадия (п=64) IV стадия (п=71)

ХОБЛ (п=11) ХОБЛ+ АГ (п=25) ХОБЛ (п=20) ХОБЛ+ АГ (п=44) ХОБЛ (п=19) ХОБЛ+ АГ (п=52)

Общее количество ЖЭС, п / % 2 (18,2%) 17 (68,0%) 15 (75,0%) 35 (79,5%) 17 (89,5%) 48 (92,3%)

Общее количество ПЭС, п / % 9 (81,8%) 16 (64%) 12 (60,0%) 24 (54,5%) 6 (31,6%) 27 (51,9%)

Примечание: ЖЭС - желудочковые экстрасистолы, ПЭС - предсердные экстрасистолы, п - количество пациентов.

Оценка состояния респираторной функции при ХОБЛ и при сочетании ХОБЛ с АГ важна для определения тяжести течения патологического процесса. На основании данных, полученных методом спирографии, в группе с изолированным течением АГ показатели ФВД не выходили за пределы нормы. Значимые нарушения вентиляционной функции легких выявлены у пациентов с ХОБЛ и с сочетанием ХОБЛ и АГ, причем не было достоверных различий в значениях показателей ФВД между данными группами. В группах с бронхообструкцией в сравнении с изолированным течением АГ и контролем отмечалось выраженное снижение показателей ОФВ1 (49,1±13,2% от д.в. в группе с изолированной ХОБЛ, 46,7±12,7% от д.в. в группе с сочетанием ХОБЛ и АГ) и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ (у пациентов с ХОБЛ -54,9±13,4% от д.в., у пациентов с сочетанием ХОБЛ и АГ - 55,8±13,7% от д.в.), что подтверждает нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу (таблица 5).

Таблица 5 — Сравнительная оценка показателей спирометрии обследованных пациентов (М±БР)___

Показатели спирометрии, % от должных величин Количество пациентов(п=267)

Группа 1 ХОБЛ (п=50) Группа 2 АГ (п=59) Группа 3 ХОБЛ+АГ (п=121) Группа 4 Контроль (п=37)

ОФВ[ исходное 45,7±13,2 98,4±8,4* 43,5±12,6** 95,9±7,2

ОФВ1 после 49,1±13,2 95,7±8,1* 46,7±12,7** 105,3±11,4

ФЖЕЛ исходное 81,3±12,0 100,9±8,6* 71,1±13,0** 101,4±10,1

ФЖЕЛ после 84,0±10,5 100,7±6,6* 75,6±13,1** 96,5±11,9

ОФВ,/ФЖЕЛ исходное 54,9±13,4 85,9±10,2* 55,8±13,7** 97,8±2,2

ОФВ,/ФЖЕЛ после 56,3±13,4 95,5±4,5* 56,4±13,6** 87,5±11,1

Примечание: ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ -форсированная жизненная емкость легких; ОФВ1/ФЖЕЛ - модифицированный индекс Тиффно; исходное - показатели ФВД до бронхолитика; после - показатели ФВД после бронхолитика;* - статистически значимые показатели (р< 0,05) при сравнении 1 и 2 группы; ** — статистически значимые показатели (р< 0,05) при сравнении 2 и 3 группы.

Все пациенты с сочетанием ХОБЛ и АГ получали базисную терапию ХОБЛ: 19,8 % принимали длительнодействующие антихолинергические препараты и р2-агонисты, 80,2% - комбинацию ßr-агонистов и ингаляционных ГКС. В качестве гипотензивных препаратов в данной группе 51,5% больных принимали антагонисты Ca, 30,0 % - ß-адреноблокаторы, 9,5% — ингибиторы АПФ и 9,0 % пациентов находились на комбинированной терапии (антагонисты Ca или ß-адреноблокаторы в сочетании с диуретиками). По результатам нашего исследования не было зарегистрировано ни одного случая клинически значимой нежелательной побочной реакции, потребовавшей отмены препарата (таблица 6). Анализ данных спирометрии у пациентов с сочетанием ХОБЛ и АГ в зависимости от группы гипотензивного препарата не выявил достоверных изменений показателей ФВД на фоне приема антагонистов кальция, ß-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, что согласуется с данными других исследований (Rutten F.H. et al., 2005; Клестер Е.Б. и др., 2009; Trooster Т., 2012) и позволяет рекомендовать препараты данных групп для лечения.

Таблица 6 - Спирометрические показателей у пациентов с сочетанием ХОБЛ и АГ на фоне антигипертензивной фармакотерапии (М±БР)_

Показатели Группы антигипертензивных препаратов

ФВД, % от АК БАБ иАПФ Комбиниро ванная терапия

должных (п=62) (п=36) (п=12) (п=11)

величин

ОФВ, 49,1±1,2 46,7±1,7 44,9±1,3 45,8±1,7

ФЖЕЛ 84,0±1,5 75,6±1,1 71,7±1,6 74,3±1,5

ОФВ,/ФЖЕЛ 56,3±1,4 56,4±1,6 55,1±1,9 55,2±1,1

Примечание: ОФВ[ - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ -форсированная жизненная емкость легких; ОФВ]/ФЖЕЛ - модифицированный индекс Тиффно; АК - антагонисты кальция; БАБ - р-адреноблокаторы; иАПФ - нгибиторы АПФ.

Для расширения представления о респираторных нарушениях при ХОБЛ применен метод бодиплетизмографии, при котором выявлены важные дополнительные данные в пользу выраженности бронхообструктивного синдрома при ХОБЛ. У пациентов с наличием бронхообструкции внутригрудной объем легких (156,4±9,3% от д.в. у пациентов 1 группы, 187,2±18,6% от д.в. у пациентов 3 группы), остаточный объем легких (195,9±48,2% от д.в. и 203,6±64,6% от д.в. соответственно) и общая емкость легких (117,4±14,9% от д.в. у пациентов 1 группы, 132,6±13,7% от д.в. у пациентов 3 группы) увеличены в сравнении с показателями у пациентов группы контроля и АГ. Полученные данные свидетельствуют о наличии гиперинфляции, обструкции в мелких бронхах и эмфиземы и подтверждают значительные нарушения респираторной функции по обструктивному типу у пациентов в группах с ХОБЛ и ХОБЛ с АГ (таблица 7).

Таблица 7 - Сравнительная оценка показателей бодиплетизмографии обследованных пациентов (M±SD)_

Показатели бодиплетизмо графии, % от должных величин Количество пациентов (п=267)

Группа 1 ХОБЛ (п=50) Группа 2 АГ (п=59) Группа 3 ХОБЛ+АГ (п=121) Группа 4 Контроль (п=37)

TLC, % 117,4±14,9 105,4±11,6* 132,6±13,7** 104,2±10,2***

RV, % 195,9±48,2 108,2±10,9* 203,6±64,6** 103,8±14,1***

ITGV, % 156,4±9,3 100,7±21,8* 187,2±18,6** 99,7±21,4***

RV/TLC, % 152,9±43,8 100,7±16,8* 157,3±41,4** 98,7±16,7***

VC IN, % 66,8±19,4 88,8±26,3* 63,4±16,8** 87,4±15,1***

Примечание: ITGV - внутригрудной объем легких (ВГО), RV - остаточный объем легких (ООЛ), TLC - общая емкость легких (ОЕЛ), VCIN (ОВ) - объем вдоха; * - статистически значимые показатели (р<0,05) при сравни 1 и 2 группы; ** - статистически значимые показатели (р<0,05) при сравни 2 и 3 группы; *** - статистически значимые показатели (р<0,05) при сравни 1 и 4 группы;

В результате комплексного обследования пациентов с бронхообструкцией с применением бодиплетизмографии получены дополнительные данные, подтверждающие значительные нарушения респираторной функции по обструктивному типу (таблица 7). Это проявилось снижением объема вдоха (VC) (до 56,9±15,3% от д.в. в группе с ХОБЛ, до 58,4±17,7% от д.в. - при сочетании ХОБЛ и АГ), увеличением остаточного объема легких (RV) (до 235,4±27,6% от д.в. и до 269,6±12,1% от д.в. соответственно), увеличением внутригрудного объема легких (ITGV) (до 201,2±31,9% от д.в. в группе с ХОБЛ, до 247,5±33,9% от д.в. - в группе ХОБЛ с АГ), увеличением общей емкости легких (TLC) (до 174,3±22,8% от д.в. у пациентов с ХОБЛ, до 178,8±25,5% от д.в. - при сочетании ХОБЛ и АГ) и отношения RV/TLC (до 177,9±28,9% от д.в. и до 163,6±24,8% от д.в. соответственно), что свидетельствует об усилении выраженности синдрома гиперинфляции, нарастание эмфиземы и обструкции в мелких бронхах по мере прогрессирования стадии ХОБЛ, независимо от присоединения АГ. Таким образом, статистически значимые изменения показателей бодиплетизмографии, выявленные при увеличении стадии ХОБЛ, не изменяются при присоединении сопутствующей АГ, что свидетельствует об отсутствии влияния АГ на объемные показатели ФВД.

Индексы BODE, DOSE и ADO широко применяются для оценки состояния пациентов с бронхолегочной патологией и представляют собой мультипараметрическую систему бальной оценки состояния пациента с ХОБЛ, позволяющую предсказывать риск летального исхода от любой причины и от легочной патологии. Уровень индекса BODE у пациентов с ХОБЛ составил 4,1±0,4 балла и с сочетанием ХОБЛ и АГ - 7,3±0,7 балла, что отражает среднюю и высокую степень клинико-функциональных нарушений. Показатель индекса DOSE у пациентов с ХОБЛ равен 3,3±0,2 баллам, а у пациентов с ХОБЛ и АГ - 5,4±0,3 баллам, что обуславливает более высокий

риск госпитализации в стационар по поводу обострения ХОБЛ и прогрессирования дыхательной недостаточности у больных с коморбидной патологией. Значение индекса ADO у больных в группе с ХОБЛ было 4,2±0,5 балла и при сочетании ХОБЛ с АГ - 5,7±0,2 балла, что также подтверждает высокий риск госпитализаций в стационар и летальности. Таким образом, полученные достоверно увеличенные значения индексов BODE, DOSE и ADO позволяют утверждать, что наличие сопутствующей AT у пациентов с ХОБЛ приводит к усилению клинико-функциональных нарушений, прогрессированию дыхательной недостаточности, повышению риска госпитализаций в стационар и увеличению частоты летальности.

Известно, что любое хроническое заболевание, склонное к прогрессированию и протекающее с обострениями, может приводить к значительным ограничениям компонентов нормальной жизни человека (Черняк Б.А., Трофименко И.Н., 2011). В связи с этим были проанализированы показатели качества жизни во всех обследуемых группах с помощью вопросника SGRQ, которые отразили наибольшее достоверное (р<0,001) снижение качества жизни генерализованного характера у мужчин с сочетанием ХОБЛ и АГ (Некрасов A.A. и др., 2011). Выявлено, что снижение КЖ у больных ХОБЛ происходит независимо от стажа заболевания. Стадия ХОБЛ оказывает значительное неблагоприятное влияние на показатели КЖ пациентов, особенно формирующих физический компонент здоровья, сказываясь на увеличении времени, необходимого на повседневные дела, снижении настроения и затруднении в общении с окружающими людьми. Наличие сопутствующей АГ у пациентов с ХОБЛ, по данным нашего исследования, значительно ограничивает их физическую активность и ухудшает течение заболевания в психологическом и социальном плане. Вопросник САТ позволяет определить все основные аспекты и степень влияния заболевания на состояние здоровья пациентов, несмотря на небольшое число пунктов. В исследовании P.W. Jones и соавт. (2009) была выявлена высокая достоверная корреляционная связь (г = 0,80; р < 0,0001) между наиболее употребляемым в практике вопросником SGRQ-C и САТ— тестом. Пациенты с изолированным течением ХОБЛ по результатам САТ -теста имели 17,5±7,5 баллов, что соответствовало умеренному влиянию заболевания на жизнь пациента. Больные с ХОБЛ и сопутствующей сердечно -сосудистой патологией имели более высокие показатели САТ-теста -24,3±3,5 балла, что отражает сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента при наличии АГ. При сравнении полученных показателей качества жизни по специализированным вопросникам (SGRQ и САТ-тест) с другими исследованиями, обращает на себя внимание тот факт, что суммарные баллы по качеству жизни по вопроснику госпиталя Святого Георгия оказались выше (соответственно, качество жизни хуже) у представителей с сочетанной патологией (56,9±1,3, р<0,001). Аналогичные показатели получены по САТ-тесту. Таким образом, полученные данные вопросника госпиталя Святого Георгия, показатели САТ-теста и индекса BODE закономерно

свидетельствуют о том, что ХОБЛ приводит к ограничению всех составляющих нормальной жизни человека, нарастающих параллельно тяжести заболевания, а также при присоединении сопутствующей АГ (Марущак О.С., 2009).

Таким образом, манифестация ХОБЛ в сочетании с АГ возникает позже в сравнении с изолированными формами заболеваний. Курение, длительное течение АГ у пациентов с ХОБЛ приводят к усилению кашля и снижению толерантности к физической нагрузке. Сочетание ХОБЛ с АГ характеризуется достоверным снижением показателей спирометрии и увеличением показателей бодиплетизмографии. Совместное течение ХОБЛ и АГ приводит к увеличению частоты встречаемости как гипертрофии ЛЖ, так и гипертрофии ПЖ. Присоединение АГ у мужчин с ХОБЛ ограничивает физическую активность, ухудшает течение заболевания в психологическом и социальном плане. Прием антагонистов кальция, ß-блокаторов и ингибиторов АПФ пациентами с сочетанием ХОБЛ и АГ не приводит к достоверным изменениям показателей ФВД, что позволяет назначать данные гипотензивные препараты больным с сочетанной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами, ухудшающими течение хронической обструктивной болезни легких у мужчин с артериальной гипертензией являются длительность артериальной гипертензии и наличие легочной гипертензии. Сочетание этих заболеваний у больных сопровождается синдромом взаимного отягощения, который проявляется гиперхолестеринемией, утяжелением группы инвалидности, увеличением частоты госпитализаций, усилением кашля, снижением толерантности к физической нагрузке, а также более ранним началом артериальной гипертензии, на фоне которой в дальнейшем развивается хроническая обструктивная болезнь легких.

2. Наличие артериальной гипертензии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких по данным ЭКГ характеризуется статистически значимым снижением частоты встречаемости признаков гипертрофии правого желудочка при одновременном достоверном увеличении гипертрофии левого желудочка, а также приводит к увеличению числа желудочковых экстрасистол по мере прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. По данным Эхо-КГ группа с сочетанной патологией характеризуется достоверным увеличением частоты выявления как гипертрофии правого желудочка, так и гипертрофии левого желудочка.

3. Присоединение артериальной гипертензии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких не влияет на данные спирометрии и бодиплетизмографии.

4. Присоединение артериальной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких статистически достоверно снижает

показатели качества жизни по всем шкалам вопросника SGRQ и результатам САТ-теста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления структурно - функциональных изменений миокарда и нарушений ритма сердца, негативно влияющих на клинический статус больных при сочетании хронической обструктивной болезни легких с артериальной гипертензией, использовать метод эхокардиографии и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

2. При исследовании показателей качества жизни пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии целесообразно использовать САТ-тест, который позволит дополнить результаты клинико-лабораторного и инструментального обследований.

3. Для лечения артериальной гипертензии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от клинической ситуации и сопутствующих заболеваний, рекомендуются препараты гипотензивных групп: антагонисты кальция, ß-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, не оказывающие отрицательного влияния на показатели функции внешнего дыхания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Игнатова, Г. Л. Особенности впервые выявленной ХОБЛ в зависимости от возраста респондентов / Г.Л. Игнатова, И.А. Захарова, И.А. Пустовалова // Достижения и проблемы современной медицины : сб. ст. Международной науч.-практ. конф. - Уфа, 2014. - С. 90-93.

2. Игнатова, Г.Л. Features of Chronic Bronchitis in Different Age Groups / Г.Л. Игнатова, И.А. Захарова, A.C. Сарсенбаева, O.B. Родионова, И.В. Гребнева, И.В. Дроздов, Е.В. Блинова, О.Л. Минакина, В.Н. Антонов, И.А. Пустовалова, М.С. Бельснер //Intemanional Journal of BioMedicine. - 2014. -№4(1).-P. 15-18.

3. Пустовалова, И.А. Электро- и эхокардиографические признаки легочной гипертензии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / И.А. Пустовалова // Вестн. Южно - Уральского гос. ун-та. - 2014. - Т. 14, №2. - С. 77 - 82. - (Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура»).

4. Игнатова, Г.Л. Сравнительная характеристика клинико-функциональных особенностей хронической обструктивной болезни легких у мужчин разных возрастных групп / Г.Л. Игнатова, И.А. Пустовалова, И.А. Захарова // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 4; URL: http://www.science-education.ru/118-14046 (дата обращения: 22.07.2014).

5. Пустовалова, И.А. Анализ качества жизни нациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующей артериальной гипертензией / И.А. Пустовалова // Врач — Аспнрант. — 2014. - № 4.1(65). - С. 129 -133.

6. Игнатова, Г.Л. Клинико-функциональные взаимосвязи легочной гипертензии и степени тяжести хронической обструктивной болезни легких / Г.Л. Игнатова, В.Н. Антонов, О.В. Родионова, И.В. Гребнева, Е.В. Блинова, И.А. Пустовалова, И.В. Дроздов // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 5; URL: http://www.science-education.ru/118-14046 (дата обращения: 18.08.2014).

7. Антонов, В.Н. Влияние табакокурения на основные респираторные проявления хронической обструктивной болезни легких 1 В.Н. Антонов, Г.Л. Игнатова, И.А. Пустовалова // Общество, наука и инновации : сб. ст. Международной науч.-практ. конф. - Уфа, 2014. - С. 10-13.

8. Антонов, В.Н. Влияние ß-блокаторов на течение и прогноз сочетанного течения хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца / В.Н. Антонов, Г.Л. Игнатова, О.В. Родионова, И.А. Пустовалова // Евразийский Союз Ученых (ЕСУ).- 2014. - № 4 (12) (Ч.1).-С. 14-16.

9. Пустовалова, И.А. Характер изменений вентиляционной функции .легких при сочетании хронической обструктивной болезни легких н артериальной гипертензии / Вестн. Южно- Уральского гос. унта. - 2014. - Т. 14, №3. - С. 76- 78. - (Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура»).

10. Игнатова, Г.Л. Оценка качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне артериальной гипертензии / Г.Л. Игнатова, И.А. Пустовалова // Вестн. Челябинской областной больницы. -2014. - № 3 (26). - С. 48 - 50.

11. Антонов, В.Н. Вклад гипертонической болезни в прогрессирование легочной гнпертензни у больных с хронической обструктивной болезнью легких / В.Н. Антонов, Г.Л. Игнатова, О.В. Родионова, И.В. Гребнева, Е.В. Блинова, И.В. Дроздов, И.А. Пустовалова // Современные проблемы науки и образования. -2014.- №5. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/119-14963 (дата обращения: 17.10.2014).

12. Игнатова, Г.Л. Особенности вентиляционной функции легких у больных ХОБЛ при сопутствующей артериальной гипертензии / Г.Л. Игнатова, И.А. Пустовалова // XXIV Национальный Конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. конгр. - Москва, 2014. - С. 401.

13. Антонов, В.Н. Табакокурение и функциональное состояние респираторной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких / В.Н. Антонов, Г.Л. Игнатова, О.В. Родионова, И.В. Гребнева, Е.В. Блинова, И.А. Пустовалова // Сибирское медицинское образование. -2014.-№6.-С. 75-79.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT - артериальная гипертензия

АК - антагонисты кальция

БАБ - (З-адреноблокаторы

ВГО - внутригрудной объем легких

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГПЖ - гипертрофия правого желудочка

ЖЭС - желудочковые экстрасистолы

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

иАПФ - ингибиторы ангитензинпревращающего фермента

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КЖ — качество жизни

КСР ЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка

ЛГ — легочная гипертензия

МЖП - межжелудочковая перегородка

OB - объем выдоха

ОЕЛ - общая емкость легких

ООЛ - остаточный объем легких

ОФВ] — объем форсированного выдоха за 1—ю секунду

ПЭС - предсердные экстрасистолы

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

ТСПЖ - толщина стенки правого желудочка

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФС — фракция сократимости

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

САТ-тест - COPD Assessment Test

ITGV - внутригрудной объем легких

mMRC - Medical Research Counsil Dyspnea Scale

RV — остаточный объем легких

SGRQ - St. - George's Hospital Respiratory Questionnaire

TLC — общая емкость легких

VC IN - объем вдоха

6MWD — тест с 6-ти минутной ходьбой

На правах рукописи

Пустовалова Ирина Александровна

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.25 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2015

Подписано в печать 27.04.2015. Формат 60x84 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 1027.

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Абрис-принт» 454008 г. Челябинск, Комсомольский пр., 2, оф. 203