Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация ведения бронхиальной астмы у беременных

На правах рукописи

Вавилонская Светла Артуровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин АЛ. Академик РАМН, профессор Кулаков В.И.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дитятков Александр Елизарович Доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зультифовна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится 2005 г. в ч. на заседании

диссертационного совета К 218.0бб.01 при Центральной клинической больнице №1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 84.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы №1 ОАО «Российские железные дороги».

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лебедева Е.Г.

ЯШ-*/ ЗОУ

МЯЯ-

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ФВД - функция внешнего дыхания

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

МОС - максимальная объемная скорость

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостеоиды

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

I

ЙОС ¡---'.и »«АНАЛЬНАЯ

ьл - г;.ЬА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных бронхиальной астмой (БА) и улучшить качество жизни пациентов (Глобальная инициатива по профилактике и лечению бронхиальной астмы -GINA, 2002). Однако современная фармакотерапия и мониторинг БА у беременных является более сложной задачей, поскольку имеет целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод.

У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которой в мире колеблется от 1% до 4 % (Lany, 1999), а в России - от 0,4% до 1% (Фассахов, 1998). При этом беременность по-разному влияет на течение БА. Изменения течения заболевания колеблется в довольно широких пределах: улучшение - у 18-69% женщин, ухудшение - у 22-44%, отсутствие влияния беременности на течение БА выявлено в 27-43% случаев. Это объясняется, с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенно тяжести БА (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения Б А наблюдается у 15-22%, улучшение - у 1222%), с датой - недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике БА достаточной часто диагностируется лишь на поздних стадиях заболевания. Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным состоянием, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью.

По данным Nelson and Weber (1998), плохо контролируемая БА во время беременности приводит к увеличению осложнений как у матери, так и у плода. Установлено, что у женщин, страдающих некомпенсированной БА, повышается риск акушерских осложнений (развитие гесгоза, артериальной гипертонии беременных, невынашивание беременности и др.). У беременных с БА чаще возникает внутриутробная патология плода и различные осложнения в раннем неонатальном периоде (Gordon М. et al, 1970). В то же время при адекватной терапии БА риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин (Snenius-Amiala В. et al, 1998; Shaíz M. et al, 1997; Knox A., 2001) Поэтому большинство авторов не рассматривают БА как противопоказание к беременности (Grinberger Р., 2000; Schatz М, 1997; Luskin А. 1999), а контроль за ее течением обеспечивать, используя современные принципы лечения, изложенные в Рекомендациях Рабочей Группы по ведению бронхиальной астмы в период беременности в рамках Национальной Образовательной Программы Европейского респираторного общества (National Asthma Education Program: Management of Asthma During Pregnancy. Report of the Working Group of Asthma and Pregnancy, Department of Obstetricians and Gynecologjsts, 1993). В то же время, существующие устаревшие методы фармакотерапии, к сожалению, нередко используемые на практике для контролирования БА, являются столь агрессивными, что женщинам еще рекомендуется прерывание беременности (Приказ МЗ №302 п.8, прил. 2 от 28.12.93).

Бронхиальная астма является одним из заболеваний, ассоциированных с нарушениями сна (Вейн А.М.,1998). С наступлением беременности сон меняется у большинства женщин, что обусловлено с одной стороны изменением биомеханики дыхания, а с другой - гормональной перестройкой (Lyons Н.А., 1976) В то же время, у беременных, имеющих сопутствующее бронхиальную астму, когда

уровень прогестерона не является защитой, гипоксемия не является редкостью (Mishell DR., Davajan V., 1979). В этом случае даже небольшое снижение оксигенации у матери может привести к гипоксии плода. Таким образом, изучение особенностей нарушений сна у беременных с БА и их коррекция позволит оптимизировать ведение данной категории пациенток.

Известно, что успех при ведении больных с БА зависит от квалификации врача и от уровня образованности бального (Чучалин А.Г., 2003). Одним из основных условий ведения беременности у женщин, страдающих БА является их обучение в «Астма-школе», предоставляющей возможность получить современные знания о природе БА, способах диагностики, методах контроля за течением заболевания, принципах фармакотерапии (National Asthma Education Program. Management of asthma during pregnaney: report of the report Working Group on Asthma and Pregnaney, 1993). Сформированные в «Астма-школе» навыки осознанного самоконтроля за течением БА позволят осуществлять эффективное взаимодействие между беременной и терапевтом женской консультации, существенно повысить эффективность лечения, обеспечить нормальное течение беременности и родов, предотвратить осложнения раннего неонатального периода. Помимо этого, вследствие пристального динамического наблюдения, беременность из-за тесного контакта с врачом предоставляется оптимизировать лечение БА. В связи с этим значение построения программы образования для врачей, в частности, терапевтов женских консультаций по диагностике и лечению БА у беременных представляется актуальной задачей.

Цель работы

Определить эффективность образовательной и лечебной программ «Астма-школы» для беременных с бронхиальной астмой.

Задачи исследования

1. Оценить клинические особенности течения БА во время беременности.

2. Выявить изменения в структуре сна у беременных с БА..

3. Разработать и оценить эффективность лечебно-образовательной программы «Астма-школа» для беременных с бронхиальной астмой и терапевтов женских консультаций.

I Научная новизна

Впервые проанализированы особенности течения БА у беременных и проведен анализ патологии детей до грудного возраста, рожденных матерями, страдающими БА в зависимое™ от течения заболевания и проведенной терапии.

Впервые проанализированы нарушения сна у беременных, страдающих БА..

Впервые разработана лечебно-образовательная программа оптимизации терапии БА у беременных - «Астма-школа».

Практическая значимость

Анализ заболеваемости показал, что от 0,2% до 0,6% беременных, наблюдающихся в женских консультациях, страдают бронхиальной астмой. Выявлено, что у 38,7% во время беременности течение БА ухудшается, у 333% - не изменяется, а у 28% - улучшается.

Показано, что адекватный контроль бронхиальной астмы с использованием бронхолишков с ингаляционных кортикостероидов позволяет улучшить течение и прогноз беременности, родов, а также состояние плода и новорожденного.

Выявлено, что у 43,3% беременных с БА имеются нарушения сна, сопровождающиеся в ряде случаев развитием гипоксии матери и плода. Показано, что фототерапия является эффективным методом коррекции инсомнии у беременных с БА..

В рамках исследования создана и внедрена комплексная лечебно-образовательная программа «Астма-школа», позволяющая оптимизировать ведение беременности у пациенток с БА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработка и внедрение рекомендаций для оптимизации терапии БА у беременных позволит улучшить как прогноз бронхиальной астмы, так и течение беременности.

2. Создание лечебно-образовательной программы «Астма-школа» дня беременных, страдающих БА, а также для терапевтов женских консультаций и роддомов.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в работу женских консультаций при поликлиниках №№8, 154, 181 г. Москвы, родильного дома №26 г. Москвы, Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, а также в учебно-педагогический процесс со студентами и слушателями ФПДО на кафедре клинической фармакологии МГМСУ.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на XI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001 г.), Конгрессе европейского респираторного общества (Вена, 2003 г.), на 14 Европейском конгрессе пульмонологов (Глазго, 2004), на совместной конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ и клинической фармакологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 01.02.05).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы и методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 58 отечественных и 65 зарубежных источников. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С сентября 2001 г. была начата программа по выявлению, профилактике и лечению бронхиальной астмы у беременных, которая проходила по следующим этапам:

1 этап. Выявление структуры заболеваемости БА путем анализа обменных карт беременных, заполняемых врачами в женских консультациях. Выбор центров для исследования.

2 этап. Разработка алгоритмов ведения на основании современных руководств, клинических исследований. Подготовка, выпуск и распространение методических рекомендаций для врачей. Создание лечебно-образовательной программы «Астма-школа» для беременных и терапевтов женских консультаций

3 этап. Проведение исследования, мониторинг клинической эффективности различных подходов к ведению беременных с БА.

В рамках цикла усовершенствования 27 врачей-терапевтов женских консультаций и роддомов г. Москвы участвовали в образовательной программе «Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых в пульмонологической практике у беременных». Данная программа включала 4 тематических занятия:

I занятие - эпидемиология БА у беременных, генетика БА, факторы риска развития БА у ребенка, курение и др. хронические интоксикации во время беременности, функция легких с беременность, гормональные сдвиги и функция дыхания, причины гипоксии и респираторных изменений у беременных, взаимовлияние БА и беременности, планирование, противопоказания к беременности, показания к прерыванию.

II занятие - что должна знать беременная с БА (что такое астма, механизмы бронхообструкции, аллергены, триггеры, гипоаллергенный режим, самоконтроль (пикфлуометрия, ведение дневника), техника ингаляций, способы доставки лекарственных препаратов, физиотерапия.

III занятие - лечение БА, контроль за его эффективностью и безопасностью в различные периоды беременности. Нарушение сна у беременных с БА, влияние коррекции этих нарушений на течение и прогноз беременности.

IV занятие - ведение родов, послеродовый период, особенности терапии при лактации.

Оценка осведомленности врачей об особенностях ведения бронхиальной астмы у беременных осуществлялась с использованием тестирования до и после проведения обучения. Перед проведением цикла анкета включала 10 вопросов, отражающих знания об этиологии БА, диагностических критериях, тактике лечения БА, безопасности и эффективности лекарственных препаратов при беременности. После обучения был проведен тестовый контроль, включающий более конкретные вопросы по тактике ведения БА у беременных.

При составлении вопросов и эталонов ответов были использованы критерии GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная стратегия по профилактике и лечению Бронхиальной астмы, 2002), Руководство для врачей России (формулярная система) по бронхиальной астме (под ред. Чучалина А.Г., Москва, 1999).

В исследование вошли 150 беременных, страдающих бронхиальной астмой, а также рожденные ими дети.

Критерии включения:

1. Беременные с диагнозом БА в анамнезе

2. Беременные любого срока с впервые выявленной БА.

3. Стабильный клинический статус беременной до рандомизации.

4. Отсутствие в анамнезе каких-либо заболеваний, которые могут повлиять на безопасность участия беременной в исследовании, течение беременности, родов и состояние плода или приверженность к лечению.

5. Информированное согласие пациента.

Критерии не включения:

1. Наличие у беременной симптомов нестабильного клинического состояния, требующих срочного прерывания беременности.

2. Многоплодная беременность.

3. Наличие заболеваний, способных повлиять на состояние беременной и плода (таких как эндокринные заболевания, онкозаболевание, ВИЧ).

4. Психическое заболевание или недееспособность.

5. Участие в клиническом исследовании в течение 6 месяцев до рандомизации в настоящее исследование.

Критерии исключения

1. Прием любых других препаратов, в том числе психотропных, в течение последних 4 недель.

2. Гипоксия и тахикардия (более 100 в минуту) и другие данные за страдание плода.

3. Непереносимость препарата, требующая его отмены.

В соответствии с целью исследования пациентки были разделены на 3 группы. Возраст составил от 18 до 37 лет (Me; 25-75% - 25; 21 - 29).

Таблица 1.

(

Клиническая характеристика пациенток

Тяжесть течения БА Всего п=150 I группа п=52 II группа п=50 III группа п=48

Интерм итгарующая 12 (8%) 3 (5,8%) 5 (10%) 4 (8,3%)

Легкая персистирующая 51 (34%) 17 (32,7%) 18(36%) 16 (33,3%)

Среднетяжелая 70(46,7%) 26 (50%) 21 (42%) 23 (48%)

Тяжелая 17(11,3%) 6 (12%) 6(11,5%) 5 (10,4%)

I группу составили 52 пациентки с различной степенью тяжести БА, которым проводилось лечение и образовательная программа «Астма-школа». Беременные, составившие эту группу, прошли обучение в «Астма-школе». Курс состоял из 6 занятий по 60 минут 2 раза в неделю. При этом освещались основные вопросы патогенеза, клиники и лечения БА, а также методы самоконтроля и самоведения.

Во II группу вошли 50 беременных, которые также получали терапию БА, но не прошли курс обучения в «Астма-школе».

Контрольную группу составили 48 беременных, которые, по тем или иным причинам, не смотря на наличие симптомов БА, не проводили какой-либо терапии.

Все группы были сопоставимы по возрасту, стажу заболевания, паритету. Вся информация о пациентках заносилась в специально разработанную карту с указанием ФИО, возраста, адреса, телефона, профессии и места работы, анамнестических данных. В карту вносились имеющиеся факторы риска БА, сведения о госпитализациях за гестационный период, результаты клинических и инструментальных методов исследования беременной, плода и новорожденного.

Диагноз бронхиальной астмы и степень ее тяжести устанавливались по критериям GINA (2002 г.) на основании клинических данных и показателей спирометрии. Основными оцениваемыми параметрами являлись' форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ!), пиковая скорость выдоха (ПСВ).

Исследование ФВД проводили при помощи спирометра «ЭТОН-01-22» (Россия), за окончательный результат принимали наилучшее значение, выбранное из двух или трех измерений. Полученные фактические показатели сравнивались с должными величинами, рассчитывалось их процентное соотношение. Состояние бронхиальной проходимости на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого калибра оценивалось по максимальной объемной скорости (МОС), когда в легких остается 75,50,25% ЖЕЛ.

Клиническое наблюдение проводилось в течение всего периода беременности. Для этого пациентки I группы вели дневники контроля, в которых отмечали частоту приступов удушья и кратность применения бета-2-агонистов, утренние и вечерние значения пикфлуометрии. Для определения пиковой скорости выдоха (ПСВ) использовались пикфлуометры «Mini-Wright» («Clement Clark», Великобритания), отвечающие критериям точности Европейского респираторного и Американского торакального обществ. Оценивались наибольшие (при трехкратном измерении) показатели ПСВ в утреннее и вечернее время (ПСВнб, л/мин), а также процентное соотношение наибольшей ПСВ и должной ПСВ (ПСВд, л/мин) по формуле- ПСВ%=ПСВнб/ ПСВд х 100, при этом ПСВд определялась по табличным значениям нормы. ( Для профилактики и купирования бронхоспазма у пациенток I и II групп

использовался сальбутамол (вентолин, Glaxo Wellcome, Великобритания) в форме дозированного аэрозоля для ингаляций (ДАИ). В качестве базисного противовоспалительного препарата применялся флютиказона пропионат • (фликсотид, Glaxo Wellcome, Великобритания), обладающий наименьшей

системной биодоступностью. При назначении терапии использовался ступенчатый подход на основании критериев GINA (табл.2). Все использованные препараты разрешены к применению у беременных с бронхиальной астмой.

При легкой персистирующей астме назначался вентолин в дозе 100-200 мкг (1-2 ингаляции) по потребности, но не более 2 раз в сутки, и фликсотид 125-250 мкг (1-2 ингаляции) 2 раза в сутки через ДАИ со спейсером.

При среднетяжелом течении вентолин назначался в дозе 200 мкг (2 ингаляции) 3-4 раза в сутки, фликсотид - по 250-500 мкг (2-4 ингаляции) 2 раза в сутки. При тяжелом течении астмы доза фликсотида составляла 500-1000 мкг 2

раза в сутки, использовался сальбутамол (Beringer Ingelheim, Германия) в дозе 1,02,0 мл на 1,0-2,0 мл физ. р-ра через небулайзер («Omron СХ», Япония). Указанные препараты являются безопасными при беременности (уровень доказательности В -FDA, 1998; GINA, 2002).

При обострении БА пациентка госпитализировалась (в сроке до 22 нед. беременности в стационар общего профиля, после 22 нед. - в акушерский стационар). Терапия обострений включала: ингаляции В2-агонистов и ИГКС (будесонид - пульмикорт, Astra Zeneca AB, Швеция) в стандартных дозировках через небулайзер, кислород для поддержки Sat02>95%.

Таблица 2.

Схема лечения пациенток I и II групп в стабильном состоянии_

Стадии Критерии тяжести Лечение

Интермиттирующая Симптомы <1 раза в неделю Недлительные обострения Ночные симптомы <2 раз в месяц Отсутствие симптомов между обострениями ПСВ>80% от должного, колебания ПСВ<20% Вентолин 100-200 мг по требованию, но не чаще 1 раза в неделю через ДАИ

Легкая персистирующая Симптомы >1 раза в неделю, но не >1 раза в день Обострения нарушают активность н сон Ночные симптомы >2 раз в месяц ПСВ>80% от должного, колебания ПСВ 20-30% Фликсотид 250-500 мкг/сут за 2 приема, Вентолин 100-200 мг по требованию (не чаще 2 раз в сутки) через ДАИ со спейсером

Средней тяжести Ежедневные симптомы Обострения нарушают активность и сон Ночные симптомы >1 раза в неделю Ежедневный прием В2-агнистов короткого действия ПСВ 60-80% от должного, колебания ПСВ >30% Фликсотид 250-500 мкг/сут за 2 приема, Вентолин 100-200 мг 3-4 раза в сут. через ДАИ со спейсером

Тяжелая Постоянные симптомы в течение дня Частые обострения Частые ночные симптомы Физическая активность значительно ограничена ПСВ<60% от должного, колебания ПСВ 20-30% Фликсотид 500-1000 мкг/сут через ДАИ со спейсером в 2 приема Сальбутамол 2,0 мл через небулайзер 2 - 4 раза в сутки

При тяжелом обострении БА и неэффективности В-агонистов и ИГКС (Sat 0г<90%, ПСВ<200 л/мин.) коротким курсом (1-3 дня) вводился преднизолон в/в в дозе 60-120 мг/сут (применение препарата при беременности допустимо по жизненным показаниям).

Эффективным считалось лечение при уменьшении частоты приступов удушья, и, как следствие, потребности в бета-2-агонистах короткого действия, исчезновении ночных симптомов, улучшении показателей ПСВ, отсутствии обострений БА.

Недостаточной считалась терапия при нестабильном состоянии, сохранении симптомов в прежней степени, отсутствии прироста показателей ПСВ. Неэффективной считалась терапия при нарастании или сохранении симптомов, ухудшении показателей ПСВ. Показаниями для госпитализации являлись: обострение БА, отсутствие ответа на проводимую терапию.

Для определения состояния плода всем пациенткам (не позднее 22 недель беременности) проводилось ультразвуковое исследование («Acusón 128 ХР 10», США). При сроке беременности 30-32 нед. проводилось повторное УЗИ с доплерометрией кровотока в маточных артериях, грудном отделе аорты плода, среднемозговой артерии плода, а также кардиотахография по данным фетального кардиомонитора (Team Саге «Oxford», США) и нестрессовый тест (НСТ). При ареактивном нестрессовом тесте оценивался биофизический профиль плода (БФПП) по общепринятой шкале в баллах.

После родов оценивался вес новорожденного, состояние по шкале Апгар (через 1 и 5 мин.), а также показатели перинатальной заболеваемости (гипоксия, гипотрофия внутриутробная инфекция) в группах.

С целью выявления особенностей нарушений сна 46 беременным была проведена полисомнография. Исследование проходило при помощи компьютерной диагностической системы для полиграфического исследования сна - лаборатории сна SAGURA - SCHLAFLABOR-II («SAGURA Medizintechnik Gmbh», Германия).

Таблица 3.

Схема полисомнографического исследования _

Оценка сна и его стадий Оценка дыхания Оценка сердечной деятельности Оценка насыщения крови кислородом

Электроэнцефалография (ЭЭГ) Электроокулография (ЭОГ) Электромиография (ЭМГ) Ороназальный воздушный поток Грудное и брюшное дыхательное усилия Электрокардиография Сатурация артериальной крови

Стандартное полисомнографическое исследование предусматривало сбор, обработку, сопоставление и анализ информации о структуре сна пациента, особенностях его дыхания, сердечной деятельности, двигательной активности и оксигенации артериальной крови. Для этого проводилась одновременная регистрация показателей, представленных в табл. 3. Основными оцениваемыми

параметрами сна являлись: характеристика REM-сна, NREM-сна, качество сна, ночные апноэ.

20 пациенткам с инсомнией было проведено 10 сеансов фототерапии продолжительностью 20 мин. искусственным белым светом с интенсивностью 3300 lux с помощью «Биолампы» (Франция) в утренние часы, после чего проводилось повторное полисомнографическое исследование с последующей оценкой его влияния на характеристики сна, состояние беременной, плода и новорожденного.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета «STASTTSTTCA 6». Результаты исследований подвергнуты обработке методом вариационной статистики. Достоверность различий между связанными группами оценивалась с использованием теста Вилкоксона, между несвязанными - теста Манна-Уитни, для сравнения независимых групп по качественным переменным применялся классический критерий у2 по Пирсону, точный критерий Фишера (при абсолютных частотах в четырехпольных таблицах <5). «Нулевая гипотеза» об отсутствии достоверности различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости р<0,05.

Полученные результаты

1. Результаты клинико-эпидемиологического анализа распространенности БА у беременных

За период с 1.09.01 по 1.09.03 было проанализировано 13313 архивных карт беременных в женских консультациях и роддомах г. Москвы. Как видно из таблицы 4, заболеваемость БА у беременных составила от 0,17% до 0,66%. При этом число случаев заболевания существенно отличается в различных учреждениях. Так, в ЖК № 8 за период с 1999 по 2001 год количество беременных с БА, состоявших на учете, снизилось с 0,52% до 0,17% (р<0,05).

Таблица 4.

Выявляемость БА у беременных _

--_ год ЖК — 1999 2000 2001

всего БА всего БА всего БА

ЖК №8 963 5 (0,52%) 1178 5 (0,42%) 1209 2(0,17%)

Род. дом №26 1141 3 (0,26%) 1566 6(0,38%) 1572 8 (0,5%)

ЖК при пол-ке №154 842 2 (0,24%) 358 2 (0,56%) 396 2 (0,54%)

ЖК при пол-ке №181 476 3 (0,63%) 364 2 (0,55%) 410 2 (0,49%)

II акуш. отд. НЦ АГиП РАМН 998 6 (0,6%) 1012 5 (0,49%) 1008 6 (0,6%)

Однако, в других центрах, где проводилось исследование, заболеваемость БА, напротив, не имела тенденции к снижению, составляя от 0,24% до 0,63% (Ме; 25-75% - 0,51; 0,42-0,56%). При этом наиболее высокий процент случаев был выявлен в ЖК № 181 и в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, составив соответственно 0,63% и 0,6%.

Таким образом, были получены разноречивые данные по распространенности БА у беременных, что, вероятно обусловлено различным уровнем подготовки терапевтов женских консультаций.

2. Эффективность образовательной программы «Астма-школа» для врачей-терапевтов женских консультаций

2.1 Результаты анкетирования врачей до проведения цикла усовершенствования.

Согласно определению (GOLD, 2002), бронхиальная астма - это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей. При первичном анкетировании (Приложение 1) только 8 из 27 врачей (29,6%) указали правильный вариант ответа. 6 (22,2%) считали, что основным патогенетическим механизмом развития БА является инфекционно-аллергический, 3 (11,1%) - аутоиммунный, 10 (37%) отметили смешанный вариант.

Почти половина врачей (48,1%) правильно отразили критерии тяжести течения БА. Тем не менее, 8 (29,6%) не указали значимость суточных колебаний ПСВ и нарушений физической активности и сна, а 6 (22,2%) - количество ночных симптомов.

В соответствии с клиническими рекомендациями наиболее оптимальным методом контроля симптомов БА является ежедневное двукратное измерение ПСВ и сравнение ее с должными величинами. Однако, только 19 (70,4%) врачей сочли необходимым столь частое измерение ПСВ. 22,2% считали достаточным определение ПСВ 1 раз в неделю, а 7,4% отметили значимость измерения показателей ФВД для контроля эффективности терапии. При этом, отвечая на вопрос о наиболее раннем симптоме, свидетельствующем об обострении БА, только треть врачей указали ухудшение показателей ПСВ.

Согласно современным представлениям, для длительного контроля БА должны регулярно использоваться ингаляционные противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды) и бронхолитики. Первый опрос показал, что данной тактики ведения заболевания придерживаются лишь 33,3% врачей. Остальные считали возможными другие варианты, а именно: 40,7% - регулярное использование бронхолитиков в комбинации с пролонгированными теофиллинами, 11,1% - применение только бронхолитиков профилактически и но требованию. 2 (7,4%) отметили необходимость использования антигистаминных препаратов, и 2 -постоянный прием системных глюкокортикостероидов.

Опрос показал, что более половины врачей (63%) правильно представляют сущность ступенчатой терапии БА, которая подразумевает увеличение ее интенсивности по мере увеличения тяжести заболевания. В то же время, 25,9% считают, что это переход на ингаляционные ГКС при неэффективности бронхолитиков, а 7,4% - увеличение количества ингаляций В2-агонистов при учащении приступов.

В настоящее время при тяжелом обострении БА считается необходимым назначение В2-агонистов и ИГКС через небулайзер, а также системных ГКС. В ответах, касающихся тактики ведения тяжелого обострения астмы, большинство врачей (93%) указали использование бронхолитиков через небулайзер, однако, только 44,4% отметили среди средств первого ряда системные ГКС. 14 (51,9%) сочли обоснованным в/в введение эуфиллина, а 1 - адреналина.

Таким образом, можно констатировать недостаточный уровень информированности врачей об этиологии, диагностических критериях определения тяжести БА, а также современных стандартах терапии, как при стабильном течении, так и при обострениях.

Часть вопросов анкеты касалась особенностей БА у беременных. По данным различных исследований, беременность может по-разному влиять на течение заболевания. Исходя из этого около половины врачей (48,1%) правильно ответили на вопрос о влиянии беременности на БА. 44,4% считали, что беременность негативно сказывается на течении БА. Двое врачей (7,4%) - затруднились ответить.

В настоящее время ни один лекарственный препарат не считается абсолютно безопасным для плода, однако, многочисленными исследованиями (класс доказательности В) была показана безопасность применения ингаляционных В2-агонистов короткого действия и ИГКС. Однако лишь 11,1% врачей указали, что ИГКС безопасны при беременности и при этом положительно влияют на прогноз, как беременности, так и БА. 74% врачей считали безопасными только бронхолитики короткого действия, а 12 из них указали, что ИГКС могут оказать отрицательное влияние на течение беременности и состояние плода. В то же время 10 (37%) человек отметили возможность назначения эуфиллина, который обладает узкой терапевтической широтой, проникает через плацентарный барьер, и, по данным рядя исследований, оказывает эмбриотоксическое действие. Двое врачей указали на безопасность использования при беременности антигистаминных препаратов.

Таким образом, подводя итоги анкетирования, можно заключить, что терапевты женских консультаций недостаточно осведомлены об особенностях ведения БА у беременных.

2.2 Результаты тестирования врачей после цикла усовершенствования.

По окончании курса обучения был проведен тестовый контроль, который включал 30 вопросов, предполагающих более детальные знания об этиологических факторах, патогенезе, критериях диагностики, дозировках базисных и бронхолитических препаратов в зависимости от тяжести течения астмы, а также особенностях ведения БА у беременных.

Анализ результатов заключительного теста показал существенное повышение уровня знаний врачей, а именно: от 25 до 30 (83-100%) правильных ответов было у 81,5% врачей, от 20 до 24 (66,6-80%) - у 18,5%.

3. Результаты наблюдения за пациентками

При первом осмотре врачом-терапевтом женской консультации субъективное ухудшение течения бронхиальной астмы отметили 58 (38,7%) женщин, улучшение - 42 (28%), а у 50 (33,3%) изменений частоты приступов с наступлением беременности не наблюдалось.

У всех наблюдаемых женщин были выявлены факторы риска бронхиальной астмы. Так у 20 (13,3%) имелась отягощенная наследственность по БА и ХОБЛ, у 15 (10%) - атопический дерматит, у 54 (36%) - поллиноз. Частые (более 3 раз в год) острые РВИ отметили 45,3% пациенток, 20,7% - курят, в 24% случаев имело место сочетание факторов риска БА.

На момент первого осмотра терапевтом беременных с БА была проанализирована терапия, которую получали пациентки для контроля симптомов астмы до беременности. При этом было выявлено (табл. 5), что из 12 женщин с интермиттирующей БА только половина применяли В2-агонисгы, 2 (16,6%) использовали препараты натрия кромогликата, а 10 (83,3%) - вообще не лечились.

Таблица 5.

Терапия БА до беременности __

В2-агонисты только «по требованию» Регулярное использовани е ингаляционн ых бронхолитико в Регулярное использовани е ИГКС Кремоны Теофиллины Регулярно не лечились

Интерм. БА, п=12 6 (50%) - - 2 (16,6%) 1 (8,3%) 10 (83,3%)

Легкая БА, п=51 31(60,8%) 20 (39,2%) 10(19,6%) 5 (9,8%) 13(25,5%) 16(31,4%)

Среднетяжела я БА, п=70 19 (27,4%) 51 (72,9%) 52 (74,3%) 15(21,4%) 50 (71,4%) 18(25,7%)

Тяжелая БА, п=17 7 (41,2%) 10 (58,8%) 10(58,8%) 5 (29,4%) 15 (88,2%) 2(11,8%)

Всего, п=150 62(41,3%) 81 (54%) 72 (48%) 27(18%) 79 (52,7%) 46 (30,7%)

Только 15 (29,4%) из 51 пациентки с легким течением астмы постоянно получали базисную противовоспалительную терапию: 10 регулярно использовали ингаляционные ГКС, 5 - кромоны. 60,8% этой категории больных применяли В2-агонисты короткого действия только при возникновении приступов удушья, 25,5% принимали препараты теофиллина, а 31,4% - никакой регулярной терапии не получали.

Среди пациенток с БА среднетяжелого течения выявлено более частое использование базисных средств и бронхолитиков: 74,3% применяли ИГКС, 21,4% - интал или тайлед, 72,9% - регулярно пользовались ингаляционными бронхолитиками. В то же время 27,4% делали ингаляции В2-агонистов короткого действия только при приступах, 71,4% принимали теофиллины, а 25,7% вообще регулярно не лечились.

Подобная ситуация наблюдалась и у больных с тяжелым течением заболевания. При этом из 17 пациенток этой группы только 10 (58,8%) получали в качестве базисной терапии ИГКС, признанные на сегодняшний день наиболее эффективными средствами для длительного контроля БА. 5 (29,4%) использовали препараты недокромила натрия, а 2 (11,8%), несмотря на симптомы астмы не получали регулярного лечения.

Таким образом, как видно из таблицы 5, только около половины из всех наблюдаемых нами пациенток лечились в соответствии с имеющимися рекомендациями, 41,3% только в момент приступа использовали ингаляционные бронхолитики, а почти треть (30,7%) женщин не лечилась. При этом ежедневный контроль ПСВ с помощью пикфлуометра осуществляли лишь 8 (5,3%) больных.

3.1 Сравнительная эффективность различных подходов ведения БА у

беременных.

После включения в программу при повторных посещениях в динамике (по триместрам) оценивались следующие показатели:

- количество дневных симптомов в неделю

- количество ночных симптомов в неделю

- потребность в В2-агонистах короткого действия (кратность приема в сутки)

- ПСВ (прирост и суточные колебания)

Как видно из табл. 6, в I группе пациенток, которым проводилась адекватная терапия БА и занятия в «Астма-школе», за время наблюдения статистически значимо (р<0,001) снизилось среднее количество как ночных, так и дневных приступов, составив в 1 триместре соответственно 1,5 (0,8-2,8) [Ме; (25-75%)] и 7 (4-8), а в 3 триместре - соответственно 0,7 (0,5-1) и 3 (1-4) симптомов в неделю.

Таблица 6.

Динамика симптомов БА (Ме; 25-75%) по триместрам._

I группа, п=52 II группа, п=50 III группа, п=48

Тримес ф 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Кол-во ночных симптомов в неделю 1,5 (0,8-2,8) 1* (0,5-2) 0,7* (0,5-1) 1,3 (0,8-2,0) 0,9* (0,7-1,5) 0,75* (0,5-1,0) 1 (0,82,5) 1,3 (0,82,0) 1,8* (0,92,5)

Кол-во дневных симптомов в неделю 7(4-8) 4*(2-6) 3*0-4) 6(4-8) 4*(3-6) 3,5* (2-5) 6(3-8) 6(4-8) 6(4-9)

Потребность вВ2- агонистах короткого действия в сутки 1,2 (0,7-1,5) 0,8* (0,4-1,1) 0,5* (0,30,8) 1,3 (0,7-1,6) 0,7* (0,41,0) 0,5* (0,40,6) 1,1 (0,71,5) 1,1 (0,71,4) 1,0 (0,81,5)

ПСВ (% от должных величин) 75 (68-82) 80* (78-90) 85* (80-95) 80 (66-85) 85* (77-90) 86* (80-93) 78 (68-86) 72 (63-80) 70 (60-79)

Суточные колебания ПСВ (%) 25 (22-28,5) 17,5* (14,5-20) 12* (10-15) 25 (22-29) 19* (15-20) 15* (12-16) 24 (21,527) 25 (24-30) 26 (24-30)

*р<0,001

Во II группе (без обучения в «Астма-школе») было выявлено аналогичное уменьшение количества симптомов астмы (табл.5). При этом в обеих группах статистически значимо (р<0,001) снизилась потребность в В2-агонистах короткого действия, что свидетельствует о хорошем контроле БА. Так, среднесуточная потребность в В2-агонистах короткого действия уменьшилась с 1,2 (0,7-1,5) до 0,5 (0,3-0,8) в I группе, и с 1,3 (0,7-1,6) - во И.

У пациенток III группы, которым не осуществлялся адекватный контроль БА, статистически значимого уменьшения числа дневных приступов не отмечалось, а количество ночных приступов, напротив, достоверно (р<0,001) увеличилось с 1 (0,8-2,5) в 1 триместре до 1,8 (0,9-2,5) - в 3 триместре.

Общепризнанно, что определение ПСВ является наиболее простым и доступным методом выявления бронхообструкции. При исследовании этого показателя в динамике было выявлен статистически значимый (р<0,001) его прирост с 75 (68-82) до 85 (80-95) и с 80 (66-85) в I и во II группах соответственно в 1 и 3-м триместрах.

У пациенток III группы ПСВ, измеренная в 3-м триместре, достоверно снизилась по сравнению с 1-м измерением (табл. 6).

Суточный диапазон колебаний ПСВ является критерием адекватности контроля симптомов БА и эффективности проводимой терапии. До начала программы этот показатель был приблизительно одинаков и составлял 25% (22-29). При динамическом наблюдении было выявлено статистически значимое (р<0,001) снижение среднесуточных колебаний показателей ПСВ как в I, так и во II группе, причем в I - достоверно большее.

Исследование ФВД в динамике (табл. 7) выявило статистически значимый прирост функциональных показателей в группах активного ведения, так ОФВ1 увеличился с 75,7% (69,7-84) до 94% (88-102) в I, и с 76,9% (71-83,7) до 84,7% (79,1-92) - во II группе. Параметры МОС75, отражающие наличие бронхообструкции в мелких бронхах, также статистически значимо (р<0,001) увеличились как в I, так и во II группе. Однако, в группе, в которой пациентки посещали «Асма-школу», показатели выросли в среднем до нормальных значений, составив 65,6% (56,6-72,2) а во II группе показатели в среднем соответствовали легкому снижению МОС75 - 43% (35-51,5).

Таблица 7.

Динамика показателей ФВД (% от должных величин) _

Группа ЖЕЛ M±SD ФЖЕЛ Ме (2575%) ОФВ1 Ме (2575%) ОФВ1/ ЖЕЛ Ме (2575%) МОС25 Ме (25-75%) МОС50 Ме (2575%) МОС75 Ме (2575%)

I i триместр 87,8±3,4 68,5 (63,7-73,8) 66,5 (61,271,5) 75,7 (69,7-84) 88,3 (88,2-92,3) 78,3 (76,182,5) 35,6 (29,9-51)

3 триместр 82Д±4,1 73,9* (70,4-80,5) 77,2* (72,483,9) 94* (88-102) 86,5 (80,5-90,4) 78,3 (76,482,6) 65,6* (56,572,2)

II 1 триместр 86,9±3,9 68,8 (64,6-72,5) 66,8 (61,7 -72,7) 76,9 (71-83,7) 86,5 (80,4-90) 78 (76,182,5) 35,1 (29,851,2)

3 триместр 79,6±3,8 70,3 (65-74) 67,4 (63-73,2) 84,7* (79,1-92) 84,5 (78-89) 78 (76-82,5) 43* (35-51,5)

III 1 триместр 86,1 ±3,7 67,7 (64,3-72,2) 66,5 (62,971,2) 77,2 (73-82,7) 87,4 (82,5-89,3) 78 (75,882,4) 36,3 (28,9-52)

3 триместр 79,2±3,9 65,4* (60,7-70,0) 62,3* (59-66,4) 78,7 (74,583,8) 86,5 (78,8-88,9) 77,5 (75,482,4) 37 (27,951,2)

*р<0,001

Форсированная жизненная емкость легких статистически значимо возросла только в I группе.

В III группе, напротив, отмечалось достоверное (р<0,001) снижение ОФВ1 и ФЖЕЛ, показатели МОС75 в динамике статистически значимо не изменились (табл. 7).

На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что наибольшей эффективности в лечении заболевания, и, в частности, бронхиальной астмы, можно добиться только при активном взаимодействии врача и пациента. Только будучи уверенным, что пациент соблюдает все рекомендации, врач может оценивать свою тактику и вносить в нее коррективы.

В нашем исследовании мы оценили комплаенс между пациентками и врачом по следующим критериям: частота посещения терапевта женской консультации, регулярность ведения дневника, соблюдение рекомендаций по соблюдению гипоаллергенного режима и диеты. Так, в группе беременных, посещавших «Асмга-школу», ежедневный дневник контроля симптомов и пикфлуометрии регулярно вели 48 из 52 (92,3%) пациенток, тогда как во П группе лишь 24 (48%) (р<0,05). Рекомендации по гидааллергенному режиму (ликвидация ковров, уменьшение контакта с домашними животными, элиминационная диета) соблюдали соответственно 90,4% и 50% в I П группах (р>0,05), а в 1П - значимо меньше - 43,8% (р<0,05). Все беременные, прошедшие обучение в «Астма-школе», регулярно посещали терапевта женской консультации, чего не наблюдалось в остальных группах.

Таблица 8.

Госпитализации по поводу обострений БА._

Группа/триместр I группа, п=52 II группа, п=50 III группа, п=48

1 триместр 12 (23%) 14 (28%) 30 (62,5%)*

2 триместр 7(15,4%) 12 (24%) 32 (66,6%)*

3 триместр 6(11,5%)* 15(30%) 31 (64,6%)*

*р<0,05

Соблюдение режима, адекватный самоконтроль астмы, навыки которого были получены в «Астма-школе», привели к менее частым обострениям заболевания и связанным с ними госпитализациям у пациенток I группы (табл. 8).

4. Анализ течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного

Как известно, беременность у больных с БА сопряжена с более высоким риском различных осложнений. В то же время, правильное лечение может способствовать снижению частоты последних.

Таблица 9.

*р<0,05

В нашей работе было показано, что неадекватный контроль симптомов БА достоверно чаще приводит к развитию гестозов, выкидышам и угрозе преждевременных родов (табл. 9).

Все наблюдаемые нами пациентки родили живых доношенных детей. Каких-либо пороков развития у новорожденных детей выявлено не было.

Осложнения течения беременности и родов

I группа, п=52 II группа, п=50 III группа, п=48

Угроза прерывания: 1 триместр 2 триместр 3 триместр 10 (19,2%) 8(16%) 5 (10%)* 1 (2%)* 11 (22,9%)* 10 (20,8%)* 2 (4,7%)*

Гестозы 6(11,5%) 5 (10%) 17(35,4%)*

Оперативное родоразрешение 4 (7,7%) 7 (14%) 12 (25%)*

Оценка состояния новорожденного

Таблица 10.

Мтела (M±SD) ЗВУРпо гипотрофичеекому типу (%) Оценка по APGAR через 1 мин. (M±SD)

I ipynna, п=52 3205±320 3 (58%) 7,7±0,9

II группа, п=50 3180±240 4 (8%) 7,3±0,9*

III группа, п=48 2760±210* 15(31,3%)* 7±1*

*р<0,05

Однако, как видно из таблицы 10, в 1П группе (без регулярного лечения) достоверно чаще (р<0,05) рождались дети с низким весом и задержкой внутриутробного развития по гипотрофичеекому типу. Была получена статистически значимая разница в оценке новорожденного по шкале Апгар: в группе активного ведения она составила 7,7±0,9, а во II и III группах - достоверно меньше - 7,3±0,9 и 7±1 соответственно.

Таблица 11.

Показатели перинатальной заболеваемости_

Показатель/ группа I группа, п=52 II группа, п=50 III группа, п=48

Перинатальная заболеваемость 5 (9,6%) 6(12%) 17 (35,4%)*

Гипоксия 2 (3,8%) 8(16%)* 20 (41,7%)*

Внутриутробная инфекция 1 (1,9%) 1 (2%) 7(14,6%)*

*р<0,05

Как видно из таблицы 11, перинатальная заболеваемость, в том числе и развитие внутриутробной инфекции достоверно чаще встречалось лишь в группе, где регулярного лечения астмы не проводилось. В то же время, гипоксия достоверно меньше наблюдалась только в I группе (р<0,05), составив лишь 3,8%.

Таким образом, активное ведение беременных с бронхиальной астмой, включающее не только адекватное лечение с использованием современных бронхолитиков и ингаляционных кортикостероидов, но и обучение их в «Астма-школе», программа которой адаптирована к гестационному состоянию, позволяет уменьшить число осложнений беременности и родов, снизить риск неблагоприятного влияния гипоксии, имеющейся у больных с астмой, на плод и новорожденного.

5. Значение выявления нарушений сна у беременных и их коррекции

Основными жалобами, связанными со сном, были частые ночные пробуждения (43,8%), чувство напряжения (39,1%), частые позывы к мочеиспусканию (87%), дневная сонливость (33,3%), затруднение засыпания (65,2%).

По данным полисомнографического исследования выявлены следующие нарушения структуры сна: выраженное увеличение периодов засыпания до

39,3±5,7 мин. (при норме 20 мин.) и количества реакций ЭЭГ-акгивации до 47,6±8,1 событий в час (при норме до 21). Более выраженно уменьшилась стадия сна со сновидениями (в среднем до 9,6% при норме 20%) и увеличилась представленость 1 и 2 (поверхностных) стадий сна до 69,7% (норма 50%). Было отмечено увеличение процентного содержания бодрствования внутри сна в среднем до 10,2% (при норме 5%) и снижение эффективности сна до 75,5% (норма 90-95%). У двух пациенток отмечалось снижение средней сатурации крови за ночь ниже 90%.

Как видно из результатов, снижение эффективности сна происходит за счет того, что время в постели не изменяется, но повышается количество ночных пробуждений.

При нарушениях сна во время беременности фармакологическое лечение не рекомендуется. Поэтому нами было предложено лечить инсомнии у беременных, в особенности в отделении патологии беременности, искусственным белым светом, т.е. фототерапией. Этот метод практически не имеет противопоказаний, кроме некоторых кожных заболеваний, а воздействие он оказывает многоплановое. Он влияет на хронобиологические характеристики, настроение, поведение, психические и эндокринные функции женщины.

Было проведено 10 сеансов фототерапии с интенсивностью света 3300 lux с помощью «Биолампы» (Франция) для фототерапии в утренние часы 20 пациенткам. При повторном полисомнографическом исследовании было выявлено, что количество ночных пробуждений уменьшилось в 2,9 раза (р<0,05), соответственно увеличив эффективность сна, а процентное содержание стадии сна со сновидениями увеличилось в среднем в 1,6 раза (р<0,05). Лечение пациентки переносили хорошо, никаких побочных эффектов зафиксировано не было. Кроме того, отмечено влияние фототерапии не только на сон, но и на течение родов и состояние плода. Мы провели сравнительное исследование методом пар беременных, получавших фототерапию, и из контрольной группы. У беременных, которым была проведена фототерапия, роды проходили без осложнений, а количество баллов у плода по шкале APGAR было больше.

Таким образом, беременным, особенно с патологическим течением беременности, необходимо исследовать сон для предотвращения риска гипоксии матери и плода, выявления нарушений сна и своевременной их коррекции, одним из способов которой может быть фототерапия, которая влияет не только на сон, но и на течение родов и состояние плода.

Выводы

1. Заболеваемость Б А у беременных, наблюдающихся в различных центрах, составляет 0,24-0,63%, не превышая средние показатели по России (0,41%). При этом было выявлено, что у 38,7% женщин с наступлением беременности течение БА ухудшается, у 28% - улучшается, а у 33,3% -остается на прежнем уровне, что соотносится с данными большинства литературных источников.

2. Оценка уровня подготовленности врачей-терапевтов женских консультаций в плане ведения БА у беременных показала недостаточную информированность об особенностях течения заболевания у данной категории пациенток. Проведение цикла усовершенствования позволило

эффективно повысить уровень знаний врачей о современных методах диагностики и лечения БА, в том числе и у беременных.

3. Анализ проводимого до беременности лечения БА, показал, что лишь около половины пациенток получали базисную противовоспалительную терапию. Исходя из этого, следует сделать вывод о необходимости планирования беременности совместно с терапевтом женской консультации.

4. Активное ведение беременных с Б А, включающее в комплекс мероприятий образовательную программу «Астма-школа», позволяет улучшить течение БА и прогноз беременности.

5. Выявление нарушений сна у беременных с БА, а также их своевременная коррекция позволяет уменьшить риск гипоксии у матери и плода, и, следовательно, исход беременности.

Практические рекомендации

1. С целью повышения качества ведения БА у беременных необходимо внедрение лечебно-образовательной программы «Астма-школа» как для пациенток, так и для врачей-терапевтов женских консультаций.

2. Коррекция нарушений сна у беременных с Б А может проводиться с использованием фототерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Верткин А.Л., Кривцова Е.В., Волохова Р.Ю., Владимирова H.H., Вавилонская С.А. Некоторые вопросы плановой и экстренной терапии экстрагенитальных заболеваний у беременных. // Доктор Ру. - 2004. - №5. -С.60-63.

2. Методические рекомендации Департамента здравоохранения Правительства Москвы «догоспитальная помощь больным с бронхиальной астмой». - М, 2004. - 23С.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

1. Какой патофизиологический механизм лежит в основе БА?

a. инфекционно-аллергический

b. хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей

c. БА - это аутоиммунное заболевание ё. смешанный механизм

2. Укажите диагностические критерии тяжести течения Б А (возможно несколько ответов)

a. количество ночных симптомов в неделю

b. количество дневных симптомов в день и в неделю

c. кратность применения В2-агонистов короткого действия

с), значение ПСВ %

е. значение ПСВ, суточные ее колебания и процентное соотношение с

должными показателями £ выраженность нарушений физической активности и сна <

3. Какой метод контроля симптомов БА Вы считаете оптимальным?

a. пикфлуометрия каждую неделю

b. пикфлуометрия дважды в день

c. измерение показателей ФВД I раз в месяц

4. Укажите лекарственные препараты, которые позволяют поддерживать течение БА стабильным?

a. бронхолитики через ДАИ при приступах БА

b. бронхолитики через ДАИ профилактически и при приступах

c. систематическое использование ИГКС и ингаляционных бронхолитиков ё. бронхолитики через ДАИ + пролонгированные теофиллины

е. антигистаминные средства £ системные ГКС

5. В чем сущность ступенчатой терапии Б А?

a. увеличение количества ингаляций В2-агонистов при учащении приступов удушья

b. интенсивность терапии (дозировки бронхолитиков и ] противовоспалительных средств) увеличивается по мере увеличения

степени тяжести заболевания

c. переход на ИГКС при неэффективности В2-агонистов

6. Укажите препараты первой линии при тяжелом обострении БА

a. эуфиллинн/в

b. системные ГКС

c. кислород

ё. В2-агонисты через небулайзер

е. адреналин

7. С наступлением беременности течение БА:

а. ухудшается

b. улучшается

c. не изменяется

ё. возможен любой вариант

8. Какие лекарственные препараты безопасны при Б А у беременных?

a. В2-агонисты короткого действия

b. ИГКС

c. антигистаминные 6. теофиллины

9. По Вашему мнению, регулярное использование ИГКС при БА оказывает на течение беременности:

a. отрицательное влияние

b. положительное влияние

c. не оказывает влияния (1. затрудняюсь ответить

10. Укажите наиболее ранний симптом, свидетельствующий об обострении БА

a. учащение приступов

b. ухудшение показателей ПСВ

c. неэффективность бронхолитиков

i

ч

f

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Псггроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

<

i

/ I t i

t *

•i

I j

t f

!

РНБ Русский фонд

2005-4 44502

2102

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных бронхиальной астмой (БА) и улучшить качество жизни пациентов (Глобальная инициатива по профилактике и лечению бронхиальной астмы - GINA, 2002). Однако современная фармакотерапия и мониторинг БА у беременных является более сложной задачей, поскольку имеет целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод.

У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которой в мире колеблется от 1% до 4 % [Larry, 1999], а в России - от 0,4% до 1% (Фассахов, 1998). При этом беременность по-разному влияет на течение БА. Изменения течения заболевания колеблется в довольно широких пределах: улучшение - у 18-69% женщин, ухудшение - у 22-44%, отсутствие влияния беременности на течение БА выявлено в 27-43% случаев. Это объясняется, с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенью тяжести БА (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения БА наблюдается у 15-22%, улучшение - у 12-22%), с другой - недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике БА достаточной часто диагностируется лишь на поздних стадиях заболевания. Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным состоянием, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью.

По данным Nelson and Weber (1998), плохо контролируемая БА во время беременности приводит к увеличению осложнений как у матери, так и у плода. Установлено, что у женщин, страдающих некомпенсированной БА, повышается риск акушерских осложнений (развитие гестоза, артериальной гипертонии беременных, невынашивание беременности и др.). У беременных с БА чаще возникает внутриутробная патология плода и различные осложнения в раннем неонатальном периоде (Gordon М. et al, 1970). В то же время при адекватной терапии БА риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин (Snenius-Arniala В. et al, 1998; Shatz М. et al, 1997; Knox A., 2001) Поэтому большинство авторов не рассматривают БА как противопоказание к беременности (Grinberger Р., 2000; Schatz М., 1997; Luskin А. 1999), а контроль за ее течением обеспечивать, используя современные принципы лечения, изложенные в Рекомендациях Рабочей Группы по ведению бронхиальной астмы в период беременности в рамках Национальной Образовательной Программы Европейского респираторного общества (National Asthma Education Program: Management of Asthma During Pregnancy. Report of the Working Group of Asthma and Pregnancy, Department of Obstetricians and Gynecologists, 1993). В то же время, существующие устаревшие методы фармакотерапии, к сожалению, нередко используемые на практике для контролирования БА, являются столь агрессивными, что женщинам еще рекомендуется прерывание беременности (Приказ МЗ №302 п.8, прил. 2 от 28.12.93).

Бронхиальная астма является одним из заболеваний, ассоциированных с нарушениями сна (Вейн A.M., 1998). С наступлением беременности сон меняется у большинства женщин, что обусловлено с одной стороны изменением биомеханики дыхания, а с другой -гормональной перестройкой (Lyons Н.А., 1976) В то же время, у беременных, имеющих сопутствующее бронхиальную астму, когда уровень прогестерона не является защитой, гипоксемия не является редкостью (Mishell DR., Davajan V., 1979). В этом случае даже небольшое снижение оксигенации у матери может привести к гипоксии плода. Таким образом, изучение особенностей нарушений сна у беременных с БА и их коррекция позволит оптимизировать ведение данной категории пациенток.

Известно, что успех при ведении больных с БА зависит от квалификации врача и от уровня образованности больного (Чучалин А.Г., 2003). Одним из основных условий ведения беременности у женщин, страдающих БА, является их обучение в «Астма-школе», предоставляющей возможность получить современные знания о природе БА, способах диагностики, методах контроля за течением заболевания, принципах фармакотерапии (National Asthma Education Program. Management of asthma during pregnancy: report of the report Working Group on Asthma and Pregnancy, 1993). Сформированные в «Астма-школе» навыки осознанного самоконтроля за течением БА позволят осуществлять эффективное взаимодействие между беременной и терапевтом женской консультации, существенно повысить эффективность лечения, обеспечить нормальное течение беременности и родов, предотвратить осложнения раннего неонатального периода. Помимо этого, вследствие пристального динамического наблюдения, беременность из-за тесного контакта с врачом предоставляется оптимизировать лечение БА. В связи с этим значение построения программы образования для врачей, в частности, терапевтов женских консультаций по диагностике и лечению БА у беременных представляется актуальной задачей.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Определить эффективность образовательной и лечебной программ «Астма-школы» для беременных с бронхиальной астмой.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить клинические особенности течения БА во время беременности.

Выявить изменения в структуре сна у беременных с БА.

Разработать и оценить эффективность лечебно-образовательной программы «Астма-школа» для беременных с бронхиальной астмой и терапевтов женских консультаций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые проанализированы особенности течения БА у беременных и проведен анализ патологии детей до грудного возраста, рожденных матерями, страдающими БА в зависимости от течения заболевания и проведенной терапии.

Впервые проанализированы нарушения сна у беременных, страдающих бронхиальной астмой.

Впервые разработана лечебно-образовательная программа оптимизации терапии БА у беременных - «Астма-школа».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Анализ заболеваемости показал, что от 0,2% до 0,6% беременных, наблюдающихся в женских консультациях, страдают бронхиальной астмой. Выявлено, что у 38,7% во время беременности течение БА ухудшается, у 33,3% - не изменяется, а у 28% - улучшается.

Показано, что адекватный контроль бронхиальной астмы с использованием бронхолитиков с ингаляционных кортикостероидов позволяет улучшить течение и прогноз беременности, родов, а также состояние плода и новорожденного.

Выявлено, что у 43,3% беременных с БА имеются нарушения сна, сопровождающиеся в ряде случаев развитием гипоксии матери и плода. Показано, что фототерапия является эффективным методом коррекции инсомнии у беременных с БА.

В рамках исследования создана и внедрена комплексная лечебно-образовательная программа «Астма-школа», позволяющая оптимизировать ведение беременности у пациенток с БА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Разработка и внедрение рекомендаций для оптимизации терапии БА у беременных позволит улучшить как прогноз бронхиальной астмы, так и течение беременности.

Создание лечебно-образовательной программы «Астма-школа» для беременных, страдающих БА, а также для терапевтов женских консультаций и роддомов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Результаты работы внедрены в работу женских консультаций при поликлиниках №№8, 154, 181 г. Москвы, родильного дома №26 г. Москвы, Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, а также в учебно-педагогический процесс со студентами и слушателями ФПДО на кафедре клинической фармакологии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на XI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001 г.), Конгрессе европейского респираторного общества (Вена, 2003 г.), на 14 Европейском конгрессе пульмонологов (Глазго, 2004), на совместной конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ и клинической фармакологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 01.02.05).

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 1 печатная работа и методические рекомендации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 58 отечественных и 65 зарубежных источников. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 5 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость БА у беременных, наблюдающихся в различных центрах, составляет 0,24-0,63%, не превышая средние показатели по России (0,4-1%). При этом было выявлено, что у 38,7% женщин с наступлением беременности течение БА ухудшается, у 28% - улучшается, а у 33,3% - остается на прежнем уровне, что соотносится с данными большинства литературных источников.

2. Оценка уровня подготовленности врачей-терапевтов женских консультаций в плане ведения БА у беременных показала недостаточную информированность об особенностях течения заболевания у данной категории пациенток. Проведение цикла усовершенствования позволило эффективно повысить уровень знаний врачей о современных методах диагностики и лечения БА, в том числе и у беременных.

3. Анализ проводимого до беременности лечения Б А, показал, что лишь около половины пациенток получали базисную противовоспалительную терапию. Исходя из этого, следует сделать вывод о необходимости планирования беременности совместно с терапевтом женской консультации.

4. Активное ведение беременных с БА, включающее в комплекс мероприятий образовательную программу «Астма-школа», позволяет улучшить течение БА и прогноз беременности.

5. Выявление нарушений сна у беременных с БА, а также их своевременная коррекция позволяет уменьшить риск гипоксии у матери и плода, и, следовательно, исход беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения качества ведения БА у беременных необходимо внедрение лечебно-образовательной программы «Астма-школа» как для пациенток, так и для врачей-терапевтов женских консультаций.

2. Коррекция нарушений сна у беременных с Б А может проводиться с использованием фототерапии.