Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оптимизация ведения больных со злокачественными новообразованиями яичников

На правах рукописи

СААДАНБЕКОВА АСИЗА ЖУМАГУЛОВНА

Оптимизация ведения больных

со злокачественными новообразованиями яичников

Специальность 14.01.12 - ОНКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ЙЮН 2010

Бишкек 2010

004605597

Работа выполнена на кафедре онкологии, лучевой

диагностики и терапии Кыргызско-Российского Славянского университета, Клиники опухолей репродуктивной системы женщин Национального центра онкологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Макимбетов Э.К.

доктор медицинских наук, профессор Анкудинова С. А.

кандидат медицинских наук, доцент Саяков У.К

Ведущая организация:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Защита состоится ((II/>> 2010 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д. 730.001.03 при Кыргызско-Российском Славянском университете (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44). Email: dissovetKRSU@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета университете (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44)

Автореферат разослан « ^ » ^^CLdj 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор & Ахунбаева Н.И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак яичников (РЯ) занимает 3-е место среди опухолей женских половых органов и наблюдается'тенденция к увеличению (Урманчеева А.Ф., 2000; Паниченко И. В., 2003: Heintz А.Р.М. et al. 2001; Balducci L. et а!., 2002). В США примерно у 1 из 70 новорожденных девочек в последующей жизни может развиться РЯ. До 30 лет в основном встречаются редкие формы опухолей яичников - герминоген-ные, опухоли стромы полового тяжа, а после 30 - эпителиальные (муци-нозные, серозные) новообразования. В Кыргызской Республике заболеваемость РЯ находится на уровне 6,6 на 100 тыс. женского населения (Макимбетов Э.К. и др., 2002). Вызваны опухоли яичников влиянием неблагоприятных воздействий внешней среды и нарушениями в системе - гипофиз-надпочечники-яичники, Гранулезо-клеточные опухоли встречаются в основном в детском и юношеском возрасте или в период менопаузы (Карселадзе А.И. и др., 1989).

РЯ характерен самым обширным метастазированием в таз и брюшную полость. Метастазирование может происходить любыми способами. Частота метастазирования составляет 52-95% и зависит от гистологической структуры опухоли (Жордания К.И. и др., 2000, 2001; Горбунова В.А. и др., 2000; Mourits M.J., et al., 2009). При эпителиальных опухолях наблюдается быстрая диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине. На втором месте находится большой сальник, на 3-ем - парааортальные лимфоузлы. В 70-80% случаев поражается второй яичник. В настоящее время имеется множество методик относительно лечебного подхода, однако большинство из них носит противоречивый характер. Некоторыми исследователями рекомендуется проведение срочного радикального хирургического вмешательства при новообразованиях яичников, другими предлагается проведение предоперационной консервативной терапии на первоначальном этапе в виде химиотерапии или лучевой терапии, и только затем, операции. Также в настоящее время приняты вторичные циторедуктивные операции (Коза-ченко В.П. и др., 1999; Карташов С.М., 1999; Бесова Н.С.и др., 2001; Блюменберг А.Г., 2002; Bell D.A. et al., 2002; Greene F.L. et al. 2002).

Таким образом, единая точка зрения относительно тактики лечения пациенток РЯ яичников до конца не разработана. Также в настоящее время не определены критерии к лечению больных в различные возрастные периоды, с учетом сопутствующей патологии. Данное исследование посвящено изучению лечебной тактики и прогноза этой группы больных со злокачественными новообразованиями яичников с учетом возрастной категории.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов

лечения пациентов со злокачественными новообразованиями яичников.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения, характер и частоту сопутствующих заболеваний в различных возрастных группах больных со злокачественными новообразованиями яичников.

2. Дать оценку проводимых методов лечения больных злокачественными новообразованиями яичников в различных возрастных группах, в зависимости от стадии, гистологической структуры и размеров опухолей.

3. Изучить характер послеоперационных осложнений у больных со злокачественными новообразованиями яичников в различных возрастных группах, в зависимости от объема оперативных вмешательств.

4. Сопоставить различные схемы химиотерапии при лечении злокачественных новообразований яичников.

5. Оценить эффективность лечения больных со злокачественными новообразованиями яичников и продолжи гельность их жизни.

Научная новизна

1. Изучена частота и характер послеоперационных осложнений в различных возрастных группах.

2. Впервые изучены различные схемы химиотерапии, проводимые у больных со злокачественными новообразованиями яичников в различных возрастных группах, дана оценка эффективности их действия.

3. Впервые дана оценка эффективности лечения и выживаемости больных со злокачественными новообразованиями в различных возрастных группах.

Научно-практическая значимость

1. Больным со злокачественными новообразованиями яичников тактику лечения нужно проводить с учетом гистологической структуры опухоли, размера, стадии заболевания, наличия метастазов, а также возраста и имеющихся сопутствующих заболеваний.

2. Применение индукционной химиотерапии у больных с распространенными формами рака яичников необходимо проводить у всех больных, даже в старшей возрастной группе.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Больные со злокачественными новообразованиями яичников в старшей возрастной группе диагностируются относительно чаще по сравнению с больными среднего и молодого возраста ввиду мало-симптомности клинического течения на ранних стадиях.

2. Больным со злокачественными новообразованиями яичников следует проводить комплексную терапию с учетом возраста и сопутствующей патологии.

Апробация результатов работы Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции молодых ученных и сотрудников медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек 2008, 2009): совместном заседании сотрудников кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики КРСУ, КГИПК и ПК и КГМА, врачей Национального центра онкологии, Ежегодной конференции преподавателей и студентов КРСУ (2008,2009).

Личное участие автора в получении научных результатов Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в проведении анализа клинических наблюдений, в определении основной идеи исследования, а также в статистической обработки полученных данных.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Структура и объем диссертации. Работа изложена на 112 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 16 рисунками. Библиография представлена 135 источниками: 67 на русском и 68 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Материалом для ретроспективного исследования послужили данные о 496 больных РЯ, в возрасте от 15 до 83 лет, получивших лечение в НЦО. Наибольшее число больных наблюдалось в возрастной группе 50-59 лет - 136 (27,4%). Также наблюдается относительно большая доля пациенток в возрасте 40-49 лет -123 (24,8%). Т.е. на эти две возрастные группы приходилось более половины всех исследуемых. Старше 60 лет было 155 (31,25%) больных РЯ, меньше всех было в возрасте до 40 лет - 82 (16,5%).

В зависимости от клинической стадии заболевания по классификации FIGO (1990) TNM (1998) распределение больных РЯ было следующим (табл. 1). В целом начальные формы РЯ (I и II стадии) были выявлены лишь у около 10% пациенток.

Таблица 1

Стадирование рака яичннков по возрастным группам

Стадия 15-39 лет 40-59 лет 60 лет и > Всего

Абс.% Абс.% Абс.% Абс.%

Tis 1 - - 1 (0,2)

I 20 17 10 47 (9,5)

II 12 92 22 126 (25,4)

III 38 90 76 204 (41,2)

IV 9 48 42 99 (19,9)

Не установлена 3 12 5 19 (3,8)

Итого 82 (16,5) 259 (52,2) 155(31,3) 496 (100,0)

В возрастной группе до 40 лет начальные стадии составили 33 больных (40%). Рак in situ является очень редкой находкой при РЯ (1 или 0,2%). В группе больных от 40 до 60 лет пациенток с начальными формами РЯ было 109 (42,0%), а в группе больных старше 60 лет - только 32 или 20%.У подавляющего большинства больных диагноз РЯ был подтвержден морфологически - гистологически и цитологически. По результатам гистологического исследования были выявлены следующие формы РЯ: серозная цистаденокарцинома (44,3%), в т.ч. из 178 случаев наиболее часто встречались недифференцированные (82) и умеренно-дифференцированные (60) опухоли. Высоко-дифференцированные цистаденокарциномы были отмечены лишь у 18 пациенток (10,1%). На втором месте находились пациентки с гранулезо-клеточными опухолями (14,2%) и на третьем - папиллярная цистаденокарцинома (10,2%).

Обследование и лечение, а также оценка результатов лечения и токсичности проводилась в соответствии с принятыми методиками и программами, согласно стандартам ВОЗ и минимума клинических рекомендаций ЕСМО (2009). Оценка послеоперационных осложнений проводилась на основании клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Статистическая обработка данных производилась на основе использования стандартных математических программ, используемых в медико-биологической статистике. Учет главного критерия эффективности лечения в онкологии - выживаемости больных проводился с помощью интервального метода, путем построения таблиц дожития "Life table", рекомендованный Международным противораковым союзом (UICC) и Всемирной организацией здравоохранения (1979 г), а также с помощью метода Каплан-Мейер. Для расширения представлений о кинетике выживаемости использовалась медиана выживаемости. Медиана определялась, как показатель времени, в течение которого умирает половина больных исследуемой труп-

пы. Вычисление и сравнение достоверности различий средних величин (с использованием критерия Стьюдента) проводилась с помощью пакета программ. При этом достоверным считались различия с вероятностью не менее 95% (р< 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение анамнеза заболевания показало, что первые симптомы заболевания, такие как увеличение живота в объеме, боли или дискомфорт в животе, проявлялись примерно с одинаковой частотой во всех исследуемых возрастных группах. Несколько отличался по частоте такой симптомоком-плекс, как слабость и утомляемость, который бы более выражен у пациенток старшей и средней возрастной группы, по сравнению с молодыми (58,1%, 44,8%, против 26,8%). Снижение массы тела достоверно чаще отмечали пациентки РЯ пожилого возраста 29,6%, против 11% - в молодом и 18,1% у лиц среднего возраста, 15% больных пожилого возраста со злокачественными опухолями яичников жаловались на появление патологических выделений из половых путей (р<0,05 по отношению к другим группам). Также достоверно чаще у пожилых больных проявлялись дизуриче-ские расстройства -12,9%, симптомы сдавления кишки-35,5% и одышка -16,1%. У пациенток РЯ среднего и молодого возраста клиническая симптоматика была не выраженной или отсутствовала.

В течение первого месяца болезни обратились 35,8% пациенток среднего возраста, 25,4% молодого и 11,8% старше 60 лет (р<0,05). В сроки от одного до трех месяцев обратились более 50% больных РЯ, и наполовину меньше больных младше 45 лет. Несколько меняется структура обратившихся пациенток в сроки до полгода - по 20% больных молодого и пожилого возраста. Около 10% составили пациентки РЯ среднего возраста. Средние сроки от появления первых признаков заболевания до обращения за медицинской помощью составили 4,1 ± 1,8 мес. для больных среднего и 5,8 + 0,6 мес. для лиц пожилого возраста.

Достоверно чаще в группе больных РЯ, особенно среди лиц пожилого возраста встречались сопутствующие заболевания. Так, заболевания ССС наблюдались в 78,7% случаев старше 60 лет, в 3,6% - у молодых и 33,9% у лиц среднего возраста (р<0,05), заболевания органов дыхания - в 40% случаев у пожилых и у около 15% в двух других группах. Заболевания органов ЖКТ также встречались чаще у лиц пожилого возраста - в 39,3%, тогда как у лиц молодого и среднего возраста они были обнаружены примерно у равного количества - 23,1% и 25,9%, соответственно. Высокая частота встречаемости заболеваний печени и желчевыводящих путей отмечена практически среди всех обследуемых - у 77% пожилых, у 35% в среднем и

у 10% в молодом возрасте. Заболевания почек и мочевыводящих путей достоверно чаще встречались среди лиц пожилого возраста (19,3%), по сравнению с пациентками других возрастных групп (8,8% и 6,0%).

Нами также был проведен анализ гинекологического анамнеза. Так в группе больных пожилого и среднего возраста достоверно чаще -36,2,% и 22,4%, соответственно (против 10,6% у молодых) отмечались позднее наступление менархе (в возрасте 16 лет и старше) - р <0,05. Практически у 90% больных молодого возраста менструация наступала в нормальные сроки, а в группе среднего и пожилого возраста - 77,6 и 63,8%, соответственно. Дисфункция яичников имелась у 17% молодых пациенток и у 5,8% больных старшей возрастной группы (р<0,05). На момент установления диагноза около 30% больных пожилого возраста находились в менопаузе до 10 лет и около 2/3 пациенток более 10 лет. Регулярно профилактические осмотры проходили около 70% молодых и только 40% женщин старше 60 лет (р<0,05).

При сравнении репродуктивного статуса частота гинекологических заболеваний была статистически достоверно выше у больных молодого и среднего возраста, по сравнению с пожилыми. Анализ семейного онкологического анамнеза выявил, что в группе молодых женщин достоверно чаще встречались указания на наличие злокачественных заболеваний у кровных родственников (у 20%), а у больных РЯ пожилого возраста этот показатель составил менее 10%, причем рак молочной железы и рак толстого кишечника встречались наиболее часто.

Больные РЯ молодого возраста значительно чаще подвергались неадекватному хирургическому вмешательству в гинекологических отделениях непрофильных больниц с последующей релапаротомией в НЦО. У молодых больных это показатель составил почти 10%, а у пациенток старше 60 лет - менее 3% (р<0,05).

Общее состояние больных, оцененное по шкале ВОЗ, влияло на выбор тактики дальнейшего лечения. У больных РЯ 60 лет и старше достоверно чаще (70%) чем у молодых (36%), и в среднем возрасте (45%) исследовалась функция почек. В пожилом возрасте в обязательном порядке проводилась консультация терапевта (96%), тогда как в молодом возрасте только в 30% случаев.

Анализ исследования исходного уровня СА-125 в сыворотке крови в трех возрастных группах больных РЯ показал, что среднестатистическое значение СА-125 было достоверно выше в группе молодых. Так среднее значение маркера при 1-П стадиях заболевания в старшей возрастной группе составило 121,0±10,8 ед., тогда как в группе молодых пациенток -

324,4±21,0 ед., а в средней группе - 239,2±16,2 (р<0,05, по отношению к обеим группам). При ПНУ стадиях заболевания разность в сравниваемых показателях была еще более выраженная. Уровень опухолевого маркера при распространенных формах РЯ составил в группе молодых -15б0,6±146,5 ед., в группе среднего возраста - 1236,3±94,4 ед., а в пожилом возрасте - 778,9±65,5 ед. При сравнении имеется статистическая достоверность в группах молодого и пожилого возрастов (р<0,05).

Асцит присутствовал практически одинаково часто у больных РЯ в трех группах: у 75%, 76% и 70%, соответственно. При проведении цитологического исследования асцита обнаружены клетки рака в 42% случаев у лиц среднего возраста и 33% пожилого возраста. Плеврит в нашем наблюдении достоверно чаще встречался в группе больных РЯ старше 60 лет. При этом, односторонний плеврит был выявлен в 18,6%, а двухсторонний в 4,9% случаев. У лиц среднего возраста эти показатели составили 5,9% и 3,9%, соответственно (р<0,05).

Метастазирование и распространение рака по брюшине выявлено у 31% старше 60 лет и 37% молодых женщин (р>0,05), тогда как в группе среднего возраста - 28%. Однако при сравнении размеров первичной опухоли в яичниках были выявлены достоверные различия в исследуемых группах. Так средние размеры яичников при Ш-1У стадии составили в группе пожилого возраста 6,3±1,2 см., а в группе среднего возраста и молодых 9,3±1,3 см. и 13,5±1,8 см., соответственно (р <0,05).

Во всех исследуемых возрастных группах наиболее часто метастазы обнаруживались в забрюшинных лимфоузлах (34%). При этом в группе пожилых забрюшинные метастазы обнаружены в 16,1%, в среднем возрасте - 14,7% и в молодом - 7,3%. Далее по частоте были метастазы в печень - у 14,2% лиц пожилого, 7,3% среднего и 4,8% молодого возраста. Метастазы в легкие были обнаружены у 4,5% больных пожилого, у 3,0% среднего и у 1,2% молодого возраста. Наблюдались и другие локализации метастазов - в область пупка и илеоцекальной угол (чаще у пожилых).

Сочетанные поражения органов при метастазировании (легкие и печень, напр.) были обнаружены у 5 пациенток молодого возраста из 82 (6,0%). При этом IV стадия была выявлена у 9 пациенток. У лиц среднего возраста сочетанные поражения метастазов были выявлены у 35 из 259 (13,5%). У пациенток пожилого возраста поражение метастазами нескольких участков было выявлено у 38 из 155 (24,5%) - табл. 2.

Таблица 2

Локализация отдаленных метастазов у больных РЯ_

Локализация отдаленных метастазов 15-44 лет (п=82) Абс.% 45-59 лет (п=259) Абс.% 60 лет > (п=155) Абс.%

Легкие 1 (1,2) 8 (3,0) 7(4,5)**

Печень 4(4,8) 19(7,3) 22 (14,2)**

Забрюшинные л-узлы 6(7,3) 38 (14,7) 25(16,1)*

Пупок - 3(1,1) 5 (3,2)**

Всего 11(13,4) 68 (26,2) 60 (38,7)

Примечание: достоверность - р < 0,05 (** - по отношению к двум группам, * - по отношению к одной группе).

Для определения показаний к последовательности хирургического и лекарственного методов лечения, а также для определения оптимального объема операций у первичных больных РЯ нами выделены группы в зависимости от последовательности и объема проводимой терапии. Комбинированному лечению подверглись 76% больных пожилого возраста, 87% пациенток среднего и 95% молодого возраста (р<0,05, по отношению к первой группе). Только хирургическому лечению подверглись 4% больных старшей, 7% средней и 1% молодых возрастных групп. Только лекарственному лечению подверглись 20% пожилых, 4% молодых больных и 8% в среднем возрасте.

В старшей возрастной группе РЯ хирургическое лечение не проводилось у 20,0% больных, в то время как в группе молодых женщин эта цифра достоверно ниже - всего 1% (р<0,05). В средней возрастной группе таких пациенток было также немного - 4%. Это было связано с большой частотой интеркурретных заболеваний у пациенток старше 60 лет и большей запущенностью опухолевого процесса.

Комбинированное лечение, включающее в себя операцию и химиотерапию, реже проводилось у пожилых больных, в то время как у 95% пациенток молодого возраста получали адекватное лечение.

Среди больных РЯ, подвергшихся хирургическому лечению, операция одинаково часто выполнялась на первом этапе у 115 (74,2%) пациенток старшей, 215 (84,3%) средней и 68 (82,9%) относительно молодой возрастной групп, разница между сравниваемыми группами не достоверна. В последующем им проводилась адьювантная химиотерапия.

Только операции были подвержены 12 (7,7%) больных пожилого, 15 (5,8%) среднего и 3 (3,6%) молодого возраста (достоверно по отношению к старшей возрастной группе). Длительность периода предоперационной подготовки больных РЯ в старшей возрастной оказалась в 2,5 раза продолжительнее по сравнению с больными моложе 40 лет (11,3±2,3 и 5,1±0,8 дней, соответственно, р<0,05), что обусловлено высокой частотой

интеркуррентных заболеваний, распространенностью злокачественной опухоли и высоким риском послеоперационных осложнений. В средней группе предоперационный период составил до 1 недели (6,8±1,2 дня).

При анализе объемов хирургических вмешательств нами было установлено, что радикальная операция в стандартном объеме (экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника) была выполнена 80 (51,6%) больным пожилого, 140 (54,0%) среднего и 58 (70,7%) молодого возраста (р>0,05). Надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника выполнена 50 (32,2%) больным старшей, 52 (20,1%) средней и 11 (13,4%) молодой возрастных групп. Удаление придатков матки с частью опухоли выполнено у 12%, 13% и 5% больным, соответственно (р<0,05 по отношению к группе молодого возраста). Комбинированные операции с резекцией соседних органов (чаще кишечника) были выполнены 3% пациенткам старше 60 лет, 14% и 16% больным, соответственно в среднем и молодом возрасте (р<0,05, по отношению к группе пожилого возраста).

Радикальность выполненных операций проанализирована по результатам всех видов хирургических вмешательств. Так остаточной опухоли не было у 42 (27,1%) больных пожилого, 62 (23,9%) среднего и 16 молодого возраста (19,5%) (р>0,05). Технические сложности во время операции возникали с одинаковой частотой во всех возрастных группах больных РЯ и были связаны не с возрастом пациенток, а в основном с распространенностью опухолевого процесса. Интраоперационная кро-вопотеря зависела не от возраста больной, а от объема операции и проведенного предоперационного лечения (химиотерапия и профилактика тромбоэмболических осложнений). Такая подготовка достоверно чаще применялась у больных пожилого возраста (у 44-28,3%), чем у молодых (у 7-8,5%) и в среднем возрасте (28-10,8%).

Анализ послеоперационных осложнений показал, что они достоверно чаще встречались в старшей возрастной группе (табл. 3). Так со стороны органов дыхания осложнения (пневмония и бронхит вместе взятые) возникли у 15,2% больных пожилого, у 7,1% среднего и у 2,8% молодого возраста. Со стороны сердечно-сосудистой системы осложнения в виде гипертонического криза, нарушения ритма сердца, мозгового кровообращения возникли у 20% пациенток старше 60 лет, у 6% в среднем возрасте и у 3% молодых. Инфаркт миокарда был отмечен у 3 пациенток РЯ в пожилом и 2 в среднем возрасте, тогда как в молодом он не встречался. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии отмечена у 4 больных (в среднем и пожилом возрасте).

Синдром диссеминированного свертывания крови был отмечен только у одного больного в пожилом возрасте. Чаще всего встречались

осложнения со стороны кишечника (парез и кишечная непроходимость) - у 18 (13,7%) в пожилом, у 15 (7,2%) в среднем и 4 (5,5%) в молодом возрасте. Со стороны мочевыделительной системы послеоперационные изменения, которые проявлялись циститом и пиелонефритом, возникли примерно в равном соотношении, несколько чаще у пожилых (разность статистически не достоверна).

Таблица 3

Характер и частота осложнений при хирургическом лечении

больных раком яичников в зависимости от возраста

Характер осложнений 15-44 лет (п=72) 45-59 лет (п=208) 60 >(п=131)

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Пневмония 0 0 7 3,3 13 9,9

Бронхит 2 2,8 8 3,8 7 5,3

Гипертон. криз 0 0 5 2,4 9 6,8

Наруш. ритма 2 2,8 6 2,9 20 15,2

Наруш.мозг.кровообр. 0 0 0 0 1 0,7

Инфаркт миокарда 0 0 2 0,9 3 2,3

ТЭЛА 1 1,4 2 0,9 2 0,9

Кровотечение ] 1,4 3 1,4 3 2,3

ДВС-синдром 0 0 0 0 1 0,7

Парез кишечника, кишечн. непроход 4 5,5 15 7,2 18 13,7

Цистит, пиелонефрит 2 2,8 8 3,8 6 4,6

Гнойные осложн. 2 2,8 4 1,9 5 3,8

Смерть от осложн. 0 0 1 0,5 3 2,3

Всего 14 19,4 59 283 94 71,7

Гнойные осложнения в виде нагноения раны были отмечены также несколько чаще у пациенток РЯ старшего возраста (4,6% и 2,8%, соответственно, р<0,05). В целом, обострение хронических заболеваний развилось у 39% больных старше 60 лет и около 4% молодых пациенток. Смерть от осложнений хирургического лечения наступила у 3 (2%) больных старшей возрастной группы (у 1 - на фоне острой сердечно-сосудистой и почечно-печеночной недостаточности и у 2 от инфаркта миокарда). В среднем возрасте также был отмечен один случай смерти от инфаркта миокарда. Большинство послеоперационных осложнений было купировано проведением соответствующей терапии за исключением кишечной непроходимости и перитонита. У больных молодого возраста послеоперационные осложнения обычно проявлялись на 3-8 сутки после операции, у пациенток пожилого возраста - на 6-12 сутки после операции, и если консервативные мероприятия не были успешными, выполнялась релапаротомия. Всего выполнено

12 релапаратомий, в т.ч. у 8 больных пожилого возраста (6,1%). У 3 среднего (1,4%) и у одного молодого (1,3%).

Анализ сроков возникновения послеоперационных осложнений показал, что в группе больных РЯ пожилого возраста самыми ранними были осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и возникали сразу после операции или на 1-3 сутки, явления перитонита возникали на 4-5 сутки, пневмония развивалась на 5-8 стуки, а парез кишечника или кишечная непроходимость - на 6-12 сутки. В группе молодых пациенток осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы возникали на 1-2 сутки после операции, парез кишечника - на 4-5 сутки. В случае развития перитонита симптомы раздражения брюшины у молодых пациенток возникали уже на 2-3 сутки. Причины перитонита в двух группах - повреждение кишки или мочеточника во время операции, хотя у одной пожилой пациентки перитонит был обусловлен обострением калькулезного холецистита.

Длительность послеоперационной госпитализации была достоверно выше в старшей возрастной группе, что говорит более тяжелом восстановлении всех функций организма у этой категории больных Этот срок госпитализации учитывал именно пребывание пациентки в хирургическом отделении, т.е. до перевода в отделение химиотерапии, что происходило чаще всего, хотя в единичных случаях больные продолжали находиться для получения первого адьювантного курса ХТ. В молодом возрасте длительность пребывания пациенток РЯ в стационаре после операции составила в среднем 10Д±0,6 дней, тогда как в группе пожилых 16,2±1,1 дней (р<0,05).

Из общего числа больных химиотерапию (ХТ) по разным причинам не получили 11 человек (2,2%), в т.ч. один больной РЯ (¡рак т вйи), которому не была показана адьювантная ХТ и остальные отказались от дальнейшего лечения в связи с распространенностью опухолевого процесса. Таким образом, хотя бы одно введение ХТ получили 485 пациенток РЯ (97,8%). Только один курс ХТ был проведен у 39 пациенток РЯ (8,0%). Продолжение ХТ ограничилось одним едком из-за прогрессирования основного заболевания. Два курса химиотерапии получили 48 (9,9%) пациенток РЯ, три курса - 51 (10,5%), четыре курса - 104 (21,4%), пять курсов - 65 (13,4%), шесть курсов - 126 (25,9%), 7 курсов - 24 (4,9%), 8 курсов - 13 (2,7%), девять курсов - 8 (1,6%), 10 курсов и более, иногда доходило до 12 курсов -7 пациенток РЯ (1,4%). Таким образом, около 60% пациентов получили адекватную терапию в виде 4-6 курсов ХТ, это значительно ниже, чем практикуется в ведущих клиниках мира Количество курсов ХТ зависело от многих обстоятельств в т.ч. от стадии заболевания, общего состояния и наличия серьезных сопутствующих заболеваний, прогрессирования болезни, выраженности рецидивной или остаточной опухоли, а также наличия противоопухолевых препаратов в НЦО.

При проведении ХТ в плане комбинированного лечения РЯ чаще назначалась ПХТ, moho- ХТ проводилась при развитии побочных эффектов в процессе лечения лишь у части пациентов, в основном при отсутствии химиопрепаратов. При поведении ПХТ чаще всего применялись схемы, включавшие в себя производные платины - у 58 (38,6%) больных пожилого, 151 (60,4%) среднего и у 49 (61,2%) молодого возраста. Т.е. ХТ по такой схеме получили всего 258 пациенток РЯ, что составило около половины от всех больных. По схеме метотрексат, фтору-рацил и циклофосфан (СМФ) всего получили 161 пациентка (33,2%), а по схеме с включением Тиотефа - 66 больных (13,6%). Можно заметить, что для молодых пациенток и среднего возраста было характерно то, что они достоверно чаще получали схемы ХТ, содержащие платину, а для лиц пожилого возраста - схемы по типу СМФ.

Реже была проведена ХТ в комбинации таксанов с производными платины у 14 (9%) у пожилых пациенток, тогда как у молодых такую ХТ получили 23 (28,0%) больных Схемы с включением других препаратов (чаще всего СМФ) получили 51 (32,9%) больной пожилого возраста, 103 (39,8%) среднего и только 7 (8,5%) молодых (табл. 4). Необходимо отметить, что таксаны (таксол и паклитаксел) начали использовать в НЦО лишь с 2000 года, карбоплатин с 2002 г. и гемзар с 2005 г. Незначительная часть больных получила курсы ХТ с другими препаратами (эндоксан, это-позид, тиоплекс, блеомицин, винкристин). Всего двое больных РЯ (средний возраст) получили ХТ по схеме Доцетаксел + Платинол. С относительно новым препаратом Гемзар получили ХТ только 9 человек. Одна больная получила ХТ с Кселодой.

Таким образом, подавляющее большинство пациенток (460 из 485) получили три схемы химиотерапии, что позволило выделить три группы пациенток РЯ: 1) циклофосфан+платина+метотрексат; 2) циклофосфан + метотрексат+фторурацил; 3)циклофосфан + фторурацил + тиотэф.

Таблица 4

Схемы химиотерапии у больных РЯ в разных возрастных группах

Возраст Циклофосфан + платина + метотрексат Абс.% Циклофосфан+ метотрексат+фтору-рацил Абс.% Циклофосфан + Фторурацил +тиотэф Абс.%

60 + (п=144) 58 (40,3) 51 (35,4) 35 (23,3)

45-59 (п=236) 141 (59,7) 73 (30,9) 22 (9,3)

15-44 (п=80) 49 (61,1) 21 (26,2) 10 (12,5)

Всего п=460 248 (53,9) 145 (31,5) 67 (14,6)

При применении схем ХТ включающих в себя производные платины у 40% больных пожилого возраста и у 8% молодых пациенток доза препарата платины была изначально снижена. Так доза цисплатина у пожилых больных варьировала от 70 до 100 мг на м/кв (в среднем 83,7± 6,8 мг), у молодых от 90 до 100 мг м/кв в среднем (94,8 ± 8,3 мг м/кВ). Из-за развития токсических реакций в процессе лечения была проведена редукция дозы химиопрепарагов у 18,4% больных пожилого возраста и у 5,5% больных молодого возраста (р<0,05). А у 7,5 больных старше 60 лет, 5,2% пациенток среднего возраста и у 4,1% молодых пациенток ПХТ была отменена Причиной отмены ХТ у 40% больных старшей возрастной группы, у 33% больных среднего и 30% молодого возраста стала почечная токсичность. Кроме того у 38% пожилого, 35% среднего и 27% больных молодого возраста ХТ была отменена из-за гематологической токсичности. Также 24% больных старшей возрастной группы, 18% в среднем и 13% в молодом возрасте отказались от дальнейшего лечения из-за ухудшения общего состояния после ХТ (тошнота, рвота, общая слабость), у одной молодой пациентки развилась выраженная аллергическая реакция.

Стандартные интервалы между проведением курсов ХТ (4 недели) не были соблюдены у 55,6% больных 60 лет и старше, у 33,2% среднего и у 28,0% молодого возраста (р<0,05 по отношению к пожилым), в связи с побочным действием лекарственных препаратов и возникшими осложнениями и составили в среднем 36,7±3,1 дней у пожилых, 32,8±1,9 и 30,2 ± 2,3 дней, соответственно.

Анализ соблюдения дозового и временного режима показал, что в группе больных пожилого возраста достоверно чаще в процессе лечения снижалась доза препаратов от первоначальной, удлинялись временные интервалы. Анализ гематологических показателей (табл. 5) выявил, что при назначении ХТ у больных пожилого возраста основные параметры периферической крови были заведомо хуже, что в свою очередь учитывалось при назначении первичных доз лекарственных препаратов. Так, до начала ПХТ у 129 (89,6%) пожилых пациенток были отмечены снижение гемоглобина менее 120 г/л. В группе пациенток РЯ среднего возраста и молодого возраста ниже этой цифры наблюдались у 99 (41,9%) и 25 (31,2%), соответственно.

Проведение адьювантной ХТ оказывало неблагоприятное воздействие на показатели крови, снижалось количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и гемоглобина. После 3-4 курсов ХТ у всех пожилых больных гемоглобин был ниже 120 г/л, а у 70% - ниже 100 г/л. В среднем возрасте эти показатели составили: меньше 120 г/л у 85%, меньше 100 г/л у 54%, а в молодом - 66% и 28%, соответственно (р<0,05). Кроме

того, данный анализ выявил, что ПХТ снижала все средние гематологические показатели, как у пожилых, так и более у молодых больных, но в группе старшего возраста эти изменения были достоверно более существенными, т.к. исходный их уровень был ниже, а также были снижены восстановительные резервы организма.

Таблица 5

Средние гематологические показатели у больных РЯ до и после

проведения химиотерапии

Показатели крови Мол воз; одой )аст Средний возраст- Позк воз ллой раст

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Гемоглобин 128Д±2,8 106,3±2,4 126,4±3,1 104,5±1,9 95,6±2,1 83,3±1,6*

Эритроциты 4,6±0,2 4,3±0,4 4,4±0,5 4,1 ±0,4 4,0±0,2 3,7±0,3*

Лейкоциты 6,6±0,4 5,0±0,2 6,5±0,3 5,1±0,2 5,9±0,2 4,0±0,3*

Тромбоциты 323,6±12,4 287,3±11,8 340,4±17,3 265,4±16,3 315,4±16,5 220,4±18,2*

* - р < 0,05 по отношению к группе молодого возраста

Таким образом, при применении всех перечисленных схем ХТ гематологическая токсичность была достоверно выше в группе больных РЯ пожилого возраста. Оценка токсичности была произведена после 4 курса ХТ. Тошнота и рвота у больных РЯ пожилого возраста проявлялись реже (45% и 16%), по сравнению с группами среднего и молодого возраста (у молодых эти показатели были 67% и 26%, в среднем возрасте - 60% и 24%, соответственно, р < 0,05, по отношению к пожилым).

Почечная токсичность ПХТ при назначении схем, содержащих производные платины, особенно Цисплатин и Платинол была значительно выражена, по сравнению с теми, которые получали Карбо платан. Также при назначении Карбоплатина больные не нуждались в длительной инфузион-ной терапии и гипергидратации. В общем, почечная токсичность была достоверно выше в группе больных РЯ пожилого возраста - у 22%, тогда как в группе среднего и молодого возрастов - 6% и 5%, соответственно (р<0,05).

Неврологические расстройства достоверно чаще проявлялись в группе больных РЯ 60 лет и старше - у 13,6%, против 3,5% молодых пациенток р<0,05.

Гастроинтестинальная токсичность схем с таксанами и препаратами платины достоверно не зависела от возраста, однако почечная и неврологическая токсичность чаще проявлялась в группе больных РЯ пожилого и возраста. Необходимо отметить, что количество больных РЯ, получивших таксаны было незначительным, что не позволяет данную группу считать репрезентативной.

При проведении ПХТ у 22% пожилых, 14% среднего возраста и у 5% молодых пациенток РЯ развились обострения имевших ранее различных хронических заболеваний (р<0,05 по отношению к группе пожилых).

Для оценки эффективности лечения в зависимости от стадии РЯ мы разделили всех больных на 3 группы, по которым рассчитали показатели выживаемости. Первая группа - больные I и П стадиями РЯ получавшие адьювантную ХТ в количестве 4-6 курсов. С начальными стадиями болезни было 33 (40,2%) больных в возрасте до 40 лет, 109 пациенток (42,1%) в возрасте от 40 до 59 лет и 32 пациентки в группе 60 лет и старше (20,6%). В этой группе эффективность лечения оценивалась по длительности безрецидивного периода. Схемы лечения и результаты при I и II стадиях РЯ представлены в табл. 6. Таким образом, при назначении адьювантной ХТ предпочтение в группе больных РЯ пожилого возраста отдавалось схеме СМФ - 35% (против 31% в среднем возрасте, и 25% у молодых) (р >0,05). Схема лечения ЦПМ (Циклофосфан+платина+метотрексат) пациенткам РЯ в начальных стадиях назначалась чаще всего в среднем (59,6%) и молодом возрасте (61,2%). Группа пожилых пациенток РЯ достоверно чаще получала схемы ПХТ, содержащие Тиотэф (25%), тогда как в среднем и молодом возрасте таких пациенток было меньше - 8,5% и 12,9%, соответственно (р<0,05). По длительности безрецидивного периода, которая колебалась от 38 до 47 мес. достоверной разницы по двум возрастным (пожилой и средний) группам не получено, хотя в группе молодого возраста почти на 9 месяцев ремиссия была дольше, чем в группе пожилых пациенток РЯ.

Вторая группа - больные с III стадией РЯ после хирургического лечения, оперированные радикально. Эффективность лечения в этой группе также оценивалась по продолжительности безрецидивного периода. Число таких больных было 204 из 496 (41,1%).

Таблица 6

Схемы и результаты лечения больных I и II стадиями РЯ после хи-_рургического лечения в зависимости от возраста_

Схемы Возраст Циклофосфан + платина + метотрексат Циклофосфан + метотрексат + фтору-рацил Циклофосфан + фторурацил + тиотэф Длительность безрецидивного периода

Пожилой п=28 11(39,3) 10(35,7) 7(25,0) 38,4 ±3,9 мес.

Средний п=94 56 (59,6) 30(31,9) 8(8,5) 44,2 ±2,7 мес.

Молодой п=31 19 (61,2) 8 (25,8) 4 (12,9) 47,8 ± 3,3 мес.

Всего п=153 86 (56,2) 48 (31,4) 21 (13,7) 41,3 ±3,1 мес.

Однако, по разным причинам (вычтены больные с отказом, а также получившие ХТ не полностью) были оценены только 164 пациенток: в старшей возрастной группе составило 39, в средней группе 88 и в группе молодого возраста - 37. Большинство молодых пациенток РЯ (51,3%) получали стандартную адъювантную (послеоперационную) ХТ с включением производных платины в количестве 4-6 курсов, в то время как в у пожилых этот процент был почти в более чем в два раза ниже (20,5%). И наоборот, пожилые пациентки РЯ достоверно чаще получали схему СМФ. Нами получено достоверное различие по эффективности лечения в данной возрастной группе по отношению к молодым: безрецидивный период был почти на пять месяцев меньше.

Третья группа - больные ¡¡¡-IV стадией РЯ, которые получали только лекарственное лечение. При III стадии радикальность некоторых операций была условной. Оценка эффективности лечения у этих больных проводилась на основании гинекологического осмотра, данных УЗИ или КТ, уровня СА-125, а также длительности безрецидивного периода. Пациенток пожилого возраста в этой группе было 52 (из низ 33 не оперированы), молодых - 13 (из них 2 не оперированы). В средней возрастной группе (40-59 лет) больных РЯ с запущенным опухолевым процессом было 48 (только лекарственное лечение получили 42 пациентки). Ровно половина больных РЯ в пожилом возрасте получили схему СМФ, длительность периода ремиссии составила 9,8±1,2 мес. в среднем возрасте пациентки чаще получали схему с платиной, длительность ремиссии была несколько выше, но статистически не достоверно. В группе

молодого возраста несмотря за запущенность опухолевого процесса также были сделаны попытки проведения ПХТ с использованием препаратов платины почти у две трети больных РЯ, однако длительность безрецидивного периода была также невысокой и статистически достоверно не отличалась от двух других возрастных групп. Схему ПХТ с использованием тиотэфа получили примерно одна треть больных РЯ в пожилом возрасте, а схему СМФ - в среднем возрасте.

Таким образом, эффективность ХТ не различалась от возрастного состава групп. Эффективность схемы СМФ в старшей возрастной группе, а также длительность безрецидивного периода при применении этой схемы были несколько ниже (р>0,05). Необходимо отметить, что у больных РЯ с распространенными формами заболевания на длительность безрецидивного периода, влияло не сколько применение различных схем ПХТ, а именно наличие самой стадии опухоли.

В целом, показатели выживаемости по стадиям независимо от возраста представлены на рис. 1. При первой стадии РЯ пятилетняя выживаемость была равна 67,0%, при второй стадии - 34,5%. Также нами изучены показатели выживаемости в зависимости от гистологии - с эпителиальными (одна группа) и неэпителильными опухолями (вторая группа) -рис. 2. При неэпителиальных опухолях со II стадией выживаемость равна 75,8%, при третьей стадии - 40,0%, тогда как при эпителиальных, выживаемость значительно ниже - 34,0% и 8,9%, соответственно. При грануле-зо-клеточных опухолях показатели выживаемости были несколько хуже, чем при дисгерминомах, однако они были выше, чем при эпителиальных опухолях (1-86,4%, Н-72,3% и III - 33,8%, соответственно).

Рис. 1. Общая выживаемость больных раком яичников по стадиям для всех возрастных групп

120' 100 80 60 40 20

%

щ

¥

ЯШВ

шт

эпител. II

эпитеп. III ?ител. -»-не^пител.

ЯШ

;34,5

8.9

~П—ГТ~1—П—П—I—П—I—гт—П—Г-7—I—! I ! I "Ч—П—I

«> & Я

$ & & & ё

У «9 месяцы

Рис. 2. Выживаемость РЯ II—III стадий по типу гистологии

Общая 5-ти летняя выживаемость при I стадии РЯ у больных пожилого возраста составила 54,7%, среднего - 67,2%, молодого - 79,6%. При второй стадии РЯ показатели выживаемости были несколько хуже и соответствовали следующим значениям по возрастным группам: в старшей -28,0%, в средней - 34,2% и молодой - 41,2%.

В группе пациенток III стадии РЯ 5-ти летняя выживаемость составила для старшей возрастной группы - 5,4%, в средней - 12,1% и в молодой - 9,2%. При IV стадии РЯ пятилетний рубеж не пережила ни одна пациентка. Однако, при изучении двухлетней выживаемости 8,1% молодых пациенток и 2,2% в группе среднего возраста пережили данный рубеж. Пи одна пациентка пожилого возраста при четвертой стадии РЯ не прожили больше 2 лет.

Таким образом, в среднем возрасте медиана выживаемости в группе больных РЯ пожилого возраста составила: при 1-П стадиях болезни 52,0 ±2,1 мес., при Ш стадии - 14Д± 0,8 мес., при IV стадии - 5,8 ±0,6 мес. (р < 0,05). В группе пациенток среднего возраста медиана выживаемости составила при начальных формах (1-П стадиях болезни) 56,8 ± 2,3 мес., при III стадии -19,5 ± 0,7 мес., при IV стадии - 7,3 ±0,5 мес.

При изучении медианы выживаемости у больных РЯ в молодом возрасте были получены следующие данные: при 1-П стадии 79,3±2,4 мес. (достоверно по отношению к группе пожилых, р <0,05), при Ш стадии 21,2±1,2 мес,, при IV стадии - 8,6±0,7 мес. (Р>0,05). Это демонстрирует относительно высокие показатели пятилетней выживаемости при первой стадии у больных РЯ молодого возраста (79,6%), по сравнению с пожилыми (54,7%). При второй стадии РЯ статистически достоверных различий в показателях пятилетней выживаемости в исследуемых группах больных РЯ нами не было обнаружено.

ВЫВОДЫ

1. В группе больных со злокачественными новообразованиями яичников течение заболевания в пожилом возрасте характеризируется мало-симпгомными признаками, что зачастую приводит к запущенности процесса: I - II стадия в группе больных пожилого возраста составила 20,6%, тогда как в группе среднего возраста 42,0% и молодом 38,9 %, при Ш-1У стадии в пожилом возрасте она составила 76%, в среднем 53% и в молодом 57%.

2. Клинически достоверно чаще у пожилых больных РЯ встречаются сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы (78,7%), дыхания (40%), и ЖКТ (39,3%), печени и желчевыводящих путей (77,4%), и эндокринно-обменные нарушения (34,8%), по сравнению с группами среднего и молодого возраста (р>0,001), что ограничивало объем оперативных вмешательств и редукции химиотерапевтических доз.

3. Комбинированному лечению подверглись 87%) пациенток среднего и 95% молодого возраста (р<0,05), и только (76%) больных пожилого возраста, из-за большой частоты сопутствующей патологии и запущенности опухолевого процесса. Только хирургическому лечению подверглись 4% больных старшей, 7% средней и 1% молодых возрастных групп. Только лекарственному лечению подверглись 20% пожилых, 4% молодых больных и 8% в среднем возрасте.

4. Ввиду большей распространенности злокачественного процесса и сопутствующих заболеваний у больных пожилого возраста, течение послеоперационного периода протекает длительнее, по сравнению с молодым и средним возрастом и сопровождается следующими осложнениями (пневмонии 9,9%, нарушения ритма сердца 15,2%, гипертонические кризы 6,8%, кишечная непроходимость 13,7%, инфаркт миокарда 2,3% и гнойные 3,8%).

5. При проведении системной химиотерапии лицам разного возраста, наряду со степенью распространенности опухоли, гистологической структурой, необходимо учитывать резервные возможности организма. Включение платиновых производных в режиме индукционной и адью-вантной химиотерапии при РЯ является обязательным.

6. Факторами, влияющими на прогноз и результаты лечения, являются стадия заболевания, степень дифференцировки опухоли, объем остаточной опухоли, возраст, вид проведенной терапии, содержание СА-125, особенно у больных с распространенным процессом.

7. Общая 5-ти летняя выживаемость при I стадии РЯ составила: в пожилом 54,7%, в среднем 67,2% и в молодом возрасте 79,6%. При II и Ш стадиях РЯ показатели выживаемости были ниже: 28,0% и 5,4% у пожилых, 34,2% и 12,1% в средней и 41,2% и 9,2% в молодом, соответственно (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе лечебной тактики у пациенток со злокачественными новообразованиями яичников необходимо учитывать стадию, гистологическую структуру, сопутствующие заболевания и возрастные особенности

2. На первом этапе практически всем больным, независимо от возраста показано начинать лечение с хирургического метода с целью верификации, уточнения стадии, а также максимального уменьшения массы опухоли.

3. Во все схемы адьювантной полихимиотерапии пациенток раком яичников должны быть включены схемы, содержащие препараты платины и таксаны.

4. При назначении химиотерапии для пожилого контингента больных возможна незначительная редукция доз химиопрепаратов, что не влияет на общие показатели выживаемости.

5. Результаты, полученные в настоящем исследовании, могут быть использованы в практике лечения больных раком яичников, а основные положения — в учебном процессе в ВУЗ-ах, и других образовательных учреждениях.

6. Центрам семейной медицины рекомендовано проводить регулярные профилактические гинекологические осмотры у женщин старше 50 лет на предмет выявления рака яичников.

Список опубликованных работ заочного аспиранта А.Ж. Саадаибековой по теме диссертации

1. Батырканова Г.К., Карабеков У.К., Сааданбекова А.Ж., Макимбетов Э.К., Бауэр КГ. Комбинированное лечение рака тела матки на современном этапе //Актуальные проблемы ранней диагностики, профилактики и лечения опухолей репродуктивной системы женщин: Сборник статей. - Бишкек,: 2002. - 62 с.

2. Карабеков У.К, Молдалиева Р.Б., Сааданбекова А.Ж., Аденова Г.А. Течение аденоматоза эндометрия у женщин репродуктивного возраста при лечении тамоксифеном //Актуальные проблемы ранней диагностики, профилактики и лечения опухолей репродуктивной системы женщин: Сборник статей. - Бишкек: 2002. ~ 69 с.

3. Сааданбекова А.Ж., Аденова ГА., Молдалиева Р.Б., Макимбетов Э.К., Бауэр КГ. Распространенный рак яичников: рекомендации по лечению //Актуальные проблемы ранней диагностики, профилактики и лечения опухолей репродуктивной системы женщин: Сборник статей, Бишкек: 2002.-76 с.

4. Макимбетов Э.К., Сааданбекова А.Ж., Головачев С.А. Adolescent rare malignant tumors incidence in the Kyrgyz Republic //SIOP Abstract book. Berlin, Germany, 40th Annual Conference of the international Society of Pediatric Oncology. - 2008. - E003. - P. 153

5. Сааданбекова А.Ж. К вопросу о тактике лечебных мероприятий при новообразованиях яичников //Материалы Конференции КРСУ, по-свящ. 75-летию проф. Мануйленко Ю.И.: Бишкек. 2008. - 45с.

6. Саданбекова А.Ж., Макимбетов Э.Г., Султангазиева Б.Б., Батырканова Г.К., Современные аспекты распространенности, диагностики и лечения рака яичников в Кыргызстане //Материалы ежегодной конференции молодых ученых, преподавателей КРСУ. - Бишкек. -2008.-51с.

7. Сааданбекова А.Ж. Злокачественные опухоли яичников // Вестник КРСУ. - 2009. -№ 9. - С. 107-111.

Сааданбекова Асиза Жумагуловна

Оптимизация ведения больных

со злокачественными новообразованиями яичников

Подписано в печать 3.05.10. Формат 60х84'/1б Офсетная печать. Объем 1,5 пл. Тираж 100 экз. Заказ 82.

Отпечатано в типографии КРСУ 720048, Бишкек, ул. Горького, 2

Актуальность проблемы

Рак яичников занимает 3-е место среди- опухолей' женских половых органов и наблюдается тенденция к увеличению [52, 65]. В США примерно у 1 из 70 новорожденных девочек в последующей жизни может развиться-рак яичников. До 30 лет в основном встречаются редкие формы — герминогенные, опухоли стромы полового тяжа, а после 30 — эпителиальные (муцинозные, серозные) новообразования [31, 124]. Вызваны опухоли яичников влиянием неблагоприятных воздействии внешней среды и нарушениями в системе — гипофиз-надпочечники-яичники. Гранулезо-клеточные опухоли встречаются в основном в детском и юношеском возрасте или в период менопаузьъ[35].

Рак яичников характерен самым обширным метастазированием в таз и брюшную полость. Малигнизация происходит всеми способами. Частота метастазирования составляет 52-95% и зависит от гистологической структуры опухоли [34, 55, 86] При эпителиальных опухолях наблюдается быстрая, диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине. На втором ' месте находится большой сальник, на 3-ем — парааортальные лимфоузлы. В 70-80% случаев поражается второй яичник. В настоящее время имеется множество методик относительно лечебного подхода, однако большинство из них носит противоречивый характер [37, 104]. Некоторыми исследователями рекомендуется проведение срочного радикального хирургического вмешательства при новообразованиях яичников [38]. Другими предлагается проведение предоперационной консервативной терапии на первоначальном этапе в виде химиотерапии или лучевой терапии, и только затем, операции. Также в настоящее время приняты вторичные циторедуктивные операции [32].

Таким образом; единая- точка зрения относительно тактики лечения, пациентов с новообразованиями яичников отсутствует. Также, в,настоящее время не разработаны определенные критерии к лечению больных в различные возрастные периоды, с учетом сопутствующей патологии. Данное исследование посвящено изучению лечебной тактики, прогноза у больных со злокачественными^ новообразованиями" яичников с учетом возрастной категории.

Цель исследования

Целью- настоящего исследования является улучшение результатов лечения пациентов со злокачественными новообразованиями яичников.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения, характер и частоту сопутствующих заболеваний в различных возрастных группах больных со злокачественными новообразованиями яичников.

2. Дать оценку проводимых методов лечения больных злокачественными новообразованиями яичников в различных возрастных группах, в зависимости от стадии, гистологической структуры и размеров опухолей.

3. Изучить характер послеоперационных осложнений у больных со злокачественными новообразованиями яичников в различных возрастных группах, в зависимости от объема оперативных вмешательств.

4. Сопоставить различные схемы химиотерапии при лечении злокачественных новообразований яичников.

5. Оценить эффективность лечения больных со злокачественными новообразованиями яичников и продолжительность их жизни.

Научная новизна

1. Изучена частота и характер послеоперационных осложнений в различных возрастных группах.

2. Впервые изучены различные схемы химиотерапии, проводимые у больных со злокачественными новообразованиями яичников в различных возрастных группах, дана оценка эффективности их действия.

3. Впервые дана оценка эффективности лечения и выживаемости больных со» злокачественными новообразованиями в различных возрастных группах.

Научно-практическая значимость

1. Больным со злокачественными новообразованиями яичников тактику лечения нужно проводить с учетом гистологической' структуры опухоли, размера, • стадии заболевания, наличия метастазов, а также возраста и имеющихся сопутствующих заболеваний.

2. Применение индукционной химиотерапии у больных с распространенными формами рака яичников необходимо проводить у всех больных, даже в старшей возрастной группе.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Больные со злокачественными новообразованиями яичников в старшей возрастной группе диагностируются относительно чаще по сравнению с больными среднего и молодого возраста ввиду малосимптомности клинического течения на ранних стадиях.

2. Больным со злокачественными новообразованиями яичников следует проводить комплексную терапию с учетом возраста и сопутствующей патологии.

Апробация результатов работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместном заседании сотрудников кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики КРСУ, КГИПК и ПК и КГМА им И.К. Ахунбаева, Национального центра онкологии МЗКР, Ежегодной конференции преподавателей и студентов КРСУ (2008, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 105 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 16 рисунками. Библиография представлена 135 источниками: 67— на русском и68- на английском языках.

ВЫВОДЫ\

1. В группе больных со злокачественными новообразованиями яичников; течение, заболевания в пожилом; возрасте характеризируется малосимптомными признаками; что; зачастую/ приводит к запущенности процесса: I - II стадия в группе больных пожилого возраста? составила 20;6%, тогда- как в группе среднего возраста; 42,0% и молодом; 38;9 %, при III-IV стадии в пожилом возрасте она составила176%, в среднем 53% и в молодом 57%.

2. Клинически достоверно чаще у пожилых больных РЯ; встречаются, сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы 78,7%, дыхания 40%, и ЖКТ 39,3%, печени и желчевыводящих путей 77,4%, и эндокринио-обменные нарушения 34,8%, по сравнению с группами среднего и молодого возраста (р>(),001), что ограничивало объем оперативных вмешательств, и редукции химиотерапевтических доз:

3. Комбинированному лечению,подверглись 87% пациенток среднего и 95% молодого возраста (р<0,05), и только 76% больных пожилого возраста, из-за большой частоты сопутствующей патологии и запущенности опухолевого процесса. Хирургическому лечению подверглись 4% больных старшей, 7% средней и 1% молодых возрастных групп. Лекарственному лечению подверглись 20% пожилых, 4% молодых больных и 8% в среднем возрасте.

4. Ввиду большей распространенности злокачественного процесса и сопутствующих заболеваний у больных пожилого возраста, течение послеоперационного периода протекает длительнее, по сравнению с молодым и средним возрастом и сопровождается следующими осложнениями (пневмонии 9,9%, нарушения ритма сердца 15,2%, гипертонические кризы 6,8%, кишечная непроходимость 13,7%, инфаркт миокарда 2,3% и гнойные 3,8%).

5. При проведении системной химиотерапии лицам разного возраста, наряду со степенью распространенности опухоли, гистологической структурой, необходимо учитывать резервные возможности организма. Включение платиновых производных в режиме индукционной и адьювантной химиотерапии при РЯ является обязательным.

6. Факторами, влияющими на прогноз и результаты лечения, являются стадия заболевания, степень дифференцировки опухоли, объем остаточной опухоли, возраст, вид проведенной терапии, содержание СА-125, особенно у больных с распространенным процессом.

7. Общая 5-ти летняя выживаемость при I стадии РЯ составила: в пожилом 54,7%, в среднем 67,2% и в молодом возрасте 79,6%. При II и III стадиях РЯ показатели выживаемости были ниже: 28,0% и 5,4% у пожилых, 34,2% и 12,1% в средней и 41,2% и 9,2% в молодом, соответственно (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе лечебной тактики у пациенток со злокачественными новообразованиями яичников необходимо учитывать стадию, гистологическую структуру, сопутствующие заболевания и возрастные особенности

На первом этапе практически всем больным, независимо от возраста показано начинать лечение с хирургического метода с целью верификации, уточнения стадии, а также максимального уменьшения массы опухоли.

Во все схемы адьювантной полихимиотерапии пациенток раком яичников должны быть включены схемы, содержащие препараты платины и таксаны. '

При назначении химиотерапии для пожилого контингента больных возможна незначительная редукция доз химиопрепаратов, что не влияет на общие показатели выживаемости.

Результаты, полученные в настоящем исследовании, могут быть использованы в практике лечения больных раком яичников, а основные положения - в учебном процессе в ВУЗ-ах, и других образовательных учреждениях.

Центрам семейной медицины рекомендовано проводить регулярные профилактические гинекологические осмотры у женщин старше 50 лет на предмет выявления рака яичников.