Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексная оценка организации онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями яичников на популяционном уровне

На правах рукописи

ПРОТАСОВ Дмитрий Андреевич

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ НА ПОПУЛЯЦИОННОМ УРОВНЕ

Специальность 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2001 год

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии им. проф. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. М. Мерабишвгиш

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Урманчеева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор^. С. Барчук

доктор медицинских наук, профессор В. Л. Винокуров

Ведущее научное учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится "_"_2002 г. в "_" часов

на заседании Специализированного Ученого совета (Д.208.052.01) Научно-исследовательского института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова по адресу: 197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, 68.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова Минздрава РФ.

Автореферат разослан "_" декабря 2001 г.

Ученый секретарь ^

Специализированного Ученого совета (

доктор медицинских наук, академик РАЕН В. В. Худолей ^ ь

рь 6 £3 . 7Т Я- , @

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Злокачественные новообразования яичников входят в число прогностически наиболее неблагоприятных и часто встречающихся опухолей у женщин. В Европе к 1991 г. по абсолютным числам заболевших злокачественные новообразования яичников уже заняли первое место среди опухолей женских гениталий (Berrino F. et al., 1999). В структуре онкологической заболеваемости женщин России злокачественные новообразования яичников составляют 5,1% и занимают 7-е место, а среди гинекологического рака - 3-е, после рака тела и шейки матки. За последнее десятилетие рост заболеваемости злокачественными новообразованиями яичников в России составил 6,5% (Чиссов В. И., 2000). В ряде регионов России, в том числе и Санкт-Петербурге, заболеваемость злокачественными новообразованиями яичников опередила рак шейки матки (Мерабишвили В. М., 2001).

Смертность от злокачественных новообразований яичников среди гинекологического рака в мире занимает стойкую лидирующую позицию (Schenker I. G., Joseph S. М„ 1985; Parker S. L. et al., 1996).

В России в государственных отчетах по онкологической заболеваемости населения злокачественные новообразования яичников были выделены в отдельную графу только с 1989 г., а данные по смертности включены в ф.№57 Госкомстата РФ с 1999 г. Отсутствие достоверных данных о динамике заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований яичников отмечали в своих трудах И. Д. Нечаева (1987), Я. В. Бохман (1989) и другие.

Сводные данные о выживаемости больных злокачественными новообразованиями яичников публиковались в США с 30-х годов, в Скандинавских странах с 60-х годов, а в большинстве европейских государств - лишь с 90-х годов XX века. В нашей стране длительность жизни больных злокачественными новообразованиями яичников до сих пор отрывочно исследовалась только по госпитальным данным (Нечаева И. Д, 1987; Березкин Д. П., 1989), на избранных территориях (Мерабишвили В. М., 1991) и в рамках протоколов клинических испытаний лекарственных препаратов (Тюляндин С. А., 1999).

Скрытое течение и трудности в проведении диагностических мероприятий приводят к тому, что в 65-82% случаев злокачественные новообразования яичников выявляются в распространенной форме. Выживаемость больных злокачественными новообразованиями яичников не превышает 3035% (Ozols R. F., 2000).

Новые подходы к диагностике, пересмотр ряда морфологических критериев, применение современных стандартов лечения заболевания, широкое использование новых групп химиотерапевтических препаратов, к сожалению, не

приводят к существенному росту длительности жизни больных злокачественными новообразованиями яичников. Внедрение обоснованных современных организационных и научно-практических направлений деятельности онкологической службы на популяционном уровне может привести к улучшению отдаленных результатов лечения больных злокачественными новообразованиями яичников.

Организованный в Санкт-Петербурге в 1993 г. первый в России По-пуляционный раковый регистр по стандартам Международной ассоциации раковых регистров впервые обеспечил информацию о всех онкологических больных в Санкт-Петербурге, в том числе и злокачественными новообразованиями яичников. Только единичные зарубежные популяционные раковые регистры, охватывающие территорию своей страны в целом или ее большую часть, могут предоставить информацию по сопоставимому числу случаев злокачественных новообразований яичников. Существующие раковые регистры мегаполисов (Berrino F. et al., 1999; Parkin D. M et al., 1997) не имеют такого большого статистического материала. По данным литературы, до сих пор не представлено комплексной статистической оценки деятельности противораковой службы на уровне региона при злокачественных новообразованиях яичников с использованием критериев длительности жизни и учетом ряда прогностических факторов.

Важное значение в изучении проблемы злокачественных новообразований яичников имеет повышение информативности компьютерной базы данных Популяционного ракового регистра, оценка контингента больных, таких социальных факторов, как посмертно выявленные случаи, "запущенное" заболевание, отказ от лечения по различным причинам.

Только исследование трёх типов параметров, характеризующих больного, опухоль и противораковые мероприятия, в сопоставлении с интегральным клинико-статистическим показателем выживаемости на популяционном уровне может выявить существующие недостатки и указать на реальные механизмы улучшения работы онкологической службы региона.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является комплексная оценка организации онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями яичников на популяционном уровне.

Основные задачи исследования

1. Оценить состояние учета и информативность компьютерной базы данных Популяционного ракового регистра на случаи злокачественных новообразований яичников по основным признакам "Информационной карты больного злокачественным новообразованием" (ф. № 30 - 6 - РР).

2. Дополнить и скорректировать компьютерную базу данных на случаи злокачественных новообразований яичников, оценить полученный результат, определить пути улучшения её информативности.

3. Провести углубленный анализ уточненных данных по заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями яичников в Санкт-Петербурге, динамики и возрастных особенностей заболеваемости. Оценить смертность женщин от злокачественных новообразований яичников.

4. Изучить распределение больных злокачественными новообразованиями яичников на популяционном уровне по возрасту, стадии заболевания, методу подтверждения диагноза, гистологическому типу опухоли, виду и месту проведенного лечения, причинам, по которым специальное лечение не было проведено.

5. Изучить закономерности погодичной летальности контингентов больных злокачественными новообразованиями яичников на популяционном уровне в зависимости от возраста, стадии процесса, морфологической верификации опухоли, типа лечебного учреждения.

6. Провести исследование наблюдаемой и динамики относительной выживаемости больных злокачественными новообразованиями яичников в Санкт-Петербурге с 1994 г. по 1998 г. в зависимости от возраста, стадии процесса, морфологической верификации опухоли, типа лечебного учреждения.

7. Определить направления повышения эффективности противораковых мероприятий в случаях злокачественных новообразований яичников в условиях крупного города.

Научная новизна

1. Впервые проведен анализ информативности компьютерной базы данных Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга по злокачественным новообразованиям яичников.

2. Впервые проанализированы уточненные данные по заболеваемости злокачественными новообразованиями яичников в Санкт-Петербурге с 1980 г. на основе современных информационных технологий.

3. Впервые на территории России рассчитана и проанализирована смертность больных от злокачественных новообразований яичников.

4. Впервые оценено состояние лечебной помощи больным злокачественными новообразованиями яичников в популяции крупного города.

5. Впервые изучены показатели погодичной летальности и относительного риска смерти больных злокачественными новообразованиями яичников на популяционном уровне.

6. Впервые изучены показатели наблюдаемой и относительной выживаемости больных злокачественными новообразованиями яичников на популяционном уровне с учетом ряда прогностических факторов.

Практическая ценность работы

1. Впервые проведена коррекция информативности компьютерной базы данных Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга по злокачественным новообразованиям яичников.

2. На основании анализа информативности компьютерной базы данных рекомендованы способы улучшения ведения первичной документации по злокачественным новообразованиям яичников.

3. Полученные уточненные данные по заболеваемости, состоянию лечебной помощи и выживаемости больных злокачественными новообразованиями яичников в Санкт-Петербурге могут служить справочным материалом для других регионов.

4. Выявлены пути усовершенствования работы онкологической службы города для оптимизации противораковых мероприятий против злокачественных новообразований яичников.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в отделе организации противораковой борьбы НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, Популяционном раковом регистре Санкт-Петербурга и на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на "^¿Гстраницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и ^/рисунками. Список литературы содержит 79 отечественных и 132 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на материале компьютерной базы данных (КБД) Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга (ПРР) по 2375 впервые выявленным в Санкт-Петербурге случаям злокачественных новообразований

яичников (ЗНЯ) за период с 1994 г. по 1998 г. Ретроспективные данные по заболеваемости представлены 8894 случаями, зарегистрированными Санкт-Петербургским отделением Госкомстата РФ с 1980 г. по 1993 г. Заболеваемость с 1994 г. по 2000 г. рассчитана по 3469 случаям, зарегистрированным в КБД ПРР. Смертность от ЗНЯ в 1998 г. и 1999 г. изучена с учетом сведений об умерших государственной отчетности. Для оценки информативности КБД использовался поименный список 1 875 больных ЗНЯ, зарегистрированных с 1994 г. по 1997 г., составленный согласно признакам ф.№30-6-РР.

В КБД внесены незарегистрированные случаи и проведена коррекция информации с данными госпитальных регистров онкологических учреждений Санкт-Петербурга: НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова и Городского онкологического диспансера (ГОД), а также амбулаторных карт и историй болезни ряда неспециализированных лечебных учреждений города.

Уточнено число умерших от ЗНЯ путем выявления ошибок паспортных данных в случаях с неустановленной датой последнего контакта по базе данных умерших Санкт-Петербургского отделения Госкомстата РФ.

Выявлены наиболее часто встречающиеся группы неточностей и недостатков, характерных для первичной медицинской документации, заполняемой врачами лечебной сети на впервые выявленные случаи ЗНЯ.

Проведен сравнительный анализ зарегистрированных случаев ЗНЯ по данным КБД ПРР и государственной отчетности за период с 1994 г. по 1998 г.

Заболеваемость ЗНЯ и её динамика изучены за период с 1980 г. по 2000 г. в абсолютных числах, грубых показателях на 100000 женского населения Санкт-Петербурга и стандартизованных показателях. За стандарт принят Мировой стандарт распределения населения, рекомендуемый МАИР (ВОЗ, 1998). Компьютерная обработка ретроспективных данных и таблицы возрастного состава населения Санкт-Петербурга позволили изучить повозрастные показатели заболеваемости ЗНЯ через пятилетний возрастной интервал.

Кодирование случаев ЗНЯ до 1999 г. проводилось в соответствии с Международной классификацией болезней девятого пересмотра (МКБ-9) по локализации 183, а с 01. 10. 1999 г. по международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) по локализации С56, в соответствии с приказом Минздрава РФ № 170 от 27.05.1997 г. и № 3 от 12.01.1998 г.

В Санкт-Петербурге в 1998 г. впервые на территории России, рассчитан показатель смертности от ЗНЯ. Сопоставлены данные о смертности больных ЗНЯ в Санкт-Петербурге в 1998 г. и в 1999 г., России - в 1999 г. и США -в начале 90-х годов.

Изучена структура больных ЗНЯ и состояние лечебной помощи в Санкт-Петербурге за период с 1994 г. по 1997 г. по таким параметрам, как возраст больных, стадия заболевания, наличие морфологической верификации, гистологическая структура опухоли, причины отказа от лечения, тип лечебного учреждения и варианты лечения.

Проведен анализ места ЗНЯ в структуре одногодичной летальности среди злокачественных новообразований основных локализаций в 1999 г. Рассчитана одногодичная и впервые погодичная летальность, проанализирована её динамика, а также относительный риск смерти больных ЗНЯ в течение пяти лег после установления диагноза.

Расширение возможностей программного обеспечения ПРР позволило изучить внутриинтервальную летальность с шестимесячным периодом наблюдения в течение 60 месяцев после установления диагноза для заболевших ЗНЯ в 1994 г. в возрастных группах моложе 40 лет и старше 40 лет с 10-летним интервалом, а также по стадиям заболевания.

Впервые в России проведено исследование выживаемости больных ЗНЯ на популяционном уровне. Основой расчета выживаемости послужил динамический или актуариальный метод, предложенный S. J. Cutler, F. Ederer (1958). Нами использован комплекс критериев оценки выживаемости на территориальном уровне в соответствии с методиками Т. Хакулинена (1983, 1988, 1991) в модификации В. М. Мерабишвили и Т. Л. Цветковой (2000) для популяционных регистров России.

Использованы показатели наблюдаемой выживаемости, отражающие общие закономерности длительности жизни при ЗНЯ в популяции и относительной выживаемости с учетом коэффициента продолжительности жизни так называемого "здорового" населения. Обоснован отказ от изучения скорректированных показателей при анализе длительности жизни больных ЗНЯ. Расчет показателей и их средних ошибок проводился математической частью программного обеспечения ПРР.

Оценка выживаемости больных ЗНЯ и её динамика проведена по таким признакам, как возраст, степень распространения опухолевого процесса, морфологическая верификация диагноза, тип лечебного учреждения. Проведен анализ тренда наблюдаемой выживаемости с шестимесячным периодом наблюдения в течение пяти лет после установления диагноза для заболевших ЗНЯ в 1994 г. в зависимости от возраста и стадии заболевания.

Стандартная ошибка кумулятивного показателя выживаемости получена из формулы Гринвуда (Armitage P., Berry G., 1987):

где

4 - число умерших на период 1;

г, - ожидаемое число смертей с учетом риска смертности популяции.

Оценка полученных результатов настоящего исследования проводилась на основе общепринятых методов статистического анализа: критерия */2, критерия Пирсона и максимального правдоподобия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексная оценка информативности компьютерной базы данных на случаи злокачественных новообразований яичников

Сравнение данных ПРР и Госкомстата РФ выявило, что за период с 1994 г. по 1996 г. в Санкт-Петербурге достоверно уменьшились различия в численности заболевших ЗНЯ, зарегистрированных по двум источникам информации, с 16,7% до 1,0% за счет устранения большого числа дублей, возникающих при повторном заполнении учетных форм на один случай в различных учреждениях и совершенствованием системы полицевого учета онкологических больных в городе. Отмечен рост расхождений численности больных ЗНЯ с 4,4% в 1997 г. до 11,7% в 1998 г., что связано с увеличением потока отчетной документации из неспециализированных лечебных учреждений.

При сопоставлении данных с госпитальными регистрами (ГР) онкологических учреждений выявлено, что среди пролеченных в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова в среднем в КБД ПРР не учтено 25,4% случаев, а из пролеченных в Городском онкологическом диспансере (ГОД) от 12,4% до 15,7% случаев в год. Отмечается тенденция роста неучтенных случаев за период с 1995 г. по 1997 г. В НИИ онкологии и ГОД на каждую первичную больную ЗНЯ в обязательном порядке заполняется ф.№30-6-РР, поэтому сведения могут "теряться" только на этапе пересылки информации.

Проверка ряда историй болезни ЗНЯ из неспециализированных учреждений выявила, что они не отвечают требованиям ведения онкологической документации, но всем больным рекомендована явка к онкологу.

На основании сверки с ГР выявлено 1,8% неточностей паспортных данных, которые привели к завышению показателей выживаемости при автоматизированном расчете, а при сверке с базой данных умерших Госкомстата РФ процент выявленных несоответствий оказался равным 4,2% от всех зарегистрированных случаев, что является более эффективным методом коррекции паспортных данных больных ЗНЯ.

Отсутствие и неточности признака "стадия" выявлены в 7,6% случаев а устранены только в 1,0% от всех данных. Из числа случаев с неустановленной стадией 61,8% зарегистрированы посмертно, в 8,9% лечение не было проведено, что в какой-то мере оправдывает отсутствие признака. Только в 29,3% из случаев с отсутствием стадии информативность была снижена.

Коррекция признака морфологической верификации привела к улучшению показателя морфологически верифицированных случаев ЗНЯ в Санкт-Петербурге с 75,9% до 80,4%. В 369 (19,6%) случаях наличие морфологической верификации не установлено; из них 31,4% случаев зарегистрированы посмертно, а в 37,4% случаев больные IV клинической группы отказались от лечения или имели противопоказания к нему. В этих наиболее не-

s

благоприятных группах морфологическое подтверждение диагноза часто не представляется возможным. В 8,4% случаев гистологический диагноз не выставлен при проведенном лечении. Причины отсутствия морфологического подтверждения не установлены в 22,4% случаев данной группы. В морфологически неверифицированных случаях необходимо учесть возможность диагностических ошибок с опухолями других локализаций, которые в терминальной фазе схожи по клинической картине с ЗНЯ.

До коррекции КБД число пролеченных больных ЗНЯ в городе не превышало 52,2%. После коррекции оно возросло до 66,0%, или на 20,9%. Метод лечения уточнен у 10,7% всех пролеченных больных. Из них в 61,4% случаев было проведено адекватное комплексное лечение в отличии от ранее зарегистрированного только хирургического или химиотерапевтического. Данная ошибка возникала в связи с тем, что больные регистрировались на первом этапе лечения или до него, без последующего дополнения данных. В 25,6% непролеченных случаев отсутствие лечения было обосновано объективными причинами. Среди данной группы больных в 1/4 случаев (23,6%) позже все же была проведена химиотерапия или попытка комплексного лечения, что привело к уменьшению числа больных, не получивших лечебную помощь в Санкт-Петербурге за исследуемый период, ещё на 3,9%.

Установлено, что в специализированных учреждениях пролечено на 2,5% больных больше, чем исходно зарегистрировано в ПРР.

Заболеваемость н смертность от злокачественных новообразований яичников

Заболеваемость женщин ЗНЯ в Санкт-Петербурге в 1998 г. составила 11,8°/оооо в стандартизованных показателях, что соответствует показателю заболеваемости белого населения США (SEER). В большинстве стран Европы заболеваемость превышает 12,5°/оооо, но в течение последних 20 лет находится на постоянном уровне. В целом по России в 1998 г. данный показатель составил 9,9°/оооо, что на 16,1% ниже, чем в нашем городе. Это свидетельствует не только о более высокой заболеваемости, но и о лучшей выявляемости ЗНЯ в Санкт-Петербурге. В 2000 г. в структуре онкологической заболеваемости женщин Санкт-Петербурга ЗНЯ вышли на 7-е место и их доля составила 5,6%. Среди онкогинекологического рака в Санкт-Петербурге в 1999 г. ЗНЯ занимают 2-е место (34,0%), тогда как в целом по России остаются на 3-м (29,9%).

Ежегодно в городе регистрировалось от 330 до 567 новых случаев ЗНЯ.

С 1980 г. по 1998 г. заболеваемость женщин ЗНЯ регистрировалась на постоянном уровне 16,2-19,6°/оооо в грубых показателях и 10,8-12,2°/оооо в стандартизованных (рис.1), исключая 1982 г., когда зафиксирован минимальный уровень заболеваемости - 8,50/00оо в стандартизованных показателях.

Более выраженные различия трендов грубых и стандартизованных показателей заболеваемости с 1994 г. свидетельствуют о постарении населения города и повышении качества регистрации демографических процессов. Одной из причин тенденции роста заболеваемости женщин ЗНЯ в 2000 г. до 13,20/00оо может служить начавшаяся с 1999 г. регистрация в основную базу данных ПРР опухолей пограничной злокачественности (вЬ) как высокодифференци-рованного рака яичников.

22,1

25

20 , 19,6 17 Л 17,5 1 16,2

15 - S .12,9 \12,5/">»

10 й

5

0 - -1-1-1—

19,1 21'1 -I9 0 19,6 20,5

17'416218'117,5 16,8 17,0 ^17.7'" ' «.О

13,2

11,6108 12,1 12,1 11011-2 11,5 11,2 11,511,8 11,412'5 11,512,2П4 11-812,3

Н-1-1-1-

Н-1-н

Н-1-1-1

& ^ ^ ^ / ^ ^ N# ^ ^ ^ / # N# ^ —Ф—Грубые —®—Стандартизованные

Годы

Рис. 1. Грубые и стандартизованные показатели заболеваемости женщин ЗНЯ в Санкт-Петербурге с 1980 г. по 2000 г. (в °/оооо).

Средняя повозрастная заболеваемость в группах от 15 до 49 лет практически удваивается в каждом пятилетнем возрастном интервале с 0,7°/оооо до 26,6°/оооо. Среди женщин от 60 до 84 лет повозрастная заболеваемость регистрируется выше 40°/оосю, а наибольший показатель в возрасте 7074 лет - 44,9°/оооо (рис.2). При этом максимальная доля заболевших 13,6% приходится на возрастной интервал 60-64 лет.

В динамике с 1990 г. до 2000 г. зарегистрирован достоверный рост заболеваемости только в возрастной группе 45-49 лет с 20,7°/оооо ДО 38,2^/оооо* В 2000 г. увеличение заболеваемости отмечено в возрастных группах 55-59 лет и 60-64 лет, где повозрастной показатель достиг величины 51,0°/оооо и 50,0°/оооо соответственно, определив общий рост заболеваемости женщин ЗНЯ в данном году. Рост показателей в группах 80 - 84 и 85 лег и старше, начиная с 1998 г., по-видимому, обусловлен не только ростом заболеваемости, но и улучшением выявляемое™ ЗНЯ в Санкт-Петербурге среди женщин старческого возраста.

0,7 1.« 2'5

. ЕМ

44,9

41,5

42,2

44,1

34,2

36,3

26,6

15,4

8,9

5,1

41,3

31,2

моложе 20-24 25-29 30-34 35-39 4044 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 60-84 65 и 20 старше

Рис.2. Средние показатели повозрастной заболеваемости женщин Санкт-Петербурга ЗНЯ за период с 1980 г. по 2000 г. (в °/оооо)-

В структуре онкологической смертности населения Санкт-Петербурга ЗНЯ занимают 7-е место. Смертность от ЗНЯ на территории России впервые была рассчитана в 1998 г. в Санкт-Петербурге и составила 13,9 на 100 000 женского населения в грубых показателях. В 1999 г. в нашем городе зарегистрирован рост показателя смертности до 14,6°/оооо в грубых показателях, что соответствовало 7,5°/оооо в стандартизованных. Одной из причин роста показателей смертности в Санкт-Петербурге является не только увеличение абсолютного числа умерших от ЗНЯ, но и улучшение качества их регистрации. Стандартизованный показатель смертности от ЗНЯ в Санкт-Петербурге в 1999 г. и в США в начале 90-х годов, составивший 7,9°/оооо - сопоставимы. Значительные различия в грубых показателях смертности от ЗНЯ на территории России, впервые опубликованных в 1999 г., от 1,5°/оооо ДО 16,3°/оооо свидетельствуют об отсутствии единой методики расчета данного показателя.

Диагностика и лечение больных злокачественными новообразованиями яичников по данным Популяционного ракового регистра

Средний возраст больных ЗНЯ за период с 1994 г. по 1997 г. составил 59,7 лет и за исследуемый период существенно не менялся.

По уточненным данным ПРР, в Санкт-Петербурге диагноз ЗНЯ подтвержден морфологически в 80,4% случаев. Процент морфологического подтверждения диагноза прогрессивно уменьшается с возрастом. Среди больных

моложе 50 лет он составил 89,4%, а старше 80 лет не превысил 41,1% из-за отказов и противопоказаний к инвазивным диагностическим и лечебным процедурам в старческом возрасте. За период с 1994 г. по 1997 г. отмечена тенденция к улучшению морфологической верификации с 74,9% до 83,5%, особенно среди возрастных групп 60-79 лет. Следует отметить, что процент гистологического подтверждения повысился с 59,2% до 75,2% или на 27,0%, а число случаев подтвержденных только цитологическим методом снизилось почти в 2 раза с 15,7% до 8,3%, чему во многом способствовала обязательная морфологическая верификация ЗНЯ перед неоадъювангной химиотерапией, а также за счет широкого внедрения в Санкт-Петербурге лапароскопических методик в уточняющей диагностике ЗНЯ.

Эпителиальные опухоли составляют 88,5% от всех гистологических типов ЗНЯ, при этом в 25% случаях гистологический диагноз закодирован как аденокарцинома без дополнительного уточнения (БДУ), что не исключает наличие первичного очага другой локализации и метастатического процесса в яичниках. Тем не менее, по данным Популяционного регистра Швейцарии, 20% железистых опухолей яичников также не были классифицированы (Levi F. et al., 1993). Злокачественные опухоли стромы полового тяжа и гермино-генные опухоли диагностированы в 103 случаях (8,3%), что составляет значительный массив этих редких опухолей.

Каждый 10-й случай (9,6%) ЗНЯ в Санкт-Петербурге зарегистрирован посмертно. Однако в 15,6% из них были предприняты попытки паллиативного лечения.

Оценка степени распространения опухоли в популяционных исследованиях проводится достаточно условно. Выявлено, что в структуре больных ЗНЯ I стадия составляет 15,3%, II - 13,1%, Ш - 29,8%, IV- 33,0%. Таким образом, к моменту установления диагноза более 85% больных уже имели распространенный опухолевый процесс. За исследуемый период соотношение I, II и Ш стадии практически не изменилось. При этом снизилось число IV стадии с 36,0% до 31,2%, но за счет роста наиболее неблагоприятной группы с неуказанной стадией заболевания - с 7,1% до 10,4%.

Лечение больных ЗНЯ в Санкт-Петербурге было проведено в 66,6% от всех зарегистрированных случаев.

При I стадии пролечено 94,7% больных, при П - 79,1%,. при Ш -87,1%. При IV стадии лечение получили 43,8% больных. Хотя данный уровень и снижает общий показатель оказания лечебной помощи больным ЗНЯ, но в целом является достаточно высоким для больных с "запущенным" заболеванием (рис.3). В случаях с неустановленной стадией пролечено только 15,1% больных, что определяет тяжесть заболевания данного контингента больных.

В специализированных стационарах пролечено 81,7% больных ЗНЯ, только в неспециализированных - 12,1%. Необходимо выделить группу больных (6,2%), которым лечение начато в неспециализированных учрежде-

ниях, но продолжено в онкологических отделениях города (табл. 1). Таким образом, только 1/3 больных ЗНЯ, обратившихся за помощью в неспециализированные учреждения, в дальнейшем наблюдаются у онкогинеколога. При этом каждая больная данной группы должна быть переведена в специализированный стационар или консультирована у онколога. До сих пор не достигнута полная преемственность между онкологической службой и общей лечебной сетью.

I П Ш IV Стадия не

указана

■ - Всего больных данной стадии □ - Пролечено больных данной стадии

Рис. 3. Распределение больных ЗНЯ по стадиям в Санкт-Петербурге и процентное соотношение пролеченных в каждой из стадий заболевания с 1994 г. по 1997 г. (в %).

Таблица 1

Распределение пролеченных больных ЗНЯ по типам лечебных учреждений

Тип лечебного учреждения Число больных

Специализированные клиники 914 (81,7%)

Неспециализированные стационары с последующим лечением в специализированных клиниках 75 (6,2%)

Только неспециализированные стационары 147 (12,1%)

В специализированных клиниках хирургический метод лечения применялся в 10,4% случаев, а в сочетании с химиотерапией - в 65,6%. В 6,1% случаев комбинированное лечение дополнено лучевым методом или гормо-

нотерапией. В 17,8% случаев проведена только химиотерапия из-за ограничений к комбинированному лечению по различным причинам.

В учреждениях общей лечебной сети хирургический метод применялся в 62,6% случаев. Сочетание операции и химиотерапии использовалось в 28,6%, а химиотерапия как самостоятельный метод - в 6,1% случаев.

При переводе из неспециализированных учреждений в онкологическую сеть 82,7% больным проведено комплексное лечение, а 14,7% - паллиативная химиотерапия, что обеспечило удовлетворительный уровень лечебной помощи больным, начавшим лечение в неспециализированных клиниках.

Рост пролеченных больных с 64,3% в 1994 г. до 70,9% в 1996 г., увеличение числа больных, начавших лечение в общей лечебной сети с последующим переводом в онкологические клиники с 1995 г. по 1997 г. с 4,7% до 11,1% (р<0,05), а также уменьшение пролеченных только в неспециализированных стационарах с 13,5% до 7,2% является положительной тенденцией в организации лечебной помощи больным ЗНЯ.

Положительной динамикой за исследуемый период явилось уменьшение группы женщин, которым отказано в лечении по сопутствующей патологии с 17,5% до 6,2% за счет улучшения качества предоперационной подготовки и развития сопутствующей терапии при проведении химиотерапии. По причине распространенности опухолевого процесса лечение не было проведено в 249 случаях (13,7% от всех случаев ЗНЯ), что является наиболее частой и не всегда оправданной причиной отсутствия лечения. Выявлен рост данной группы больных с 30,6% до 45,2% от всех непролеченных случаев, что свидетельствует об ухудшении первичной диагностики ЗНЯ и обострении социальных факторов в городе.

Погодичная летальность

больных злокачественными новообразованиями яичников

В 1999 г. одногодичная летальность больных ЗНЯ в Санкт-Петербурге составила 30,1%, что ниже, чем при раке пищевода, легкого, желудка, толстой кишки, мочевого пузыря, но выше, чем при раке шейки и тела матки, предстательной и молочной желез. По предварительным данным, в 2000 г. одногодичная летальность имеет тенденцию к снижению до 21,8%.

По данным ПРР, на первом году наблюдения в среднем погибают 40,9% больных ЗНЯ; на втором году из оставшихся в живых погибает ещё 23,3%; на третьем году данный показатель составляет 12,5%; на четвертом снижается до 6,9%; на пятом году наблюдения летальность сохраняется на уровне 5,4%.

В 1996 г. отмечен относительно низкий уровень одногодичной летальности - 38,1%, а на втором и третьем годах наблюдения летальность выше,

чем в другие изучаемые годы - 25,7% и 17,4% соответственно. В 1996 г. зарегистрировано наибольшее число пролеченных больных - 70,9% в том числе и комбинированным методом - 64,9%. Из этого следует, что улучшение лечебной помощи больным ЗНЯ, регистрируемое на популяционном уровне, в основном влияет на улучшение качества жизни на первом году наблюдения.

Рассмотрение летальности с 6-месячным интервалом для заболевших в 1994 г. дополнительно выявило, что наибольший показатель летальности -30,9% приходился на первое полугодие после установления диагноза. За этот срок умирает 47,6% среди всех умерших от ЗНЯ.

По данным ПРР оценен относительный риск смерти больных ЗНЯ, заболевших в 1994 г. на разных сроках диспансерного наблюдения (рис. 4).

29,1

14,4

7,1

Г™] 2,7 3'6

,1 1,1 1,1 I , на , И!

1 год 2 год 3 год 4 год 5 год

Рис. 4. Относительный риск смерти больных ЗНЯ.

На первом году заболевания риск смерти больных от ЗНЯ в 29,1 раз выше, чем риск смерти для популяции в целом, а в течение пяти лет после установления диагноза он снижается в 8,1 раза.

Среди больных ЗНЯ моложе 50 лет усредненный уровень одногодичной летальности составляет 22,7%, на втором году наблюдения - 15,6%, на третьем - 7,7%. Среди больных старше 50 лет данные показатели в 2 раза выше: 47,1%, 27,3% и 14,9% соответственно. Из оставшихся в живых к четвертому году наблюдения летальность в возрастной группе моложе 50 лет снижается до 3,1%, а к пятому году не регистрируется, в отличие от группы старше 50 лет, где летальность на этих сроках сохраняется на уровне 8,9% и 7,9% соответственно.

При детальном изучении погодичной летальности в возрастных группах наиболее низкие показатели выявлены среди больных моложе 40 лет. В возрасте 40-49 лет одногодичная летальность составляет 32,2% на втором и третьем годах наблюдения - 27,5% и 10,3% соответственно, что в 2 раза выше, чем у больных моложе 40 лет. Только среди 50 - 59-летних больных регистри-

руется летальность на четвертом и пятом годах наблюдения, что говорит о высоком риске позднего рецидивирования в данном возрасте. Больные 70 - 79 и 80 лет и старше преимущественно умирают на первом году наблюдения.

При I и II стадии ЗНЯ показатели погодичной летальности в среднем сохраняются, хотя и на низких уровнях, но регистрируются в течение 5 лет после установления диагноза (рис. 5). При III и IV стадиях летальность в течение первых четырех лет значительно выше, а среди выживших к пятому году наблюдения не превышает 2,5%, что дает шансы к дальнейшей жизни в этой группе больных.

78,1

□ - 1-П стадия, В - П1-1У стадия, □ - Стадия не установлена.

Рис. 5. Показатели погодичной летальности больных ЗНЯ с учетом распространения опухолевого процесса (в %).

За период с 1994 г. по 1998 г. в группе с неустановленной стадией ЗНЯ отмечен рост летальности в сочетании с увеличением её численности.

Одногодичная летальность больных ЗНЯ, пролеченных в специализированных клиниках, составила 24,4%, а в неспециализированных 39,8%, что на 38,7% хуже, притом, что среди пролеченных в общей сети удельный вес больных I и II стадий более чем на 10% выше, чем в специализированных клиниках. Отмечено, что в связи с неадекватным лечением при ранних стадиях ЗНЯ в неспециализированных клиниках, летальность на четвертом году наблюдения составляет 4,6%, а в специализированных - 1,6%.

Выживаемость больных злокачественными новообразованиями яичников

По данным МАИР (Е1ЖОСАИЕ-2, 1999), в большинстве стран Европы, за исключением Англии, Шотландии, Польши и Эстонии, зарегистрирована более высокая однолетняя выживаемость больных ЗНЯ (в среднем 63%),

чем в Санкт-Петербурге, которая для заболевших в 1994 г. составила 57,7%. Низкий однолетний уровень в нашем городе связан с недостаточным качеством первичной диагностики, большим числом больных, которым лечение по различным причинам не было проведено, а также случаев, выявленных посмертно. Трехлетняя относительная выживаемость в Санкт-Петербурге составила 42,3% и оказалась на среднеевропейском уровне (41%). Пятилетняя относительная выживаемость в Санкт-Петербурге (40,8%) несколько превышает среднеевропейский уровень - 35%. Трех- и пятилетние показатели определяют эффективность работы онкогинекологической службы города, способной обеспечить высокое качество хирургического пособия с проведением платиносодержащей химиотерапии. Высокая относительная выживаемость больных ЗНЯ в Санкт-Петербурге также частично объясняется высокой смертностью популяции города в целом, что подтверждается разницей относительных и наблюдаемых пятилетних показателей на 5,1%. В Европе данные различия составляют 3%.

Наблюдаемая 6-месячная выживаемость заболевших ЗНЯ в 1994 г. составила 69,1%. Дальнейшее снижение выживаемости происходит значительно медленнее. На 12-м месяце показатель составил 56,1%, а на 30-м -40,8%. После стабилизации тренда на 36-месячном сроке тенденция к дальнейшему снижению наблюдаемого показателя до 35,7% регистрируется после 54 месяцев наблюдения.

Выявлено, что смерть от причин, не связанных с основным заболеванием, среди больных ЗНЯ с 1994 г. по 1998 г. зарегистрирована только в 8 случаях, что позволило отказаться от дальнейшего изучения скорректированной выживаемости.

Однолетняя относительная выживаемость больных ЗНЯ с 1994 г. по 1998 г. возросла с 57,7% до 66,4% (табл. 2). Показатели относительной двухлетней выживаемости сохранились на одинаковом уровне 46,2 - 48,1% с тенденцией к снижению в 1995 г. до 43,5%. Трехлетняя относительная выживаемость больных ЗНЯ также не улучшилась и сохранилась на уровне 42,3 -40,7%. Четырехлетние показатели для заболевших в 1995 г. имели тенденцию к ухудшению по сравнению с заболевшими в 1994 г. с 41,8% до 37,5%.

Средняя однолетняя наблюдаемая выживаемость больных ЗНЯ в возрастной группе моложе 50 лет составляет 77,0%, а среди старшей возрастной группы - 52,7%, что на 31,6% ниже. К третьему году наблюдения данные показатели в группе женщин моложе 50 лет снижаются до 57,3%, а старше 50 лет -до 28,4%. Четырехлетняя и пятилетняя наблюдаемая выживаемость в группе моложе 50 лет продолжает снижаться до 55,7% и 52,9% соответственно, а в группе старше 50 лег не меняется по сравнению с трехлетним уровнем.

Больные моложе 40 лет (рис. 6) имеют наиболее высокую наблюдаемую выживаемость. В группе 40-49-летних женщин тренд выживаемости больных ЗНЯ ближе к возрастным группам от 50 до 79 лет, хотя регистриру-

ются статистически более высокие показатели в каждом временном отрезке, за исключением 18-месячного срока. В группах женщин 50-59 лет, 60-69 лет и 70-79 лет различия в выживаемости регистрируются до 30-месячного срока. В период с 30 до 48 месяцев тренды выживаемости данных групп одинаковы. Самая низкая выживаемость в первые месяцы после установления диагноза регистрируется среди больных старше 80 лет - 28,6%, что говорит о более поздней выявляемое™ и малой возможности для проведения специального лечения в старческом возрасте.

Таблица 2

Сводные показатели наблюдаемой и относительной выживаемости больных ЗНЯ, заболевших в 1994 -1998 гг. в Санкт-Петербурге

Период наблюдения, в мес. наблюдаемая выживаемость относительная выживаемость

1994 г. (447)

12 56,1 57,7

24 44,0 46,2

36 39,3 42,3

48 37,7 41,8

60 35,7 40,8

1995 г. (445)

12 55,2 56,9

24 41,2 43,5

36 37,4 40,4

48 33,8 37,5

1996 г. (468)

12 61,9 63,6

24 45,8 48,1

36 37,9 40,7

1997 г. (446)

12 57,5 59,2

24 45,8 48,1

1998 г. (446)

12 64,3 66,4

В группе I и И стадий ЗНЯ однолетние показатели наблюдаемой выживаемости составили 88,6%, а пятилетние - 60,8%. В группе III и IV стадий

однолетняя выживаемость составила 51,3%, четырехлетняя - 22,1%. Пятилетняя наблюдаемая выживаемость при этом остается на уровне четырехлетней (26,8%). В случаях с неуказанной стадией заболевания однолетняя выживаемость составила только 21,9%. Вследствие недостаточной прослеженности данной группы показатели на поздних сроках наблюдения не снижаются.

Месяцы

—♦—Моложе 40 лет —40 - 49 лет —Л—50-59 лет .......X.....60 - 69 лет Ж 70 - 79 лет • Старше 80 лет

Рис. 6. Наблюдаемая выживаемость больных ЗНЯ в возрастных группах.

С 1994 г. до 1998 г. возросла однолетняя относительная выживаемость больных I и П стадий с 79,3% до 94,4%, а Ш и IV - с 51,0% до 61,2%. Рост относительной двух-, трех- и четырехлетней выживаемости регистрируется только при I и П стадиях. При Ш и IV стадиях ЗНЯ двух- и трехлетняя выживаемость не меняется, а четырехлетние показатели имеют тенденцию к снижению с 30,7% среди заболевших в 1994 г. до 18,7% для заболевших в 1995 г.

При анализе выживаемости больных ЗНЯ с 6-месячным интервалом наблюдения для заболевших в 1994 г. выявлено, что при I стадии ЗНЯ наи-

большее снижение выживаемости приходится на второе полугодие с 95,5% до 86,4%. Выживаемость больных II и III стадий в первое полугодие наблюдения равна и составляет 74,1% и 73,5%. При III стадии ЗНЯ тренд выживаемости начинает значительно снижаться в третьем полугодии наблюдения, в отличие от II стадии, где процесс рецидивирования регистрируется в четвертом полугодии. Меньше половины больных IV и неустановленной стадий ЗНЯ доживают до второго полугодия наблюдения.

—$—II —III —К— IV —Ж—Стадия не установлена

Рис. 7. Наблюдаемая выживаемость больных ЗНЯ с установленным диагнозом в 1994 г. с 6-месячным периодом наблюдения за 60 месяцев в зависимости от стадии заболевания.

Пятилетняя наблюдаемая выживаемость при I стадии составила 71,9±5,6%, при П - 48,1±6,8%, при П1 - 35,4±3,6%, при ГУ - 13,2±3,2% (рис. 7).

Относительная однолетняя выживаемость больных ЗНЯ, пролеченных в специализированных учреждениях превысила соответствующие показатели неспециализированных клиник на 10,1 - 21,3%. Однако в 1994 г. четырехлетняя выживаемость среди пролеченных в неспециализированных учреждениях составила 54,8% а в специализированных на 2,8% ниже. Данное соотношение показателей вызвано неотлаженным механизмом регистрации больных, пролеченных в неспециализированных учреждениях в 1994 г. К 1995 г. трехлетние показатели специализированных клиник на 10,6% стали выше показателей учреждений общей лечебной сети.

Выводы

1. Компьютерная база данных Популяционного ракового регистра обладает достаточной информативностью для анализа контингента больных злокачественными новообразованиями яичников, расчета погодичной летальности и выживаемости. Только 2,1% зарегистрированных случаев не подлежит анализу вследствие недостаточности сведений.

2. С 1980 г. до 1999 г. стандартизованные показатели заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями яичников в Санкт-Петербурге колебались от 10,5°/оооо ДО 12,5°/оооо, что соответствует среднеевропейскому уровню, в 2000 г. показатель возрос до 13,2°/оооо- Наиболее интенсивный рост заболеваемости отмечен в возрасте 45-49 лет и старше 80 лет. Средний возраст заболевших - 59,7 лет.

3. Смертность женщин от злокачественных новообразований яичников впервые рассчитана в 1998 г. и составила 13,9°/ооооВ грубых показателях. В 1999 г. отмечен рост смертности до 14,6°/оооо в грубых и 7,9°/оооо в стандартизованных показателях.

4. С 1994 г. по 1997 г. уровень морфологической верификации злокачественных новообразований яичников повысился с 74,9% до 83,5%, что явилось следствием развития уточняющей диагностики. Эпителиальные опухоли составляют 88,5%.

5. По популяционным данным среди больных злокачественными новообразованиями яичников I стадия установлена в 15,3% случаев, II - в 13,1%, III - в 29,8%, IV- в 33,0%, стадия не установлена в 8,8% случаев.

6. Только 66,6% больных злокачественными новообразованиями яичников получили специальное лечение; из них, в онкологических учреждениях - 81,7%. При I стадии лечение проведено в 94,7%, при II - в 79,1%, при III - в 87,1%, при IV - в 43,8% случаев, при неустановленной стадии 15,1% больных.

7. Основной причиной отказа от лечения больных злокачественными новообразованиями яичников является диссеминация опухолевого процесса (40,4%). Расширение показаний к специальному лечению, позволило за период с 1994 г. по 1997 г. в 3 раза снизить число отказов от лечения больным пожилого и старческого возраста и женщинам с сопутствующими заболеваниями.

8. Риск умереть от злокачественных новообразований яичников в Санкт-Петербурге в течение первого года наблюдения в 29,1 раз выше, чем в целом для популяции; а к пятому году наблюдения после установления диагноза он снижается в 8,1 раза.

9. Относительная однолетняя выживаемость больных злокачественными новообразованиями яичников в 1994 г. составила 57,7%, что несколько

ниже среднеевропейского уровня, но пятилетняя выживаемость (40,8%) соответствует показателям большинства стран Европы, что отражает эффективность работы онкологической службы.

Практические рекомендации

1. Для оптимизации учета случаев злокачественных новообразований яичников необходимо наладить ежегодное сопоставление поименных данных Популяционного ракового регистра, госпитальных раковых регистров ведущих онкологических учреждений и базы данных умерших Госкомстата РФ.

2. Необходимо обеспечить тщательную регистрацию больных злокачественными новообразованиями яичников, начавших лечение в неспециализированных учреждениях города, число которых может достигать 18,3%.

3. Заболеваемость, смертность, популяционные показатели Погодиной летальности и выживаемости больных злокачественными новообразованиями яичников в Санкт-Петербурге могут служить ориентиром для других регионов России.

4. Анализ трендов популяционной выживаемости может способствовать оптимизации проводимого мониторинга за больными злокачественными новообразованиями яичников, более точному выявлению сроков возможного рецидивирования.

Список публикаций по теме диссертации

1. Онкогинекологическая заболеваемость и оценка эффективности лечения злокачественных опухолей женских гениталий / Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге в 1996 году. - СПб., - 1999. - С.185-197 (в соавт.).

2. Геронтологические аспекты гинекологического рака // Тезисы докл. Третьей онкологической конференции. - СПб., 1999. - 151 с. (в соавт.).

3. Комплексная оценка онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями яичников по данным Популяционного ракового регистра // Материалы научно-практической конференции "Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников" Великий Новгород. - СПб., 2001. - С. 13-17 (в соавт.).

4. Заболеваемость злокачественными опухолями женских гениталий в Санкт-Петербурге, анализ эффективности диагностических и лечебных мероприятий // Вопр. онкол.-2000.-Т.46, №3. - С.371-372 (в соавт.).

5. Рак яичников у больных старше 75 лет - заболеваемость, диагностика, лечение выживаемость // Клин, геронтол.,-1999.-№3,80 с. (в соавт.).

6. Оценка организации онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями яичников на основе новых информационных технологий // Всероссийский симпозиум с международным участием "Новые информационные технологии в онкологической статистике",- СПб., 2001,-С.238-239.

7. Некоторые особенности заболеваемости и смертности жительниц Санкт-Петербурга от злокачественных новообразований яичников // Материалы Российской научной конференции "Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности".-СПб., 2001.-С. 190-197 (в соавт.).

Автор выражает глубокую признательность за постоянное внимание и поддержку на всем протяжении выполнения работы научному руководителю, руководителю отдела организации противораковой борьбы НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, руководителю Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга профессору д. м. н. Вахтангу Михаиловичу Мераби-швили и научному консультанту, профессору кафедры онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской академии постдипломного образования д. м. н. Адели Федоровне Урманчеевой.

Сердечно благодарит сотрудников Отдела противораковой борьбы НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова: Н. Н. Тарапду, Т. М. Лебедеву, М. В. Стогний; сотрудников Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга: С. П. Попову, И. В. Апалькову, Л. Н. Жемкову, С. С. Шегиревич и сотрудников организационно-методического отдела Городского онкологического диспансера М. К Серебрякову, С. С. Ярицина, Л. А. Богданову, Н. И. Петрук, Т. С. Волкову за помощь в формировании и обработки первичных данных для диссертационного исследования.

С уважением и признательностью благодарит коллег по работе, коллектив онкогинекологического отделения Городского онкологического диспансера во главе с заведующим отделением Заслуженным Врачом РФ Даниэлем Рафаиловичем Зельдовичем за предоставленную возможность выполнения диссертации.

Злокачественные новообразования яичников (ЗНЯ) входят в число прогностически наиболее неблагоприятных и часто встречающихся опухолей у женщин (WHO, 1997). В Европе к 1996 г. по абсолютным числам диагностированных случаев ЗНЯ уже заняли первое место среди опухолей женских гениталий. Из 25 400 заболевших в 1999 г., в 14 500 случаях заболевание приведет к летальному исходу (Berrino F. et al., 1999). В США ЗНЯ вышли на 6-е место среди онкологической заболеваемости женского населения, опередив рак шейки матки В структуре онкологической патологии женщин России ЗНЯ занимают 7-е место (5,1%), а среди онкогинекологической заболеваемости - 3-е, уступая раку шейки и тела матки. За последнее десятилетие рост заболеваемости ЗНЯ в России составил 6,5% (Чиссов В. И., 2000). Это привело к тому, что в ряде регионов России, в том числе и Санкт-Петербурге, показатели заболеваемости ЗНЯ стали выше, чем раком шейки матки (Мерабишвили В. М., 2000).

Смертность от ЗНЯ в мире занимает стойкую лидирующую позицию среди гинекологического рака, опережая рак тела и шейки матки (Schenker I. G., Joseph S. М., 1985; Parker S. L. et al., 1996). Риск умереть от ЗНЯ в начале 90-х годов XX столетия некоторыми авторами приравнивался к опухолям таких локализаций, как рак легкого и поджелудочной железы (Pisani Р., 1993).

О недостаточном внимании к проблеме свидетельствует то, что в государственных отчетах по заболеваемости в России, ЗНЯ включены в отдельную графу только с 1989 г. Данные о смертности включены в ф.№57 Госкомстата РФ только с 1999 г.

Показатели выживаемости больных злокачественными новообразованиями яичников на территориальном уровне публиковались в США с 30-х годов, в Скандинавских странах с 60-х годов, а в большинстве европейских государств - лишь с 90-х годов XX века. В нашей стране длительность жизни больных ЗНЯ до сих пор исследовалась только отрывочно: по госпитальным данным (Нечаева И. Д., 1987; Берёзкин Д. П., 1989), на избранных территориях (Мерабишвили В. М., 1991) и в рамках протоколов клинических испытаний лекарственных препаратов (Тюляндин С. А., 1999).

Скрытое течение заболевания и трудности в диагностике приводят к тому, что в 65-82% случаев ЗНЯ выявляются в распространенной форме. Выживаемость больных ЗНЯ не превышает 30-35% (Ozols R. F., 2000).

Применение выработанных стандартов лечения больных ЗНЯ, широкое использование новых групп химиотерапевтических препаратов (Ozols R. F., 2000), использование новых подходов к диагностике заболевания, таких как генетическое тестирование (Хансон К. П., Имянитов Е. Н., 2000), цветная допплеросоно-графия (Гарькавцева Р. Ф., 2000), широкое применение эндовидиохирургических методик (Цыпурдеева А. А. и др., 2000), а также пересмотр ряда морфологических критериев рака яичников (Карселадзе А. И., 2000) требуют разработки более точных статистических критериев оценки эффективности современных научно-практических направлений в диагностике и лечении ЗНЯ.

Оценка таких факторов, как посмертно выявленные случаи, отказ от лечения по различным причинам, лечение в стационарах общего профиля имеет большое значение в организации лечебной помощи больным ЗНЯ на популяционном уровне.

Организованный в Санкт-Петербурге в 1993 г. первый в России популяци-онный раковый регистр (ПРР) по стандартам Международной ассоциации раковых регистров обеспечил получение информации о всех больных злокачественными новообразованиями в Санкт-Петербурге (Мерабишвили В. М., Попова С. П., 1996) в том числе и ЗНЯ. Только единичные зарубежные популяционные исследования, охватывающие территорию своей страны в целом, или ее большую часть, могут представить информацию по сопоставимому числу случаев ЗНЯ. Существующие раковые регистры мегаполисов (Berrino F. et al., 1999; Parkin D. M. et al., 1997) такого большого статистического материала по случаям ЗНЯ не имеют. По данным литературы, до сих пор не представлено комплексной статистической оценки деятельности противораковой службы на уровне региона в случаях ЗНЯ с использованием критериев длительности жизни и учетом ряда прогностических факторов.

Важное значение в изучении проблемы злокачественных новообразований яичников имеет повышение информативности компьютерной базы данных Попу-ляционного ракового регистра, оценка контингента больных, таких социальных факторов, как посмертно выявленные случаи, "запущенное" заболевание, отказ от лечения по различным причинам.

Только исследование трёх типов параметров, характеризующих больного, опухоль и противораковые мероприятия, в сопоставлении с интегральным клини-ко-статистическим показателем выживаемости на популяционном уровне может выявить существующие недостатки и указать на реальные механизмы улучшения работы онкологической службы региона.

Целью настоящего исследования является комплексная оценка организации онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями яичников на популяционном уровне.

Для выполнения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Оценить состояние учета и информативность компьютерной базы данных Популяционного ракового регистра на случаи злокачественных новообразований яичников по основным признакам "Информационной карты больного злокачественным новообразованием" (ф. № 30-6-РР).

2. Дополнить и скорректировать компьютерную базу данных на случаи злокачественных новообразований яичников, оценить полученный результат, определить пути улучшения информативности.

3. Провести углубленный анализ уточненных данных заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями яичников в Санкт-Петербурге, её динамики и возрастных особенностей. Оценить смертность женщин от злокачественных новообразований яичников.

4. Изучить распределение больных злокачественными новообразованиями яичников на популяционном уровне по возрасту, стадии заболевания, методу подтверждения диагноза, гистологическому типу опухоли, виду и месту лечения, причинам, по которым специальное лечение не было проведено.

5. Изучить закономерности погодичной летальности контингентов больных злокачественными новообразованиями яичников на популяционном уровне в зависимости от возраста, стадии процесса, морфологической верификации опухоли, типа лечебного учреждения.

6. Провести исследование наблюдаемой и динамики относительной выживаемости больных злокачественными новообразованиями яичников в Санкт-Петербурге с 1994 г. по 1998 г. в зависимости от возраста, стадии процесса, морфологической верификации опухоли, типа лечебного учреждения.

7. Определить направления повышения эффективности противораковых мероприятий в случаях злокачественных новообразований яичников в условиях крупного города.

Научная новизна

1. Впервые проведен анализ информативности компьютерной базы данных Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга на случаи злокачественных новообразований яичников.

2. Впервые проанализированы уточненные данные по заболеваемости злокачественными новообразованиями яичников в Санкт-Петербурге с 1980 г. на основе современных информационных технологий.

3. Впервые на территории России рассчитана и проанализирована смертность больных от злокачественных новообразований яичников.

4. Впервые оценено состояние лечебной помощи больным злокачественными новообразованиями яичников в популяции крупного города.

5. Впервые изучены показатели погодичной летальности и относительного риска смерти больных злокачественными новообразованиями яичников на попу-ляционном уровне.

6. Впервые изучены показатели наблюдаемой и относительной выживаемости больных злокачественными новообразованиями яичников на популяционном уровне с учетом ряда прогностических факторов.

Практическая ценность работы

1. Впервые проведена коррекция информативности компьютерной базы данных Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга на случаи злокачественных новообразований яичников.

2. На основании анализа информативности компьютерной базы данных рекомендованы способы улучшения ведения первичной документации по злокачественным новообразованиям яичников.

3. Полученные уточненные данные по заболеваемости, состоянию лечебной помощи и выживаемости больных злокачественными новообразованиями яичников в Санкт-Петербурге могут служить справочным материалом для других регионов.

4. Выявлены пути усовершенствования работы онкологической службы города для оптимизации противораковых мероприятий против злокачественных новообразований яичников.

выводы

1. Компьютерная база данных Популяционного ракового регистра обладает достаточной информативностью для анализа контингента больных злокачественными новообразованиями яичников, расчета погодичной летальности и выживаемости. Только 2,1% зарегистрированных случаев не подлежит анализу вследствие недостаточности сведений.

2. С 1980 г. до 1999 г. стандартизованные показатели заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями яичников в Санкт-Петербурге колебались от 10,5°/оооо до 12,5°/оооо, что соответствует среднеевропейскому уровню, в 2000 г. показатель возрос до 13,20/00oo. Наиболее интенсивный рост заболеваемости отмечен в возрасте 45 - 49 лет и старше 80 лет. Средний возраст заболевших - 59,7 лет.

3. Смертность женщин от злокачественных новообразований яичников впервые рассчитана в 1998 г. и составила 13,9°/00оо в грубых показателях. В 1999 г. отмечен рост смертности до 14,6°/00оо в грубых и 7,9°/0ооо в стандартизованных показателях.

4. С 1994 г. по 1997 г. уровень морфологической верификации злокачественных новообразований яичников повысился с 74,9% до 83,5%, что явилось следствием развития уточняющей диагностики. Эпителиальные опухоли составляют 88,5%.

5. По популяционным данным среди больных злокачественными новообразованиями яичников I стадия установлена в 15,3% случаев, II - в 13,1%, III - в 29,8%, IV - в 33,0%, стадия не установлена в 8,8% случаев.

6. Только 66,6% больных злокачественными новообразованиями яичников получили специальное лечение; из них, в онкологических учреждениях - 81,7%. При I стадии лечение проведено в 94,7%, при II - в 79,1%, при III - в 87,1%, при IV - в 43,8% случаев, при неустановленной стадии 15,1% больных.

7. Основной причиной отказа от лечения больных злокачественными новообразованиями яичников является диссеминация опухолевого процесса (40,4%). Расширение показаний к специальному лечению, позволило за период с 1994 г. по 1997 г. в 3 раза снизить число отказов от лечения больным пожилого и старческого возраста и женщинам с сопутствующими заболеваниями.

8. Риск умереть от злокачественных новообразований яичников в Санкт-Петербурге в течение первого года наблюдения в 29,1 раз выше, чем в целом для популяции; а к пятому году наблюдения после установления диагноза он снижается в 8,1 раза.

9. Относительная однолетняя выживаемость больных злокачественными новообразованиями яичников в 1994 г. составила 57,7%, что несколько ниже среднеевропейского уровня, но пятилетняя выживаемость (40,8%) соответствует показателям большинства стран Европы, что отражает эффективность работы онкологической службы.