Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе

На правах рукописи

Наумов Антон Вячеславович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ НАДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико -стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткий Аркадий Львович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Синопальников Александр Игоревич

профессор

Доктор медицинских наук, профессор Кириченко Андрей Аполлонович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится ^уС^Щу л!/) 2004г. в_на заседании

диссертационного совета 'К С2 18.006.0f/ при Центральной клинической больнице Министерства путей сообщения Российской Федерации по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 84.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лебедева Е.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

ВП - внебольничная пневмония

ДЛ - досуточная летальность

ДО - дистанционное образование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОИТ - отделение интенсивной терапии

ДАД - диастолическое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СМП - скорая медицинская помощь

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧДЦ - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония (ВП) в настоящее время остается одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний (Чучалин А.Г., 2003). При этом вне зависимости от национальных и этнических особенностей, повсеместно она сопряжена с риском развития тяжелых и, нередко, смертельных осложнений.

Несмотря на известные диагностические приемы и характерные жалобы примерно в 60% случаев пневмония остается нераспознанной, правильный ее диагноз в первые 3 суток ставится только в 35 % случаев, а у 30—40% заболевших устанавливается лишь в конце первой недели болезни (Синопальников А.И., 2001). При этом сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости ВП, обусловленная, с одной стороны демографическими особенностями населения, с другой - низким уровнем социальной защищенности людей, в том числе ограничениями в возможности получения качественной лечебной помощи. Все это приводит к попыткам самолечения, позднему обращению за медицинской помощью, игнорированию общепринятых правил при возникновении респираторных симптомов. А если принять во внимание высокую летальность от ВП, которая в развитых странах занимает 6-е место среди всех причин смертности и 1-е - среди инфекционных заболеваний (Ноников В.Е., 1999, Чучалин А.Г., 1999; Thomas М, 1997; Trila A., 1999), то становится понятным актуальность совершенствования диагностики и лечения этой патологии.

На сегодняшний день в клинической практике используется большое количество международных и отечественных рекомендаций по ведению больных ВП. Не подлежит сомнению, что эти рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины (evidence-based medicine), содержат клинические критерии, имеющие очевидную значимость для диагностики и лечения заболевания. Так, в одном го исследований (Marrie T.J., Lau C.Y. et al., 2000), проведенных почти у 2000 пациентов в 19 центрах Канады, оказалось, что в 9 центрах, где ведение больных осуществлялось с учетом клинических рекомендаций, количество госпитализированных больных составило 31%, сроки внутривенного введения антибиотиков - 4,6 суток, а смена антибактериальной терапии, в связи с ее неэффективностью осуществлялась в 36% случаев. В 10 центрах, где не соблюдались клинические рекомендации, эти показатели были значительно хуже, составив соответственно 49% (р=0,01), 63 дня (р=0,01) и 73% (р<0,001).

Ценность клинических рекомендаций в России, имеющей особенности системы оказания медицинской помощи и уникальную службу скорой медицинской помощи (СМП), ограничена, как ни парадоксально, их интегративностью, не позволяющей выделить из алгоритма значимые для догоспитального этапа критерии диагноза ВП. Помимо этого отсутствует единое представление о необходимости как можно раннего назначения антибактериальной терапии, в том числе в условиях СМП, куда обращаются за экстренной помощью особенно тяжелые больные с ВП.

Обсуждая принципы, ведения больных с ВП необходимо также отметить, что

деятельность всех звеньев оказания медицинской помощи одновременно, по крайней мере, в Москве регламентируют Московские экономические стандарты (МЭС), применение которых на практике нередко вынуждает отступить от клинических стандартов и рекомендаций.

Таким образом, создавшаяся ситуация, с одной стороны не позволяет ориентировать деятельность российской службы СМП на зарубежные рекомендации, позиционированные главным образом на стационарный этап, с другой -регламентировать ее работу в соответствии с требованиями региональных служб здравоохранения. Поэтому для оптимизации догоспитальной диагностики и лечения ВП было проведено настоящее исследование.

Цель работы

Разработка, внедрение и оценка эффективности клинических рекомендаций по ведению больных с внебольничной пневмонией на этапе скорой медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Оценить осведомленность врачей СМП в различных регионах РФ о современной тактике диагностики и лечения внебольничной пневмонией.

2. Определить тактику ведения больных с внебольничной пневмонией на этапе СМП, традиционно принятой в РФ и сравнить ее с отечественными и международными клиническими рекомендациями.

3. Предложить методику повышения информированности врачей о современных способах ведения больных с внебольничной пневмонией и обеспечить технические условия для ее выполнения.

4. Разработать и внедрить клинические рекомендации по ведению больных внебольничной пневмонией на этапе скорой медицинской помощи и оценить ее эффективность.

Научная новизна

Проведена оценка информированности врачей СМП разных регионов РФ о современных методах диагностики и лечения внебольничной пневмонии. В результате анкетирования выявлено, что врачи имеют достаточный уровень информированности об этиологической структуре внебольничной пневмонии и ее клинической картине. В то же время вопросы стратификации тяжести течения заболевания, выбор сортировки и антибактериального препарата не соответствуют современным клиническим представлениям.

Впервые разработаны и внедрены на догоспитальном этапе образовательные дистанционные компьютерные технологии для врачей СМП, позволяющие без отрыва от работы получать необходимую современную информацию для практической деятельности.

В результате внедрения клинических рекомендаций по ведению пациентов внебольничной пневмонией на этапе СМП удалось повысить качество, как

диагностики, так и лечения заболевания, снизить показатели досуточной и общей летальности, соответственно на 9% и 2,3 %, необходимость частой смены антибактериальной терапии в стационаре и ускорить сроки выздоровления.

Практическая значимость

При анализе диагностики внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе выявлено, что почти в трети случаев наблюдается расхождение диагнозов между СМП и стационаром.

Недостаточный уровень информации о степени тяжести и социально-демографических особенностях пациента не позволяют в 47% случаев оценить риск неблагоприятного прогноза на догоспитальном этапе и правильно определить показания для госпитализации.

Лечение внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе осуществляется без учета местных (в Москве - МЭС) и общепринятых клинических рекомендаций научных обществ. Это обуславливает высокий процент летальных исходов (в том числе в первые сутки госпитализации) и более длительное пребывание больных в стационаре.

Применение клинических рекомендаций позволяет не только улучшить исходы заболевания, но и обеспечить фармакоэкономический эффект за счет сокращения числа используемых средств на догоспитальном этапе и частую смену антибиотиков в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведение больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе.

2. Клинические рекомендации по ведению больных с внебольничной пневмонией

для врачей скорой медицинской помощи.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в работу врачей станций СМП региональных отделений Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП): Ставропольского, Самарского, Норильского, Усть-Илимского, городов: Нефтеюганска, Одинцово и Саратова, а также в учебно-педагогический процесс со студентами и слушателями ФПДО на кафедре клинической фармакологии МГМСУ.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Второй Уральской конференции «Болезни органов дыхания» (Екатеринбург, 2003), Международной конференции "Современные проблемы антимикробной химиотерапии" (Москва, 2003), Третьем международном форуме «Скорая помощь-2003» (Москва, 2003), X российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), Четвертом международном форуме «Скорая помощь-2004» (Москва, 2004), на 14 Европейском конгрессе пульмонологов (Глазго, 2004), на конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2004) и на совместной конференции сотрудников кафедр

факультетской терапии и профболезней, клинической фармакологии МГМСУ (Москва, 01.06.2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей отечественных и зарубежных источников. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 5 рисунками, 1 клиническим примером.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужили 1239 анкет врачей СМП из 62 городов России, истории болезни 1081 пациента с ВП, диагностированной на этапе СМП и результаты тестирования 723 врачей СМП, прошедших тематическое усовершенствование с использованием дистанционных технологий.

Анкета врача СМП включала 11 вопросов, отражающих знания о возбудителях ВП, диагностических критериях, тактике лечения, правилах госпитализации и др. (Приложение 1). При составлении вопросов и эталонов ответов были использованы клинические рекомендации по ведению больных с ВП Американского (American Thoracic Society, 2000) и Британского (British Thoracic Society, 2001) торакальных обществ, Европейского респираторного общества (European Respiratory Society, 2000) и Всероссийского научного общества пульмонологов (ВНОП, 2001).

Повышение информированности врачей СМП о современных способах ведения больных с ВП впервые осуществлялось с использованием дистанционных технологий.

Дистанционное обучение - способ организации процесса обучения (образовательный урок), основанный на использовании современных информационных и телекоммуникационных технологий, позволяющих осуществлять обучение на расстоянии без непосредственного контакта между преподавателем и учащимся. Образовательный урок по ВП был составлен на основании рекомендаций доказательной медицины.

Он включал: определение ВП, данные о ее распространенности, алгоритм диагностики, определение степени тяжести течения, лечение и принципы выбора антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе, показания для госпитализации, наиболее часто встречающиеся ошибки диагностики и лечения ВП на этапе СМП и результаты проведенных на СМП в различных регионах России многоцентровых открытых контролируемых исследований по эффективности раннего назначения антибактериальной терапии.

На уроке, помимо изложения материала в текстовой форме, приведена последовательность действий врача в виде алгоритма, что позволяет использовать материал непосредственно на вызове.

В демонстрационном блоке урока приводятся реальные клинические примеры, которые, в зависимости от возможностей обучающегося, можно просматривать как на компьютере, так и на видео, а также в текстовой форме. В начале примера идет стандартный сбор анамнеза, который позволяет ориентироваться в ситуации, которую видел врач СМП, затем приводятся результаты доступного врачу физикального обследования и комментарий данной ситуации преподавателем, заключающийся в разборе ошибок ведения данного пациента и правильную тактику. После изучения занятия врач имеет возможность самоконтроля (соответствующий модуль с тестовым контролем и клиническими задачами прилагается к уроку). Для оценки постобразовательного уровня знаний врачей о принципах диагностики и лечения ВП мы использовали ту же анкету, что и для начального уровня осведомленности (Приложение 1).

Таблица!.

Клиническая характеристика

Показатели I группа II группа III группа

п=431 п=391 п=259

Мужчины 241 (55,9%) 232(53,8%) 157(60,6%)

Женщины 190(44,1%) 159(46,2%) 102 (39,4%)

Возраст, годы 53,3±6,9 55.4±7,4 52,6±8,7

Время от появления симптомов до вызова СМП (в днях) 7,8±3,6 7,3±4,6 8,1±4,7

Сопутствующая патология ХОБЛ 42(10,7%) 38(14,7%)

АГ 53(13,6%) 55 (21,2%)

ИБС 31 (7,9%) 21 (8,1%)

Хр. алкоголизм 28 (7,1%) 17(6,6%)

Сахарный диабет 14(3,6%) 11(4,2%)

Сочетание 47(12,0%) 34(13,3%)

ациентов с ВП.

Все пациенты, направленные в различные стационары СМП РФ за период с 2001 по 2003 г.г. с диагнозом ВП, были разделены на три группы (табл. 1):

1-431 пациент, у которых в стационаре диагноз ВП по клиническим, лабораторным и рентгенологическим, а в ряде случаев и секционным данным не был подтвержден;

II - 391 пациент с подтвержденным в стационаре диагнозом ВП, тактика ведения которой на догоспитальном этапе не соответствовала клиническим рекомендациям;

III - 259 пациентов с подтвержденной ВП, диагностика и лечение которой на догоспитальном этапе соответствовали разработанным клиническим рекомендациям.

Пациенты всех групп были сопоставимы по половому и возрастному составу, время от появления симптомов до вызова СМП также не имело межгрупповых различий, составив 7,2±0,8 дня (р>0,1). Все сопутствующие заболевания одинаково часто встречались, как во II так, и в III группах, а пациенты с ХОБЛ - преобладали в III.

Как известно, критерием качества оказания экстренной медицинской помощи служит показатель досуточной летальности (ДЛ) в стационаре. Поэтому во II и в III группах были отдельно проанализированы все случаи ДЛ. Во П группе таких случаев было 46 (12,1%), в III -8 (3,1%).

Для оценки ДЛ была разработана экспертная клиническая карта, в которую вносились паспортные данные пациента (Ф.И.О., пол, возраст, наличие места жительства), социальный статус (место работы, профессия, занимаемая должность, наличие инвалидности и ее причина, указания на хронический алкоголизм, злоупотребление наркотиками), сведения о догоспитальном (время от вызова СМП до госпитализации, терапия СМП) и стационарном этапах (анамнез заболевания, осмотр больного, консультации специалистов, данные инструментального и лабораторного обследования, сортировка больного по отделениям, лечение на всех этапах и данные патологоанатомического эпикриза). Обоснованность и адекватность ведения больных анализировали по следующим критериям, принятым в клинике:

1. Лечебно-диагностическая работа на этапе СМП - приемное отделение -и/или отделение интенсивной терапии стационара и ее соответствие российским и международным клиническим рекомендациям.

При этом оценивали наличие ведущего синдрома и обоснованность доклинического диагноза; адекватность определения тяжести заболевания, состояния больного и риска осложненного течения и неблагоприятного исхода заболеваний; соответствие направленности и объема догоспитальной терапии диагнозу; обоснованность клинического диагноза после лабораторного и инструментального обследования больного в стационаре и адекватность стационарного лечения.

2. Организационная работа всех медицинских служб на основании своевременности и обоснованности медицинской помощи, профильности госпитализации больного и его сортировки внутри стационара.

3. Социально-демографический статус пациента с целью выявления предикторов неблагоприятного исхода или факторов, влияющих на стратегию и тактику лечения.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета Microsoft Excel. Результаты исследований подвергнуты обработке методом вариационной статистики. Достоверность различий между средними величинами оценивалась по критерию Стьюдента, между относительным величинами - по критерию Пирсона Х*2. «Нулевая гипотеза» об отсутствии достоверности различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости р<0,05.

Полученные результаты Анкетирование врачей СМП

Наиболее частыми возбудителями ВП по мнению врачей СМП являются пневмококк и атипичные возбудители - микоплазмы и хламидии (90,4% и 43,5% ответов, соответственно), реже были указаны Haemophylus Influenza (19,6% врачей), Moraxella Catarralis (2,1%) и Legionella (7,9%).

Большинство врачей (69,7%) считают, что диагностическими критериями ВП являются кашель, мокрота, одышка, боль в грудной клетке, либо бронхиальное или ослабленное дыхание при аускультации легких на ограниченном его участке с укорочением перкуторного звука (67,1%), либо при наличии признаков интоксикации в сочетании с кашлем (52,9%). Другие (39,9%) считают достаточным для диагностики одной лихорадки более 38° или наличие влажных хрипов при аускультации легких в сочетании с лихорадкой и кашлем (40,7%), либо лихорадки в сочетании с кашлем (29,8%).

Половина врачей (49,3%) в анкетах правильно отразили критерии тяжести и показания для госпитализации пациентов с тяжелой ВП в отделение интенсивной терапии. Тем не менее, 20,1% неправильно указали критерии тяжести, а 37,2% -симптомы интоксикации, что отразилось на неправильной сортировке больных во время госпитализации. Только 16,7% врачей считают необходимым определение тяжести пневмонии и сопряженным с этим решение вопроса о госпитализации больных ВП. При этом они указывают, что антибактериальное лечение на СМП не требуется. Примерно треть врачей (33,4 %) указывают на необходимость госпитализации всех больных с ВП, 25,5 % - считают для правильного решения вопроса о госпитализации разделение ВП по степени тяжести, но не считают при этом необходимым применение антибактериального препарата. В то же время, при ответе на следующий вопрос большинство врачей (75,3%) считают показанным раннее начало антибиотикотерапии.

При нетяжелой ВП большинство считают правильным назначать амоксициллин, ципрофлоксацин и гентамицин, а при тяжелой - ципрофлоксацин и цефтриаксон (рис. 1).

В ответах на вопросы, касающихся пути введения антибактериальных препаратов при лечении ВП, большинство считают пероральный путь предпочтительным (61,3 % и 65,5% ответов соответственно при нетяжелой и тяжелой ВП). Реже врачи предпочитают парентеральный способ: соответственно в 24,4% и 28,6%.

Рис.1. Применение антибиотиков при лечении ВП

Помимо антибактериальных препаратов 27,2% врачей рекомендуют введение антигистаминных средств, 13,8% - аналгетиков, 8,4% - глюкокортикостероидов, 10,9% - другие препараты.

Таким образом, подводя итоги результатов анкетирования врачей СМП можно констатировать недостаточный уровень информированности врачей об этиологии и клинической картине ВП. Как известно, этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью при попадании в нижние отделы дыхательных путей, вызывают воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями ВП являются Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания) и Haemophilus influenzae (10-20%), реже - атипичные микроорганизмы (8-25%): Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila.

В соответствии с клиническими рекомендациями наибольшая вероятность наличия пневмонической инфильтрации наблюдается при сочетании кашля, в том числе с мокротой, одышки, боли в грудной клетке с физикальными признаками уплотнения легочной ткани. Исходя из этого, только 35 % врачей выбрали правильное сочетание диагностических критериев.

Результаты анкетирования также свидетельствуют, что врачи СМП принимают решение о госпитализации пациентов и способах лечения ВП без учета оценки тяжести течения заболевания. В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных ВП, значительное их число может с успехом лечится на дому. В этой связи особое значение приобретают рекомендованные показания для госпитализации: возраст старше 60-65 лет, наличие сопутствующих заболеваний, госпитализации (по любому поводу), имевшие место в течение последних 12 месяцев, данные физикального обследования: частота дыхания >30/мищ ДАД <60 мм рт.ст.;

САД <90 мм рт. ст.; ЧСС >125/мин; температура тела <35,0°С или >40,0°С; нарушение сознания, невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях, предпочтение пациента и/или членов его семьи. В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ >30/мин; САД <90 мм рт. ст.) требуется неотложная госпитализация в отделение/палату интенсивной терапии.

В качестве возможных антибиотиков врачами СМП для лечения ВП рекомендуется гентамицин и ципрофлоксацин, хотя хорошо известно, что спектр аминогликозидов практически ограничивается грамотрицательной флорой, которая в этиологической структуре ВП существенной роли не играет. Ранние фторхинолоны характеризуются низкой природной антипневмококковой активностью. Кроме того, в последние годы отмечается заметное увеличение количества резистентных к ним штаммов.

Известно, что при нетяжелой ВП адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины, защищенные макролиды или новые фторхинолоны. При тяжелой ВП в качестве средств 1-го ряда рекомендуется парентеральное введение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов III поколения + макролид или новых фторхинолонов.

Причины расхождения достационарного и госпитального диагноза ВП (I группа больных)

У 431 пациента, госпитализированного с диагнозом ВП, в большинстве случаев - 224 (51,9%), в стационаре было диагностировано обострение ХОБЛ, в 64 (14,8%) -ИБС с признаками перенесенного инфаркта миокарда и застойной сердечной недостаточностью, у 39 (9,1 %) - центральный рак легкого или метастатическое поражение легких с плевральным выпотом, у 25 (5,8%) - ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии на фоне мерцательной аритмии. У 36 (8,4%) больных имело место сочетание ХОБЛ с ИБС или с центральным раком легкого, у 19 (4,4%) -инфильтративный туберкулез легких, у 12 (2,8%) - гипертонический криз, у 6 - (1,4%) аортальный порок с сердечной недостаточностью и у 6 (1,4%) - ОРВИ. Как видно из табл.2, в сопроводительных документах СМП лишь в 13 (3%) случаях была отмечена одышка, в 17 (3,9%) лихорадка, в 3 - гипотония, в 1 случае - нарушение сознания. В стационаре у многих пациентов также не выявлялись характерные жалобы и физикальные данные ВП. Так, кашель и выделение мокроты были обнаружены лишь в 29,9% и 17,6% случаев соответственно, одышка в 12,8%, лихорадка в 8,8% случаев.

Соответствие клинических данных на догосп итальном этапе и в стационаре

Жалобы и физикальные данные ВП смп п = 431 Стационар п = 431

Б ронхолегочные симптомы

Кашель 0 129(29,9%)

Выделение мокроты 0 76(17,6%)

Одышка 13(3,0%) 55 (12,8%)

Лихорадка(>38°С) 17(3,9%) 38(8,8%)

Влажные хрипы 0 28(6,5%)

Внелегочные симптомы

Гипотония 3 (0,7%) 26(6%)

ЧДД>30 в мин. 6(1,4%) 14(3,3%)

Нарушение сознания 1 (0,2%) 2(0,5%)

Таким образом, недооценка клинической картины привела на догоспитальном этапе к гипердиагностике ВП, тогда как в стационаре, отсутствие характерных жалоб и физикальных признаков ВП позволило адекватно оценить клиническую ситуацию и изменить диагноз.

Анализ случаев ведения пациентов ВП, осуществлявшегося без учета рекомендаций на догоспитальном этапе

Во П группе 46 пациентов с ДЛ составили подгруппу А, в подгруппу В вошли оставшиеся 345 пациентов. Из табл. 3 видно, что на этапе СМП ни в одном случае не были отмечены такие симптомы ВП, как кашель и выделение мокроты, тогда как в стационаре эти симптомы наблюдались в 42(913%) и 38(82,6%) случаях в подгруппе Аив 264 (76,5%) и 146 (42,3%) случаях соответственно в подгруппе В. Кашель имелся у 63,2% пациентов. Лихорадка в подгруппе А на догоспитальном этапе не отмечена у 19 пациентов, в подгруппе В - в 58,6 % случаев. В документации СМП ни у одного пациента данной группы не были отмечены физикальные признаки ВП, тогда как они наблюдались у 37 (80,4%) пациентов подгруппы А и у 278 (80,6%) -подгруппы В.

В сопроводительных документах СМП практически не были представлены данные о внелегочных симптомах ВП, что позволило бы определить тяжесть течения заболевания. В то же время во всех случаях больные были госпитализированы, что достаточно убедительно свидетельствует о тяжести их состояния. Так, гипотония в подгруппе А была диагностирована на этапе СМП только в 14 случаях, тогда как в стационаре - у 32 пациентов, в подгруппе В - в 42 и 56 случаях соответственно. Подобная разница имеется и в оценки степени дыхательной недостаточности и нарушения сознания.

Таблица 3.

Критерии А, п=46 В,п=345

диагноза СМП СТАЦИОНАР СМП СТАЦИОНАР

Кашель 0 42(91,3%) 0 264(76,5%)

Выделение мокроты 0 38(82,6%) 0 146(42,3%)

Одышка 12(26,1%) 34(73,9%) 42(12,2%) 218(63,2%)

Лихорадка (>38°С) 27(58,7%) 46(100%) 12(36,5%) 344(99,7%)

Влажные хрипы 0 37(80,4%) 0 278(80,6%)

Гипотония 14(30,4%) 32(69,6%) 42(12,2%) 56(16,2%)

ЧДЦ>30 в мин. 3(6,5%) 27(58,7%) 12(3,5%) 84(24,3%)

Нарушение сознания 0 12(26,1%) 0 32(9,2%)

ХОБЛ 3 18(39,1%) 5(1,5%) 24(7%)

АГ 13 27(58,7%) 8(2,3%) 26(7,5%)

ИБС 2 19(41,3%) 5(1,5%) 12(3,5%)

Алкоголизм 1 16(34,7%) 2(0,6%) 12(3,5%)

Сахарный диабет 4 6(13%) 3(0,9%) 8 (2,3%)

Сочетание 0 19(41,3%) 3 (0,9%) 28(8,1%)

Одним из наиболее значимых факторов риска неблагоприятного исхода и стратификации пациентов с ВП является оценка сопутствующей патологии. Суммируя данные различных исследований, эксперты Американского торакального общества представили перечень сопутствующих заболеваний или состояний, прогностическое значение которых при ВП чрезвычайно велико: ХОБЛ (в том числе, бронхиальная астма), перенесенный инсульт, сахарный диабет, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, хроническая алкогольная интоксикация, цирроз печени, хронический гепатит, недостаточность кровообращения, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцательная аритмия, перенесенная спленэктомия.

Как видно из табл. 3, в наших наблюдениях ХОБЛ в подгруппе А и В встречалась соответственно в 6 и в 5 раз чаще, чем отмечено в сопроводительных документах. АГ встречалась у 27 пациентов подгруппы А, тогда как оценена она была на догоспитальном этапе лишь у 13 пациентов, ее частота в подгруппе составила, соответственно, 7,5% и 2,3%.

Таким образом, на догоспитальном этапе сопутствующая патология диагностируется намного реже, чем она в действительности имеется у пациентов. В то же время выявление подобных пациентов существенно влияет на тактику лечения

(табл. 4).

Таблица 4.

Лечение внебольничной пневмонии

Клинические рекомендации международных обществ СМП

Препарат А В

Первая доза антибиотика должна быть введена в первые 8 часов от начала заболевания. При нетяжелой ВП Анальгин 8(17,4%) 163 (47,3%)

Димедрол 6(13%) 48(13,9%)

Эуфиллин 24(52,2%) 52(15%)

- Пациентам моложе 50 лет без сопутствующих заболеваний -амоксициллин, макролиды, тетрациклины - Пациентам старше 50 лет или при наличии сопутствующих заболеваний -"респираторные" фторхинолоны. Преднизолон 16(34,8%) 27(8,4%)

Кордиамин 4(8,7%) 2(0,6%)

Сульфокамфок аин 6(13%) 6(1,8%)

Гемодез 3 (6,5%) 8 (2,3%)

амоксициллина/ клавуланат или цефалоспорины II поколения. При тяжелой ВП - цефалоспорины III Фуросемид 1 (2,2%) 13(3,8%)

Полиглюкин 3 (6,5%) 9(2,6%)

поколения или защищенные аминопенициллины в комбинации с макролидами, или монотерапия "респираторными" фторхинолонами.

Ацесоль 1 (2,2%) 0

Сульфат магния 3 (6,5%) 47(13,6%)

В отношении антибактериальной терапии наиболее существенные различия между практикой здравоохранения и международными рекомендациями касаются не столько выбора антибиотика, сколько времени начала и режима его применения в зависимости от тяжести и прогноза ВП.

Во всех случаях на этапе СМП ни одному больному антибиотики не вводились, а судить об антибактериальной терапии в поликлинике не было возможности, поскольку в документации не было сведений о предшествующем лечении. В то же время, в ряде случаев были использованы непоказанные при ВП лекарственные препараты: в подгруппе А назначались эуфиллин, преднизолон, анальгин, а в подгруппе В - почти в половине случаев (47,3%) анальгин. В целом 296 (85,8%) пациентов получили непоказанные при ВП лекарственные препараты на догоспитальном этапе (табл. 4). '

Таким образом, комплексная оценка лечебно-диагностической работы позволяет заключить, что на догоспитальном этапе в сопроводительных документах не приведены клинические критерии ВП, не выявлены сопутствующие заболевания, не собран анамнез и данные о предшествующем лечении, не проводилось адекватное лечение ВП.

В соответствии с имеющимися рекомендациями пациенты с нетяжелым течением ВП, без дополнительных факторов риска могут лечиться амбулаторно (при отсутствии социальных показаний). Больным с тяжелым течением показана обязательная госпитализация, в том числе в отделение реанимации при ЧДД более 30 в минуту, АД менее 90/60 мм рт. ст., температуре тела более 39° С, спутанности сознания, а также при подозрении на аспирацию. В наших наблюдениях только у 2 больных на догоспитальном этапе была диагностирована тяжелая ВП, в то время, как в стационаре клиника тяжелой ВП имела место у 82(213%) пациентов, нетяжелая, но с факторами риска - у 185(48,1%). Поэтому только 11(23,9%) пациентов в подгруппе А и 18 (5,2%) пациентов в подгруппе В были госпитализированы в ОИТ, минуя приемное отделение. В другие отделения были госпитализированы соответственно 7(15,2%) и 266(77,1%) больных.

Таким образом, риск неблагоприятного исхода был заведомо неоценен в 35(76,1%) случаях в подгруппе Аив 62(17,9%) - в подгруппе В. Недооценка возможного риска неблагоприятного исхода и осложнений ВП, а также недостаточно активное наблюдение, не позволили выявить симптомы прогрессирования ВП и привели к непрофильной госпитализации более трети больных. К тому же, показатель досуточной летальности составил в данной группе 12,1%, а общей летальности -4,6%.

Оценка риска неблагоприятного исхода ВП уже на догоспитальном этапе должна включать такие базовые демографические и конституциональные факторы как возраст, семейное положение, курение, пребывание в заключении, принадлежность к мигрирующему населению, наличие психических заболеваний, нетрадиционная сексуальная ориентация. Важно, что в рассматриваемых случаях социально-демографические данные собраны настолько скудно, что практически недоступны анализу.

Рекомендации по ведению больных ВП на догоспитальном этапе

В доступной литературе отсутствуют клинические рекомендации по ведению больных ВП на этапе СМП. Объяснением этому является, прежде всего, потребность в рентгенологическом исследовании легких, осуществляемым только при госпитализации пациентов, а также отсутствие в оснащении СМП антибактериальных препаратов. Однако, эксперты Британского торакального общества допускают диагностику пневмонии при наличии трех или более из ниже перечисленных клинических симптомов: вновь появившийся или усилившийся кашель, одышка, боль в грудной клетке, связанная с дыханием, наличие мокроты (слизисто-гнойной или гнойной), лихорадки (более 38° С) и обязательным наличием одного из следующих: влажные хрипы при аускультации легких, признаки уплотнения легочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука при перкуссии, ослабление дыхания на ограниченном участке).

Рис. 2. Алгоритм ведения больных с ВП на догоспитальном этапе.

Данный алгоритм действия врача полностью отражает традиции отечественного подхода к диагностике, т.е. сбор жалоб и анамнеза, с последующей оценкой физикальных данных. При этом, как было указано выше, имеет значение выявление факторов, определяющие тяжесть течения и прогноз заболевания. Представляется также существенным положения приказа МЗ РФ № 100 от 26.03.99 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации», согласно п. 2.7. которого в медико-техническое оснащение бригад СМП должны входить антибиотики (стрептомицин и левомицетин). При этом согласно результатам исследования Meehan TP, Fine MJ, Krumholz НМ, et al.(1997) начало антибиотикотерапии в пределах 8 часов от начала заболевания позволяет снизить смертность от ВП на 15%.

При выборе антибиотика для лечения ВП необходимо учитывать следующие критерии: активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей ВП (S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae); способность создавать терапевтическую концентрацию в тканях и жидкостях органов дыхания; малое число противопоказаний; безопасность; наличие форм для парентерального и перорального применения; удобство дозирования и хранения; минимальная индукция резистентности и возможность применения у детей и взрослых, в том числе при различных клинических ситуациях. Этим критериям соответствуют такие препараты, как макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины Ш поколения и «респираторные» фторхинолоны, которые входят во все современные рекомендации по лечению ВП.

Учитывая вышеизложенное, были разработаны клинические рекомендации по ведению больных ВП на догоспитальном этапе (рис.2).

Анализ случаев ведения пациентов ВП в соответствии с клиническими рекомендациями

Из 259 пациентов с ВП, диагностика и лечение которой на догоспитальном этапе соответствовала разработанным клиническим рекомендациям только 8 (3,1%) составили группу с ДЛ (подгруппа А). Это значимо меньше по сравнению со П группой, где ведение осуществлялось без учета клинических рекомендаций (показатель ДЛ во П группе составил 12,1%). При этом у пациентов Ш группы снизилась и общая летальность, составив 2,3%, по сравнению с 4,6% у пациентов II группы.

Из табл. 5 видно, что в подгруппе А во всех случаях были оценены как бронхолегочные, так и внелегочные симптомы. В подгруппе В физикальные и клинические признаки ВП, а также ее внелегочные проявления были выявлены примерно в равном проценте врачами, как СМП, так и стационара. При этом были также оценены сопутствующие заболевания и их сочетания. Это позволили правильно оценить степень тяжести заболевания, назначить терапию антибиотиками и провести сортировку больных.

На догоспитальном этапе в подгруппе А только 1 пациент не был расценен как больной с тяжелым течением ВП, в подгруппе В тяжелое состояние было

диагностировано на догоспитальном этапе в 44(17,6%) случаях, в стационаре - в 46 (18,4%), нетяжелое течение, но с факторами риска - в 134 (53,6%) и в 129 (51,6%), а нетяжелое течение без факторов риска - у 74 (29,6%) и у 76 (30,4%), соответственно. При этом в сопроводительных документах были указаны неблагоприятные демографические и конституциональные факторы, в том числе курение в 196 (75,7%) случаях, пребывание в заключении - в 8 (3,1%), наличиие психических заболеваний -в 14 (5,4%), нетрадиционная сексуальная ориентация - в 2 (0,8%).

Таблица 5.

Критерии диагноза и тяжести ВП на догоспитальном этапе и в стационаре.

А

п=8 п=251

Критерии диагноза СМП СТАЦИОНАР СМП Стационар

Кашель и мокрота 5 6 176(70,1%) 202(80,5%)

Боль в грудной клетке 7 6 154(61,3%) 168(66,4%)

Одышка 7 8 214(85,3%) 218(86,7%)

Лихорадка (>38°С) 8 8 234(93,2%) 246(98,0%)

Физикальные признаки 8 8 251(100%) 251 (100%)

Гипотония 5 6 34(13,5%) 42(16,7%)

ЧДД>30 в мин. 6 6 14(5,6%) 24(9,6%)

Нарушение сознания 2 2 2(0,8%) 3(1,2%)

ХОБЛ 1 1 35 (13,7%) 38(14,7%)

АГ - - 51 (19,9%) 55(21,2%)

ИБС - - 20(7,8%) 21 (8,1%)

Алкоголизм 2 2 17(6,6%) 17(6,6%)

Сахарный диабет 1 1 11(4,2%) 11(4,2%)

Сочетание 4 4 32(12,5%) 34(13,3%)

В

Поскольку практически все пациенты Ш группы на догоспитальном этапе были подвергнуты стратификации по степени тяжести течения ВП, то и сортировка больных врачом СМП была осуществлена более объективно. Так, 7 из 8 пациентов подгруппы А и 46 из 52 подгруппы В были госпитализированы в ОИТ. 199 пациентов подгруппы В были госпитализированы в терапевтические отделения.

Все пациенты на догоспитальном этапе получили рекомендованные антибактериальные препараты. При нетяжелом течении ВП лечение начинали с однократного перорального приема кларитромицина (Фромилид, КККА, Словения)

или амоксициллина (Флемоксин солютаб, Yamanuchi Europe, Нидерланды). При тяжелом течении пневмонии назначали цефтриаксон (Цефтриабол, АБОЛмед, Россия) в дозе 1,0 внутривенно 1 раз в сутки или левофлоксацин (Таваник, Aventis Pharma, Франция) в дозе 0,5-1,0 в/в капельно 1 раз в сутки.

Вероятно, более активные действия врачей на догоспитальном этапе способствовали уменьшению времени пребывания больных в стационаре, составив 17±3,4, по сравнению с пациентами П группы, где длительность больничного режима была более 3 недель (21±4,7; р<0,05). Более того, в Ш группе необходимость смены антибактериальной терапии в стационаре была только в 13,1% наблюдений, в то время как во II группе изменение режима лечения осуществлялось более чем у трети пациентов (34,3%).

Таким образом, внедрение клинических рекомендаций ведения больных ВП на догоспитальном этапе позволило улучшить качество диагностики, сортировки и лечения больных, снизить летальность и уменьшить затраты на лечении данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. По данным анкетирования врачи СМП, имеют достаточный уровень информированности об этиологической структуре внебольничной пневмонии и ее клинической картине, но не учитывают важность стратификации пациентов по тяжести течения. Это не позволило почти у половины больных аргументировать необходимость госпитализации, ее профильность, адекватный выбор антибактериального препарата и путь его введения.

2. У пациентов внебольничной пневмонией тяжелого течения, ведение которых на догоспитальном этапе проводилось без соблюдения клинических рекомендаций, лишь в 2,4% была оценена степень ее тяжести. При соблюдении клинических рекомендаций практически все пациенты были стратифицированы по тяжести течения, что обеспечило адекватную сортировку и выбор лечения.

3. Несоблюдение клинических рекомендаций привело к частому использованию на догоспитальном непоказанных препаратов (анальгин, эуфиллин, преднизолон, кордиамин, сульфокамфокаин и др.).

4. Создан алгоритм ведения больных внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе с обязательной оценкой степени тяжести заболевания, определением показаний к госпитализации и назначения антибактериальных средств.

5. Внедрение клинических рекомендаций и образовательных программ по догоспитальному ведению пациентов с внебольничной пневмонией позволило снизить показатели досуточной и общей летальности, сроки госпитализации пациентов, избежать назначения неэффективных лекарственных средств и доказать необходимость назначения антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе должна осуществляться на основании совокупности как минимум трех из перечисленных симптомов: вновь появившийся или усилившийся кашель, одышка, наличие мокроты, лихорадка, боль в грудной клетке и обязательном наличии одного из физикальных признаков пневмонии (фокус влажных хрипов и/или признаки уплотнения легочной ткани).

2. Тяжесть течения внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе определяется нарушением сознания, гипотонией (уровень САД<90 мм.рт.ст, уровень ДАД <60мм.рт.ст.), дыхательной недостаточностью (ЧДД более 30 в 1 мин). При наличии 2 и более признаков течение заболевания должно расценивается как тяжелое.

3. При тяжелом течении внебольничной пневмонии необходимо как можно раньше начинать антибактериальную терапию цефтриаксоном и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии. При нетяжелой пневмонии пациенту назначаются макролиды или полусинтетические пенициллины в стандартной дозировке. Вопрос об их госпитализации решается индивидуально с учетом факторов риска и сопутствующих заболеваний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Алексанян Л.А., Верткий А.Л., Наумов А.В. Преимущества стандартизованной тактики ведения и лечения пациентов внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе. // Сб. трудов V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии». М. - 2003. - С. 41.

2. Алексанян ДА., Наумов А.В., Верткина Н.В., Аринина Е.Н. Досуточная летальность в стационаре у больных внебольничной пневмонией. // Сб. трудов V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии». М. - 2003. -С. 41.

3. Верткий А.Л., Наумов А.В. ,Вовк Е.И., Алексанян ЛА, Верткина Н.В., Аринина Е.Н. Досуточная летальность в стационаре при внебольничной пневмонии. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т, 5. - № 4. -С. 12-14.

4. Верткин АЛ., Городецкий В.В., Дадыкина А.В., Наумов А.В., Годзенко В А., Турлубеков К.К. Актуальные аспекты оказания неотложной помощи больным с заболеваниями органов дыхания на догоспитальном этапе. // Качество жизни. Медицина. - 2004. - №1 (4). - С. 51 - 57.

5. Кривцова Е.В., Наумов А.В. Образовательные программы для фельдшеров и врачей СМП с помощью дистанционных компьютерных технологий. // Неотложная терапия. - 2003. - № 34 (12-13). - С. 92 - 97.

6. Наумов А.В., Духанина И.В., Алексанян Л.А., Прохорович ЕЛ., Вертаина Н.В., Аринина Е.Н. Оценка качества ведения больных с пневмонией на догоспитальном этапе. // Неотложная терапия. - 2003. - № 1 -2 (10-11). - С. 41 - 48.

7. Прохорович Е.А, Верткий AJI., Алексанян ЛА, Наумов AJ3. Диагностика и лечение пневмонии на догоспитальном этапе // Неотложная терапия. - 2003. - № 1-2 (10-11).-С. 32-40.

8. Vertkin A.L., Naumov A.V., Aleksanyn LA., Proxorovich EA. The effectiveness ofrecommended tactics in treating patients with community-acquired pneumonia on the prehospital stage. // Abstracts of ERS 14th Annual congress, September 4-8, 2004 - Glasgow, Scotland.

9. Vertkin A.L., Naumov A.V., Aleksanyn LA, Arinina E. Pre-24 hours hospital lethality of patients with Community-Acquired Pneumonia. // Abstracts of ERS 14th Annual congress, September 4-8,2004 - Glasgow, Scotland.

Приложение 1

№№

Вопросы

Укажите два наиболее частых возбудителя внебольничной пневмонии:

Гемофильная палочка, моракселла, пневмококк, атипичные возбудители (хламидии, микоплазмы), легионелла, другой (_)_

2

Какими критериями Вы руководствуетесь при постановке диагноза ВП (можно указать несколько ответов)?_

Клиническая картина (вновь появившийся или усилившийся кашель, одышка, боль в грудной клетке, связанная с дыханием, наличие мокроты), лихорадка более 38°, влажные хрипы, выявляющиеся при аускультации легких, признаки уплотнения легочной ткани (бронхиальное дыхание; укорочение перкуторного звука при перкуссии, ослабление дыхания на ограниченном участке), наличие признаков интоксикации в сочетании с кашлем

Наличие лихорадки в сочетании с кашлем, на основании только аускультативной картины

3

Какие симптомы ВП требуют обязательной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии (3)?_

Одышка до 30 в 1 мин, одышка более 30 в 1 мин, симптомы интоксикации (головная боль, миалгия, слабость, плохой аппетит), САД менее 90 мм.рт.ст., ДАД менее 60 мм рт.ст., Нарушение сознания, связанное с пневмонией_

4

Какая тактика ведения пациента с ВП на Ваш взгляд верна?

Обязательная госпитализация, госпитализация в случае тяжелой пневмонии и симптоматическое лечение, при не тяжелой пневмонии провожу симптоматическое лечение, передаю актив в поликлинику, при не тяжелой пневмонии назначаю пероральный антибиотик, передаю актив в поликлинику, при тяжелой пневмонии ввожу антибиотик в/в и госпитализирую

5 Считаете ли Вы, что раннее начало антибиотикотерапии при лечении больных с ВП прогностически более благоприятно?

Да, нет, возможно в некоторых ситуациях, затрудняюсь ответить

6 В чем сущность ступенчатой терапии лечения больных с пневмониями?

Переход от пероральных форм антибиотика к парентеральным при ухудшении состояния больного, перевод больных с в/в введения антибиотика на пероральный прием при стабилизации состояния/ клиническом улучшении, снижение дозы антибиотика при снижении температуры, медленное повышение дозы антибиотика до нормализации температуры, начало терапии с максимальной дозы, с постепенным её снижением

7 Какой из антибиотиков Вы предпочтете для эмпирической терапии нетяжелой ВП?

Гентамицин, бензилпенициллин, ципрофлоксацин, кларитромицин, доксициклин, амоксициллин, цефтриаксон, левофлоксацин

8 Какой путь введения антибиотика предпочтителен при нетяжелой пневмонии?

Плюральный, парентеральный, ингаляционный

9 Каким антибиотиком Вы начнете лечить тяжелую ВП?

Гентамицин, бензилпенициллин, ципрофлоксацин, кларитромицин, доксициклин, амоксициллин, цефтриаксон, левофлоксацин

10 Какой путь введения антибиотика предпочтителен при тяжелой пневмонии?

Пероральный, парентеральный, ингаляционный

11 Что из неантибактериальных лекарственных средств, по Вашему мнению, необходимо для лечения неосложненной ВП?

Анальгетики, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды, никакие, поскольку нет доказательств их эффективности, другие

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Í2365 1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В небольничная пневмония (ВП) в настоящее время остается одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний [Чучалин А.Г., 2003]. При этом вне зависимости от национальных и этнических особенностей, повсеместно она сопряжена с риском развития тяжелых и, нередко, смертельных осложнений.

Несмотря на известные диагностические приемы и характерные жалобы примерно в 60% случаев пневмония остается нераспознанной, правильный ее диагноз в первые 3 суток ставится только в 35 % случаев, а у 30—40% заболевших устанавливается лишь в конце первой недели болезни [Синопальников А.И., 2001]. При этом сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости ВП, обусловленная, с одной стороны демографическими особенностями населения, с другой - низким уровнем социальной защищенности людей, в том числе ограничениями в возможности получения качественной лечебной помощи. Все это приводит к попыткам самолечения, позднему обращению за медицинской помощью, игнорированию общепринятых правил при возникновении респираторных симптомов. А если принять во внимание высокую летальность от ВП, которая в развитых странах занимает 6-е место среди всех причин смертности и 1-е — среди инфекционных заболеваний [Ноников В.Е., 1999, Чучалин А.Г., 1999; Thomas М., 1997; Trila А., 1999], то становится понятным актуальность совершенствования диагностики и лечения этой патологии.

На сегодняшний день в клинической практике используется большое количество международных и отечественных рекомендаций по ведению больных ВП. Не подлежит сомнению, что эти рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины (evidence-based medicine), содержат клинические критерии, имеющие очевидную значимость для диагностики и лечения заболевания. Так, в одном из исследований [Marrie T.J., Lau C.Y. et al. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community - acquired pneumonia. // JAMA 2000; 283:749-55], проведенном почти у 2000 пациентов в 19 центрах Канады, оказалось, что в 9 из них, где ведение больных осуществлялось с учетом клинических рекомендаций, количество госпитализированных больных составило 31%, сроки внутривенного введения антибиотиков — 4,6 суток, а смена антибактериальной терапии в связи с ее неэффективностью осуществлялась в 36% случаев. В 10 центрах, где не соблюдались клинические рекомендации, эти показатели были значительно хуже, составив соответственно 49% (р=0,01), 6,3% (р=0,01) и 73% (р<0,001).

Ценность клинических рекомендаций в России, имеющей особенности системы оказания медицинской помощи и уникальную службу скорой медицинской помощи (СМП), ограничена, как ни парадоксально, их интегративностью, не позволяющей выделить из алгоритма значимые для догоспитального этапа критерии диагноза ВП. Помимо этого отсутствует единое представление о необходимости как можно раннего назначения антибактериальной терапии, в том числе в условиях СМП, куда обращаются за экстренной помощью особенно тяжелые больные с ВП.

Обсуждая принципы ведения больных с ВП необходимо также отметить, что деятельность всех звеньев оказания медицинской помощи одновременно, по крайней мере, в Москве регламентируют Московские экономические стандарты (МЭС), применение которых на практике нередко вынуждает отступить от клинических стандартов и рекомендаций.

Таким образом, создавшаяся ситуация, с одной стороны не позволяет ориентировать деятельность российской службы СМП на зарубежные рекомендации, позиционированные главным образом на стационарный этап, с другой - регламентировать ее работу в соответствии с требованиями региональных служб здравоохранения.

Поэтому для оптимизации догоспитальной диагностики и лечения ВП было проведено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Разработка, внедрение и оценка эффективности клинических рекомендаций по ведению больных с внебольничной пневмонией на этапе скорой медицинской помощи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Для реализации этой цели сформулированы следующие задачи:

Оценить осведомленность врачей СМП в различных регионах РФ о современной тактике диагностики и лечения больных ВП.

Определить тактику ведения больных с ВП на этапе СМП, традиционно принятой в РФ и сравнить ее с отечественными и международными клиническими рекомендациями.

Предложить методику повышения информированности врачей о современных способах ведения больных с ВП и обеспечить технические условия для ее выполнения.

Разработать и внедрить клинические рекомендации по ведению больных ВП на этапе скорой медицинской помощи и оценить их эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Проведена оценка информированности врачей СМП разных регионов РФ о современных методах диагностики и лечения внебольничной пневмонии. В результате анкетирования выявлено, что врачи СМП имеют достаточный уровень информированности об этиологической структуре внебольничной пневмонии и ее клинической картине. В то же время вопросы стратификации тяжести течения заболевания, правильный выбор сортировки и антибактериального препарата не соответствуют современным клиническим представлениям.

Впервые разработаны и внедрены на догоспитальном этапе образовательные компьютерные технологии для врачей СМП, позволяющие без отрыва от работы получать необходимую современную информацию для практической деятельности.

В результате внедрения клинических рекомендаций по ведению пациентов ВП на этапе СМП удалось повысить качество, как диагностики, так и лечения заболевания, снизить показатели досуточной и общей летальности, соответственно на 9% и 2,3 %, необходимость смены антибактериальной терапии в стационаре и ускорить сроки выздоровления.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

При анализе традиционной тактики диагностики внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе выявлено, что почти в трети случаев наблюдается расхождение диагнозов между СМП и стационаром.

Недостаточный уровень информации о клинической картине заболевания, степени тяжести и социально-демографических особенностях пациента не позволяют в 47% случаев оценить риск неблагоприятного прогноза на догоспитальном этапе и правильно определить показания для госпитализации.

Лечение ВП на догоспитальном этапе осуществляется без учета местных (в Москве - МЭС) и общепринятых рекомендаций научных обществ. Это обуславливает высокий процент летальных исходов и более длительное пребывание больных в стационаре.

Применение клинических рекомендаций позволяет не только улучшить исходы заболевания, но и обеспечить фармакоэкономический эффект за счет сокращения числа используемых средств на догоспитальном этапе и частую смену антибиотиков в стационаре.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Ведение больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе.

Клинические рекомендации по ведению больных с внебольничной пневмонией для врачей скорой медицинской помощи.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Результаты работы внедрены в работу врачей станций СМП региональных отделений Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП): Ставропольского, Самарского, Норильского, Усть-Илимского, городов: Нефтеюганска, Одинцово и Саратова, а также в учебно-педагогический процесс со студентами и слушателями ФПДО на кафедре клинической фармакологии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Второй Уральской конференции «Болезни органов дыхания» (Екатеринбург,

2003), Международной конференции "Современные проблемы антимикробной химиотерапии" (Москва, 2003), Третьем международном форуме «Скорая помощь-2003» (Москва, 2003), X российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), Четвертом международном форуме «Скорая помощь-2004» (Москва,

2004), на 14 Европейском конгрессе пульмонологов (Глазго, 2004), на конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2004) и на совместной конференции сотрудников кафедр факультетской терапии и профболезней и клинической фармакологии МГМСУ (Москва, 1.06.2004).

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 62 отечественных и 74 зарубежных источника. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 5 рисунками, 1 клиническим примером.

ВЫВОДЫ

1. По данным анкетирования врачи СМП, имея достаточный уровень информированности об этиологической структуре внебольничной пневмонии и ее клинической картине, не учитывают важность стратификации пациентов по тяжести течения, что не позволяет в 47% случаев аргументировать необходимость госпитализации, ее профильность, адекватный выбор антибактериального препарата и путь его введения.

2. У пациентов внебольничной пневмонией тяжелого течения, ведение которых на догоспитальном этапе проводилось без соблюдения клинических рекомендаций, лишь в 2 (2,4%) из 82 случаев пневмонии была оценена степень тяжести. При соблюдении клинических рекомендаций практически у всех пациентов (93,8%) была стратифицирована тяжесть течения внебольничной пневмонии, что в последующем отразилось на правильности сортировки больных и тактике их лечения.

3. Несоблюдение клинических рекомендаций не позволило на догоспитальном этапе применять антибиотики, в то же время были использованы препараты без доказанной терапевтической эффективности (анальгин, эуфиллин, преднизолон, кордиамин, сульфокамфокаин и т.д.).

4. Создан алгоритм ведения больных внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе с обязательной оценкой степени тяжести заболевания, определением показаний к госпитализации и назначения антибактериальных средств.

5. Внедрение клинических рекомендаций и образовательных программ по догоспитальному ведению пациентов с внебольничной пневмонией позволило снизить показатели досуточной и общей летальности, сроки госпитализации пациентов, избежать назначения неэффективных лекарственных средств и доказать необходимость назначения антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе должна осуществляться на основании совокупности как минимум трех из перечисленных симптомов: вновь появившийся или усилившийся кашель, одышка, наличие мокроты, лихорадка, боль в грудной клетке и обязательном наличии одного из физикальных признаков пневмонии (фокус влажных хрипов и/или признаки уплотнения легочной ткани).

2. Оценка тяжести течения внебольничной пневмонии должна осуществляться на основании таких признаков как: нарушение сознания (связанное с пневмонией), уровень САД<90 мм.рт.ст, уровень ДАД <60мм.рт.ст., ЧДД более 30 в 1 мин. При наличии 2 и более признаков течение пневмонии должно расценивается как тяжелое.

3. При тяжелом течении пневмонии необходимо на догоспитальном этапе начать антибактериальную терапию цефтриаксоном и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии. При нетяжелой пневмонии пациенту назначается макролиды или полусинтетические пенициллины в стандартной дозировке. Вопрос об их госпитализации решается индивидуально с учетом факторов риска и сопутствующих заболеваний.