Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация ведения больных ишемической болезнью сердца с депрессивными расстройствами на амбулаторном этапе (клинический, социально-психологический и реабилитационный аспекты)

004Ь

На правах рукописи

ЕВСЮКОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ (КЛИНИЧЕСКИЙ, СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ)

14.01.04- внутренние болезни 14.01.05- кардиология

2 5 Г^ОЯ ?0Ю

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск-2010

004613860

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Петрова Марина Михайловна Гарганеева Наталья Петровна

Никулина Светлана Юрьевна Гоголашвили Николай Гамлетович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия Росздрава» (Чита).

Защита состоится «25» ноября 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 660022 г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО КрасГМУ Минздравсоцразвития.

Автореферат разослан «_» октября 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

"^^íz^XJO. Штарик

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по своей медико-социальной значимости занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения России [Оганов, Р.Г., Масленникова Г.Я., 2003, 2005; Шальнова С.А., Оганов Р. Г., 2009; Карпов P.C., 2007; Чазов Е. И., 2007].

Результаты скрининговых исследований, основываясь на анализе главных факторов риска, таких, как гиперлипидемия, артериальная гипертония (АГ), курение, показали, что необходимо расширить поиск и других не менее важных факторов, воздействующих на различные звенья патогенеза сердечно-сосудистых осложнений, при этом особое значение имеет их сочетанное влияние [Оганов Р.Г., 2007]. По данным международного исследования (INTERHEART Study, 2003) заболеваемость острым инфарктом миокарда во всем мире определяют девять независимых факторов риска, среди которых третьим по значимости являются депрессия и психосоциальный стресс [Rosengren A., Hauken S., Ounpuu S. et al., 2004]. Результаты исследований последних десятилетий свидетельствуют о высокой распространенности депрессивных расстройств в общемедицинской и кардиологической практике, превышающей частоту депрессий в популяции [Краснов В.Н., 2002; Смулевич А.Б., Сыркин AJI., Дробижев М.Ю., Иванов C.B., 2005]. В Российских эпидемиологических исследования «КОМПАС» и «КООРДИНАТА» убедительно доказано, что симптомы депрессии встречаются у каждого третьего больного с АГ и ИБС [Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., 2005; Чазов Е.И., Оганов Р.Г. и др., 2007]. Среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), полиэтиологически связанных с эмоциональным напряжением и лабильностью регуляторных систем организма к воздействию психосоциальных стресогенных факторов, особое место занимает ИБС [Арутюнов Г.П., 2006; Га-фаров В.В., 2008]. В условиях острого или хронического психосоциального стресса резко возрастает риск развития ИБС, а также фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений [Барбараш Л.С., 1999; Сыркин АЛ., Смулевич А.Б., 2004; Погосова Г.В., 2007; Brummett В.Н., 2004; Ohlin В., 2004; Nicholson А., 2005; Sharkey S. W„ 2005; Wittstein I.S., 2005; Rees К, 2006].

Актуальность приобретает проблема сопряженности ИБС и депрессии. В многочисленных отечественных и зарубежных публикациях обсуждаются вопросы взаимосвязи ИБС и депрессий [Карпов Ю.А., 2003; Васюк Ю.А., Довженко Т.В., 2007; Гарганеева Н.П., Белокрылова, М.Ф., 2009; Минаков Э.В., Кудашова

E.А.. 2009; Knox S., 2006; Surtees P.G., 2008; Whang W„ 2009; Whooley M.A., 2009]. Наличие умеренной или тяжелой депрессии ассоциируется с высоким риском развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти [Barefoot J.C., Helms D.B., 1996; Ariyo A.A., Haan M., 2000; Mallik S., Spertus J.A. 2006; Surtees P.G., Wainwright N.W.J., 2008; Patten S.B., 2009; Smolderen K.G., 2009], а также с ухудшением прогноза после острого коронарного или мозгового события [Les-perance F., Frasure-Smith N., 2000; Glassman A.H., 2005; Kaptein К. I. et al„ 2006; Dickens C., 2008; Davidson K.W., Burg M.M., 2010; Frasure-Smith N., Lesperance

F., 2010]. В рамках профилактического направления медицины интегральным показателем состояния физического и психического здоровья является динамика

качества жизни больных в процессе лечения [Куприянова И.Е., Семке В .Я., 2007]. В связи с этим недостаточно изучены критерии эффективности реабилитационных мероприятий, связанных с оценкой качества жизни [Аронов Д.М., Бубнова М.Г., 2006; Куимов А.Д., 2007; Петрова М.М., 2007; ИутаБ2е\У5ка I, Кфпа А., НаскуБ Т., 2003].

Среди нерешенных задач особое внимание заслуживают вопросы практического характера, в частности, по изучению депрессий у больных ИБС и оценке факторов сердечно-сосудистого риска, взаимосвязанных с психосоциальными факторами для разработки и проведения эффективных методов вторичной профилактики и реабилитации, осуществляемых в реальных амбулаторно-поликлинических условиях первичной медико-санитарной помощи, что определяет актуальность и перспективность интегративного подхода к междисциплинарным исследованиям общемедицинских, социально значимых проблем.

Цель исследования. Изучить клинико-функциональные проявления, сердечно-сосудистые и психосоциальные факторы риска, психологический профиль и качество жизни больных хронической ишемической болезнью сердца, ассоциированной с депрессивными расстройствами, для оптимизации диспансерного наблюдения пациентов и терапевтических подходов в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту депрессивных расстройств среди больных хронической ишемической болезнью сердца, находящихся на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюдения в условиях городской поликлиники.

2. Провести сравнительный анализ взаимосвязи с оценкой значимости кли-нико-функциональных проявлений, факторов сердечно-сосудистого риска и психосоциальных факторов у больных ишемической болезнью сердца с депрессивными расстройствами и у пациентов с ИБС без депрессии в наблюдаемых диспансерных группах.

3. Изучить стратификацию сердечно-сосудистого риска у больных стабильной стенокардией напряжения с учетом прогностического индекса Дьюка.

4. Исследовать показатели качества жизни и особенности психологического профиля личности больных ИБС с депрессией и проанализировать их динамику по результатам проспективного наблюдения в амбулаторно-поликлинических условиях через б месяцев на фоне терапии антидепрессантами.

5. Определить возможности длительного использования антидепрессантов первого ряда с разным механизмом действия класса ССОЗС - тианептина (коак-сила) и класса СИОЗС - сертралина (стимулотона) в схеме комплексной базисной соматотропной терапии в амбулаторно-поликлинической практике и оценить их эффективность у больных ИБС с депрессией.

6. Оценить результаты диспансерного наблюдения и ведения больных ИБС с депрессивными расстройствами при использовании комплексной медикаментозной терапии препаратами соматотропного действия и антидепрессантами в амбулаторно-поликлинических условиях.

Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного клинико-функционального и психодиагностического исследования выявлена вы-

сокая распространенность депрессивных расстройств среди больных хронической ИБС, находящихся на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюдения в условиях городской поликлиники.

Впервые был проведен сравнительный анализ групп больных ИБС с депрессивными расстройствами и без симптомов депрессии во взаимосвязи с оценкой значимости ряда клинико-функциональных проявлений стабильной стенокардии напряжении, факторов сердечно-сосудистого риска, психосоциальных факторов, психологических личностных особенностей и показателей качества жизни, что свидетельствует о влиянии депрессии на течение и прогноз ИБС.

Неблагоприятное влияние депрессии на течение ИБС подтверждается установлением сопряженности депрессии с тяжестью течения стенокардии напряжения, что достоверно взаимосвязано с более низкими показателями ТФН по данным ВЭМ, высокой частотой ассоциированных клинических состояний с артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2 типа, атерогенными показателями спектра липидов крови, постинфактным кардиосклерозом, нарушениями ритма сердца высоких градаций, хирургической реваскуляризацией миокарда, приемом нитратов короткого действия, отягощенностью семейного анамнеза по ССЗ. Приоритетным является оценка стратификации более высокого сердечно-сосудистого риска неблагоприятного прогноза стенокардии напряжения в течение года у больных с депрессией на основании индекса Дьюка.

Впервые доказано, что высокая частота депрессивных расстройств у больных стабильной стенокардией напряжения взаимосвязана с имеющимся высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и высокой частотой встречаемости наиболее мощных психосоциальных факторов, сопряженных с социально-психологической дезадаптацией (СПД) и низким качеством жизни пациентов.

Впервые у больных ИБС с депрессией изучена структура наиболее значимых психосоциальных факторов, обусловленных тяжелым психосоциальным стрессом, отсутствием социальной поддержки, наличием инвалидности, низким уровнем материального дохода, во взаимосвязи с показателями психологического профиля личностных особенностей (повышенным уровнем депрессии, ипохондрической фиксацией, соматической тревогой, снижением настроения и активности) как факторов, способствующих СПД пациентов и снижению качества жизни (КЖ), а также с параметрами, отражающими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и факторами сердечно-сосудистого риска.

Новым в методологии исследования и оптимизации диспансерного наблюдения является обоснование интегративного подхода к тактике ведения и лечения больных ИБС с депрессией в амбулаторных условиях. Впервые доказана необходимость использования психодиагностических опросников и психологических тестов для выявления депрессии у больных ИБС и оценки эффективности терапии антидепрессантами в динамике за период полугодичного диспансерного наблюдения. Установлено, что применение антидепрессантов классов ССОЗС (тиа-нептина) и СИОЗС (сертралина) в схеме базисной терапии в виде монотерапии приводит не только к редукции симптомов депрессии у больных ИБС, но и снижению сердечно-сосудистого риска, повышению социально-психологической адаптации и качества жизни.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования результаты способствуют решению задач, связанных со своевременным выявлением депрессивных расстройств у больных ИБС, находящихся на этапе амбулатор-но-поликлинического наблюдения. Для оптимизации диспансерного наблюдения научно обоснован интегративный подход к тактике ведения и лечения пациентов с использованием психодиагностических опросников (СЕБ-Э, ШЖБ) как для выявления депрессии у больных ИБС, так и оценки эффективности терапии антидепрессантами, с помощью психологических тестов (СМОЛ) для оценки профиля личностных особенностей, с помощью опросника (БР-Зб) изучение качества жизни, а также с учетом комплекса клинико-функциональных исследований, значимых факторов сердечно-сосудистого риска и прогностического индекса Дьюка, психосоциальных факторов, неблагоприятно влияющих на течение и прогноз ИБС и изученных в процессе динамического наблюдения в течение 6 месяцев.

Предложенный алгоритм скринингового обследования на выявление депрессий свидетельствует о высокой частоте депрессивных расстройств среди больных ИБС, имеющих значительно более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и более высокую частоту встречаемости психосоциальных факторов, обусловленных тяжелым психосоциальным стрессом, отсутствием социальной поддержки, наличием инвалидности, низким уровнем материального дохода, способствующих СПД и снижению качества жизни, что расширяет представление о наблюдаемых в реальной амбулаторной практике пациентах.

Обоснованное использование антидепрессантов современных классов, включенных в схему базисной терапии, способствует улучшению социально-психологической адаптации и качеству жизни больных. Результаты исследования могут быть использованы при проведении мероприятий комплексной многофакторной профилактики и реабилитации с учетом сердечно-сосудистых и психосоциальных факторов у больных ИБС с депрессией на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая частота депрессивных расстройств (32,14%) среди больных ИБС, находящихся на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюдения в условиях городской поликлиники, отражает общемедицинскую проблему распространенности, распознавания и лечения депрессий у кардиологических пациентов в первичном звене здравоохранения.

Проведение предварительного скрининга с помощью опросника СЕБ-Б для выявления уровня депрессии является обоснованным методом своевременной психодиагностики депрессивных расстройств и определяет стратегию интегра-тивного подхода к ведению больных в амбулаторной практике.

2. У больных ИБС с депрессией высокая частота сочетаемости факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и ассоциированных клинических состояний взаимосвязана с высокой значимостью психосоциальных факторов, обусловленных психосоциальным стрессом, отсутствием социальной поддержки, инвалидностью, низким доходом, значительным снижением социально-психологической адаптации и показателей качества жизни, в совокупности неблагоприятно влияющих на течение и прогноз заболевания, что указывает на не-

обходимость совершенствования дифференцированных программ профилактики и реабилитации с позиции современного представления концепции факторов сердечно-сосудистого риска.

3. Больные ИБС с депрессией представляют собой особую группу диспансерного наблюдения. Выявленные депрессивные расстройства у больных стабильной стенокардией напряжения с имеющимся высоким риском сердечнососудистых осложнений и высокой частотой встречаемости наиболее значимых психосоциальных факторов обнаруживают достоверное ухудшение клинико-функциональных показателей гемодинамики стенокардии напряжения, показателей спектра липидов крови, сердечно-сосудистого риска неблагоприятного прогноза по индексу Дьюка, неблагоприятное влияние на течение и характер болевого синдрома стенокардии, психологические особенности, ухудшающие их соматическое и психическое состояние, повышение уровня социально-психологической дезадаптации и снижение качества жизни пациентов.

4. Назначение психофармакотерапии, наряду с препаратами соматотропного действия, оптимизирует комплексный подход к ведению, лечению и наблюдению больных ИБС с депрессией в динамике. Применение антидепрессантов первого ряда в схеме базисной терапии является обоснованным и эффективным в амбулаторной практике, что приводит не только к редукции симптомов депрессии у больных ИБС, но также позволяет снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и достичь значительного повышения социально-психологической адаптации и показателей КЖ через 6 месяцев на фоне длительной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный в результате исследования подход к выявлению депрессии у больных ИБС в амбула-торно-поликлинических условиях, а также к тактике ведения и терапии пациентов с хронической ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами, используется в образовательной, научной и клинической деятельности на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО Крас-ГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ (Красноярск), на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск). Результаты исследования внедрены в практическую работу участковых врачей и врачей общей практики МУЗ «Городская поликлиника № 14» (Красноярск).

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены на 70-ой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения проф. И.И. Гительзона (Красноярск, 2006); V Байкальской межрегиональной конференции (Иркутск, 2009); Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 2010); V Международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2010» (Санкт-Петербург, 2010); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии ГОУ ВПО «КрасГМУ Минздравсоцразвития РФ» (28 июня 2010); постерной сессии «Аффективные расстройства и антидепрессанты» 23th European Congress Neuropsychopharmacology (The Netherlands,

Amsterdam, 2010); XIII краевой кардиологической конференции «От профилактики до высоких технологий» (Красноярск, сентябрь 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в том числе 5 статей, а также 2 работы на английском языке (включая зарубежный рецензируемый журнал).

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 195 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 292 источника литературы, из них 137 отечественных и 155 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 18 рисунками.

Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, курация и динамическое наблюдение за больными, включенными в исследование, в течение шести месяцев, а также статистическая обработка результатов и написание диссертации проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования ГОУ ВПО КрасГМУ Минздрав-соцразвития (ректор д-р мед. наук, профессор И.П. Артюхов), на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (ректор д-р мед. наук, академик РАМН, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор В.В. Новицкий), на базе МУЗ «Городская поликлиника № 14» Лечебно-диагностического центра (главный врач - канд. мед. наук С.А. Фандюхин).

Настоящее исследование проведено в рамках комплексной научной темы «Взаимосвязь психогений и заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем у взрослого населения города Красноярска, определение предикторов эффективности коррекции выявленных расстройств», проводимой на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ Минздравсоцразвития (номер гос. регистрации 01.2007 09660).

Обязательным условием включения больного в исследование было получение письменного информированного согласия на его участие в соответствии со ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (в ред. ФЗ от 01.12.2004 № 151-ФЗ), подтвержденное положительным решением этического комитета ГОУ ВПО «КрасГМУ Минздравсоцразвития РФ».

В соответствии с поставленными задачами было проведено комплексное обследование 280 больных хронической ИБС, стабильной стенокардией напряжения (ССН) ФК II-III, из них 95 мужчин (33,9%) и 185 женщин (66,1%) в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 57,74±5,59 года), находившихся на этапе амбу-латорно-поликпинического диспансерного наблюдения у врача терапевта участкового или кардиолога МУЗ «Городская поликлиника №14 г.Красноярска».

Диагноз хронической ИБС (I 20,125) устанавливали по МКБ-10. Верификация диагноза осуществлялась согласно принятой классификации и критериям ССН Европейского общества кардиологов (ЕОК, 2006), Национальных клинических Рекомендаций (ВНОК, 2008). Клинические варианты течения ССН в зависимости от переносимой физической нагрузки подразделяли на функциональные

классы (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976). При оценке признаков хронической сердечной недостаточности использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ФК по NYHA). Степень тяжести нарушений ритма классифицировали по шкале градаций В. Lown, М. Wolf, М. Ryan (1971). Оценка стратификации риска хронической ИБС, ССН проводилась на основе рекомендации ЕОК (2006), ВНОК (2008) с учетом физикальных и других клинических данных, анализа факторов риска сердечнососудистых осложнений и специальных методов исследования.

Критерии диагностики и классификации артериальной гипертонии (АГ) соответствовали рекомендациям ЕОК (2007), Национальным клиническим рекомендациям (ВНОК, 2008), при которых показатели уровня систолического артериального давления (САД) и уровня диастолического артериального давления (ДАД) не превышали САД - 139 мм рт. ст., ДАД - 89 мм рт. ст.

В результате проведенного скринингового исследования с использованием опросника Center of Epidemiological Studies-Depression scale» (CES-D) на выявление депрессии все пациенты с ИБС были подразделены на две группы в зависимости от полученного суммарного показателя оценочной шкалы уровня депрессии в баллах. Алгоритм выявления депрессивных расстройств у амбулаторных больных ИБС представлен на рис. 1.

Больные ИБС, стабильной стенокардией напряжения ФК П-Ш, находившиеся на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюдения (п=280)

I

Информированное согласие на участие в исследовании (п=280) - *-

Скрининговое исследование, опросник СЕЭ-О (п=280)

Группа I больные ИБС (п=90), набравшие Группа II больные ИБС (п=190), набравшие по шкале депрессии СЕБ-О >19 баллов по шкале депрессии СЕБ-Э < 19 баллов

Подгруппа 1 (п=30) (Тианептин) Средний балл по шкале депрессии 20,97±1,92 --- Подгруппа 2 (п=30) (Сертралин) Средний балл по шкале депрессии 21,25±1,70 Подгруппа 3 (п=30) (Без антидепрессантов) Средний балл по шкале депрессии 21,20±1,67

Рис. 1. Дизайн исследования. Алгоритм выявления депрессии у больных ИБС на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения.

По данным опросника среди 280 больных ИБС у 90 из них (32,14%) выявлены депрессивные расстройства, соответствующие показателям оценочной шкалы депрессии от 19 до 28 баллов. Основная группа наблюдения (группа I) представлена больными ИБС с симптомами депрессии, средний балл которых по шкале СЕБ-Б был равен 21,20±1,20 и соответствовал легкой степени уровня депрессии. У 190 больных ИБС (группа II), не имеющих симптомов депрессии по шкале СЕБ-Э, средний балл не превышал 19 и составил 8,41±3,87. Результаты СЕБ-О

явились основанием для проведения дополнительного уточнения уровня депрессии с помощью шкалы Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS), а также свидетельствовали о необходимости психиатрического консультирования амбулаторных больных, имеющих высокий уровень депрессии.

Методом открытого рандомизированного исследования 90 больных ИБС с депрессией были разделены на три подгруппы в зависимости от проводимой терапии антидепрессантами первого ряда с различным механизмом действия, включенными в схему комплексного базисного лечения. Показанием для АДТ являлся уровень депрессии, равный или превышающий 19 баллов по шкале CES-D. К базисной медикаментозной терапии ССН дополнительно присоединялись антидепрессанты нового поколения, используемые в кардиологической практике. Больные подгруппы 1 (30 чел.) принимали антидепрессант тианептин (коаксил, «Сервье», Франция) в дозе 37,5 мг/сут. Пациентам подгруппы 2 (30 чел.) назначался антидепрессант сертралин (стимулотон, «Эгис», Венгрия) в дозе 50-100 мг/сут. Больные контрольной подгруппы 3 (30 чел.) антидепрессант не принимали. Оценка эффективности ПФТ антидепрессантами проводилась с использованием госпитальной шкалы депрессии (HDRS) в динамике через 6 месяцев.

Критерии включения больных в исследование: возраст от 40 до 70 лет, наличие хронической ИБС, ССН ФК II-III, находящиеся на диспансерном амбула-торно-поликлиническом наблюдении врача терапевта участкового, кардиолога поликлиники, врача общей практики. Информированное согласие больного.

Критерии исключения: возраст моложе 40 и старше 70 лет; острый коронарный синдром; инфаркт миокарда (острый и подострый период), жизнеугро-жающие нарушения ритма высоких градаций; прогрессирование хронической сердечной недостаточности; низкая фракция выброса (менее 50%); острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК); симптоматическая АГ; СД 1 типа и 2 типа (инсулинопотребный в стадии декомпенсации); заболевания внутренних органов в стадии обострения или декомпенсации, инфекционные заболевания.

Процедура отбора больных предусматривала анализ данных первичной медицинской документации, заполнение тематической карты, отражавшей анамнестические, клинические, клинико-лабораторные, клинико-функциональные показатели соматического состояния, психодиагностические и психологические показатели психоэмоционального статуса и КЖ пациентов.

Все больные были лично осмотрены автором на всех этапах проводимого исследования. Комплекс необходимых исследований с целью уточнения стратификации риска ССН осуществлялся в клинико-диагностических и инструментально-диагностических лабораториях лечебно-диагностического центра в период амбулаторно-поликлинического диспансерного наблюдения.

Методы исследования Методы лабораторной диагностики включали анализы периферической крови, мочи, биохимические показатели крови: уровень сахара, билирубина, активность аминотрансфераз, креатинина, фибриногена, показателей свертывающей системы. Исследование спектра липидов включало определение уровня общего холестерина (ОХС) плазмы крови, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Забор крови производился натощак,

через 16 часов после последнего приема пищи. Содержание липидов крови: ОХС, ТГ, ХС-ЛПВП определяли стандартизированными и унифицированными методами на автоанализаторе «Vitalab Eclipse Plus». Расчетным путем оценивали холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) по формуле (Fredrickson D., Friedwald W., 1972) (ХС-ЛПНП = ОХС - ХС-ЛПВН - ТГ/2,2) при уровне ТГ не более 4,5 ммоль/л. Индексы атерогенности рассчитывали по отношению ОХС/ХС-ЛПВП и отношению (ОХС-ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП. Интерпретация данных проводилась согласно Европейских рекомендациям III пересмотра1.

Для количественного анализа глюкозы использовался глюкозооксидазный метод. В случаях пограничных значений нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) проводился глюкозотолерантный диагностический тест (ВОЗ, 1999). Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы В отделении функциональной диагностики были проведены инструментальные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ), велоэргометрия (ВЭМ), эхокардиография с цветным дуплексным сканированием. ЭКГ проводилась с регистрацией в 12 общепринятых и дополнительных отведениях на электрокардиографах «Fx-7402 Cardimax Fukuda DENSHJUK» (Германия). Эхокар-диографическое исследование (трансторакальная ЭхоКГ) выполнялось на ультразвуковых системах VIVID 5 (GE Vingmed Ultrasound) с использованием В - режима и М - режима по стандартному протоколу.

Для оценки стратификации риска и исследования коронарной недостаточности были использованы нагрузочные тесты. В качестве базисного теста для оценки физической работоспособности проводили ВЭМ пробу с дозированной физической нагрузкой, которая выполнялась на стресс-системе «Siemens» Megacard (Германия) в режиме ступенчатой непрерывно-возрастающей нагрузки с компьютерной обработкой данных (мониторирование ЭКГ в 12 отведениях). При этом определяли уровень толерантности к физической нагрузке (ТФН), реакцию АД на нагрузку. Оценка результатов ВЭМ осуществлялась в соответствии с общепринятыми критериями [Аронов Д. М. и др., 1995; ВНОК, 2008].

Стратификация сердечно-сосудистого риска ССН по индексу Дыока Индекс Дьюка - интегральный индекс, который рассчитывается по результатам нагрузочной пробы и клинических параметров, включающих время нагрузки, отклонение сегмента ST и возникновение стенокардии при нагрузке (Mark D. В. et al., 1987). Индекс Дьюка рассчитывали по формуле: А - (5 х В) - (4 х С), где А - время нагрузки (мин); В - отклонение сегмента ST от изолинии во время или после нагрузки (мм); С - индекс стенокардии. Оценка индекса стенокардии отражает характер болевых приступов стенокардии: 0 - стенокардии нет; 1 - стенокардия есть; 2 - стенокардия приводит к прекращению исследования.

Риск стратификации сердечно-сосудистой смертности в течение года по данным индекса Дьюка: низкий риск (ä), при котором смертность составляет 0,25% в течение года; средний риск от (+4 до -10) - смертность составляет 1,25% в течение года; высокий риск (< -11) - смертность составляет 2,5% в течение года.

'Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальные клинические рекомендации / под ред. Р.Г. Оганова // BHOK. - М.: «Силицея-Полиграф», 2009.

Методы исследования психоэмоционального и психологического состояния

Скрининговым инструментом для выявления депрессивных расстройств у пациентов с ИБС являлся опросник CES-D. Опросник разработан в США (1977) и представляется наиболее валидным для проведения эпидемиологических исследований на выявление депрессии у соматических больных, адаптирован для использования в России [Андрюшенко A.B. и др., 2003]. Степень выраженности симптомов депрессии оценивался в баллах. При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой шкале в соответствии с его уровнем значений: до 19 баллов - отсутствие достоверно выраженных симптомов депрессии; более 19 баллов - легкая степень уровня депрессии; более 26 баллов - выраженная степень уровня депрессии (клинически выраженная депрессия).

Шкала Гамильтона (HDRS) - опросник госпитальной оценочной шкалы депрессии предназначен для количественной оценки выраженности и динамики депрессии в баллах. Оценка тяжести депрессии интерпретируется по данным суммарного показателя по каждой подшкале, определяются следующие значения: 0-6 - «отсутствие депрессивного эпизода», 7-15 - «малый депрессивный эпизод», 16 и выше - «большой депрессивный эпизод» [Hamilton М. Develo scale, 1967].

Психологические методы исследования больных ИБС проводилось с помощью теста «Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности» (СМОЛ), разработанного на основе Миннесотского многопрофильного опросника личности «Minnesota Multiphasic Personality Inventory» (MMPI) в его адаптированном варианте [Зайцев В.П., 1981; Березин Ф.Б. и др. 1986].

Оценка качества жизни (КЖ) больных ИБС проводилась с использованием опросника «Medical Outcomes Study-Short Form» (MOS) SF-36, разработанного Бостонским институтом здоровья [Ware J.E., 1993]. Опросник включает шкалы, отражающие различные аспекты КЖ, а также два объединенных показателя «Физический компонент здоровья» и «Психологический компонент здоровья».

Тестирование больных с помощью СМОЛ и изучение КЖ выполнялось в динамике в амбулаторных условиях на фоне проводимой комплексной терапии до и после завершения исследования через 6 месяцев.

Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 [Боровков В.П., Боровков И.П., 1998; Халафян A.A., 2007]. Компьютерная база данных включала 79 количественных и 46 качественных признаков. При использовании параметрических методов предварительно определялось соответствие выборок закону нормального распределения. При соответствии данных нормальному распределению применяли Т-критерий Стьюдента-Фишера, с помощью которого анализировали значимость различий групп по среднему значению показателя. В случае отклонения от нормального распределения выборок в сравнительном анализе использовали критерии Вилкоксона, Манна-Уитни. Для сравнения качественных показателей использовали критерий х2 (критерий согласия Пирсона). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Средние выборочные значения представлены как М±т, где М - среднее арифметическое, m - ошибка средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изучение взаимосвязи факторов сердечно-сосудистого риска и психосоциальных факторов в развитии и прогрессировании хронической ишемической болезни сердца у пациентов, находящихся на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюдения Среди 280 больных хронической формой ИБС со стабильной стенокардией напряжения, включенных в программу исследования, явно преобладали женщины. Женщин было в 2 раза больше, чем мужчин (185 против 95; р<0,001), и женщины были старше мужчин (р<0,0016). Распределение больных ИБС по возрастным группам отражено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных хронической ИБС по возрастным группам

Возраст Больных, годы Мужчины (п=95) Женщины (п=185) Общая группа (п=280)

абс. % абс. % абс. %

40 - 50 лет 20 21,05' 11 5,95 31 11,07

51-60 лет 58 61,05 111 60,00 169 60,36

61 - 70 лет 17 17,90 63 34,05** 80 28,57

Всего 95 100,0 185 100,0 280 100,0

Примечание: звездочкой обозначены различия * р<0,05; ** р<0,001

В 60,36% случаев ИБС встречалась у больных в возрасте от 51 до 60 лет. В наиболее молодой группе пациентов трудоспособного возраста от 40 до 50 лет ИБС наблюдалась в 64,5% случаев у мужчин и в 35,5% у женщин. В старших возрастных группах отмечалось явное преобладание женщин по сравнению с группой мужчин: в возрасте до 60 лет - 65,7% против 34,3% и в возрасте до 70 лет - 78,7% против 21,3% соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Соотношение числа мужчин и женщин в возрастных группах.

Клинико-анамнестическая характеристика больных ИБС, находившихся на диспансерном этапе наблюдения, в зависимости от пола, представлена в табл. 2.

Стенокардия напряжения ФК II была диагностирована у 242 (86,7%) больных ИБС, ФК III - у 38 (13,3%). Продолжительность коронарного анамнеза составила в общей группе 4,39±2,13 года (от 1 до 11 лет), у мужчин 4,38±2,09 года, у женщин 4,40±2,16 года (р=0,55). Изучены факторы риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и ассоциированные клинические состояния (АКС), отягощающие течение ИБС. У 206 больных (73,6% случаев) ИБС ассоциировалась с ГБ III стадии, у 35 (12,5%) с СД 2 типа или НТГ, у 149 (53,2%) с атерогенной ДЛП.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных ИБС, находившихся на

диспансерном этапе наблюдения, в зависимости от пола _

Клинико-анамнестическая характеристика больных Мужчины (п=95) Женщины (п=185) Общая группа (п=280) Р

Средний возраст (в годах) 55,82±6,40 58,74±4,86 57,74±5,59 0,0016

Коронарный анамнез (в годах) 4,38±2,09 4,40±2,16 4,39±2,13 0,550

ФК стенокардии напряжения: II III 88 (92,6%) 7 (7,4%) 154 (83,2%) 31 (16,8%) 242 (86,4%) 38(13,6%) 0,034 0,032

Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе 27 (28,4%) 50 (27,0%) 87 (31,1%) 0,803

Хирургическая реваскуляризация 6 (6,3%) 5 (2,7%) 11 (3,9%) 0,142

Нарушения ритма сердца: нет/ есть 68 (71,5%) 27 (28,4%) 133 (71,9%) 52 (28,1%) 201 (71,8%) 79 (28,2%) 0,960 0,950

Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 27,53±2,69 27,09±2,03 27,38±2,49 0,954

Избыточная масса тела, ожирение 22 (23,2%) 55 (71,4%) 77 (27,5%) 0,0001

Гипертоническая болезнь III стадии 62 (65,3%) 147 (79,5%) 206 (73,6%) 0,010

Перенесенное ОНМК (инсульт) 4 (4,2%) 22(11,9%) 26 (9,3%) 0,031

САД, мм рт. ст. на фоне АГТ 130,73±7,61 130,42±7,15 130,63±7,44 0,953

ДАД, мм рт. ст. на фоне АГТ 80,56±4,85 80,46±5,35 80,53±5,02 0,734

Частота сердечных сокращений 68,45±4,26 66,24±3,25 66,96±3,45 0,085

СД типа 2, НТГ 8 (8,4%) 27 (14,6%) 35 (12,5%) 0,138

Табакокурение 69 (72,6%) 33 (17,8%) 102 (36,4%) 0,0001

Цислипидемия (ДЛП) 50 (52,6%) 99 (53,5%) 149 (53,2%) 0,886

Частота приступов стенокардии в/нед 1,46±0,65 1,35±0,24 1,41±0,23 0,065

Отягощенность семейного анамнеза 51 (53,6%) 85 (45,9%) 136(48,5%) 0,223

Индекс Дьюка 0,76±1,99 0,48±2,06 0,57±2,41 0,381

Частота депрессивных расстройств 31 (32,63%) 59(31,89%) 90 (32,14%) 0,938

Гиполипидемическая терапия 36 (37,9%) 99 (53,5%) 135 (48,2%) 0,014

Прием нитроглицерина, табл. /нед 1,32±0,86 1,29±0,35 1,31±0,46 0,745

Неработающие: пенсионеры, инвалиды 22 (23,2%) 110(59,5%) 132 (47,2%) 0,001

Примечание. Для сравнения групповых средних количественных признаков использовали дисперсионный анализ, где приведены M±m (М - выборочное среднее, m - ошибка среднего). Для качественных характеристик использовали анализ таблиц сопряженности, п - объем выборки. ФК - функциональный класс. СД - сахарный диабет, НТГ - нарушение толерантности к глюкозе. АГТ - антигипертензивная терапия.

Нарушения ритма высоких градаций выявлены у 79 больных (28,2%) в виде экстрасистолической аритмии - 4,3%, фибрилляции предсердий - 12,5%, пучковых блокад - 8,9%, атриовентрикулярной блокады 1-Й степени - 2,5%. В анамнезе у 87 (31,1%) документально подтвержденный перенесенный ИМ, у 26 (9,2%) последствия ОНМК. Избыточная масса тела и ожирение I-III степени в соответствии с ИМТ наблюдалась у 77 (27,5%) больных. Табакокурение выявлялось в 36,4% случаях. Отягощенность семейного анамнеза по ССЗ встречалась в 48,5 %.

Важным аспектом характеристики обследованных являлось изучение меди-ко-социапьных факторов, семейного положения, сети социальной поддержки, а также оценка профессионального статуса, образования, квалификации и по степени ограничений жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности).

Больные ИБС представляют собой группу с умеренно выраженным синдромом стенокардии напряжения, в 52,8% случаев продолжающие свою профессиональную деятельность, в 47,2% утратившие трудоспособность и неработающие, вследствие ухода на пенсию (31,8%) и наступления инвалидности (15,4%). Наибольшее число пациентов имеют высшее и средне-специальное образование.

Сравнительный анализ взаимосвязи клинико-функциональных проявлений, факторов риска и психосоциальных факторов у больных

ИБС с депрессивными расстройствами и у пациентов без депрессии

В связи с полученными результатами по данным опросника CES-D депрессивные расстройства были выявлены у 32,14% больных ИБС. Все пациенты, находившихся на этапе амбулаторно-поликпинического диспансерного наблюдения в условиях городской поликлиники, были разделены на две группы сравнения: I группа - больные ИБС с клинически выраженными симптомами депрессии; II группа - больные ИБС без депрессивных расстройств. Сравнительный анализ групп больных с депрессией и без депрессии выявил статистически значимые различия по ряду клинико-функциональных проявлений ССН, сердечнососудистым ФР и наиболее значимым психосоциальным факторам (табл. 3).

Высокая частота депрессивных расстройств у больных ИБС взаимосвязана с имеющимся высоким риском ССО и высокой частотой наиболее мощных психосоциальных факторов, сопряженных с СПД и низким КЖ пациентов.

Результаты клинико-функционального исследования показали, что у больных ИБС с депрессией достоверно чаще диагностируется более тяжелый III ФК стенокардии напряжения (21,1% против 11,6%; р=0,049), тогда как у пациентов, не имеющих симптомов депрессии, в большинстве случаев определяется ФК II (р=0,0367). Неблагоприятное влияние депрессии на течение ИБС подтверждается установлением сопряженности депрессии с тяжестью течения ССН, что взаимосвязано с более низкими показателями ТФН по данным ВЭМ в сравнении с группой без депрессии (соответственно 90,81±11,75 Вт и 98,53±10,7 Вт; р=0,037), что имеет важное клиническое и прогностическое значение.

У больных с депрессией в 91,1% случаев ИБС ассоциировалась с ГБ III стадии, тогда как у пациентов без депрессии в 63,2% (р=0,0002). Наибольший удельный вес выявления АГ наблюдался в группе женщин с депрессией, составив при этом максимальный уровень - 91,5% (р=0,0001).

В 18,9% случаев ИБС у пациентов с депрессией ассоциировалась с СД 2 типа или НТГ в сравнении с группой больных без депрессии, у которых СД выявлялся 2 раза реже - в 9,5% (р=0,0273). Сахарный диабет в 2 раза чаще встречался у женщин как в группе с депрессией, так и во II группе без депрессии.

У больных ИБС с депрессией документально подтвержденный инфаркт миокарда встречался в 47,8% случаев, при отсутствии депрессии - в 17,9% (р=0,0001). Хирургическая реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий) была выполнена И больным (3,9%). Больные с депрессией чаще подвергались оперативному вмешательству в 9 случаях (10,0%) в сравнении с больными без депрессии в 2 случаях (р=0,0004), что косвенно свидетельствует о тяжести течения ИБС

у пациентов с депрессивными расстройствами. Указание на перенесенный инсульт у больных в I группе - в 6,7% случаев, во II - в 5,8%, причем одинаково часто ОНМК в анамнезе у женщин обеих групп (р=0,7689).

Таблица 3

Клиническая характеристика больных хронической ИБС в зависимости от

наличия или отсутствия депрессивных расстройств и пола пациентов

Клиническая характеристика больных ИБС, ССН I группа (п=90) Больные ИБС с симптомами депрессии по шкале CES-D II группа (п=190) Больных ИБС, не имеющие симптомов депрессии по шкале СЕЭ-О уровень Р

Мужчины (п=31) Женщины (п=59) Мужчины (п=64) Женщины (п=126)

Средний возраст, годы 57,06±4,36 57,84±5,47 55,13±4,76 59,15±3,52 0,739

Длительность ИБС, годы 5,48±1,85 5,76±2,07 3,84±1,99 3,76±1,89 0,0001

ФК стенокардии: II III 26 (83,9%) 5(16,1%) 45 (76,3%) 14(23,7%) 59 (92,2%) 5 (7,8%) 109 (86,5%) 17 (13,5%) 0,0367 0,0492

ИМ в анамнезе 15 (48,4%) 28 (47,5%) 12(18,8%) 22(17,5%) 0,0001

Хирургическая РВМ 5(16,1%) 4 (6,8%) 1(1,6%) 1 (0,8%) 0,0004

ГБ III стадии 28 (90,3%) 54 (91,5%) 31 (48,4%) 89 (70,6%) 0,0001

СД 2 типа, НТГ 4(12,9%) 13 (22,0%) 4 (6,3%) 14(11,1%) 0,0273

Инсульт в анамнезе 1 (3,2%) 5 (8,5%) 0 (0%) 11 (8,7%) 0,7689

Индекс массы тела, кг/м^ 26,63±2,19 27,86±2,58 27,31±1,91 27,37±2,73 0,7245

САД мм рт. ст. 131,0±7,72 131,15±7,71 129,0±6,83 130,54±7,58 0,1771

ДАД мм рт. ст. 81,45±5,80 80,12±4,51 79,98±5,10 80,78±5,02 0,9634

Дислипидемия 20 (64,5%) 30 (50,8%) 30 (46,9%) 69 (54,8%) 0,584

Табакокурение 23 (74,2%) 8(13,6%) 46 (71,9%) 14(11,1%) 0,638

Частота приступов /нед 1,49±0,82 1,46±0,55 1,40±0,76 1,35±0,85 0,036

Прием НГ табл/нед 1,34±0,54 1,35±0,68 1,28±0,35 1,25±0,40 0,051

Семейный анамнез 21 (67,7%) 35 (59,3%) 25 (39,1%) 55 (43,7%) 0,002

Индекс Дьюка 0,46±1,76 0,23±3,61 0,89±2,09 0,61±1,97 0,045

Психосоциальный стресс 21 (67,7%) 43 (72,9%) 18(28,1%) 44 (34,9%) 0,0002

Соц. поддержка / нет 12 (38,7%) 19(32,2%) 6 (9,38%) 18(14,3%) 0,0001

Низкий доход 16(51,6%) 42(71,2%) 12(18,8%) 33 (26,2%) 0,0001

Инвалиды II, III групп 6(19,4%) 15 (25,4%) 5 (7,8%) 17(13,5%) 0,0118

Примечание: для сравнения групповых средних количественных признаков использовали дисперсионный анализ, где приведены M±m (М - выборочное среднее, т - ошибка среднего). Для качественных признаков использовали анализ таблиц сопряженности, п - объем выборки. Хирургическая РВМ — реваскуляризация миокарда.

Избыточная масса тела в соответствии с ИМТ наблюдалась у всех больных ИБС с депрессией и без депрессии. ИМТ у мужчин составил 26,63±2,19, у женщин 27,86±2,58. Женщины с депрессией в большей степени имели избыточную массу тела и ожирение по сравнению с мужчинами (р=0,027).

Продолжительность ИБС у больных с депрессией как у мужчин, так и у женщин, статистически значимо отличалась от группы пациентов без депрессии (р=0,0001). У пациентов с депрессией ИБС выявлялась в более ранние сроки 3,23±1,65 года, тогда как у больных без депрессии ИБС диагностировалась в среднем в течение 5,63±2,13 года, что может свидетельствовать о влиянии депрессии на характер клинических проявлений стенокардии. Отягощенность се-

мейного анамнеза по ССЗ имела статистически значимые различия у больных ИБС с депрессией в 62,2% случаев и без депрессии - в 42,1% (р=0,002).

Дислипидемия выявлена в 55,6% случаев у больных ИБС с депрессивными расстройствами, в 52,1% у пациентов без депрессии (р=0,584). Однако при исследовании липидного обмена обнаружены различия в содержании показателей спектра липидов крови у больных ИБС с депрессией в сравнении с пациентами без депрессии по уровню ОХС (5,76±0,81 ммоль/л против 5,38±0,61 ммоль/л; р=0,005), уровню ХС-ЛПВП (1,02±0,16 ммоль/л против 1,13±0,21 ммоль/л; р=0,034), ХС-ЛПНП (3,83±0,87 ммоль/л против 3,35±0,68 ммоль/л; р=0,025), ИА (5,65±1,28 против 4,76±1,08; р=0,032), ИА по А.Н. Климову (4,65±1,31 против 3,76±1,08; р=0,0001). По содержанию ТГ (2,0±0,65 ммоль/л в сравнении с 1,99±0,63 ммоль/л) значимых различий выявлено не было (р=0,934).

Результаты оценки стратификации прогноза сердечно-сосудистого риска ССН по индексу Дьюка показали, что пациенты с депрессией и без депрессии относятся к группе среднего риска, равного 1,25% смертности в течение 1 года. Несмотря на равнозначную степень риска, у больных ИБС с депрессией индекс Дьюка был значимо ниже, чем у пациентов без депрессии (0,31±3,09 и 0,80±2,01; р=0,045). Полученные данные свидетельствуют о более высоком сердечнососудистом риске неблагоприятного прогноза у больных ССН с депрессивными расстройствами в течение года по сравнению с пациентами без депрессии.

Анализ психосоциальных факторов в зависимости от наличия или отсутствия симптомов депрессии у больных ИБС показал, что наиболее мощными психосоциальными стрессорными факторами, оказавшими выраженное негативное влияние на пациентов, являлись тяжелое заболевание или смерть близкого человека (утрата близкого), отсутствие социальной поддержки (одинокое проживание, отсутствие помощи в семье), болезнь самого пациента, низкий материальный доход, потеря работы или производственные неудачи, инвалидность, развод. Неблагоприятные факторы психосоциального характера были объединены в группу, обозначенную в табл. 3 как «Психосоциальный стресс». Психотравми-рующие события жизни значительно чаще переносили больные ИБС с депрессией. Так, психосоциальный стресс с индивидуальной значимостью для каждого пациента имел место в 71,1% случаев у 64 больных в I группе (у 21 мужчины и 43 женщин) и в 32,6% случаев во II группе у 62 больных без депрессии (у 18 мужчин и 44 женщин) (р=0,0002). Полученные результаты согласуются с данными литературы, где указывается, что до 80% и более пациентов с наличием депрессивного расстройства переживали психосоциальный стресс [Смулевич А.Б., Сыр-кин АЛ., 2004; Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007].

В семейном положении не имеют социальной поддержки 34,4% больных ИБС с депрессией и всего 12,6% пациентов без депрессии (р=0,0001). Большая часть больных ИБС с депрессией имеют низкий уровень материального дохода по сравнению с группой без депрессии (64,4% против 23,7%; р=0,0001). Больные ИБС значительно чаще становились инвалидами II-III групп вследствие утраты профессиональной трудоспособности (14,5% против 6,3%; р=0,023).

Оценка результатов проспективного диспансерного наблюдения и ведения больных хронической ИБС с депрессивными расстройствами

Фармакотерапия ИБС проводилась согласно клиническим рекомендациям с использованием основных препаратов (антитромбоцитарных, гиполипидемиче-ских, бета-адреноблокаторов, иАПФ, АРА, миокардиальных цитопротекторов. На фоне базисных препаратов больным ССН были дополнительно назначены антидепрессанты нового поколения, эффективность и безопасность которых подтверждена исследованиями в кардиологической практике. Показанием для АДТ явилось наличие клинических проявлений депрессивного расстройства, подтвержденного психометрическим исследованием с оценкой уровня депрессии. Выбор психофармакотерапии определили антидепрессанты, относящиеся к разным классам: селективный стимулятор обратного захвата серотонина (ССОЗС) - тианеп-тин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - сертра-лин. АДТ назначалась больным ИБС в течение 1,5-6 месяцев, в среднем 10 нед.

В данное исследование были включены 90 пациентов с ИБС с клиническими симптомами депрессии, набравшие по шкале СЕБ-О от 19 до 28 баллов (средний балл 21,20±1,20), среди них было 59 женщин (65,6%) и 31 мужчина (34,4%). Средний возраст этой когорты составил 57,33±4,75 года, средний возраст мужчин - 57,06±4,36 года, женщин - 57,84±5,47 года (р=0,5536). Больные ИБС, рандомизированные на подгруппы для сравнительного изучения, были сопоставимы по возрасту, наличию АКС, ФР ССО и психосоциальных факторов, с легкими и умеренными клиническими проявлениями депрессивных расстройств, соответствующих по балльной оценке легкой степени депрессии. Сравнительный анализ средних балльных оценок уровня депрессии по шкале СЕБ-Б не выявил значимых различий в рандомизированных подгруппах до назначения АДТ (р=0,873). Несмотря на отсутствие значимых различий, у женщин во всех подгруппах средний балл уровня депрессии был выше, чем у мужчин, (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ средних балльных оценок уровня депрессии по шкале

СЕБ-Р у больных ИБС с депрессией в зависимости от класса АДТ и пола

Средний балл уровня депрессии по шкале СЕБ-О до лечения

Группы больных ИБС с депрессией Общая группа (п=90) Подгруппа 1 (тианептин, Коаксил) (п=30) Подгруппа 2 (сертралин, Стимулотон) (п=30) Подгруппа 3 (АДТ не назначалась) (п=30) Уровень значимости Р

21,20±1,20 20,97±1,92 21,25±1,70 21,20±1,67 Р1.2=0,285 Р1-з=0,118 Рг-з=0,617

Мужчины 20,96±1,88 20,83±1,12 20,98±1,43 20,91±1,25 Р1-2=0,325 Р1.з=0,239 Р2-з=0,425

Женщины 21,30±1,78 21,06±2,21 21,30±1,56 21,28±1,66 р,. 2=0,986 р,.з=0,788 Рг-з=0,791

Уровень р р=0,456 р=0,088 р=0,179 р=0,492

Примечание. АДТ - антидепрессивная терапия.

Результаты исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий на кпинико-функциональные и гемодинамические показатели, показатели липидного обмена, психологический профиль и КЖ больных ИБС с депрессией, находившихся на диспансерном наблюдении, при использовании комплексной медикаментозной базисной и психотропной терапии антидепрессантами в амбулаторно-поликлинических условиях. Динамика уровня артериального давления у больных хронической ИБС Больным ИБС с ассоциированной ГБ III стадии назначалась АГТ с учетом достигнутого целевого уровня АД. Пациенты принимали антигипертензивные препараты разных классов, преимущественно комбинированную терапию. Исходный уровень офисного САД составил 131,34±7,67 мм рт.ст., ДАД - 80,57±4,99 мм рт.ст. На этапе завершения уровень САД составил 122, 97±8,7 мм рт.ст., ДАД 78,27±6,0 мм рт.ст. Через 6 месяцев в динамике было выявлено значимое снижение САД и ДАД по сравнению с их исходными показателями как в общей группе больных (р=0,0001), так и отдельно в подгруппах 1 и 2 (р=0,013; р=0,001). В контрольной подгруппе, которая не получала АДТ, значимых изменений САД и ДАД не отмечено (р=0,422). Недостаточная эффективность АГТ обусловлена наличием депрессивного расстройства у больных ИБС, ассоциированной с АГ, и необходимостью использования АДТ, что подтверждается результатами проведенного анализа при сравнительном изучении подгрупп, где назначались тианептин и сер-тралин, и контрольной подгруппы, в которой антидепрессант не использовался.

Динамика показателей спектра липидов крови у больных ИБС Определение спектра липидов проводилось на начальном этапе и через 6 месяцев наблюдения. Результаты указывают на значимую положительную динамику показателей ОХС (р=0,0001), ХС-ЛПВП (р=0,0001), ХС-ЛПНП (р=0,013), снижение ИА (ОХС/ХС-ЛПВП; р=0,0007), ИА по А.Н. Климову (ОХС-ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП; р=0,002) в общей группе больных ИБС с депрессией на фоне использования гиполипидемических препаратов и АДТ. Результаты подтверждаются рядом авторов [Винокур В.А., 2002; Гарганеева Н.П., 2002; Козлов С. Н., 2007]. Динамика показателей спектра липидов крови отражена в табл. 5.

Таблица 5

Динамика показателей спектра липидов крови больных ИБС_

Больных ИБС с депрессией (п=90) Средние значения показателей уровня липидов крови в ммоль/л, М±ш

ОХС ХС-ЛПВП тг ХС-ЛПНП ИА ИА по Климову

Исходный уровень 5,76±0,81 1,02±0,16 2,00±0,65 3,83±0,87 5,65±1,28 4,65±1,31

Через 6 месяцев 5,08±0,83 1,16±0,18 1,99±0,71 3,02±0,81 4,38±1,28 3,38±1,28

Уровень (р) Р=0,0001 р=0,0001 Р=0,947 р=0,013 р=0,0007 Р=0,002

Изучение показателей обмена липидов крови в подгруппах выявило достоверное снижение содержания ОХС и ХС-ЛПНП, ИА и повышение ХС-ЛПВП в подгруппах 1 (коаксил) и 2 (стимулотон). Следует отметить, что большая часть пациентов в подгруппах 1 (63,3%) и 2 (56,7%) систематически принимали гипо-липидемические препараты, тогда как в контрольной подгруппе, лишь 23,3% (р=0,0028). Это можно объяснить социальным положением больных подгруппы

3, которым не назначалась АДТ, отсутствием социальной поддержки, низкой приверженностью к лечению в связи с сохраняющейся депрессией.

Клиническая оценка и динамика депрессивных состояний на фоне терапии Оценка эффективности и динамика показателей уровня депрессии на фоне приема антидепрессантов с разным механизмов действия проводилась по шкале Гамильтона. На фоне длительной терапии антидепрессантами в подгруппе 1 (ко-аксил) через 6 месяцев уровень депрессии снизился на 48,42% (с 17,06±3,90 до 8,8±2,35 баллов; р=0,001), в подгруппе 2 (стимулотон) - на 48,18% (с 17,56±4,60 до 9,1±2,29 баллов; р=0,001). В подгруппе 3, не получавшей АДТ, уровень депрессии снизился на 8,97% (с 17,72±3,89 до 16,13±3,71 баллов) без значимых различий (р>0,05). При сравнении эффективности коаксила и стимулотона отмечено значимое снижение уровня депрессии независимо от используемого препарата.

Психологический профиль личности и динамика психологического статуса больных хронической ИБС с депрессивными расстройствами По результатам теста СМОЛ (в Т-баллах), усредненный профиль личности пациентов ИБС с депрессией во всех трех подгруппах характеризовался повышением показателей по шкалам 1 (ипохондричности), 2 (депрессии), 3 (эмоциональной лабильности), 6 (ригидности), 7 (тревоги) и снижением по шкале 9 (оптимизма). Повышение показателей по шкалам невротической триады (1, 2, 3) свидетельствует о склонности больных к психосоматическим реакциям и соматизации тревоги. Повышение по шкале 7 и тенденция к снижению по шкале 9 означает наличие депрессивных и психастенических переживаний. Анализ исходных профилей СМОЛ показал, что более чем у половины больных подгрупп 1, 2 и 3 (в 63,5%, в 64,1% и в 63,8% соответственно) отмечаются признаки СПД, а также снижение КЖ. Через 6 месяцев АДТ в подгруппах 1 и 2 достоверно снизились признаки СПД, составив в подгруппе 1 - 24,9% (р=0,004), в подгруппе 2 - 23,6% (р=0,003). В подгруппе 3 (контрольной) через 6 месяцев у 61,1% больных ИБС с депрессией сохраняется высокий уровень СПД (рис. 3).

До После До После дду

назначения АДТ назначения АДТ не назначалась Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3

Примечание. Показателем СПД являются значения шкал СМОЛ, превышающие 60 Т-баллов

Рис. 3. Динамика уровня теста СМОЛ у больных ИБС с депрессией и признаками СПД в зависимости от назначения антидепрессивной терапии.

■ >70 Т-баплов □ 60-69 Т-баплов Я <60 Т-баллов

На фоне АДТ наблюдалась положительная динамика в психологическом статусе больных подгруппы 1 и 2, что проявлялось в достоверном снижении уровня депрессии, ипохондрической тревоги, повышении настроения и активности, адекватной реакции на жизненные ситуации, улучшении СПА. В контрольной группе за указанный период времени значимых различий динамики теста СМОЛ не отмечено. Отличительными особенностями препаратов сбалансированного действия, к которым относятся коаксил и стимулотон, являются их выраженный противотревожный и антидепрессивный эффекты.

С учетом изученных факторов влияние депрессии на эмоциональные процессы, поведение и КЖ больных проявляются особенностями клинической картины ИБС, что обусловливает трудности первичного выявления и дифференциально-диагностической оценки стенокардитического синдрома. Наличие депрессивных расстройств приводят к утяжелению течения ИБС и изменению поведения пациента, низкой комплайентности в процессе лечения. Психологические проблемы больных связаны с низкой самооценкой, склонностью к самопорицанию, самообвинению, фиксацией на неудовлетворительном физическом состоянии. Приступы стенокардии отличаются разнообразными соматовегетативными симптомами и внекардиальными наслоениями (ощущения нехватки воздуха, це-фалгии, потеря аппетита, инсомнические расстройства, алгии различной локализации), сопровождаются опасениями и страхами тревожного и ипохондрического содержания. Эти симптомы затрудняют не только выявление ИБС и депрессии, но терапию, а также психотерапию в отношении эффективности врачебных мероприятий. Для больных ИБС с депрессией свойственны сниженный фон настроения, подавленность, пессимистичность, явления ангедонии, фиксация на психотравтирующих событиях, склонность к психосоматическим реакциям.

Улучшение психологического и психического состояния пациентов, редукция симптомов депрессии при назначении АДТ способствовало повышению приверженности больных ИБС к лечению, правильной оценке своего соматического состояния, регулярному приему необходимых базисных препаратов (антианги-нальных, антигипертензивных, гиполипидемических, антитромботических), что в целом улучшало показатели качества жизни.

Оценка качества жизни больных ИБС с депрессивными расстройствами

Сравнительная оценка показателей КЖ больных ИБС, проведенная в динамике через 6 мес АДТ, отражена в табл. 6. Повышение КЖ при лечении антидепрессантами отмечено по шкалам физического функционирования (РБ), ролевых ограничений вследствие физических проблем (ИР), восприятия общего состояния здоровья, энергичности/жизнеспособности (УТ), социального функционирования (БЕ), ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем (11Е), психического здоровья (МН). В подгруппе 3 наблюдалось значимое снижение по шкалам, характеризующим психологический компонент - социальное функционирование (БР), ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (11Е) и психическое здоровье (МН). Отмеченная тенденция положительной динамики ряда показателей КЖ в контрольной группе связана с общим улучшением состояния на фоне проводимой базисной патогенетической и антиангинальной терапии.

Таблица 6

Динамика усредненных показателей качества жизни больных ИБС на фоне АДТ

Показатели КЖ по шкалам (SF-36) в баллах Больные ИБС с депрессией по шкале CES-D 19 баллов и более

Подгруппа 1 (п=30) Подгруппа 2 (п=30) Подгруппа 3 (п=30)

Тианептин (коаксил) 37,5 мг/сут Сертралин (стимулотон) 50-100 мг/сут Антидепрессант не назначался

М±ш Р М±т Р М±т Р

PF до лечения 60,33±16,44 0,002 63,50±19,43 0,002 63,83±18,55 0,26

после лечения 67,66± 16,06 71,16±19,63 68,50±17,81

RP до лечения 39,16±26,81 0,003 35,83±28,15 0,003 44,16±29,12 0,91

после лечения 52,50±27,34 45,83±31,54 45,00±35,59

BP до лечения 62,66±20,40 0,09 63,30±23,19 0,0001 75,46±18,12 0,88

после лечения 66,16± 17,94 72,53±15,49 75,50±15,76

GH до лечения 47,06±13,50 0,006 43,23±17,86 0,0001 57,80±17,30 0,91

после лечения 54,36±10,39 54,96±15,37 59,86±14,44

VT до лечения 48,83±13,43 0,0001 54,00±12,95 0,0001 68,83±9,43 0,42

после лечения 62,50±7,39 65,00±11,21 66,33±12,10

SF до лечения 58,33±16,52 0,01 57,08±14,56 0,013 69,58±16,31 0,040

после лечения 63,33±16,05 63,33±16,05 64,17±17,59

RE до лечения 46,66±29,81 0,01 52,22±31,17 0,0006 66,66±36,09 0,026

после лечения 62,22±27,31 72,22±24,88 56,66±34,07

MH до лечения 58,13±12,98 0,0001 54,00±11,25 0,0001 70,93±10,34 0,0005

после лечения 68,66±11,12 66,40± 10,53 64,53±12,15

Примечание. Достигнутый уровень значимости в группах при значении р<0,05. Опросник SF-36 включает шкалы, отражающие различные аспекты КЖ: «общее состояние здоровья» (General Health - GH), «физическое функционирование» (Physical Functioning - PF), «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (Role-Physical Functioning - RP), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (Role-motional - RE), «интенсивность боли» (Bodily pain - BP), «социальное функционирование» (Social Functioning - SF), «жизненная активность» (Vitality - VT); «психическое здоровье» (Mental Health - MH); а также два объединенных показателя - «Физический компонент здоровья» и «Психологический компонент здоровья».

Таким образом, использование современных антидепрессантов (коаксила и стимулотона) способствует восстановлению и повышению показателей КЖ.

ВЫВОДЫ

1. По данным опросника CES-D у больных ИБС, находившихся на этапе амбулаторно-поликлинического диспансерного наблюдения в условиях городской поликлиники, депрессивные расстройства, соответствующие легкой степени уровня депрессии оценочной шкалы и составившие в среднем 21,20±1,20 балла, были выявлены в 32,14% случаев. Высокая распространенность депрессивных расстройств среди диспансерных больных с ИБС отражает общемедицинскую проблему распознавания и лечения депрессий у кардиологических пациентов в первичном звене.

2. Сравнительный анализ групп больных с депрессией и без симптомов депрессии выявил существенные статистически значимые различия по ряду клини-ко-функциональных проявлений стабильной стенокардии напряжения, сердечнососудистым факторам риска и наиболее значимым психосоциальным факторам, подтверждающие неблагоприятное влияние депрессии на течение и прогноз ИБС.

3. Результаты клинико-функционального исследования показали, что у больных ИБС с депрессией достоверно чаще диагностируется более тяжелый III ФК стенокардии напряжения (21,1% против 11,6%), тогда как у пациентов, не имеющих симптомов депрессии, в большинстве случаев ФК II. Неблагоприятное влияние депрессии на течение ИБС подтверждается установлением сопряженности депрессии с тяжестью течения стенокардии напряжения, что достоверно взаимосвязано с более низкими показателями ТФН по данным ВЭМ в сравнении с группой без депрессии (соответственно 90,81±11,75 Вт и 98,53±10,7 Вт), более высокой частотой ассоциированных клинических состояний с артериальной гипертонией (91,1% против 63,2%), сахарным диабетом (18,9% против 9,5%), ате-рогенными показателям спектра липидов крови (ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, индексу атерогенности); постинфарктным кардиосклерозом (47,8% против 17,9%); нарушениями ритма сердца высоких градаций (34,4% против 25,3%), хирургической реваскуляризацией миокарда, приемом нитратов короткого действия, отягощенностью семейного анамнеза по ССЗ (62,2% против 41,1%).

4. Анализ структуры психосоциальных факторов выявил наличие значимых связей с развитием депрессивных расстройств у больных ИБС. Больные ИБС с депрессией более чем в 2 раза чаще переносили тяжелый психосоциальный стресс (с индивидуальной оценкой выраженности стресса) (71,1% против 32,6% случаев); значительно чаще имели низкий уровень материального дохода (64,4% против 23,7%), становились инвалидами II-III групп (14,5% против 6,3% случаев), не имели социальной поддержки (34,4% против 12,6%).

5. При оценке стратификации прогноза сердечно-сосудистого риска стабильной стенокардии напряжения на основании индекса Дьюка больные ИБС с депрессией имеют более высокий сердечно-сосудистый риск неблагоприятного прогноза в течение года по сравнению с пациентами без депрессии (соответственно показателей 0,31±3,09 и 0,80±2,01).

6. По результатам теста СМОЛ усредненный профиль личности больных ИБС с депрессией отличается значимым повышением по шкалам депрессии, ипохондрической фиксации, ригидности, соматической тревоги, снижением активности и настроения, нарушением социальной адаптации, что проявляется в возрастании числа случаев (до 63, 8%) СПД.

7. Снижение качества жизни, как интегрального показателя «физического и психологического компонентов здоровья», определяется сопряженностью факторов высокого сердечно-сосудистого риска и психосоциальных факторов, обусловленных психосоциальным стрессом, низким материальным доходом, отсутствием социальной поддержки, способствующих нарушению социально-психологической адаптации и взаимосвязанных у больных ИБС с депрессией.

8. Оценка эффективности психофармакотерапии (ПФТ) депрессивных расстройств у больных ИБС при использовании антидепрессантов классов ССОЗС и СИОЗС показала достоверное снижение степени выраженности депрессии по шкале Гамильтона более чем на 48%. У больных, не принимавших антидепрессанты, снижение уровня депрессии не достигало значимых различий через 6 месяцев на период завершения исследования.

На фоне длительной терапии антидепрессантами было вьивлено достоверное снижение и нормализация уровня АД, снижение частоты ангинозных приступов, снижение частоты приема нитратов или отказ от пользования короткодействующими нитратами, снижение атерогенных фракций холестерина и индексов атерогенности и повышение антиатерогенной фракции. Антигипертензивные препараты оказывали достоверно более эффективное антигипертензивное действие. Применение антидепрессантов в схеме базисной терапии больных ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами, приводит не только к редукции симптомов депрессии, но также способствует снижению риска ССО, повышению социально-психологической адаптации и показателей качества жизни.

9. В психологическом профиле больных по результатам теста СМОЛ через 6 месяцев наблюдалось достоверное снижение уровня депрессии, соматической тревоги, повышение активности, снижение числа случаев СПД до 24,9% на фоне приема коаксила и до 23,6% - на фоне приема стимулотона. У больных, не получавших антидепрессанты, через 6 месяцев значимых различий показателей динамики теста СМОЛ не отмечено, сохранялись высокие показатели СПД.

При лечении антидепрессантами было выявлено повышение КЖ по всем шкалам. У больных, не получавших АДТ, отмечена обратная зависимость со значимым снижением показателей, характеризующих психологический компонент здоровья: социальное функционирование, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем и психическое здоровье, так суммарный показатель КЖ через 6 месяцев наблюдения у них был ниже, чем у пациентов, принимавших АДТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скрининговое выявление депрессий с применением психодиагностических опросников (СЕБ-Б; шкала депрессии Гамильтона), проведение психологического тестирования с помощью оценочных шкал (СМОЛ), качества жизни (БР-36) являются целесообразными и обоснованными методами обследования больных для своевременной психодиагностики депрессивных расстройств и объективной оценки психического и психологического состояния пациентов с ИБС в условиях реальной амбулаторной практики.

2. Больные ССН с депрессией представляют собой особую группу диспансерного наблюдения высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Для оптимизации ведения и диспансеризации при проведении профилактических и реабилитационных программ в план мероприятий необходимо включать оценку уровня депрессии, оценку психологического профиля личностных особенностей, оценку факторов сердечно-сосудистого риска с учетом значимых психосоциальных факторов, снижение которых на фоне комплексной терапии больных ИБС позволяет добиться улучшения клинико-функциональных показателей, социально-психологической адаптации и повышения показателей качества жизни.

Для оценки прогноза стратификации сердечно-сосудистого риска стенокардии напряжения рекомендуется использовать индекс Дьюка.

3. Своевременное выявление депрессии у больных ИБС помогает врачу терапевту или кардиологу определить дальнейшую тактику интегративного подхода к ведению, лечению и реабилитации пациентов с депрессией на этапе амбула-

торно-поликлинического диспансерного наблюдения, что также определяет отбор пациентов для психиатрического консультирования.

4. Рекомендуется учитывать особенности клинической картины ИБС у больного с депрессией. Несмотря на высокую распространенность, распознавание депрессивных расстройств у больных ИБС в общемедицинской практике представляет собой определенные трудности, связанные с наличием общих симптомов, характерных и для аффективной патологии, и для соматического заболевания (таких, как кардиалгии, слабость, утомляемость, приступы сердцебиения, одышка, внекардиальные проявления). Это обусловливает внедрение образовательных программ и повышение уровня знаний врачей терапевтов.

5. В новом комплексном подходе к лечению важное место занимает, наряду с рациональной соматотропной, фармакотерапия с использованием антидепрессантов. Психофармакотерапия выявленных депрессивных расстройств является обоснованной в данной когорте пациентов. Для лечения депрессии легкой степени у больных ИБС в условиях общеклинической практики препаратами первой линии являются антидепрессанты сбалансированного действия, относящиеся к классу ССОЗС и к классу СИОЗС, зарекомендовавшие себя как препараты, положительно влияющие на функциональные резервы сердечно-сосудистой системы с минимальным профилем побочных эффектов.

Эффективность профилактических и реабилитационных мероприятий обеспечивается интегративным подходом к тактике ведения и лечения больных ИБС с депрессивными расстройствами на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюдения с учетом не только общепринятых факторов сердечнососудистого риска, но и значимых психосоциальных факторов, а также обоснованной ПФТ антидепрессантами.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петрова, М. М. Изучение приверженности к лечению больных артериальной ги-пертензией в г. Красноярске / М. М. Петрова, А. Ф. Колпакова, И. И. Барон, О. С. Грушкина, О. Ф. Любченко, И. В. Романова, Г. П. Андрианова, Ю. С. Гребенникова, Е. А. Непомнящая, Д. С. Каскаева, А. А. Евсюков // Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в клинике внутренних болезней : Материалы II Сибирского конгресса «Человек и лекарство» (обзоры, статьи, лекции, тезисы докладов). - Красноярск: типография КрасГМА, 2004. - С. 198—199.

2. Киричкова, Г. А. Распространенность артериальной гипертонии и взгляд пациента на проводимое лечение / Г. А. Киричкова, Л. К. Коломагина, Д. С. Каскаева, А. А. Евсюков // Материалы 70-ой открытой студенческой научно-практической конф. с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения проф. И. И. Гитель-зона. - Красноярск, 2006. - С. 227—228.

3. Петрова, М. М. Эффективность азафена при лечении депрессии у больных с ишемической болезнью сердца в условиях санатория «Енисей» / М. М. Петрова, Н. М. Потылицина, А. А. Евсюков // Материалы Сибирского конгресса «Здоровье человека как основа национальной безопасности». - Красноярск. - 2006. - С. 343—345.

4. Евсюков, А. А. Сердечно-сосудистые заболевания в сочетании с депрессивными расстройствами, критерии выбора антидепрессантов / А. А. Евсюков // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 4 (58) - С. 5—10.

5. Евсюков, А. А. Оптимизация фармакотерапии больных хронической ИБС, ассоциированной с тревожно-депрессивными расстройствами / А. А. Евсюков // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике : сборник материалов V Байкальской межрегиональной конференции. - Иркутск, 2009. - С. 5—7.

6. Евсюков, А. А. Скрининг депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца в амбулаторно-поликлинических условиях / А. А. Евсюков, M. М. Петрова, Н. П. Гарганеева // Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечнососудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте : тез. докладов региональной междисциплинарной научно-практической конф. (Томск 6-7 апреля 2010 г.) / под ред. Р. С. Карпова, В. Я. Семке. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2010. - С. 33—35.

7. Евсюков, А. А. Антидепрессанты в комплексной терапии ишемической болезни сердца в условиях городской поликлиники / А. А. Евсюков, Н. П. Гарганеева, M. М. Петрова // Сборник тезисов докладов Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку XVII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» 19-21 мая 2010 г., Тюмень. - С. 107—108.

8. Евсюков, А. А. Оценка факторов риска у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с депрессивными расстройствами / А. А. Евсюков, Н. П. Гарганеева, M. М. Петрова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - Том 9 (6). -Прил. 1.-С. 107.

9. Евсюков, А. А. Опыт применения антидепрессантов в амбулаторной практике у больных ишемической болезнью сердца / А. А. Евсюков, M. М. Петрова, Н. П. Гарганеева // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - № 2 (62) - С. 63—68.

10. Гарганеева, Н. П. Общие принципы оказания интегративной терапевтической и реабилитационной помощи больным с сердечно-сосудистых заболеваний и тревожно-депрессивными расстройствами в условиях первичного звена / Н. П. Гарганеева, А. И. Розин, Д. С. Каскаева, А. А., Евсюков, А. В. Донов // Ученые записки. - 2010. - Том XVII, № 2. - С. 18—20.

11. Гарганеева, Н. П. Оценка психосоциальных и поведенческих факторов сердечно-сосудистого риска : перспективное направление профилактической кардиологии / Н. П. Гарганеева, М. Ф. Белокрылова, А. И. Розин, Д. С. Каскаева, А. А. Евсюков // Ученые записки. - 2010. - Том XVII, № 2. - № - С. 59—60.

12. Garganeyeva, N. P. Psychosocial risk factors in assessment of prognosis of cardiovascular diseases / N. P. Garganeyeva, A. I. Rozin, D. S. Kaskayeva, A. A. Evsyukov, A.V. Donov // Traditions and Innovations in Psychiatry : WPA régional Meeting Materials. - St. Petersburg : The V.M. Bekhterev Inst., 2010. - P. 334—336.

13. Евсюков, A. A. Комплексный подход к диагностике и лечению ишемической болезни сердца, ассоциированной с депрессивными расстройствами, на амбулаторном этапе ведения пациентов / А. А. Евсюков, Н. П. Гарганеева, M. М. Петрова // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Том 25, №2.-Вып. 1.-С. 130—131.

14. Garganeyeva, N. P. Therapy of anxiety-depressive disorders in outpatient cardiologie practice / N. Garganeyeva, A. I. Rozin, A. A. Evsyukov, D. S. Kaskayeva // The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology. - 2010. - Vol. 20, Suppl. 3. - P. S352.

15. Евсюков, A. A. Оценка сердечно-сосудистых и психосоциальных факторов риска в развитии и прогрессировании ишемической болезни сердца у больных с депрессивными расстройствами в первичном звене амбулаторной практики / А. А. Евсюков, M. М. Петрова, Н. П. Гарганеева, И. В. Романова // Кубанский научный медицинский вестник. -2010. -№ 7 (121). - С. 65—71.

Список условных сокращений

АГТ - антигипертензивная терапия

АКС - ассоциированные клинические состояния

АРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ВЭМ — велоэргометрия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - дислипидемия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе ОХС - общий холестерин

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПФТ - психофармакотерапия

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для обследования личности ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССР - сердечно-сосудистый риск

ССОЗС - селективный стимулятор обратного захвата серотонина

СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

СПА - социально-психологическая адаптация

СПД - социально-психологическая дезадаптация

ТГ - триглицериды

ТФТ - толерантность к физической нагрузке

ФР - факторы риска

ФК - функциональный класс

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности М - среднее арифметическое значение показателей т - ошибка средней р - уровень статистической значимости

Лицензия ПЛД № 40-12 от 17.12.1999 г. Слано в печать 20Л0.10 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная №1. Печать офсетная. Объём 1.6875 физ. печ. л. Заказ № 1044 Тираж 100 экз.

660049, г. Красноярск, ул. Вейнбаума, 26. ККМИАЦ ОИиПД

Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по своей медико-социальной значимости занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения России [54, 84, 85, 87, 88, 89, 130, 133, 134]. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) погибают более 17 млн. человек, из них от ИБС — более 7 млн., в странах Европы - около 2 млн. Ожидается, что к 2020г. ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 млн. человек [56].

Экспериментальные, клинические и эпидемиологические исследования причин атеросклероза и его осложнений позволили выделить многие факторы риска (ФР), самостоятельно или в сочетании с другими увеличивающие вероятность развития ИБС. Однако результаты скрининговых исследований, основываясь на анализе трех главных ФР (гиперлипидемии, артериальной гипертонии курения), показали, что необходимо расширить поиск и других не менее важных факторов, воздействующих на различные звенья патогенеза сердечно-сосудистых осложнений, при этом особое значение имеет их соче-танное влияние [88]. Сердечно-сосудистая система (CGC) как эффектор большинства адаптационных реакций организма чаще других испытывает повреждающее действие стресса [76]. Психосоциальный стресс и негативные эмоциональные переживания могут явиться причиной развития симптомов психической дезадаптации и воздействовать на функциональное состояние ССС. Так, по данным международного исследования (INTERHEART Study, 2003) заболеваемость инфарктом миокарда во всем мире определяют девять независимых факторов риска, среди которых третьим по значимости являются депрессия и психосоциальный стресс [148]. Результаты клинико-эпидемиологических исследований последних десятилетий свидетельствуют о высокой распространенности расстройств депрессивного спектра в общемедицинской и кардиологической практике, превышающей частоту депрессий в популяции [66, 117]. В среднем частота депрессии среди пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, по эпидемиологическим данным, варьирует в пределах 22-33% [214, 231]. По существующим оценкам распространенность депрессивных состояний у больных GC3 составляет от 18 до 60% [79, 117, 233]. В крупнейших Российских программных эпидемиологических исследования «КОМПАС» и «КООРДИНАТА» по изучению депрессии в общесоматической и кардиологической практике убедительно доказано, что клинически выраженные симптомы депрессии встречаются у каждого третьего больного с АГ и ИБС [36, 59, 132]. По данным ГНИЦПМ около 70% населения России живет в условиях хронического психосоциального стресса высокого и среднего уровня. Установлено, что социальное неблагополучие общества коррелирует с более высокими уровнями распространенности депрессивных расстройств [2, 111, 59, 89, 132]. Среди ССЗ, по-лиэтиологически связанных с эмоциональным напряжением и лабильностью регуляторных систем организма к воздействию психосоциальных стресоген-ных факторов, особое место занимают AF и ИБС [9, 32, 76, 102, 104]. В условиях острого или хронического психоэмоционального стресса резко возрастает риск развития ИБС, а также фатальных и нефатальных сердечнососудистых осложнений [11, 122, 156, 163, 236, 238, 251, 253, 262, 289]. t

Важным аспектом следует также назвать экологические условия, в частности, условия Сибири и Крайнего Севера, являющимися определяющими факторами психической дезадаптации [112]. Следует отметить, что в современной редакции Национальных клинических рекомендаций1 по диагностике и лечению стабильной стенокардии комитет экспертов ВНОК (2009) обращает внимание практикующих врачей на важность изучения психосоциального стресса как одного из факторов риска развития ИБС и ее осложнений [39].

В связи с большой распространенностью депрессивных расстройств в настоящее время актуальность приобретает проблема сопряженности ССЗ и

1 Национальные клинические рекомендации // Диагностика и лечения стабильной стенокардии. - ВНОК, Москва. -2009. - С. 332-382. аффективной патологии. В многочисленных отечественных и зарубежных публикациях обсуждаются вопросы взаимосвязи и коморбидности (соболез-ненности) ИБС и депрессий2 [27, 43, 55, 79, 131, 164, 217, 286, 290]. Взаимоотношения между сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и аффективными расстройствами рассматриваются в нескольких аспектах. Депрессивные пациенты находятся в группе повышенного риска развития ИБС [158, 160, 172, 188, 227, 233, 261]. Наличие умеренной или тяжелой депрессии ассоциируется, с повышенным риском развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной- смерти [146, 149, 176, 177, 179, 186, 196, 197, 221, 269], а также с ухудшением прогноза после острого коронарного или мозгового события [169, 173, 175, 197, 200, 232, 235, 241].

Данные ретроспективных исследований, а также обобщенные данные мета-анализа, проведенного за период с 1966 по 2005 гг., позволили констатировать, что «депрессия является независимым фактором риска в патофизиологическом прогрессировании коронарной болезни, при этом риск развития кардиоваскулярных нарушений при наличии депрессии равен риску при курении и сахарном диабете [189, 199; 221, 233, 283].

Наиболее перспективным направлением в современной кардиологии считается изучение факторов сердечно-сосудистого риска- конституционально-биологического и социально-психологического характера. Приоритетность превентивного направления предусматривает общую стратегию первичной и вторичной профилактики ССЗ-воздействием на известные патогенетические звенья и кардиоваскулярные ФР. с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента [13, 33, 84, 143, 148]. Изучение и коррекция ФР, наряду с лечением ИБС, соответствуют важнейшей задаче вторичной профилактики. Депрессия, коморбидная сердечно-сосудистой па

2 Первое научное обоснование, указывающее на взаимосвязь депрессии и увеличение числа случаев смертности населения, опубликовано В. Malzberg (1937) в американском журнале «Психиатрия», где сообщалось, что у больных с сердечно-сосудистыми и инфекционными заболеваниями и меланхолической депрессией смертность превышала популяционную в 6 раз. Аналогичные исследования взаимосвязи депрессии и ИБС начались лишь спустя 40 лет, так как до середины 60-х гг. внимание психиатров было сконцентрировано на психоанализе, исследовании личности и типе поведения пациента с коронарной болезнью сердца. тологии, отягощает течение основного заболевания и отражается на адаптационных возможностях пациентов [117].

Несмотря на несомненные достижения в области отечественной и зарубежной кардиологии и большой объем накопленного научно-практического материала, вопросы соотношений кардиоваскулярных заболеваний и депрессии представляют собой многогранную, неоднозначную проблему в методологическом и прикладном аспектах.

Среди нерешенных задач особое внимание заслуживают вопросы практического характера, в частности по изучению депрессий у больных ИБС и оценке факторов сердечно-сосудистого риска и психосоциальных факторов для проведения более эффективных методов вторичной профилактики и реабилитации, осуществляемых на этапе диспансерного наблюдения в реальных амбулаторно-поликлинических условиях. Сохраняя свое приоритетное значение в системе охраны здоровья населения, амбулаторно-поликлинические учреждения являются важным звеном не только в своевременности распознавания заболеваний внутренних органов, но и психических и поведенческих расстройств, наблюдаемых у больных с сердечно-сосудистой и другой патологией, что возлагает на врачей первичного звена ответственность за принятие правильного тактического решения. Тем не менее, не определены подходы к тактике ведения и лечения пациентов, имеющих коморбидную патологию, не разработаны стандарты и критерии эффективности реабилитационных мероприятий для больных ИБС с депрессией в первичном звене здравоохранения. Особого внимания заслуживают вопросы лечения депрессий вне психиатрической сети. В амбулаторной терапевтической и кардиологической практике использование психотропных средств представляет непростую клиническую задачу, как для лечащего врача, так и для пациента.

В этом аспекте исследования, направленные на выявление лиц с высоким сердечно-сосудистым риском, изучение соотношений ИБС и депрессии, а также оценку значимости и участия, наряду с известными факторами риска, психосоциальных и поведенческих факторов в развитии и прогрессировании ИБС и ее осложнений, представляют современный раздел научной медицины в решении важных задач практического здравоохранения, что определяет актуальность и перспективность интегративного подхода к междисциплинарным исследованиям общемедицинских социально значимых проблем.

Цель исследования. Изучить клинико-функциональные проявления, сердечно-сосудистые и психосоциальные факторы риска, психологический профиль и качество жизни больных хронической ишемической болезнью сердца, ассоциированной с депрессивными расстройствами, для оптимизации диспансерного наблюдения пациентов и терапевтических подходов в амбула-торно-поликлинических условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту депрессивных расстройств среди больных хронической ишемической болезнью сердца, находящихся на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюдения в условиях городской поликлиники.

2. Провести сравнительный анализ взаимосвязи с оценкой значимости клинико-функциональных проявлений, факторов сердечно-сосудистого риска и психосоциальных факторов у больных ишемической болезнью сердца с депрессивными расстройствами и у пациентов с ИБС без депрессии в наблюдаемых диспансерных группах.

3. Изучить стратификацию сердечно-сосудистого риска у больных стабильной стенокардией напряжения напряжения с учетом прогностического индекса Дьюка.

4. Исследовать показатели качества жизни и особенности психологического профиля личности больных ИБС с депрессией и проанализировать их динамику по результатам проспективного наблюдения в амбулаторно-поликлинических условиях через 6 месяцев на фоне терапии антидепрессантами.

5. Определить возможности длительного использования антидепрессантов первого ряда с разным механизмом действия класса ССОЗС - тиан-птина (коаксила) и класса СИОЗС — сертралина (стимулотона) в схеме комплексной базисной соматотропной терапии в амбулаторно-поликлинической практике и оценить их эффективность у больных ИБС с депрессией.

6. Оценить результаты диспансерного наблюдения и ведения больных ИБС с депрессивными расстройствами при использовании комплексной медикаментозной терапии препаратами соматотропного действия и антидепрессантами в амбулаторно-поликлинических условиях.

Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного клинико-функционального и психодиагностического исследования1 выявлена высокая распространенность депрессивных расстройств среди больных хронической ИБС, находящихся на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюдения в условиях городской поликлиники*.

Впервые был проведен сравнительный анализ групп больных ИБС с депрессивнымифасстройствами и без симптомов депрессии во взаимосвязи с оценкой значимости ряда клинико-функциональных проявлений стабильной стенокардии напряжении, факторов сердечно-сосудистого риска, психосоциальных факторов, психологических личностных особенностей и показателей качества жизни, ства жизни, что свидетельствует о влиянии депрессии на течение и прогноз ИБС.

Неблагоприятное влияние депрессии на течение ИБС подтверждается установлением сопряженности депрессии с тяжестью течения стенокардии напряжения, что достоверно взаимосвязано с более низкими показателями ТФН по данным ВЭМ, высокой частотой ассоциированных клинических состояний с артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2 типа, атероген-ными показателями спектра липидов крови, постинфарктным кардиосклерозом, нарушениями ритма сердца высоких градаций, хирургической реваску-ляризацией миокарда, приемом нитратов короткого действия, отягощенностью семейного анамнеза по ССЗ. Приоритетным является оценка стратификации более высокого сердечно-сосудистого риска неблагоприятного прогноза стенокардии напряжения в течение года у больных с депрессией на основании индекса Дьюка.

Впервые доказано, что высокая частота депрессивных расстройств у больных стенокардией напряжения взаимосвязана с имеющимся высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и высокой частотой встречаемости наиболее мощных психосоциальных факторов, сопряженных с социально-психологической дезадаптацией и низким качеством жизни пациентов.

Впервые у больных ИБС с депрессией изучена структура наиболее значимых психосоциальных факторов, обусловленных тяжелым психосоциальным стрессом, отсутствием социальной поддержки, наличием инвалидности, низким уровнем материального дохода, во взаимосвязи с показателями психологического профиля-личностных особенностей (повышенным уровнем депрессии, ипохондрической фиксацией, соматической тревогой, снижением настроения и активности) как факторов, способствующих социально-психологической дезадаптации пациентов и снижению качества жизни, а также с параметрами, отражающими функциональное состояние сердечнососудистой системы и факторами сердечно-сосудистого риска.

Новым в методологии исследования и оптимизации диспансерного наблюдения является обоснование интегративного подхода к тактике ведения и лечения больных ИБС с депрессией амбулаторных условиях. Впервые доказана необходимость использования психодиагностических опросников и психологических тестов для выявления депрессии у больных ИБС и оценки эффективности терапии антидепрессантами в динамике за период полугодичного диспансерного наблюдения. Установлено, что применение антидепрессантов классов ССОЗС (тианептина) и СИОЗС (сертралина) в схеме базисной терапии в виде монотерапии приводит не только к редукции симптомов депрессии у больных ИБС, но и снижению сердечно-сосудистого риска, повышению социально-психологической адаптации и качества жизни. . *

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования результаты способствуют решению задач, связанных со своевременным, выявлением депрессивных расстройств у больных ИБС, находящихся на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения. Для оптимизации диспансерного наблюдения научно обоснован интегративный подход к тактике ведения и лечения пациентов с использованием психодиагностических опросников (СЕБ-Б, ШЖ8) как для выявления депрессии у больных ИБС, так и оценки эффективности терапии антидепрессантами, с помощью психологических тестов (СМОЛ) для; оценки- профиля личностных особенностей и опросника (ББ-З 6) изучения- качества жизни, а также с учетом? комплекса; клинико-функциональных исследований,, значимых факторов, сердечно-сосудистого риска, и прогностического- индекса Дьюка, психосоциальных факторов, неблагоприятно влияющих на течение и прогноз ИБС, и изученных в процессе динамического наблюдения в течение 6 месяцев.

Предложенный алгоритм скрининговош обследования на выявление депрессий свидетельствуют о высокой) частотё депрессивных расстройств среди больных ИБС, имеющих значительно более, высокий риск сердечнососудистых. осложнений; и более высокую частоту встречаемости психосоциальных факторов, обусловленных, тяжелым психосоциальным стрессом; отсутствием социальной поддержки, наличием инвалидности, низким уровнем материального дохода, способствующих социально-психологической, дезадаптации и снижению качества жизни, что расширяет представления о наблюдаемых в реальной амбулаторной практике пациентов.

Обоснованное использование антидепрессантов современных классов, включенных в схему базисной терапии, способствует улучшению социально-психологической адаптации и качеству жизни больных. Результаты исследования могут быть использованы при проведении мероприятий комплексной многофакторной профилактики и реабилитации с учетом сердечнососудистых и психосоциальных факторов у больных ИБС с депрессией на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая частота депрессивных расстройств (32,14%) среди больных

ИБС, находящихся на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюдения в условиях городской поликлиники, отражает общемедицинскую проблему распространенности, распознавания и лечения депрессий у кардиологических пациентов в первичном звене здравоохранения.

Проведение предварительного скрининга с помощью опросника СЕЗ-Б для выявления уровня депрессии является обоснованным методом своевременной психодиагностики депрессивных расстройств и определяет стратегию интегративного подхода к ведению больных в амбулаторной практике.

2. У больных ИБС с депрессией высокая частота сочетаемости факторов г риска сердечно-сосудистых осложнений и ассоциированных клинических состояний взаимосвязана с высокой значимостью психосоциальных факторов, обусловленных психосоциальным стрессом, отсутствием социальной поддержки, инвалидностью, низким доходом, значительным снижением социально-психологической адаптации и показателей качества жизни, в совокупности неблагоприятно влияющих на течение и прогноз заболевания, что указывает на необходимость совершенствования дифференцированных программ профилактики и реабилитации с позиции современного представления концепции факторов сердечно-сосудистого риска.

3. Больные ИБС с депрессией представляют собой особую группу диспансерного наблюдения. Выявленные депрессивные расстройства у больных ИБС с имеющимся высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и высокой частотой встречаемости наиболее значимых психосоциальных факторов обнаруживают достоверное ухудшение клинико-функциональных показателей гемодинамики стенокардии напряжения, показателей спектра липидов крови, сердечно-сосудистого риска неблагоприятного прогноза по индексу Дьюка, неблагоприятное влияние на течение и характер болевого синдрома стенокардии, психологические особенности, ухудшающие их соматическое и психическое состояние, повышение уровня социально-психологической дезадаптации и снижение качества жизни пациентов.

4. Назначение психофармакотерапии, наряду с препаратами сомато-тропного действия, оптимизирует комплексный подход к ведению, лечению и наблюдению больных ИБС с депрессией в динамике. Применение антидепрессантов первого ряда в схеме базисной терапии является обоснованным и эффективным в амбулаторной практике, что приводит не только к редукции симптомов депрессии у больных ИБС, но также позволяет снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и достичь значительного повышения социально-психологической адаптации и показателей качества жизни через 6 месяцев на фоне длительной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный-в результате исследования подход к выявлению депрессивных расстройств у больных ИБС, находящихся на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного 'наблюдения, а также к тактике ведения и терапии пациентов с хронической ишемической болезнью сердца, ассоциированной с депрессивными расстройствами, используется в образовательной, научной и клинической деятельности' на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ (Красноярск), на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск). Результаты исследования внедрены в практическую работу участковых врачей и врачей общей практики МУЗ «Городская поликлиника № 14» (Красноярск).

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены на 70-ой открытой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения проф. И.И.

Гительзона (Красноярск, 2006); V Байкальской межрегиональной конференции (Иркутск, 2009); Региональной междисциплинарной научнопрактической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у боль-t ных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 2010); V Международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2010» (Санкт-Петербург, 2010); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии ГОУ ВПО «КрасГМУ Минздравсоцразвития РФ» (28 июня 2010); постерной сессии «Аффективные расстройства и антидепрессан-гы» 23th European Congress Neuropsychopharmacology (The Netherlands, Amsterdam, 2010); XIII краевой - кардиологической конференции «От профилактики до высоких технологий» (Красноярск, сентябрь 2010). .

Публикации. 11о теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации, в том числе 5 статей, а также; 2 работы на английском; языке (включая зарубежный рецензируемый журнал).

Объем- и структура диссертации. Диссертационное: исследование1 изложено на 195 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации; Библиографический, указатель включает 292 источника литературы,,из них 137 отечественных и 155 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами; 18 рисунками.

выводы

1. По данным опросника CES-D у больных ИБС, находившихся на этапе амбулаторно-поликлииического диспансерного наблюдения в условиях городской поликлиники, депрессивные расстройства, соответствующие легкой степени уровня депрессии оценочной шкалы и составившие в среднем 21,20±1,20 балла, были выявлены в 32,14% случаев. Высокая распространенность депрессивных расстройств среди диспансерных больных с ИБС отражает общемедицинскую проблему распознавания и лечения депрессий у кардиологических пациентов в первичном звене.

2. Сравнительный анализ групп больных с депрессией и без симптомов депрессии выявил существенные статистически значимые различия по ряду клинико-функциональных проявлений стабильной стенокардии напряжения, сердечно-сосудистым факторам риска и наиболее значимым психосоциальным факторам, подтверждающие неблагоприятное- влияние депрессии на течение и прогноз ИБС.

3. Результаты клинико-функционального исследования, показали, что у больных ИБС с депрессией достоверно чаще диагностируется более тяжелый III ФК стенокардии напряжения (21,1% против 11,6%), тогда как у пациентов, не имеющих симптомов депрессии, в большинстве случаев ФК II. Неблагоприятное влияние депрессии на течение ИБС подтверждается установлением сопряженности депрессии с тяжестью течения стенокардии напряжения, что достоверно взаимосвязано с более низкими показателями ТФН по данным» ВЭМ в сравнении с группой без депрессии (соответственно 90,81±11,75 Вт и 98,53±10,7 Вт), более высокой частотой ассоциированных клинических состояний с артериальной гипертонией (91,1% против 63,2%), сахарным диабетом (18,9% против 9,5%), атерогенными показателям спектра липидов крови (ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, индексу атерогенности); постинфарктным кардиосклерозом (47,8% против 17,9%); нарушениями ритма сёрдца высоких градаций (34,4% против 25,3%), хирургической реваскуляризацией миокарда, приемом нитратов короткого действия, отягощенностью семейного анамнеза по ССЗ (62,2% против 41,1%).

4. Анализ структуры психосоциальных факторов выявил наличие значимых связей с развитием депрессивных расстройств у больных ИБС. Больные ИБС с депрессией более чем в 2 раза чаще переносили тяжелый психосоциальный стресс (с индивидуальной оценкой выраженности стресса) (71,1% против 32,6% случаев); значительно чаще имели низкий уровень материального дохода (64,4% против 23,7%), становились инвалидами П-Ш групп (14,5% против 6,3% случаев), не имели социальной поддержки (34,4% против 12,6%).

5. При оценке стратификации прогноза сердечно-сосудистого риска стабильной стенокардии напряжения на основании индекса Дьюка больные ИБС с депрессией имеют более высокий сердечно-сосудистый риск неблагоприятного прогноза в течение года по сравнению с пациентами без депрессии (соответственно показателей'0,31±3,09 и 0,80±2,01).

6. По результатам теста СМОЛ усредненный профиль личности больных ИБС с депрессией отличается значимым повышением по шкалам депрессии, ипохондрической фиксации, ригидности, соматической тревоги, снижением активности и настроения, нарушением социальной адаптации, что проявляется в возрастании числа случаев (до 63, 8%) СПД.

7. Снижение качества жизни, как интегрального показателя «физического и психологического компонентов здоровья», определяется сопряженностью факторов высокого сердечно-сосудистого риска и психосоциальных факторов, обусловленных психосоциальным стрессом, низким материальным доходом, отсутствием социальной поддержки, способствующих нарушению социально-психологической адаптации и взаимосвязанных у больных ИБС с депрессией.

8. Оценка эффективности психофармакотерапии (ПФТ) депрессивных расстройств у больных ИБС при использовании антидепрессантов классов

ССОЗС и СИОЗС показала достоверное снижение степени выраженности депрессии по шкале Гамильтона более чем на 48%. У больных, не принимав* ших антидепрессанты, снижение уровня депрессии не достигало значимых различий через 6 месяцев на период завершения исследования.

На фоне длительной терапии антидепрессантами было выявлено достоверное снижение и нормализация уровня АД, снижение частоты ангинозных приступов, снижение частоты приема нитратов или отказ от пользования короткодействующими нитратами, снижение атерогенных фракций холестерина и индексов атерогенности и повышение антиатерогенной фракции. Ан-тигипертензивные препараты оказывали достоверно более эффективное ан-тигипертензивное действие. Применение антидепрессантов в схеме базисной терапии больных ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами, приводит не только к редукции симптомов депрессии, но также способствует снижению риска ССО, повышению социально-психологической адаптации и показателей качества жизни.

9'. В психологическом профиле больных по результатам теста СМОЛ через 6 месяцев наблюдалось достоверное снижение уровня депрессии, соматической тревоги, повышение активности, снижение числа случаев СПД до 24,9% на фоне приема коаксила и до 23,6% - на фоне приема стимулотона. У больных, не получавших антидепрессанты, через 6 месяцев значимых разлиг чий показателей динамики теста СМОЛ не отмечено, сохранялись высокие показатели СПД.

При лечении антидепрессантами было выявлено повышение КЖ по всем шкалам. У больных, не получавших АДТ, отмечена обратная зависимость со значимым снижением показателей, характеризующих психологический компонент здоровья: социальное функционирование, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем и психическое здоровье, так суммарный показатель КЖ через 6 месяцев наблюдения у них был ниже, чем у пациентов, принимавших АДТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скрининговое выявление депрессий с применением психодиагностических опросников (СЕ8-0; шкала депрессии Гамильтона), проведение психологического тестирования с помощью оценочных шкал (СМОЛ), качества жизни (ЗБ-Зб) являются целесообразными и обоснованными методами обследования больных для своевременной психодиагностики депрессивных расстройств и объективной оценки психического и психологического состояния пациентов с ИБС в условиях реальной амбулаторной практики.

2. Больные ССН с депрессией представляют собой особую группу диспансерного наблюдения высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Для оптимизации ведения и диспансеризации при проведении профилактических и реабилитационных программ в план мероприятий необходимо включать оценку уровня депрессии, оценку психологического профиля личностных особенностей, оценку факторов сердечно-сосудистого риска с учетом значимых психосоциальных факторов, снижение которых на фоне комплексной терапии больных ИБС позволяет добиться улучшения клинико-функциональных показателей, социально-психологической адаптации и повышения показателей качества жизни.

Для оценки прогноза стратификации сердечно-сосудистого риска стенокардии напряжения рекомендуется использовать индекс Дьюка.

3. Своевременное выявление депрессии у больных ИБС помогает врачу терапевту или кардиологу определить дальнейшую тактику интегративного подхода к ведению, лечению и реабилитации пациентов с депрессией на этапе амбулаторно-поликлинического диспансерного наблюдения, что также определяет отбор пациентов для психиатрического консультирования.

4. Рекомендуется учитывать особенности клинической картины ИБС у больного с депрессией. Несмотря на высокую распространенность, распознавание депрессивных расстройств у больных ИБС в общемедицинской практике представляет собой определенные трудности, связанные с наличием общих симптомов, характерных и для аффективной патологии, и для соматического заболевания (таких, как кардиалгии, слабость, утомляемость, приступы сердцебиения, одышка, внекардиальные проявления). Это обусловливает внедрение образовательных программ и повышение уровня знаний врачей терапевтов.

5. В новом комплексном подходе к лечению важное место занимает, наряду с рациональной соматотропной, фармакотерапия с использованием антидепрессантов. Психофармакотерапия выявленных депрессивных расстройств является обоснованной в данной когорте пациентов. Для лечения депрессии легкой степени у больных ИБС в условиях общеклинической практики препаратами первой линии являются антидепрессанты сбалансированного действия, относящиеся к классу ССОЗС и к классу СИОЗС, зарекомендовавшие себя как препараты, положительно влияющие на функциональные резервы сердечно-сосудистой системы с минимальным профилем побочных эффектов. Эффективность профилактических и реабилитационных мероприятий обеспечивается интегративным подходом к тактике ведения и лечения больных ИБС с депрессивными расстройствами на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюдения с учетом не только общепринятых факторов сердечно-сосудистого риска, но и значимых психосоциальных факторов, а также обоснованной ПФТ антидепрессантами.