Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация ведения беременных с билиарным сладжем

На правах рукописи

ИВАНОВА Елена Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С БИЛИАРНЫМ СЛАДЖЕМ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.01.04 - внутренние болезни

- 1 ДЕК 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Уфа-2011

005004344

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич доктор медицинских наук, профессор Власова Наталия Александровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Медведев Борис Иванович доктор медицинских наук, профессор, Фаизова Лариса Петровна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «16» декабря 2011 года в _часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.006.06 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Автореферат разослан «15» ноября 2011

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Это заболевание поражает до 10% жителей земного шара, преимущественно женщин, охватывает наиболее работоспособную часть населения, имеет отчетливую тенденцию к распространению и возникновению в молодом возрасте, что способствует возрастанию этой патологии среди беременных [Курилович СЛ., 2000; Ильченко A.A., 2006]. За последние десятилетия возросла интенсивность научных исследований, касающихся особенностей течения экстрагенитальных, внутренних болезней у беременных и их влияния на процесс гестации и перинатальные исходы [Шехтман М.М., 2008].

Среди причин камнеобразования в желчном пузыре выделяют триггерное влияние беременности [Дадвани С.А., 2000; Мараховский Ю.Х., 2003; Angélico М., 2000]. Беременность, как правило, способствует образованию билиарного сладжа в 14-40% случаев и формированию камней в желчном пузыре в 2 - 12,2% случаях в период гестации и после родов [Бурков С.Г., 1992; Савельев B.C., Петухов В.А., и др., 2002; Ильченко A.A., Вихрова Т.В. и др. 2004; Иванченкова P.A., 2006; Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2007]. Правильное понимание роли процесса гестации и происходящие на его фоне метаболические изменения, их значение как фактора риска развития ЖКБ позволяет расценивать холелитиаз как системный процесс, а желчный пузырь как орган-мишень липидного дистресс-синдрома у беременных [Савельев B.C., Петухов В.А., 2002]. Указанная патология в период гестации имеет ряд особенностей и способна влиять на течение беременности, родов и послеродового периода, повышая частоту акушерских осложнений, нарушая состояние фетоплацентарного комплекса. Осложнения ЖКБ в период гестации возникают не часто, но протекают значительно тяжелее, чем вне беременности, диагностика их затруднена из-за атипичной клинической картины и невозможности использования ряда современных лабораторно-инструментальных методов исследования. Частота холецистэктомии во время беременности и после родов по разным авторам колеблется от 0,1-3% до 45%, послеоперационный период осложняется угрозой прерывания беременности и преждевременными родами [Торчинов A.M. Кантемирова З.Р. и др., 2006].Поэтому выявление заболевания на предкаменной стадии, разработка методов консервативного лечения, направленных па уменьшение литогености желчи создает серьезную основу для профилактики холелитиаза [Иванченкова P.A., 2006].

Несмотря на исследования билиарного сладжа, являющегося I стадией ЖКБ, многие аспекты его патогенеза и диагностики в период гестации недостаточно освещены. В частности, не изучена частота встречаемости разных его форм, их развитие в период беременности и после родов, роль кишечной микробиоты и ее метаболитов - короткоцепочечных жирных кислот в обмене желчных кислот и холестерина при физиологическом

течение беременности и образовании сладжа. Актуальным остается вопрос, касающийся выбора лекарственных средств для лечения и профилактики билиарного сладжа в период гестации.

Совершенствование системы лечебно-диагностических мероприятий в процессе гестации, прегравидарной подготовки женщин группы риска будет, несомненно, способствовать профилактике развитая билиарного сладжа и его осложнений. Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Оптимизация ведения беременности у женщин с билиарным сладжем для улучшения перинатальных исходов путем разработки комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить на основании ретроспективного анализа по специально разработанной карте наиболее значимые медико-социальные факторы возникновения билиарного сладжа.

2. Изучить особенности процесса гестации у беременных с билиарным сладжем (характер осложнений, морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса и желчного пузыря, показатели липидного спектра сыворотки крови).

3. Оценить функциональное состояние кишечной микрофлоры по содержанию короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови женщин при физиологической беременности и билиарном сладже.

4. На основании комплексных клинико-лабораторных исследований разработать систему лечебно-диагностических мероприятий по прегравидарной подготовке и рациональному ведению беременных с билиарным сладжем с целью улучшения перинатальных исходов и профилактики холелитиаза.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка факторов риска развития разных форм БС у беременных (возраст, патология органов желудочно-кишечного тракта, гиперлипидемия, гипомоторное состояние желчного пузыря, кишечная брадиаритмия, состояние кишечной микробиоты и ее метаболитов). При сочетании факторов риска у женщин старшей возрастной группы отмечается ранняя манифестация сладжа в I - II триместре беременности в форме замазкообразной и эхонеоднородной желчи со сгустками.

Впервые выявлено, что процесс гестации при формировании разных форм билиарного сладжа сопровождается рядом акушерских осложнений (ранним и поздним гестозами, угрозой прерывания беременности, нарушением состояния фетоплацентарного комплекса, патологией отхождения околоподных вод) с тенденцией к их увеличению в группе замазкообразной и эхонеоднородной желчи со сгустками. У беременных

выявлено 3 формы билиарного сладжа, с преобладанием взвеси гиперэхогенных частиц независимо от срока беременности, наличие холестероза желчного пузыря со снижением его сократительной функции на фоне гиперлипидемии; установлено возрастание частоты сладжеобразования с увеличением срока беременности.

Впервые показано, что у женщин с физиологическим течением беременности при увеличении ее срока наблюдаются изменения состава метаболитов толстокишечной микрофлоры в кале и сыворотке крови, которые исчезают после родов. При формировании билиарного сладжа нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот и холестерина усугубляются на фоне дисбактериоза толстого кишечника II- III степени, сохраняются после родов и проявляются совокупным изменением состава короткоцепочечных желчных кислот в кале и сыворотки крови.

Разработан алгоритм комплексного клинико-лабораторного обследования и проведения лечебных мероприятий на прегравидарном этапе и в период гестации с использованием препарата энтеросан, который способствует улучшению состояния желчевыводящей системы, кишечного микробиоценоза и снижению осложнений гесгационного процесса.

Практическая значимость работы

Выявлены наиболее значимые медико-социальные факторы возникновения и развития билиарного сладжа у беременных, среди которых основное место занимают временные факторы, что позволяет осуществлять их своевременный мониторинг в лечебно-профилактических целях.

Данный контингент женщин нуждается в проведении дополнительных методов обследования на этапе прегравидарной подготовки и в процессе гестации. Женщинам группы риска показано проведение скринингового эхографического исследования желчного пузыря в каждом триместре беременности и после родов, определение липидного спектра сыворотки крови, бактериологическое исследование кала и короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови.

Целесообразно применение энтеросана в комплексной терапии беременных с билиарным сладжем для повышения сократительной функции желчного пузыря, регресса сладжа, нормализации качественного и количественного состава кишечной микробиоты, ее метаболической активности и энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что позволяет его рекомендовать с целью лечения и профилактики литогенеза и связанных с ним гестационных осложнений у данной категории женщин.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее значимыми медико-социальными факторами формирования билиарного сладжа у беременных наряду с постоянными (возраст старше 35 лет) являются временные факторы риска, среди которых

доминируют медицинские с преобладанием заболеваний органов пищеварения и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза с преобладанием воспалительных заболеваний гениталий и многократные беременности, роды.

2. Течение беременности у женщин с билиарным сладжем характеризуется высокой частотой гестозов, угрозы прерывания беременности, нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса, патологией отхождения околоплодных вод на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Билиарный сладок преимущественно встречается в форме взвеси гиперэхогенных частиц, в III триместре гестации, в старшей возрастной группе и характеризуется в 30% бессимптомным течением или проявляется сочетанной кишечно - билиарной диспепсией.

3. Функциональное состояние кишечной микрофлоры при физиологическом течение беременности характеризуется качественным и количественным изменением состава метаболитов толстокишечной микрофлоры в кале и сыворотке крови при увеличении срока беременности, приходящим к исходному уровню после родов. Билиарный сладж сопровождается дисбактериозом толстого кишечника II - III степени, выраженными нарушениями продукции и утилизации короткоцепочечных жирных кислот, коррелирующими с уровнем холестерина и триглицеридов, что позволяет их рассматривать в качестве предикторов образования сладжа.

4. Показана целесообразность применения энтеросана в комплексном лечении беременных для элиминации билиарного сладжа, улучшения моторной функции желчного пузыря, нормализации кишечного микробиоценоза, липидного состава сыворотки крови и снижения частоты осложнений беременности

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения работы внедрены в практическую работу женской консультации Муниципального учреждения городская клиническая больница № 18 Орджоникидзевского района городского округа город Уфа Республики Башкортостан, ООО Клиника «Инто-Стил». Материалы диссертации включены в учебный процесс курсантов кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на Всероссийских научно-практических конференциях: VIII конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ростов н/Дону, 2009), Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010). Диссертация обсуждена на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО

Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе в 3 медицинских журналах, рекомендованных ВАК, изданы методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах, иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 1 источников, в том числе 148 отечественных и 57 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 390 беременных, из которых у 130 (33,3%) женщин был диагностирован билиарный сладж (БС). Критериями для исключения из исследования являлись наличие в анамнезе у беременных перенесенного гепатита и установленной органической патологии гепатобйлиарной системы.

Обследование, диспансерное наблюдение за женщинами в процессе гестации осуществлялось в условиях Республиканского перинатального центра, женской консультации МУ «Женская консультация №1» ГО г. Уфа, МУ Городская клиническая больница №18 ГО г. Уфа РБ согласно приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №50 от 10.02.2003г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и №808н от 02.10.2009г. «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». У всех обследуемых беременных было получено предварительное добровольное согласие на участие в исследовании и публикацию материалов в медицинской литературе.

Кандидатам на включение в исследование проводилось скрининговое эхографическое исследование желчного пузыря (ЖП) в 4 этапа: 1-й этап -11-14 нед. беременности; 2-й - 20-22 нед.; 3-й - 32-34 нед.; 4-й - через 3 мес. после родов. В зависимости от выявленных форм БС были сформированы 3 группы беременных: 1-я группа - беременные со взвесью гиперэхогенных частиц (ВГЧ), 2-я -с эхонеоднородной желчью с наличием сгустков (ЭЖС), в 3-я - с замазкообразной желчью (ЗЖ). Контрольную группу (КГ) составили 30 практически здоровых беременных, сопоставимых по возрасту и сроку гестации .

Для обследования беременных нами была разработана специальная карта, в которую вносились общие сведения о беременной, данные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, особенности

течения данной беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденного при формировании билиарного сладжа в желчном пузыре.

При проведении клинического обследования беременных особое внимание уделялось изучению факторов риска развития билиарного сладжа, которые в зависимости от продолжительности действия разделяются на постоянные (генетическая предрасположенность и возраст) и временные (диетические; медицинские) и оцениваются суммарно, при этом риск развития заболевания увеличивается от 3 до 8 раз, если имеется сочетание 2— 5 факторов одновременно [Торчинов A.M., Кантемирова З.Р., Лисин C.B., Петухов В .А., 2006; Ильченко A.A., 2009].

Эхографическое исследование матки, плода, его провизорных органов и ЖП проводилось всем беременным в скрининговые сроки (11-14 недель, 20-22 недели, 32-34 недели), УЗИ ЖП проводилось в послеродовом периоде и через 3 месяца после родов на УЗ - сканере «Voluson -730» по стандартным методикам с использованием режима трехмерной реконструкции статического изображения (3D) и трехмерной реконструкции в реальном масштабе времени (4D). С целью диагностики гемодинамических нарушений в единой функциональной системе мать - плацента - плод во II-1I1 триместре беременности проводилось допплеровское исследование кровотока в режиме импульсного и цветного допплеровского картирования в маточных артериях, артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода с вычислением пульсового индекса (PI), индекса резистентности (RI), пиковой систолической скорости (PSV), данные сопоставляли с процентильными значениями, описанными М.В. Медведевым и соавторами (2007; 2010 г.).

У беременных исследуемых групп, помимо общепринятых клинико-лабораторных исследований, проводились исследования липидного спектра сыворотки крови с определением общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, содержание которых рассчитывалась по формуле Фридвальда (1972 г.); бактериологическое исследование кала для определения степени выраженности дисбиоза кишечника по классификации Эпштейн-Литвак Р.В., Вилыианской ФЛ. (1977г.); исследование содержания метаболитов толстокишечной микрофлоры - короткоцепочечных жирных кислот в капе и сыворотке крови методом газожидкостного хроматографического анализа (Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2000).

При обработке основного материала применялись методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), её ошибки (m), среднеквадратичного отклонения (С). Для оценки достоверности различий средних и относительных величин применялся критерий Стьюдента (t). Достоверными считались результаты при р<0,05. Рассчитывались корреляционные связи с оценкой их достоверности.

Беременным исследуемых групп проводилась базисная терапия осложнений беременности (гестозов, угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности и др.), параллельно проводилась терапия экстрагенйтапьной патологии (анемии, острого пиелонефрита и др.) в

сочетании с приемом препарата энтеросан при выявлении сладжа в желчном пузыре. Лекарственный препарат энтеросан относится к безрецептурным препаратам (регистрационный №99/233/12, разработчик ЗАО «Медминипром», Россия), состоит из лиофилизированной слизистой оболочки желудка птиц без добавления балластных и вспомогательных веществ и оказывает комплексное действие на желудочно-кишечный тракт, нормализуя микрофлору кишечника и физико-химические свойства желчи. К противопоказаниям препарата относится индивидуальная непереносимость к мясу птицы.

В зависимости от проводимой терапии препаратом энтеросан все группы беременных с БС были разделены на 2 подгруппы: «Э+» - 56 (43,1%) - получавшие энтеросан и «Э -» - 74 (56,9%) - не получавшие препарат. Лечение проводилось во II - III триместрах гестации, в течение 2-х, при наличии показаний - 3-х месяцев, курсами по 20 дней, по 1 капсуле 3 раза в день (0,9 г), за 15-20 мин до еды, с небольшим количеством воды.

Эффективность лечения препаратом энтеросан оценивалась по морфофункциональному состоянию ЖП, в каждом триместре беременности, содержанию короткоцепочечных жирных кислот (ЮКК) в различных биосредах и липидному спектру сыворотки крови, которые определялись дважды - до начала лечения и по окончании его курса.

Результаты собственных исследований

¡.Медико-социальные факторы возникновения билиарного сладжа

Проведена оценка постоянных и временных медико-социальных факторов риска образования БС у беременных, основываясь на подсчете среднего числа факторов, приходящихся на 1 беременную с БС и в контроле, что позволило выявить наиболее возможные причины сладжеобразования и холелитиаза у женщин в период беременности и после родов (табл. 1)

Таблица 1

Постоянные и временные факторы, влияющие на формирование билиарного сладжа у беременных %

Постоянные факторы риска КГ БС

п % п %

Возраст старше 35 лет 8 26,7 59 45,4

Наследственность 2 6,7 23 17,7

Среднее число факторов риска, приходящееся на I женщину 0,33 0, 53

Временные факторы риска

Несбалансированное питание, использование диет для похудения 7 23,3 67 51,5

Избыточная масса тела 5 16,7 36 27,7

Заболевания ЖКТ 8 26,7 96 73,9

В анамнезе 4 и более беременности 1 3,3 54 41,6

Нарушение менструального цикла 1 3,3 20 15,3

Отягощенный акушерский диагноз 2 6,7 19 14,6

Лекарственные препараты (гормональные контрацептивы) 6 20 28 21,5

Курение 1 3,3 8 •6,2

Среднее число факторов риска, приходящееся на 1 женщину 1,0 2,5

Проведенный анализ выявил, что в среднем на 1 беременную с БС приходится 3,1 фактора риска (в контроле - 1,3). Было установлено, что наибольшее значение имели временные факторы риска - 2,5 на 1 беременную (в контроле - 1,0), которые занимают центральное место в профилактике холелитиаза. Среди них наиболее значимыми являются медицинские, которые преимущественно представлены заболеваниями пищеварительной системы с преобладанием патологии гастродуоденальной зоны (57,3% сл.) и наличием избыточной массы тела (47,7%). При формировании БС отягощенный акушерский анамнез имели 14,6% беременных (невынашивание беременности, неразвивающаяся и внематочная беременности), что в 2,2 раза чаще, чем в контроле. Среди заболеваний, отягощающих гинекологический анамнез, преобладали воспалительные заболевания женских половых органов (46,9%) и эктопия шейки матки (19,2%). Оральные контрацептивы, в большинстве случаев, низкодозированные употребляли до беременности в равной степени женщины с БС и контрольной группы - в течение 2-х и менее лет. У беременных при образовании сладжа алиментарный фактор (несбалансированное питание, беспорядочность питания, голодание) составил 51,5% против 23,3% в контроле. Статистически достоверных данных в различии риска между жительницами города и села не выявлено, что совпадает с литературными данными (Иванченкова Р.А.,2006 г.)

Оценка риска развития БС у беременных основывалась на подсчете среднего числа факторов риска, беременные, имеющие 3 и более факторов, были отнесены к группе риска развития БС в период гестации.

2. Особенности процесса гестации у беременных с билиарнъш сладжем

У беременных при формировании БС были чаще выявлены осложнения гестационного периода в виде раннего (43,9%) и позднего гестоза (38,5%) по сравнению с контролем (16,7% и 13,3% соответственно, р<0,05). Угроза прерывания беременности у женщин с БС встречалась в 26,7% и 19,2% в I и во II триместре соответственно по сравнению с контролем (10% и 6,7%

ю

соответственно, р<0,05). Беременные с БС в 4 раза чаще (68,5% против 16,7% ,р<0,05) имели сочетанные изменения микрофлоры влагалища и кишечника. Так, бактериальный вагиноз (БВ) был обнаружен в 23,8% случаях; неспецифический вагинит - в 20%; кандидозный вагинит - в 17,7%; смешанные инфекции - в 6,9% случаев.

У каждой второй женщины с БС была диагностирована гестационная анемия чаще легкой степени (89,4%) во II-III триместре беременности, тогда как в КГ она выявлялась реже (16,7% сл., р<0,05), что могло способствовать активизации бактериально-вирусной инфекции (ОРВИ, обострение хронического или гестационный пиелонефрит, острый бронхит, фурункулез), встречающейся в 4,2 раза чаще при БС, чем в контроле.

По результатам сонографии у беременных с БС и контрольной группы были выявлены патологические изменения со стороны провизорных органов плода: изменение структуры и расположения плаценты у 27,7% (36 сл.) женщин с преобладанием случаев преждевременного ее созревания (14,6% против 6,7% в контроле), патология количества околоплодных вод (15,4%) с преобладанием многоводия при отсутствии его в контроле. Задержка внутриутробного развития плода в 2 раза чаще диагностировалась при сладже, чем в контроле. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (12,3% против 3,3% в контроле ) в 3 раза чаще встречалась в группе ЗЖ по сравнению с группой ВГЧ. При проведении допплерометрии в системе мать -плацента - плод также были выявлены нарушения кровотока в группе беременных с БС в 2 раза чаще (15,2% по сравнению с контролем 6,7%,, р<0,05) с преобладанием нарушения маточно-плацентарного кровотока IA степени (11,5% против 6,7% в КГ, р>0,05).

После проведения комплексного пренатального обследования и медико-генетического консультирования под контролем УЗИ, с согласия супругов, беременным с БС и КГ была проведена инвазивная пренатальная диагностика хромосомной патологии плода в 17,7% (амниоцентез-7; аспирация ворсин хориона-6; плацентоцентез-8; кордоцентез-2 сл.) и 13,3 % случаях в контроле (амниоцентез-2; аспирация ворсин хориона-1; плацентоцентез-1). Осложнение было диагностировано только в 1 случае в группе ЗЖ в виде угрозы прерывания беременности, которая купировалась в условиях стационара. Хромосомная патология была исключена у беременных исследуемых групп, что позволило пролонгировать беременность.

При проведении УЗИ у беременных в разные триместры гестации наиболее часто определялся БС в форме - ВГЧ (70% - 91 сл.), на втором месте в форме ЭЖС (16,9% - 22 сл.), реже в форме ЗЖ - (13,1% - 17 сл.).

При БС в 31,5% случаях было выявлено увеличение объема ЖП независимо от его формы, достоверное снижение СФЖП на 21% по сравнению с КГ (р<0,05), что свидетельствовало о наличии признаков гипотонической дискинезии ЖП, более выраженной при сочетании БС с холестерозом ЖП.

Изменение эхографической структуры стенки ЖП у беременных с БС определялось в 23,1% (30 чел) случаях в виде сетчатой (14,6%) и полипозной

п

(8,5%) формах холестероза ЖП, которые чаще диагностировались в III триместре гестации (56,7%), преимущественно у женщин группы ЭЖС (31,8%). БС у беременных выявлялся преимущественно в III триместре гестации (47,9%), чаще в форме взвеси гиперэхогенных частиц (70%) на фоне снижения (на 21%) сократительной способности желчного пузыря и холестероза ЖП (23,1%).

Анализ клинической картины БС у беременных обнаружил полное отсутствие клинических симптомов у каждой третьей беременной (39 чел.), бессимптомное течение сладжа преобладало в группе ВГЧ (37,4%) и ЭЖС (22,7%) в отличие от группы ЗЖ, для которой была характерна 100% манифестация клинических симптомов. При наличии клинических проявлений (70% - 91' сл.) обнаруживалось обычно сочетание симптомов билиарной (БД) и кишечной- (КД); только в 11% (10 чел.) случаев БС проявлялся моносимптомно. Симптомы билиарной диспепсии чаще проявлялись в III триместре гестации (69,2%), в основном, в виде изжоги (82,4%) и слабо выраженного болевого синдрома в эпигастальной области и в правом подреберье (36,2%), связанного с приемом пищи (в контроле 16,7% и 3,3% соответственно, р<0,05). Среди признаков кишечной диспепсии у большинства беременных с БС (78% случаев по сравнению 16,7% в контроле, р<0,05) преобладало нарушение стула в виде запора. Данная тенденция прослеживалась во всех группах БС, достоверных различий между группами БС выявлено не было. При манифестации клинических проявлений БС в I триместре риск камнеобразования в период гестации увеличивался и составил 3%.

При анализе биохимических показателей у беременных с БС статистически значимых отличий в содержании общего белка, общего билирубина, AJ1T, ACT, амилазы сыворотки крови в сравниваемых групп выявлено не было. Липидный спектр сыворотки крови представлен в табл. 2 1 Таблица 2

Биохимические показатели липидного состава сыворотки крови у беременных с БС до и после лечения энтеросаном (ммоль/л, М±ш)

Показатели Э (п=56) Контроль(п=30)

ХС до лечения 6,1 ± 0,33' 4,80 ± 0,32

после лечения 5,63 ± 0,54

ЛПВП до лечения 1,20 ± 0,05* 1,53 ± 0,04

после лечения 1,35 ±0,09

лпнп до лечения 4,13 ±0,43' 2,11 ±0,31

после лечения 3,81 ±0,37

тг до лечения 1,97 ± 0,17 1,31 ±0,21

после лечения 1,48 ±0,11

Примечание: в числителе приведены данные до лечения, в знаменателе - после лечения; р<0,05 - с данными контрольной группы; "р<0,05 - до и после лечения

У беременных с БС он характеризовался достоверным повышением содержания общего ХС, ХС ЛПНП (р<0,05), снижением уровня ХС ЛПВП на 19,3%, повышением ТГ в сравнении с беременными группы контроля Статистически значимых различий в показателях липидного профиля сыворотки крови у беременных в различных группах БС выявлено не было.

Беременность завершилась срочными родами в 88,5% (115сл.) в группе с БС и в 96,7% (29 сл.) в КГ. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения проводилось в 1,5 раза чаще у беременных на фоне БС, чем в контроле. В этой же группе в 2,7 раза чаще отмечено несвоевременного отхождения околоплодных вод (36,2% против 13,3% в КГ, р <0,05). Независимо от срока беременности и метода родоразрешения послеродовый период протекал с различными осложнениями на фоне БС (субинволюция матки, гематометра, послеродовый эндометрит) в 2 раза чаще, чем в контроле.

Перинатальных потерь в исследуемых группах не было. В группе БС оценка по шкале Апгар при рождении и через 5 минут составила 7,4+0,2 балла в 86,2% случаев, что указывало на удовлетворительное состояние детей. Средняя масса новорожденных в группе БС составила 3150±350 гр. по сравнению с контролем - 3328±125гр. Осложнения в раннем неонатальном периоде у новорожденных в группе БС (синдром дыхательных расстройств, гипоксическое поражения ЦНС, врожденный конъюнктивит) проявлялись в 3,7 раза чаще, чем в контроле. Новорожденные группы БС в 39,2% случаев были отнесены к группе риска по развитию внутриутробной инфекции, что в 3,9 раза превышает показатель в контроле.

Таким образом, можно отметить взаимоотягощающее влияние беременности и сладжа друг на друга, что приводит к увеличению гестационных осложнений и более всего реализуется при БС в форме ЗЖ.

3. Функциональное состояние кишечной микрофлоры по содержанию короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови женщин при физиологической беременности и бшшарном сладже

При исследовании микрофлоры кишечника у всех беременных с БС был выявлен дисбактериоз кишечника I-I1I степени тяжести с преобладанием II -63,8% (83 сл.), реже - III степени дисбактериоза - 15,4% (20 сл.) при промежуточном положении I степени (20,8% -27 сл. по сравнению с 13,3% в контроле). Исходно изменения выражались в уменьшении количества облигатных микроорганизмов (бифидобактерий) и увеличении анаэробных бактерий, родов Bacteroides и Clostridium. Специфических изменений в составе микрофлоры для каждой группы беременных с БС выявлено не было.

Результаты исследования содержания КЖК в кале и сыворотке крови у беременных представлены в таблице 3. Из нее видно, что у женщин при физиологической беременности с увеличением ее срока в кале отмечалась тенденция к повышению суммарного содержания КЖК Сг-С6, происходило

увеличение уровней пропионовой и масляной кислот в профиле С2-С4 кислот, значения анаэробных индексов отклонялись в область более отрицательных значений (р<0,05) со II триместра, отношение С3/С4 <1,1.

В сыворотке крови отмечалось повышение абсолютного содержания КЖК Сг-€б за счет увеличения содержания уксусной кислоты, происходило снижение уровней пропионовой и масляной кислот в профиле Ст-С4 кислот при повышении суммарного содержания изокапроновой и капроновой кислот (р<0,05) со II триместра. В процессе исследования была выявлена обратно пропорциональная зависимость между содержанием пропионовой кислоты и уровнем ХС и содержанием масляной кислоты и уровнем липопротеидов (г= 0,867, г=0,899), а также прямая линейная зависимость между суммарным содержанием изокапроновой и капроновой кислот и уровнем триглицеридов (г=0,768) в сыворотке крови беременных женщин.

У беременных женщин с БС (по сравнению с КГ) в кале было отмечено снижение суммарного содержания КЖК С2-Сб, достоверное повышение уровней пропионовой и масляной кислот в профиле С2-С4 кислот, значения анаэробных индексов отклонялись в область «резко» отрицательных значений, отношение С3/С4 > 1,1. В сыворотке крови отмечалось снижение абсолютного содержания КЖК Ст^^, происходило выраженное снижение уровня пропионовой кислоты при повышении относительного содержания масляной кислоты в профиле С2-С4 кислот, отмечалось достоверное повышение суммарного содержания изокапроновой и капроновой кислот.

Была установлена обратная зависимость абсолютного содержания Сг-С6 кислот и уровня ХС (г=0,89), обратно пропорциональная зависимость между содержанием пропионовой кислоты и уровнем ХС (г=0,774), а также прямая линейная зависимость между суммарным содержанием изокапроновой и капроновой кислот и уровнем ТГ (г=0,89)в сыворотке крови беременных женщин с БС. Отклонения значений указанных параметров (суммарного содержания С2~С6 кислот, профиля С2-С4 кислот, значений АИ (кал), отношения С2/С4 (кал), суммарного содержания изокапроновой и капроновой кислот) от нормальных показателей в различные триместры беременности являлись предикторами изменения биохимического состава желчи и образования сладжа.

Таблица 3

Результаты исследования абсолютного содержания КЖК (С2-С6), абсолютного и относительного содержания С2-С4 и (изо С6+С<у кислот в сыворотке крови; значений АИ и отношения содержания пропионовой кислоты к содержанию масляной кислоты (С?/С4) в кале у беременных КГ и при БС разные триместры гестации.__

Группы больных Е(Сг-Сб) мг/г уксусная к-ча (С:) ед пропионовая к-та (С?) ед масляная к-та (СО ед изо С6 +С6 ед АИ ед в кале С3/С4

1 триместр и £ к 1 кал 11,95±2,71 0,626+0,005 0,19310,005 0,18110,005 - -0,597±0,014 < или равно 1,1

кровь 0,201 ±0,012 0,901+0,006 0,06810,005 0,03110,003 0,02910,004

и ° и) II с кал 10,2 3±1,96 0,594±0,006» 0,213+0,005* 0,19310,005* - -0,683±0,016* > 1,1

кровь 0,203±0,008 0,912±0,00б 0,05410,005* 0,034+0,003 0,03710,004*

( «Э+» 1 [ 1трим. 1 1 п=13 ! 1 Кал 11,35±!,98 0,619±0,006 0,19810,006** 0,18310,004** 0,019+0,006 0,01910,006 -0,615(±0,016)**

кровь кровь 0,202±0,009 0,90210,007 0,06610,005** 0,03210,003 0,02710,005

11 триместр кал 12,81±3,15 0,611 ±0,005 0,20110,005 0,18810,005 - -0,636(±0,016) < или равно 1,1

кровь 0.224±0,012 - 0,917±0,007 0,05910,004 0,024+0,002 0,036+0,005

УТ С кал 9,11± 1,42 0,57010,005« 0,23110,006* 0,19910,005* - -0,754±0,021 * > 1,1

кровь 0,205±0,007 0,91710,007 0,04810,003* 0,03510,004* 0,046+0,005*

| 111 триместр и " ^ II С кал 13,56±2,61 0,583+0,006 0,219+0,007 0,19810,006 -0,715±0,020 < или равно 1,1

кровь 0,243±0,015 0,929+0,008 0,050+0,005 0,021+0,002 0,04410,006

и 3 2 и. кал 7,61 ±1,09* 0,53510,005* 0,24710,007* 0,218*10,007* 7,61± 1,09* -0,869±0,025* > 1,1

кровь 0,209±0,009* 0,921+0,009 0,040+0,004* 0,03910,004* 0,05410,005*

«Э +» Г1-ГГ1 трим. п=43 кал к-а л - 10,11±1,98 0,58910,008** 0,21410,005** 0,19710,005** 0,02210.006 -0,697(±0,018)**

кровь кровь 0,229±0,011 0,91910,007 0,05610,004** 0,02510,003 0,04110,004** -

Примечание: М+т, р<0,05; * р<0,05 по сравнению показателей в разные триместры беременности в КГ и у беременных с БС

примечание: т±т, р<0,05; * р<0,05 по сравнению с нормой 1 и 2-3 триместра, ** р<0,05 по сравнению показателей на фоне лечения

4. Результаты лечения

У беременных после лечения энтеросаном улучшение самочувствия, уменьшение диспептических явлений: нормализация стула и исчезновение метеоризма (69,6%), исчезновение изжоги и горечи во рту (64,3%), абдоминальных болей (55,4%) на 10-14 день приема препарата. Из побочных эффектов, связанных с приемом препарата, было отмечено учащение или урежение стула у 8,9% беременных, которые купировались самостоятельно в течение 2-х недель. Ультразвуковое исследование ЖП, проведенное после курса этапного лечения и через 3 месяца после родов выявило положительную эхографическую динамику в виде полного (82,1%) или частичного (17,9%) регресса БС независимо от его формы. В группе женщин, не получавших энтеросан, элиминация БС была обнаружена только у 44,6% женщин (р <0,05), ухудшение эхоструктуры желчи обнаруживалось в 23% случаев, отсутствие динамики и частичный регресс БС был выявлен у 32,4% беременных (табл. 4).

Таблица 4

Динамика проявлений билиарного сладжа на фоне лечения у беременых по данным ультразвукового исследования (%)

группы ■ ВГЧ ЭЖС ЗЖ

,++■ : +- — ++ +- — ++ —

«Э+»(п=56) 93,8 6,2 - 76,9 23,1 - 54,5 45,5 -

«Э-»(п=74) 49,2 33,9 16,9 33,3 22,2 44,5 16,7 33,3 50

Примечание: ++ - исчезновение сладжа; + — частичный или отсутствие регресса сладжа; --отсутствие регресса сладжа

У части беременных, которые не получали энтеросан (8,1% женщин), беременность инициировала камнеобразование, тогда как на фоне терапии в период гестации и после родов конкременты в ЖП сформированы не были. Проводимая терапия привела к восстановлению однородности стенки ЖП (57,9%) у беременных с холестерозом ЖП. На фоне лечения мы наблюдали позитивные изменения липидного спектра крови. Они выражались в снижении уровней общего ХС на 20%, ХС ЛПНП на 35%, ТГ на 14%, повышении ХС ЛПВП на 36,4%. При мониторинге данных параметров КЖК после лечения отмечалось повышение суммарного содержания Сг-Сб кислот, нормализация спектра Сг-Сб кислот за счет снижения долей пропионовой и масляной кислот и значений анаэробного индекса, отклонявшихся в область нормальных значений, в кале, что соотносилось с результатами клинико-лабораторного и инструментального обследования (табл. 3). В сыворотке крови также отмечалась выраженная динамика показателей КЖК, заключавшаяся в повышении абсолютного содержания С2-Сб кислот, повышении доли пропионовой кислоты при снижении уровня масляной кислоты и снижении суммарного относительного содержания изокапроновой

и капроновой кислот, что свидетельствовало о высокой эффективности проводимого лечения и соотносилось с результатами клинико-лабораторного и инструментального обследования. Указанные параметры КЖК могут быть использованы в качестве критериев эффективности проводимого лечения БС и профилактических мероприятий.

Применение э(ггсросана в комплексной терапии воспалительных заболеваний мочевыделительной системы и влагалища у беременных с БС привело к улучшению клинического течения, стойкой длительной ремиссии и сокращению частоты рецидивов, что позволило уменьшить объем проводимой антибактериальной терапии и способствовало уменьшению частоты гестационных осложнений в 1,9 раз.

Полученные нами результаты позволяют оптимизировать лечебно -диагностические и профилактические мероприятия у беременных женщин с билиарным сладжем, направленные на снижение осложнений гестационного периода и улучшение перинатальных исходов.

Выводы

1. Билиарный сладж в период гестации формируется преимущественно при сочетании постоянных (возраст старше 35 лет - 45,4%) и временных факторов риска, из которых преобладают медицинские (заболевания пищеварительной системы - 73,9%, воспалительные заболевания гениталий - 46,9%, избыточная масса тела - 27,7%), диетические (несбалансированное питание - 51,5%).

2. Беременность, протекающая на фоне билиарного сладжа является более неблагоприятной по течению и осложняется гестозом (ранний - 43,9%) и поздний гестоз - 38,5%), угрозой прерывания беременности (26,7% в 1 триместре; 19,2% во II триместре), патологией отхождения околоплодных вод (36,2%) и признаками фетоплацентарной недостаточности в группе ЗЖ (29,4%). К особенностям клинического течения билиарного сладжа, встречающегося у каждой третьей беременной, относятся более частое формирование его в старшей возрастной группе (45,4%), преимущественно в III триместре гестации (47,9%), чаще в форме взвеси гиперэхогенных частиц (70%) на фоне снижения (на 21%) сократительной способности желчного пузыря, холестероза (23,1%) с симптомами сочетанной билиарно-кишечной диспепсии (89%) или латентным течением (30%).

3. При физиологическом течении беременности на фоне повышенной интенсивности липидного обмена выявлены качественные и количественные изменения состава метаболитов толстокишечной микрофлоры в кале и сыворотке крови, приходящие к исходному уровню после родов.

У беременных с билиарным сладжем происходят более глубокие качественно-количественные сдвиги кишечной микрофлоры, проявляющиеся дисбиозом II - III степени (79,2%) и нарушением спектра короткоцепочечных жирных кислот, коррелирующих с уровнем холестерина и триглицеридов, что

способствует повышению литогенности желчи и позволяет их рассматривать в качестве предикторов образования БС

Использование лечебно-диагностического алгоритма ведения беременных с билиарным сладжем с применением энтеросана способствовало уменьшению частоты гестационных осложнений (многоводие, несвоевременное отхождение околоплодных, преждевременные роды, послеродовые осложнения) в 1,9 раз и патологии плода и новорожденного в 1,5 раза, регрессу билиарного сладжа (полному - 82,1% и частичному - 17,%) на фоне нормализации моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и липидного спектра, метаболической активности толстокишечной микрофлоры и микробиоценоза кишечника.

Практические рекомендации

1. Женщины старшей возрастной группы, повторнородящие, имеющие в анамнезе 4 и более беременностей, с отягощенным соматическим и гинекологическим анамнезом относятся к группе высокого риска по образованию билиарного сладжа. Данному контингенту женщин обосновано проведение прегравидарной подготовки с учетом этиологических факторов

2. В процессе гестации для ранней диагностики, уточнения прогноза, оценки эффективности проводимого лечения и профилактики билиарного сладжа беременные группы риска по сладжеобразованию нуждаются в проведении дополнительных методов обследования, включающих определение липидного спектра сыворотки крови (общего холестерина, холестерина ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов), бактериологического исследования кала и короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови. С учетом бессимптомного течения билиарного сладжа у каждой третьей беременной необходимо проводить скрининговое эхографическое исследование желчного пузыря в каждом триместре беременности и после родов.

3. Беременным с факторами риска развития билиарного сладжа и при выявлении билиарного сладжа показано применение энтеросана со II триместра гестации по 1 капсуле 3 раза в день (0,9г), за 15-20 минут до еды с небольшим количеством воды в течение 20 дней, с последующей эхографией желчного пузыря в каждом триместре гестации и через 3 месяца после родов. По показаниям возможно повторение курса лечения в период гестации, что отражено в алгоритме.

УЗИ в скрининговье _сроки_

II тримест|

БС в желчном пузыре

норма

КЖК в крови и кале

УЗИ ч/з 3 мес. после родов

лечение препаратом -Энтеросан»

лечение продолжить по показаниям

частичный регресс

Беременность

III трймест

Алгоритм профилактики билиарного сладжа в период гестации и после родов

УЗИ желчного пузыря, КЖК в крови , кале

отклонения показателей

Энтеросан' 2 мес.

динамическое наблюдение

контроль лечения

отклонение показателей

продолжение лечения

норма

жалобы

Алгоритм прегравидарной подготовки

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ультразвуковая диагностика структурно-функциональных изменений желчного пузыря при беременности / Е.В. Иванова, H.A. Власова, Э.К. Мусалимова, М.А. Сетоян, Н.Н Якимова // VIII Конференция гастроэнтерологов ЮФО. - Ростов н/Д, 2009. - С. 83-84.

2. Возможность применения энтеросана для профилактики и лечения билиарного сладжа у беременных / Е.В. Иванова, H.A. Власова, Л.П. Фаизова // VIII Конференция гастроэнтерологов ЮФО. - Ростов н/Д, 2009. -С. 86-87.

3. Коррекция билиарного сладжа беременных энтеросаном / Е.В. Иванова, H.A. Власова, Л.П. Фаизова // IV Национальный конгресс терапевтов. - М., 2009. - С. 77.

4. Ультрасонография желчного пузыря при беременности: структурно-функциональные изменения / Е.В. Иванова, H.A. Власова, Л.П. Фаизова // IV Национальный конгресс терапевтов. - М., 2009. - С. 92.

5. Опыт применения энтеросана в лечении беременных с билиарным сладжем / Е.В. Иванова, H.A. Власова, Л.П. Фаизова // X Российский съезд гастроэнтерологов, симпозиум РОЭПС. - М., 2009. - С. 69.

6. Иванова, Е.В. Динамика короткоцепочечных жирных кислот у беременных с I стадией ЖКБ на фоне приема энтеросана / Е.В. Иванова, H.A. Власова, В.А. Кулавский // X юбилейный съезд НОГР. - М, 2010. - С. 78-79.

7. Энтеросан в коррекции дисбиоза кишечника беременных с билиарным сладжем / Е.В. Иванова, H.A. Власова, Л.П. Фаизова // Гепатология: 14 Российская конференция. - М., 2009. - С. 101.

8. Иванова, Е.В. Изменение уровня короткоцепочечных жирных кислот на фоне приема энтеросана у беременных женщин с билиарным сладжем / Е.В. Иванова, H.A. Власова, В.А. Кулавский // Материалы X Российского форума «Мать и дитя» -2010 - С. 385

9. Иванова, Е.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря у беременных / Е.В. Иванова, H.A. Власова, В.А. Кулавский // Материалы X Российского форума «Мать и дитя» - 2010 - С. 385 - 386

10. Иванова, Е.В. Структурно-функциональные изменения желчного пузыря у беременных / Е.В. Иванова, H.A. Власова, В.А. Кулавский // X юбилейный съезд НОГР. - М„ 2010. - С. 77-78.

11. Иванова, Е.В. Сонографическая динамика билиарного сладжа у беременных на фоне лечения энтеросаном / Е.В. Иванова, H.A. Власова, В.А. Кулавский // XII Международный Славяно-Балтийский Конгресс-2010. -СПб., 2010.-С. 74-75.

12. Иванова, Е.В. Профилактика и лечение билиарного сладжа у беременных / Е.В. Иванова, H.A. Власова, В.А. Кулавский // Медицинский вестник Башкортостана. -2010. - Т. 5, № 4. - С. 81-85.

13. Иванова, Е.В. Состояние кишечной микробиоты при билиарном сладже у беременных / Е.В. Иванова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 5 - С. 80-84.

14. Иванова, Е.В. Эхографическнй мониторинг беременных в диагностике билиарного сладжа и контроле эффективности его лечення / Е.В. Иванова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 5. - С. 75-79.

Список принятых сокращений

АИ - анаэробный индекс;

БС - билиарный сладж;

ВГЧ - взвесь гиперэхогенных частиц;

ИМТ - индекс массы тела;

ЖКБ - желчнокаменная болезнь;

ЗЖ - замазкообразная желчь;

КГ- контрольная группа

КЖК - короткоцепочечные жирные кислоты;

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности;

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности;

СФЖП - сократительная функция желчного пузыря;

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЛ - фосфолипиды;

ХС - холестерин;

Э - энтеросан;

ЭЖС - эхонегативная желчь со сгустками;

С2 - уксусная кислота;

С3 - пропионовая кислота;

С4 - масляная кислота;

С6 - капроновая кислота;

1С6 - изокапроновая кислота;

ИВАНОВА Елена Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С БИЛИАРНЫМ

СЛАДЖЕМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' р Отпечатано с готовых диапозитивов в ООО «Принт+»,

*--------заказ № 279, тираж 100. 450054, пр. Октября, 71.

Актуальность темы. За последние десятилетия возросла интенсивность научных исследований, касающихся особенностей течения экстрагенитальных внутренних болезней у беременных и их влияния на процесс гестации и перинатальные исходы [84, 141, 94, 139, 125]. Проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Это заболевание поражает до 10% жителей земного шара, преимущественно женщин, охватывает наиболее работоспособную часть населения, имеет отчетливую тенденцию к распространению и возникновению в молодом возрасте, что способствует возрастанию этой патологии среди беременных женщин [137, 77,46,157].

Среди причин камнеобразования в желчном пузыре выделяют триггерное влияние беременности [61, 48, 35, 57, 189]. Беременность, как правило, способствует образованию билиарного сладжа в 14—40% случаев и формированию камней в желчном пузыре в 2-12,2% случаев в период гестации и после родов [57, 61, 55, 32, 31, 25]. Правильное понимание роли процесса гестации и происходящих на его фоне метаболических изменений, их значение как фактора риска развития ЖКБ позволяют расценивать холелитиаз как системный процесс, а желчный пузырь как орган-мишень [92, 196] липидного дистресс-синдрома у беременных [61]. Указанная патология в период гестации имеет ряд особенностей и способна влиять на течение беременности, родов и послеродового периода, повышая частоту акушерских осложнений, нарушая состояние фетоплацентарного комплекса [84, 103, 95]. Осложнения ЖКБ в период гестации возникают не часто, но протекают значительно тяжелее, чем вне беременности, диагностика их затруднена из-за атипичной клинической картины и невозможности использования ряда современных лабораторно-инструментальных методов исследования. Частота холеци-стэктомии во время беременности и после родов по данным разных авторов колеблется от 3 до 45%, послеоперационный период осложняется угрозой прерывания беременности и преждевременными родами [13]. Поэтому выявление заболевания на предкаменной стадии, разработка методов консервативного лечения, направленных на уменьшение литогености желчи, создают серьезную основу для профилактики холелитиаза [48].

Несмотря на исследования билиарного сладжа, являющегося I стадией ЖКБ, многие аспекты его патогенеза и диагностики в период гестации недостаточно освещены. В частности, не изучена частота встречаемости разных его форм, их развитие в период беременности и после родов, роль кишечной микробиоты и ее метаболитов - короткоцепочечных жирных кислот в обмене желчных кислот и холестерина при физиологическом течении беременности и образовании сладжа. Актуальным остается вопрос, касающийся выбора лекарственных средств для лечения и профилактики билиарного сладжа в период гестации.

Совершенствование системы лечебно-диагностических мероприятий в процессе гестации и прегравидарной подготовки женщин группы риска, будет, несомненно, способствовать профилактике развития билиарного сладжа и его осложнений. Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи данного исследования.

Цель исследования Оптимизация ведения беременности у женщин с билиарным сладжем для улучшения перинатальных исходов путем разработки комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить на основании ретроспективного анализа по специально разработанной карте наиболее значимые медико-социальные факторы возникновения билиарного сладжа.

2. Изучить особенности процесса гестации у беременных с билиарным сладжем (характер осложнений, морфофункциональное состояние фетопла-центарного комплекса и желчного пузыря, показатели липидного спектра сыворотки крови).

3. Оценить функциональное состояние кишечной микрофлоры по содержанию короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови женщин при физиологической беременности и билиарном сладже.

4. На основании комплексных клинико-лабораторных исследований разработать систему лечебно-диагностических мероприятий по прегравидар-ной подготовке и рациональному ведению беременных с билиарным сладжем с целью улучшения перинатальных исходов и профилактики холелитиаза.

Научная новизна исследования. Впервые дана комплексная оценка факторов риска развития разных форм БС у беременных (возраст, патология органов желудочно-кишечного тракта, гиперлипидемия, гипомоторное состояние желчного пузыря, кишечная брадиаритмия, состояние кишечной микробиоты и ее метаболитов). При сочетании факторов риска (более 3,1) у женщин старшей возрастной группы отмечается ранняя манифестация сладжа в 1-П триместре беременности в форме замазкообразной и эхонеоднородной желчи со сгустками.

Впервые выявлено, что процесс гестации при формировании разных форм билиарного сладжа сопровождается рядом акушерских осложнений (ранним и поздним гестозами, угрозой прерывания беременности, нарушением состояния фетоплацентарного комплекса, патологией отхождения околоподных вод) с тенденцией к их увеличению в группе замазкообразной и эхонеоднородной желчи со сгустками. У беременных выявлено 3 формы билиарного сладжа с преобладанием, независимо от срока беременности, взвеси гиперэхо-генных частиц, наличие холестероза желчного пузыря со снижением его сократительной функции на фоне гиперлипидемии; установлено возрастание частоты сладжеобразования с увеличением срока беременности.

Впервые показано, что у женщин с физиологическим течением беременности при увеличении ее срока наблюдаются изменения состава метаболитов толстокишечной микрофлоры в кале и сыворотке крови, которые исчезают после родов. При формировании билиарного сладжа нарушения энтерогепатиче-ской циркуляции желчных кислот и холестерина усугубляются на фоне дисбактериоза толстого кишечника II-III степени, проявляются совокупным изменением состава короткоцепочечных желчных кислот в кале и сыворотки крови и сохраняются после родов.

Разработан алгоритм комплексного клинико-лабораторного обследования и проведения лечебных мероприятий на прегравидарном этапе и в период гестации с использованием препарата энтеросан, который способствует улучшению состояния желчевыводящей системы, кишечного микробиоценоза и снижению осложнений гестационного процесса.

Практическая значимость работы. Выявлены наиболее значимые медико-социальные факторы возникновения и развития билиарного сладжа у беременных, среди которых основное место занимают временные факторы, что позволяет осуществлять их своевременный мониторинг в лечебно-профилактических целях.

Данный контингент женщин нуждается в проведении дополнительных методов обследования на этапе прегравидарной подготовки и в процессе гестации. Женщинам группы риска показано проведение скринингового эхографического исследования желчного пузыря в каждом триместре беременности и после родов, определение липидного спектра сыворотки крови, бактериологического исследования кала и короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови.

Эффективность применение энтеросана в комплексной терапии гестаци-онных осложнений и монотерапии билиарного сладжа с его элиминацией, нормализацией качественного и количественного состава кишечной микро-биоты, ее метаболической активности и энтерогепатической циркуляции желчных кислот, позволяет рекомендовать данный препарат для лечения и профилактики литогенеза и ассоциированных с ним осложнений беременно-стиу данной категории женщин.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения работы внедрены в практическую работу женской консультации Муниципального учреждения городская клиническая больница № 18 Орджоникидзев-ского района городского округа город Уфа Республики Башкортостан, Муниципальное учреждение «Салаватский городской родильный дом» г. Салават, Государственное учреждение здравоохранения Республиканский перинатальный центр Республики Башкортостан.

Материалы диссертации включены в учебный процесс курсантов кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее значимыми факторами формирования билиарного сладжа у беременных, наряду с постоянными (возраст старше 35 лет), являются временные факторы риска. Среди них доминируют медицинские с преобладанием заболеваний органов пищеварения, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез с акцентом на воспалительные заболевания гениталий и многократные беременности, роды.

2. При сочетании факторов (более 3,1) риска у женщин старшей возрастной группы течение беременности на фоне билиарного сладжа характеризуется высокой частотой гестозов, угрозы прерывания беременности, нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса, патологией отхождения околоплодных вод.

Билиарный сладж преимущественно встречается в форме взвеси гиперэ-хогенных частиц, в III триместре гестации, в старшей возрастной группе и характеризуется в 30% бессимптомным течением или проявляется сочетанной кишечно-билиарной диспепсией.

3. Функциональное состояние кишечной микрофлоры при физиологическом течение беременности характеризуется качественным и количественным изменением состава метаболитов толстокишечной микрофлоры в кале и сыворотке крови при увеличении срока беременности, приходящим к исходному уровню после родов. Билиарный сладж сопровождается развитием дисбакте-риоза толстого кишечника II-III степени, выраженными нарушениями продукции и утилизации короткоцепочечных жирных кислот, коррелирующих с уровнем холестерина и триглицеридов, что позволяет их рассматривать в качестве предикторов образования сладжа.

4. Показана целесообразность применения энтеросана в лечении беременных с целью элиминации билиарного сладжа, нормализации кишечного микробиоценоза, липидного состава сыворотки крови и снижения частоты осложнений беременности.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на Всероссийских научно-практических конференциях: VIII конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2009), Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010). Диссертация обсуждена на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2, акушерства и гинекологии ИПО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 в медицинских журналах, рекомендованных ВАК, изданы методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах, иллюстрирована 32 таблицами и 32 рисунками, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 205 источников, в том числе 148 отечественных и 57 иностранных авторов.

выводы

1. Билиарный сладж в период гестации формируется преимущественно при сочетании постоянных (возраст старше 35 лет) и временных факторов риска, из которых преобладают заболевания пищеварительной системы, воспалительные заболевания гениталий, избыточная масса тела, диетические (несбалансированное питание).

2. Беременность, протекающая на фоне билиарного сладжа и ассоциированная с множественными факторами риска его развития (3,1), является более неблагоприятной по течению и чаще посравнению с КГ осложняется ранним (43,9%) и поздним (38,5%) гестозом, в 1,2 раза чаще угрозой прерывания беременности, патологией отхождения околоплодных вод (36,2%) и признаками фетоплацентарной недостаточности преимущественно в группе ЗЖ (29,4%). К особенностям клинического течения билиарного сладжа, встречающегося у каждой третьей беременной, относятся более частое формирование его в старшей возрастной группе (45,4%), преимущественно в III триместре гестации (47,9%), чаще в форме взвеси гиперэхогенных частиц (70%) на фоне снижения (на 21%) сократительной способности желчного пузыря, холестероза (23,1%) с симптомами сочетанной билиарно - кишечной диспепсии (89%) или латентным течением (30%).

3. При физиологическом течении беременности на фоне повышенной интенсивности липидного обмена выявлены качественные и количественные изменения состава метаболитов толстокишечной микрофлоры в кале и сыворотке крови, приходящие к исходному уровню после родов.

У беременных с билиарным сладжем происходят более глубокие качественно - количественные сдвиги кишечной микрофлоры, проявляющиеся дис-биозом II - III степени (79,2%) и нарушением спектра короткоцепочечных жирных кислот, коррелирующих с уровнем холестерина и триглицеридов, что способствует повышению литогенности желчи и позволяет их рассматривать в качестве предикторов образования БС.

Использование лечебно-диагностического алгоритма ведения беременных с билиарным сладжем с применением энтеросана способствовало уменьшению элиминации билиарного сладжа (полному - 82,1% и частичному -17,%), нормализации моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и ли-пидного спектра, метаболической активности толстокишечной микрофлоры и микробиоценоза кишечника на фоне чего наблюдали уменьшение частоты гес-тационных осложнений (многоводие, несвоевременное отхождение околоплодных, преждевременные роды, послеродовые осложнения) в 1,9 раз и патологии плода и новорожденного в 1,5 раза,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины старшей возрастной группы, повторнородящие, имеющие в анамнезе 4 и более беременностей, с отягощенным соматическим и гинекологическим анамнезом относятся к группе высокого риска по образованию би-лиарного сладжа. Данному контингенту женщин обосновано проведение пре-гравидарной подготовки с учетом этиологических факторов

2. В процессе гестации для ранней диагностики, уточнения прогноза, оценки эффективности проводимого лечения и профилактики билиарного сладжа беременные группы риска по сладжеобразованию нуждаются в проведении дополнительных методов обследования, включающих определение ли-пидного спектра сыворотки крови (общего холестерина, холестерина ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов), бактериологического исследования кала и короткоце-почечных жирных кислот в кале и сыворотке крови. С учетом бессимптомного течения билиарного сладжа у каждой третьей беременной необходимо проводить скрининговое эхографическое исследование желчного пузыря в каждом триместре беременности и после родов.

3. Беременным с факторами риска развития билиарного сладжа и при выявлении билиарного сладжа показано применение энтеросана со II триместра гестации по 1 капсуле 3 раза в день (0,9 г) за 15-20 минут до еды с небольшим количеством воды в течение 20 дней, с последующей эхографией желчного пузыря в каждом триместре гестации и через 3 месяца после родов. По показаниям возможно повторение курса лечения в период гестации, что отражено в алгоритме.