Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Биохимия билиарного сладжа

Актуальность проблемы. Значительный прогресс в изученнн патогене-ia холестеринового холслитиаза произошел еще в конце 60х - начале 70х годов, когда на молекулярном уровне были расшифрованы детали строения мицелл, в составе которых транспортируется в желчь нерастворимый и воде ХС. определены многообразные условия н фазовые переходы, при которых ХС может выпадать в осадок.

В настоящее время большой интерес вызывают исследования, посвященные «желчной грязи», определяемой по результатам УЗИ в полости желчного пузыря в виде негомогенного содержимого, которое трактуется как "осадок" илн "бнлнарный слад*". По мнению ряда авторов, он является начально» стадией ЖКБ. Это обосновывается характером биохимических изменений желчи* мало отличающихся от больных с холслитиазом. а также отрицательной динамикой бил парного сладка у каждого второго больного, проявляющегося либо увеличением объема сладжа, либо формированием желчного камня. Однонаправленный характер изменений указывают на схожесть механизмов литогенеза [23-24.26-27,30].

По мнению акад. Х,Х. Мансурова (1980-2006), патогенез холестеринового холелитиаза, в том числе бнлнарного сладжа., можно рассматривать в виде сложного многостадийного процесса, при котором в результате метаболических нарушений и развития физико-химических сдвигов в химизме желчи постепенно наступает "каменный период" заболевания и в желчном пузыре совершаются процессы инициации камнеобразования, а затем рост камня. Известно, что камнеобразованию в желчном пузыре предшествует целый ряд физических и химических изменений желчи, способствующих нарушению ее коллоидное™ и процессу ядрообразоаання.

Несмотря на огромные достижения последних лет в изучении физико-химических свойств желчи в процессе холестеринового литогенеза, многие аспекты патогенеза бнлнарного сладжа остаются все еще до конца не выясп синими Прежде всего, необходимо уточнить соотношение основных ингредиентов дестабилизированной желчи на различных стадиях заболевания, выяснить особенности сдвигов спектров желчных кислот, микроэлементов. Практиченки неизученными остаются характер нарушений лнпидимх и лнпо-нротендных сдвигов в сыворотке крови н желчи, значения лереккеного окисления лнпндов в процессе формирования билиарного сладжа

Особая роль а патогенезе заболевания принадлежит факторам акцепции и ннгнбицни ядрообразования, которые еще далеко не изучены, намечаются новые пути открытая интимных механизмов образования билиарного сладжа в желчном пузыре.

На наш взгляд механизм процесса формирования БС реализуется по* средством сходных с холелитназом патогенетических звеньев: образование везикул с избыточным содержанием ХС, относительный дефицит желчных кислот; ускоренная нуклеация перенасыщенной желчи из-за наличия пронук-деируюшего фактора; не исключается возможность отсутствия фактора, ин-гнбирующего мукяеацию; дефект в сократительной способности желчного пузыря, создающий благоприятные условия для избыточной задержки кристаллов ХС, микролитов и Других частиц.

Перенасыщение желчи холестерином и образование везикул с его избыточным содержанием считается одним из ведущих звеньев в процессе литогенеза. особенно в случаях присоединения холестатнческого поражения печени, Без этого фактора нереально само образование бил парного сладжа и желчных камней.

Несмотря на то, что механизмы, участвующие в образовании желчи в печеночных канальцах полностью не расшифрованы, очевидно, что скорость секреции желчной кислоты является критическим фактором, определяющим интенсивность секреции других компонентов желчи, включая ХС. ФЛ и воду Дефицит желчных кислот многозначен и обусловливается целым рядом механизмов. Исследования, впервые проведенные в нашей стране под руководством акад. X X Мансурова (1978-1998) показали, что при ЖКБ наблюдается снижение количества всех желчных кислот, характерное для денного заболевания, В то же время в общей сумме холатов имеет место увеличение доли ХК, ДХК н ДГХК Оказалось, что если в начальной стадии литогенеза уровень ХДХК заметно снижен в желчи всех больных, то а конечной, хирургической станин ЖКБ он несколько выше, чем в желчи больных физико-химической стадией заболевания.

Г1о составу желчных кислот желчь больных физико-химической стадией менее стабильна, а, следовательно, более лнтогенна, и в ней присутствует больше факторов, способствующих процессу кзмнеобразовання в сравнении с желчью больных хирургической стадией ЖКБ

Дефицит желчных кислот в желчи больных ЖКБ обуславливается снижением нх синтеза в печеночной клетке, повышенной абсорбцией из желчи через стенку желчного пузыря в результате воспалительных процессов, либо при шмедлеинн энте ро re паткч ее кой циркуляции, вызванной редкими приемами нищи, или снижением сократительной способности желчного пузыря и толстой кишки.

Прежде всего, необходимо уточнить соотношение основных ингрелиен-тон дестабилизированной желчи а ранней стадии формирования БС, выяснить особенности сдвигов спектров желчных кислот, микроэлементов. Практически неизученными остаются характер нарушений липилиых и лнпопротеид-ных сдвигов в сыворотке крови и желчи, значения перекисного окисления лнпидов в процессе образования БС. Вызывает интерес роль гликопротеидов в механизме формирования бклиарного сладжа у больных различными вариантами холестаза, и методы медикаментозной коррекции Помимо ЖКБ, БС встречается при различной патологии печени, особенно осложненной хояе-стазом. Одинаков ли состав БС при патологии печени и билмирного тракта?

Еще в 70-е годы прошлого столетня коллективом сотрудников, возглавляемым акад Мансуровым Х.Х. (1969), были представлены исследования, посвященные глубокому изучению проблемы холестаза, где на основе клинических наблюдений, экспериментальных данных раскрывались механизмы различных вариантов внутрннеченочных холестазов, обусловленных многими причинами и протекающих независимо от этнологического фактора при весьма сходной клинической картине. Механизмы развития синдрома холе-стаза мкогофакторны,

В основном преобладают генатонеллюлярньтй н каналнкулярный холе-стазы, которые могут быть обусловлены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим поражениями, наследственными дефектами и метаболическими нарушениями, Возникает вопрос - какие этиологические факторы способствуют формированию сладжа. В основе клинических проявлений хо-лестаза» как известно, лежат три фактора: избыточное поступление элементов желчи в кровь» уменьшение или отсутствие желчи в кишечнике» воздействие компонентов желчи на печеночные клетки и канальца. Вызывает интерес, с чем связано проявление именно того или иного варианта проявления элементов формирования холестаза.

Проблема холестаэов, продолжает интересовать исследователей в силу своей значимости н, по-прежнему, занимает лидирующее положение в структуре патологии органов пищеварения [3, б, 10, 17» 28, 30» 33, 36, 46, 50,60-61, 68, 88,92,98, 104, 109, ! 10» 157» 160, 178, 189].

Несмотря на имеющуюся обширную литературу но использованию УДХК в терапии различных вариантов холестазов, остаются до конца не расшифрованными вопросы лечения билнарного сладжа при генатоцеллю-лярных н дуктулярных холестаэах, а также отличительные особенности терапии сладжа у больных без холестаэов.

В этой связи целью настоящего исследования явилось изучение интимных механизмов ядрообразовання в желчн н формирования так называемой «желчной грязня (билнарного сладжа) с учетом изменения химических ингредиентов сыворотки крови, желчи и нарушения сократительной способности желчного пузыря на фоне воспалнтельно-луструктнвных изменений стенок желчного пузыря при гепатоцеллюлярных и дуктуллярных холесгазах» а также выяснении способов адекватной коррегнруюшей терапии.

Зплачм исследования: Изучить биохимические показатели сыворотки крови н желчи больных патологией бил парной системы в механизме формирования бнлиарного сладжа.

2- Проаиаличиронать клинико-бнохимическне критерии бнлиарного сладжа у больных хроническим диффузным поражением печени с гепатоиел-люлярным холестазом.

Разработать способы медикаментозной коррекции бнлиарного сладжа у больных патологией желчного пузыря н хроническими диффузными нора-жениямн печени с холестачом.

Научная новизна. На основе анализа клинических наблюдений и биохимических показателей впервые уточнены особенности клин и ко* биохимических критериев бнлиарного сладжа при гепатоцеллюлярных н дук-туллярных холестазах. Изучены микроскопия и показатели химизма желчи «желчной грязи», включая уровни билирубина, холестерина, желчных кислот, фосфолнлндов, белка и кальция» а также процесс ПОЛ и АПЗ, спектр лнло-прогеидов, желчных кислот в сыворотке кропи больных с бил парным слад-жем н различными вариантами холестатнческого поражения. Прове лена сопоставимость микроскопии желчи н метода ультразвукового исследования в диаг иостике бнлиарного сладжа. Впервые изучен состав 6mi парного сладжа у больных первичным бил парным циррозом, первичным склерочнрующнм хо-лантнтом, болезнью Крона. Выяснена динамика показателей сыворотки крови н химизма желчи у больных гепатоцеллюлярным и дуктулдрным холестазом на фоне терапии урсофальком в сочетании с хенофальком и могил кумом. Показано, что динамика, характер и интенсивность изменений процессов ПОЛ и системы АЛЗ зависят от тяжести внутрипеченочного холестаза и этиологии ХДПП. С позиций выявленных нарушений дополнена концепция патогенеза формирования бнлиарного сладжа.

Практическая зиачнмоегь. Выявленные различия в патогенезе формирования бил парного сладжа у больных хроническими диффузными пораженнями печени с различными вариантами гепатоиеллюлярного и дуктул-л яркого холестаза позволяют проводить дифференцированную терапию и планировать индивидуальные программы диспансерного наблюдения с целый профилактики повторного образования «желчной грязни». Уточнена и расширена клиническая оценка бнлнарного сладжа при гепатоцеллюлярком и дук-туллярноы холеетазе и во взаимосвязи с показателями процесса ПОЛ, системы АПЗ, спектра лнпопротенлов, желчных кислот, Использование изученных показателей позволит дифференцнрованно оценить тяжесть течения, лечения и прогноз повторного формирования бил парного сладжа. Рекомендованы информативные лабораторные тесты как объективные дополшгтельные критерии контроля эффективности проводимой терапии, Па основании полученных результатов составлены методические рекомендации по диагностике и лечению бнлнарного сладжа Материалы работы могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней медицинских вузов Республики Таджикистан.

Основные положении, выдвигаемые к зашнгс:

1 Яа1яется ли бнлиарньгй сладж ранней стадией или вариантом желчнокаменной болезни, формой желчных конкрементов?

2. БС имеет различный состав при ЖКБ и патологии печени, особенно осложненной холе стазом. В тех случаях, где присоединяются соли СвгН% БС оказывается тяжелее, и труднее поддается коррекции. Обратим ли процесс формирования сладжа

3. Поддается ли БС химическому лнтолнзу. Надо ли добавлять препараты помимо лнюлитических,

4. Верификация кристаллов холестерина н билирубнната кальция в желчи высоко информативна, коррелирует с уровнем литогенного потенциала-Чем больше кристаллов, гуще билиарный сладж и выше литогенные характеристики Микроскопия желчи является чувствительным методом диагностики желчной грязи,

5- Формирование билиарного сладжа происходит из печеночной желчи при участии слизистой желчного пузыря

Апробация работы и ее научные публика ни и. Материалы диссертации доложены на заседаниях Юбилейной конференции, посвященной 75-летню академика Х.Х.Мансурова «Достижения в диагностике и лечении болезней орунов пищеварения» (Душанбе, 2000), 6-ой - 11-ой Российских Гастроэнтерологических Недель (Москва, 2000-2005); симпозиуме, посвященном 40-яетшо Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан и 80-летню акад, Х.Х.Мансурова (2005). По материалам диссертации опубликовано 12 рабог.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клинике Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан, городской клинической больнице Л'г 5, ГМЦ. на кафедре терапии Таджикского Института Последипломной полготовки Медицинских кадров. Имеется 3 акта внедрения,

выводы Уже на самом раннем этапе развития билнарного сладжа нарушаются процессы нуклеанин и кристаллизации желчи. Плотный осадок желчн в 50-70% содержит холестерин. Скорость выпадения осадка из желчи больных бил парным сладжсм в 3-4 раза выше, чем в желчи здоровых лип Содержание кальция в желчи больных БС составило 6.75±2.57мг% (843%).

2. В механизме формирования билнарного сладжа имеет значение дне-дннопротенкемня с увеличением концен трации ЛПНП до 350% и снижением содержания ДПВП до 52-75%, особенно у больных ХДПП с гепатоцеллюляр-ным и луктулярным холеетазом. Среди больных бнлнарным сладжем смешанный тип 1+Па встречался в 41.27% случаев. ДЛП типа Па имела место среди 19.05% больных, типа IE б - у 7.93% лиц.

3 Важную роль в механизме формирования билнарного сладжа играет шпсрлнпопероксндхолия, с накоплением продуктов ПОЛ в 6-8 раз превышающем контрольные значения, и снижением активности антирадикальной зашиты до 75-77%,

А Для БС характерны высокие концентрации пронуклеаторов плотного билнарного осадка - гли козами ногликанов, гексоз, сналовых кислот, Уровень суммарного количества ГАГ в желчн бол ьных бил парным сладжем превысил контрольные показатели на 78.94%, концентрация сульфатнрованной фракции возросла на [93.3%, несульфатнровакной - на 65%.

5. Литогенные свойства желчн с высоким содержание холестерина, билирубина, перекисей липидов, и низким содержанием желчных кнелот способствуют нарушению физико-химических свойств желчн с формированием он.тарного сладжа. Концентрация общего билирубина в желчн больных БС составила 145%, общего холестерина 182%. Содержание перекисей липидов составило 646%. Концентрация кальция - 595%. Количество СЖК снизилось ло 84.5%. Содержание холевой кнелош в сумме желчных кнелот составило 40.35%.

6. У больных хроническим диффузным поражением печени с холосталам билиарный сладж встретился в высоком проценте случаен - из 467 пациентов он наблюдался у 314 (65,96%), в то время как холсстаз - у 233 (48.95%) больных. Холесгатическос поражение печенн, независимо от этнологического фактора, всегда способствовало образованию билнарного сладжа, а тоже время, в ряде случаев, «желчная грязь» формировалась без наличия холесгаза,

7. Билиарный сладж, наблюдаемый при бнднарной дисфункции и ЖКБ, поддается растворению при использовании урсофалька, урсофалька-'хенофалька и мотнлнума у всех больных. Сладж, формирующийся при хронических диффузных поражениях печенн с холествзом, по составу преимущественно бнлирубнновыЙ, поддается литолизу в 86.2% у больных XT HBV, 92-59% у больных HCV ХГ, н 63Л 5% случаев у больных HBV+HDV вирусной этнологии,

Я РА КГЦ чЕСКИБ РЕ КОМ ЕНДА ЦИ И

I Показатели микроскопии н химизма желчи позволяют убедительно выявить наличие БС н проводить своевременную лнтолнтнчсскую терапию в ранние стадии желчнокаменной болезни, а также прогнозировать риск формирования желчных камней.

1.Динамика, характер и интенсивность биохимических изменений сыворотки крови, процессов ПОЛ и системы АПЗ зависят от тяжесгн заболевания и этиологии поражения печени (вирусного или холествзного). При HBV вирусном поражении печенн формирование БС происходит тяжелее, чем при поражении HCV вирусом. Развитие БС у больных HBV вирусным поражением печени протекает быстрее в случаях присоединения HDV - инфекции. БС всегда сопровождает ЛБЦ и первичный склерозирующнй холангнт

3. Динамику л (политической терапии необходимо прослеживать с учетом показателей микроскопии и химизма желчи, включая показатели МДА, лнпоперекнеей, гликозаминоглнканов, белка и кальция. В терапии БС наиболее эффективно использование урсодезокснхолсвой кнелотьт и мотнлнума.

ГЛАВА VI ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ОЫЦК Г ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью настоящего исследования явилось изучение интимных механизмов ядрообразования в желчн и формирования так называемой «желчной грязи» (билнарного слалжа) с учетом изменения химических ингредиентов еыво-рогкн кропи, желчи и нарушения сократительной способности желчного пузыря на фоне воспалительно-деструктивных изменений стенок желчною пузыря при j епатоцеллюлярных и луктуллярных холесгазах, а также выяснении способов адекватной коррегнрутошей тераннн.

Как известно, гелатоцеллюляриый и каналнкулярный холестазы могут быть обусловлены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим поражением печени, застойной сердечной недостаточностью, эндогенными метаболическими нарушениями (холсстаз беременных, при муковисцидозе, при ал ьфа-1 -антитрилсиновой недостаточности н др.), Экстралобулярный (дукгу-лирный) холестаз характерен для первичного билнарного цирроза печени и первичного екдерознрующего холангнта, этнология которых неизвестна, а также для некоторых других заболеваний с известными причинами, например, для вторичного екдерознрующего холангита.

Прн гепатоцеллтолярном н каналнкулярном холесгазах преимущественно поражаются транспортные системы мембран, а для экетралобулярного холестаз» характерно повреждение эпителия желчных протоков, Для внутрипече-ночного холестаза характерно поступление в кровь, а, следовательно, н в ткани, различных компонентов желчи, преимущественно желчных кислот, и их дефицит или отсутствие в просвете двенадцатиперстной шшн и других отделах кишечника. При холестазе избыточная концентрация компонентов желчи в печени н тканях организма вызывает печеночные н системные патологические процессы, обуславливающие соответствующие клинические и лабораторные проявления болезни.

В этой связи разнообразен состав формируемого билнарного сладжа. Как н состав желчных камней, состав билнарного сладжа имеет смешанный харакtop бнлнрубино-холесгернно-Кальциевый, н в зависимости от этиологической причины, обусловившей его образование, следует говорить о преимущественно холестериновом, чаще наблюдаемом при билиарной дисфункции и желчнокаменной болезни, либо преимущественно бнлнрубиновом составе, чаше сопровождаемом внутри печеночный холеетаз (хронический гепатит, цирроз печени, первичный билиарный цирроз, гипербнлирубннсмия лшаЖильбсра).

Перед нами были поставлены следующие узловые вопросы.

Во-первых, вызвало интерес изучение биохимических показателей сыворотки крови и желчн больных патологией билиарной системы в механизме формирования бнлнарного сладжа. Проведение сравнительного изучения времени появления плотных осадков желчи и изменения концентрации ионов водорода (рН), а также природы осаждаемых компонентов в норме и у больных бнлнарным сладжем в зависимости от изменения концентрации ионов водорода обнаружило заметное помутнение желчи через 24-36 часов, На 3-й и 4-е сутки уже образуется плотный осадок. Важно подчеркнуть, что как помутнение, так и количество осаждаемых веществ в пузырной желчи оказались значительно более выраженными, чем в печеночной, Возможно, это связано с тем, что пузырная желчь более насыщена белками и муцином.

В желчн практически здоровых людей заметное помутнение начинается на 7-8-е сутки, т.е. на 5-6 суток позже, чем в желчн больных ЖКБ, рН желчи в течение первых 10 часов постепенно возрастает в обеих порциях и изменяется от 7.15-7.32 до 7.8-8.3. К концу 1-х суток помутнение желчн совпадает с постепенным уменьшением рИ до 6.8-7,35, на 3-4-е сутки желчь становится слабощелочной- В контрольных образцах (желчь практически здоровых людей) рН до 7-х суток изменяется весьма незначительно и лишь на 8-е сутки желчь мутнеет, рН незначительно понижается.

С целью выяснения природы осаждаемых компонентов желчи определяли содержание ХС и снимали их ПК-спектры, Как показали исследования, во всех осадках основным компонентом оказался ХС (50-70%). Из изложенного следует, что скорость выпадения осадка из желчН больных БС (как н при ЖКБ) оказалась в 3-4 раза выше, чем у людей, не страдающих этим заболеванием.

Нуклсаиня и кристаллизация ХС не являются обособленными явлениями, они связаны с предшествующим осаждением других билиарных составных частей, таких как белки, желчные пигменты, соли кальция.

Катионы кальция поступают в желчь пассивно, и дальнейшая их активность 'зависит от степени связывания мономеров ЖК с мицеллами (и возможно, везикулами), а также с бикарбонатными анионами. У больных с билиарным сладжем имеет место дефект окисления желчи- По этой причине бикарбонат присутствует в высокой концентрации и создает условия для преципитации СаСОз. Микролиты связывают определенное количество ионов кальция и способствуют осаждению повышенной концентрации карбоната калышя в желчи. В результате данного процесса кальций оказывается в составе мицелл или везикул, В свою очередь мицеллы удерживают ХС в растворенном состоянии. При недостаточном содержании в желчи желчных кислот избыточные количества ХС и карбоната кальция выпадают в осадок. Содержание кальция в желчи больных билиарным сладжем составило 6,75±257 на золу, в желчи больных хирурга ческой стадией -0,8±0.0[ мг% на золу при норме 0,5±0.02 мг%наэолу.

Очевидно, гю мере разлития процессов нуклеацнн и кристаллизации желчи с последующим формированием сладжа и желчных конкрементов, в желчи наступает разнасыщение растворенных минеральных веществ. Микроэлементы. осаждаясь на кристаллических структурах, способствуют агрегатнвной устойчивости желчи, появлению разноименных, полярных ионов, что в дальнейшем приводит к процессу коагуляции, седиментации желчи на фоне имеющихся повышенных вязкости и поверхностного натяжения,

Микроскопически была изучена желчь больных жителей г. Душанбе в сравнении с показателями у жителей Памира, Выяснилось, что желчь как у жителей г. Душанбе, так и Памира в особенности отличалась большим количеством кристаллов холестерина н бнлнрубнната кальция.

Изучение химизма желчн бальных на различных стадиях холестериновое го холелитназа свидетельствовало о наличии наиболее заметных нарушений в ее составе уже на ранней, физико-химической стадии, то есть в стадии формирования билнарного сладжа. Вызвало интерес изучение химизма Желчи на раннем этапе формирования БС. В этой связи, в желчи 279 пациентов помимо времени нуклеацин. были изучены концентрации желчных кислот, фосфолн-пидов, холестерина, рассчитан индекс холестеринового насыщения (ХХК), содержания билирубина, общего белка и глнкозаминогликанов. Веем пациентам проводилось УЗ исследование. Сравнены достоинства УЗ-метода и микроскопии желчн в печеночной и жедчнопузыриой порциях для диагностики БС.

Обращало на себя внимание повышенные концентрации показателей химизма желчн больных с наличием билнарного сладжа по сравнению с показателями у больных ЖКБ П-3 и здоровых лип Концентрация общего билирубина превысила контрольные показатели на 45% у больных с БС к на 30% у больных ЖКБ П-3, Количество общего холестерина возросло на 82% при БС и 56% при ЖКБ 11-3. Содержание перекисей лнпндов оказалось очень высоким у больных обеих групп и составило 646% и 387% соответственно. Концентрация калышя также оказалась высокой в обеих группах н превысила кон трольные показатели на 595% н 284% соответственно. Количество суммы желчных кислот оказалось сниженным в обеих группах н составило 29.2б±1.39 ммоль/л и 23.44± 1.21 ммоль/л при сравнении с ?4.63±0.47 ммолъЛл у здоровых лиц. Содержание холевой кислоты, хотя оказалось сниженным в обеих труппах, тем не менее, в сумме желчных кислот составило 40.35% у больных с ЬС, и 60.58% - у больных ЖКБ EI-3.

Полученные результаты свидетельствуют о высоком насыщении холестерином желчи больных с бил парным сладжем (ХХК 2.80±0,34 при сравнении с 4.51 ±0.22 у больных ЖКБ Ц-З и 6.06*01 - в желчн здоровых лиц), высоким уровнем накопления перекисей липндов н кальция, что, несомненно, свидетельствует о процессе ядрообраэовання в желчи больных БС. в то время как в желчи больных ЖКБ П-3 процесс формирования конкрементов практически завершен.

Микроскопически кристаллы ХС были документированы в желчи всех больных (278 чел), причем в порции В - в 100% случаен, а порции С - лишь у 15 чел. (5.4%). Методом УЗИ бил парный сладж был документирован у 167 пациентов, что составило 60,07%. в остальных случаях БС верифицировался лишь микроскопически. Кроме того, у 245 (88%) пациентов наблюдалась гипокинетическая дисфункция желчного пузыря различной степени выраженности, что также способствовало процессу переслаивания желчи и формированию кристаллов ХС.

В отличие от желчи жительниц г. Душанбе, желчь жителей Памира отличалась значительным содержанием в ней кристаллов ХС н бнлнрубнната кальция, расположенных в виде нескольких слоев различных по форме и размерам частиц - одновременно присутствовали кристаллы ХС и бнлнрубнната кальция 3-4-х видов размеров (на фоне выраженной гипокинезии желчного пузыря), что. вероятно, свидетельствовало о формировании частиц в различные сроки жизни больных.

Большое количество кристаллов холестерина коррелирует с ЛИтОгснн-стью желчь и. Наибольшее количество кристаллов ХС и бнлнрубнната кальция в желчи жителей Памира коррелировало с высоко литогенным потенциалом желчн. При наличии билнарного сладжа концентрация общего билирубина повысилась до (24.5%, сумма желчных кнелот снизилась до 85,57%, количество ХК возросло до 144%. В то время как при стадии ЖКЬ 11-3 гиперхолсстернн-холня составила Л 8,6%, сумма желчных кислот снизилась до 89.76%, количество ХК возросло до 121%. ХХК прн билизрном сладже и хирургической стадии заболевания составил 1,99±0.1 и 4.23±0.12 соответственно. Содержание ФЛ снизилось прн обеих стадиях заболевания, но в большей степени при наличии билнарного сладжа. Накопление продуктов ПОЛ составило 210.5% в желчи больных БС, и 130,7% в желчн больных ЖКБ П-3,

Изучение спектра желчных кислот в желчн больных билннрным сладжем хирургической стадиен ЖКБ жителей Памира обнаружило наличие самой высокой концентрации ДХК по Республике Таджикистан, равной 22.55±0.89 ммоль/л при наличии желчной грязи и 1б.52±0,71 ммоль/л при ЖКБ U-3 в сравнении с 5.76*0.31 ммоль/л в желчн практически здоровых лиц. Содержание ХДХК оказалось значительно сниженным в обеих группах больных - до 43.63% при желчной грязи и до 33,35% при ЖКБ П-3. Уровень ДГХК возрос до 212,7% при бнлнарном сладже и до 233.5% в желчн больных ЖКБ II -3. Количество ХК в 3-3.5 раза превысило контрольные значения.

В сравнительном аспекте спектр желчных кислот у жителей Памира можно сравнить со спектром жителей г. Душанбе. Последний заметно отличается суммой желчных кислот - 24,97±] ,77 ммоль/л в желчн жительниц г, Душанбе от 45.49±0,77 ммоль/л в желчи жительниц Памира, повышенная за счет увеличение концентрации ДХК - 22,55*0.89 ммоль/л.

Таким образом, верификация кристаллов холестерина и билирубнната кальция в желчн высоко информативно, коррелирует с уровнем литогенного потенциала. Чем больше кристаллов, гуще бил парный слалж и выше лигоген-ные характеристики.

Вызвало изучение взаимоотношений различных классов ЛП и ТГ при формировании бнлнарного сладжа и выяснение связей между нарушениями лнпнднаго обмена н лнтогенностъю желчн в патогенезе холестеринового холе-литназа. В этой связи нами были обследованы 43 больных билиарным сладжем и 28 ■ хирургической стадиен ЖКБ.

При изучении лнггоггротеидного спектра сыворотки крови больных наиболее выраженная лнелнпопротеинемня (ДЛП) обнаружена у больных билиарным сладжем, то есть с ранней, физико-химической слешей заболевания и характеризовалась наличием гиперхиломикронемнн, гипербета-липо-лротеинемией, гнпоальфа-лнпопротсинемисй н гипертриглнцеридемией. У больных с БС и физико-химической стадией ЖКБ преобладающими оказались 1 тип ДЛП (31.75% больных) и смешанный тип 1X11а. Сочетание гнперцродукцнн ЛПНП или ЛПОНП и ОДНОГО или нескольких дефектов метаболизма ЛП может привести к развитию множественных форм ДЛП.

Среди больных билиарным сладжем смешанный тип М1з встречался в 41.27% случаев, ДЛП типа На имела место среди 19.05% больных, тина Пб - у 7.93% дни Содержание ЛПВП и альбуминовой фракции у больных с БС оказались нарушенными в большей степени при типах Пб и l+Па. Накопление ТГ происходило при всех типах ДЛП, но преобладающим оказалось при типах ДЛП I и Пб.

Матрицей для формирования БС и желчных камней являются белки желчи, кристаллы холестерина нли билирубина. Одним из наиболее значимых и идентифицированных нронуклеаторов является муцнн-гликолротенновый гель. Следует отметить, что в норме муцин постоянно секретнруется слизистой оболочкой желчного пузыря» однако его секреция повышается прн наличии лнтогенной желчи.

Процесс концентрации желчи усиливает растворимость ХС, тогда как окисление - растворимость солей калышя Таким образом, слизистая оболочка желчного пузыря может играть ключевую роль а предупреждении процесса камнеобразования, повышая растворимость зтнх двух основных элементов литогенеза.

Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря является дополнительным отягощающим фактором, поскольку включаются механизмы образования гнисрлииопероксндхолни, проявляющиеся в увеличении уровня перекисей лнпндоа в пузырной желчи. Гнперлнпогсероксидхолня, которая можс! иметь непосредственно интравезнкальное происхождение, приводит к дестабилизации муннна слизистой желчного пузыря. При этом создаются благоприятные моменты для воздействия всасывающихся через стенку компонентов желчн на клетки слизистой желчного пузыря н последующую ее перестройку.

Взанмолсйстнне продуктов перскисного окисления с муцином сопровождается переходом геля в золь, комочкн которого могуг служить дополнительным фактором формирования микролитов, Муцнн, секретнрусмый клетка .ми слизистой оболочки желчного пузыря, представляет собой высокомолекулярный полимер, состоящий из углеводов (80%) и пептидов (20%). Муцин желчною пузыря является одним из основных компонентов желчионушрного сладжа и как следствие будущей матрицы холестериновых желчных камней. Гнперсекрецня муцина вызывается многими медиаторами асептическою воспаления; арахидоиатом леиктнна, арахндоновой кислотой, простагландннами. На скорость нуклеацин холестерина, помимо муцина, влияют некоторые белки желчн, в частности термолабилькый белок, состоящий наполовину из альбу-мнна

Друтнмн факторами нуклеацин желчн являются протеоглнканы. в частности глнкозамннглнканы (ГАГ), сиаловые кислоты и гексозы

Нами проводилось изучение содержания ГАГ. сналовых кислот н гсксоз в желчи для выяснения их роли в процессе слияния лнгшдных мембран везикул в механизме микролитназа в желчном пузыре больных.

Результаты проведенною исследования показали, что в желчн здоровых лиц суммарное количество ГАГ составило 0.413±0.010г/л. Содержание судьфа-шрованной и несульфатнроваилой фракций составило 10-89% и 89-11% соответственно. Уровень суммарного количества ГАГ в желчи больных бил парным сладжем превысил контрольные показатели на 78,94%, концентрация сульфа-шрованной фракции возросла на 193.3%, несульфатнроваиной - на 65%. Содержание ГАГ оказалось выше у больных билиарным сладжем н ниже в больных ЖКБ П-3, то есть в период процесса формирования микро;нгтов.

При изучении нами концентрации сналовых кнелот (СК) н гексоз в желчи больных выяснилось, что увеличение их уровня в большей степени обнаруживалось при наличии билнарного сладжа. и коррелировало с количеством продуктов ПОЛ в желчи и сыворотке крови больных- В пузырной порции желчн больных пшерлнпоперокенлхолня сопровождалась увеличением уровня сналовых кнелот до 0,54±0,04 ммоль/я (в контрольной группе нх уровень составил 0.0&±0.03 ммоль/л). При умеренном повышении МДА в желчи больных желчной грязью количество С К оказалось сниженным более, чем в два раза по сравнению с группой пациентов с высоким уровнем перекисей лил идо», и составило Q.22±0.0! ммоль/л.

Содержание гсксоз также оказалось наибольшим в пузырной порции желчи больных биднарным сладжем,

Таким образом, по мере накопления перекисей лнпндов, гликопротендов н роста ХС кристаллов» склеиваемых между собой муциновым "цементом", постепенно формируется "бнлнарный сладж", способствующннй процессу холе-сгерииового литогенеза. Нарушение физико-химических свойств желчн и биохимические сдвиги в ее составе модифицируются в период пребывания в желчном пузыре, особенно в случае наличия гипокинетической дисфункции. Формирование кристаллов билнарного сладжа происходит в желчи перенасыщенной холестерином, билирубином, продуктами ПОЛ, кальцием, белком и низким содержанием ЖК, ГАГ изменяют свой состав, способствующий дестабилизации мембран и ускорению процесса слияния везнкул в стенках желчного пузыря. В гоже время печеночные образны желчи менее насыщены и в гораздо меньшей степени способствуют процессам кристаллизации, что свидетельствует о важной роли желчного пузыря в процессе формирования билнарного сладжа.

Как правило, в 20-40% случаев острого панкреатита, особенно среди больных патологией желчного пузыря. Причина заболевания остается неясной, а панкреатит в таких случаях называют идиоматическим

Вызвало интерес установить, как часто у больных острым иднопатиче-ским панкреатитом имеется желчный сладж, В згой связи были проанализированы данные УЗИ и микроскопия желчн у 35 больных острым панкреатитом. Из 35 больных у 29 (82.86%) микроскопией желчи был документирован желчный сладж, 11о УЗИ желчный сладж выявлялся лишь у 17 (48.57%) из 23 больных. Сладж, выявленный микроскопически, в 18 случаях состоял из гранул би-лирубината кальция и у 5 - кристаллов моногидрата холестерина, Наличие желчного сладжа увеличивает вероятность повторных приступов острого панкреатита,

Вызвало интерес изучить состав желчн, включая наличие билнарного следя», у 15 бальных болезнью Крона и наличием физико-химических изменений в желчном пузыре (ЖКБ II -1 >.

Выяснилось, что у больных болезнью Крона имело место значительное нарушение химизма желчи и функции желчного пузыря. У всех 15 пациентов регистрировалась гипокинетическая дисфункция желчного пузыря. Микроскопически у 15 верифицировались кристаллы ХС И, в большей степени, бнлнрубнната кальция (среди 11 чел.). В желчи больных холестериновым мнкролн-тиаэом преобладало содержание кристаллов ХС и, в меньшей степени, бнлнрубнната кальция. Ускоренное время нуклеацни имело место у S больных болезнью Крона.

Содержание общего билирубина было повышено до 0,85±0.04 (160.4%) ммоль'л при сравнении с 0.62±0.05 (117%) ммоль/л в желчи больных с били арным сдаджем без болезни Крона н 0.53±0,02 ммоль/л в желчн практически здоровых лиц. Концентрация общего холестерина оказалась выше в желчи больных без болезни Крона и составила 203.8% и 159.3% соответственно. Сумма желчных кнелот и ХХК были низкими в обеих группах. Концентрация холеной кисло]ы и уровень продуктов пероксидацни оказались выше в желчн больных билнариым сладжем патологией желчного пузыря. Одновременно отмечалось низкое содержание фосфолнпнлов в желчн больных холестериновым микролн-тиазом.

Таким образом, в химизме желчи больных болезнью Крона преобладало содержание общего билирубина, низкая концентрация желчных кислот, повышенные концентрации холевой кислоты и продуктов перскнсного окисления липидов, что необходимо учитывать в процессе их лечения, так как наличие желчной грязи является фактором риска формирования желчных камней

Во-вторых, были проанализированы клнннко-биохнмнчсскис критерии билнарного сладжа у больных хроническим диффузным поражением печени с гепатоцеллюлярным холеетазом.

Среди 476 больных хроническими диффузными поражениями печени с явлениями холсствза и наличием бнлиарного сладжа было 186 пациентов ХГ вирусной этнологии (HBV 38 чел., HCV 45, HBV+HDV - 30, HBV+HCV- 39) и алкогольной 34 чел. Из них у 58 (31.16%) наблюдался холестаз, у 77 (41 J9%) билнарный сладж. Среди 139 больных вирусным циррозом печени у 48 (34,53%) имел место холестаз н у 96 (69.06%) ■ билнарный сладж.

Как показали результаты исследований, билиарный сладж коррелировал с наличием холестаза, н даже наблюдался чаще при наличии HBV и HBV+HDV вирусной пнфекннн У 38 больных ХГ HBV холестаз наблюдался среди 14 (36.84%), а БС -у 18 (47.37%), Среди 45 пациентов ХГ HCV - холестаз имел место у 8 (17-7%), БС - у 10 (22.22%). У 30 больных ХГ HBV+HDV холестаз наблюдался у 14 (46.6%), БС - у 21 (70%). Среди 39 пациентов ХГ HBV+HCV холестаз имел место у 15 (38.46%), билнарный сладж - у 19 (48,72%), Из 34 больных алкогольным хроническим гепатитом билнарный сладж наблюдался срелн 9, холестаз - у 7.

Распространенность бнлиарного сладжа среди больных циррозом печени с холестазом колебалась в тех же пределах. Срелн 139 больных циррозом печени вирусной (HBV - 38 чел, HCV - 42 чел, HBV+HDV - 29 чел, и HBV+HCV - 11 чел) и алкогольной (19 чел.) этнологии. Среди 38 больных НВV вирусным циррозом билнарный сладж имел место среди 32 чел. (84.21%), холестаз -у 15 (39,47%), В то же время среди 42 больных ХГ HCV билиарный сладж верифицирован у 17 (40.47%), холестаз - среди 11 (26.19%). При наличии ХГ HBV+HDV билнарный сладж наблюдался у всех 29 (100) больных, холестаз - у f2 (47,37%), У больных ХГ HBV+HCV билиарный сладж имел место у 8 из (I больных, холестаз - у 4-х чел, Среди 19 больных алкогольным циррозом печени билнарный сладж отмечен у 10, холестаз - у 6 чел.

Среди 54 больных ЖКБ 11-3 билиарный сладж имел место у лиц с наличием конкрементов в желчном пузыре у 52 (96,29%), холестаз присутствовал у 50 (92.59%). Опухать головки поджелудочной железы обусловила формнроиание бняиарного сладжа у всех 19 больных, холестаэ имел место среди 15 (78.95%) пациентов.

Таким обратом, оказалось, что у больных хроническим диффузным поражением печени с холестазом билнарный сладж встречается в высоком проценте случаев - из J67 пациентов он наблюдался у 314 (65.96%), в то время как хо-лест был установлен у 233 (48,95%) больных- Холсстатичсское поражение печени, независимо от этиологического фактора, всегда способствовало образованию бнлнарного сладжа, в тоже время, в ряде случаев, «желчная грязь» формировалась без наличия холестаза.

Более выраженные изменения показателей сыворотки крови больных ге-патоиеллюлярным холестазом были отмечены у пациентов хроническим гепатитом HBV вирусной этнологии с холестазом н HBV вирусным циррозом печени, и несколько менее выражены в сыворотке пациентов с HCV вирусным и алкогольным геигатитом. что коррелирует с уровнем активности 11 111, являющейся маркером поражения желчных каналнкул,

Активность трансами наз, как правило, не превышала уровня ферментов холестаза. В то же время при острой обструкции магистральных протоков концентрация Ac AT и АлАТ оказалась высокой, составив более 10 верхних пределов нормы.

Высокие уровни билирубина и холестерина являются важными, но не постоянными признаками холсстатнчсского поражения, Оба показателя оказались высокими в сыворотке крови больных ПБЦ, склерознруютнм холангнтом и желчнокаменной болезни с обструктнвиым синдромом. Значительное повы-июнис концентрации общего билирубина при низком значении холестерина отмечено в сыворотке крови больных хроническим гепатитом и циррозом печени с холестазом, В группе больных гепатоканаликуляриым холестазом манифестировали показатели больных первичным билиарным шфрозом и скле-розирующнм холангнтом. В группе больных механической обструктнвной желтухой высокий уровень билирубина коррелировал с содержанием общих липндов, холестерина, 11ТП и ЛАП, Активности ЩФ и 5-НТ превысили конгрольныс значения в 5 раз. Концентрация ГГТП возросла в 3-5 раза н количество ЛАП - в 10 раз у больных ПБЦ и склсрознрующнм холанпггом.

Полученные данные коррелировали с уровнем накопления продуктов не-рекнено!о окисления лнпндов.

В крови 188 больных гспатоцеллюлярным холестазом имело место увеличение количества продуктов ПОЛ на фоне снижения активности каталазы В случае хронического HBV вирусного гепатита накопление продуктов перокси-дации достигло 6,88*1.1 I н моль/мл при сравнении с 3-36*0.11 нмоль/мл в сыворотке крови практически здоровых лип, которое способствует тяжелому поражению паренхимы печени. Активность каталазы в сыворотке крови больных оказалась сниженной и составила 83.92*3.17 мкмоль/мл. 8 сыворотке крови больных ХГ HCV вирусной этнологии количество продуктов ПОЛ составило 5.97±| .08 нмоль/мл и активность каталазы - 88.24 ±3-45 мкмоль/мл- HBV -вирусный цирроз печени характеризуется значительным увеличением содержания МДА (7 52 ±1.23 нмоль/мл) и резким снижением активности каталазы (72.78*2,14 мкмол^мл).

Еще более тяжелое поражение системы перекненого окисления лип идол и ангнокеидантной защиты (ПОЛ/АОЗ) наблюдалось у больных ПБЦ н первичным склерознруюищм холангигом: количество МДА в сыворотке крови больных составило 8.96*0.83 нмоль/мл н 9.14±0.95 нмоль/мл, при одновременном снижений активности каталазы до 65-33±2,55 мкмоль/мл н 73.52* 1,71 мкмоль/мл соответственно. При гнпербнлнрубннемнн типа Жильбсра количество продуктов ПОЛ было повышено умеренно - б,14±0.88 нмоль/мл н активность каталазы составила 89.15*3.12 мкмоль/мл. Количество МДА в сыворотке крови бальных ЖКБ 11-3 оказалось повышенным в 2 раза, активность каталазы была заметно снижена (83.47*2.18 мкмоль/мл). Таким образом, полученные результаты процесса перекненого окисления у больных гепатоцедлюлярным холестазом свидетельствуют о глубоких деструктивных нарушениях паренхимы печени.

Вызвало ни tepee изучение взаимоотношений различных классов лнпо-протенлов и трнглнцеридов у больных гелатоцеллюлярным холестазом н механизме формировании билиарного сладжа.

Выяснилось, что в желчи 152-х обследованных больных гепатоцеллюлярным холестазом № данным УЗИ верифицирован бил парный сладж. Оказалось, что дислипопротеннемня и гнлертриглннерндемия имели место при всех видах холестатнческих поражений печени, особенно выраженные при хроническом ■еиатите и циррозе печени HBV вирусной этиологии, хроническом гепатите HCV вирусной этнологии, первичном бил парном циррозе и с кчерознрующем холаигнте, при которых содержание ЛПНП оказалось наиболее высоким (130% и 124% соответственно), а количество ЛПВП - наиболее низким (44,7% н 55.52%),

В-третьнх, важной задачей проблемы изучения билиарного сладжа является разработка способов его медикаментозной коррекции у больных патологией желчного пузыря н хроническими диффузными поражениями печени с холестазом,

В згой связи вызвало интерес изучение влияния УДХК в сочетании с мо-тилнумом на процесс растворения билиарного сладжа у больных патологией желчного пузыря. На фоне проводимой терапии наблюдалось стихание болен в правом подреберье, эпипастрнн, полностью проходили наблюдаемые ранее приступообразные боли, диспепсические нарушения, восстанавливалась функция толстой кишки. Со стороны химизма желчи под влиянием урсотерапнн и могилиума наблюдались следующие сдвиги: постепенно снижалось содержание общего билирубина, заметно снизилось количество общего ХС (со ] 73.6»% до 87,8%); напротив, возросло количество СЖК (с 70.17% до 84,32 %), главным образом, за счет ХДХК. Высокое содержание в желчи ХК (48,97%) значительно снизилось (32,7% после лечения), Уровень ФЛ в процессе терапии достоверно возрос, благоприятствуя процессу растворения билиарного сладжа. В итоге всего этого нормализовался ХХК (с 2.45±0.15 до 5.8±0,4Й).

В спектре желчных км слот до лечения наблюдалось преобладание концентраций ДХК, ДГХК, и ХК на фоне значительного снижения содержания ХДХК- Терапия УДХК угнетает синтез патологических, литогенных желчных кислот - ДХК, ДГХК, и ХК Концентрация ХДХК возросла (РО.ОШ),

Динамика спектра желчных кислот желчи больных внутрнпеченочным холестазом обнаружила следующее: содержания литохолевой, дезокенхолевой н холе вой кислот оказались повышенными в желчи пациентов внутрнпеченочным холестаэом и снизились после лечения УДХК и мотнлнумом. Содержание ХДХК, напротив, сниженное до лечения и 2 раза, возросло после лечения. УДХК и мотилнум оказались одинаково эффективными в лечении больных хроническими HBV вирусными гепатитами, ннррозамк печени, н ЖКБ П-З с обегруктивным синдромом.

Изучены сдвнгн содержания МДА в сыворотке крови больных бил парным сладжем у больных гспатобнлнарной патологией. До назначения урсо-фалька н мотнлнума количество МДА оказалось повышенным во всех группах больных, особенно у пациентов с HBV+HDV циррозом печени.

После лечения содержание МДА замегтю снизилось в сыворотке крови всех пациентов: у больных бнлнарным сладжем с билиарной патологией на 90.77%, пациентов HBV хроническим гепатитом ■ на 75,86%, больных HCV вирусным гепатитом - на 96.6% и больных HBV+HDV вирусным циррозом печени • на 66.78%. Активность катал азы, сниженная до лечения, возросла во всех группах пациентов. Билиарный сладж растворился среди всех бальных нерпой труппы, 25 (86.2%) пациентов труппы ВГ HBV, 25 (92,59%) пациентов в группе HCV ВГ. и 12 (63.15%) больных HBV+HDV циррозом печенн. Таким образом, применение урсофалька, особенно в сочетании с мотнлнумом, эффек-тнано в терапии больных с бнлпарным сладжем при билиарной патологии и заболеваниях печенн, сопровождающихся холестаэом, Наряду со стабилизацией химизма желчн наблюдается коррекция состава желчных кнелот и уровня Продуктов перекисло го окисления,

Вызвало интерес изучение влияния сочстанной терапии урсофальком и ченофальком в процессе растворения бнлиарного сладжа у 26 больных, леченных в течение 1 мес, В ходе лечения больных УДХК+ХДХК в сочетании с мо-тил нумом раньше всего стихали клинические проявления бнлиарного сладжа, ослабевала, а затем исчезала лнтогснность желчи.

Выяснилось, что уровень общего билирубина снизился с 0.65±0.05 м мол ил до 0.38±0,023 ммолы'л при сравнении с 0.53 ±0.02 ммолы'мл в желчи элоровых лин- Количество общего холестерина снизилось в 2 раза на фоне возрастания суммы желчных кислот на 32%. Концентрация холеной кислоты в сумме желчных кислот снизилась с 47.11% до 27.76%. Содержание фосфолн-пнлов возросло с 81.73% до 102,16%. В спектре желчных кислот отмечено заметное снижение содержания днтохолевой, дезокенхолевой, холеной и дегнд-рохолевой желчных кислот в 2-3 раза на фоне одновременного возрастания уровня х е н од еэоксих о л е вой на 71.29%. Полученные результаты свидетельствуют о значительном улучшении химического состава желчи.

Учитывая, что в патогенезе бнлиарного сладжа важную роль играет повышенная пероксидацня мембранных лнпидов, сопровождающаяся увеличением концен грации токсических продуктов, накопление продуктов ПОЛ рассматривается как один из универсальных механизмов дезорганизации структурной целостности клеточных структур, способствующий формированию литогенной желчи, мы исследовали содержание продуктов ПОЛ н белково-лнпндных компонергтов желчн н сыворотки крови у больных в процессе урсо-хснотсрапнн.

Выяснилось, что содержание МДА было повышено в обеих группах больных - билнарным сладжем до 193.15%, н ЖКБ II -3 - до 186.6%, Урсо-хснотсрапия снизила количество МДА на 94.35% в сыворотке крови больных билнарным сладжем и на 91,45% у больных ЖКБ II -3. Активность каталазы увеличилась в сыворотке крови обеих групп на 19.2% н 13.94% соответственно, что свидетельствует о заметном снижении продуктов перекненого окисления лнпидов и возрастании антнперекненой защиш.

Учитывая, что ведущая роль в формировании ВС принадлежит, в конечном итоге, процессам агрегации мицелл и везикул желчи, целесообразно использование лекарственных средств, воздействующих на процессы агрегации. УДХК и, особенно. ХДХК принадлежит особая роль, дезагрегирующий эффект которых связан с частичным блокированием HMG-Ko А редуктазы и снижением активное™ 7-а-гндроксилазы. восстанавливаюишм содержание полиненасыщенных жирных кислот и ЛПВП при одновременном снижении концентраций насыщенных жирных кислот. ХМ, ЛПНП и ТН В результате этого снижаются концентрации общего холестерина, протеина и кальция в желчн. увеличивается содержание желчных кислот; преимущественно за счет возрастания уровня ХДХК и снижения количества ХК, нормализуется активность процессов переокисления в желчи и сыворотке крови больных. Таким образом, изучение липндного обмена у больных БС на фоне терапии УДХК+ХДХК и моти-лнума подтверждает уникальные свойства препаратов, позволяющих проводить химическое растворение микролитов.

Учитывая, что патогенетической основой билнарного сладжа являются нарушения липндного обмена, выражающиеся различными типами днелнпо-нротеннсмни и коррелирующими с нарушениями системы перекненого окисления лнпидов, сопровождающиеся повышением содержания в крови н желчн лигшиероксидов, формированием литогенной желчн. вызвало интерес изучение влияния препарата дюфалак в терапии 28 больных.

В период приема препарата состояние больных бнлиарным сладжем значительно улучшалось - уже в течение первых 4-5 дней уменьшались болн и тяжесть в правом подреберье, исчезали горечь и сухость во рту, восстанавливалась функция толстой кишки. Через две недели приема препарата больные чувствовали себя практически здоровыми, у них улучшался аппетит, полностью проходили психосоматические нарушения. Отсутствовала болезненность при пальпашш не только пузырной зоны, но и области поджелудочной железы, восстанавливалась сократительная способность желчного пузыря.

До лечения в желчн бальных БС наблюдалось увеличение содержания общего ХС на фоне низкого количества СЖК и ФЛ. В процессе терапии препаратом дюфалак снижалось содержание общего ХС до значений ниже контрольных (Р<0.001), уровни суммарных желчных кислот возросли с 53,2% до 78,4% ХХК увеличился до контрольных величии. Содержание ХК в сумме желчных кислот снизилось с 57.12% до 48.4%. Концентрация ФЛ заметно возросла и достигла контрольных значении. Концентрация кальция, повышенная в желчи больных билиарным сладжем до лечения, снизилась до нормальных значений после терапии препаратом дюфалак. Нормализуя уровень кальция в желчи больных, дюфалак препятствует процессам нуклеацни и роста кристаллов холесгсрнна.

Показатсяи химизма желчи больных бнлнарного сладжа в процессе терапии дюфалак коррелировали с изменениями концентрации иродукюв псрсокнслеиня липндов в желчн и сыворотке крови. После терапии препаратом дюфалак гнлерлипоперокендхолня у больных билиарным сладжем достоверно снизилась с 13.47*1.15 ммоль/л до 3.19*0.19 ммолы'л при сравнении с нормой равной 1.53*0-47 ммоль/л. Наблюдаемая до лечения гнперли попероксидхолня сопровождалась возрастанием активности МДА в сыворотке крови пациентов. Терапия дюфалак нормализовала содержание МДА и катал азы в сыворотке крови больных, Таким образом, учитывая, что дюфалак вмешиваясь в тонкие механизмы патогенеза микролитиаза. способствует нормализации всех показателей липидного обмена больных, он по праву может считаться препаратом, обладающим патогенетическим действием.

Учитывая, что ведущая роль в формировании желчной грязи принадлежит, в конечном итоге, процессам агрегации мицелл и везикул желчи, целесообразно использование лекарственных средств, воздействующих на процессы агрегации. УДХК, н особенно, ХДХК принадлежит особая роль, дезагрегирующий эффект которых связан с частичным блокированием HMG-Ko А ре-дуктазы и снижением активности 7-а-гидроксилазы, восстанавливающих содержание полиненасыщенных жирных кислот и ЛПВП при одновременном снижении концентраций насыщенных жирных кислот. ХМ, ЛПНП и ТГ". В результате этого снижаются концентрации ХС, протеина и кальция в желчи, увеличивается содержание желчных кислот, преимущественно за счет возрастания уровней У ДХК, ХДХК и снижения количества ХК, нормализуется активность процессов переокнеления в желчи и сыворотке крови больных.

Таким образом, изучение лнпкдного обмена у больных билиарным сладжем на фоне терапии УДХК и ХДХК подтверждает уникальные свойства препаратов. позволяющих проводил» химическое растворение желчных микролитов. Эффект растворения усиливается сочстанным применением мотнлнума. Для постановления фоефолипидного слоя мембран гепатоинтов н коррекции функции печени эффективно применение эссенинальных фосфолнпидов (эссе нц кале, эсс ливер).

Учитывая значительную роль пншевой клетчатки в профилактике различных заболеваний желчного пузыря и толстой кишки, наряду с применением достаточного количества сырых овошей и фруктов, в рацион питания целесообразно добавить пшеничные отруби но ] 5-30 г два-три раза в день в течение 2-6 месяцев, которые не только восстанавливают пассаж кишечного содержимого, но и нормализуют химизм желчи больных,

Суммируя сказанное выше можно заключить, что фармакотерапия билиарного сладжа в настоящее время не является до конца решенным вопросом. В этой связи ясно, что большую перспективу имеет профилактика образования мнкролитиаза, которая требует меньших фармакологических затрат, снижает возможность побочных явлений лекарственной терапии и способна дать огромный социальный и экономический эффект.

Таким образом, БС формируется в результате перенасыщения желчи холестерином в результате нарушения сложных биохимических процессов, основными из которых является усиление активности пщрокснметилтлутарил-коэнзнм А-редуктазы (ГМГ-КоА- редуктаза), приводящие к увеличению синтеза холестерина, или снижение активности холестернн-7а-гидрокснлазы, приводящее к уменьшению синтеза желчных кислот. Эти 2 фермента считаются ключевыми в б ил парном литогенезе. Холестерин не растворим в водной среде, и выводится из печени в виде смешанных мнцелл (в соединении с желчными кислотами и фоефолипидамн), которые являются водорастворимыми. Смешанные минеллы способны удерживать холестерин в стабильном состоянии. При перенасыщении желчн холестерином весь холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл, Его избыток транспортируется в фосфолнпидиых пузырьках, которые нестабильны, легко агрегируются, и такая желчь называется литогенной. При этом образуются крупные многослойные пузырьки, нз которых осаждаются кристаллы моногидрата холестерина, создавая основу для формирования различных вариантов КС, В состав БС кроме кристаллов М01югнлрата холестерина могут входить соли кальция - билирубина? кальция, карбонат и фосфат кальция, мушш-глнкопротеиновьгй гель и другие компоненты. При сохранении условий для формирования михролмназа со временем формируются желчные камки