Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности операционной изоволемической гемодилюции при хирургическом лечении ишемической болезни сердца

На правах рукописи

Заварзин Алексей Юрьевич

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИОННОЙ ИЗОВОЛЕМИЧЕСКОЙ ГЕМОДИЛЮЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Диссертационная работа выполнена в Центре сердечно-сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко

Научный консультант:

доктор медицинских наук Карпун Николай Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шестопалов Александр Ефимович доктор медицинских наук, профессор Лихванцев Валерий Владимирович

Ведущее учреждение - Центральный военный клинический госпиталь им. А.В. Вишневского.

Защита диссертации состоится « ' » мая 2004 года а 14 часов на заседании диссертационного совета Д.001.019.01 при ГУ Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Автореферат разослан « » апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.001.019.01. кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.

Актуальность темы

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца в настоящий момент является одним из приоритетных направлений в терапии данной патологии в связи с неуклонным ростом заболеваний сердечно — сосудистой системы в экономически развитых странах. Так, в США ежегодно производится более 300000 операций по реваскуляризации миокарда. В России также отмечается их неуклонный рост, постоянно расширяются показания к проведению тех или иных оперативных вмешательств у больных пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией, со сниженной сократительной способностью миокарда. Соответственно предъявляются все более высокие требования к анестезиологическому обеспечению (Бокерия Л.А., 1998; Гологорский В.А., 1998). Одним из наиболее важных моментов анестезиологического пособия является проведение эффективной и безопасной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на поддержание оптимальных параметров центральной гемодинамики и агрегатного состояния текущей крови, адекватной доставки кислорода к. органам и тканям (Александрова Н.П., 1986; Альес В.Ф., .1998; Бояринов ГА, 1987). Для коррекции интраоперационной кровопотери, восстановления кислородной емкости крови, восполнения факторов свертывания при операциях на открытом сердце достаточно часто используют препараты донорской крови. Однако это значительно увеличивает риск имуннологических (вследствие полиморфизма групповых антигенов крови человека и их способности вызывать имунный ответ), инфекционных (СПИД,. вирусные гепатиты и др.) и технических (неадекватные объемы гемотрансфузии, интоксикация антикоагулянтами и др.) осложнений, повышает экономические затраты (Иванов Е.П., 1991; Румянцев А.Г., 1997; Vignon D., 1998); некоторым больным переливание крови невозможно по медицинским или религиозным причинам (Vignon D., 1998). Переливание донорской крови во время операций с ИК способствует дополнительной аллергизации организма, активизирует фибринолитическую систему, повышает риск тромбогеморрагических

FOC. НАЦИОНАЛЬНА* I

2003). В связи с этим в последние годы особенно острой стала проблема максимального снижения использования донорской крови, что обеспечивают с помощью совершенствования хирургической тактики, использования кровесберегающих технологий, повышения устойчивости к анемии и сохранении излившейся крови больного (Stehling L et al., 1991; Vignon D., 1998; Van Der Linden PJ et al., 2003).

В настоящее: время существуют различные методы и фармакологические средства для. ограничения: кровопотери, которые применяются в пред-, интра-, и послеоперационном периоде (Кузнецов НА, 1990; Суханов Ю.С., 1998, Шандер А., 1999). Однако нет полной определенности- в вопросах эффективности и безопасности различных кровесберегающих технологий, что часто препятствует их широкому практическому применению.

Проведение операционной изоволемической гемодилюции является эффективным, достаточно просто выполнимым в техническом плане и относительно недорогим методом кровесбережения (Усенко Л.В., 2002; Van Der Linden PJ et al., 2003). Однако, существуют противоречивые данные о влиянии ОИГ на показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода, реологические свойства крови и другие показатели. Все это подтверждает актуальность исследования данного метода кровесбережения при хирургическом лечении ИБС.

Цель работы

Оптимизация инфузионно - трансфузионной хирургической реваскуляризации миокарда в условиях кровообращения.

Задачи исследования

1. Изучить влияние операционной изоволемической гемодилюции на центральную гемодинамику, агрегатное состояние крови при хирургическом лечении ИБС.

терапии при искусственного

2. Оценить воздействие операционной изоволемической гемодилюции на течение интра- и раннего послеоперационного периода.

3. Изучить влияние плазмозаменителей на основе желатины, полиэтиленгликоля и гидроксиэтилкрахмала на центральную гемодинамику, показатели транспорта кислорода и течение периоперационного периода при проведении операционной изоволемической гемодилюции при операциях на открытом сердце.

Положения, выносимые на защиту

1. Операционная изоволемическая гемодилюция — эффективный, безопасный и недорогой метод кровесбережения при хирургическом лечении ИБС.

2. Растворы на основе гидроксиэтилкрахмала - препараты выбора для возмещения объема циркулирующей крови при проведении операционной изоволемической гемодилюции при, операциях по реваскуляризации миокарда:

Научная новизна исследования

Впервые изучено влияние операционной изоволемической гемодилюции на гомеостаз и течение периоперацинного периода при хирургическом лечении ИБС.

Показано положительное влияние операционной изоволемической гемодилюции на макро- и микрореологические показатели, свертывающую, систему крови.

Доказано, что операционная изоволемическа: гемодилюция оптимизирует параметры центральной гемодинамики и транспорта кислорода.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния коллоидных растворов на основе полиэтиленгликоля (Полиоксидин), желатины (Желатиноль) и гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК 10%) на гомеостаз и

периоперационный период при проведении операционной изоволемической гемодилюции у больных, оперированных по поводу ИБС.

Практическая значимость работы

Показана эффективность и безопасность операционной изоволемической гемодилюции при хирургическом лечении ИБС, что позволяет осуществлять ее у большинства больных и практически отказаться от переливания компонентов донорской крови при операциях с ИК.

Определены показания и противопоказания к проведению операционной изоволемической гемодилюции.

Доказана целесообразность включения операционной изоволемической гемодилюции в комплекс анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении ИБС.

Разработаны рекомендации- по выполнению- операционной изоволемической гемодилюции; определен и рекомендован к использованию оптимальный коллоидный препарат для возмещения объема циркулирующей крови при использовании данной методики.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены в работу отделений Центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отделений Центра сердечно-сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии, курсов повышения квалификации анестезиологов и реаниматологов Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и курсе интернатуры по анестезиологии и реаниматологии при ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на заседании. Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (1999г.); Шестом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 7 — 10 октября 1998г.); научно - практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в (2000 - 2002 гг.). По теме диссертации опубликовано 7 научных -работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 108 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав, характеризующих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 161 источник (из них на русском языке - 63, на других языках -98). Работа иллюстрирована: 33 таблицами и 1 рисунком.

Общая характеристика больных и методы исследования.

В основу данной работы положены клинические и специальные исследования проведенные у 103 больных, которым в Центре сердечнососудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко проводилось хирургическое лечение ИБС (АКШ) с использованием метода операционной изоволемической гемодилюции. Больные были прооперированы в плановом порядке, всем была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда в виде АКШ в условиях ИК, общей гипотермии и фармако - холодовой кардиоплегии. Больные были мужского пола с удовлетворительной контрактильной функцией миокарда. В подавляющем большинстве случаев выполнено шунтирование от 2-х до 4-х артерий.

На первом этапе исследования оценивалась клиническая эффективность и безопасность ОИГ при хирургическом лечении ИБС. Больные были разделены на 2 группы: первая группа (основная) - 15

пациентов с использованием методики OHFи вторая (контрольная) - 14 больных без использования этогометода.

На втором этапе решалась задача по выбору оптимального плазмозамещающего раствора при проведении ОИГ. В зависимости от применяемого в качестве плазмоэспандера коллоидного раствора больные были разделены на 3 основные группы: третья группа - 41 больной с использованием препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК 10%), четвертая - 20 больных с применением полиоксидина (препарат на основе полиэтиленгликоля), пятая — 13 пациентов которым возмещениеОЦКпроводилось желатинолем.

На первом этапе исследования проводилась сравнительная оценка течения интра- и раннего послеоперационного периода при хирургическом лечении ИБС с использованием и без использования методики ОИГ. На втором этапе была проведена оценка клинической эффективности различных коллоидных препаратов используемых с целью возмещения ОЦК при ОИГ.

В клинической предоперационной оценке больных учитывали класс объективного статуса больного (использовали классификацию ASA), класс ИБС согласно Нью-Йоркской классификации кардиологов (NYHA), класс нестабильной стенокардии (использовали классификацию Е. Braunwald (1989), наличие в анамнезе перенесенных крупноочаговых инфарктов миокарда, степень недостаточности кровообращения, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой (гипертоническая болезнь, атеросклероз аорты, магистральных артерий, сосудов головного мозга) и других жизненно - важных систем организма.

Анестезия.

Всем больным проводилась ингаляционная изофлюрановая анестезия с усилением анальгетического компонента фентанилом. Предперфузионный период: 1) ингаляционный компонент: ингаляционный анестетик подавался в дыхательный контур по полузакрытому контуру с потоком медицинских

газов более 3 л/мин в течении 5 мин до достижения 1 MAC в конечно -выдыхаемой газо-наркотической смеси; затем осуществлялся переход на полностью реверсивный контур с Low Flow (поток медицинских газов - 1-3 л/мин) и Minimum Flow (поток медицинских газов менее 1 л/мин) — анестезией; MAC колебалась от 1 до 1,2;) внутривенный'компонент: внутривенно путем постоянной инфузии- - фентанил (3-6 мкг/кг/ч). Перфузия: 1) на этапе гипотермии - дормикум (0,2 мг/кг/ч), фентанил (5 мкг/кг/ч); 2) на этапе нормотерми — дормикум (0,2 мг/кг/ч). Постперфузионный период: 1) ингаляционный компонент проводился также как и в предперфузионном периоде.

ИВЛ в режиме нормокапнии (Et CO2=32-35 мм рт. ст.) и ингаляционная анестезия проводилась при помощи наркозного аппарата ADU (Datex-Ohmeda, Финляндия), позволяющего проводить Low и Minimum Flow - анестезию.

ИК осуществляли аппаратом "Stockert" (Германия), во всех случаях использовали мембранные оксигенаторы "Baxter". Объем заполнения экстракорпоральной системы составлял 1800 мл. В качестве перфузионных сред применяли желатиноль (до 900 мл), K-Mg-аспарагинат (до 500 мл), лактасол (до 400 мл), для поддержания кислотно - основного равновесия добавляли 3,66% р-р трисамина, с целью гепаринизации использовали отечественный гепарин (50 мг/л заправочного объема АИК). Общую гепаринизацию пациентов проводили из расчета 3 мг/кг перед канюляцией аорты, полых вен и подключением АИК. Во всех случаях осуществляли антероградную фармако-холодовую кардиоплегию. Использовали кристаллоидный кардиоплегический раствор, аналогичный по составу раствору "Plegisol".

Перфузионный индекс поддерживали из расчета 2,5 л/мин/м, АД - в пределах 40-80 мм рт. ст. Уровень системной гипотермии составлял 28-30°С. Отключение АИК осуществляли после восстановления адекватного самостоятельного кровообращения и достижения нормотермии (ректальная температура 36,6-37,4°С) с минимальным кожно-ректальным градиентом (не

более 3°С). Нейтрализацию свободного гепарина проводили сразу после отключения АИК. Использовали протамина сульфат, дозу которого рассчитывали по методике, принятой при операциях с ИК. Нейтрализацию считали адекватной,. если ABC после введения протамина сульфата достигало исходного значения или ±10% от начального уровня. Во время операции всем больным с целью профилактики тромбогеморрагических осложнений внутривенно путем постоянной инфузии вводили контрикал (300 тыс. ЕД).

Для коррекции пред- и постнагрузки на различных этапах операции использовали перлинганит (20-100 мкг/мин). Инотропную- поддержку осуществляли в зависимости от данных ЦГД и транспорта кислорода дофамином; (2-10 мкг/кг/мин) или добутамином (2,5-15 мкг/кг/мин). Коррекцию низкого ИОПСС, сочетающегося с гипотензией и снижением перфузионного давления в коронарных артериях, проводили мезатоном или норадреналином.

Этапы операции на которых проводились исследования:

• исходное состояние (после введения в анестезию, интубации трахеи и перевода больных на ИВЛ);

• после эксфузии;

• перед кожным разрезом

• после достижения 1 MAC ;

• после кожного разреза;

• после стернотомии;

• после вскрытия перикарда;

• в начале ИК;

• через 30-40 мин ИК;

• в конце ИК;

• через 15 мин после отключения ИК;

• в конце операции;

• на первые сутки после операции.

Методика. проведения операционной изоволемической

гемодилюции:

ОИГ применяли у больных с Н не менее 35 об%.

1. Предилюция - кристашюидные растворы. (натрия хлорид 0,9%) из расчета 3 мл/кг, коллоидные растворы - 7 мл/кг массы тела.

2. Эксфузию крови 1 в объеме 10 мл/кг массы тела проводили из катетеризированной правой лучевой артерии после введения в анестезию, интубации трахеи и перевода на ИВЛ. Забор крови осуществляли в стерильные гемаконы с консервантом «Глюгицир».

3. Одновременно проводили восполнение ОЦК коллоидными растворами до 15 мл/кг массы тела.

4. После забора цельная аутокровь хранилась в операционной до конца оперативного вмешательства иреинфузировалась больному в интра- или раннем послеоперационном периоде, при отсутствии риска хирургическойкровопотери.

Интраоперационный мониторинг включал в себя:

1. ЭКГ во II и У5 отведениях с компьютерным анализом сегмента 8Т (ише-мическим критерием считалось отклонение сегмента - 8Т. на -1 мм от исходного), при необходимости мониторировались 3 стандартных и 3 усиленных отведения (полифункциональный монитор Л5-3 (Ба1ех-ОЬшеёа, Финляндия);

2. Измерение содержания газов (СО2; О2; К2О) и ингаляционных агентов (изофлюран) в подаваемой (И) и конечно--выдыхаемой (Б!) газонаркотической смеси (полифункциональный монитор Л8-3 (Ба1ех-ОЬшеёа, Финляндия);

3. Пульсоксиметрия (полифункциональный монитор Л5-3 (Ба1ех-ОЬшеёа, Финляндия),

4. Инвазивное измерение: АДс-систолического артериального давления, АДд - диастолического артериального давления, АДср - среднего артериального давления (катетеризировалась лучевая артерия), ДЛАс -систолического давления в легочной артерии, ДЛАд - диастолического

давления в легочной артерии, ДЛАср - среднего давления в легочной артерии, ДПП - давления в правом- предсердии, ДЗЛК - давления заклинивания легочных капилляров (катетеризировалась легочная артерия катетером Сван-Ганса) (полифункциональный монитор AS-3 (Datex -Ohmeda, Финляндия);

5. Измерение сердечного выброса с автоматическим определением гемодинамического профиля: СИ - сердечный индекс, УИ - ударный индекс, ИОПСС - индекс общего периферического сопротивления сосудов, ИСМКК -индекс сопротивления малого круга кровообращения, ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка, ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка (метод термодилюшш с компьютерным анализом кривой изменения температуры и расчетом параметров ЦГД).

6. Измерение транспорта кислорода (компьютерный расчет ИДК (индекс доставки кислорода), ИПК (индекс потребления кислорода), КЭК (коэффициент-экстракции кислорода) (полифункциональный монитор AS-3 (Datex-Ohmeda, Финляндия). Пробы, крови: 1) артериальная (лучевая артерия), 2) смешанная венозная (легочная артерия);

7. Измерение температуры тела в двух точках:. 1) центральная, 2) периферическая (полифункциональный монитор AS-3 (Datex-Ohmeda, Финляндия);

8. Измерение темпа диуреза..

Исследование свертывающей и противосвертывающей систем: определение концентрации фибриногена в плазме. крови (метод Рутберга), протромбинового индекса, по Quick,- общего количества тромбоцитов, электрокоагулографическое исследование (коагулограф самопишущий -Н334 (Краснодарский завод электроизмерительных приборов).

Исследование реологических свойств крови проводили на ротационном вискозиметре АКР-2 (разработан в НИИ физико-химической медицины МЗ РФ). Определяли вязкость цельной крови (ВЦК), вязкость плазмы (ВП), индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ), индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ).

Исследование агрегационных свойств тромбоцитов производили при помощи двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Биола 230LA» (НПО «Биола», Россия).

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на ПЭВМ PC/AT при помощи программ Statistica 5.1 for Windows. Были использованы методы вариационной статистики: t- критерий Стьюдента для проверки достоверности различий по средним величинам; Х2 — критерий Пирсона для анализа таблиц сопряженности; апостериорный LSD (least significant difference) метод сравнений множественных средних показателей (аналог t- критерия Стьюдента для связанных и несвязанных выборок).

Результаты исследований С целью оценки эффективности ОИГ при хирургическом лечении ИБС и ее осложнений мы провели сравнение течения интра- и раннего послеоперационного периода в двух группах больных: первая группа (основная) - 15 больных с применением методики ОИГ и вторая группа (контрольная) - 14 больных без использования этого метода. ОИГ применяли у больных с показателем Ht не менее 35 об.% по методике, описанной выше.

ОИГ приводила к увеличению СИ и УИ (на 30-40% по сравнению с контрольной группой, (р<0,05) на.всех этапах операции (табл. 1) за счет снижения постнагрузки и умеренного повышения преднагрузки (с сохранением зависимости Франка-Старлинга). Гемодинамические реакции в условиях хирургического стресса были также более благоприятными в первой группе, чем во второй: отсутствовало повышение ИОПСС и ИСМКК на таких драматичных этапах операции, как стернотомия, вскрытие и тракция перикарда. Работа левых и правых отделов сердца больных первой группы находилась на уровне нормальных величин, также отсутствовали начальные признаки ОСН, достаточно часто развивающиеся при вскрытии перикарда и выделении магистральных сосудов у коронарных больных.

Таблица 1

Некоторые показатели центральной гемодинамики при ОИГ и в контрольной группе, М±о

Показатель Группа больных Данные на этапах операции

Исходный После ОИГ Стерно-томия Самостоятельный кровоток Первые сутки

СИ, л/мин/м5 ОИГ 2.1 ±0.5 2.7 ±0.6» 2.8 ± 0.4 * 4Д±0,9 3,3 ± 0,8

Контроль 2.0 ±0,6 2.1 ±0,6 2.2 ±0,7 3.2±0,7 2,9 + 0,4

ИОПСС, динх с х м2/см5) ОИГ 3602± 830 2700±380* 2514±560* 1454 ±353 2240± 53

Контроль 3084±980• 3084 ±980 3433 ±900 1642± 431 2101 ±492

дзлк, мм рт. ст. ОИГ 7,4 ±2.7 10 ±3,4* 11 ± 3,0 16 ±4,0 10±2,1

Контроль 6,5 ± 2,6 8,1 ±2,1 8,6 ±2,8 14 ±5,0 8,8 ±1,9

ИУРЛЖ, гх м/м* ОИГ 34,4 ±8,7 49,4 ±6,4» 49,0 ±8,0* 47,3 ±12* 41,8±9,0

Контроль 32,0 ±7,6 32,0 ±7,6 35,0±9,0 27,5± 7,0 34,Cht 9,0

ИУРПЖ, г х м/м2 ОИГ 3,7 ±1,5 6,4 ±3,0* 5,7±1,1 6,7 ±2,1 5,2 ± 1,3

Контроль 30± 1,3 зд± 1.3 4,1 ± 1,4 53 ± 2,6 4,7 ±1,9

ЧСС, уд. мин ОИГ 67± 9,0 63 ±13 67 ±10 82±5,0* 86 ± 1 1

Контроль 64±11 64±11 67±11 96 ± 7,0 81± 11

ДКА. мм рт. ст. ОИГ 75± 16 67± 10 70±11 61± 8,0* 72 ±6,0

Контроль 69 ± 12 69 ± 12 72 ±12 49 ± 7,0 62 ± 9,0*

Примечание:* - достоверные различия между группами по t-критерию Стьюдента (р<0.05)

Характерным было отсутствие чрезмерной активации симпатоадреналовой системы, обусловленное ОИГ (частота сердечных сокращений и артериальное давление не возрастали). Во второй группе сразу после восстановления самостоятельного кровотока и отключения АИК и на 1-е сутки: после операции было выявлено уменьшение перфузионного давления в коронарных артериях по сравнению с первой группой на 15% (р<0,05), что свидетельствует о более высоком уровне доставки кислорода к миокарду при использовании ОИГ и совпадает с результатами клинических исследований D. Vignon (1998), Van Der Linden PJ et al.(2003).

Объективная оценка транспорта кислорода не выявила достоверного снижения доставки кислорода после ОИГ, так как, несмотря на уменьшение

кислородной емкости крови вследствие гемодилюции, увеличивался СИ, что подтверждает результаты, полученные Н.А. Кузнецовым и соавт.(1990), J. Boldt et al.(1990), D. Vignon (1998). В реперфузионном периоде отмечалось увеличение внутрилегочного шунтирования во второй - группе на 30-35% (р<0,05) по сравнению с первой группой. Вышеизложенное свидетельствует о меньших нарушениях гемодинамики малого круга кровообращения при использовании ОИГ. Вероятными причинами уменьшения переполнения малого круга кровообращения в первой группе были большая полноценность гемодинамических реакций, сочетающаяся с оптимальным состоянием, гемореологических параметров на всех этапах оперативного лечения, что было подтверждено дальнейшими исследованиями.

Применение ОИГ позволило практически полностью отказаться от переливания препаратов донорской крови во время операции при одинаковой в обеих группах величине кровопотери и инфузионной нагрузке без учета общего объема перфузата и кардиоплегического раствора. Эксфузия крови приводила к эффективной гемодилюции (табл. 2).

Уровень показателя гематокрита был близок к «идеальному» (30 - 33 об%) на протяжении всего интра- и раннего послеоперационного периода; вязкость цельной крови при низких скоростях сдвига после проведения ОИГ снизилась на 30% по сравнению с исходным состоянием: ВЦК2ос"' (исход.)=7,7±1,0 сП и ВЦК20 (ОИГ)=5>3±2,0 сП (р<0,05), в то же время в контрольной группе показатели вязкости цельной крови при всех скоростях сдвига увеличились на 20 - 25%, что свидетельствует о положительном влиянии ОИГ на реологические показатели крови (Кузнецов Н.А., 1990); вязкость плазмы в основной группе достоверно не изменялась: ВП (исход.)=1,<5±0,4 сП и ВП (ОИГ)=1,8±0,5 сП (р>0,05).

Таблица 2

Сравнительная оценка ннфузионно-трансфуэионной терапии во время операции при ОИГ и в контрольной группе, М±а.

Показатель Группа больных

Первая (ОИГ) п=15 Вторая(контрольная) п=14

Инфузионная нагрузка, мл/кг 13±2 15,5±6

/ Интраоперационная кровопотеря, мл/кг 7,7±1 7,1 ±0,9

Переливание Компонентов крови Эритроцитная масса, мл/кг Реинфузия аутокрови 3,4±0,3* ■

Донорская с/з плазма, мл/кг - 9.7±0,4*

Тромбоцитная масса, дозы - 2,6±0,8*

Показатель гематокрита (Ht) об.% Исходный (после ОИГ) 42±4 (34±2) 43±3

Конец операции 25±6 30±4

Примечание: * - достоверные различия (р<0.05) по t-критерию Стьюдента.

При анализе параметров электрокоагулограммы на этапах операции выявлено, что характерным для всех больных было угнетение фибринолитической активности плазмы в исходном состоянии (ФА в норме колеблется от 15 % до 25%). После проведения ОИГ ФА увеличилась на 45% (р<0,05) и перед кожным разрезом находилась в пределах нормальных величин. Применение ОИГ позволило «удержать» фибринолитическую активность в пределах нормальных величин на протяжении всей операции, тогда как во второй группе в реперфузионном периоде отмечено значительное возрастание ФА, что потребовало дополнительного применения антифибринолитиков. Таким образом, ОИГ нормализует гемореологические и гемокоагуляционные параметры, что приводит к объективному улучшению агрегатного состояния текущей крови, и, очевидно, способствует уменьшению «травмы» крови во время ИК.

Данные ротационной вискозиметрии с приведенным показателем гематокрита в конце операции также показали нормачизацию гемореологических параметров в первой группе больных по сравнению со

второй группой. Во второй группе больных после отключения АИК диагностировался синдром повышенной вязкости крови, характеризующийся повышением вязкости цельной крови при всех скоростях сдвига и снижением деформируемоести красных кровяных телец. Данные биохимического и цитологического анализов системы гемостаза не выявили каких-либо различий между исследуемыми группами на этапах операции. Так, уровень фибриногена колебался в пределах от 2,1 - 3,4 г/л в исходном состоянии до 1,7 - 2,3 г/л в конце операции; протромбиновый индекс от 80 % - 100 % в исходном состоянии до 60 % -75 % в конце операции; общее количество тромбоцитов от 230хЮ9/л - 280хЮ9/л в исходном состоянии до 90хЮ9/л -130 х 109/л в конце операции.

При анализе частоты ишемических изменений ЭКГ на этапах операции-не было выявлено существенных различий в обеих группах: предперфузионный период в первой группе - 27 %, во второй- 21 %; реперфузия в первой группе - 14%, во второй -42% (р<0,05).

Инотропная поддержка в постперфузионном периоде дофамином или добутрексом в дозе более 5 мкг/кг/мин чаще проводилась во второй группе (49%), чем при использовании ОИГ (13,3%), р<0,05.

Кроме того, у больных первой группы отмечалась меньшая послеоперационная кровопотеря (447±110 мл) и меньшая продолжительность ИВЛ (8,2±1,8 ч) по сравнению с больными второй группы (840±230 мл и 12,3±2,2 ч соответственно, р<0,05). Анализ осложнений раннего послеоперационного периода показал, что ОИГ достоверно уменьшала развитие ОСН, требующей коррекции значительными дозами симпатомиметиков (первая группа - 7%, вторая группа - 50%). Периоперационных инфарктов миокарда в обеих группах не отмечалось. Осложнений, связанных с ОИГ (аллергические реакции, выраженные колебания гемодинамики) не было.

Таким образом основными результатами ОИГ является уменьшение интра- и послеоперационной кровопотери, большая стабильность показателей ЦГД и транспорта кислорода на протяжении периоперационного

периода, сокращение инотропной поддержки и эпизодов острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде; значительное уменьшение риска и стоимости анестезии вследствие отсутствия необходимости в переливании компонентов донорской крови.

На втором этапе обследовано 74 больных. Всем больным была проведена ОИГ. В зависимости от применяемого в качестве плазмоэспандера для возмещения ОЦК коллоидного раствора больные были разделены на 3 основные группы: третья группа — 41 пациент с использованием препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала (инфукол ГЭК 10%), четвертая - 20 больных с применением полиоксидина (препарат на основе полиэтиленгликоля), пятая - 13 пациентов которым возмещение ОЦК проводилось желатинолем. ОИГ проводилась по методике, описанной выше.

При анализе гемодинамических профилей было выявлено, что ОИГ во всех группах приводила к увеличению СИ и УИ за счет снижения постнагрузки и умеренного повышения преднагрузки (с сохранением зависимости Франка — Старлинга). Однако, на этапах стернотомии, вскрытия перикарда и восстановления самостоятельного кровотока показатель СИ в четвёртой группе был на 10-15%, а в пятой на 20-25% ниже, чем в третьей (р<0,05), что свидетельствует о большем волемическом эффекте при использовании Инфукол ГЭК. ИОПСС снизился во всех группах после проведения ОИГ. Работа правых и левых отделов сердца постепенно увеличивались на протяжении операции, однако находилась в пределах нормальных величин. Преднагрузка левого и правого желудочков сердца так же имела тенденцию к росту на протяжении всей операции, однако это не привело к нарушению зависимости Франка - Старлинга, что позволяет судить об адекватной работе сердечной мышцы, особенно в группе с использованием Инфукол ГЭК в качестве плазмоэспандера (увеличение СИ в большей степени соответствовало увеличению преднагрузки).

Рис 1. Динамика показателей СИ, л/мин/м , у больных, перенесших ОИГ, М±а.

Анализ перфузионного давления в коронарных артериях на этапах исследования выявил достоверные различия между третьей и четвёртой, третьей и пятой (р<0,05) группами в конце операции, что свидетельствует о более высоком уровне доставки кислорода к миокарду в группе с использованием Инфукол ГЭК, что соответствует данным, полученным Н.И. Афониным, О.А. Гольдиной (1998).

♦ - достоверные отличия (р<0,05) по ЬЗО-методу

Рис 2. Динамика показателей перфузионного давления в коронарных артериях, мм. рт. ст., у больных, перенесших ОИГ, М±а.

При объективном исследовании транспорта кислорода выявлено увеличение доставки кислорода в 3 и 5-ой группах и достоверное снижение во 4-ой группе после эксфузии, в дальнейшем показатели достоверно не отличались, однако в 3-ей группе доставка кислорода на протяжении всей операции была на 15-20% выше, чем в остальных и в конце операции превысила исходный уровень более чем на 40% (р<0,05), что соответствует показателям ЦГД и подтверждает оптимальный уровень волемии и наиболее адекватное функционирование сердечно — сосудистой системы при использовании Инфукола в качестве плазмоэспандера при проведении ОИГ (Афонин Н.И. с соавт. (1998). Анализ потребления кислорода не выявил достоверных различий между группами (р<0,05).

По данным ротационной вискозиметрии с приведенным показателем гематокрита макрореологические параметры находились в пределах нормальных величин на протяжении интраоперационного периода, во всех группах после проведения ОИГ отмечено снижение вязкости плазмы и цельной крови при различных скоростях сдвига в среднем на 20-30% (р<0,05), что бесспорно является важным положительным эффектом ОИГ. При этом в наибольшей степени изменение макрореологически показателей отмечено в первой группе (достоверные отличия - при - между

третьей и пятой группами (р<0,05).

Показатели гемаглобина и гематокрита находились в пределах удовлетворительных величин на протяжении всей операции, что обеспечило оптимальные интраоперационные гемореологические показатели и явилось профилактикой возможных тромбогеморрагических осложнений; при этом, (как уже было показано ранее) снижение Ш не только не повлекло за собой ухудшения доставки кислорода к тканям, а даже несколько улучшило ее.

Анализ микрореологических показателей не выявил их достоверных изменений, на всех этапах операции индексы агрегации и деградации эритроцитов практически не изменялись и оставались на уровне нормальных величин, что в сочетании с улучшением макрореологических показателей является так же положительным эффектом проведения ОИГ. Все

исследуемые нами коллоидные препараты улучшали реологические свойства крови, однако в наибольшей степени положительные эффекты выражены в группе с использованием Инфукол ГЭК в качестве плазмоэспандера (снижение вязкости цельной крови при различных скоростях сдвига и вязкости плазмы), что приводит к объективному улучшению агрегатного состояния текущей крови и способствует уменьшению «травмы» крови во время ИК (Карпун Н.А., 1999).

При исследовании параметров коагулограммы во всех группах отмечено угнетение фибринолитической активности в начале операции, после проведения ОИГ показатели ФА нормализовались и сохранялись в пределах нормальных величин на протяжении всей операции. В третьей группе не отмечено изменений времени начала свертывания (Т1), продолжительности процесса свертывания (Т) и других показателей; в остальных группах наблюдалась тенденция к увеличению этих показателей на 20-30% (р<0,05). Данные биохимического и цитологического анализов системы гемостаза не выявили существенных отличий между исследуемыми группами на этапах операции.

При исследовании агрегационных свойств тромбоцитов выявлено снижение в 1,5-2 раза спонтанной и активированной АДФ скорости агрегации тромбоцитов во всех группах в конце операции, но при этом показатели находились в пределах нормальных величин. Максимальная величина агрегатов после проведения ОИГ уменьшилась 30-50% (р<0,05), что оказало положительное влияние на микрореологические показатели текущей крови и, соответственно, доставку кислорода к органам и тканям. При использовании раствора Желатиноль в качестве плазмоэспандера показатели агрегации тромбоцитов были в 2 раза выше в конце операции, чем в остальных группах, что свидетельствует о достаточно выраженном влиянии данного раствора на свертывающую систему крови.

Анализ инфузионной терапии не выявил различий в группах в интраоперационном периоде. Кровопотеря также была примерно одинаковой во всех группах больных. Донорская эритроцитарная масса не переливалась

ни в одной из групп. Необходимо отметить, что интраоперационный диурез в 3-ей группе на 30-40% больше (р<0,05), чем в остальных, что свидетельствует об адекватности ОЦК и, соответственно, оптимальном перфузионном давлении в почках во время операции. Показатели электролитов крови протяжении всей операции находились в пределах нормальных значений.

Анализ послеоперационной кровопотери и гемотрансфузионной терапии не выявил существенных различий в группах; время нахождения в реанимационном отделении было примерно одинаковым во всех группах.

При исследовании нарушений сердечного ритма, проводимости и ишемических изменений на ЭКГ на этапах операции отмечено, что частота вышеперечисленных нарушений в постперфузионном периоде в 3-ей группе существенно ниже, частота ишемических изменений на ЭКГ достоверно отличалась между 3-ей и 5-ой группами (р<0,05).

Инотропная поддержка в постперфузионном периоде добутамином или дофамином в дозах мг/кг/мин чаще проводилась в четвертой и пятой группах (2,4%, 15% и 15,4% соответственно (р<0,05), что еще раз подтверждает наиболее эффективное возмещение ОЦК препаратами на основе гидроксиэтилкрахмала.

Анализ осложнений раннего послеоперационного периода показал, что острая сердечная недостаточность реже всего возникала во 4-ой группе (5%), чем в 3-ей (9,8%) и 5-ой (15,4%), (р<0,05); а инфаркт миокарда и нарушения сердечного ритма существенно реже наблюдались в 3-ей группе (2,4%, 4,9%), чем во 4-ой (5%,15%) и 5-ой (7,8%, 15,4%), (р<0,05). Осложнений, связанных с проведением ОИГ (аллергические реакции, выраженные колебания гемодинамики) отмечено не было.

Таким образом, выбор оптимального плазмозамещающего препарата при проведении ОИГ является одним из наиболее важных вопросов при использовании данной методики в кардиохирургической практике. Эффективность плазмозамещающих средств определяется степенью выраженности волемического эффекта, длительностью пребывания

препарата в сосудистом русле, отсутствием отрицательного влияния на свертывающую систему и реологические свойства крови.

Исходя из вышесказанного мы можем обоснованно утверждать, что препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (в частности Инфукол ГЭК 10%) являются предпочтительными для использования с целью возмещения ОЦК при проведении ОИГ - они обеспечивают адекватный уровень волемии, оказывают положительное влияние на макро- и микрореологические показатели - что, в конечном счете приводит к более гладкому и стабильному течению интра- и раннего послеоперационного периода и, соответственно, повышает уровень качества лечения пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Операционная изоволемическая гемодилюция в объеме 10 мл/кг массы тела с восполнением объема циркулирующей крови растворами коллоидов в объеме 15 мл/кг массы тела при хирургическом лечении ишемической болезни сердца приводит к возрастанию сердечного индекса (в среднем на 30%) за счет увеличения преднагрузки (ДЗЛК увеличивается в среднем на 26%) и снижения постнагрузки (ИОПСС уменьшается в среднем на 25%), при этом работа левых отделов сердца в конце операции' увеличивается на 30% (в контрольной группе снижается на 10%), а правых -не изменяется по сравнению с контрольной группой.

2. Операционная изоволемическая гемодилюция благоприятно влияет на агрегатное состояние крови при операциях с искусственным кровообращением: снижается вязкость цельной крови при всех скоростях сдвига; время свертывания и фибринолитическая активность сохраняется в пределах нормальных величин на протяжении всей операции.

3. Проведение операционной изоволемической гемодилюции при хирургической коррекции коронарного кровотока позволяет в большинстве случаев отказаться от переливания компонентов донорской крови во время операции; снижает частоту использования адреномиметиков в средних и высоких дозах в постперфузионном периоде; стабилизирует показатели

центральной гемодинамики и уменьшает продолжительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде.

4.Использование растворов на основе гидроксиэтилкрахмала для возмещения объема циркулирующей крови при проведении операционной изоволемической гемодилюции приводит к более заметному увеличению сердечного индекса (в среднем на 40%) по сравнению с растворами на основе полиэтиленгликоля (сердечный индекс увеличивается в среднем на 25%) и желатины (сердечный индекс увеличивается на 15%), что свидетельствует о его более выраженном волемическом эффекте, соответственно показатели доставки кислорода в группе с использованием гидроксиэтилкрахмала на 1520% выше, чем в остальных группах на протяжении интраоперационного периода; в конце операции уровень доставки кислорода к тканям в данной группе на 40% выше исходного.

5. Использование растворов на основе гидроксиэтилкрахмала в качестве плазмозаменителей при проведении операционной изоволемической гемодилюции не вызывает нарушения агрегационных свойств тромбоцитов, обладает наибольшим положительным влиянием на реологию крови за счет улучшения макрореологических показателей (снижается вязкость плазмы и цельной крови); применение растворов на основе полиэтиленгликоля и желатины также улучшает макрореологические показатели, однако приводит к увеличению размера агрегатов и скорости агрегации тромбоцитов на 2030% в конце операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении хирургической реваскуляризации миокарда у больных с сохраненной кислородной емкостью крови целесообразно использовать операционную изоволемическую гемодилюцию с эксфузией крови в объеме 10 мл/кг с восполнением объема циркулирующей крови растворами коллоидов (15 мл/кг) и кристаллоидов (до 3 мл/кг) и последующей реинфузией в раннем послеоперационном периоде, что позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю и в большинстве

случаев отказаться от переливания компонентов донорской крови: Противопоказанием к проведению операционной изоволемической гемодилюции является уровень гематокрита ниже 0,35 л/л.

2. При проведении операционной изоволемической гемодилюции оптимальным плазмоэспандером для возмещения объема циркулирующей крови является 10% раствор гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК), который оказывает, выраженный волемический эффект, положительное влияние на показатели микро- и макрогемодинамики и не нарушает реологические свойства крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карпун Н.А., Андрюшкин В.Н., Михеев А.А., Залесов В.Е., Заварзин

A.Ю., Кранин Д.Л. Профилактика повышенного фибринолиза при операциях на сердце с использованием искусственного кровообращения//Воен.-мед. журн.-1997 .-№11.-0.35.

2. Карпун Н.А., Руденко М.И., Михеев А.А., Пасько В.Г., Андрюшкин

B.Н., Хренов Ю.В., Залесов В.Е., Кранин ДЛ., Заварзин АЛО. Опыт использования эпидуральной анестезии как компонента общей анестезии при хирургическом лечении ИБС и её осложнений/Матер. 4 Всероссийского съезда серд.-сосуд. хирургов: Тез. докл - М., 1998.- С.209.

3. Карпун Н.А., Руденко М.И., Михеев АЛ., Заварзин А.Ю., Андрюшкин В.Н.. Острая нормоволемическая гемодилюция при хирургическом лечении ишемической болезни сердца//Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии: Матер, науч.-практ. конф.- М., 1999.-С.93.

4. Карпун Н.А., Мороз В.В., Руденко М.И., Михеев А.А., Заварзин А.Ю. Операционная изоволемическая гемодилюция при хирургическом лечении ишемической болезни сердца/ЛЗестн. интенс. терапии.-1999.- №4.- С.11-19.

5. Карпун Н.А., Михеев АА., Залесов В.Е., Заварзин А.Ю., Кранин Д.Л. Операционная нормоволемическая- гемодилюция — альтернатива переливанию компонентов донорской крови при хирургическом лечении

ишемической болезни сердца.//Проблемы гематологии и переливания крови. -2000.-№2-С.24-25.

6. Заварзин А.Ю., Карпун Н.А., Руденко М.И., Пасько В.Г., Фролков

B.В. Сравнительная оценка коллоидных плазмо заменителей при изоволемической гемодилюции при хирургическом лечении ишемической болезни серддаУ/25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет: Матер, науч.-практ. конф.- М., 2000.- С.56-59.

7. Заварзин А.Ю., Карпун Н.А., Руденко М.И., Пасько В.Г., Андрюшкин В.Н. Влияние операционной изоволемической гемодилюции на показатели центральной гемодинамики и транспорт кислорода при хирургическом лечении ишемической болезни сердца//Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно — сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, операциях: Матер, науч.-практ. конф.- М., 2002.-

C.238-239.

Список сокращений

вп - вязкость плазмы;

вцк - вязкость цельной крови;

гэк - гидроксиэтилкрахмал;

ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров;

дка - перфузионное давление в коронарных артериях;

иаэ - индекс агрегации эритроцитов;

ивл - искусственная вентиляция легких;

идк - индекс доставки кислорода;

идэ - индекс деформируемости эритроцитов;

ИК - искусственное кровообращение;

им - инфаркт миокарда;

иопсс - индекс общего периферического сопротивления сосудов;

ипк - индекс потребления кислорода;

исмкк - индекс сопротивления малого круга кровообращения;

оиг - операционная изоволемическая гемодилюция;

осн - острая сердечная недостаточность;

си - сердечный индекс;

УИ; - ударный индекс;

ФА - фибринолитическая активность;

Л8Л - Американское общество анестезиологов;

т - гематокрит.

ЗАВАРЗИН Алексей Юрьевич

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИОННОЙ ИЗОВОЛЕМИЧЕСКОЙ ГЕМОДИЛЮЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Издано научно-методическим центром ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко (Лицензия серия ЛР, № 040846 от 23.09.97 г.) 105229, Москва, Госпитальная пл., 3 Подписано в печать 05.04.04 г. Бумага «Тут Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 451.

»-72 23

Актуальность темы

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца в настоящий момент является одним из приоритетных направлений в терапии данной патологии в связи с неуклонным ростом заболеваний сердечно - сосудистой системы в экономически развитых странах. Так, в США ежегодно производится более 300000 операций по реваскуляризации миокарда. В России также отмечается их неуклонный рост, постоянно расширяются показания к проведению тех или иных оперативных вмешательств у больных пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией, со сниженной сократительной способностью миокарда. Соответственно предъявляются все более высокие требования к анестезиологическому обеспечению [5;45].Одним из наиболее важных моментов анестезиологического пособия является проведение эффективной и безопасной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на поддержание оптимальных параметров центральной гемодинамики и агрегатного состояния текущей крови, адекватной доставки кислорода к органам и тканям [2;3;6;21]. Для коррекции интраоперационной кровопотери, восстановления кислородной емкости крови, восполнения факторов свертывания при операциях на открытом сердце достаточно часто используют препараты донорской крови. Однако это значительно увеличивает риск иммунологических (вследствие полиморфизма групповых антигенов крови человека и их способности вызывать иммунный ответ), инфекционных (СПИД, вирусные гепатиты и др.) и технических (неадекватные объемы гемотрансфузии, интоксикация антикоагулянтами и др.) осложнений, повышает экономические затраты [15;29;134]; некоторым больным переливание крови невозможно по медицинским или религиозным причинам [134]. Переливание донорской крови во время операций с ИК способствует дополнительной аллергизации организма, активизирует фибринолитическую систему, повышает риск тромбогеморрагических осложнений [131]. В связи с этим в последние годы особенно острой стала проблема максимального снижения использования донорской крови, что обеспечивают с помощью совершенствования хирургической тактики, использования кровесберегающих технологий, повышения устойчивости к анемии и сохранении излившейся крови больного [118; 126; 134].

В настоящее время существуют различные методы и фармакологические средства для ограничения кровопотери, которые применяются в пред-, интра-, и послеоперационном периоде [21;36;47;63;103]. Однако нет полной определенности в вопросах эффективности и безопасности различных кровесберегающих технологий, что часто препятствует их широкому практическому применению.

Проведение операционной изоволемической гемодилюции является эффективным, достаточно просто выполнимым в техническом плане и относительно недорогим методом кровесбережения. Однако, существуют противоречивые данные о влиянии ОИГ на показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода, реологические свойства крови, нет единого мнения о максимально допустимом объеме забираемой крови и др. Все это подтверждает необходимость глубокого изучения данного метода кровесбережения при хирургическом лечении ИБС.

Цель работы

Оптимизация инфузионно — трансфузионной терапии при хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования

1. Изучить влияние операционной изоволемической гемодилюции на центральную гемодинамику, агрегатное состояние крови при хирургическом лечении ИБС.

2. Оценить воздействие операционной изоволемической гемодилюции на течение интра- и послеоперационного периода.

3. Изучить влияние плазмозаменителей на основе желатина, полиэтиленгликоля и гидроксиэтилкрахмала 2-го поколения на центральную гемодинамику, показатели транспорта кислорода и течение интра- и послеоперационного периода при проведении операционной изоволемической гемодилюции при хирургичесокм лечении ИБС.

Положения, выносимые на защиту

1. Операционная изоволемическая гемодилюция - эффективный, безопасный и недорогой метод кровесбережения при хирургическом лечении ИБС.

2. Растворы на основе гидроксиэтилкрахмала - препараты выбора для возмещения объема циркулирующей крови при проведении операционной изоволемической гемодилюции при операциях по реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследования

Впервые изучено влияние операционной изоволемической гемодилюции на гомеостаз и течение периоперацинного периода при хирургическом лечении ИБС.

Показано положительное влияние ОИГ на макро- и микрореологические показатели, свертывающую систему крови.

Доказано, что операционная изоволемическая гемодилюция оптимизирует параметры центральной гемодинамики и транспорта кислорода.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния коллоидных растворов на основе полиэтиленгликоля (Полиоксидин), желатины (Желатиноль) и гидроксиэтилкрахмала 2-го поколения (Инфукол ГЭК 10%) на гомеостаз и периоперационный период при проведении операционной изоволемической гемодилюции у больных, оперированных по поводу ИБС.

Практическая значимость работы

Показана эффективность и безопасность операционной изоволемической гемодилюции при хирургическом лечении ИБС, что позволяет осуществлять ее у большинства больных и практически отказаться от переливания компонентов донорской крови при операциях с ИК.

Определены показания и противопоказания к проведению операционной изоволемической гемодилюции.

Доказана целесообразность включения операционной изоволемической гемодилюции в комплекс анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении ИБС.

Разработаны рекомендации по выполнению операционной изоволемической гемодилюции, определен и рекомендован к использованию оптимальный коллоидный препарат для возмещения объема циркулирующей крови при использовании данной методики.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены в работу отделений Центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отделений Центра сердечно - сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии, курсов повышения квалификации анестезиологов и реаниматологов Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и курсе интернатуры по анестезиологии и реаниматологии при ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (1999г.); Шестом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 7-10 октября 1998г.); научно - практических конференциях ГВКГ им Н.Н. Бурденко (2000 - 2002гг). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 108 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав, характеризующих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 161 источников (из них на русском языке - 63, на других языках -98). Работа иллюстрирована 33 таблицами и 1 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Операционная изоволемическая гемодилюция в объеме 10 мл/кг массы тела с восполнением объема циркулирующей крови растворами коллоидов в объеме 8-10 мл/кг массы тела при хирургическом лечении ишемической болезни сердца приводит к возрастанию сердечного индекса (в среднем на 30%) за счет увеличения преднагрузки ( ДЗЛК увеличивается в среднем на 26%) и снижения постнагрузки (ИОПСС уменьшается в среднем на 25%), при этом работа левых отделов сердца в конце операции увеличивается в среднем на 30% (в контрольной группе снижается на 10%), а правых - не изменяется по сравнению с контрольной группой.

2. Операционная изоволемическая гемодилюция благоприятно влияет на агрегатное состояние крови при операциях с искусственным кровообращением: снижается вязкость цельной крови при всех скоростях сдвига; время свертывания и фибринолитическая активность сохраняется в пределах нормальных величин на протяжении всей операции.

3. Проведение операционной изоволемической гемодилюции при хирургической коррекции коронарного кровотока позволяет полностью отказаться от переливания компонентов донорской крови во время операции; снижает частоту использования адреномиметиков в средних и высоких дозах в постперфузионном периоде; стабилизирует показатели центральной гемодинамики и уменьшает продолжительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде.

4.Использование растворов на основе гидроксиэтилкрахмала 2-го поколения для возмещения объема циркулирующей крови при проведении операционной изоволемической гемодилюции приводит к более заметному увеличению сердечного индекса (в среднем на 40%) по сравнению с растворами на основе полиэтиленгликоля (сердечный индекс увеличивается в среднем на 25%) и желатины (сердечный индекс увеличивается на 15%), что свидетельствует о его более выраженном волемическом эффекте, соответственно показатели доставки кислорода в группе с использованием гидроксиэтилкрахмала на 15-20% выше, чем в остальных группах на протяжении интраоперационного периода; в конце операции уровень доставки кислорода к тканям в данной группе на 40% выше исходного.

5. Использование растворов на основе гидроксиэтилкрахмала 2-го поколения в качестве плазмозаменителей при проведении операционной изоволемической гемодилюции не вызывает нарушения агрегационных свойств тромбоцитов, обладает наибольшим положительным влиянием на реологию крови за счет улучшения макрореологических показателей (снижается вязкость плазмы и цельной крови); применение растворов на основе полиэтиленгликоля и желатины также улучшает макрореологические показатели, однако приводит к увеличению размера агрегатов и скорости агрегации тромбоцитов на 20-30% в конце операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении хирургической реваскуляризации миокарда у больных с сохраненной кислородной емкостью крови целесообразно использовать операционную изоволемическую гемодилюцию с эксфузией крови в объеме 10 мл/кг с восполнением объема циркулирующей крови растворами коллоидов (до 15 мл/кг) и кристаллоидов (3 мл/кг) и последующей реинфузией в раннем послеоперационном периоде, что позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю и, в большинстве случаев, полностью отказаться от переливания донорской крови. Противопоказанием к проведению операционной изоволемической гемодилюции является уровень гематокрита ниже 0,35 л/л.

2. При проведении операционной изоволемической гемодилюции оптимальным плазмоэспандером для возмещения объема циркулирующей крови является 10% раствор гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК), который оказывает выраженный волемический эффект, положительное влияние на показатели микро- и макрогемодинамики и не нарушает реологические свойства крови.