Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Эффективность внутрисосудистой фотомодификации крови гелий-неоновым лазером в коррекции гемагрегационных и иммунологических нарушений при хирургическом лечении больных пороками и ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

л БОЙЦОВА

- & и'.&п 1

Марша Юрьевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ФОТОМОДИФИКАЦИИ КРОВИ ГЕЛИЙ-НЕОНОВЫМ ЛАЗЕРОМ В КОРРЕКЦИИ ГЕМАГРЕГАЦИОННЫХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Ю. Л. Шевченко

Доктор медицинских наук

старший научный сотрудник В.В. Данильченко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор М. Д. Ханевич Доктор медицинских наук С.С. Бессмельцев

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственная медицинская академия последипломного образования

на заседании диссертационного совета Д 084.19.01 при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии (193024, Санкт-Петербург, 2-я Советская ул., д. 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии

Защита состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

В.С.Быков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В лечении кардиохирургических больных одной из сложных проблем является предупреждение и лечение гнойно-инфекционных и тромбогеморрагических осложнений. У больных, оперированных на сердце, гнойные осложнения наблюдаются в 3-23%, тромбогеморрагические - 2,0-62% случаев и требуют эффективной терапии (Углов Ф.Г. и соавт., 1991; Савельев B.C. и со-авт., 1992; Шевченко Ю. Л., 1995; КлюжевВ.М., 1997; Moreno-Cabral С.Е. et al., 1988; Spless B.D., 1994 ).

Имеющиеся в настоящее время лекарственные средства далеко не всегда позволяют предупредить развитие осложнений или добиться лечебного эффекта (Мешалкин E.H. и соавт., 1989; Шаноян С.А.' и соавт., 1994). Снижение результативности традиционных методов лечения, в первую очередь антибактериальной терапии, обуславливает необходимость поиска новых способов мобилизации резервов организма (Ханевич М.Д. и соавт., 1991). Одним из таких методов является фотогемотерапия, в том числе внутрисосудистое лазерное облучение крови (БЛОК), применение которого позволяет улучшить результаты лечения различных хирургических заболеваний (Кутушев Ф.Х. и соавт., 1990; Дуткевич И.Г., Марченко А.В., 1993).

Установлено положительное влияние БЛОК на изменения гемостаза, реологические свойства крови, нарунения гемодинамики у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Беляев А.А. и соавт. , 1986; Григораш Г.Н. и соавт., 1990 ). Имеются сообщения об успешном использовании БЛОК в кардиохирургии (Литасова Е.Е. и соавт., 1986; Мешалкин Е.Н., Сергиевский В.С., 1989). Однако особенности применения БЛОК при хирургическом лечении больных

- г -

пороками и коронарной болезнью в зависимости от этапов лечения, нозологической формы и тяжести заболевания изучены недостаточно. В связи с этим актуальным является исследование эффективности БЛОК в комплексном лечении кардиохирургических больных.

Цель работы: изучить эффективность применения низкоэнерге-• тического гелий-неонового лазера в коррекции иммунологических и гемагрегационных нарушений у больных при хирургическом лечении пороков сердца, ИБС и инфекционного эндокардита.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на показатели иммунитета, агрегатного состояния крови и систему кровообращения больных пороками сердца и ИБС в периоде подготовки их к операции на сердце.

2. Оценить эффективность применения внутрисосудистого ла-• зерного облучения крови для профилактики и коррекции гемагрегационных и иммунологических нарушений у больных после операции на сердце.

3. Исследовать механизмы иммуномодулирующего действия фотогемотерапии.

4. Определить роль и место метода БЛОК в комплексном лечении кардиохирургических больных.

Научная новизна. Впервые проведено исследование клинической эффективности внутрисосудистого лазерного облучения крови при-хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца, ревматическими пороками сердца, инфекционным эндокардитом.

Определены место и значение лазерной фотомодификации крови в комплексном лечении кардиохирургических больных.

Выявлено корригирующее влияние БЛОК на иммунологические,

гемостазиологические. реологические нарушения у кардиохирурги-' ческих больных на этапе подготовки к операции на сердце и в послеоперационном периоде.

Впервые установлена ключевая роль цитокинов в реализации иммуностимулирующих эффектов лазерной фотомодификации крови.

Практическая значимость работы и ее реализация.

На основании анализа лазерной гемотерапии при хирургическом лечении больных пороками и ИБС предложена эффективная программа БЛОК для профилактики и лечения иммунологических , гемостазиоло-гических, реологических и метаболических нарушений у кардиохи-' рургических больных .

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (С.-Петербург. 1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники. диагностики и лечения" (С.-Петербург,

1995), республиканской научной конференции "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития" (Новосибирск,1995). Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора Р.П.Аскер--ханова (Махачкала, 1995). Первой городской научно-практической конференции по лазерной медицине и хирургии (С.-Петербург.

1996), 39 заседании секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического общества им. Н.И. Пирогова 28 июня 1995 г. (С.-Петербург).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 5 рационализаторских предложений. Разработанная программа БЛОК применяется в лечебной практике клиник Военно-медицинской академии.

Обьем и структура диссертации.

Работа изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и' списка литературы, который включает 224 отечественных и 36 зарубежных источников. Диссертация содержит 40 таблиц и 3 рисунка.

.Положения, выносимые на защиту.

1. Применение метода внутрисосудистого облучения крови низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером (Х= 632,8 нм) способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения пороков сердца, инфекционного эндокардита, ИБС.

2. Внутрисосудистое лазерное облучение крови оказывает патогенетическое корригирующее воздействие на иммунологические, ' гемостазиологические,- реологические нарушения в периоде предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных пороками сердца, инфекционным эндокардитом и ИБС.

3. Иммуностимулирующее действие лазерной фотомодификации крови обусловлено изменением продукции цитокинов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Решение поставленных задач было реализовано в два этапа. На первом этапе проводили экспериментальное изучение механизма действия фотогемотерапии . На втором этапе исследовали эффективность применения внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК) при хирургическом лечении больных пороками сердца, ИБС,

инфекционным эндокардитом.

Механизм иммуномодулирующего действия фотомодификации крови исследовали в эксперименте in vitro. Определяли оптимальную мощность излучения гелий-неонового лазера для терапевтического при-' менения на этапе клинических исследований. Для уточнения критерия выбора оптимальной мощности лазерного излучения исследовали также влияние ультрафиолетового облучения на кровь. Объектом исследований были образцы фотомодифицированной in vitro донорской крови. Для ультрафиолетовой фотомодификации в кювету аппара-_ та для УФО крови "Изольда" помещали 5 мл донорской крови. Один образец облучали в течении 1 минуты, другой - 5 минут. Используя методический подход, аналогичный описанному, проводили фотомодификацию крови гелий-неоновым лазером с помощью терапевтического' аппарата "АТОЛЛ-ЗМ" (X = 632,8 нм) в режимах 2 и 8 мВт. Показатели интактных проб использовали в качестве контрольных.

Во всех образцах крови исследовали содержание Т- и В-лимфо-цитов (CD3+ и CD22+ клеток), Т-хелперов (С04+клеток). Т-супрес-соров (CDS+клеток), CD25 (рецептор интерлейкина-2),■ DR (маркер активации) с помощью моноклональнкх антител серии НКО ("МБС", Москва). Определяли индекс активности нейтрофилов (НСТ-тест) в базальных условиях и после стимуляции зимозаном (Меньшиков В.В., 1987). Содержание фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина-1' (ИЛ-1) в сыворотке крови исследовали иммуноферментным методом ("Протеиновый контур", СПб). Способность клеток к продукции ци-токинов изучали при стимуляции пирогеналом (Кетлинский С.А., 1992). В лимфоцитах исследовали содержание продуктов деградации нуклеопротеидов (ПДН) (Иванник Б.П. и соавт.. 1986) и активность супероксиддисмутазы (СОД) (Дубинник Е.Е. и соавт..

1988). Наряду с показателями функционального состояния лейкоцитов оценивали индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ), коэффициент вязкости эритроцитов (КВЭ) (Федорова З.Д. и соавт., 1989) и параметры агрегационной способности эритроцитов ( Грицюк А. И. и соавт., 1994).

Клиническую эффективность применения БЛОК исследовали при лечении 189 кардиохирургических больных, общая характеристика которых представлена в табл.1.

Таблица 1

Характеристика обследованных больных

1 ■ 1 Нозологическая форма 1 ... 1 Основная 1 группа 1 1 1 1 Контрольная! 1 группа 1 1 |

1 Врожденные пороки сердца 1 1 14 1 1 1 6 1

1 Ревматические пороки сердца I 40 1 13 1

1 Инфекционный эндокардит 1 21 1 и 1

1 Ишемическая- болезнь сердца I 60 1 1 24 1 1 |

1 Всего | 1 I 135 1 1 1 1 54 I I 1

Среди обследованных пациентов основной и контрольной групп было 140 мужчин и 49 женщин. БЛОК проводили 135 больным в комплексе с традиционной лекарственной терапией (основная группа). Пациенты контрольной группы ( 54 чел.) получали только стандартную (традиционную) терапию. Исследуемые группы не различались ни

по частоте встречаемости ведущих симптомов заболеваний, ни по половым, ни по возрастным признакам.

Тяжесть исходного состояния больных пороками сердца определяли по степени недостаточности кровообращения по классификации-Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. НК II-A стадии была у 66,6% пациентов основной группы и у 63,3% контрольной; II-B стадия - у 21,3% больных основной группы и 23,3% контрольной; III стадия у 12,1% пациентов основной группы и у 13,4% больных контрольной группы.

Среди больных ИБС преобладали пациенты с поражением основных коронарных артерий. Тяжесть состояния больных оценивали по классификации NYHA, при этом со стенокардией II функционального класса было 31 человек , III функционального класса - 28 человек, IY класса - 25 человек.

Общее состояние больных, показатели центральной гемодинамики и характер изменений кардиальных структур определяли необходимость выполнения оперативного вмешательства на сердце. Почти все больные были оперированы в условиях экстракорпорального кровообращения и умеренной гипотермии, из них протезирование клапанов было выполнено 80 пациентам. АКШ- 84, пластика внутрисердеч-ных структур- 24. Один пациент контрольной группы не был оперирован.

ЭКК проводили с использованием АИК "Stockert" и экстракорпоральных систем для полного сердечно-легочного обхода. Для защиты миокарда использовали методику фармако-холодовой кардиопле-гии.

БЛОК проводили с помощью лазерного терапевтического аппарата "АТОЛЛ-ЗМ" с длиной волны гелий-неонового лазера (ГНЛ)

632,8 нм (красный свет) по методике, предложенной И.Г. Дуткеви-чем и А.В. Марченко ( 1993). Для внутрисосудистой лазеротерапии использовали моноволокнистый кварцевый световод однократного применения . Сосудистый доступ осуществляли путем пункции куби-тальной вены или катетеризации подключичной вены.

Оценку эффективности лазерной фотомодификации крови у больных в процессе лечения оценивали по динамике клинического течения заболевания, показателей инструментальных и лабораторных исследований. Учитывали тяжесть состояния, жалобы пациента, данные объективного исследования: температуру тела, результаты рентгенологического, эхокардиографического, электрокардиографического исследований. Показатели центральной гемодинамики изучали по данным эхокардиографии, рассчитывая толщину стенки левого предсердия (ЛП). конечные диастолический и систолический размеры-(КДР, КСР), ударный объем (УО), минутный объем крови (МОК), конечный диастолический объем (КДО) и фракцию выброса левого желудочка (ФВ), величину сердечного (СИ) и ударного индекса (УИ), фракцию укорочения левого желудочка (ФУ). Биохимические показатели крови ( билирубин, креатинин, азот мочевины, аспартатами-нотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфераза (АЛТ), щелочная фос-фатаза) определяли с использованием биохимических анализаторов "SMA 12/60" фирмы "Technicon" ( США) и "Spectrum ТО - 12" фирмы "ABBOTT" ( США). Малоновый диальдегид в сыворотке крови определяли методом Uchiyama М., Mihara М. (1978). Гематологический мониторинг эффективности БЛОК включал в себя клинический анализ периферической крови, определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калиф Я.Я., 1941). Систему гемостаза у больных исследовали, оценивая время рекальцификации плазмы (Бег-

gerftof H.D., Roka L.. 1954), величину протромбинового индекса (Туголуков В.Н., 1953), концентрацию фибриногена (Рутберг Г.А., 1961), фибринолитическую активность (Котовщикова М.А., Кузник Б.И., 1962), толерантность плазмы к гепарину ( Капитаненко A.M., ■ Дочкин И.И., 1988 ). Исследование гемореологического статуса пациентов дополняли определением показателей относительной вязкости цельной крови и плазмы с использованием вискозиметра ВК-04. Наряду с количественной оценкой субпопуляций лимфоцитов и НСТ-тестом иммунный статус исследовали путем определения иммуноглобулинов М, G, A (Manclnl G. et al., 1965), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) ( Гриневич Ю.А., Алферова А.Н., 1981).

Цифровой материал проанализирован методами математической статистики на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием-прикладных программ "Statgraphlcs".

Результаты исследования

При экспериментальном изучении влияния ультрафиолетового и лазерного облучения на кровь выявлены сходные дозозависимке изменения функциональных свойств лимфоцитов, сопровождавшиеся повышением содержания и продукции эндогенных иммуномодуляторов-ци-токинов ИЛ-1 и ФНО. Ультрафиолетовое облучение крови вызывало-выраженное повышение способности клеток продуцировать цитокины. Характерно, что при этом выявлялось достоверное увеличение содержания продуктов деградации нуклеопротеидов, свидетельствующее о повреждении ядерных структур клетки (Кетлинский С.А. и соавт., 1992). Способность клеток увеличивать продукцию цитокинов под влиянием облучения ГНЛ в режиме 2 мВт (в 8 раз) сохранялась в

значительно большей мере, чем в результате облучения мощностью 6 мВт(в 4 раза). Следовательно, механизм иммуномодифицирующего действия фотогемотерапии тесно связан с изменением содержания цитокинов.

При воздействии лазером в режиме 2 мВт достоверно возрас- • тал ИДЭ и снижался КВЭ, тогда как при режиме 6 мВт эти изменения не выявлялись. Поэтому на этапе клинических исследований (второй этап) мы применяли для внутрисосудистой фотомодификации крови воздействие ГНЛ мощностью 2 мВт.

Результаты экспериментального исследования механизмов фотогемотерапии явились патогенетическим обоснованием к выбору режима БЛОК для разработки гемокорригирующих программ у кардиохирур-гических больных.

В предоперационном периоде при подготовке больных к опера--циям на сердце применяли программу БЛОК, состоящую из 4-6 сеансов лазеротерапии с интервалом 1-2 дня. Мощность излучения была 2 мВт. Проведение курса ВЛОК заканчивали за 1-3 суток до операции. ■

Установлено, что у больных ИБС под влиянием лечения ВЛОК к концу предоперационного периода отмечались снижение активности тромбинообразования, уменьшение выраженности гиперфибриногене-мии, тенденция к повышению потенциала антикоагулянтной системы по сравнению с показателями пациентов контрольной группы . У. больных ревматизмом, получавших ВЛОК, достоверные изменения показателей гемостаза не были обнаружены . Проведение ВЛОК больным инфекционным эндокардитом сопровождалось уменьшением концентрации фибриногена с 5,7+0,31 г/л до 5,15+0,14 г/л (р<0,05).

Проведение курса ВЛОК в предоперационном периоде оказывало

положительное влияние и на гемореологические показатели кардио-хирургических больных. В группе больных ИБС после применения БЛОК отмечали уменьшение вязкости крови и плазмы, повышение величины ИДЭ и снижение КВЭ по сравнению с пациентами, которым-проводили стандартную предоперационную подготовку . У больных ревматическими пороками сердца после лазерного облучения повышался индекс деформируемости эритроцитов с 1,22±0,04 отн. ед. до 1,37+0,04 отн. ед. (р<0,05). У пациентов с ИЭ под влиянием БЛОК увеличивалась величина индекса деформируемости эритроцитов,, а коэффициент их вязкости снижался. Реокорригирующий эффект БЛОК у больных был связан, главным образом, с влиянием лазерного света на клеточную составляющую системы гемореологии: ИДЭ увеличивался у больных ИБС в среднем на 10%, у больных ревматизмом- на 8%, у-больных ИЭ - на 19%. Вязкость эритроцитов после курса БЛОК достоверно уменьшалась у пациентов с ИЭ, у остальных категорий больных отмечена отчетливая тенденция к ее снижению.

Включение в комплексную программу предоперационного лечения больных с иммунологическими нарушениями курса БЛОК оказывало положительное влияние на иммунный статус пациентов (табл.2). Под действием лазерной фотомодификации крови у больных ИЗ наблюдались количественные изменения содержания лимфоцитов и их субпопуляций: по сравнению с контрольной группой увеличивались аб-. солютное число лимфоцитов в периферической крови, содержание Т-лимфоцитов, СЭ25+ (клетки, экспрессирующие рецепторы к ИЛ-2), индекс С04/СБ8 , снижались содержание Т-супрессоров и концентрация ФНО, увеличивалась активность кислородзависимых бактерицидных систем нейтрофилов как в базальных условиях, так и при стимуляции зимозаном. У больных ИЗ после курса БЛОК выявлено сниже-

ние ЛИИ с 1,97+0,19 отн. ед. до 0,76±0,13 отн. ед. (в контрольной группе с 2,01±0,23 отн.ед. до 1,51+0,14 отн. ед.)(р<0,05). Под влиянием курса БЛОК у больных ИЭ изменялись и показатели гуморальных факторов иммунитета: снижались избыточные концентрации М, 3^, , уменьшался уровень ЦИК по отношению к показате--лям пациентов контрольной группы.

Таблица 2

Влияние БЛОК на иммунологические показатели больных инфекционным эндокардитом в предоперационном периоде

Показатели Контрольная группа (п=11) Больные с БЛОК (п=14)

Лимфоциты, х 109/л 1 1,89+0,18 1,94+0.19

2 2,04±0,13 2,62+0,31*

СБЗ+клетки,% 1 58,2+3,9 60,4+4,2

2 56,3+4, 2 75,1+3,5*

СВ4+клетки, % 1 26,3±2, 3 25.8+3,1

2 25, 2±2, 5 26. 0+2, 3

С08+клетки,% 1 35, 3±3,2 35,8+3,1

2 34. 2+4, 8 16,2+2,5*

СБ22+клетки,% ■ л i 12, 3+1,2 13, 8+1,3

2 12,5+1,4 14,4+1,9

СБ4/С08, отн.ед. 1 0, 68±0, 07 0, 69±0, 06

2 0,86+0,08 1,59+0,20*

СБ25+клетки,% 1 17,5+3,8 18,1±2, 9

2 18,7±1, 9 27,0+2,5*

ФНО, нг/мл 1 1,21+0,12 1,24+0,15

2 1,24+0,19 0,43±0, 06*

И АН, отн. ед. 1 0,03+0,01 0,0310,01

- базальный 2 0, 04+0, 01 0, 09+0. 01*

- стимулированный 1 0, 29±0, 03 0, 40+0, 04

2 0, 32+0, 03 0, 72±0, 06*

^ М, г/л . 1 2,40+0,20 2,38+0,21

2 2, 35+0,10 1,20+0,05*

С, г/л 1 28,1±2,3 27,4+2,6

2 27.7+2.8 18,8+2,0*

1ё А, г/л 1 3,12+0,3 2,96±0, 27

2 3,58+0,27 1,89+0,24*

ЦИК, усл. ед. 1 127, 0±5,4 110,0+9,0

2 120,0±5, 3 78.8+5,3*

Примечание: * - р<0,05 при сравнении с контрольной группой;.

1 - исходные значения; 2 - после лечения.

При исследовании влиянии БЛОК на показатели функции сердечной мышцы больных ИБС были выявлены изменения сократительной способности миокарда, степень выраженности которых зависела от-тяжести стенокардии. Непосредственно после БЛОК у пациентов со стенокардией II ф. к. достоверно увеличивалась фракция выброса левого желудочка по сравнению с исходной величиной, отмечалась тенденция к увеличению УО, УИ, ФУ. В группе больных стенокардией III ф. к. после БЛОК возрастали показатели ФВ и УО (р < 0,05), отмечалась отчетливая тенденция к повышению мок, КДО , . СИ и УИ по сравнению с исходными значениями. У группе больных стенокардией IV функционального класса не обнаружено достоверных отличий между средними величинами показателей центральной гемодинамики, до и после воздействия лазерного света.

Оценивая влияние БЛОК на электрофизиологические показатели миокарда больных ИБС, готовящихся к операции, было отмечено, что после БЛОК у 84,3% пациентов отмечено увеличение длительности интервала Л-Л преимущественно за счёт удлинения интервала Т-Р. Время активации обоих желудочков и продолжительность электрической систолы (интервал СЫ) не изменились. В 25% наблюдений было отмечено положительное влияние БЛОК на процессы реполяризации в сердечной мышце. У двух пациентов в процессе облучения зарегистрировано исчезновение нижнепредсердных экстрасистол. У одного пациента полностью исчезла бигеминия.

У больных ИЭ с НК ИА-ПБ после БЛОК достоверно изменялась только ФВ ЛЖ, величина которой- увеличивалась, в среднем на 12,3%. Остальные показатели центральной гемодинамики оставались относительно стабильными. После курса БЛОК положительная динами-

ка биохимических маркеров НК отмечалась у всех больных, однако достоверное отличие по сравнению с контрольной группой наблюдалось при исследовании уровня АСТ.

Применение программы БЛОК у больных перед операциями на сердце имело положительную клиническую реализацию . Установлено,. что в группе 69 больных с предоперационной лазерной гемокоррек-цией послеоперационные гнойно-инфекционные осложнения ( нагноение послеоперационной раны, медиастинит, эмпиема плевры, рецидив ИЭ) развились у 5 пациентов , в то же время среди 53 больных' контрольной группы аналогичные осложнения случились у 11 пациентов (Хг=4,8, р< 0,05). Послеоперационные тромбогеморрагические осложнения (тромбозы и кровотечения ) в исследуемой группе больных были отмечены в 4 случаях, среди пациентов контрольной группы - в 9 ( X2 =3,94 р< 0,05). Частота миокардиальной слабости, . дыхательной и почечно-печеночной недостаточности, а также нарушений .сердечного ритма в исследуемой и контрольной группах была примерно равной.

Установлено, что у пациентов, которым осуществляли интрао-' перационное БЛОК , при одинаковом времени пережатия аорты восстановление сократительной способности миокарда после ЭКК происходило интенсивнее по сравнению с больными контрольной группы : при близких исходных значениях индекс ударной работы левого желудочка у больных, получавших БЛОК, составлял после ЭКК 36,7+3,2. гм-м /м2, у больных контрольной группы - 22,7±3,1 гм-м /мг (р< 0,05).

В послеоперационном периоде БЛОК проводили по программе, существенно не, отличающейся от предоперационной лазерной фотоге-' мотерапии. Установлено, что у больных после аорто-коронарного

шунтирования при лечении БЛОК на фоне приема непрямых антикоагу-' лянтов снижался темп тромбинообразования : время рекальцификации плазмы к концу курса лечения составляло 128,2±4,4 с, в то время как в эти же сроки наблюдения в контрольной группе пациентов,. которым БЛОК не проводили, - 105,5±5,4 с (р< 0,05). Концентрация фибриногена у больных контрольной группы на 13-15 сутки после операции увеличивалась примерно на 10% по сравнению с 3-5 сутками наблюдения, тогда как у пациентов исследуемой группы содержание фибриногена за этот же период времени уменьшалось в среднем на 21%. Существенных отличий между параметрами фибринолитической' и антикоагулянтной систем у больных исследуемой и контрольной группы не отмечалось. После проведения курса БЛОК величина ИДЭ увеличивалась на 26,9% (р<0,05) по отношению к его значению на. 3-5 сутки после операции, у пациентов контрольной группы величина показателя деформируемости эритроцитов возрастала на 11,9% к концу периода наблюдения (13-15 сутки). КВЭ у пациентов контрольной группы к 13-15 суткам послеоперационного лечения незначительно снижался. У больных основной группы под влиянием БЛОК КВЭ уменьшался на 13% (р<0,05), и к 13-15 суткам послеоперационного периода его величина приближалась к дооперационным значениям.

Клинико-лабораторная оценка иммунного статуса кардиохирур-гических больных в послеоперационном периоде свидетельствовала о наличии дисфункции иммунной системы , которая в наибольшей степени проявлялась у больных, перенесших ИЭ, повторные операции, послеоперационное кровотечение.

У оперированных на сердце больных ИЭ после курса БЛОК на 10-14 сутки послеоперационного периода по сравнению с пациентами'

контрольной группы отмечались отчетливые тенденции к повышению содержания лимфоцитов в периферической крови (2,13±0, 26х109/л и 1,82+0,20х109/л соответственно), количества Т-лимфоцитов (64,5±4,30% и 57,8+5,60% соответственно) и Т-хелперов (19,1±4,40% и 14,1+4,60% соответственно). При этом повышалась■ активность кислородзависимых бактерицидных систем нейтрофилов в базальных условиях по данным НСТ-теста (0,09+0,002 отн.ед. в исследуемой группе и 0, 06±0,003 отн.ед. в контрольной, р<0,05). Больные, у которых случилось послеоперационное кровотечение и была выполнена ранняя реторакотомия, на 7-14 сутки после проведения курса ВЛОК по сравнению с пациентами контрольной группы в эти же сроки имели достоверно более высокие значения содержания лимфоцитов в периферической крови (25,4±2,4% и 10,3+2,6% соответственно, р<0,05), СБЗ+клеток (69,0+3,9% и 52,7+2,4% соответс-. твенно, р<0,05), С04+клеток (36,2±3,2% и 23,1+2,9% соответственно, р<0,05), соотношения CD4/CD8 (1,82±0,2 отн.ед. и 1,3±0,1 отн.ед. соответственно, р<0,05).

При возникновении гнойно-инфекционных осложнений программу' ВЛОК включали в комплексную интенсивную терапию больных. По окончании лечебной программы ВЛОК у пациентов уменьшалась выраженность лейкоцитоза, купировалась лимфопения. При исследовании клеточного иммунитета регистрировали по сравнению с контрольной группой в аналогичные сроки наблюдения увеличение содержания. Т-лимфоцитов (62,3+2,2% и 49,8+3.1% соответственно, р<0,05), CD25+ клеток (24,0±1,7% и 13,1+2,6% соответственно, р<0,05), повышение дифференцировочного индекса CD4/CD8 (1,4+0,1 отн.ед. и О,80+0,1 отн. ед. соответственно, р<0,05). Под действием ВЛОК' повышалась активность кислородзависимых бактерицидных систем

нейтрофилов в базальных условиях (НСТ-тест)( 0,16+0,01 отн.ед. и 0.08+0,01 отн.ед. соответственно, р<0,05).

Таким образом, применение программы БЛОК в лечении кардио-хирургических больных оказывает корригирующее влияние на иммунологические и гемагрегационные нарушения и сокращает число послеоперационных осложнений. Использование лазерной фотомодификации крови способствует усилению сократительной способности миокарда и повышению его электрической стабильности.

ВЫВОДЫ

1. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в предоперационном периоде способствует коррекции нарушений иммунитета, агрегатного состояния крови у больных пороками сердца.. инфекционным эндокардитом и ИБС.

2. Лечебная эффективность БЛОК у больных, оперированных на сердце в условиях экстракорпорального кровообращения, обусловлена реокорригирующим, иммуностимулирующим, кардиотоническим действием лазеротерапии.

3. Применение программы БЛОК в комплексе лечебных мероприя-' тий подготовки больных к операции на сердце позволяет снизить частоту послеоперационных гнойно-инфекционных и тромбогеморраги-ческих осложнений при сравнении с контрольной группой.

4.Механизм иммуностимулирующего влияния фотогемотерапии низкоинтенсивным лазерным излучением (Х= 632,8 нм) связан с изменениями продукции и содержания эндогенных иммуномодуляторов.

5. Использование внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных с гнойно-инфекционными и гемостазиологическими осложнениями после оперативных вмешательств на сердце способствует'

коррекции вторичного иммунодефицита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Методику внутрисосудистой фотомодификации крови гелий-не-. оновым лазером ( X =632,8 нм) целесообразно использовать в комплексном лечении кардиохирургических больных. Курс БЛОК, как правило, должен состоять из 4-6 сеансов фотогемотерапии, проводимых с интервалами 1-2 дня при мощности излучения на конце световода' 2мВт.

2.Показаниями к применению БЛОК в предоперационном периоде являются наличие у кардиохирургических больных синдромов вторичного иммунодефицита, ДВС 1-2 стадии, стенокардии II-III функциональных классов, недостаточности кровообращения IIA - IIB степеней.

3.В послеоперационном периоде курс БЛОК целесообразно назначать пациентам, перенесшим ИЭ, повторные операции, послеоперационное кровотечение, а также больным после аорто-коронарного' шунтирования и протезирования клапанов сердца. Оптимальное время начала ВЛОК - 3-5 сутки после операции на сердце. При развитии гнойно-инфекционных осложнений курс ВЛОК целесообразно назначать в качестве иммуностимулирующего средства.

4.Для оценки эффективности внутрисосудистого лазерного облучения крови у кардиохирургических больных наряду с клиническими данными целесообразно использовать мониторинг иммунологических показателей крови ( содержание лимфоцитов и их субпопуляций, ЦИК, НСТ-тест, концентрация иммуноглобулинов) , показателей ге--мостаза (время рекальцификации плазмы, концентрация фибриногена)

и реологических свойств (показателей деформируемости и вязкости' эритроцитов).

5. Противопоказаниями к назначению БЛОК у кардиохирургических больных следует считать синдром ЛВС 3-4 стадий, наличие несани-рованных и недренированных "внекардиальнкх" очагов инфекции, терминальное состояние больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика гемотрансфузионных реакций и осложнений // 1-ый национальный конгресс по профилактической медицине. - Т.1. - СПб., 1994. - С. 78 (Соавт. Данильченко В.В., Чечеткин A.B., Лапидус A.B.)

2. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных атеросклерозом после реконструктивных операций на бедре-но-подколенном сегменте // Клиническая ангиология: современные достижения, перспективы диагностики и лечения.- М., 1994.- С. 37 ( Соавт. Сазонов A.B., Журавлев Ю.Н., Хлебов В.Ф. и др.)

3. Эфферентные методы терапии в хирургическом лечении пороков сердца // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции , посвященной 75-летию профессора Р. П.Аскерханова .- Махачкала, 1995.- С. 166-168 (Соавт. Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г. Г., Чечеткин A.B. и др.)

4. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови у кардиохирургических больных // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения.-СПб., 1995,- С. 199-200 (Соавт. Матвеев С.А., Хубулава Г.Г., Чечеткин A.B. и др.)

5. Внутрис.осудистая лазерная гемокоррекция в профилактике и лечении гнойно-инфекционных осложнений у кардиохирургических больных // Актуальные вопросы хирургии в практике военного врача. - СПб.. 1995, - С. 44-46 (Соавт. Чечеткин A.B., Хубулава Г.Г., Шихвердиев H.H. и др.)

6. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови у кардиохирургических больных // Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития.- Новосибирск, 1995.- С.137-138 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Матвеев С.А. и др.)

7. Профилактика и лечение перикардита после ранений сердца и перикарда // Актуальные вопросы профилактики и лечения последствий боевых травм по опыту войны в Карабахском регионе Азербайджанской республики.- Баку, 1995,- С. 45 (Соавт. Бисенков Л.Н., Кучеренко А.Д., Матвеев С.А.)

8. Способ прогнозирования эффекта лазерного облучения крови у кардиохирургических больных // Усовершенствование методов и. аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических' исследованиях к клинической практике,- СПб., 1995.- С. 56. (Соавт. Матвеев С.А., Чечеткин A.B., Волков А.М)

9. Внутрисосудистая лазерная гемокоррекция в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии.- СПб., 1995,- С. 398-399 (Соавт. Самойлова К.А., Чечеткин A.B., Серебряная Н.Б. и др.)

10. Способ профилактики повреждений миокарда при операциях в условиях экстракорпорального кровообращения // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, меди-' ко-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб.,

1996,- С. 12-13 (Соавт. Чечеткин A.B., Павлович Г.В. и др.)

11. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений у кардиохи-рургических больных // Актуальные проблемы гнойно-септических, инфекций,- СПб., 1996,- с.107-108 (Соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Шихвердиев H.H. и др.)

12. Гемокорригирующие трансфузиологические программы в лечении больных инфекционным эндокардитом // Неотложная кардиология: достижения и перспективы.- СПб., 1996,- С.76-77 (Соавт. Даниль-ченко В. В., Журавлев Ю.Н., Хубулава Г.Г. и др.)

13. Ультрафиолетовая фотомодификация функционального состояния лейкоцитов // Эфферентная терапия.- 1996.- N 3,- С. 56-58. (Соавт. Шибурт Е.Б., Серебряная Н.Б., Данильченко В.В. и др.)