Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация терапии урогенитальных инфекций у беременных с применением сорбентов

На правахрукописи УДК: 618.39-085.246.2

КОТИБЕНКО Екатерина Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ

СОРБЕНТОВ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Академик РАМН, профессор Владимир Николаевич Серов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Михайлович Зуев

доктор медицинских наук,

профессор Сергей Александрович Попков

Ведущая организация: Российский государственный медицинский Университет им. Н.И.Пирогова

Защита состоится _2005 года в часов на заседании

диссертационного совета К208.041.01 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ^^ (^¿¿£¿¿4% 2005

год.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.М.Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По данным ВОЗ каждый год в мире регистрируется около 250 млн.

новых случаев заболеваний урогенитальными инфекциями. Урогенитальные инфекции (УГИ) являются одной из ведущих причин неблагоприятных исходов беременности, осложнений родов и послеродового периода, поражения плода и новорожденного (Тютюнник В.Л., 2001, Сиделышкова В.М.,1994, Савельева Г.М., С.Со<Мш££оп, 1999, Старостина Т.А. и соавт., 2002). Такие заболевания как хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз в 40-60% случаев служат причиной воспалительных заболеваний урогенитального тракта, при этом значительно нарушая состояние микробиоценоза влагалища, вызывая обильный рост условно-патогенной флоры (Кисина В.И. и соавт., 1996, Алешкин В.А и соавт., 2000). Особую роль играют эти микроорганизмы в развитии заболеваний генитального тракта во время беременности, что и обусловило наш интерес к исследованию их влияния на микробиоценоз кишечника и влагалища на различных этапах гестации. На фоне увеличения частоты УГИ и применения антибиотиков наблюдается возрастание частоты дисбиотических нарушений кишечника и влагалища. Особое значение эта проблема приобретает во время беременности из-за высокого риска поражения плода. Беременные и родильницы с дисбиотическими нарушениями могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных. Так, за последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6% (МепсШгщ \У., 2003).

Важным моментом в развитии воспаления при смешанных урогенитальных инфекциях является состояние микрофлоры кишечника и влагалища, так как это может служить одним из этиологических факторов данного заболевания, так и фактором, способствующим заселению органов патогенной и условно-патогенной

флорой (Саидова С.В., 2004).

К настоящему времени получены убедительные доказательства значения нормальной микрофлоры различных биотипов в обеспечении колонизационной резистентности организма и установлено, что половые пути женщины представляют собой экологическую нишу со специфической популяцией микроорганизмов (Ларсен Б., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 1990). В частности, показано, что нормальная микрофлора влагалища имеет первостепенное значение в детерминировании колонизационной резистентности этого биотопа (Анкирская A.C., 1999).

Для коррекции дисбиотичесжих нарушений кишечника и влагалища в настоящее время рекомендуется применение антибактериальных препаратов с широким спектром действия с дальнейшим проведением курса пробиотической терапии (Коршунов В.М. и соавт., 1997). Данное лечение направлено только на коррекцию колонизационной резистентности слизистых. Однако разрушенные цитоплазматические мембраны и эндотоксины микробных клеток сохраняют свое патогенное начало, прямо влияя на систему иммунного гомеостаза.

Выявлено, что ранее включение эфферентные методик значительно повышают эффективность лечения. Эфферентные методы снижают концентрацию макромолекул порядка сотен тысяч дальтон (иммунные комплексы, Ig, бактериальные токсины, продукты распада тканей). Эфферентные методы повышают чувствительность организма к применяемым в комплексной терапии медикаментозным веществам, например антибиотикам (Серов В.Н, Абубащюва А.М., 2000).

В связи с этим оптимизация терапии урогенитальных инфекций у беременных с применением неинвазивных эфферентных методов лечения является весьма актуальной.

Цель исследования

Оптимизировать комплексное лечение урогенитальных инфекций (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз) у беременных женпщн на различных этапах гестации путем включения в его состав пероральноГо и интравагинального применения энтеросорбента «Энтеросгель» и определения эффективности и наиболее приемлемого способа его использования. Задачи исследования

1. Изучить изменения клеточного и гуморального иммунитета у беременных с УГИ в различные сроки гестации на фоне традиционной и оптимизированной терапии.

2. Дать оценку состояния биоценоза кишечника и влагалища на различных этапах гестации у больных с УГИ в зависимости от проведенного лечения.

3. Обосновать возможность и определить эффективность применения сорбционной терапии «Энтеросгелем» в комплексном лечении урогенитальных инфекций во время беременности.

4. Разработать оптимальный режим приема и дозировки энтеросорбента «Энтеросгель» на протяжении всего гестационного процесса у женщин с урогенитальными инфекциями.

5. Выявить оптимальные методы контроля эффективности лечения у беременных с урогенитальными инфекциями с использованием энтеросорбента «Энтеросгель».

Научная новизна

Впервые, в результате изучения иммунного статуса и микробиоценоза кишечника и влагалища на различных этапах гестации, обоснована необходимость включения в комплексную терапию УГИ во время беременности энтеросорбента «Энтеросгель» в сочетании с пробиотиками.

Практическая значимость

Оптимизация лечения больных УГИ во время беременности путем перорального и интравагинального использования энтеросорбентов позволяет повысить эффективность традиционной терапии за счет увеличения биодоступности препаратов, приводит к снижению количества применяемых антибиотиков, предупреждению микозов, что в конечном итоге способствует снижению внутриутробного инфицирования и уменьшению акушерских осложнений.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Применение эяггеросорбента «Энтеросгель» на различных этапах гестационного процесса повышает эффективность проводимой традиционной терапии (более быстрое достижение клинического эффекта, сокращение периода восстановления нормальной микрофлоры влагалища и кишечника).

2. Применение энгеросорбента позволяет достичь более длительную ремиссию во время беременности и предупреждает обострение УГИ в послеродовом периоде.

3. Включение в комплексную терапию неинвазивных эфферентных методов терапии, а именно, применение энтеросорбента «Энтеросгель», позволяет достоверно уменьшить к концу гестации число нарушений микробиоценоза родовых путей, снизить частоту акушерских осложнений в 2,5 раза

Внедрение

Материалы диссертации используются с 2002 года в педагогическом процессе на кафедре и в лечении пациенток с урогенитальными инфекциями в родильном доме и женской консультации ГКБ №70, а также в Центре планирования семьи Восточного административного округа. На основе материалов диссертации МГМСУ и кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета в 2005 году издано учебно-методическое пособие для

врачей и студентов мед. ВУЗов «Энтеросорбция и возможности ее применения в акушерстве».

Основные положения работы доложены на XVII научно-практической итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, а также на научно-практических конференциях врачей ГКБ №70.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 94 отечественных и 97 зарубежных источника. Работа содержит 21 таблицу и 8 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 88 беременных в возрасте от 19 до 34 лет со смешанными инфекциями урогенитального тракта, которые включали наличие хламидийной, уреа- и микоплазменной инфекций самостоятельной или в ассоциации с вирусами (ВПГ, ЦМВ), бактериальным обсеменением или кандидозным поражением, что означало наличие бактериального вагиноза, неспецифического кольпита, кандидозного вульвовагинита, но и не исключало, в месте с тем, возможность нормоценоза. Средний возраст обследуемых составил 26,7 ± 1,1 лет.

В зависимости от вида проводимой терапии было выделено две

группы:

1 группа (основная группа) (п =45) - беременные с урогенитальными инфекциями, получающие, наряду с традиционной терапией, энтеросорбент «Энтеросгель».

2 группа (группа сравнения) (п= 43) - беременные с различным сочетанием урогенитальных инфекций генитального тракта, получающие традиционную терапию.

Для проведения двойного статистического контроля полученных результатов, нами в отдельную группу было выделено 20 практически здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью (группа контроля).

Все беременные были обследованы в сроках гестации до 12 нед, в 18-24 нед. и в 30-36 недель.

В исследование не включались беременные с острыми вирусными инфекциями или их обострением.

По мере выполнения поставленных задач, из выделенных групп исключались пациентки в связи с прерыванием беременности, присоединением интеркуррентных заболеваний, прогрессированием соматической патологии, т.е. со всем тем, что могло дополнительно повлиять на результаты исследования.

На первом этапе всем пациенткам проводилось скрининговое обследование включающее:

1. Общеклиническое обследование.

2. Специальные методы обследования во время беременности

Диагностика и контроль урогенитальных инфекций проводился с

помощью обнаружения АГ или ДНК к различным возбудителям в сочетании с выявлением специфических антител. Для обнаружения ДНК использовался метод ПЦР-диагностики. Материалом для исследования служили соскобы влагалища.

Антитела классов 1§М, 1§в в сыворотке крови определяли с помощью метода ИФА. При первичном обследовании исследовались парные сыворотки с интервалом в 2-3 недели с учетом титра АТ.

Выявление ДНК возбудителей и определение титра AT проводилось в начале беременности, в каждом триместре (в 8-12 недель, в 18-24 недели и в 30-36 недель).

Исследование иммунной системы проводилось в динамике в каждом триместре беременности (в 8-12 недель, в 18-24 недели и в 30-36 недель). Оценка клеточного звена осуществлялась с помощью моноклональных антител, реагирующих с маркерными белками отдельных субпопуляций лимфоцитов человека. Использовались комплексные мышиные антитела, меченные ФИТЦ фирмы "Orto Diagnostic System". Подсчет клеток проводился на проточном цитофлуометре "FACscan".

Результаты выражались в процентах (отношение числа связывающихся с AT светящихся клеток к общему числу лимфоцитов). Индекс соотношения иммунорегуляторных субпопуляций вычислялся как отношение Т-хелперов к Т-супрессорам. Оценка гуморального иммунитета включала в себя определение титра общих Ig классов G, М и А в сыворотке крови по методу Mancini на приборе Tdx фирмы "Эббот" (США). Использовались предлагаемые фирмой коммерческие наборы для определения Ig классов G, М, А.

Иммунологические исследования проводились в ГКБ№70 г.Москвы.

Состояние микробиоценоза влагалища изучалось путем бактериологического исследования. Взятие материала осуществлялось стерильным ватным тампоном, который помещался в стерильную пробирку. В течение 2-х часов материал доставлялся в лабораторию. Видовая идентификация микроорганизмов проводилась на стандартных питательных средах ("Унификация микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений". Приказ МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985г). Одновременно с бактериологическим исследованием проводилось бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища.

Для определения степени нарушений микроэкологии кишечника проводилось бактериологическое исследование кала.

Бактериологические исследования проводились в ГКБ № 15 г. Москвы. В проведенной работе были использованы следующие препараты на отдельных этапах лечения:

1. Энтеросорбент "Энтеросгель" (ЗАО "Силма", Россия) кремнийорганическое соединение с глобулярной структурой.

2. Пробиотики - в зависимости от характера выявленных нарушений (коли-бактерин, бифидумбактерин, ацилакт, примадофилюс, флорадофилюс). Препараты назначались перорально по 10 доз 2 раза в день за 15- 20 мин до еды и интарвагинально (свечи «Ацилакт») по 1 свече 1 раз в день №10. Прима- или флорадофилюс рекомендовали по 1-2 капсуле в день в течение 30 дней.

3. Интерфероны - виферон ("БКИ", Россия), суппозитории.

Свечи с вифероном-3 по 1 млн. ЕД применяли ректально по 1 свече на ночь в течение 10 дней. Иммуномодулятор назначался в комплексе метаболической терапии, включающей использование витамина Е 200 мг по 1 капсуле 2 раза в день - 10 дней, эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день 10-14 дней, метионин по 1 драже 3 раза в день -10 дней.

4. Иммуноглобулин человеческий нормальный (БИОМЕД им. И.И.Мечникова) 25,0 в/в капельно № 3 через день. Препарат вводился от 1 до 3 раз за беременность. Эффективность терапии оценивалась путем определения титров вирусоспецифических антител.

5. Энзимотерапия вобензимом или флогензимом в течение 3-х недель по 3 драже 3 раза в день.

6. Антибактериальная терапия проводилась препаратом из группы макролидов, подгруппа азалидов - джозамицин («Вильпрафен»), который назначали во втором и третьем триместре беременности по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

7. Флуконазол в дозе 150 мг однократно

Традиционная терапия включала в себя:

В первом триместре - местное лечение дисбиотических нарушений влагалища (механическая очистка влагалища с применением антисептических растворов и последующим интравагинальным использованием пробиотиков); энзимотерапия, местная иммунокоррекция интерфероном.

Во втором триместре проводилась антибактериальная терапия с последующим пероральным назначением пробиотиков, при необходимости -иммунотерапия человеческим иммуноглобулином, энзимотерапия и местная иммунокоррекция интерфероном. Кроме того, при наличии дисбиотических процессов осуществлялась их адекватная терапия.

В третьем триместре - назначалось местное лечение бактериального вагиноза, неспецифического кольпита, а также местное и системное воздействие на кандидозныЗ вульвовагинит.

С целью оптимизации изложенных мероприятий, ввиду их недостаточной эффективности, в качестве дополнительных компонентов нами было предложено включить трехкратное проведение системной и местной одновременной сорбциониой («Энтеросгель») и пробиотической видов терапии.

В первом и во втором триместрах беременности назначение энтеросорбентов и пробиотиков проводилось как вспомогательное воздействие, направленное на уменьшение эндогенной интоксикации, восстановление колонизационной резистентности слизистых и увеличения биодоступности лекарственных препаратов, применяемых энтерально. В третьем триместре, предложенное нами лечение назначалось независимо от наличия или отсутствия инфекционной патологии генитального тракта с лечебной или профилактической целью.

Для статистической обработки результатов применялся пакет статистических программ ВТАЛБИКА 6,0 производства 81а$ой-Кшз1а, 1999.

Методы описательной статистики включали вычисление средних значений (М) и их стандартных отклонений (ш) для нормального распределения. При анализе результатов исследования был использован параметрический метод (критерий Стьюдента).

Результаты исследования Состояние микробноцеиоза кишечника.

При изучении количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у беременных первой группы, получающих энтеросорбент «Энтеросгель» обнаружено, что до начала лечения у 38% (п=17) пациентов наблюдался дисбактериоз кишечника I степени, у 53,5% (п=24) - II степени и III -только в 8,5% (п=4) случаев. Во второй группе исследования, получающей традиционную терапию (п=43) у основной части пациентов был определен дисбактериоз кишечника I (43%, п= 19) и II (52%, п=22). Нарушение микрофлоры толстой кишки Ш степени выявлено у 5% (п=2). У 3 пациентов контрольной группы (п-20) во время беременности была выявлена компенсированная форма дисбактериоза кишечника (I степени) в первом триместре.

Нарушения микробиоценоза кишечника в первом триместре беременности характеризовались следующими изменениями. В обеих группах до проведения терапии отмечено достоверное снижение концентрации бифидобактерий менее ^8 КОЕ/г и лактобактерий менее ЖОЕ/г.

Применение пробиотиков в сочетании с пероральным и интравагинальным использованием энтеросорбента «Энтеросгель» в первом триместре беременности сопровождалось положительной динамикой в составе микрофлоры толстой кишки у пациентов основной группы. Компенсированная форма дисбактериоза в основной группе выявлена у 24%, в группе сравнения только у 10% женщин.

Во втором триместре беременности на фоне проведения антибактериальной терапии отмечено дальнейшее усугубление дисбиотических процессов в группе

бифидо лактобакгериями и полноценной кишечной палочкой и параллельно увеличение количества условно-патогенной и патогенной флоры. Отрицательная динамика связна с некомпенсированными побочными эффектами проводимого антибактериального лечения. Количество больных с нормальным содержанием бифидобактерий уменьшилось с 46% до 11%, лактобактерий - с 68% до 39%, Е.соИ с неизмененными ферментативными свойствами с 36 % до 10% случаев.

Напротив, при сочетанием применении энтеросорбента «Энгеросгель» перорально и интравагинально и пробиотиков происходило достоверное повышение логарифма концентрации бифидо-, лактобактерий и общего количества Е.соН, в меньшей степени - энтерококков.

Состоянве микробиоценоза влагалища в сопоставляемых группах.

При обследовании всех пациенток с урогенитальными инфекциями, участвующих в исследовании, в первом триместре беременности до начала проведения терапии только у 24,4% пациенток основной группы и у 23% группы сравнения отмечался наиболее благоприятный микробный пейзаж - нормоценоз. Микробный спектр влагалища у этих пациенток был в основном представлен лактобациллами и бифидобактериями на фоне незначительного присутствия условно-патогенной флоры.

У основной части беременных обеих групп (71,2% основной группы и 67% группы сравнения) наблюдались различные нарушения микроценоза родовых путей, а именно бактериальный вагиноз, неспецифический кольпит и кавдидозный вульвовагинит. Анализируя структуру заболеваемости, выявлено, что наиболее часто встречающимся нарушением в обеих группах является бактериальный вагиноз и неспецифический кольпит.

Промежуточный вариант микроценоза влагалища, характеризующийся умеренным снижением уровня лактобактерий до !§5,4±0,6 КОЕ/мл и увеличением тигра облигатных анаэробов до ^ 5-7 КОЕ/мл, в основной группе обнаружен у 2 пациенток (4,4%) и у 4 женщин группы сравнения (9,3%).

титра облигатных анаэробов до lg 5-7 КОЕ/мл, в основной группе обнаружен у 2 пациенток (4,4%) и у 4 женщин группы сравнения (9,3%).

При оценке качественного и количественного состава микрофлоры вагинального тракта у пациенток, дополнительно получавших перорально и интравагинально «Энтеросгель», уже после первого курса терапии отмечалось снижение уровня условно- патогенной флоры (микробные ассоциации высевались в 32% случаев). Тогда как, в группе сравнения микробные ассоциации определялись в 84% (п-36). Кроме того, на фоне проводимой сорбционной терапии значительно уменьшилось количество грибов рода Candida. Так, они определялись только у 8% женщин основной группы, причем в низком титре (менее lg3 КОЕ/мл), а среди беременных группы сравнения с микотическим поражением генитального тракта положительные результаты бактериологического исследования наблюдались у 18,6% с титром Candida lg4,3±0,3 КОЕ/мл.

У пациенток группы сравнения, получающих стандартную терапию, в 91% случаев в посеве преобладала условно-патогенная флора, преимущественно Гр (-) облигатно-анаэробные микроорганизмы, грибы рода Candida и увеличивалась степень общей обсемененности. Моноинфекция определялась только у 3 (7%) женщин. Наиболее часто выделяли микроорганизмы семейства Bacterodaceae. Вагинальный кандидоз был зарегистрирован у 3% пациенток основной группы, причем только в 1% случаев уровень Candida превышал %4КОЕ/мл. Таким образом, большей части беременных не потребовалось назначения системных антимикотических препаратов. Основная микрофлора была представлена лакто-и бифидобактериями.

В группе сравнения рецидивирующий кандидозный кольпит отмечался у 32%, что потребовало назначения 150мг флуконазола per os однократно. Коринебактерии высеяны в 81,8%, стафилококки обнаружены в 40,3%, энтерококки в 18,2%, а стрептококки всего в 9,1%, в малых количествах. Среди анаэробов наиболее часто обнаруживали лактобактерии и бифидобактерии 90,9±

9,00%, однако количество бифидобактерий достоверно возросло по сравнению со II триместром (р<0,01). Пептострептококки выявляли в 27,3%, бактероиды в 18,2% и пропионибактерии в 9,1%.

Таким образом, включение в комплексную терапию перорально и интравагинально вводимого энтеросорбента «Энтеросгель» совместно с пробиотиками уже после первого курса способствовало восстановлению микробиоценоза кишечника и влагалища и, как следствие, снижению возникновения таких осложнений как бактериальный вагиноз, кандидозный кольпит, дисбактериоз кишечника. А последующие два курса оптимизированного лечения закрепили достигнутый успех, приведя к отсутствию отдаленных рецидивов. Использование сорбента также позволило существенно снизить частоту применения системных антимикотических средств.

Состояние иммунологической системы у женщин со смешанными урогенитальными инфекциями на различных этапах гестации на фоне оптимизированной и традиционной терапии.

Нами выявлено, что до проведения терапии основные изменения касаются Т-клеточного звена иммунитета, что выражается в снижении относительного содержания СОЗ+ лимфоцитов в сравнении с показателями при физиологически протекающей беременности, уменьшении уровня Т- хелперов/индукторов (СБ4+) и соответственно, снижении иммунорегуляторного индекса. Кроме того, указанным изменениям также сопутствует повышение относительного количества СБ16+ клеток до начала проведения терапии. Все это обусловливает необходимость оптимизации существующей традиционной терапии урогенитальных инфекций во время беременности.

После каждого проведенного курса традиционного и оптимизированного лечения мы проводили оценку основных показателей клеточного иммунитета.

Таблица 1.

Показатели клеточного иммунитета в III триместре беременности до и после проведения завершающего курса оптимизированной и традиционной терапии (30-36 нед) (М±щ).

Показатели % Контроль N=19 1 Основная группа, получающая оптимизированную терапию (п=40) Группа сравнения, получающая традиционную терапию (п=39)

До лечения 2 После терапии 3 До лечения 4 После терапии 5

слз+,% 63,1 ± 1Л 55,8 ± 33 р 1-2 <0.05 60,8 ± 3.2 р 1-3 >0.05 56,7 ±4,2 р 1-4 >0.05 57,1 ±3,7 р 1-5 >0.05 р 3-5 >0.05 р4-5>0.05

<Л>4+,% 48.7 ±2.4 42^6 ±3.7 р 1-2 >0.05 44,65 ± 23 р 1-3 >0.05 41,7 ±5,1 р 1-4 >0.05 42,5 ± 3,2 р 1-5 >0.05 р 3-5 >0.05 р4-5>0.05

СМ+,% 25,4 ±2.1 22,4 ±4.6 р 1-2 >0.05 23.0 ± 5.2 р 2-3 >0.05 24,2 ±1,2 р 1-4 >0.05 22,5 ±2,7 р 1-5 >0.05 р 3-5 >0.05 р4-5>0.05

С1)4/С08 1,9 1.9 1.94 1,7 м

СБ19+,% 10,1 ±0.6 8,9 ±0.4 р 1-2 >0.05 9,1 ±0.8 р 2-3 >0.05 94 ±1,1 р 1-4 >0.05 9,09 ±14 р 1-5 >0.05 р 3-5 >0.05 р4-5>0.05

СБ16+,% 8,03 ±3.0 8,5 ± 2.8 р 1-2 >0.05 8,35 ±14 р 2-3 >0.05 9,4 ±3,6 р 1-4 >0.05 9,0 ±34 р 1-5 >0.05 р 3-5 >0.05 р4-5>0.05

Применение традиционной терапии в группе сравнения не привело к изменениям в показателях клеточного иммунитета. В основной группе

исследования после проведения сорбционной терапии у пациентов отмечалось увеличение относительного числа общего количества Т-лимфоцитов (СЭЗ+) до 58,7±2,2% , в то время как на фоне стандартной терапии данный показатель существенно не изменялся и составлял 56,8±2,0% (р>0,05).

Также, нами отмечена тенденция к увеличению числа СБ4+ (36,3±2,4%), но эти изменения малозначимы по сравнению с контролем и второй группой обследуемых. При этом, за счет повышения уровня Т-хелперов/индукторов в обеих группах произошло увеличение иммунорегуляторного индекса до 1,5.

По мере развития беременности у женщин основной группы после проведенной терапии сохранялось более низкое, чем в группе контроля содержание клеток данной субпопуляции. Однако при сравнении с группой беременных с традиционной терапией отмечалось повышение уровня СБ4+ в цифровом выражении. Во втором триместре содержание СБ4+ в первой группе -35,65±2,3% против 32,3±3,1% во второй группе (р>0,05). Значимых изменений уровня В-лимфоцитов и >1К не наблюдалось и в одной 1руппе.

Таким образом, полученные при исследовании данные показателей клеточного иммунитета, позволяют отметить, что у беременных основной группы на фоне проводимой интравагинальной и пероральной сорбционной и пробиотической терапии динамика и цикличность иммунологических механизмов идентична таковой в группе сравнения, однако наблюдаются различия в цифровой амплитуде, свидетельствующие о более выраженной состоятельности иммунного ответа у беременных, получавших оптимизированное нами лечение.

Итоги лечения урогенитальных инфекций. Особенности клинического течения гестационного процесса, родов и исходы беременности для матери и плода в контексте проведенной терапии.

Наиболее важным критерием эффективности предложенной оптимизации лечения явилась сравнительная оценка течения беременности и исхода родов в исследуемых группах. Течение данной беременности осложнились следующими видами акушерской патологии. Наиболее частым осложнением в I триместре явилась угроза самопроизвольного выкидыша, представленная в равном процентном соотношении у женщин 1 и 2 групп со смешанными у^огенитальными инфекциями. Угроза прерывания в начале беременности была диагностирована у 26.5% женщин 1 группы и в 25,5% - во второй. Столь высокий процент данного осложнения согласуется с результатами микробиологического исследования, проведенного в эти сроки, в котором были отмечены, выраженные нарушения микробиоценоза родовых путей отмечались у большинства пациенток обеих групп в ранние сроки гестации.

Во втором триместре беременности угроза прерывания сохранялась у 9 (20%) пациенток 1 группы, получающей энтеросорбент и пробиотики, и у 12(27%) женщин второй группы с традиционной терапией. В третьем триместре после проведенных трех курсов предложенной корригирующей терапии с использованием энтеросорбента и пробиотиков частота данного осложнения в основной группе снизилась почти в 2,5 раза и составила 8,8% , тогда как в группе сравнения данный показатель составил 16%. Помимо этого, такие осложнения как хроническая фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, многоводие и маловодие чаще регистрировались у пациенток группы сравнения.

Таким образом, результаты сравнительного анализа течения беременности показали, что частота акушерских осложнений в группе беременных, получивших три курса сорбционной терапии в комплексе с пробиотиками, была в среднем в 2.5 раз ниже, чем в группе сравнения

Таблица 2.

Осложнения данной беременности в наблюдаемых группах.

Осложнения Клинические группы

Группа контроля N=»20 Основная группа, получающая оптимизированную терапию (п-45) Группа сравнения, получающая традиционную терапию (п«43)

Абс. % Абс. % Абс. %

ТокенкозI половины беременности 6 30 17 37,7 14 32,5

Угроза прерывания в Гтрнмесгре - - 12 26,5 11 25,5

Угроза прерывания во II триместре 2 10 9 20 12 27

Угроза преждевременных родов - - 4 8,8 7 16

ХФПН - - 10 22 И 25,5

СЗРП - - 3 6,7 7 12,7

Миоговодие 1 5 4 8,8 6 13,9

Маловодие - - 2 4,4 4 9,3

Гестационный пиелонефрит - - 1 2,2 3 6,9

Выявленные особенности течения беременности в значительной мере определили исход родов и осложнения в послеродовом периоде.

Всего в исследуемых группах произошло 98 родов. Наиболее благоприятные исходы родов отмечены в основной группе и контрольной. В контрольной группе родами в срок завершилось 95% беременностей, в 3% случаев роды произошли в сроке 36-37 недель и у 2 пациенток роды были индуцированные в связи с перенашиванием беременности в сроке гестации 41-42 недели. В основной группе, получавшей оптимизированную терапию, срочные роды через естественные родовые пути наблюдались в 94%, у 3 (6%) пациенток отмечались преждевременные роды. Необходимо отметить, что в группе сравнения процент преждевременных родов был значительно выше -11% (5), . Наиболее часто встречающимся осложнением в обеих группах было преждевременное излитие околоплодных вод - 15,3% и 21,6% в первой и второй группах соответственно, что вполне объяснимо повреждением амниотических оболочек инфекционным процессом.

Частота оперативного родоразрешения по группам составила 15% в основной группе и 13% в группе сравнения. Из них частота экстренного родоразрешения в 1 группе - 2,2%, а во второй - 5%. Основными показаниями к абдоминальному родоразрешению явились показания со стороны матери, а именно рубец на матке, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и возраст первородящей старше 30 лет. Потери беременности составили у пациенток группы сравнения 9,2% в результате самопроизвольного выкидыша в сроке 7-8 недель (у 2 пациенток) и замершей беременности в сроке 9-10 недель (у 1 пациентки). В основной группе, получавшей перорально и интравагинапьно «Энтеросгель» с пробиотиками всего в 2,2% случаев наблюдалась неразвивающаяся беременность.

Послеродовый период у обследуемых пациенток в большинстве случаев протекал без осложнений. Исключение составили: гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде у 1 пациентки основной группы, ручное

обследование полости послеродовой матки по поводу дефекта последа у двух пациенток группы сравнения. У 2 женщин, получавших традиционную терапию послеродовый период осложнился развитием эндометрита.

Подводя итог проведенным исследованиям, мы можем заключить, что при использовании предлагаемой нами оптимизации комплексной терапии урогенитальных инфекций, включающей в дополнение к традиционным средствам энтеросорбцию, применяемую одновременно с пробиотиками, нам удалось достигнуть положительных результатов, касающихся излечения изучавшихся инфекций, восстановления нормального микробиоценоза кишечника и влагалища, что привело к значительному снижению числа рецидивов дисбиотических процессов, уменьшению числа беременных, нуждающихся в использовании иммуноглобулинов, системных микотиков и повторных курсов антибиотиков. Вполне естественно, данные процессы привели к улучшению и клинических результатов, выразившихся в снижении количества осложнений беременности, родов и послеродового периода. Все вышеизложенное дает нам основание рекомендовать оптимизированную терапию в широкую клиническую практику.

ВЫВОДЫ.

1. У беременных, страдающих урогенитальными инфекциями происходят нарушения клеточного и гуморального иммунитета, приводящие к снижению местной резистентности и созданию условий для возникновения рецидива.

2. Длительное течение урогенитальных инфекций в условиях используемой традиционной терапии, включающей антибактериальные средства, вызывает изменения микробиоценоза кишечника и влагалища, о чем свидетельствуют снижение количества лакто- и бифидобактерий и увеличение числа штаммов условно-патогенной флоры.

3. Изменения в иммунном статусе, микроэкологии кишечника и влагалища способствуют развитию кавдидозного поражения в организме беременных, что наиболее выражено во втором и третьем триместрах гестационного процесса.

4. Выявленные изменения в организме беременных и фармакологические свойства препарата «Энтеросгель» свидетельствуют об обоснованной необходимости перорального и интравагинального применения данного энтеросорбента в комплексе лечебных мероприятий при урогенитальных инфекциях независимо от срока гестации и вида возбудителя в силу универсальности, неспецифичности воздействия препарата и отсутствия формирования устойчивости к нему.

5. Применение «Энтеросгеля» у обследованных беременных женщин привело к отсутствию рецидивов бактериального вагиноза у 90,7% и практической ликвидации микозов у 93,4%. Все это способствовало уменьшению риска внутриутробного инфицирования и снижения частоты невынашивания беременности.

6. Оптимальными методами контроля за эффективностью применения «Энтеросгеля» у беременных с урогенитальными инфекциями наряду с клиническими проявлениями являются бактериологическое исследование микробиоценоза кишечника и влагалища.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании и лечении беременных женщин с урогенитальными инфекциями следует учитывать наличие имеющихся нарушений микробиоценоза кишечника и влагалища.

2. Для эффективной коррекции и профилактики развития дисбиотических нарушений у беременных с урогенитальными инфекциями необходимо включение в комплекс лечебных мероприятий сорбционной и пробиотической терапии.

3. Целесообразно 3-х кратное (до 12 нед., в 18-24 нед. и в 30-36 нед. гестации) комбинированное пероральное и интравагинальное использование энтеросорбента «Энтеросгель» в сочетании с местным и системным применением пробиотиков в следующем порядке:

- перорально «Энтеросгель» 15 граммов 3 раза в день в течение 14 дней, одновременно с ним назначается один из указанных далее пробиотиков в зависимости от вида дисбиотических нарушений - бифидумбактерин, коли-бактерин, аципол (по 10 доз 2 раза в сутки); примадофилюс, флорадофилюс по 1-2 капсуле 1 раз в день.

- интравагинально - «Энтеросгель» в виде гидрогеля 10-20 мл, 1 раз в 3 дня в течение 10 дней, ацилакт в свечах по 1 свече 1 раз в день 10 дней.

4. В процессе ведения беременных с урогенитальными инфкциями при отсутствии клинических проявлений инфекционной патологии генитального тракта целесообразно с профилактической целью продолжить использование предложенной сорбционой и пробиотической терапии независимо от срока беременности.

5. При наличии клинических проявлений и/или обнаружении уреаплазм и микоплазм в количестве более ^4КОЕ/г, а также хдамидий, рекомендуется проведение антибактериальной терапии, начиная с 18 недель беременности препаратами группы макролидов - Вильпрафен по 500 мг 2 раза в день продолжительностью 10 дней.

6. Критерием оценки эффективности лечения у беременных со смешанными урогенитальными инфекциями, наряду с результатами иммуноферментного анализа и ДНК-диагностики на основании полимеразной цепной реакции, может служить состояние микробиоценоза влагалища и кишечника, как завершающего этапа терапии для создания барьера на пути инфекции и стабилизации показателей иммунного статуса, а также клинические проявления.

Список опубликованных работ но теме диссертации:

1. Котибенко E.H., Марачев A.A. Значение сорбционной терапии при угрожающем прерывании беременности. Материалы докладов IV Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2002.- С.336-337.

2. Серов В.Н., Ильенко JI.H., Котибенко E.H. Оценка эффективности применения сорбента «Энтеросгель» в комплексном лечении рецидивирующих форм бактериального вагиноза. //Сборник работ по применению препарата «Энтеросгель» в медицине.- Москва, 2002. -С.45.

3. Манухин И.Б, Котибенко E.H., Лопухин В.О., Яковлева И.И. Энтеросорбция и возможности ее применения в акушерстве. - Учебно-методическое пособие для врачей и студентов мед. ВУЗов. - М.:000 «Петроруш», 2005.- 66 с.

4. Котибенко E.H., Лопухин В.О. Иммунный статус женщин во время беременности на фоне урогенитальных инфекций.// Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2005. - №1.- С.24-25.

5. Котибенко E.H. Эфферентные методы терапии в комплексном лечении смешанных урогенитальных инфекций. Материалы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2005.-С.231.

6. Котибенко E.H. Оптимизация терапии урогенитальных инфекций в процессе гестации путем применения сорбционной терапии «Энтеросгелем».// Сборник научных трудов XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.-Москва.-2005.-С. 85-86.

7. Котибенко E.H., Лопухин В.О. Особенности микробиоценоза кишечника и влагалища при урогенитальных инфекциях во время беременности.// Журнал Российского общества акушеров-гинекологов.-2005.-№2.-С.13-14.

[

11

il

»

i. I

S-

\

< i

И 3 4 4 4

РНБ Русский фонд

2006-4 8833

Заказ №417. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru