Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация терапии хронических тазовых болей в гинекологической практике

На правах рукописи

Демнрова Румина Ражидиновна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на/к

12 ЛЕЯ 2008

Волгоград, 2008

003457320

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Кустаров Виталий Николаевич

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Газазян Марина Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович

Ведущая организация - Астраханская государственная

медицинская академия

Защита состоится «__»_2008 года в__ часов на заседании

Диссертационного совета Д 208. 008. 05 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

М.С. Селихова

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Ощущение боли известно каждому человеку. Она является сигналом тревоги, который свидетельствует о появлении заболевания и позволяет организму мобилизовать все защитные силы для предотвращения развития нежелательных патологических нарушений (Кузнецова О.Ю., 2007). Однако боль не всегда выполняет физиологические функции и при определенных условиях может трансформироваться в хронический болевой синдром.

В клинике внутренних болезней, как известно, нередки случаи, когда ведущим проявлением заболевания является хроническая изнуряющая боль, а в литературе встречается даже термин «боль-болезнь» (Михайлович В.А. и Игнатов Ю.Д., 1990).

Вместе с тем отмечено, что в гинекологической практике хронические тазовые боли часто протекают при отсутствии выраженной гинекологической патологии или ее минимальной выраженности (Савицкий Г.А. и др., 2003; Renaer М., 1980; 1984; Huber A. et al., 2004; Nardo L. etal., 2005).

По современным представлениям синдром хронических тазовых болей или синдром тазовых алгий определяется как состояние, характеризующееся наличием неспецифической тазовой боли в течение более 6 месяцев с неопределенным началом, а нередко и отсутствием выраженных морфологических изменений Органов и тканей, которые могут обусловить болевой синдром той или иной степени выраженности. Синдром тазовых болей характеризуется высоким удельным весом в гинекологических стационарах, вызывает диагностические и терапевтические трудности, с которыми приходится достаточно часто сталкиваться врачам-гинекологам, резко ухудшает качество жизни женщин и требует адекватного лечения, определить которое бывает иногда сложно (Thomson J.C.; Redwine D.B. 2005).

По определению Д. Говарда (цит. по Татарчук Т.Ф. с соавт., 2003), «синдром хронических тазовых болей - не связанная с менструацией боль продолжительностью более 3-х месяцев, локализующаяся в области малого таза, с ин-

3

тенсивностью, вызывающей нетрудоспособность, и требующая медикаментозного или хирургического лечения».

Именно отсутствие конкретно определяемых локальных патологических изменений гениталий обусловило появление в мировой медицинской литературе таких витиеватых терминов, как «тазовый невроз» (Mengert W., 1974), «психосоматический тазовый застой» (Duncan С., 1952), «тазовое варикоцеле» (Frankenheim Н., 1974), «надрыв широкой связки» (Hartnett L. et al., 1970) и даже «универсальный сустав шейки матки» (Allen W., Masters W., 1955).

В психофизиологическом отношении болевой синдром обусловлен многокомпонентным повреждением ноци- и аитиноцептивной системы. Мультифак-торный характер болевого синдрома определяет разнообразие лечебных мероприятий. В то же время отмечено, что стойкого терапевтического эффекта далеко пе всегда удается достигнуть. Все изложенное и определяет актуальность выбранной темы и свидетельствует о необходимости поиска более совершенных методов терапии. В этом плане перспективными могут оказаться пока мало изученные натуротерапевтические методы, под которыми подразумевают использование природных факторов, адаптированных к использованию в медицинской практике, и некоторые физические методы.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения хронических тазовых болей на основе использования натуротерапевтиче-ских и нейрорефлекторных методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние тазовой гемодинамики и системы гемостаза у женщин с тазовыми болями на фоне хронического воспаления матки и придатков.

2. Исследовать психоэмоциональный статус пациенток с хроническими тазовыми болями.

3. Разработать комплексный метод лечения хронических тазовых болей у женщин на основе сочетания натуротерапевтических и нейрорефлекторных воздействий.

4. Изучить влияние разработанного метода на состояние тазовой гемодинамики п системы гемостаза у женщин с хроническими тазовыми болями.

5. Дать сравнительную оценку качества жизни пациенток с хроническими тазовыми болями после проведения традиционного и разработанного методов лечения.

Научная новизна исследования.

В работе уточнены состояние гемодинамики органов малого таза и показатели системы гемостаза у пациенток с тазовыми болями воспалительного гене-за до и после лечения. Полученные данные впервые сопоставлены с психоэмоциональным статусом пациенток, в результате чего выявлены причины, влияющие на их качество жизни.

Показана необходимость сочетанного лечебного воздействия, направленного на нормализацию психологического состояния пациенток, гемостаза и улучшение тазовой гемодинамики как ведущих факторов генеза хронических тазовых болей.

Впервые доказано положительное влияние сочетанного использования ТЭС- и трудотерапии в лечении тазовых болей за счет устранения патогенетических факторов, что способствовало повышению качества жизни пациенток.

Практическая значимость работы заключается в усовершенствовании способа терапии хронических тазовых болей на основе сочетанного использования ТЭС- и трудотерапии, что позволило устранить болевой синдром и способствовать повышению качества жизни у 86,9% пролеченных пациенток.

Основные положения, выносимыс на защиту:

1. При синдроме хронических тазовых болей у больных с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков отмечено нарушение гемодинамики органов малого таза в виде дефицита кровообращения и системы гемостаза в виде гиперкоагуляции.

2. Сочетанное использование ТЭС- и трудотерапии улучшает показатели тазовой гемодинамики, системы гемостаза и психоэмоционального статуса, что

приводит к ликвидации болевого синдрома и повышению качества жизни женщин.

Апробация и внедрение результатов исследования, личный вклад автора в разработку темы.

Материалы диссертации представлены и доложены: на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины» (Санкт-Петербург, 2004); на конференции «Современные проблемы клинической патоморфологии», посвященной памяти профессора Хмельницкого O.K. и 85-летию со дня рождения (Санкт-Петербург, 2005); на 2-й Российско-Голландской конференции «Общественное здравоохранение и проблемы здоровья женщин» (Санкт-Петербург, 2005); 12-й Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008).

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в дневном стационаре Сертоловской центральной городской больницы, в гинекологическом отделении больницы №31 г. Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургском городском центре планирования семьи и репродукции, женской консультации центральной городской больницы г. Дербента.

Проведение клинических исследований, разработка протокола-опросника, анализ и интерпретация лабораторных показателей, проведение ультразвукового исследования, осуществление терапевтических и профилактических мероприятий, статистическая обработка полученных данных проводились автором самостоятельно.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 1 в издании, рецензируемом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением сведений о примененных методах обследования, 2-х глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 98 отечественных и 85 зарубежных источников, и 5 приложений.

Материалы диссертации изложены на 119 страницах, иллюстрированы 25 таблицами и 7 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе МУЗ «Сертоловская городская больница» г. Санкт-Петербурга и женской консультации центральной городской больницы г. Дербента в период с 2003 по 2006 годы на основании обследования и лечения 200 женщии с хроническими тазовыми болями, обусловленными остаточными явлениями длительного хронического воспаления матки и придатков, разделенных на 2 группы. В первую - группу сравнения — вошли 38 пациенток, которым в качестве лечения проводился комплекс физиотерапевтических методов (электрофорез с лидазой, абдоминальная декомпрессия) в сочетании с анальгетическими, иммуномодулирующими и седативными препаратами. Основную группу составили 162 пациентки, которым применен разработанный комплексный метод лечения, включающий ТЭС-и трудотерапию.

Критериями включения в исследование являлись: репродуктивный возраст пациенток, наличие тазового болевого синдрома более 2-х лет.

Критериями исключения являлись органическая патология мочевого пузыря и прямой кишки, вызывающие болевые ощущения, а также опухолевидные заболевания матки и придатков.

С учетом поставленных задач использовали комплекс анамнестических, экспериментально-психологических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования, позволяющих оценить состояние центральной и вегетативной нервной системы, а также изменения кровообращения в органах малого таза. Эхотрафические исследования осуществляли ультразвуковым сканером «А1ока-830-630» с трансвагинальным датчиком 5 МГц. Проводилась допплерография маточных артерий, при которой оценивались А - максимальная систолическая скорость, В - конечная диастолическая скорость крово-

тока, С - средняя скорость кровотока, ПИ - индекс пульсации, ИР - индекс резистентности, СДО - систоло-диастолическое отношение.

Изучение изменений в системе гемостаза проводилось по методу Хавинсо-на. При этом изучались: индекс тромбоцитарной активности (%); активированное парциальное тромбиновое время (АПТВ) (с); определение содержания фибриногена; продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ); время свертывания крови (по Сухареву) (мин.); фибринолитическая активность плазмы.

Все исследования проводились дважды - до и после лечения. Отдаленные результаты лечения оценивались через 6 и 12 месяцев.

Психоэмоциональный статус оценивался па основании проведения тестов по методу Александровича (1981) и по шкале самооценки личностной и реактивной тревожности Спилбергера - Ханина (1988).

Для оценки качества жизни использовалась методика, предложенная Ада-мян JI.B. и соавт. (1998). Были исследованы пять показателей: физическое состояние, психическое состояние, социальное функционирование, сексуальное функционирование и, наконец, общее субъективное восприятие состояния своего здоровья. На основании полученных ответов определяли три уровня качества их жизни после лечения: низкое, среднее и высокое.

Все полученные числовые показатели были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики при помощи компьютерных программ «Statgraphics v.7,0», «Statistics for Windows v. 5.5», «Ехсе1-2000». Для проверки гипотез о равенстве двух генеральных средних использовался критерий (t) Стьюдента (Зайцев В.М. и соавт., 2003).

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Анализ данных специальной литературы и собственные результаты выполненной работы вызывают необходимость обсуждения некоторых принципиальных вопросов.

1. Состояние тазовой гемодинамики и системы гемостаза у женщин с тазовыми болями на фоне хронического воспаления матки и придатков.

Основной жалобой пациенток, страдающих хроническими формами ВЗОМТ и их остаточными явлениями, были постоянные изнуряющие боли внизу живота с иррадиацией в пояснично-крестцовую область, внутреннюю поверхность бедер, верхнюю часть влагалища. Боли носили тянущий тупой характер с периодичностью от нескольких раз в течение месяца до 2-3 раз в течение года и продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней.

Продолжительность заболевания составляла от 2 до 12 лет, о чем свидетельствуют данные таблицы 1.

Таблица 1.

Продолжительность заболевания у женщин с ХТБ

Продолжительность заболевания, годы Группа сравнения Основная группа

До 4 22 (57,9%) 94 (58,5%)

От 5 до 7 13 (34,2%) 55 (34,0%)

От 8 до 10 2 (5,3%) 8 (4,7%)

Свыше 10 1 (2,6%) 5 (2,8%)

Всего 38 162

Большинство женщин - 159 (79,4%) - четко указывали на начало заболевания. У 96 (47,8%) пациенток его дебют сопровождался картиной острого воспаления. Как правило, это была либо острая восходящая инфекция, либо осложненный постабортный период. Во всех случаях госпитализация была неоднократной, а продолжительность нетрудоспособности в течение года составляла от 30 до 60 дней. У 64 из 200 (31,6%) пациенток начало заболевания было связано с перенесенным оперативным вмешательством на органах малого таза или брюшной полости.

При изучении структуры соматических заболеваний у пациенток с хроническими тазовыми болями отмечено преобладание заболеваний опорно-двигательного аппарата (остеохондроз грудного или поясничного отделов позвоночника) и желудочно-кишечного тракта.

При эхографическом исследовании у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза более чем у 70% выявлены при-

9

знаки спаечного процесса, ретропозиция матки, а также варикозное расширение вен параметрия, что обусловлено, по-видимому, нарушением кровообращения. Это предположение нашло подтверждение и при проведении цветового доппле-ровского картирования, результаты которого приведены в табл. 2.

Таблица 2.

Допплерометрические показатели кривых скоростей кровотока в маточных артериях при хронических ВЗОМТ и тазовых болях

ДП-показатели Здоровые женщины (Хардиков A.B., 2007) Пациентки с ХВЗОМТ (п=84)

Индекс пульсации (ПИ) 2,48 ± 0,23 2,86 ±0,13*

Индекс резистентности (ИР) 0,824 ± 0,24 0,90 ±0,01*

Систоло-диастолическое отношение (СДО) 5,01 ± 0,48 10,4 ±0,57**

Максимальная систолическая скорость кровотока (А) 36,01 ±2,01 28,52 ± 4,39*

Конечная диастолическая скорость кровотока (В) 7,18 ±0,51 2,73 ±0,51**

Средняя скорость кровотока (С) 16,53 ±1,84 9,01 ±1,42**

*(р < 0,05); ** (р < 0,01)

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о нарушении кровотока в маточных артериях у обследованных пациенток в сравнении со здоровыми женщинами. Обращало на себя внимание уменьшение конечной диастолической скорости кровотока более чем в 2 раза, возрастало значение «уголнезависимых» показателей - ПИ, ИР и СДО, что указывало на повышение сопротивления периферической части сосудистого русла.

В связи с этим нами предпринята попытка изучения некоторых показателей гомеостаза у больных до лечения, приведенные в табл. 3.

Таблица 3.

Некоторые показатели гемостаза у пациенток с ХВЗОМТ

Показатели гемостаза Здоровые женщины (Хардиков A.B., 2007) До лечения у больных ХВЗОМТ

Индекс тромбоцитарной активности капиллярной крови (%) 70-80 118 ± 3,1

Активированное парциальное тромбиновое время (с) 42,3 +2,2 22,3 ± 1,2

Фибриноген А плазмы (калориметрический метод), г/л 3,3 ±0,3 2,8 ±0,3

Фиброногеп В положительный отрицательный у 25% пациенток

ПДФ в плазме крови отсутствуют обнаружены у 30% пациенток

Фибринолиз (фибринолитическая активность), ч 3,0 ±0,4 2,9 ±3,4

Время свертывания крови (мин.) 5,2 ±0,6 5,8 ± 0,4

Приведенные данные свидетельствуют о тенденции к гиперкоагуляции и накоплению продуктов деградации фибрина (ПДФ), обладающих известными токсическими свойствами. Тем самым подтверждается метаболический компонент хронического болевого синдрома малого таза, обусловленный гемостазио-логическими нарушениями.

2. Психоэмоциональный статус пациенток с хронической тазовой болыо.

Известно, что ведущим фактором, который формирует болевые ощущения и болевое поведение, может являться нарушение нервно-психического статуса (Николаева В.А., 1997). Психоэмоциональный статус обследованных пациенток приведен в табл. 4.

Таблица 4.

Психологический статус у женщин с хроническими ВЗОМТ и тазовыми болями

Симптомы Здоровые (Гордон К.В., 2001) Пациентки с ХВЗОМТ (п = 200)

М± ш М±ш

Фобические расстройства 4,81 ±0,01 11,18 ±0,41*

Депрессивные расстройства 4,04 ±0,02 10,14 ±0,38*

Беспокойство, напряжение 4,38 ± 0,01 15,50 ±0,17*

Нарушение сна 2,06 ±0,07 20,22 ±0,19*

Истерические расстройства 1,89 ±0,08 2,49 ± 0,63

Неврастенические расстройства 3,01 ± 0,08 6,38 ±0,23*

Сексуальные расстройства 2,28 ± 0,09 9,94 ±0,31*

Навязчивости 2,30 ±0,1 2,43 ±0,13*

Трудности в общественных контактах 2,59 ± 0,09 9,84 ±0,19*

Ипохондрические расстройства 1,54 ±0,05 7,34 ±0,13*

Психоастенические расстройства 2,41 ±0,21 3,66 ±0,21*

Соматовегетативные и двигательные расстройства 1,27.* 0,09 2,77 ±0,23*

«Уровень невротичности» 2,69 ±0,31 11,43 ±0,38*

* - р < 0,05

Из приведенных данных следует, что у большинства пациенток с синдро-

мом хронических тазовых болей в личностной характеристике преобладают фо-бические, депрессивные, ипохондрические и сексуальные расстройства, а также беспокойство, напряжение и нарушение сна.

Изучение реактивной и личностной тревожности выявило, что эти показатели у пациенток с хроническими тазовыми болями почти в 1,5 раза выше по сравнению со здоровыми женщинами.

Полученные данные подтверждают ранее проведенные исследования Гордон К.В. (2001) о формировании невротического склада личности у больных с длительным болевым синдромом малого таза, обусловленным остаточными явлениями воспалительного процесса.

3. Результаты лечения синдрома тазовых болей у пациенток группы сравнения.

Лечение синдрома тазовых болей у пациенток группы сравнения включало в себя физиотерапевтический метод в виде электрофореза с лидазой на область ги-погастрия № 8-10 (Стругацкий В.М., 1991) аппаратом «АИС-01» в чередовании с абдоминальной декомпрессией по методике Боровской К.В. с соавт., (1999) аппаратом «Надежда». Метод заключался в циклическом воздействии пониженного давления до 5-35 мм рт.ст. на нижнюю часть туловища. Циклы повторялись до 10 раз за 1 сеанс. Длительность процедур составляла 30 мин. Выполнялось 8-10 процедур. Переносимость процедур у всех пациенток была удовлетворительной.

В комплекс лечения также включались анальгстические средства (нурофен по 1 таблетке один раз в день, баралгин по 1 таблетке 2-3 раза в день, ибупро-фен по 1 таблетке три раза в день), иммуномодулирующие (иммунал по 20 капель три раза в день на месяц, виферон 150.000МЕ ректально один раз в день на ночь 10 дней) и седативные препараты (ново-пассит по чайной ложке 3 раза в день, глицин по 1 таблетке под язык три раза в день, персен по 1 таблетке три раза в день ). Продолжительность лечения в среднем составила 10 дней. Курс лечения повторялся 2 раза в год с интервалом в 6 месяцев.

После завершения лечения у 20 (52,6%) пациенток боли исчезли полностью, у 7 (18,4%) они сохранялись, но с меньшей интенсивностью. Лечение оказалось неэффективным у 11 (28,9%) больных, у которых боли сохранялись прежнего характера и интенсивности.

Через 6 месяцев у всех 7 пациенток с ранее полученным частичным эффектом вновь возобновился болевой синдром с прежней интенсивностью. Среди 20 пациенток с первоначально положительным эффектом болевой синдром, но меньшей интенсивности, возобновился у 6.

Таким образом, эффективность лечения хронической тазовой боли в группе сравнения составила 71% (27 из 38), а частота рецидива - 48,1% (13 из 27). Полученные результаты применения традиционных методов лечения хронических тазовых болей у пациенток с ХВЗОМТ оказались недостаточно эффектив-

ными, что подтверждается сохранением патогенетических нарушений гемодинамики малого таза, системы гемостаза и невротических симптомов в психологическом профиле личности больных (табл. 5, 6, 7).

Приведенные факты обусловливают необходимость разработки новых, более эффективных методов лечения данного контингента больных, учитывающих выявленные патогенетические особенности изучаемой патологии.

4. Обоснование и эффективность применения усовершенствованного комплекса лечения синдрома тазовых болей у больных с ХВЗОМТ.

Для достижения цели исследования нами разработан комплексный метод лечения синдрома тазовых болей у больных с ХВЗОМТ на основе комбинации кейрорефлекторного метода - транскраниальной элекгростимуляции головного мозга (ТЭС) и натуротерапевтичсского - трудотерапии.

Необходимость проведения ТЭС-терапии была связана с наличием хронического болевого синдрома, вызывающего изменения психологического статуса женщин. ТЭС-терапия обладает стресс-лимитирующим действием, блокирует проведение болевых импульсов на уровне таламуса за счет ß-эндорфинов в мозге и спинномозговой жидкости, независимо от причины и локализации боли (Лебедев В.П. и соавт., 2001). При этом ТЭС-терапию производили с учетом фаз менструального цикла с 5-го по 9-й день и с 19-го по 23-й день цикла, принимая во внимание физиологические колебания уровня ß-эндорфинов в динамике нормального менструального цикла (Кустаров В.Н., Лебедев В.П., Трусов C.B., 2003). Продолжительность сеансов составляла 30 минут ежедневно. На курс проводилось от 8 до 10 процедур.

Рядом исследований установлено, что основным механизмом лечебного эффекта при ТЭС-терапии является активация эндорфинных структур антино-цицептивной системы (Лебедев В.П. и др., 1998; Кустаров В.Н. и др., 2003). В эксперименте и клинике было показано, что процедуры ТЭС-терапии в 5-6 раз увеличивают концентрацию ß-эндорфинов и серотонина (Жаркин H.A., Кустаров В.Н., 2008). Таким образом, уменьшение ноцицептивной импульсации обеспечивается активацией эндоген-опиатной и серотонинэргической систем.

Гирудотерапия проводилась для улучшения кровообращения и нормализации гемостаза в органах малого таза за счет реологических свойств гирудина. Постановка пиявок осуществлялась в гинекологическом кресле эндовагиналь-но, в верхней трети влагалища, преимущественно в проекции боковых сводов. На один сеанс ставилось от 2 до 4 пиявок. Курс состоял из 6 процедур. Длительность каждой процедуры составляла 30-40 минут. Три сеанса подряд проводились ежедневно, далее - через день.

В ряде работ последних лет показано, что слюна пиявок, содержащая гирудин, улучшает коагуляционные свойства циркулирующей крови (антитромбиче-ский и тромболитический эффект) и, тем самым, тормозит агрегацию тромбоцитов (Исакханян Г.С., Арутюнян В.М., 3991), что в свою очередь ликвидирует венозный застой (Wenfelol A.B. et all. 2000), который имеет место при ХТБ. Кроме того, гирудотерапия обладает энергоинформационным и нейротрофическим эффектом, что, безусловно, способствует исчезновению хронических тазовых болей. Снижение интенсивности боли после первых дней лечения отметили 44 (27,6%) пациентки, через 3 сеанса - 93 (57,7%) женщины. Через 5-6 процедур 129 (79,7%) пациенток отметили исчезновение болей и еще у 19 (12,2%) отмечалось значительное снижение их интенсивности. К концу курса лечения ни одна пациентка не жаловалась на боль (рис. 1).

Рис. 1. Интенсивность болевого синдрома до и после лечения пациенток основной группы

Большинство пациенток отмечали нормализацию сна и общего самочувствия. Кроме того, на фоне исчезновения болевого синдрома восстанавливалась сексуальная гармония. Из 57 пациенток с диспариунией болезненные ощущения при половой жизни сохранились только у 8 (14,03%) женщин.

Таблица 5.

Влияние комплексного лечения на допилерометрические показатели

в маточных артериях

Допплерометрические показатели До лечения основная группа (п =84) После лечения основная группа (п =84) группа сравнения (п=38) После лечения группа сравнения (п =38)

Индекс пульсации (ПИ) 2,86± 0,11 1,68 ±0,12** 2,83 ±0,12 2,64± 0,65

Индекс резистентности (ИР) 0,90± 0,03 0,79± 0,01** 0,89 ± 0,02 0,90± 0,07

Систоло-диастолическое отношение (СДО) 10,44 ±0,38 4,93 ±0,47** 9,93 ± 3,34 9,75± 2,75

Максимальная систолическая скорость кровотока (А) 28,52 ± 4,39 34,03 ±3,96* 28,72± 3,99 20,97± 2,76*

Конечная диастолическая скорость кровотока (В) 2,73 ±0,51 6,89 ±0,53** 2,89 ± 0,49 2,15± 0,57*

Средняя скорость кровотока (С) 9,01 ± 1,42 16,18±1,49** 9,12 ±2,82 7,01±1,87*

*(р<0,05); **(р<0,01)

Из приведенных данных следует, что комплексная терапия приводит к улучшению кровотока в маточных артериях, о чем свидетельствует увеличение в 2 раза конечной диастолической скорости кровотока, а также снижение таких показателей, как ПИ, ИР и СДО, что указывает на снижение сопротивления кровотоку.

При оценке показателей свертывающей системы крови отмечено положительное влияние проведенной терапии на систему гемостаза (табл. 6).

Таблица 6.

Влияние комплексного лечения на состояние гемостаза у пациенток сравниваемых групп

Показатели гемостаза Основная группа Группа сравнения Здоровые женщины (Хардиков A.B., 2007)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Индекс тромбоцитарной активности капиллярной крови (%) 23-25 18-20 22-24 19-21 20+4

Протромбиновый индекс (по Квику, %) 110-120 70-80 110-115 80-90 90-105

Протромбиновое время (с) 10-12 20-22 10-12 18-20 13-20

Активированное парциальное тромбиновое время (с) 20-22 34-35 20-22 33-32 25-32

Фибриноген А плазмы (калориметрический метод), г/л 2,8±0,3 2,7±0,4 3,2±0,3 3,1±0,4 3,3±0,3

Фиброноген В положительный у 25% пациенток - У 48,1% пациенток - -

ПДФ выявлены у 30% пациенток - выявлены у 71% пациенток - -

Фибриноген (г/л) 10-13 4-5 10-13 5-7 5-7

Время свертывания крови (мин.) 5,8±0,4 9,7±0,5** 5,6±0,2 7,5± 0,3** 5,8±0,2

*р<0,05; ** (р< 0,01)

Из приведенных данных следует, что разработанный метод лечения способствует коррекции гемостаза в виде снижения индекса тромбоцитарной активности на 32%, уменьшения активированного парциального тромбинового времени на 26% и увеличения времени свертывания крови на 40%.

Частота рецидивов тазовых болей через 10-12 месяцев была отмечена лишь у 16,7% пациенток.

Таким образом, комплексная терапия, включающая трудотерапию в сочетании с транскраниалыюй электростимуляцией стволовых структур мозга, проявила себя эффективным методом лечения хронических тазовых болей у женщин.

5. Оценка качества жизни пациенток с хроническими тазовыми болями после проведения лечения.

Психоэмоциональный статус пролеченных больных отражен в табл. 7

Таблица 7.

Влияние гирудо- и ТЭС-терапии на показатели психоэмоционального статуса у пациенток с ХТБ

СИМПТОМЫ (в баллах) Основная группа (п= 162) Группа сравнения (п=38)

до лечения после лечения до лечения после лечения

М±т М±т М±т М±т

Фобические расстройства 9,92± 0,01 6,71 ±0,41** 10,92±0,01 7,34+0,13*

Депрессивные расстройства 9,41 ±0,02 5,14 ±0,38** 10,41±0,02 6,01±0,13*

Беспокойство, напряжение 14,59 ±0,01 7,8 ±0,17** 15,59±0,01 9,30+0,35*

Нарушение сна 18,06 ±0,07 1,11 ±0,08*** 19,06±0,07 2,11±0,08*

Истерические расстройства 2,89 ± 0,08 2,49 ±0,06 2,89 ±0,08 2,49±0,63*

Неврастенические расстройства 5,44 ± 0,08 5,38 ±0,13 6,44 ± 0,08 6,38±0,23*

Сексуальные расстройства 8,28 ± 0,09 1,36 ±0,1*** 9,28 ± 0,09 2,36+0,1*

Навязчивость 2,43 ±0,1 2,39 ±0,13 2,30 ±0,1 2,23±0,20*

Трудности в общественных контактах 9,59 ± 0,09 6,48±0,19* 10,59±0,09 7,50+0,12*

Ипохондрические расстройства 7,56 ± 0,05 3,34 ±0,13** 7,54 ±0,05 4,43±0,17*

Психоастенические расстройства 3,71 ± 0,22 3,01 ±0,21** 3,71 ±0,21 3,60+0,20*

Соматовегетативные и двигательные расстройства 2,77± 0,09 2,07 ±0,11* 2,86± 0,09 2,77±0,23*

Уровень невротичности 11,58 ±0,32 6,43 ±0,38** 11,69±0,31 8,24+0,40*

*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001

Из таблицы видно, что комплексная терапия достоверно улучшает психоэмоциональное состояние пациенток относительно группы сравнения. После проведения комплексной терапии отмечено также улучшение показателей реактивной и личностной тревожности, о чем свидетельствуют данные, приведенные в таблице 8.

Таблица 8.

Показатели тревожности у пациепток сравниваемых групп

Симптомы (в баллах) Основная группа (п=162) Группа сравнения (п=38)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Реактивная тревожность 40,18±0,44 33,21±0,31* 40,18±0,44 33,62±0,38*

Личностная тревожность 35,21±0,33 29,15±0,29* 35,21±0,33 28,52±0,41*

*р<0,01

С целью изучения качества жизни женщин через 12-13 месяцев после консервативного лечения ХТБ провели анализ состояния здоровья всех 200 пациенток..

Анализ эффективности проводимого лечения производился на основании оценки физической активности, психического состояния, социального и ролевого функционирования, сексуального поведения. Образовательный уровень опрошенных женщин был достаточно высок, что позволяло делать вывод об адекватности индивидуальных ответов респонденток и говорить о репрезентативности полученных результатов.

Таблица 9.

Влияние проведенного лечения на уровень качества жизни больных

Уровень качества жизни Основная группа (п=162) Группа сравнения (п=38)

Чел. % Чел. %

Низкий 30 18,5 16 42,1

Средний 55 33,7 15 39,5

Высокий 77 47,8 7 18,4

Таким образом, при сравнительном анализе качества жизни у больных с ХТБ после применения различных методов консервативного лечения отмечены наилучшие показатели после сочетанного использования ТЭС- и гирудо-терапии. При использовании данного усовершенствованного метода терапии отмечалось более выраженное положительное влияние на качество жизни пациенток, поскольку улучшался психоэмоциональный статус и не изменялся стереотип жизни и социальных привычек.

Выводы

1. У пациенток с хроническими тазовыми болями имеются достоверные изменения психологического статуса с преобладанием в личностной характеристике фобических, депрессивных, ипохондрических и сексуальных расстройств.

2. Хронический болевой синдром малого таза у пациенток сопровождается нарушением кровотока в маточных артериях в виде снижения конечной диасто-лической скорости кровотока в среднем в 2 раза (р<0,01) и увеличения уголне-зависимых показателей (ПИ - на 80%, СДО - в 2 раза) в бассейне маточных артерий в сравнении со здоровыми женщинами.

3. Состояние гемостаза у данного контингента больных характеризовалось увеличением индекса тромбоцитарной активности до 28+3,1%, АПТВ до 22,3±1,2 с и появлением ПДФ у 30% пациенток, что указывает на наличие системных хронических гемостазиологических нарушений.

4. Комплексная терапия с использованием ТЭС- и гирудотерапии ликвидирует хронический болевой синдром у 86,9% пациенток, снижает частоту рецидивов до 8,7% и способствует нормализации психоэмоционального статуса пациенток.

5. Комплексная терапия, включая ТЭС- и трудотерапию, способствует восстановлению гемодинамики малого таза в виде увеличения в 2 раза конечной диастолической скорости кровотока в маточной артерии и снижению угол-независимых индексов (р<0.05), что достоверно отличается от аналогичных показателей группы сравнения.

6. Включение в комплексное лечение больных с хроническими тазовыми болями гирудотерапии позволяет нормализовать показатели гемостаза в виде снижения индекса тромбоцитарной активности на 32% и ликвидации токсических продуктов деградации фибрина и фибриногена.

7. Усовершенствованная комплексная терапия хронических тазовых болей у женщин на фоне ХВЗОМТ приводит к улучшению качества жизни пациенток по всем показателям: после лечения частота низкого уровня качества жизни сохранялась лишь у 19% женщин, в то время как при использовании традиционных методов терапии она составляла 42%.

Практические рекомендации

Пациенткам с длительным упорным болевым синдромом малого таза, обусловленным ХВЗОМТ и их остаточными явлениями, целесообразно проводить комплексную терапию, включающую ТЭС- и гирудотерапшо. Курсовое лечение состоит из 8-10 процедур.

Для проведения ТЭС-тераиии на кожные покровы черепа накладываются фронтальные и бимастоидальные электроды через смоченные проточной водой фланелевые прокладки. Для лечения используется сочетание постоянного и импульсного тока в соотношении 1,5-2,2, частотная модуляция силы тока подбиралась индивидуально по ощущению в области наложения электродов.

Первый сеанс в целях ознакомления и адаптации к действию аппарата проводится в течение 20 минут, последующие - по 30 минут ежедневно, на курс 8-10 процедур. При этом ТЭС-терапию целесообразно проводить с учетом фаз менструального цикла: с 5-го по 9-й день и с 19-го по 23-й день цикла, принимая во внимание физиологические колебания уровня р-эндорфинов в динамике нормального менструального цикла.

Гирудотерапия - применение медицинских пиявок - проводится в условиях дневного стационара. Постановка пиявок осуществляется на гинекологическом кресле эндовагинально, в верхней трети влагалища, преимущественно в проекции боковых сводов. На один сеанс ставится от 2 до 4 пиявок. Курс состоит из 6

21

процедур. Длительность каждой процедуры составляет 30-40 минут. Первые три сеанса проводятся ежедневно, далее - через день.

У пациенток с длительно (более 2 лет) существующим синдромом хронических тазовых болей целесообразно проведение профилактических курсов ги-рудотерапии в среднем 2 раза в год.

Список опубликованных работ

1. Реабилитация гинекологических больных с синдромом тазовых болей в условиях дневного стационара // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. Соавт. Попова С.С. (ВАК). - 2006, №4. - С. 361-367.

2. Эффективность натуротерапевтических методов в лечении синдрома хронических тазовых болей // Всероссийская научно-практическая конференция, Соавт. Кустаров В.Н., Попова С.С. - Волгоград, 2004. - С. 102-103.

3. О совершенствовании способов терапии синдрома хронических тазовых болей // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Соавт. Кустаров В.Н., Попова С.С. - Красноярск, 2005, № 12. - С. 329-333.

4. Возможности дневного стационара в терапии хронических форм воспалительных заболеваний женских половых органов // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Соавт. Попова С.С. - Красноярск, 2007, № 14. -С. 361-367.

Список сокращений

А - максимальная систолическая скорость

АПТВ - активированное парциальное тромбиновое время

В - конечная диастатическая скорость

ИР - индекс резистентности

КЖ - качество жизни

JIT - личностная тревожность

ПИ — индекс пульсации

ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина РТ - реактивная тревожность

С - средняя скорость, которая не имеет линейного характера изменений в течение сердечного цикла СДО - систоло-диастолическое отношение ТЭС - трансканиальная элекгростимуляция

ХВЗОМТ - хронические воспалительные заболевания органов малого таза

ХТБ - хроническая тазовая боль

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

Демирова Румина Ражидиновна

Оптимизация терапии хронических тазовых болей в гинекологической практике

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Верстка: Каепацкая М.Л. Корректор: Марченко Г.И.

Подписано в печать 05.11.2008. Формат 60x84/16.

Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Уся. печ. л.1,4. Тираж 100 экз.

ООО «Арт линия» 400131, Волгоград, ул. Скосырева, 5

Актуальность проблемы.

Ощущение боли известно каждому человеку. Она является сигналом тревоги, который свидетельствует о появлении заболевания и позволяет организму мобилизовать все защитные силы для предотвращения развития нежелательных патологических нарушений (Кузнецова О.Ю., 2007). Однако боль не всегда выполняет физиологические функции и при определенных условиях может трансформироваться в хронический болевой синдром.

В клинике внутренних болезней, как известно, нередки случаи, когда ведущим проявлением заболевания является хроническая изнуряющая боль, а в литературе встречается даже термин «боль-болезнь» (Калюжный JI.B., 1984; Михайлович В.А.и Игнатов Ю.Д., 1990).

Вместе с тем отмечено, что в гинекологической практике хронические тазовые боли часто протекают при отсутствии выраженной гинекологической патологии или ее минимальной выраженности (Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., 1983; Савицкий Г.А. и др., 2003; Renaer М., 1980; 1984; Huber A. et al., 2004; Nardo L. et al., 2005).

По современным представлениям синдром хронических тазовых болей (СХТБ) или синдром тазовых алгий (СТА) определяется как состояние, характеризующееся наличием неспецифической тазовой боли в течение более 6 месяцев с неопределенным началом, а нередко и отсутствием выраженных морфологических изменений органов и тканей, которые могут обусловить болевой синдром той или иной степени выраженности. СТА характеризуется высоким удельным весом в гинекологических стационарах, вызывает диагностические и терапевтические трудности, с которыми приходится достаточно часто сталкиваться врачам-гинекологам, резко ухудшает качество жизни женщин и требует адекватного лечения, определить которое бывает иногда сложно

Thomson J.C.; Redwine D.B. 2005).

По определению Д. Говарда (цит. по Татарчук Т.Ф. с соавт., 2003) «синдром хронических тазовых болей - не связанная с менструацией боль продолжительностью более 3-х месяцев, локализующаяся в области малого таза, с интенсивностью, вызывающей нетрудоспособность и требующая медикаментозного или хирургического лечения».

В то же время следует заметить, что термин «хронические тазовые боли» возник относительно недавно, в последние два десятилетия XX века.

Именно отсутствие конкретно определяемых локальных патологических изменений гениталий обусловило появление в мировой медицинской литературе таких витиеватых терминов, как «тазовый невроз» (Mengert W., 1974), «психосоматический тазовый застой» (Duncan С., 1952), «тазовое варикоцеле» (Frankenheim Н., 1974), «надрыв широкой связки» (Hartnett L. et al., 1970) и даже «универсальный сустав шейки матки» (Allen W., Masters W., 1955).

В психофизиологическом отношении болевой синдром обусловлен многокомпонентным повреждением ноци- и антиноцептивной системы. Мультифакторный характер болевого синдрома определяет, разнообразие лечебных мероприятий. В то же время отмечено, что стойкого терапевтического эффекта далеко не всегда удается достигнуть. Все изложенное и определяет актуальность выбранной темы и свидетельствует о необходимости поиска более совершенных методов терапии. В этом плане перспективными могут оказаться пока мало изученные натуротерапевтические методы, под которыми подразумевают использование природных факторов, адаптированных к использованию в медицинской практике и некоторые физические методы.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения хронических тазовых болей на основе использования натуротерапевтических и нейрорефлекторных методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние тазовой гемодинамики и системы гемостаза у женщин с тазовыми болями на фоне хронического воспаления матки и придатков;

2. Исследовать психосоматический статус пациенток с хроническими тазовыми болями;

3. Разработать комплексный метод лечения хронических тазовых болей у женщин на основе сочетания натуротерапевтических и нейрорефлекторных воздействий;

4. Изучить влияние разработанного метода на состояние тазовой гемодинамики и системы гемостаза у женщин с хроническими тазовыми болями;

5. Дать сравнительную оценку качества жизни пациенток с хроническими тазовыми болями после проведения традиционного и разработанного методов лечения.

Научная новизна исследования:

В работе уточнены состояние гемодинамики органов малого таза и показатели системы гемостаза у пациенток с тазовыми болями воспалительного генеза до и после лечения. Полученные данные впервые сопоставлены с психосоматическим статусом пациенток, в результате чего выявлены причины, влияющие на их качество жизни.

Показана необходимость сочетанного воздействия, направленное на нормализацию психологического состояния пациенток и улучшение тазовой гемодинамики как ведущих факторов генеза хронических тазовых болей.

Впервые доказано положительное влияние сочетанного использования ТЭС и гирудотерапии на устранение тазовых болей и повышение качества жизни пациенток.

Практическая значимость работы заключается в усовершенствовании способа терапии хронических тазовых болей на основе сочетанного использования ТЭС и гирудотерапии, что позволило устранить болевой синдром и способствовать повышению качества жизни у 86,9% пролеченных пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При синдроме хронических тазовых болей у больных с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков отмечено нарушение гемодинамики органов малого таза в виде дефицита кровообращения и системы гемостаза в виде гиперкоагуляции;

2. Сочетанное использование ТЭС и гирудотерапии улучшает показатели тазовой гемодинамики, системы гемостаза и психосоматического статуса, что приводит к ликвидации болевого синдрома и повышению качества жизни женщин.

Апробация и внедрение результатов исследования, личный вклад автора в разработку темы.

Материалы диссертации представлены и доложены: на межрегиональной научно- практической конференции « Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины» (Санкт-Петербург, 2004); на конференции «Современные проблемы клинической патоморфологии», посвященной памяти профессора Хмельницкого O.K. и 85-летия со дня рождения (Санкт-Петербург, 2005); на 2-ой Российско-Голландской конференции «Общественное здравоохранение и проблемы здоровья женщин» (Санкт-Петербург, 2005); 12-й Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008).

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в дневном стационаре Сертоловской центральной городской больницы, в гинекологическом отделении больницы №31 г.Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургском городском центре планирования семьи и репродукции, женской консультации центральной городской больницы г.Дербента.

Проведение клинических исследований, разработка протокола-опросника, анализ и интерпретация лабораторных показателей, проведение ультразвукового исследования, осуществление терапевтических и профилактических мероприятий, статистическая обработка полученных данных проводились автором самостоятельно.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 1 в издании, рецензируемом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения,. обзора литературы, главы с изложением сведений о примененных методах обследования, 2-х глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 97 отечественных и 85 зарубежных источников и 5 приложений. Материалы диссертации изложены на 145 страницах, иллюстрированы 25 таблицами и 3 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. У пациенток с хроническими тазовыми болями имеются достоверные изменения психологического статуса с преобладанием в личностной характеристике фобических, депрессивных, ипохондрических и сексуальных расстройств.

2. Хронический болевой синдром малого таза у пациенток сопровождается нарушением кровотока в маточных артериях в виде снижения конечной диастолической скорости кровотока в среднем в 2 раза (р<0,01) и увеличения уголнезависимых показателей (ПИ на 80%, СДО в 2 раза) в бассейне маточных артерий в сравнении со здоровыми женщинами.

3. Состояние гемостаза у данного контингента больных характеризовалось увеличением индекса тромбоцитарной активности до, 118+3,1%, АПТВ до 22,3+1,2 с и появлением ПДФ у 30% пациенток, что указывает на наличие системных хронических гемостазиологических нарушений.

4. Комплексная терапия с использованием ТЭС и гирудотерапии ликвидирует хронический болевой синдром у 86,9% пациенток, снижает частоту рецидивов до 8,7% и способствует нормализации психоэмоционального статуса пациенток.

5. Комбинация ТЭС и гирудотерапии способствует восстановлению гемодинамики малого таза в виде увеличения в 2 раза конечной диастолической скорости кровотока в маточной артерии и снижению уголнезависимых индексов (р<0.05), что достоверно отличается от аналогичных показателей группы сравнения.

6. Включение в комплексное лечение больных с хроническими тазовыми болями гирудотерапии позволяет нормализовать показатели гемостаза в виде снижения индекса тромбоцитарной активности на 32% и ликвидации токсических продуктов деградации фибрина и фибриногена.

7. Усовершенствованная комплексная терапия хронических тазовых болей у женщин на фоне ХВЗОМТ приводит к улучшению качества жизни пациенток по всем показателям: после лечения частота низкого уровня качества жизни сохранялась лишь у 19% женщин, в то время, как при использовании традиционных методов терапии она составляла 42%.

Ill

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Пациенткам с длительным упорным болевым синдромом малого таза, обусловленным ХВЗОМТ и их остаточными явлениями целесообразно проводить комплексную терапию, включающую ТЭС и гирудотерапию. Курсовое лечение состоит из 8 - 10 процедур.

Для проведения ТЭС-терапии на кожные покровы черепа накладываются фронтальные и бимастоидальные электроды через смоченные проточной водой фланелевые прокладки. Для лечения используется сочетание постоянного и импульсного тока в соотношении 1,5-2,2, частотная модуляция силы тока подбиралась индивидуально по ощущению в области наложения электродов.

Первый сеанс в целях ознакомления и адаптации к действию аппарата проводится в течение 20 минут, последующие - по 30 минут ежедневно, на курс 8-10 процедур. При этом ТЭС-терапию целесообразно проводить с учетом фаз менструального цикла: с 5-го по 9-й день и с 19-го по 23-й день, цикла, принимая во внимание физиологические колебания уровня (3-эндорфинов в динамике нормального менструального цикла.

Гирудотерапия — применение медицинских пиявок, проводится в. условиях дневного стационара. Постановка пиявок осуществляется на гинекологическом кресле эндовагинально, в верхней трети влагалища, преимущественно в проекции боковых сводов. На один сеанс ставится от 2 до 4 пиявок. Курс состоит из 6 процедур. Длительность каждой процедуры составляет 30-40 минут. Первые три сеанса проводятся ежедневно, далее через день.

У пациенток с длительно (более 2 лет) существующим синдромом хронических тазовых болей целесообразно проведение профилактических курсов гирудотерапии в среднем 2 раза в год.