Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Оптимизация диагностики и патогенетической терапии андрогенетической алопеции у женщин

На правах рукописи

ГРИЩЕНКО Юлия Викторовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ АНДРОГЕНЕТИЧЕСКОЙ АЛОПЕЦИИ У ЖЕНЩИН

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

о 3 ('.¡АР 2911

4856628

Работа выполнена в ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ГРЕЧКО

Андрей Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ХАЛДИН

Алексей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор МОРДОВЦЕВА

Вероника Владимировна

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита диссертации состоится « ¿X» 2011 г. в на заседании

диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392,г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_».

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

""Бакулин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

По данным официальной статистики на долю выпадения волос в структуре дерматологической патологии приходится от 4 до 8% [Адаскевич В.П., 2000; Менг Ф.М., Олейникова Ю.В., 2005]. Среди нозологических форм алопеций существенно преобладает андрогенетическая (АГА), которая встречается в практике врачей различных специальностей, что делает данную патологию значимой междисциплинарной проблемой. АГА наблюдается у 80% мужчин и у 50% женщин [Tosti А., 2007].

Термин АГА впервые применен в 1988 году [Rand S., 1997]. АГА - это прогрессирующее разрежение, истончение волос, формирование очагов облысения в лобной и теменной области, обусловленное генетическим нарушением метаболизма андрогенов в коже волосистой части головы [Olsen Е.А., 2003;Божченко A.A. 2004;Tosty А., 2007].

В патогенезе АГА играют роль два фактора - генетический и андрогенный. Однако у большинства больных АГА уровень андрогенов в периферической крови в пределах нормы [Адаскевич В.П., 2000; Guarrera М., 2005; Randall, V., 2007], но выявлено нарушение метаболизма андрогенов в коже ВЧГ: прежде всего - повышению уровня 5а-редуктазы, вследствие чего повышается и уровень ДГТ [Olsen Е.А,2001]. В последние годы решающая роль отводится генетическому фактору. Он детерминирует повышенную чувствительность рецепторов волосяных фолликулов к андрогенам, возникающую у каждого больного в определенном возрасте [Olsen Е.А., 2003]. Механизм действия андрогенов на волосяной фолликул дискутируется. Считают, что происходит увеличение плотности рецепторов, чувствительных к андрогенам [Wolff Н.,2010]. Однако практически все исследователи придерживаются единой точки зрения, что это - локальный процесс.

Генетический анализ при АГА основан на определении полиморфизма локализованного в Х-хромосоме AR-гена и дает возможность оценить индивидуальную степень генетического риска - высокую, среднюю и низкую [Sawaya М.Е., 1998; Ellis J.A. et al., 2001; Hillmer A.M., Hanneken S. et al., 2005; Ali I. et al., 2008]. Аналогичных исследований в нашей стране не проводилось. Определенный интерес представляет так же анализ зависимости возраста первичной манифестации АГА и ее тяжести от степеней генетического риска. Определение последних при обследовании больных с АГА позволяет диагностировать заболевание на ранней стадии, своевременно начинать лечение, что обеспечивает лучший прогноз течения.

Для диагностики АГА в последние годы стали использовать трихоскопиче-ские критерии [Lacarrubba F.,2004; Ross Е.К.,2006; Tosty А., 2007]. Практическое значение имеет определение их диагностической значимости в различных возрастных группах больных с учетом пола, при разной степени тяжести заболевания и для оценки эффективности проводимой терапии.

Общеизвестно, что отягощать течение любого дерматологического заболевания могут психоэмоциональные факторы. Их роль установлена у большинства больных с преобладанием депрессивного-ипохондрических расстройств [Иванов

з

0.JI. и др. 1999; Львов А.Н.,2006]. При сравнении психологического статуса у мужчин и женщин с алопецией выявлены его отклонения, более выраженные у женщин [Cash T.F. et al., 1993; Kingsley D.H., 2003]. Установлена роль психоэмоционального стресса в патогенезе гнездной алопеции почти у половины больных при длительности его наличия более 6 месяцев [Асриян Я.И., 2010]. В связи с этим определенный интерес представляет изучение психологических показателей (тревога и депрессия) у женщин с АГА в условиях крупного мегаполиса.

Лечение АГА представляет серьезную задачу для дерматологии, косметологии и трихологии, учитывая ее генетическую детерминацию. Однако оценка эффективности лечения АГА новым препаратом (прокапил), сравнительный анализ с существующими средствами (миноксидил), разработка комбинированной терапии с учетом их положительных сторон является актуальной задачей. Решающую роль играет так же необходимость отработки тактики ведения больных с учетом степеней генетического риска, учитывая прогрессирующий характер заболевания.

Цель работы

Изучить особенности течения андрогенетической алопеции у женщин с учетом степеней генетического риска, трихологических маркеров заболевания, психологического статуса и усовершенствовать на этой основе тактику лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения андрогенетической алопеции у женщин на современном этапе.

2. Определить степени генетического риска у больных андрогенетической алопецией в различных возрастных группах и проанализировать их сопряженность с клиническими параметрами.

3. Оценить при андрогенетической алопеции встречаемость и выраженность три-хоскопических маркеров с учетом тяжести заболевания и возраста больных.

4. Изучить некоторые показатели психологического статуса у женщин с андрогенетической алопецией до и после лечения.

5. Разработать метод комплексной наружной терапии андрогенетической алопеции с учетом степеней генетического риска предрасположенности к данному заболеванию с использованием двух препаратов (прокапил и миноксидил) после оценки преимуществ каждого их них в виде монотерапии.

6. Дать оценку клинической эффективности лечения андрогенетической алопеции у женщин комбинированным методом (прокапил + миноксидил), а так же сравнить уровни тревоги, депрессии и индекс качества жизни до и после лечения в целом по выборке.

Научная новизна

Особенностями течения андрогенетической алопеции в настоящее время является омоложение заболевания с первичной манифестацией в возрасте даже до 25 лет (14,1%). Тяжесть андрогенетической алопеции коррелирует с возрастом больных. Легкая степень заболевания с возрастом убывает от 83,3% (18-25 лет) до 17,4% (старше 45 лет), а тяжелая преобладает в старшей возрастной группе

(39,1%). При наличии наследственной предрасположенности к данному заболеванию у 57,6%, ее имеют практически все (83,3%) женщины молодого возраста.

Впервые показано, что высокая степень генетического риска возникновения андрогенетической алопеции характерна для молодых женщин, с ранней манифестацией заболевания и достоверно убывает у пациенток с дебютом заболевания в более поздние сроки - от 75% (18-25 лет) до 4,3% (старше 45). Андрогенетическая алопеция встречается достоверно в 2,4 раза чаще при наследственной предрасположенности к данному заболеванию. Установлена обратно пропорциональная зависимость между тяжестью заболевания и степенью генетического риска.

Установлена впервые зависимость числа миниатюризированных волос, степени выраженности перифолликулярной пигментации, размера очагов атрихии и наличия гиперпигментации по типу «медовых сот» от степени тяжести заболевания и двух последних показателей - от возраста больных.

Анализ уровней тревоги и депрессии позволил выявить ухудшение психоэмоционального статуса у женщин с андрогенетической алопецией по мере нарастания тяжести заболевания. В целом по выборке преобладали субклинически выраженная тревога (8,3+1,9 балла) и депрессия (8,6±2,0). При тяжелой степени андрогенетической алопецией по сравнению со средней степенью число больных с клинически выраженной тревогой и депрессией возрастало в 7,6 и 8,5 раза, соответственно.

Впервые при лечении больных андрогенетической алопецией препаратами миноксидил и прокапил по схемам, учитывающим степени генетического риска показано, что каждый препарат обладает определенным преимуществом. Миноксидил достоверно в 2 раза чаще приводит к значительному усилению роста нормальных волос и более активному закрытию очагов атрихии, а прокапил в 1,3 раза интенсивнее пролонгирует межрецидивный период. На основе этого разработан комбинированный метод лечения с поочередным использованием обоих препаратов.

Доказано, что использование при андрогенетической алопеции у женщин комбинации прокалила и миноксидила позволяет достичь терапевтического эффекта в 86% случаев, при увеличении числа пациенток со значительным улучшением роста волос в 2,7 в сравнении с прокапилом и в 1,3 раза - с миноксидилом. Достигнуто удлинение межрецидивного периода, улучшение психологического статуса и качества жизни (р<0,05).

Практическая значимость

Частое выявление андрогенетической алопеции у женщин 26-45 лет обосновывает целесообразность более интенсивных лечебно-профилактических мероприятий у данного контингента больных.

Установленная обратно пропорциональная связь между тяжестью андрогенетической алопеции и степенью генетического риска возникновения заболевания с учетом возраста пациенток определяет тактику лечения в плане выбора длительности интенсивного курса терапии (3 или 6 мес.) и продолжительности пере-

рыва между основным и противорецидивным курсами.

Нарастание у женщин с андрогенетической алопецией при динамическом наблюдении степени выраженности перифолликулярной пигментации, появление/увеличение в размере очагов атрихии и наличие гиперпигментации по типу «медовых сот» свидетельствуют о прогрессировании заболевания и требуют более интенсивной терапии. При легкой степени андрогенетической алопеции особое внимание уделяется нарастанию численности миниатюризированных волос.

Нарушение психоэмоционального статуса у женщин с андрогенетической алопецией, являющейся генетически детерминированным заболеванием, не требует активной коррекции психотропными средствами. Тревога и депрессия, выявленные у большинства больных АГА обосновывают целесообразность включения в комплексную терапию препаратов из группы дневных транквилизаторов без седативного эффекта, в частности тофизопама.

Доказана высокая терапевтическая эффективность комбинированной терапии с использованием миноксидила и прокалила у женщин с андрогенетической алопецией. Продолжительность курсов интенсивной и противорецидивной терапии зависит от степени генетического риска, определяющей прогноз течения заболевания. Метод прост в исполнении, хорошо переносится больными, устраняет жирную себорею и может быть рекомендован для применения в косметологиче-ской и трихологической практике.

Личный вклад

Автором лично проведен отбор пациентов, выполнен весь объем клинических и инструментальных исследований, сформирована база данных, организовано ведение пациентов по индивидуально разработанному плану, произведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Андрогенетическая алопеция имеет тенденцию к омоложению. Она преобладает в возрастной группе 26-45 лет и нередко регистрируется у женщин моложе 25 лет (14,1%). Степень тяжести заболевания нарастает с возрастом. Наследственная предрасположенность играет важную роль в патогенезе заболевания.

2. У больных андрогенетической алопецией имеются три степени генетического риска. Высокая степень характерна для молодых женщин (18-25 лет) с ранней манифестацией заболевания и убывает у пациенток с дебютом заболевания в более поздние сроки. Наличие в анамнезе наследственной предрасположенности к данному заболеванию предполагает более частую регистрацию высокой и средней степеней генетического риска (81,6%).

3. Встречаемость трихологических маркеров андрогенетической алопеции у женщин неоднозначна. Миниатюризированные волосы и перифолликулярная пигментация наблюдаются у всех больных, очаговая атрихия - у четверти, а гиперпигментация кожи в теменной области по типу «медовых сот» - почти у 1/5. Их количественная оценка позволяет достоверно оценить степень тяжести

б

заболевания и является критерием эффективности терапии.

4. У женщин с андрогенетической алопецией имеет место нарушение психологического статуса, оцененное по уровням тревоги и депрессии, которые коррелируют с тяжестью заболевания и возрастом пациенток.

5. Сравнительный анализ эффективности двух препаратов (миноксидила и про-капила) для наружной терапии андрогенетической алопеции позволил определить преимущества каждого из них. Миноксидил способствует более активному росту волос, а прокапил удлиняет продолжительность межрецидивного периода. Разработка комплексного метода лечения с поочередным использованием каждого лекарственного средства при учете степени генетического риска предрасположенности к андрогенетической алопеции позволила достичь выраженного терапевтического эффекта, улучшить психологический статус женщин и индекс качества их жизни.

Реализация и внедрение полученных результатов

Результаты исследования используются учебном процессе кафедры дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей РФ. Внедрены в практику работы 12 кожно-венерологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, медицинских центров «Дерево жизни», «Триактив» и «Астери мед».

Апробацпя п публикация материалов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарзаме-щающих технологий» (М., 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (М., 2010), международной научно-практической конференции РПКА "Косметические средства и сырье: безопасность и эффективность" в рамках выставки INTERCHARM-2010 (М., 2010).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ И КВО ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (протокол №5 от 6 декабря 2010 года).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 28 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает в себя 62 отечественных и 102 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Клинической базой для набора материала служили трихологические кабинеты клиник эстетической медицины: «Триактив» и «Дерево жизни». Работа выполнялась с 2007 по 2011 годы в рамках кафедральной НИР «Трихология».

Материалы исследования. Под наблюдением было 85 женщин с андрогенетической алопецией (АГА) в возрасте от 18 до 77 лет, в среднем 47,5 ±29,5 лет. Давность заболевания составляла от 1 года до 30 лет.

Методы исследования. Обследование больных АГА проводилось по единой программе, включающей данные анамнеза, клинического течения заболевания, трихоскопического исследования, генетического анализа буккального эпителия, психологического тестирования и изучения показателей качества жизни. • Клинические методы. Для унификации исследований разработана электронная индивидуальная карта трихологического больного АГА. Для определения тяжести течения АГА использовали классификацию Людвига [Ludwig Е.,1977]:

Характеристика алопеции у женщин Степень

Нормальные волосы 0

• Ощутимое поредение волос на голове в теменной области • Поредение, ограниченное спереди линией, расположенной на расстоянии 1-3 см за линией роста волос 1

Поредение волос более выраженное, чем при 1 степени 2

Полное облысение 3

• Трихоскопическое исследование проводилось для изучения волосистой части головы (ВЧГ) при помощи компьютерно-диагностической программы Трихосайенс (Trichoscience v. 1.4). Проведена качественная и количественная оценка трихологических маркеров АГА путем их подсчета в поле зрения трихоскопа при увеличении в 60 раз.

1. Миниатюризированные волосы - уменьшение диаметра стержня волос менее 30 мкм. При количественной оценке учитывались три степени тяжести процесса: I степень - наличие до 5 (включительно) миниатюризированных волос, 11 степень - наличие от 6 до 10 таких волос, III - более 10 волос.

2. Перифолликулярная пигментация - появление кольцевидной пигментации вокруг стержня волос. Существенно, что в ряде случаев учитывались три степени тяжести процесса: I степень - наличие до 5 (включительно) перифолликулярных венчиков, II степень - наличие от 6 до 10 таких венчиков, III-более 10 венчиков.

3. Очаговая атрихия - наличие очагов полного отсутствия волос. Проводился замер диаметра таких очагов. Количественная оценка очаговой атрихии проводилась в мм. Очаги ранжированы в зависимости от размера: 1 - мелкие

(до 10 мм в диаметре), 2 - средние (от 11 до 30 мм), 3 - крупные (31 мм и более).

4. Гиперпигментация кожи в зоне АГА - наличие участков гиперпигментации по типу «медовых сот». Оценка результатов проводилась по 2 критериям: 1 -наличие «медовых сот», 0 - их отсутствие.

• Генетический анализ на предрасположенность к АГА проводили в ЗАО «Постгеномные и нанотехнологические инновации» на автоматическом анализаторе 3100 Genetic Analyzer (Applied Biosystems, HITACHI) согласно рекомендациям производителя. Материалом для исследования служил буккальный эпителий слизистой оболочки полости рта. Этапы генетического исследования представлены на рис.1.

Результаты генетического исследования оценивались как низкая, средняя и высокая степени предрасположенности к АГА.

• Психологические показатели, в частности тревога и депрессия, у больных АГА, изучались с помощью госпитальной шкалы [Zigmond A.S., Snaith R.P.,1983]. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), которая предназначена для скринингового тестирования. Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: "тревога" (нечетные пункты - 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и "депрессия" (четные пункты - 2, 4, 6, 8, 10, 12). Каждому утверждению соответствовали 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). При интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяли 3 области его значений: 0-7 - норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии); 8-10 - субклинически выраженная депрессия или тревога; 11 и

Рис. 1. Этапы генетического исследования

более - клинически выраженная депрессия или тревога. • Качество жизни у пациентов с АГА изучалось с использованием русифицированной версии опросника «Дерматологический индекс качества жизни» (Dermatology Life Quality Index) - Finlay, 1994. Опросник включает 10 вопросов, адресованных больному и охватывающих различные аспекты жизни. Качество жизни оценивалось по следующим параметрам: 1,2 вопросы -симптомы/самочувствие; 3,i - ежедневная активность; 5,6 - досуг; 7,8 -учеба/работа; 9,10 - лечение. Предусматривались следующие варианты ответов: «очень сильно», «сильно», «не очень», «вообще нет». Каждый ответ оценивался по трехбалльной шкале. Учитывался суммарный показатель качества жизни в баллах. Использованы следующие критерии: снижение качества жизни легкой степени - от 1 до 10 баллов, средней степени - от 11 до 20 баллов, тяжелой степени - от 21 до 30 баллов. Оценка качества жизни проведена до и после лечения.

Общая характеристика методов лечения больных. Лечение АГА в целом недостаточно эффективно. Патогенетическая терапия до недавнего времени в большинстве случаев была основана на использовании системных антиандроге-нов. Общеизвестно, что их применение приводит к снижению потенции и либидо у мужчин, мутации андрогенных рецепторов, которые начинают активироваться прогестином, эстрогенами, метаболитами стероидных гормонов, инсулиноподоб-ным и эпидермальным факторами роста, серотонином и фактором роста керати-ноцитов. Кроме того, отсутствуют данные об отдаленных результатах такой терапии при ее частом использовании.

Нами системная антиандрогенная терапия не использовалась. Акцент был сделан на наружную терапию. Ее подбор проводился поэтапно:

1 этап - проведено сравнение эффективности двух препаратов - 3% лосьона прокалила и 2% лосьона миноксидила. Выявление преимуществ и недостатков каждого препарата.

2 этап - разработка комбинированного метода лечения с использованием поочередно прокапила и миноксидила.

В качестве базисной терапии всем пациентам назначался тофизопам по 1 табл. 3 раза в день. Длительность лечения составляла 3 месяца при 1 и 2 уровнях тревоги и депрессии, до 6 месяцев - при 3 уровне.

В соответствии с этим все больные АГА были подразделены на 3 репрезентативные группы:

I - лечение прокапилом (25 больных)

II - миноксидилом (25 больных)

III - комбинация прокапила и моноксидила (35 больных)

Прокалил выпускается в виде 3% лосьона и рекомендован для наружного лечения алопеций различного генеза, в том числе АГА. Производится в Италии НПО «Ареадерма» (рос. сертификат соответствия № РОСС IT.AB29.H48316). В его состав входят олеаноловая кислота, блокирующая 5а-редуктазу I и II типов и вследствие этого уменьшающая выработку дигидротестостерона; эпигеиин, улучшающий микроциркуляцию в области волосяного фолликула и биотинил-витаминно-аминокислотный комплекс, усиливающий рост волос за счет улучше-

ния качества фолликулярных кератиноцитов и стимуляции продукции матричных клеток.

Миноксидил выпускается в виде лосьона. Для лечения АГА у женщин используется 2% концентрация. Препарат улучшает микроциркуляцию за счет открытия калиевых каналов, что способствует усилению потребления цистеина, и активизирует ангиогенез вследствие стимуляции фактора роста сосудистого эндотелия и синтеза простогландинов.

Эффективность терапии оценена через 12 мес. по следующим критериям: клинические, трихоскопические, оценка уровней тревоги, депрессии и качества жизни.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета статистических программ «STASTICA 6.0» системы программного обеспечения и программ Microsoft Office Excel 2003. Сравнение средних значений показателей между группами проводили непараметрическим вариантом дисперсионного анализа (Kruskal-Wallis). Для установления взаимосвязей между различными параметрами применен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмеиа. Уровень достоверности соответствовал 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных. Анализ индивидуальных карт 85 женщин с АГА позволил выявить некоторые особенности течения данной патологии. Кластерный анализ позволил выявить три диагностически значимые возрастные группы: 18-25 лет (1 группа), 26-45 лет (2) и .старше 45 лет (3). Результаты представлены в табл.1.

Таблица 1.

Зависимость тяжести течения АГА от возраста пациенток__

Тяжесть АГА по Людвигу Возраст 18- 25 лет (1 группа) Возраст 26- 45 лет (2 группа) Возраст старше 45 лет (3 группа) Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Легкая (N=35) 10 83.3 21 42,0 4 17,4 р<0,05

Средняя (N=37) 2 16,7 25 50,0 10 43,5 р<0,05

Тяжелая (N=13) - - 4 8,0 9 39,1 р<0,05

ВСЕГО: (N=85) 12 14,1 50 58,8 23 27,1 р<0,05

Данные табл.1 наглядно свидетельствуют, что в выборке значительно преобладала возрастная группа 26-45 лет. В ней АГА встречалась в 4,2 раза чаще, чем в возрасте 18-25 лет (58,8% против 14,1%) и в 2,2 раза чаще, чем в возрасте старше 45 лет (58,8% против 27,1%). Только во 2 и 3 группе регистрировались пациентки с тяжелой степенью тяжести АГА.

Давность заболевания больных АГА по данным анамнеза колебалась от 1 года до 30 лет. При этом началом заболевания считался первый эпизод выпадения

волос, несмотря на последующие ремиссии. Давность заболевания почти у

и

половины больных (48,2 %) укладывалась в сроки от 3 до 10 лет, у трети (30,6%) -до 3 лет и у 1/5 (21,2%) - более 10 лет. Естественно, что меньшая давность заболевания (до 3 лет) преобладала у молодых женщин до 25 лет (83,3 %), а более длительная регистрировалась только у пациенток старше 45 лет (69,6 %).

По данным анамнеза проанализирована наследственная предрасположенность к алопеции. Установлено, что число больных имеющих наследственную предрасположенность к АГА по данным анамнеза в нашей выборке достоверно преобладало в 1,4 раза (57,6% против 42,4%). Проведен анализ наличия наследственной предрасположенности к АГА по данным анамнеза с учетом возраста пациенток (табл.2).

Таблица 2.

Распределение женщин с АГА с учетом наследственной предрасположенности

к данной патологии и возраста больных

Возраст Возраст Возраст

Наследственная 18- 25 лет 26- 45 лет старше 45 лет ВСЕГО

предрасположен (1 группа) (2 группа) (3 группа)? N=85

ность № =12 № =50 № -23

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Имеется 10 83,3* 30 60,0* 9 39,1* 49 57,6 **

Отсутствует 2 16,7 20 I 40,0 14 60,9 Гзб 42,4**

* наличие достоверных отличий по горизонтали ** наличие достоверных отличий по вертикали

Данные табл.2 свидетельствуют, что наследственную предрасположенность к алопеции по данным анамнеза имели почти все больные в возрасте 18-25 лет (83,3%), более половины (60%) - в возрасте 26-45 лет и более трети (40%) -старше 45 лет. Отличия в этих группах статистически достоверны (р<0,05).

Это послужило поводом для проведения следующего этапа исследования -генетического анализа на предрасположенность к АГА. По данным анамнеза установлено, что ранний климакс зарегистрирован у 5 (9,8%) женщин в возрасте 26-45 лет. В возрасте старше 45 лет климакс наблюдался уже у каждой третьей (36,6%) пациентки с АГА.

Генетический анализ на предрасположенность к андрогенетической алопеции. Общеизвестно, что АГА имеет наследственную предрасположенность. Зарубежными исследователями показано, что наследственную предрасположенность определяет АЯ-ген, от полиморфизма которого зависит степень генетической детерминации. Аналогичные исследования в отечественной литературе отсутствуют.

В связи с этим одной из основных задач исследования явилось изучение риска генетической предрасположенности к АГА. Различные степени генетической предрасположенности к АГА выявлены у всех больных. Их распределение с учетом степени генетической предрасположенности и возраста пациенток представлено в табл.3. Данные табл.3 свидетельствуют об обратно пропорциональной зависимости между возрастом больных и степенью генетического риска к данно-

му заболеванию (р<0,05). У женщин молодого возраста (18-25 лет) достоверно преобладала высокая степень генетического риска, ее имели % (75%) пациенток (Р<0,05).

Таблица 3.

Сопряженность генетической предрасположенности __________кДГА н возраста больных

Степень Возраст Возраст Возраст

генетической 18- 25 лет 26- 45 лет старше 45 лет Р

предрасположен- (1 группа) (2 группа) (3 группа)

ности 14= 12 Ы= 50 14= 23

Абс. % Абс. % Абс. %

Низкая - - 5 10,0 16 69,6 Р<0,05

Средняя 3 25,0 42 84,0 6 26,1 Р<0,05

Высокая 9 75,0 3 6,0 1 4,3 Р<0,05

В возрастной группе от 26 до 45 лет в большинстве случаев (84%) регистрировалась средняя степень генетического риска (р<0,05). В старшей возрастной группе (более 45 лет) у 2/3 (69,6%) пациенток преобладала уже низкая степень генетического риска (р<0,05). Иными словами, высокий генетический риск развития АГА характерен для молодых женщин с ранней манифестацией заболевания и убывает по мере нарастания возраста пациенток. Определенный интерес представлял анализ сопряженности наследственной предрасположенности к АГА по данным анамнеза с данными лабораторного исследования на предмет выявления степеней генетического риска (табл.4).

Таблица 4.

Сопряженность наследственной предрасположенности

к АГА и степеней генетического риска к данному заболеванию

Наследственная предрасположенность Степени генетической предрасположенности Р

Низкая Средняя Высокая

Абс. % Абс. % Абс. %

Имеется (N=49) 9 18,4 30 61,2 10 20,4 <0,05

Отсутствует (N=36) 12 33,3 21 58,3 3 8,4 <0,05

Данные табл.4 свидетельствуют, что при наличии наследственной предрасположенности к АГА высокая степень генетического риска к данному заболеванию регистрировалась достоверно в 2,4 раза чаще, чем при ее отсутствии (20,4% против 8,4%) (р<0,05). Низкая степень выявлялась достоверно в 1,8 раза реже (18,4% против 33,3%)(р<0,05). Средняя степень в обеих выборках встречалась одинаково часто (58,3% и 61,2%, соответственно) (р>0,05).

Прослежена зависимость между генетической предрасположенностью к АГА и тяжестью заболевания по Людвигу (рис.2).

Данные рис.2 указывают, что встречаемость легкой степени АГА достоверно увеличивалась с иарастанием степени генетического риска к данному заболеванию: 28,6% (низкая степень риска), 41,2% ( средняя), 61,5% (высокая), что закономерно с учетом возраста пациенток. В молодом возрасте при высокой генетической детерминации АГА возникает впервые и, естественно, протекает с менее выраженной клинической картиной. В старшей возрастной группе степень генетического риска минимальна, но давность заболевания достаточно большая и, естественно, клинические проявления более выражены. Нельзя исключать и гормональную перестройку организма в связи с начинающимся и полностью развившимся климаксом.

70 60 50 40 30 20 10 О

61,5

43,1 41,2

30,8

52,4

28,6

7,7

Высокая Средняя Низкая

Степени генетической предрасположенности к АГА

Степени тяжести АГА по Людвигу

Тяжелая Средняя Легкая

Рис.2. Сопряженность генетической предрасположенности к АГА и тяжести заболевания

Соответственно, тяжелая степень тяжести АГА убывает по мере нарастания генетического риска к данному заболеванию от 19% (низкая степень генетического риска) до 7,7% (высокая степень).

Подтверждением этого является и анализ сопряженности генетической предрасположенности к АГА г давности. У больных АГА с высокой степенью генетического риска в 2/3 (61,5%) случаев давность заболевания составляла всего 13 года и почти у 1/3 (30,8%) - от 3 до 10 лет. При средней степени генетического риска уже почти 2/3 (60,8%) имели давность заболевания от 3 до 10 лет только чуть более четверти (27,4%) - 1-3 года. При низкой степени генетического риска больше половины женщин (52,4%) болели более 10 лет, а чуть более четверти (28,6%) - от 3 до 10 лет.

Трихологические маркеры апдрогенетической алопеции. Трихоскопиче-ское исследование волосистой части головы проводилось при помощи компью-

тсрно-диагностической программы Трихосайенс (ТпсИозаепсе V. 1.4). Проанализирована встречаемость таких трихологических маркеров как наличие миниатю-ризированных волос, перифолликулярной гиперпигментации, очаговой атрихии и гиперпигментации кожи по типу «медовых сот» в теменной зоне. Учитывались количественные характеристики данных трихологических маркеров.

На рис.3 представлена встречаемость миниатюризированных волос, перифолликулярной гиперпигментации, очаговой атрихии и гиперпигментации кожи по типу «медовых сот» в теменной зоне в целом по выборке._

Гилерпигменгация по типу 1^,8 %

"медовых сот" {

Очаговая атрнхия ; 24,¡7

Пернфолликуляркая пигмеитацич 1 100 |

М кииатюртировацкыс волосы " 100 ...... ............I

0 20 40 60 80 100 120

Рис.З.Встречаемость трихологических маркеров у женщин с АГА (%).

Установлено, что такие трихологические маркеры как миниатюризирован-ные волосы (100%) и перифолликулярная гиперпигментация различной степени выраженности (100%) наблюдались при АГА у всех женщин. Очаговая атрихия выявлена практически у каждой четвертой (24,7%) женщины, а гиперпигментация кожи по типу «медовых сот» - почти у каждой пятой (18,8%). Корреляционный аиализ позволил установить зависимость всех трихологических маркеров от степени тяжести АГА (г=0,347), а очаговой атрихии и гиперпигментации по типу «медовых сот» - и от возраста женщин (г=0,354).

Основную часть выборки составили пациентки с наличием миниатюризированных волос числом от б до 9 (45,9%) и до 5 (40%). Только каждая 7 пациентка (14,1%) имела миниатюризированных волос от 10 и более.

Прослежена сопряженность степеней тяжести АГА с числом миниатюризированных волос в теменной (андрогензависимой) зоне (табл.5).

Таблица 5.

Сопряженность степени тяжести АГА с числом мшшатюри-зированных волос в теменной (андрогензавнеимой) зоне_

Миниатюризи-рованные волосы Степени тяжести АГА (по Людвигу)

Легкая (N=35) Средняя (N=37) Тяжелая (N=13)

Абс. % Абс. % Абс. %

До 5 волос 22 62,9 3 8,1 9 69,2

6-9 волос 12 34,3 26 70,3 1 7,7

10 и более 1 2,8 8 21,6 3 23,1

Данные табл.5 свидетельствуют, что тяжесть АГА может быть оценена по числу миииатюризированных волос. При легкой степени тяжести заболевания преобладали женщины с числом миииатюризированных волос до 5 и составляли практически 2/3 (62,9%). Более трети (34,3%) имели от 6 до 9 миииатюризированных волос, и лишь единичные пациентки (2,8%) - более 10. При средней степени тяжести АГА резко преобладали женщины (70,3%) с числом миииатюризированных волос от 6 до 9, а более, чем у 1 /5 (21,6%) их 10 и более.

В обоих случаях миниатюризированные волосы присутствовали при сохранившихся терминальных волосах. При тяжелой степени АГА более 2/3 (69,2%) женщин имели до 5 миииатюризированных волос при единичных терминальных волосах или полном их отсутствии (очаговая атрихия различной степени выраженности). У 23,1% женщин с тяжелым течением АГА практически все оставшиеся волосы являлись миниатюризированными и их число было 10 и более.

Это послужило основанием для анализа сопряженности степеней тяжести АГА и очаговой атрихии (табл.6).

Таблица 6.

Сопряженность степеней тяжести АГА и очаговой атрихии

Очаговая атрихия Степени тяжести АГА (по Людвигу)

Легкая (N=35) Средняя (N=37) Тяжелая (N=13)

Абс. % Абс. % Абс. %

До 10 мм - - 8 21,6 4 30,8

11-30 мм - - - - 6 46,2

Более 30 мм - - - - 3 23,0

Данные табл.6 свидетельствуют, что очаговая атрихия различной степени тяжести встречалась у всех женщин с тяжелым течением АГА и только у 1/5 (21,6%) - со средней степенью тяжести.

Дана оценка размеров очагов атрихии при тяжелом течении АГА у женщин (рис. 4).

50 •'' 45 ' 40 35

30 •

25 •• 20 [• 15

10 ] •'' 5 •- ' 0 Г'

до 10 мм от 11 до 30 мм более 30 мм

; 3 30,* 46,2 ; 23

Рис.4. Размеры очагов атрихии при тяжелом течении АГА женщин.

Выявлено, что при тяжелом течении АГА у женщин значительно чаще наблюдались очаги размером от 11 до 30 см (46,2%), реже - до 10 мм (30,8%). Однако более четверти (23%) пациенток имели очаги выпадения волос размером более 30 мм. При средней степени тяжести АГА очаги атрихии всегда были небольших размеров (до 10 мм).

Анализ встречаемости очаговой атрихии у женщин с АГА с учетом возраста показал, что она достоверно в 3,5 раза чаще встречалась у женщин в возрасте старше 45 лет по сравнению с возрастом 26-45 лет (16% против 56,5%) и отсутствовала у женщин моложе 25 лет (р<0,05). Существенно, что в старшей возрастной группе очаги, как правило, по размеру были более крупными. А очаги размером более 30 мм выявлялись в возрасте старше 65 лет.

Анализ сопряженности степеней выраженности перифолликулярной пигментации и тяжести АГА у женщин представлен на рис.5. Существенно, что пе-рифолликулярная пигментация может наблюдаться как вокруг терминальных, так и вокруг миниатюризированных волос, атак же сохраняться после их выпадения.

22.9

31.4

45.7

48.7

! 43.2

I

8 1

84.6

и до 5 венчиков 6-9 венчиков и 10 и более венчиков

Рис.5. Сопряженность степеней тяжести АГА и перифолликулярной пигментации у женщин

Данные рис.5, свидетельствуют, что перифолликулярная пигментация наблюдалась при всех степенях тяжести АГА, но разной степени выраженности. Наибольшее число венчиков (10 и более) достоверно в 1,7 раза чаще встречалось при тяжелой степени АГА (84,6% против 48,7%) и в 3,7 раза чаще, чем при легкой степени тяжести (84,6% против 22,9%). Иными словами высокие показатели перифолликулярной пигментации являются диагностическим критерием тяжести АГА. Зависимости количественной характеристики перифолликулярной пигментации от возраста пациенток не установлено. Однако интенсивность окраски была наиболее выражена в старшей возрастной группе.

Анализ сопряженности степени тяжести АГА и встречаемости гиперпигментации по типу «медовых сот» у женщин представлен в табл.7.

Таблица 7.

Сопряженность встречаемости гиперпигментации кожи по типу ___«медовых сот» с тяжестью АГА у женщин__

Гиперпигментация кожи волосистой части головы по типу «медовых сот» Степени тяжести АГА (по Людвигу)

Легкая (N=35) Средняя (N=37) Тяжелая (N=13)

Абс. % Абс. % Абс. %

Выявлена - - 5 13,5 11 84,6

Данные табл.7 показывают, что гиперпигментация кожи волосистой части головы по типу «медовых сот» является диагностическим критерием тяжести АГА. При тяжелой степени заболевания она встречалась достоверно в 6,3 раза чаще, чем при средней (84,6% против 13,5%), а при легкой степени отсутствовала. Данный маркер наблюдался практически всегда в очагах атрихии, что, очевидно, связано с воздействием инсоляции на непокрытые волосами участки кожного покрова.

Анализ сопряженности встречаемости гиперпигментации кожи по типу "медовых сот" при АГА с учетом возраста женщин показал, что данный критерий типичен для возрастной группы старше 45 лет, в которой его имели более половины (52,2%) женщин. В возрастной группе от 25 до 45 лет он выявлен у единичных больных (8%), а у лиц моложе 25 лет отсутствовал.

Оценка качества жизни у женщин с андрогенетической алопецией. До лечения в 2/3 (61,2%) случаев регистрировалось умеренное снижение индекса качества жизни. В норме этот показатель был только у 21,2% женщин, а значительное снижение качества жизни выявлено у 17,6%.

Анализ качества жизни у женщин с АГА с учетом степеней тяжести заболевания представлен в табл.8.

Таблица 8.

Сопряженность степеней тяжести АГА с индексом качества жизни

Индекс качества жизни Легкая (N=35) Средняя (N=37) Тяжелая (N=13)

Абс. % Абс. % Абс. %

Норма 14 40,0 4 10,8 - -

Умеренное снижение 21 60,0 28 75,7 3 61,5

Значительное снижение - - 5 13,5 10 38,5

Данные табл.8 свидетельствуют о снижении качества жизни женщин с АГА по мере нарастания степени тяжести заболевания. При легкой степени у 60% пациенток отмечено умеренное снижение индекса качества жизни, а у 40% — он был в норме. При средней степени тяжести АГА умеренное снижение качества жизни достоверно возрастало в 1,3 раза (75,7% против 69%) и появлялись пациентки со значительным снижением (13,5%) этого показателя. При тяжелой степени АГА уже более трети (38,5%) женщин имели значительное снижение индекса качества жизни.

Изучение некоторых показателей психологического статуса у женщин с андрогенетической алопецией. Установлено, что более 2/3 (67,1%) женщин с АГА имели субклинически выраженный уровень тревоги. Однако у 1/5 (20%) женщин уровень тревоги был в норме, а у 12,8% зарегистрирована клинически выраженная тревога. Среднее значение показателя выявленной тревоги составило 8,3±1,9 балла, что соответствует субклинически выраженной тревоге.

Корреляционный анализ с использование коэффициента Спирмена, позволил выявить зависимость между уровнями тревоги и депрессии, с одной стороны, и возрастом женщин с АГА (г=0,356 и г=0,299) и степенями тяжести заболевания (г=0,311 и 1=0,345), с другой.

Анализ зависимости уровней тревоги от возраста выявил четкую тенденцию нарастания числа больных с более выраженной тревогой с возрастом. В возрасте 26-45 лет снижение числа больных, имеющих уровень тревоги в норме, по сравнению с возрастом до 25 лет произошло в 1,7 раза (24% против 41,7%). В возрастной группе старше 45 лет такие больные отсутствовали. Число больных с субклинически выраженной тревогой в возрасте старше 45 лет было достоверно в 1,3 раза больше, чем в возрасте до 25 лет (р<0,05) и на 7,9% больше, чем в возрасте 26-45 лет (р>0,05). Больные с клинически выраженной тревогой в возрастной группе до 25 лет отсутствовали, а старше 45 лет - их было достоверно в 2,6 раза больше, чем в возрасте 26-45 лет (26,1% против 10%).

Проведен анализ зависимости показателей тревоги от тяжести АГА (табл.9).

Таблица 9.

Сопряженность тяжести АГА с показателем тревоги__

Показатели тревоги Степени тяжести АГА (по Людвигу)

Легкая (N=35) Средняя (N=37) Тяжелая (N=13)

Абс. % Абс. % Абс. %

Норма 12 34,3 5 13,5 - -

Субклинически выраженная тревога 23 65,7 29 78,4 5 38,5

Клинически выраженная тревога - - 3 8,1 8 61,5

Данные табл.9 свидетельствуют о нарастании числа больных с субклинически и клинически выраженной тревогой по мере нарастания тяжести АГА. При легкой степени АГА 2/3 (65,7%) больных имели субклинически выраженный уровень тревоги и только 1/3 (34,3%) - нормальный. При средней степени тяжести АГА число женщин с субклинически выраженной тревогой составило более 3/4 (78,4%), появились больные с выраженной тревогой (8,1%) за счет сокращения числа женщин с нормальным уровнем тревоги (13,5%). При тяжелой степени АГА клинически выраженная тревога зарегистрирована почти у 2/3 (61,5%) женщин и субклинически выраженная тревога - у остальных (38,5%).

При анализе уровней депрессии выявлено преобладание женщин с АГА,

имеющих субклииически выраженную депрессию. Таких пациенток было почти 2/3 (61,2%). Четверть выборки (24,7%) составили женщины с нормальным уровнем депрессии и только 14,1% имели клинически выраженную депрессию.

Установлено, что показатель депрессии, выраженный в баллах, нарастал по мере увеличения возраста пациенток от 7,5±1,9 баллов (до 25 лет) до 9,4±2,0 балла (свыше 45 лет). В возрастной группе до 25 лет одинаково часто регистрировались женщины, имеющие нормальный и субклииически выраженный уровень депрессии (41,7% и 58,3%). В возрасте 26-45 лет число женщин с нормальным уровнем депрессии достоверно снизилось в 1,8 раза (28% против 50%) за счет появления пациенток с клинически выраженной депрессией (16%). В возрастной группе старше 45 лет число женщин с субклиническим уровнем депрессии по сравнению с возрастной группой до 25 лет возросло в 1,6 раза (78,3% против 50%) за счет сведения до минимума числа женщин с нормальным уровнем депрессии (4,4%). Число больных с клинически выраженной депрессией в возрастной группе старше 45 лет (17,3%) соответствовало таковому в возрастной группе 26-45 лет (16%).

Проанализирована сопряженность степеней тяжести АГА у женщин с уровнями депрессии (табл.10).

Таблица 10.

Сопряженность степеней тяжести АГА с показателем депрессии

Уровни депрессии Степени тяжести АГА (по Людвигу)

Легкая (N=35) Средняя (N=37) Тяжелая (N=13)

Абс. % Абс. % Абс. %

Норма 13 37,0 8 21,6 - -

Субклииически выраженная депрессия 22 63,0 26 70,3 4 30,8

Клинически выраженная депрессия - - 3 8,1 9 69,2

Данные табл. 10 наглядно свидетельствуют о нарастании депрессии по мере увеличения степени тяжести АГА у женщин. При легкой степени АГА субклииически выраженную депрессию имели почти 2/3 (63%) женщин и более 1/3 (37%) - показатели в пределах нормы. При средней степени тяжести АГА появились пациентки с клинически выраженной депрессией (8,1%) за счет уменьшения числа больных с нормальными показателями (21,6%) и возросло число больных с субклииически-выраженной депрессией (70,3%). При тяжелой степени АГА более 2/3 (69,2%) женщин имели клинически выраженную депрессию, а почти 1/3 (30,8%) - субклииически выраженную.

Совершенствование лечения андрогепетической алопеции у женщин проводилось с учетом степени генетического риска к данному заболеванию и тяжести процесса по Людвигу

Оценка эффективности терапии проводилась через 12 мес. по нескольким критериям:

• Клинические: значительное улучшение, улучшение, без эффекта. Значительным улучшением считали стойкую положительную динамику процесса. При этом существенно уменьшалось выпадение волос. В андрогензависимой зоне наблюдался рост нормальных (не миниатюризированных) волос. В зоне очаговой атрихии начинался рост сначала псевдовеллюсных, а затем терминальных волос. Улучшалось состояние кожи волосистой части головы и волос - исчезали перхоть, сальный блеск. Под улучшением понимали медленную динамику процесса, характеризующуюся незначительным уменьшением выпадения волос, появлением единичных нормальных волос в андрогензависимой зоне и только единичных псевдовеллюсных волос в очагах атрихии. Проявления себореи уменьшались незначительно.

• Определяли продолжительность ремиссии при диспансерном наблюдении.

• Трихоскопические критерии: уменьшение в андрогензависимой зоне числа миниатюризированных волос при росте волос с нормальным диаметром, уменьшение или полное исчезновение очагов атрихии.

• Оценка психоэмоционального статуса по уровням тревоги и депрессии до и после лечения.

• Оценка качества жизни больного до и после лечения.

Сравнительный анализ эффективности лечения андрогенетической алопеции миноксидшом и прокапилом. На первом этапе исследования проведено сравнение терапевтической эффективности миноксидила и прокалила при лечении АГА у женщин. В каждую группу вошло по 25 женщин с данным заболеванием. Обе группы больных были репрезентативны по возрасту, степеням генетической предрасположенности и тяжести заболевания. На рис.6 представлена тактика ведения больных с учетом указанных критериев.

1 234567 8 9 Ю 11 12

низкая интенсивная терапия перерыв противорецидив. терапия

о

I ю интенсивная терапия перерыв противорецидив. терапия

высокая интенсивная терапия перерыв противорецидив. терапия перерыв

Рис.6. Тактика наружной терапии АГА прокапилом и миноксидилом с учетом степени генетического риска.

Лечение АГА начинали с интенсивной терапии. При лечении прокапилом 3% лосьон втирался I раз в день вечером (после 20.00), миноксидилом - 2% лосьон втирали два раза в день (утром и вечером). Противорецидивная терапия

состояла в назначении указанных препаратов через день. Учитывая, что степень генетического риска была обратно пропорциональна тяжести заболевания, более длительный курс лечения назначали женщинам с низкой степенью генетического риска, а при высокой степени такового противорецидивный курс назначался в более ранние сроки.

При низкой степени генетического риска преобладали пациентки с высокой степенью тяжести АГА. В связи с этим продолжительность интенсивной терапии составляла 6 мес. Перерыв между курсами интенсивной терапии и противореци-дивной терапии - по 3 месяца.

При средней степени генетического риска преобладали пациентки со 2 степенью тяжести АГА. Поэтому продолжительность интенсивной и противореци-дивной терапии составила по 3 мес., а перерыв между курсами - 6 мес.

При высокой степени генетического риска преобладали молодые женщины с легкой степенью тяжести заболевания и давностью процесса от 1 до 3 лет. Продолжительность интенсивной терапии, перерыва и курса противорецидивной терапии составляли по 3 мес.

Эффективность лечения АГА миноксидилом и прокапилом через 12 месяцев представлена на рис.7. %

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 7. Эффективность лечения АГА у женщин миноксидилом и прокапилом (%).

Данные рис.7 свидетельствуют, что при использовании миноксидила (80%) и прокапила (72%) эффективность лечения (значительное улучшение + улучшение), практически не отличалась. Отмечено, что значительное улучшение при использовании миноксидила встречалось достоверно в 2 раза чаще (32% против 16%) (р<0,05) . У этих пациентов отмечался более быстрый рост нормальных волос и

20

48

32

'1

1. . . 28 1

56

16 Л'

Без эффекта Улучшение

Значительное улучшение

ксидип

Прокалил

более активное закрытие очагов атрихии.

В то же время отмечено, что после прекращения втирания препаратов сроки начала обострения при использовании миноксидила и прокалила достоверно отличались (рис.8). 4,5

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

3.5

2,6

миноксидил 2,6 ± 0,3 прокалил 3,5 ± 0,6

Рис.8. Достоверность разности средних сроков межрецидивного периода при использовании миноксидила и прокалила (мес.).

Данные рис.8 наглядно свидетельствуют, что обострение АГА у женщин после завершения интенсивного курса миноксидила наступало достоверно в 1,3 раза раньше, чем при использовании прокалила.

Разработка комбинированного метода лечения андрогенетической алопеции у женщин с использованием прокапила и миноксидила. Полученные данные легли в основу разработки комбинированного метода лечения АГА одновременно миноксидилом и прокапилом. Такой подход направлен на стимуляцию роста волос, которым больше обладает миноксидил, и пролонгирование ремиссии, более выраженное у прокапила.

В соответствии с этим лечение больных АГА проводилось по схеме описанной ранее для прокапила и миноксидила с учетом степеней генетического риска. При интенсивной терапии миноксидил и прокалил втирали в андрогензависимую зону ежедневно, но поочередно. В период противорецидивиой терапии - поочередно, но через день.

Эффективность лечения АГА миноксидилом, прокапилом и их комплексным использованием оценена через 12 месяцев и представлена на рис.9.

Данные рис.9 свидетельствуют, что комплексная терапия миноксидилом и прокапилом позволила достичь значительного улучшения у 43% больных. Это достоверно в 1,3 раза лучше, чем при использовании только миноксидила (43%

против 32%) и в 2,7 раза лучше, чем - только прокалила (43% против 16%). Отсутствие эффекта при использовании комбинированной терапии регистрировалось также достоверно в 1,4 и 2 раза реже (р<0,05), соответственно.

160 140 120 100 80 60 40 20

Значительное улучшение

Ммлжсаднл + Лрскапт

56

48

Улучшение

Прокалил

ущ

28 20

Без эффекта

Миноксидил

Рис.9.Эффективность лечения АГА у женщин комбинированным методом с использованием миноксидила и прокалила (%).

Оценка продолжительности межрецидивного периода при использовании комбинированной наружной терапии миноксидилом и прокапилом в сравнении с монотерапией каждым из указанных препаратов представлена на рис.10. 6

¿1

миноксидил 2,6+0,3 прокапилЗ,5±0,6

миноксидил и прокалил 4,810,7

Рис.10. Достоверность разности средних сроков межрецидивного периода при лечении миноксидилом и прокапилом в виде монотерапии и комбинированной тера- пии (сочетание обоих препаратов) (мес.)

На рис.10 отчетливо видно, что использование при АГА комбинированной наружной терапии, сочетающей последовательное использование миноксидила и прокалила, как при интенсивном, так и при противорецидивном курсах терапии, значительно эффективнее. Это позволило удлинить межрецидивный период достоверно в 1,8 раза (в сравнении с миноксидилом) (р<0,05) и в 1,4 раза (в сравнении с прокапилом) (р<0,05).

Оценка эффективности лечения андрогенетической алопеции у женщин прокапилом, миноксидилом и их комбинированным использованием по данным трихологических маркеров. Опыт работы с женщинами, страдающими АГА, показал, что достоверными трихологическими критериями могут служить миниатюризированные волосы и очаги атрихии. При усилении роста волос происходит закрытие/уменьшение участков атрихии и уменьшение числа миниатю-ризированных волос за счет роста новых терминальных волос. Однако такие критерии как перифолликулярная гиперпигментация и пигментация по типу «медовых сот» сохраняются длительный промежуток времени и не могут являться критериями оценки эффективности терапии на протяжении выбранного нами периода наблюдения.

В соответствии с этим, оценка эффективности лечения АГА в целом по группе с учетом числа миниатюризированных волос представлена на рис. 11.

Данные рис. 11 наглядно свидетельствуют, что после проведенного лечения число миниатюризированных волос до 5 в теменной (андрогензависимой) зоне увеличилось в 1,4 раза (56,5% против 40%), а число волос !0 и более, наоборот уменьшилось в 4 раза (14,1% против 3,5%) (р<0,05). Число волос от 6 до 9 уменьшилось незначительно (45,9% против 40%) (р>0,05).

100 9 0 8 0 7 0 60 5 О 4 0 3 0 2 0 1 0 0

56,5

40

ДО 5 ВОЛОС

40

45,9

ОТ 6 ДО 9 ВОЛОС

3,5 14,1

10 и более волос

до лечения ЙЯпосле лечения

Рис.11. Изменение числа миниатюризированных волос у женщин с АГА В целом по выборке независимо от метода лечения.

Иными словами, после проведенной терапии наблюдалось снижение числа миниатюризированных волос за счет постепенной их замены терминальными (нормальными) волосами с диаметром более 30 мкм. Различия в группах боль-

ных с АГА, получавших лечение прокапилом, миноксидилом и при их комбинации по числу миниатюризированных волос до лечения отличались лишь на 1-2 %, что позволило в дальнейшем проводить сравнение результатов после лечения с данными до лечения в целом по группе.

Проведен анализ эффективности лечения АГА различными методами - монотерапия (прокалил и миноксидил) и при их комбинированном использовании (рис. 12). Данные рис.11 и 12 свидетельствуют, что при лечении прокапилом число миниатюризированных волос 10 и более уменьшилось незначительно - в 1,8 раза (14,1% против 8%), миноксидилом - в 3,5 раза (14,1% против 4%), а при их комбинированном использовании - такие пациентки отсутствовали.

-х.

1ао

1вО

140 ек.в

120 31.4

ТОО ¡У 1 ........н

ао 5« Ло

во швшящ

ЛО 20 о ад ж «г. А-8

Д0 5 волос от 6 до 9 волос Ю и более во/юс

проиялмл (№.25} а мниокги/^ип (М«25) П1Ю1И пил +жиноксидил (№>33)

Рис.12. Изменение числа миниатюризированных волос у женщин с АГА после проведенной терапии различными методами (%)

С другой стороны, число больных с минимальным числом миниатюризированных волос (до 5) при использовании прокалила после лечения осталось на уровне до лечения (40% и 40%), миноксидила- возросло в 1,4 раза (56% против 40%), а при комбинированной терапии - в 1,7 раза (68,6% против 40%) и составили более 2/3 выборки.

Эффективность лечения, оцененная по полному закрытию очагов и уменьшению их размера на 50% и более, была наивысшей при комбинированной терапии миноксидилом в сочетании с прокапилом (все 7 больных или 100%). Второе место по данному критерию занимал миноксидил (6 больных из 7). При этом не было больных с отсутствием эффекта. При использовании прокалила полного закрытия очагов атрихии не было, у 3 больных они закрылись на 50% и более, у 3 -менее 50%, у одного эффект отсутствовал.

Динамика показателей тревоги и депрессии у женщин с андрогенетиче-ской алопецией после проведенной терапии. Для этого изучены показатели тревоги и депрессии до и после проведенной терапии независимо от выбранного метода. Результаты представлены в табл.11.

Таблица 11.

Динамика уровней тревоги у женщин с АГА до и после лечения

Уровни тревоги До лечения После лечения

Абс. % Абс. %

Норма 17 20,0 43 50,6

Субклинически выраженная тревога 57 67,1 39 46,0

Клинически выраженная тревога 11 12,9 3 3,4

ВСЕГО 85 100,0 85 100,0

Данные табл.11 указывают, что после проведенной терапии число женщин с нормальным показателем уровня тревоги достоверно возросло в 2,5 раза (50,6% против 20%), а с клинически выраженным уровнем тревоги достоверно уменьшилось в 3,8 раза (3,4% против 12,9%).

Аналогичный анализ проведен для показателей уровней депрессии (табл.12).

Таблица 12.

Динамика уровней депрессии у женщин с АГА до и после лечения

Уровни депрессии До лечения После лечения

Абс. % Абс. %

Норма 21 24,7 48 56,5

Субклинически выраженная депрессия 52 61,2 34 40,0

Клинически выраженная депрессия 12 14,1 3 3,5

ВСЕГО 85 100,0 85 100,0

Данные табл.12 указывают, что после проведенной терапии число женщин с нормальным показателем уровня депрессии достоверно увеличилось в 2,3 раза (56,5% против 24,7%), а с клинически выраженным уровнем депрессии достоверно уменьшилось в 4 раза (3,5% против 14,1%).

Динамика индекса качества жизни у женщин с андрогенетической алопецией до и после проведенной терапии (табл.13).

Таблица 13.

Динамика индекса качества жизни у женщин с АГА до и после лечения

Индекс качества жизни До лечения После лечения

Абс. % Абс. %

Норма 18 21,2 57 67,0

Умеренное снижение 52 61,2 26 30,6

Значительное снижение 15 17,6 2 2,4

ВСЕГО: 85 100,0 85 100,0

Данные табл.13 свидетельствуют, что после проведенной терапии число женщин с АГА с индексом качества жизни в пределах нормы регистрировалось в 3,2 раза чаще, чем до лечения (67% против 21,2%), а пациентки со значительным снижением индекса качества жизни регистрировались в 7,3 раза реже (2,4% против 17,6%).

выводы

1. Андрогенетическая алопеция имеет тенденцию к омоложению. Она преобладает в возрастной группе 26-45 лет и нередко регистрируется у женщин моложе 25 лет (14,1%). Легкая степень тяжести убывает по мере нарастания возраста от 83,3% до 17,4%; средняя - типична для женщин 26-45 лет (54%) и старше 45 лет (43,5%); а тяжелая - для старшей возрастной группы (39,1%). Наследственная предрасположенность по данным анамнеза зарегистрирована у 57,6% женщин, в том числе практически у всех (83,3%) в молодом возрасте.

2. Высокий генетический риск развития андрогенетической алопеции характерен для молодых женщин, с ранней манифестацией заболевания и достоверно убывает у пациенток с дебютом заболевания в более поздние сроки - от 75% (1825 лет) до 4,3% (старше 45). При наличии наследственной предрасположенности высокая степень генетического риска регистрируется достоверно в 2,4 раза чаще, чем при ее отсутствии. Между степенью генетического риска и тяжестью заболевания установлена обратно пропорциональная зависимость. В молодом возрасте при высокой генетической детерминации заболевание возникает впервые и протекает с менее выраженной клинической картиной. В старшей возрастной группе степень генетического риска минимальна, но давность заболевания большая и клинические проявления более выражены.

3. Встречаемость трихологических маркеров андрогенетической алопеции у женщин неоднозначна. Миниатюризированные волосы и перифолликулярная пигментация наблюдаются у всех больных (100%), очаговая атрихия - у четверти, а гиперпигментация кожи в теменной области по типу «медовых сот» - почти у 1/5. Все маркеры коррелируют со степенью тяжести заболевания, а последние два - и с возрастом больных.

4. У женщин с андрогенетической алопецией имеются нарушения психоэмоционального статуса в сторону субклинически выраженных тревоги (8,3±1,9 балла) и депрессии (8,6+2,0). По мере нарастания степени тяжести заболевания и возраста больных, достоверно увеличивается число пациентов с субклинически и клинически выраженной тревогой и депрессией. При тяжелой степени андрогенетической алопецией по сравнению со средней степенью число больных с клинически выраженной тревогой возрастало в 7,6 раза, а депрессии - в 8,5 раз.

5. Впервые при лечении больных андрогенетической алопецией препаратами ми-ноксидил и прокапил по схемам, учитывающим степени генетического риска показано, что каждый препарат обладает определенным преимуществом. Ми-ноксидил достоверно в 2 раза чаще (32% против 16%) приводит к значительному усилению роста нормальных волос и более активному закрытию очагов атрихии, а прокапил в 1,3 раза интенсивнее пролонгирует межрецидивный период (3,5±0,6 против 2,6±0,3 мес.). На основе этого разработан комбинированный метод лечения с поочередным использованием обоих препаратов при интенсивном и противорецидивном курсах терапии, что значительно повысило терапевтический эффект.

6. Комбинированный метод лечения андрогенетической алопеции у женщин, основанный на поочередном применении прокалила и миноксидила с учетом степеней генетического риска, позволил достичь терапевтического эффекта в 86% случаев, при увеличении числа пациенток со значительным улучшением роста волос в 2,7 (в сравнении с прокапилом) и в 1,3 раза (с миноксидилом). Межрецидивный период пролонгирован до 4,8±0,7 мес. После лечения увеличилось число женщин с нормальным показателем уровня тревоги (в 2,5 раза) и депрессии (в 2,3) и снизилось с клинически выраженными показателями (в 3,8 и 4 раза, соответственно). Встречаемость индекса качества жизни в пределах нормы возросла в 3,2 раза и резко уменьшилась при его значительном снижении (в 7,3 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение исследования на выявление степени генетического риска к АГА позволяет выбрать оптимальную схему лечения и тактику ведения больных в дальнейшем.

2. Если проведение генетического исследования невозможно, то следует учитывать данные анамнеза о наличии у больных АГА наследственной предрасположенности к данному заболеванию. В этом случае лечение следует проводить по схемам, отработанных для высокой и средней степеней генетического риска.

3. Качественная и количественная оценка трихологических маркеров АГА позволяет достоверно оценить степень тяжести заболевания и эффективность проводимой терапии в динамике.

4. Компьютерный вариант анкеты для больного с АГА дает возможность дерматологу и трихологу при первичном осмотре унифицировано фиксировать данные анамнеза, объективного осмотра, трихологического, генетического, психологического обследования, тактику лечения и его эффективность.

5. При субклинически выраженных показателях тревоги и депрессии у женщин с АГА следует назначать тофизопам по 1 табл. 3 раза в день в течении 3 месяцев и 6 мес. - при клинически выраженном уровне.

6. Комбинированная наружная терапия при использовании миноксидила и прокалила состоит во втирании этих препаратов в андрогензависимую зону. При интенсивной терапии препараты втираются ежедневно, но поочередно - 2% лосьон миноксидила два раза в день (утром и вечером), 3% лосьон прокалила один раз в день (вечером). В период противорецидивной терапии препараты втираются через день.

7. При высокой степени генетического риска продолжительность курсов интенсивной и противорецидивной терапии составляет 3 мес. при таком же перерыве. При средней степени генетического риска продолжительность межрецидивного периода удлиняется до 6 мес. При низкой степени удлиняется до 6 мес. продолжительность интенсивной терапии с учетом возрастного контингента больных (старше 45 лет) и наличия климакса у большинства из них.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение качества жизни и локального статуса у женщин с андрогенетиче-ской алопецией под влиянием комплексного лечения. Военно-медицинский журнал. 2011.Т.332. №1. С. 60 (соавт.: Карасев Е.А., В.В.Гладько, Гречко A.B.)

2. Патогенетические особенности андрогенетической алопеции у женщин // Военно-медицинский журнал. 2011.Т.332. №2. С.62-64 (соавт.: Гладько В.В., Гречко A.B.)

3. Генетическая детерминация в патогенезе андрогенетической алопеции у женщин. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2011. №2. С.34-38. (соавт.: Соколова Т.В., Гречко A.B.)

4. Изучение клинической эффективности комплексной терапии больных андрогенетической алопецией. Тез. Всерос. научно-практ.конф. «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий». М. 2009. С.181 (соавт.: Карасев Е.А.)

5. Новое в оценке патогенетических факторов возникновения андрогенетической алопеции. Научные труды ГИУВ МО РФ. Том 12. 2010. С.141 (соавт.: Карасев Е.А.)

6. К вопросу о современных методах лечения АГА у женщин. Научные труды ГИУВ МО РФ. Том 12. 2010. С.139( без соавт.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГА - андрогенетическая алопеция ВЧГ - волосистая часть головы ДГТ - дигидротестостерон

Актуальность исследования. По данным официальной статистики на долю выпадения волос в структуре дерматологической патологии приходится от 4 до 8% [1,38]. Среди нозологических форм алопеции существенно преобладает андрогенетическая (АГА), которая встречается в практике врачей различных специальностей, что делает данную патологию значимой междисциплинарной проблемой. АГА наблюдается у 80% мужчин и у 50% женщин [152].

Термин АГА впервые применен в 1988 году [132]. АГА - это прогрессирующее разрежение, истончение волос, формирование очагов облысения в лобной и теменной области, обусловленное генетическим нарушением метаболизма андрогенов в коже волосистой части головы [7,8,126,152].

В патогенезе АГА играют роль два фактора - генетический и андрогенный. Однако у большинства больных АГА уровень андрогенов в периферической крови в пределах нормы [1,99,133], но выявлено нарушение метаболизма андрогенов в коже ВЧГ: прежде всего - повышение уровня 5а- редуктазы, вследствие чего повышается и уровень ДГТ [126,127]. В последние годы решающая роль отводится генетическому фактору. Он детерминирует повышенную чувствительность рецепторов волосяных фолликулов к андрогенам, возникающую у каждого больного в определенном возрасте [126]. Механизм действия андрогенов на волосяной фолликул дискутируется. Считают, что происходит увеличение плотности рецепторов, чувствительных к андрогенам [161]. Однако практически все исследователи придерживаются единой точки зрения, что это — локальный процесс.

Генетический анализ при АГА основан на определении полиморфизма локализованного в Х-хромосоме AR-гена и дает возможность оценить индивидуальную степень генетического риска — высокую, среднюю и низкую [70,91,92,106,143]. Аналогичных исследований в нашей стране не проводилось. Определенный интерес представляет так же анализ зависимости возраста первичной манифестации АГА и ее тяжести от степеней генетического риска. Определение последних при обследовании больных с АГА позволяет диагностировать заболевание на ранней стадии, своевременно начинать лечение, что обеспечивает лучший прогноз течения.

Для диагностики АГА в последние годы стали использовать трихоскопические критерии [116,139,152] Практическое значение имеет определение их диагностической значимости в различных возрастных группах больных с учетом пола, при разной степени тяжести заболевания и для оценки эффективности проводимой терапии.

Общеизвестно, что отягощать течение любого дерматологического заболевания могут психоэмоциональные факторы. Их роль установлена у большинства больных с преобладанием депрессивного-ипохондрических расстройств [27, 35]. При сравнении психологического статуса у мужчин и женщин с алопецией выявлены его отклонения, более выраженные у женщин [82,113]. Установлена роль психоэмоционального стресса в патогенезе гнездной алопеции почти у половины больных при длительности его наличия более 6 месяцев [2]. В связи с этим определенный интерес представляет изучение психологических показателей (тревога и депрессия) у женщин с АГА в условиях крупного мегаполиса.

Лечение АГА представляет серьезную задачу для дерматологии, косметологии и трихологии, учитывая ее генетическую детерминацию. Однако оценка эффективности лечения АГА новым препаратом (прокапил), сравнительный анализ с существующими средствами (миноксидил), разработка комбинированной терапии с учетом их положительных сторон является актуальной задачей. Решающую роль играет так же необходимость отработки тактики ведения больных с учетом степеней генетического риска, учитывая прогрессирующий характер заболевания. Цель работы

Изучить особенности течения андрогенетической алопеции у женщин с учетом степеней генетического риска, трихологических маркеров заболевания, психологического статуса и усовершенствовать на этой основе тактику лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения андрогенетической алопеции у женщин на современном этапе.

2. Определить степени генетического риска у больных андрогенетической алопецией в различных возрастных группах и проанализировать их сопряженность с клиническими параметрами.

3. Оценить при андрогенетической алопеции встречаемость и выраженность трихоскопических маркеров с учетом тяжести заболевания и возраста больных.

4. Изучить некоторые показатели психологического статуса у женщин с андрогенетической алопецией до и после лечения.

5. Разработать метод комплексной наружной терапии андрогенетической алопеции с учетом степеней генетического риска предрасположенности к данному заболеванию с использованием двух препаратов (прокапил и миноксидил) после оценки преимуществ каждого их них в виде монотерапии.

6. Дать оценку клинической эффективности лечения андрогенетической алипеции у женщин комбинированным методом (прокапил + миноксидил), а так же сравнить уровни тревоги, депрессии и индекс качества жизни до и после лечения в целом по выборке.

Научная новизна

Особенностями течения андрогенетической алопеции в настоящее время является омоложение заболевания с первичной манифестацией в возрасте даже до 25 лет (14,1%). Тяжесть андрогенетической алопеции коррелирует с возрастом больных. Легкая степень заболевания с возрастом убывает от 83,3% (18-25 лет) до 17,4% (старше 45 лет), а тяжелая преобладает в старшей возрастной группе (39,1%). При наличии наследственной предрасположенности к данному заболеванию у 57,6%, ее имеют практически все (83,3%) женщины молодого возраста.

Впервые показано, что высокая степень генетического риска возникновения андрогенетической алопеции характерна для молодых женщин, с ранней манифестацией заболевания и достоверно убывает у пациенток с дебютом заболевания в более поздние сроки - от 75% (18-25 лет) до 4,3% (старше 45). Андрогенетическая алопеция встречается достоверно в 2,4 раза чаще при наследственной предрасположенности к данному заболеванию. Установлена обратно пропорциональная зависимость между тяжестью заболевания и степенью генетического риска.

Установлена впервые зависимость числа миниатюризированных волос, степени выраженности перифолликулярной пигментации, размера очагов атрихии и наличия гиперпигментации по типу «медовых сот» от степени тяжести заболевания и двух последних показателей - от возраста больных. Анализ уровней тревоги и депрессии позволил выявить ухудшение психоэмоционального статуса у женщин с АГА по мере нарастания тяжести заболевания. В целом по выборке преобладали субклинически выраженная тревога (8,3±1,9 балла) и депрессия (8,6±2,0). При тяжелой степени АГА по сравнению со средней степенью число больных с клинически выраженной тревогой и депрессией возрастало в 7,6 и 8,5 раза, соответственно. Впервые при лечении больных андрогенетической алопецией препаратами миноксидил и прокапил по схемам, учитывающим степени генетического 8 риска показано, что каждый препарат обладает определенным преимуществом. Миноксидил достоверно в 2 раза чаще приводит к значительному усилению роста нормальных волос и более активному закрытию очагов атрихии, а прокапил в 1,3 раза интенсивнее пролонгирует межрецидивный период. На основе этого разработан комбинированный метод лечения с поочередным использованием обоих препаратов.

Доказано, что использование при андрогенетической алопеции у женщин комбинации прокалила и миноксидила позволяет достичь терапевтического эффекта в 86% случаев, при увеличении числа пациенток со значительным улучшением роста волос в 2,7 раза в сравнении с прокапилом и в 1,3 раза — с миноксидилом. Достигнуто удлинение межрецидивного периода, улучшение психологического статуса и качестважизни (р<0,05).

Практическая значимость

Частое выявление андрогенетической алопеции у женщин 26-45 лет обосновывает целесообразность более интенсивных лечебно-профилактических мероприятий у данного контингента больных.

Установленная обратно пропорциональная связь между тяжестью андрогенетической алопеции и степенью генетического риска возникновения заболевания с учетом возраста пациенток определяет тактику лечения в плане выбора длительности интенсивного курса терапии (3 или 6 мес.) и продолжительности перерыва между основным и противорецидивным курсами. Нарастание у женщин с андрогенетической алопецией при динамическом наблюдении степени выраженности перифолликулярной пигментации, появление/увеличение в размере очагов атрихии и наличие гиперпигментации по типу «медовых сот» свидетельствуют о прогрессировании заболевания и требуют более интенсивной терапии. При легкой степени андрогенетической алопеции особое внимание уделяется нарастанию численности миниатюризированных волос.

Нарушение психоэмоционального статуса у женщин с андрогенетической алопецией, являющейся генетически детерминированным заболеванием, не требует активной коррекции психотропными средствами. Тревога и депрессия, выявленные у большинства больных АГА, обосновывают целесообразность включения в комплексную терапию препаратов из группы дневных транквилизаторов без седативного эффекта, в частности тофизопама. Доказана высокая терапевтическая эффективность комбинированной терапии с использованием' миноксидила и прокалила у женщин с андрогенетической алопецией. Продолжительность курсов интенсивной' и противорецидивной терапии зависит от степени генетического риска; определяющей прогноз течения заболевания. Метод прост в исполнении, хорошо переносится больными, устраняет жирную себорею и может быть рекомендован для применения в косметологической и трихологической практике

Личный вклад

Автором лично проведен отбор пациентов, выполнен весь объем клинических и инструментальных исследований, сформирована база данных, организовано ведение пациентов по индивидуально разработанному плану, произведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Андрогенетическая алопеция имеет тенденцию к омоложению. Она преобладает в возрастной группе 26-45 лет и нередко регистрируется у женщин моложе 25 лет (14,1%). Степень тяжести заболевания нарастает с возрастом. Наследственная предрасположенность играет важную роль в патогенезе заболевания.

2. У больных андрогенетической алопецией имеются три степени генетического риска. Высокая степень характерна для молодых женщин (18-25 лет) с ранней манифестацией заболевания и убывает у пациенток с дебютом

10 заболевания в более поздние сроки. Наличие в анамнезе наследственной предрасположенности к данному заболеванию предполагает более частую регистрацию высокой и средней степеней генетического риска (81,6%).

3. Встречаемость трихологических маркеров андрогенетической алопеции у женщин неоднозначна. Миниатюризированные волосы и перифолликулярная пигментация« наблюдаются у всех больных, очаговая- атрихия • - у четверти, а гиперпигментация кожи в теменной области по типу «медовых сот» - почти у 1/5. Их количественная оценка позволяет достоверно оценить степень тяжести заболевания и является критерием эффективности терапии.

4. У женщин с андрогенетической алопецией имеет место нарушение психологического статуса, оцененное по уровням тревоги и депрессии, которые коррелируют с тяжестью заболевания и возрастом,пациенток.

5. Сравнительный анализ эффективности двух препаратов (миноксидила и прокалила) для наружной терапии андрогенетической алопеции позволил определить преимущества каждого из них. Миноксидил способствует более активному росту волос, а прокапил удлиняет продолжительность межрецидивного периода. Разработка комплексного метода лечения с поочередным использованием каждого лекарственного средства при учете степени генетического риска предрасположенности к андрогенетической алопеции позволила достичь выраженного терапевтического эффекта, улучшить психологический статус женщин и индекс качества их жизни.

Реализация и внедрение полученных результатов

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей РФ. Внедрены в практику работы 12 кожно-венерологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, медицинских центров: «Дерево жизни», «Триактив» и «Астери мед».

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий» (М., 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (М., 2010); международной научно-практической конференции РПКА "Косметические средства и сырье: безопасность и эффективность" в рамках выставки INTERCHARM-2010 (М., 2010).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и КВО ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (протокол №5 от 6 декабря 2010 года).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в-том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 28 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает в себя 62 отечественных и 102 иностранных источников.

выводы

1. Андрогенетическая алопеция имеет тенденцию к омоложению. Она преобладает в возрастной группе 26-45 лет и нередко регистрируется у женщин моложе 25 лет (14,1%). Легкая степень тяжести убывает по мере нарастания возраста от 83,3% до 17,4%; средняя - типична для женщин 2645 лет (54%) и старше 45 лет (43,5%); а тяжелая — для старшей возрастной группы (39,1%). Наследственная предрасположенность по данным анамнеза зарегистрирована у 57,6% женщин, в том числе практически у всех (83,3%) в молодом возрасте.

2. Высокий генетический риск развития андрогенетической алопеции характерен для молодых женщин, с ранней манифестацией заболевания и достоверно убывает у пациенток с дебютом заболевания в более поздние сроки - от 75% (18-25 лет) до 4,3% (старше 45). При наличии наследственной предрасположенности высокая степень генетического риска регистрируется достоверно в 2,4 раза чаще, чем при ее отсутствии. Между степенью генетического риска и тяжестью заболевания установлена обратно пропорциональная зависимость. В молодом возрасте при высокой генетической детерминации заболевание возникает впервые и протекает с менее выраженной клинической картиной. В старшей возрастной группе степень генетического риска минимальна, но давность заболевания большая и клинические проявления более выражены.

3. Трихоскопическими маркерами АГА у женщин являются - миниатюризированные волосы (100%), перифолликулярная пигментация

100%), очаговая атрихия (24,7%) и гиперпигментация по типу «медовых сот» (18,8%) кожи волосистой части головы в теменной области. Все маркеры коррелируют со степенью тяжести заболевания, а последние два — и с возрастом больных.

4. У женщин с андрогенетической алопецией имеются нарушения психоэмоционального статуса в сторону субклинически выраженных тревоги (8,3±1,9 балла) и депрессии (8,6±2,0). По мере нарастания степени тяжести заболевания и возраста больных, достоверно увеличивается число пациентов с субклинически и клинически выраженными тревогой и депрессией. При тяжелой степени андрогенетической алопецией по сравнению со средней степенью число больных с клинически выраженной тревогой возрастало в 7,6 раза, а депрессии — в 8,5 раз.

5. Впервые при лечении больных андрогенетической алопецией препаратами миноксидил и прокалил по схемам, учитывающим степени генетического риска показано, что каждый препарат обладает определенным преимуществом. Миноксидил достоверно в 2 раза чаще (32% против 16%) приводит к значительному усилению роста нормальных волос и более активному закрытию очагов атрихии, а прокалил в 1,3 раза интенсивнее пролонгирует межрецидивный период (3,5±0,6 против 2,6±0,3 мес.). На основе этого разработан комбинированный метод лечения с поочередным использованием обоих препаратов при интенсивном и противорецидивном курсах терапии, что значительно повысило терапевтический эффект.

6. Комбинированный метод лечения андрогенетической алопеции у женщин, основанный на поочередном применении прокалила и миноксидила с учетом степеней генетического риска, позволил достичь терапевтического эффекта в 86% случаев, при увеличении числа пациенток со значительным улучшением роста волос в 2,7 раза (в сравнении с прокапилом) и в 1,3 раза (с миноксидилом). Межрецидивный период пролонгирован до 4,8±0,7 мес. После лечения увеличилось число женщин с нормальными показателями уровней тревоги (в 2,5 раза) и депрессии (в 2,3) и снизилось с клинически выраженными показателями (в 3,8 и 4 раза, соответственно). Встречаемость индекса качества жизни в пределах нормы возросла в 3,2 раза и резко уменьшилась при его значительном снижении (в 7,3 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение исследования на выявление степени генетического риска к АГА позволяет выбрать оптимальную схему лечения и тактику ведения больных-в дальнейшем.

2. Если проведение генетического исследования невозможно, то следует учитывать данные анамнеза о наличии у больных АГА наследственной предрасположенности к данному заболеванию. В этом случае лечение следует проводить по схемам, отработанных для высокой и средней степеней генетического риска.

3. Качественная и количественная оценка трихологических маркеров АГА позволяет достоверно оценить степень тяжести заболевания и эффективность проводимой терапии в динамике.

4. Компьютерный вариант анкеты для больного с АГА дает возможность дерматологу и трихологу при первичном осмотре унифицировано фиксировать данные анамнеза, объективного осмотра, трихологического, генетического, психологического обследования, тактику лечения и его эффективность.

5. При субклинически выраженных показателях тревоги и депрессии у женщин с АГА следует назначать тофизопам по 1 табл. 3 раза в день в течение 3 месяцев при субклинически выраженных показателях тревоги и депрессии и 6 мес. — при клинически выраженом уровне.

6. Комбинированная наружная терапия при использовании миноксидила и прокапила состоит во втирании этих препаратов в андрогензависимую зону. При интенсивной терапии препараты втираются ежедневно, но поочередно -2% лосьон миноксидила два раза в день (утром и вечером), 3% лосьон прокапила один раз в день (вечером). В период противорецидивной терапии препараты втираются через день.

7. При высокой степени генетической риска продолжительность курсов интенсивной и противорецидивной терапии составляет 3 мес. при таком же перерыве. При средней степени генетического риска продолжительность межрецидивного периода удлиняется до 6 мес. При низкой степени удлиняется до 6 мес. продолжительность интенсивной терапии с учетом возрастного контингента больных (старше 45 лет) и наличия климакса у большинства из них.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение качества жизни и локального статуса у женщин с андрогенетической алопецией под влиянием комплексного лечения. Военно-медицинский журнал. 2011. №2. С.54. (соавт.: Гладько В.В., Карасев Е.А., Гречко A.B.)

2. Патогенетические особенности андрогенетического поредения волос у женщин // Военно-медицинский журнал. 2011. №2. С.72 — 73 (соавт.: Мордовцева В.В., Гречко A.B., Гладько В.В.)

3. Генетическая детерминация в патогенезе андрогенетической алопеции у женщин. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2011. №2. С.34 - 37. (соавт.: Гречко A.B., Соколова Т.В.)

4. Изучение клинической эффективности комплексной терапии больных андрогенетической алопеции. Тез. Всерос. научно-практ.конф. «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий». М. 2009. С.181 (соавт.: Карасев Е.А.)

5. Новое в оценке патогенетических факторов возникновения андрогенетической алопеции. Научные труды ГИУВ МО РФ. Том 12. 2010. С. 141 (соавт.: Карасев Е.А.)

6. К вопросу о современных методах лечения АГА у женщин. Научные труды ГИУВ МО РФ. Том 12. 2010. С.139 (без соавт.)