Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ ГЕМОСТАЗА

На правах рукописи -¿■¿¿у?

ЩЕРБАКОВА Ольга Геннадьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ ГЕМОСТАЗА

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

003462444

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» на кафедре акушерства и гинекологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Пестрикова

профессор, заслуженный врач РФ Татьяна Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Узлова

профессор Татьяна Васильевна

доктор медицинских наук, Ковалев

профессор Владислав Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «/марта 2009 г. в_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан февраля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема охраны репродуктивного здоровья населения России в настоящее время прибрела особую социальную значимость. Сложившийся уровень рождаемости в 2 раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения. Факторами, влияющими на этот процесс в России, являются социально-экономические условия жизни населения, большое число абортов, относительно высокий уровень материнской и младенческой смертности, невынашивание беременности, рост числа больных инфекциями, передаваемыми половым путем, (В.И. Кулаков, 2002; Г.М. Савельева, 2008).

Серьезного внимания заслуживает невынашивание беременности, поскольку каждая 5-я беременность прерывается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами, (В.И. Кулаков, 2002; В.Е. Радзин-ский, 2008; В.М. Сидельникова, 2008). Так, в 2005 г. по ДВФО было зарегистрировано 3454 случаев преждевременных родов (4,6%), в 2006 г. -3242 (4,38%), а в 2007 г. - 3235 случая преждевременных родов (4,06%). Высоки показатели перинатальной смертности на территории ДВФО: 12,0 %о в 2005 г., 11,0 %о в 2006 г., 9,7 %о в 2007г. По РФ показатель перинатальной смертности составил в 2007 г. 9,2%о. Более высокие показатели перинатальной смертности в ДВФО обусловлены высокой частотой преждевременных родов, которая в отдельных территориях была выше показателей РФ в 1,7 раза (Т.Ю. Пестрикова, 2008). Среди многообразия причин прерывания беременности лидирующее место по-прежнему занимают воспалительные заболевания гениталий (В.И. Кулаков, 2003; A.M. Савичева, 2008; M.V.Vranken, 2008).

Особое место занимает подготовка к беременности, профилактика внутриутробной инфекции (В.Н. Серов, 2001; И.Ю. Фофанова, 2008). Все вышеуказанное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить эффективность раннего использования комплексной терапии, включающей назначение антимикробных препаратов, дезагрегантов, низкомолекулярных гепаринов, стабилизаторов мембран у беременных женщин с наличием воспалительных заболеваний гениталий.

Задачи исследования

1. Изучить исходы беременности, родов, послеродового периода у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, прошедших пред-гравидарную подготовку и без нее.

2. Обосновать необходимость ранней диагностики нарушений системы гемостаза с последующим проведением коррекции у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий.

3. Оценить эффективность антимикробной терапии в различные сроки гестации у беременных, имеющих воспалительные заболевания гениталий.

4. Изучить структуру неонатальной заболеваемости новорожденных, рожденных от матерей с воспалительными заболеваниями гениталий; сравнить состояние здоровья этих детей первого года жизни.

5. Обосновать тактику ведения беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, включающую использование антимикробной терапии и коррекцию нарушений системы гемостаза.

Научная новизна

На основании проведенного комплексного исследования выявлены особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, прошедших предграви-дарную подготовку и без нее, а так же у женщин, получавших и не получавших комплексную терапию во время беременности.

Впервые проведена оценка состояния здоровья детей, первого года жизни, у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий в зависимости от наличия или отсутствия предгравидарной подготовки, а так же у женщин, получавших и не получавших комплексную терапию во время беременности.

Доказано изменение отдельных параметров системы гемостаза на ранних сроках гестации у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, свидетельствующих о наличии хронического ДВС-синдрома.

Оценена эффективность использования комплексной терапии воспалительных заболеваний гениталий у беременных женщин до 22 недель гестации, включающей применение антимикробных препаратов, лекарственных средств, обладающих дезагрегантным и антиоксидантным действием. Научно обосновано и клинически апробировано более эффективное использование антимикробной терапии в 16-21 недель гестации по сравнению с лечением после 22 недель при лечении воспалительных заболеваний гениталий у беременных женщин. Разработан алгоритм тактики ведения беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий.

Практическая значимость

Разработан и предложен для применения в акушерской практике алгоритм тактики ведения беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, который позволяет улучшить исходы беременности и родов, как для матери, так и для плода. Результаты исследования позволили сформулировать конкретные практические рекомендации.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наличие воспалительных заболеваний гениталий у беременных женщин приводят к увеличению частоты осложнений гестационного периода, родов, послеродового периода, перинатальной смертности, заболеваемости у детей первого года жизни, а также к снижению у детей резистентности.

2. Высокая частота нарушений в системе гемостаза (первичного и вторичного) у беременных женщин, имеющих воспалительные заболевания гениталий, диктует необходимость исследования отдельных параметров со-судисто-тромбоцитароного, плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза и проведения коррекции выявленных нарушений с ранних сроков беременности.

3. Комплексная терапия антимикробными препаратами, лекарственными средствами, обладающими дезагрегантным и антиоксидантным действием, у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий снижает частоту осложнений гестационного периода, родов, послеродового периода, перинатальной смертности, неонатальной, младенческой заболеваемости у детей первого года жизни, а также приводит к увеличению у детей резистентности.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на VII и VIII краевых конференциях молодых ученых и аспирантов (Медицинские науки) 2005, 2006 гг., на заседании общества акушеров-гинекологов г. Хабаровска 19 февраля 2008 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 157 отечественных и 69 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая научная работа проводилась с 2004 по 2007 г. Для решения поставленных задач было проведено проспективное исследование. Под нашим наблюдением находилось 410 беременных женщин, имеющих воспалительные заболевания гениталий, обусловленные наличием возбудителей ИППП (Chlamydia trachomatis, M.genitalium, M.hominis, U.urealyticum (>104 КОЕ)), составившие основную группу (ОГ), и 212 беременных женщин, имеющих воспалительные болезни гениталий в анамнезе, обусловленные наличием возбудителей ИППП и вылечившихся до

настоящей беременности, вошедших в группу сравнения (ГС). Таким образом, пациентки ГС представляли собой на момент наступления беременности группу практически здоровых женщин. ОГ была разделена нами на 2 подгруппы: беременные женщины (283 чел.), прошедшие во время беременности лечение воспалительных заболеваний, обусловленных наличием возбудителей ИППП, (ОГ-1) и не прошедшие лечение данных заболеваний

/1 пп ____— \________________ _____________ гг\Г-1 TT--------------------------_ _

i -íwJi.y ни jjcL>jii"iinmivi причинам yyji -¿.j. дпш nuj uuwiiajm icji Ы1ЫЛ Jauu-

леваний гениталий ставили на основании анамнеза, жалоб, клинических данных, осмотра в зеркалах, данных кольпоскопии, ПЦР, ИФА, бактерио-скопического и бактериологического исследования содержимого влагалища, цервикального канала, уретры.

Все обследованные женщины родились на территории Хабаровского края. Все женщины были обследованы по единому алгоритму. Обследование женщин исследуемой категории проводились нами комплексно и этапно.

I этап заключался в сборе семейного анамнеза; анамнеза о состоянии здоровья женщины; изучении акушерско-гинекологического анамнеза.

II этап отбора включал общеклиническое обследование согласно отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии.

III этап заключался в окончательном клиническом отборе на основании проведенного углубленного лабораторно-диагностического обследования, включающего определение возбудителей ИППП методом ПЦР, ИФА, изучении отдельных параметров гемостаза.

Отбор 212 практически здоровых беременных женщин (ГС) проводился также по предложенной выше схеме.

В работе использованы следующие методы исследования. Определение показателей сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза: определение числа тромбоцитов в венозной крови; Агрескрин-тест (агрегация с универсальным индуктором агрегации (УИА)) для экспресс оценки тромбоцитарного гемостаза (грубых нарушений количественного содержания тромбоцитов и их агрегации); тест на агрегацию тромбоцитов с адреналином, ристоцетином; определение естественного лизиса и ретракции фибринового сгустка по М.А.Котовщиковой и Б.И.Кузнику.

Методы исследования плазменно-коагуляционного (вторичного) звена гемостаза (модификация З.С.Баркагана, фирма «Технология-Стандарт» г. Барнаул): протромбиновое время (Quick А., 1943); определение концентрации фибриногена гравиметрическим методом (по Рутберг); активированное частичное тромбопластиновое время (по Caen и соавт.);

активированное время рекальцификации (по Bergerhof L.R.); количественное определение фибрин-мономерных комплексов (орто-фенантролиновый метод по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту); время свертывания венозной крови (Lee R., White P., 1913).

Показатели противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза определяли по следующим тестам: активность AT III (клоттинговый (коагулометрический) метод Abildqqaad, «Антитромбин тест» фирмы «Технология-Стандарт» г.Барнаул); ХПа-зависимый фибринолиз (по С. Неверовски).

УЗ-диагностика, доплерометрия проводилась на приборе ALOKA SSD-1700. Бактериоскопическое исследование содержимого цервикально-го канала, влагалища и уретры по Романовскому-Гимзе; по Граму в модификации Kopeloff. Бактериологическое исследование содержимого церви-кального канала, влагалища проводили по общепринятой методике. Для определения возбудителей ИППП применяли метод ПЦР с использованием сертифицированных наборов НПФ «ДНК-технология» (Москва) и метод иммуноферментного анализа с помощью тест-систем АО «Вектор-Бест» ГНЦ ВБ «Вектор», государственная лицензия №30-03/063 (п. Кольцово, Новосибироская обл.).

Математический анализ цифрового материала проведен на персональном компьютере Pentium 4 с помощью программы Microsoft Excel с вычислением средней арифметической величины (М), средней ошибки средней арифметической (ш), среднеквадратического отклонения, доверительного интервала для средних значений (М±т) и достоверной разницей между показателями (Р) с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании при изучении акушерско-гинекологического анамнеза у беременных ОГ, ОГ-1, ОГ-2 достоверно чаще имел место хронический сальпингооофорит (р<0,01; р<0,001); бесплодие (р<0,02; р<0,05); чем у женщин ГС. Достоверно чаще пациентки ОГ, ОГ-1, ОГ-2 имели OA А (р<0,05; р<0,001). У беременных ОГ-2 достоверно чаще диагностировали хронический сальпингооофорит, чем у беременных ОГ-1 (р<0,01). Пациентки ОГ-1 достоверно реже имели ОАА (р<0,001); самопроизвольный выкидыш в анамнезе (р<0,05), чем пациентки ОГ-2. В соматическом анамнезе, у пациенток ОГ, ОГ-1, ОГ-2 встречался достоверно чаще хронический пиелонефрит (р<0,02; р<0,02; р<0,001); хронический тонзиллит (р<0,02; р<0,001); чем у пациенток ГС. У пациенток ОГ-2 достоверно чаще имел место патология мочевыводящей системы (46,46±4,43% (59 чел.)), (р<0,001); хронический пиелонефрит (29,13±4,03%

(37 чел.)), (р<0,02); мочекаменная болезнь (р<0,05); чем у пациенток ОГ-1. Заболевания органов дыхания (р<0,001); ОРВИ (чаще 4 раз в год) (р<0,02); хронический тонзиллит (р<0,002) были достоверно чаще диагностированы у беременных женщин ОГ-2; чем у женщин ОГ-1.

Результаты, полученные в ходе анализа анамнестических данных, демонстрируют низкий уровень соматического здоровья, большое количество гинекологических и акушерских отягощений у женщин с хронической бактериальной урогенитальной инфекцией.

Таблица

Особенности течения гестационного периода у женщин обследуемых груп

Параметры ГС (п=212) ОГ-1 (п=283) ОГ-2 (п=127) ОГ (п=410)

1. Гестоз 129(60,85±3,35%) 162(57,24±2,94%)**** 123(96,85±1,55%)** 285(69,51±2,27%)*

2.Угроза прерывания беременности:

до 16 недель 82(38,68±3,34%)* 162(57,24±2,94%) 80(62,99±4,28%)** 242(59,02±2,43%)*

16-37 недель 95(44,81±3,42%)* 158(55,83±2,95%)**** 89(70,08±4,06%) ** 247(60,24±2,42%)*

3. Плацентарная недостаточность 74(34,91±3,27%)* 127(44,88±2,96) **** 76(59,84±4,35%) ** 203(49,51±2,47)**

4. Хроническая внутриутробная гипоксия плода 46(21,70±2,83%)* 90(31,80±2,77%)**** 57(44,88±4,41%)** 147(35,85±2,37%)*

5. Маловодие

относительное 21(9,91±2,05%)* 12(4,24± 1,20%) 7(5,51±2,03%) 19(4,63±1,04%)**

абсолютное 6(2,83±1,14%)* 28(9,89±1,77%) 6(4,72± 1,88%) 34(8,29±1,36%)**

6. Многоводие 9(4,25±1,38%) 20(7,07±1,52%)**** 19(14,96±3,17%)** 39(9,51±1,45%)**

7. СЗРП I степени 20(9,43±2,01%)* 54(19,08±2,34%) 18(14,17±3,09%) 72(17,56±1,88%)**

Пстепени 6(2,83±1,14%) 13(4,59±1,24%) 3(2,36±1,35%) 16(3,90±0,96%)

III степени 0(0,00±0,00%) 0(0,00±0,00%) 1(0,79±0,78%) 1(0,24±0,24%)

8. Гестационный пиелонефрит и обострение хрон.пиелонефрита 10(4,72±1,46%)* 38(13,43*2,03%) 20(15,75±3,23%)** 58(14,15±1,72%)**

9. ВПР плода 0(00,00±0,00%)* 28(9,89±1,77%)**** 24(18,90±3,47%)** 52(12,68±1,64%)**

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - ОГ-1 и ГС, ** - ОГ-2 и ГС, *** - ОГ и ГС, **** - ОГ-2 и ОГ-1.

В нашем исследовании в гестационном периоде у беременных ОГ-2 достоверно чаще имели место гестоз (р<0,001); хроническая внутриутробная гипоксия плода (р<0,001); чем у беременных ГС. У женщин, не прошедших лечение воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных наличием возбудителей ИППП, плацентарная недостаточность диагностировали у

59,84±4,35% (76 чел.), (р<0,001), в ГС - у 34,91±3,27% (74 чел.). Угрожающий ранний самопроизвольный выкидыш (р<0,001), угроза прерывания беременности после 16 недель (р<0,001) и после 28 недель (р<0,001) достоверно чаще имели место у женщин ОГ-2, чем в ГС. Гестационный и обострение хронического пиелонефрита было диагностировано у 15,75±3,23% (20 чел.), (р<0,002) женщин, не прошедших лечение воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных наличием возбудителей ИППП. Много-водие (р<0,002) так же встречалось достоверно чаще у беременных женщин ОГ-2, чем у пациенток ГС. Синдром ВПР плода имел место только в ОГ и составил 18,9%±3,47% (24 чел.), (р<0,001) в подгруппе ОГ-2.

Срочные патологические роды встречались у 50,39±4,44% (64 чел.) пациенток ОГ-2 и у 23,11±2,90% (49 чел.) ГС, (р<0,001). Преждевременные роды были в ОГ-2 у 8,66±2,49% (11 чел.) беременных женщин; в ГС -1,42±0,81% (3 чел.), (р<0,01). У пациенток, не прошедших своевременное лечение воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных наличием возбудителей ИППП, достоверно часто имели место замершая беременность, анэмбриония, самопроизвольный выкидыш (р<0,001).

Таблица 2

Особенности родов, послеродового периода у женщин обследуемых групп

Параметры ГС (п=212) ОГ-1 (п=283) ОГ-2 (п=127) ОГ (п=410)

1 .Срочные - нормальные роды 151(71,23±3,11%)* 160(56,54±2,95%)**** 15(11,81±2,86%)** 175(42,68±2,44%)***

- патологические роды 49(23,11±2,90%) 77(27,21±2,65%)**** 64(50,39±4,44%)** 141(34,39±2,35%)***

2.Преждевременные роды 3(1,42±0,81%) 9(3,18±1,04%)**** 11(8,66±2,49%)** 20(4,88± 1,06%)* **

З.Операция кесарева сечения 39(18,40±2,66%) 50(17,67±2,27%) 17(13,39±3,02%) 67(16,34±1,83%)

4. Несвоевременное излитие околоплодных вод 26(12,26±2,25%) 51(18,02±2,28%)**** 47(37,01±4,28%)** 151(71,23±3,11%)***

5. Аномалия родовой деятельности 44(20,75±2,79%) 66(23,32±2,51%) 41(32,28±4,15%) ** 107(26,10±2,17%)

б.Хорионамнионит 0(0,00±0,00%)* 10(3,53± 1,10%)* * * * 26(20,47±3,58%)** 36(8,78±1,40%)***

7. Гематометра, субинволюция матки, послер-й эндометрит 4(1,89±0,93%) 9(3,18±1,04%)**** 26(20,47±3,58%)** 35(8,78±1,40%)***

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - ОГ-1 и ГС, ** - ОГ-2 и ГС, *** - ОГ и ГС, **** - ОГ-2 и ОГ-1.

Инфекция, нередко предшествуя и сопутствуя токсикозу беременности, относится к числу факторов, способствующих преждевременному отхождению околоплодных вод и как следствие этого — недоношенность плода, асфиксия, родовая травма (Calleri L.F., Taccani С., Porcelli А., 2000; Witt A., Berger A., Gruber C.J. et al., 2005). В нашем исследовании досто-

верно чаще, у женщин ОГ-2, выявлялась аномалия излития околоплодных вод 37,01±4,28% (47 чел.), (р<0,001); чем у пациенток ГС -12,26±2,25% (26 чел.). Мертворождения (р<0,05) и ПС были только в ОГ. ПС составила в ОГ-2 с 22 недель 39,37±4,34%о (5 чел.); с 28 недель -15,75±3,23%о (2 чел.). Во всех случаях имела место генерализованная ВУИ, множественные ВПР плода. Оценка по шкале Апгар менее 7 баллов при рождении была чаще в ОГ-2 (р<0,001), чем в ГС.

Всем женщинам основной группы, согласно приказу № 50 МЗ РФ, рекомендовалось проведение антимикробной терапии во II триместре беременности препаратами группы макролидов: эритромицин, ровамицин или вильпрафен. Лечение с положительным эффектом имело место у 83,04±2,23% пациенток ОГ-1 (235 чел.). Проведение лечения у беременных женщин, имеющих ассоциированную инфекцию, требовало проведения двух курсов антибиотикотерапии в 16,96±2,23% (48 чел.) случаях. Однако санация женщин до планирования беременности требовала назначения двух курсов антибиотикотерапии только в 9,91±2,05% (21 чел.) случаях (р<0,02). В качестве дезагреганта в нашей работе использовался курантил N курсами по 25 мг х 3 раза в день 21 день. В качестве мембранстабилиза-тора (восстановление нарушенной функции клеточных мембран) и антиок-сиданта в нашем исследовании использовался эссенциале, содержащий наряду с витамином Е и коферменты витаминов, эссенциальные фосфоли-пиды (по 2 капсулы 3 раза в день 3-4 недели). Данная схема предлагалась и для лечения ПН по М.В. Федоровой с соавт. (2001), (В.Б. Цхай, 2007).

Наличие многих факторов (поздняя явка; не желание беременной женщины обследоваться на наличие возбудителей ИППП до беременности либо в III триместре и, как следствие, позднее выявление наличия возбудителей ИППП; не желание женщины проходить лечение имеющихся воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных наличием возбудителей ИППП во II триместре, и т.д.), не давало нам возможности проводить этиотропное лечение во II триместре у всех женщин, имеющих те или иные воспалительные заболевания гениталий, обусловленные наличием возбудителей ИППП. Все это позволило нам провести анализ эффективности этиотропного лечения воспалительных заболеваний гениталий в различные сроки беременности. В нашей работе применение этиотропного лечения воспалительных заболеваний гениталий, обусловленные наличием возбудителей ИППП, антимикробными препаратами является достоверно более эффективным при лечении в сроке гестации 16-21 недель - 81,94±2,55% (186 случай) по сравнению с лечением после 22 недель -52,07±3,84% (88 случай), (р<0,001).

В нашем исследовании, согласно табл. 1, у беременных ОГ-2 достоверно чаще имели место гестоз (р<0,001); хроническая внутриутробная гипоксия плода (р<0,01); чем у пациенток ОГ-1. Плацентарная недостаточ-10

ность имела место в подгруппе ОГ-2 у 59,84±4,35% (76 чел.) беременных женщин; в ОГ-1 - 44,88±2,96% (127 чел.), (р<0,002).

У женщин, не прошедших лечение воспалительных заболеваний гениталий, достоверно чаще имела место угроза прерывания беременности после 22 недель у 46,46±4,43% (59 чел.), (р<0,01) пациенток; чем у пациенток ОГ-1 - 27,92±2,67% (79 чел.) Многоводие было выявлено у 14,96±3,17% (19 чел.) пациенток ОГ-2 и 7,07±1,52% (20 чел.) пациенток ОГ-1 (р<0,05). ВПР плода имели место достоверно чаще у женщин, не прошедших лечение воспалительных заболеваний гениталий (р<0,05). Срочные патологические роды встречались у 50,39±4,44% (64 чел.) пациенток ОГ-2; в ОГ-1 - 27,21 ±2,65% (77 чел.), (р<0,001). Преждевременные роды были в ОГ-2 у 8,66±2,49% (11 чел.) беременных женщин; в ОГ-1 - у 3,18±1,04% (9 чел.) пациенток, (р<0,05). Замершая беременность, анэм-бриония, самопроизвольный выкидыш достоверно чаще встречался у женщин, не прошедших лечение воспалительных заболеваний гениталий, чем в ОГ-1 (р<0,01). Показатель ПС (с 22 недель) в ОГ-2 составил 39,37±4,34%о (5 чел); в ОГ-1 - 14,13±2,07%о (4 чел.), (р<0,001). Показатель ПС (с 28 недель) в ОГ-2 составил 15,75±3,23%о (2 чел.); в ОГ-1 -7,067±1,52%о (2 чел.), (достоверной разницы получено не было). Аномалия излития околоплодных вод (р<0,001); гематометра, послеродовый эндометрит (р<0,001); оценка по шкале Апгар менее 7 баллов при рождении были достоверно чаще в ОГ-2 (р<0,001), чем в ОГ-1.

Нами было проведено гемостазиологическое исследование 33 беременных женщин ОГ и 20 женщин ГС. Обследование гемостаза проводилось в сроке беременности 12-14 недели; т.е. после того как был выявлен инфекционный агент. Как следует из данных, представленных в табл. 3, число тромбоцитов было соответственно снижено в ОГ-1 (р<0,001) и ОГ (р<0,001). Имело место повышение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов (агрегация с УИА; адреналином) в ОГ-1 (р<0,001; р<0,001) и ОГ (р<0,001; р<0,001).

Учитывая, что нарушения первичного гемостаза в некоторой степени стимулируют нарушения вторичного гемостаза, мы изучили показатели плазменно-коагуляционного звена у беременных женщин ОГ, ОГ-1 и ГС. В ОГ-1 (р<0,001) и ОГ (р<0,001) имеет место достоверное укорочение АВР, что указывает на наличие гиперкоагуляции. АПТВ является стандартизированной коагуляционной пробой, чувствительной к дефициту основных плазменных факторов свертывания крови. Данный тест отражает состояние начального этапа внутреннего механизма коагуляции. Его удлинение связано с дефицитом факторов XII, XI, IX или VIII (А.Д. Макацария, 2002). Сравнивая показатели АПТВ у женщин ОГ и ГС, мы получили достоверное различие в ОГ-1 (р<0,001) и ОГ (р<0,001), что говорит о развитии гиперкоагуляции.

Таблица 3

Характеристика отдельных параметров гемостаза у женщин обследуемых групп в 12-14 недель гестации

Параметры ОГ-1 (п = 31) ОГ (п = 33) ГС (п = 20)

1. Число тромбоцитов в венозной крови (109/л) 184,19±3,05* 188,18±3,87** 237,00±7,03

2. Агрегация тромбоцитов с - УИА (универсальный индуктор агрегации), (норма-14-18 сек.) 13,31 ±0,22* 13,26±0,21** 15,50±0,29

- адреналином (норма - 25-55 сек.) 31,85±1,51* 30,98±1,54** 39,50±1,20

- ристоцетином (норма - 13-18 сек.) 15,82±0,23 16,02±0,26 15,75±0,16

3. Ретракция кровяного сгустка (норма 34-68%) 49,27±1,30 50,08±1,34 48,50±1,27

4. АВР, (норма 45-65 сек.) 46,37±1,40* 45,83±1,37** 60,50±1,55

5. АПТВ, (норма 28-38 сек.) 28,11±0,64* 27,95±0,61** 32,20±0,41

6. РФМК, (норма 0-4,0 мг%) 6,81±0,31* 6,93±0,30** 3,38±0,11

7. ВСК, (норма 5-10 мин.) 4,69±0,20* 4,62±0,20** 7,00±0,28

8. ПТИ, (%) 97,02±1,24 96,59±1,20 93,5±1,37

9. Фибриноген (г/л) 4,20±0,14* 4,28±0,14** 2,90±0,24

Ю.АТШ,(норма 85-115%) 92,82±1,46* 92,20±1,44** 98,75±1,57

11. ХПа-зависимый эуглобулиновый лизис, (норма 4-10 мин.) 20,77±0,81* 21,09±0,80** 8,30t0,58

12. Фибринолишческая активность крови, (норма 10-20%) 15,26±0,68 14,70±0,75 16,20±0,50

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - ОГ-1 и ГС, * * - ОГ и ГС.

При различной патологии, характеризующейся внутрисосудистым свертыванием крови, в крови циркулирует повышенной количество фибрин-мономеров и его олигомеров, а также их комплексы с продуктами фибринолиза, обозначаемые как растворимые фибрин-мономерные комплексы или растворимый фибрин (А.Д. Макацария, 2003). В нашем исследовании получено достоверное повышение уровня РФМК у женщин ОГ-1 и ОГ (р<0,001), что говорит о хронической активации процесса свертывания и циркуляции в крови активного тромбина. Как следствие, достоверное уменьшение времени свертывания крови (ВСК) в ОГ-1 (р<0,001) и ОГ (р<0,001). У пациенток ОГ-1 (р<0,01) и ОГ (р<0,01) выявлено достоверное снижение уровня AT III и угнетении ХНа-зависимого эуглобулинового лизиса (р<0,001; р<0,001) по сравнении с аналогичными показателями пациенток ГС.

Таким образом, исследование плазменно-коагуляционного звена гемостаза у беременных ОГ показало, что, несмотря на наличие основных показателей в пределах стандартизированной нормы, выявлена достоверная закономерность, свидетельствующая об ускорении АВР, АПТВ, умень-12

шение ВСК, повышении содержания РФМК и фибриногена, а также снижении уровня AT III и замедлении ХНа-зависимого эуглобулинового лизиса. Полученные данные свидетельствуют о наличии определенной дисфункции в плазменно-коагуляционном звене гемостаза у женщин ОГ. Активация факторов прокоагулянтного звена гемостаза, преимущественно внутреннего пути, повышение агрегационной активности тромбоцитов, снижение уровня противосвертывающих факторов и фибринолитической активности свидетельствует о развитии гиперкоагуляции, компенсаторной формы хронического ДВС-синдрома.

Таким образом, формирование хронического ДВС-синдрома является одной из реакций системы гемостаза на действие инфекционного фактора. Развившиеся гемостазиологические изменения в виде гиперфункции тромбоцитов и гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза способствуют усилению тромбообразования с нарушением микроциркуляции в плаценте, развитию в ней инфарктов и манифестации клинический проявления ПН (В.Л.Тютюнник, 2004). Это подтверждается и высокой частотой развития ряда осложнений у беременных ОГ.

Дальнейшее изучение показателей сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, противосвертывающей и фибринолитической систем проводилось нами в сроке беременности 22-23 недель, после проведения курса антибактериальной терапии, применения препаратов, обладающих дезагрегантным (курантил) и антиоксидантным действием.

Как следует из данных, представленных в табл. 4, число тромбоцитов было достоверно снижено в ОГ-1 (р<0,01) и ОГ-2 (р<0,001); чем в ГС. Имело место повышение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов (агрегация с УИА; адреналином) в ОГ-1 (р<0,002; р<0,001) и ОГ-2 (р<0,001; р<0,001), указывающее на сохранение дисфункции тромбоцитов. АВР и АПТВ в подгруппе ОГ-2 также были достоверно ускорены по сравнению с аналогичными данными в подгруппе ОГ-1 (р<0,01; р<0,001) и в ГС (р<0,001; р<0,001), в подгруппе ОГ-1 сохранялось достоверное ускорение аналогичных показателей (р<0,001; р<0,02), по сравнению с данными ГС. Нами получена достоверная разница между показателем РФМК в подгруппе ОГ-2, по сравнению с аналогичным показателем подгруппы ОГ-1 (р<0,01) и ГС (р<0,001). Время свертывания венозной крови у женщин ОГ-1 и ГС достоверно не отличалось, а у пациенток ОГ-2 оно было достоверно укороченным как по сравнению с данными ОГ-1 (р<0,05), так и ГС (р<0,001). Уровень ПТИ как у беременных женщин ОГ, так и беременных женщин ГС соответствовал показателям нормы. Выявлено достоверное повышение уровня фибриногена в подгруппе ОГ-2 (р<0,001) и ОГ-1

13

(р<0,001), по сравнению с аналогичным показателем подгруппы ГС. Анализ результатов фибринолитической системы гемостаза показал, что среднее содержание AT III у беременных женщин подгруппы ОГ-2 (р<0,01) было достоверно меньше, чем в подгруппе ГС, тогда как достоверной разницы между этими показателями в подгруппе ОГ-1 и ГС выявлено не было. Время эуглобулинового лизиса у женщин подгруппы ОГ-2 было достовер-

____________ __________________________. /\Г1 1 / лл\

Но дольше, как ни сравнению ^ пиксисислими подгруппы -i так

и ГС (р<0,001), что свидетельствует о снижении фибринолитической активности крови у женщин подгруппы ОГ-2.У пациенток ОГ-1 сохранялось удлинение данного показателя, по сравнению с данными ГС (р<0,001).

Таблица 4

Характеристика отдельных параметров гемостаза у женщин обследуемых групп в 22-23 недели гестации

Параметры гемостаза ОГ-1 (п = 31) ОГ-2 (п = 27) ГС (п = 20)

1. Число тромбоцитов в венозной крови (105/л) 195,81±4,49 188,52±4,06 ** 224,00±7,31***

2. Агрегация тромбоцитов с УИА (сек.) 14,19±0,30* 13,28±0,19 ** 15,90±0,30***

- адреналином (сек.) 33,31±1,43 30,83±1,72 ** 39,25±1,19***

- ристоцетином (сек.) 15,66±0,27 16,13±0,32 15,50±0,22

3. Ретракция кровяного сгустка (%) 48,95±1,25 50,09±1,71 48,75±1,23

4. АВР, (сек.) 50,08±1,46* 44,17±1,05 ** 59,25±1,63***

5. АПТВ, (сек.) 30,11±0,60* 26,91 ±0,33 ** 32,15±0,42***

6. РФМК, (мг%) 7,78±0,22* 8,55±0,06 ** 3,53±0,12***

7. ВСК (мин.) 5,98±0,29* 5,09±0,24 ** 6,75±0,27

8. ПТИ (%) 97,02±1,13 98,61±1,20 95,50±1,51

9. Фибриноген (г/л) 4,31 ±0,15 4,45±0,16 ** 3,60±0,10***

10. AT III, (%) 96,21±1,71 92,31±1,73 ** 98,75±1,39

11. XII а-зависимый эуглобулиновый лизис, (мин.) 14,26±1,03* 18,07±1,03 ** 8,60±0,56***

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - ОГ-1 и ГС, ** - ОГ и ГС.

Таким образом, назначение курсов антибактериальной, дезагре-гантной, антиоксидантной терапии во II триместре у беременных подгруппы ОГ-1 позволило несколько улучшить основные параметры сосудисто-тромбоцитарнош и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, а также противосвертывающей и фибринолитической систем крови.

Дальнейшее изучение показателей сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, противосвертывающей и фибринолитической систем проводилось нами в сроке беременности 29-31 недель, после проведения курса антибактериальной терапии, применения 14

курантила N и фраксипарина (10 дней). Как следует из данных, представленных в табл. 5, число тромбоцитов у беременных ОГ-1 было достоверно выше (р<0,01), чем у беременных ОГ-2, но не отличалось от аналогичного показателя в ГС. Тогда как у беременных ОГ-2 количество тромбоцитов было достоверно ниже, чем в ГС (р<0,002). Адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов (агрегация с УИА; адреналином) в подгруппе ОГ-2 была достоверно повышенной, как по сравнению с показателями подгруппы ОГ-1 (р<0,001; р<0,05), так и показателями ГС (р<0,001; р<0,002), что указывает на сохраняющуюся дисфункцию тромбоцитов.

Таблица 5

Характеристика отдельных параметров гемостаза у женщин обследуемых групп в 29-31 недели гестации

Параметры гемостаза ОГ-1 (п = 31) ОГ-2 (п = 27) ГС (п = 20)

1. Число тромбоцитов в венозной крови (107л) 217,74±6,62* 190,00±4,87 ** 221,00±6,90

2. Агрегация тромбоцитов с УИА (сек.) 15,18±0,29* 13,43±0,25 ** 16,00±0,28

- адреналином (сек.) 35,56±1,36* 30,83±1,72 ** 39,00±1,29

- ристоцетином (сек.) 15,44±0,25 16,17±0,30 15,45±0,25

3. Ретракция кровяного сгустка (%) 48,79±1,29 50,83±1,46 48,50±1,27

4. АВР, (сек.) 53,63±1,42* 43,80±1,20 ** 58,25±1,98

5. АПТВ, (сек.) 32,27±0,66* 26,87±0,34 ** 32,05±0,47

6. РФМК, (мг%) 3,65±0,19* 8,05±0,13 ** 3,73±0,08

7. ВСК (мин.) 6,02±0,28 5,91±0,31 6,50±0,18

8. ПТИ (%) 96,69±1,17 99,35±1,16 96,25±1,48

9. Фибриноген (г/л) 3,81±0,14* 4,88±0,19 ** 3,80±0,18

10. АТIII, (%) 98,47±1,82* 92,50±1,70 ** 99,00±1,49

11. ХНа-зависимый эуглобулиновый лизис (мин.) 9,35±0,54* 18,22±0,96 ** 8,70±0,52

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - ОГ-1 и ОГ-2, ** - ОГ-2 и ГС, ***-ОГ-1 и ГС.

АВР и АПТВ в подгруппе ОГ-2 также были достоверно ускорены по сравнению с аналогичными данными в подгруппе ОГ-1 (р<0,001; р<0,001) и в ГС (р<0,001; р<0,001), тогда как достоверной разницы между этими показателями в подгруппе ОГ-1 и ГС выявлено не было. Нами получена достоверная разница между показателем РФМК в подгруппе ОГ-2, по сравнению с аналогичным показателем подгруппы ОГ-1 (р<0,001) и ГС (р<0,001). Время свертывания венозной крови у женщин ОГ и ГС досто-

верно не отличалось, хотя и была некоторая тенденция к его укорочению у женщин ОГ. Уровень ПТИ как у беременных женщин ОГ, так и беременных женщин ГС соответствовал показателям нормы. У пациенток ОГ-2 был достоверно повышен уровень фибриногена, по сравнению с аналогичным показателем подгруппы ОГ-1 (р<0,001) и ГС (р<0,001). Среднее содержание AT III у беременных женщин подгруппы ОГ-2 было достоверно меньше, чем в подгруппе ОГ-1 (р<0,05) и ГС (р<0,01). Время эуглобулино-вого лизиса у женщин подгруппы ОГ-2 было достоверно дольше, как по сравнению с показателями подгруппы ОГ-1 (р<0,001), так и ГС (р<0,001), что свидетельствует о снижении фибринолитической активности крови у женщин подгруппы ОГ-2.

Таким образом, назначение курсов антибактериальной, дезагре-гантной, антиоксидантной терапии во II триместре у беременных подгруппы ОГ-1 позволило нормализовать к началу III триместра основные параметры сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, а также противосвертывающей и фибринолитической систем крови. В нашей работе, дети, рожденные женщинами, не прошедшими лечение воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных наличием возбудителей ИППП, достоверно чаще в течение 1 года своей жизни перенес рино-фарингит более 3 раз в год (р<0,001) по сравнению с детьми ГС. Гнойный конъюнктивит был диагностирован достоверно чаще у детей пациенток ОГ-2 45,71±4,86 % (48 чел.), (р<0,001); чем у детей ГС - 3,85±1,33 % (8 чел.). Внебольничная очаговая острого течения пневмония (р<0,02) была чаще в ОГ-2; чем в ГС. Вульвовагинит (р<0,001); инфекция мочевыводящих путей (р<0,001); патология почек (р<0,001) имела место у детей ОГ-2 чаще; чем у детей, рожденных женщинами ГС. Дети, рожденные женщинами ОГ-2, достоверно чаще имели сниженную резистентность - 66,67±4,60 % (70 чел.), (р<0,001). Не смотря на наличие естественного вскармливания до 12 месяцев жизни низкая резистентность у детей ОГ-2 так же выявлялась достоверно чаще - 67,44±7,15 % (29 чел.), (р<0,001); чем у детей ГС -6,56±3,17 % (4 чел.). Дети, рожденные женщинами ОГ-2 достоверно чаще в течение 1 года своей жизни перенесли ринофарингит более 3 раз в год (р<0,001); чем дети ОГ-1. Гнойный конъюнктивит был диагностирован достоверно чаще у пациенток ОГ-2 (45,71±4,86 % (48 чел.)), (р<0,001); чем у детей ОГ-1 - 4,03±1,19 % (11 чел.).

Рис. 1. Алгоритм тактики ведения беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий

Внебольничная очаговая острого течения пневмония (р<0,01) была чаще в ОГ-2; чем в ОГ-1. Вульвовагинит (р<0,001); инфекция мочевыво-дящих путей (р<0,001); пиелоэктазия справа, слева (р<0,001); патология почек (р<0,001) имела место у детей ОГ-2 чаще; чем у детей ОГ-1. Дети, рожденные женщинами ОГ-2, достоверно чаще имели сниженную резистентность (р<0,001). Низкая резистентность у детей, находившихся на естественном вскармливании до 1 года жизни, так же выявлялась достоверно чаще (р<0,001); чем у детей ОГ-1.

ВЫВОДЫ

1. У беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, не прошедших предгравидарную подготовку, достоверно чаще были зарегистрированы угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, синдром задержки внутриутробного развития плода, преждевременные роды, замершая беременность, анэмбриония, самопроизвольный выкидыш, по сравнению с женщинами, прошедшими данную подготовку. Перинатальная смертность была зарегистрирована только у женщин, не прошедших предгравидарную подготовку (с 22 недель-21,951±2,04%о), (р<0,001).

2. У беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий была выявлена дисфункция в плазменно-коагуляционном звене ге-

мостаза. Активация факторов прокоагулянтного звена гемостаза, преимущественно внутреннего пути, повышение агрегационной активности тромбоцитов, снижение уровня противосвертывающих факторов и фибриноли-тической активности свидетельствует о развитии гиперкоагуляции, компенсаторной формы хронического ДВС-синдрома.

3. Применение антибактериального лечения воспалительных заболеваний гениталий у беременных женщин, является достоверно более эффективным при лечении в сроке гестации 16-21 недель по сравнению с лечением после 22 недель (р<0,001).

4. Дети, рожденные женщинами, не прошедшими предгравидар-ную подготовку, достоверно чаще имели острую гипоксию в родах, масса новорожденных при рождении была менее 2500,0 г, отмечена сниженная резистентность в течение первого года своей жизни, по сравнению с детьми женщин, прошедших данную подготовку. Достоверно чаще в течение первого года своей жизни дети от пациенток без предгравидарой подготовки перенесли ринофарингит (4 и более раз в год), гнойный конъюнктивит, вульвовагинит, чем дети, рожденные женщинами с этой подготовкой.

5. Научно обосновано и клинически апробировано эффективное своевременное использование комплексной терапии, включающей применение антимикробных препаратов, лекарственных средств, обладающих дезагрегантным и антиоксидантным действием, у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий.

6. Разработанный алгоритм тактики ведения беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий позволяет снизить частоту угрозы прерывания беременности в 2 раза, гестоза - в 2 раза, плацентарной недостаточности - в 1,3 раза, многоводия - в 2,1 раза, хронической внутриутробной гипоксии плода - в 1,4 раза, преждевременных родов - в 2,7 раза, перинатальной смертности (с 22 недель) - в 2,8 раза, перинатальной смертности (с 28 недель) - в 2,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее рациональным является обследование супружеской пары и проведение предгравидарной подготовки, включая лечение воспалительных заболеваний гениталий, что позволяет устранить случаи перинатальной смертности, снизить в 3,4 раза частоту преждевременных родов, в 2 раза синдром задержки внутриутробного развития плода, снизить перинатальную заболеваемость, повысить резистентность детей.

2. Учитывая наличие высокой частоты нарушений в системе гемостаза (первичного и вторичного) у беременных женщин, имеющих воспалительные заболевания гениталий, необходимо исследовать отдельные пара-

метры сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза в 12-14 недель гестации и проводить коррекцию выявленных нарушений.

3. При выявлении воспалительных заболеваний гениталий, необходимо своевременно (в 16-21 недель беременности) использовать комплексную терапию, включающую применение антимикробных препаратов, лекарственных средств, обладающих дезагрегантным и антиоксидантным действием, что позволяет нормализовать основные параметры сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, а также противосвертывающей и фибринолитической систем крови.

4. Своевременное проведение комплексной терапии необходимо для профилактики таких осложнений гестационного периода, как угрозы прерывания беременности, гестоза, плацентарной недостаточности, много-водия, хронической внутриутробной гипоксии плода, ВПР плода. Кроме этого, использование комплексной терапии приводит к снижению частоты таких осложнений родов, послеродового периода, как срочные патологические роды - в 1,85 раза, преждевременные роды - в 2,7 раза, перинатальная смертность с 22 недель - в 2,8 раза и с 28 недель - в 2,2 раза, преждевременный разрыв плодных оболочек - в 2,1 раза, родовой травматизм - в 2 раза, гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде - в 2,2 раза, асфиксия новорожденного - в 2,5 раз, повышает резистентность у детей первого года жизни - в 2 раза.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АВР - активированное время рекальцификации AT III - антитромбин III

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время ВПР - врожденные пороки развития плода ВСК - время свертывания крови ГС - группа сравнения

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ОГ - основная группа

ОКС - операция кесарева сечения

ПС - перинатальная смертность

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СЗРП - синдром задержки внутриутробного развития плода

УИА - универсальный индуктор агрегации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пестрикова, Т.Ю. Патогенетические аспекты гестоза у беременных с воспалительной патологией гениталий [Текст] / Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, Н.Ю. Витько, О.Г. Щербакова // Проблемы беременности. -2002. - №6. - С.86-88.

2. Пестрикова, Т.Ю. Современный подход к лечению хронических инфекци-

л „ „„ „ с _ ____ -- . с__________________________ г'г-_____ti гр тг\

wnriwnu^uajiij i v^jiiíiiш.ч ouuu.i^miiinn y ucpCMCntlblA ЖСШДИИ [1CKC1J/ i . IV^.

Пестрикова, Е.А. Юрасова, О.Г. Щербакова [и др.] // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Сб. науч.тр. - Хабаровск, 2004. - С.97-102.

3. Жила, Т.Н. Влияние инфекционной патологии матери на исход беременности и родов [Текст] / Т.Н. Жила, О.Г. Щербакова // Фармакотерапия в педиатрии: научно-практическая конференция педиатров России. -

2005.-С.74.

4. Щербакова, О.Г. Структура экстрагенитальной патологии у беременных женщин с ИППП / О.Г. Щербакова // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Сб. науч.тр. - Хабаровск, 2005. - С.74-81.

5. Щербакова, О.Г. ИППП и беременность: особенности течения гестационно-го периода, родов / О.Г. Щербакова // Матер. VII и VIII краевых конференций молодых ученых и аспирантов (Медицинские науки). - Хабаровск,

2006.-С.124—131.

6. Щербакова, О.Г. ИППП: исходы беременности и родов, состояние новорожденных / О.Г. Щербакова // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Сб. науч.тр. - Хабаровск, 2006. - С.152-158.

7. Щербакова, О.Г. Исходы беременности и родов, состояние новорожденных при ИППП / О.Г. Щербакова // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Сб. науч.тр. - Хабаровск, 2007. - С.125-133.

8. Пестрикова, Т.Ю. Коррекция нарушений гемостаза у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий [Текст] / Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, О.Г. Щербакова, В.А. Ткаченко, И.Д. Кирилина // Дальневосточный медицинский журнал. 2008. - №3. - С.52-54 .

9. Пестрикова, Т.Ю. Тактика ведения беременных женщин, имеющих воспалительные заболевания [Текст] / Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, В.А. Ткаченко, О.Г. Щербакова, И.Д. Кирилина // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов России - Москва, 2008. - С. 198-199.

10. Юрасова, Е.А. Коррекция нарушений гемостаза у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий / Е.А. Юрасова, О.Г. Щербакова, И.Д. Кириллина, Т.И. Власова // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Сб. науч.тр. - Хабаровск, 2008. - С.141-148.

20

На правах рукописи

ЩЕРБАКОВА Ольга Геннадьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ ГЕМОСТАЗА

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

Отпечатано в Издательстве ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный медицинский университет» 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева - Амурского, 35 Подписано в печать 10.02.2009 г. Гарнитура «Times New Roman Суг», Объем 1 п.л. Бумага для офисной техники, 80 мг/м ! Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Проблема охраны репродуктивного здоровья населения России в настоящее время прибрела особую социальную значимость. Сложившийся уровень рождаемости в 2 раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения. Факторами, влияющими на это процесс в России, являются социально-экономические условия жизни населения, большое число абортов, относительно высокий уровень материнской и младенческой смертности, невынашивание беременности, рост числа больных инфекциями, передаваемыми половым путем, (В.И. Кулаков, 2002), [58].

Серьезного внимания заслуживает невынашивание беременности, поскольку каждая 5-я беременность прерывается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами, (В.И. Кулаков, 2002), [58].

Так, в 2005 г. по ДВФО было зарегистрировано 3454 случаев преждевременных родов (4,6%), в 2006 г. - 3242 (4,38%), а в 2007 г. - 3235 случая преждевременных родов (4,06%),'[90].

Применение современных технологий позволяет сохранить беременность при привычном невынашивании и довести ее до родов у 95% женщин. Другими словами, при правильном и своевременном применении высокотехнологичных методов лечения привычного невынашивания беременности возможно сохранение беременности и доведение ее до срока родов у 200 тыс. беременных (В.И. Кулаков, 2002), [58].

Большую тревогу вызывает рост заболеваемости ИППП (Г.В. Волгина, 2007; В.И. Кулаков, 2003; Meyers D.S., Halvorson Н., Luckhaupt S., 2007; Weinstock H., Berman S., Cates W., 2004), [21,61,203,224]. Рост заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии во многом определяет увеличение числа осложнений во время беременности и родов. В результате этого процент нормальных родов в России к 1999 г. снизился до 31,1, что повлекло за собой развитие неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья новорожденных детей. Каждый 3-й рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, отмечается высокий процент рождения недоношенных и незрелых детей, сохраняется высокий уровень младенческой и материнской смертности (В.И. Кулаков, 2003), [61].

Высокая заболеваемость населения инфекциями, передаваемыми половым путем, привлекает внимание различных специалистов всех стран, что находит отражение в тематике международных конгрессов, съездов, конференций, а также деятельности ВОЗ. ВОЗ определила задачу борьбы с этими заболеваниями как наиболее приоритетную. Следует особо отметить, что у молодых людей, заболевания, передаваемые половым путем, часто сопровождаются осложнениями, приводящими к нарушению функции репродуктивной системы, бесплодию, невынашиванию беременности, внутриутробной инфекции, обусловливая заболевания плода и новорожденного, высокую детскую смертность, инвалидизацию молодежи, которая, как известно, определяет будущее нашей страны (В.И. Кулаков, 2003), [56].

Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных, влияние перинатальных причин на младенческую смертность и качество жизни детей становится основной задачей в работе акушеров и неонатологов. Решение задач перинатального акушерства является в настоящее время наиболее значимым. Особое место занимает подготовка к беременности, профилактика внутриутробной инфекции (В.Н. Серов, 2001), [105].

Состояние здоровья матери, осложнения беременности в значительной степени определяют перинатальные потери и заболеваемость новорожденных. В сложившихся демографических условиях, благоприятный исход каждой беременности является важнейшей задачей. К сожалению, довольно часто женщины не занимаются планированием беременности, и гестационный период развивается на фоне имеющейся различной экстрагенитальной патологии, а так же на фоне заболеваний, обусловленных наличием возбудителей, передающихся половым путем. Так в США ежегодно регистрируется 15 миллионов новых случаев ИПГШ (Г.В. Волгина, 2007; В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2003; Meyers D.S., Halvorson Н., Luckhaupt S., 2007), [21,53,203]. Кроме того велика частота ассоциированных ИППП, которая по данным В.И. Козловой (2003), составляет 75% случаев. Ассоциированные ИППП являются качественно новой формой инфекции, а не суммацией составляющих ее моноинфекций, что зависит от количественного соотношения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, от взаимоотношений между отдельными агентами и от активации некоторых из них в присутствии других [53].

Воспалительные заболевания гениталий, обусловленные наличием возбудителей, передающихся половым путем и, как их следствие, внутриутробное инфицирование является причиной всего спектра антенатальной патологии: недонашивания, пороков развития и инфекционных заболеваний плода, плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии, синдрома задержки развития плода, мертворождений и др. Инфекционная патология плода представляет основной фон для возникновения асфиксии, внутричерепной травмы, неврологических нарушений (Н.Е. Кан, 2003), [46].

Проблемы воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных наличием возбудителей, передающихся половым путем, и их лечение при беременности, включая антенатальную охрану плода, остается чрезвычайно важной для практического здравоохранения задачей, несмотря на достижения в области фармакологии, микробиологии, инфектологии, иммунологии, и акушерства в целом. Проблемы перинатального акушерства, по сути, являются отражением современного акушерства, когда рождение одного или двух детей стали обычной практикой, а здоровье каждого из них - фактором, определяющим будущее страны (В.Н. Серов, 2001), [105].

Цель исследования:

Оценить эффективность раннего использования комплексной терапии, включающей назначение антимикробных препаратов, дезагрегантов, низкомолекулярных гепаринов, стабилизаторов мембран у беременных женщин с наличием воспалительных заболеваний гениталий.

Задачи исследования

1. Изучить исходы беременности, родов, послеродового периода у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, прошедших предгравидарную подготовку и без нее.

2. Обосновать необходимость ранней диагностики нарушений системы гемостаза с последующим проведением коррекции у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий.

3. Оценить эффективность антимикробной терапии в различные сроки гестации у беременных, имеющих воспалительные заболевания гениталий.

4. Изучить структуру неонатальной заболеваемости новорожденных, рожденных от матерей с воспалительными заболеваниями гениталий; сравнить состояние здоровья этих детей первого года жизни.

5. Обосновать тактику ведения беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, включающую использование антимикробной терапии и коррекцию нарушений системы гемостаза.

Научная новизна

На основании проведенного комплексного исследования выявлены особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, прошедших предгравидарную подготовку и без нее, а так же у женщин, получавших и не получавших комплексную терапию во время беременности.

Впервые проведена оценка состояния здоровья детей, первого года жизни, у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий в зависимости от наличия или отсутствия предгравидарной подготовки, а так же у женщин, получавших и не получавших комплексную терапию во время беременности.

Доказано изменение отдельных параметров системы гемостаза на ранних сроках гестации у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, свидетельствующих о наличии хронического ДВС-синдрома.

Оценена эффективность использования комплексной терапии воспалительных заболеваний гениталий у беременных женщин до 22 недель гестации, включающей применение антимикробных препаратов, лекарственных средств, обладающих дезагрегантным и антиоксидантным действием. Научно обосновано и клинически апробировано более эффективное использование антимикробной терапии в 16-21 недель гестации по сравнению с лечением после 22 недель при лечении воспалительных заболеваний гениталий у беременных женщин. Разработан алгоритм тактики ведения беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий.

Практическая значимость

Разработан и предложен для применения в акушерской практике алгоритм тактики ведения беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, который позволяет улучшить исходы беременности и родов, как для матери, так и для плода. Результаты исследования позволили сформулировать конкретные практические рекомендации.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наличие воспалительных заболеваний гениталий у беременных женщин приводят к увеличению частоты осложнений гестационного периода, родов, послеродового периода, перинатальной смертности, заболеваемости у детей первого года жизни, а также к снижению у детей резистентности.

2. Высокая частота нарушений в системе гемостаза (первичного и вторичного) у беременных женщин, имеющих воспалительные заболевания гениталий, диктует необходимость исследования отдельных параметров сосудисто-тромбоцитароного, плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза и проведения коррекции выявленных нарушений с ранних сроков беременности.

3. Комплексная терапия антимикробными препаратами, лекарственными средствами, обладающими * дезагрегантным и антиоксидантным действием, у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий снижает частоту осложнений гестационного периода, родов, послеродового периода, перинатальной смертности, неонатальной, младенческой заболеваемости у детей первого года жизни, а также приводит к увеличению у детей резистентности.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на VII и VIII краевых конференциях молодых ученых и аспирантов (Медицинские науки) 2005, 2006 гг., на заседании общества акушеров-гинекологов г. Хабаровска 19 февраля 2008 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 157 отечественных и 69 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 2 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, не прошедших предгравидарную подготовку, достоверно чаще были зарегистрированы угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, синдром задержки внутриутробного развития плода, преждевременные роды, замершая беременность, анэмбриония, самопроизвольный выкидыш, по сравнению с женщинами, прошедшими данную подготовку. Перинатальная смертность была зарегистрирована только у женщин, не прошедших предгравидарную подготовку (с 22 недель-21,951±2,04%о), (р<0,001).

2. У беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий была выявлена дисфункция в плазменно-коагуляционном звене гемостаза. Активация факторов прокоагулянтного звена гемостаза, преимущественно внутреннего пути, повышение агрегационной активности тромбоцитов, снижение уровня противосвертывающих факторов и фибринолитической активности свидетельствует о развитии гиперкоагуляции, компенсаторной формы хронического ДВС-синдрома.

3. Применение антибактериального лечения воспалительных заболеваний гениталий у беременных женщин, является достоверно более эффективным при лечении в сроке гестации 16-21 недель по сравнению с лечением после 22 недель (р<0,001).

4. Дети, рожденные женщинами, не прошедшими предгравидарную подготовку, достоверно чаще имели острую гипоксию в родах, масса новорожденных при рождении была менее 2500,0 г, отмечена сниженная резистентность в течение первого года своей жизни, по сравнению с детьми женщин, прошедших данную подготовку. Достоверно чаще в течение первого года своей жизни дети от пациенток без предгравидарой подготовки перенесли ринофарингит (4 и более раз в год), гнойный конъюнктивит, вульвовагинит, чем дети, рожденные женщинами с этой подготовкой.

5. Научно обосновано и клинически апробировано эффективное своевременное использование комплексной терапии, включающей применение антимикробных препаратов, лекарственных средств, обладающих дезагрегантным и антиоксидантным действием, у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий.

6. Разработанный алгоритм тактики ведения беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий позволяет снизить частоту угрозы прерывания беременности в 2 раза, гестоза - в 2 раза, плацентарной недостаточности - в 1,3 раза, многоводия - в 2,1 раза, хронической внутриутробной гипоксии плода - в 1,4 раза, преждевременных родов — в 2,7 раза, перинатальной смертности (с 22 недель) - в 2,8 раза, перинатальной смертности (с 28 недель) - в 2,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее рациональным является обследование супружеской пары и проведение предгравидарной подготовки, включая лечение воспалительных заболеваний гениталий, что позволяет устранить случаи перинатальной смертности, снизить в 3,4 раза частоту преждевременных родов, в 2 раза синдром задержки внутриутробного развития плода, снизить перинатальную заболеваемость, повысить резистентность детей.

2. Учитывая наличие высокой частоты нарушений в системе гемостаза (первичного и вторичного) у беременных женщин, имеющих воспалительные заболевания гениталий, необходимо исследовать отдельные параметры сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза в 12-14 недель гестации и проводить коррекцию выявленных нарушений.

3. При выявлении воспалительных заболеваний гениталий, необходимо своевременно (в 16-21 недель беременности) использовать комплексную терапию, включающую применение антимикробных препаратов, лекарственных средств, обладающих дезагрегантным и антиоксидантным действием, что позволяет нормализовать основные параметры сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, а также противосвертывающей и фибринолитической систем крови.

4. Своевременное проведение комплексной терапии необходимо для профилактики таких осложнений гестационного периода, как угрозы прерывания беременности, гестоза, плацентарной недостаточности, многоводия, хронической внутриутробной гипоксии плода, ВПР плода. Кроме этого, использование комплексной терапии приводит к снижению частоты таких осложнений родов, послеродового периода, как срочные патологические роды - в 1,85 раза, преждевременные роды - в 2,7 раза, перинатальная смертность с 22 недель - в 2,8 раза и с 28 недель - в 2,2 раза, преждевременный разрыв плодных оболочек - в 2,1 раза, родовой травматизм - в 2 раза, гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде - в 2,2 раза, асфиксия новорожденного - в 2,5 раз, повышает резистентность у детей первого года жизни - в 2 раза.