Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение осложнений беременности при воспалительных заболеваниях гениталий

На правах рукописи

СЕРДЮКОВ Сергей Викторович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЕНИТАЛИЙ

14 00 01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2005

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Вдовин Сергей Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Салов Игорь Аркадьевич

доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович

Ведущая организация: Астраханская государственная медицинская

академия

Защита состоится «__»_2005 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета К 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

МС.Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Воспалительные процессы гениталий являются одной из основных причин возникновения ряда осложнений в течение беременности и определяют неблагоприятный исход родов и послеродового периода ( Б.Л.Гуртовой с соавт., 1998; Т.Г.Тареева, 1999; АВ.Михайлов, 2000; J.Basseman, J.Tully, 1997; A.Alanen, V.Hukkanen, 2000). На протяжении многих лет частота воспалительных процессов влагалища и (или) шейки матки у беременных не снижается и достигает 60-67% (О.ИЛинева, 1999; АСАнкирская, 2000; В.Ф.Долгушина, 2000).

Вопросы влияния различных возбудителей генитальной инфекции на течение и исходы гестации изучены достаточно хорошо (В.И.Кулаков, 1996; Л.И.Мальцева, 2000; М.А.Фролова, 2001; W.W.Andreus, B.Mercer, 2000; R.L.Goldenberg, 2000). Но остаются дискутабельными некоторые аспекты патогенеза различных осложнений. Несмотря на успехи в изучении данной патологии, до сих пор не разработано достаточно эффективных, методов ее профилактики и лечения. А все известные способы не обеспечивают ожидаемого результата. Поэтому эта проблема в значительной степени определяет уровень материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

В настоящее время не вызывает сомнений ведущая роль нейроэндокрин-ной системы в регуляции нормального течения беременности (А.М.Вейн, 1998; А.Ф.Жаркин с соавт., 1988). Также доказано, что воспалительные процессы половых органов вызывают выраженные нарушения функционального состояния нервной, эндокринной и других систем организма (С.В.Вдовин, 1979; Л.И.Бурдина, 1989; НЛ.Чеснокова с соавт., 1999). В результате этих изменений возникают различные патологические отклонения в течение гестации, родов и пуэрперия.

Применение, не всегда рациональное, общей антибактериальной терапии способствует возникновению антибиотико-устойчивых штаммов микроорганизмов, изменению их вирулентных свойств (О.Р.Баев, А.Н.Стрижаков, 1997; S.Patric, M.J.Larkin, 1995). Это приводит к стертому, латентному течению заболеваний, затрудняет своевременное проведение диагностических, профилактических и лечебных мероприятий (М.С.Селихова, 1989; А.В.Цинзерлинг, Н.П.Шабалов, 1992). Ограничение медикаментозного воздействия из-за возможного неблагоприятного влияния на плод создает дополнительные трудно -сти в использовании традиционных способов лечения инфекционно-воспалительных процессов гениталий.

Таким образом, разработка более эффективного способа профилактики и лечения указанных осложнений является обоснованной для предупреждения

патологии в родах и послеродовом периоде. Основой предполагаемых мероприятий является своевременная диагностика и адекватная санация очагов ге-нитальной инфекции у беременных. Это будет способствовать снижению уровня материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что является главной практической задачей службы родовспоможения.

Цель исследования:

Разработка нового способа профилактики и лечения осложнений беременности при инфекционно-воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища.

Основные задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности течения гестации и родов у женщин с инфекционно-воспалительными процессами шейки матки и влагалища.

2. Определить состояние нейровегетативной регуляции и некоторые показатели гетеростаза у беременных с данной патологией.

3. Усовершенствовать раннюю диагностику воспалительных процессов гениталий во время беременности.

4. Разработать комплексный метод профилактики и лечения возникающих осложнений беременности при изучаемой патологии, включающий местное применение антибактериальных средств с гелем КМЦ (карбоксиметилцеллюлоза).

5. Разработать практические рекомендации по применению указанного способа.

Научная новизна работы.

Установлены нарушения вегетативной регуляции и изменения некоторых показателей гетеростаза у беременных женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями половых органов.

Впервые доказана высокая информативность резистоцервикометрии для ранней диагностики воспаления гениталий у беременных женщин.

Впервые обоснована фотооксигемометрия как метод контроля за эффективностью терапии осложнений гестации у беременных с воспалительными процессами влагалища и шейки матки.

Разработан новый способ терапии осложнений беременности у женщин с генитальной инфекцией, включающий местное применение антибиотиков. Установлена нормализация состояния вегетативной нервной системы и показателей гетеростаза в результате проведения нового метода лечения.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования подтверждают необходимость выделения беременных женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища в группу высокой степени риска по развитию у них ряда

осложнений во время беременности, родов и пуэрперия. Доказана необходимость проведения резистоцервикометрии и фотооксигемометрии для ранней диагностики воспалений гениталий у беременных женщин и использование их в качестве контроля за результатами лечения.

Новый комплексный метод профилактики и лечения гестационных осложнений у женщин с данной патологией снижает в 2,6 раза частоту преждевременных родов, в 2,2 раза — дородовое излитие околоплодных вод, уменьшает в 2,1 раза частоту развития различных осложнений в родах, в том числе, в 2,2 раза - аномалии родовой деятельности. Его использование сокращает в 2,1 раза число детей, рожденных с признаками гипотрофии и внутриутробного инфицирования, снижает в 3,5 раза число послеродовых гнойно-септических осложнений у родильниц и новорожденных.

Внедрение в практику.

Предложенный метод профилактики и лечения осложнений беременности при воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища используется в лечебной работе ряда родовспомогательных учреждений г. Волгограда и области, что подтверждено актами о внедрении.

Составлены практические рекомендации по использованию данного способа лечения воспалительных процессов влагалища и шейки матки у беременных женщин.

Основные положения работы доложены и одобрены на научных сессиях Волгоградской медицинской академии (1993,1994), XIII конференции молодых ученых Волгоградской медицинской академии (1993), I Межобластной научно-практической конференции по акушерству и гинекологии (Волгоград, 1995), II Межобластной научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов (Саратов, 1996), IX Поволжской научно-практической конференции (Волгоград, 2004).

Результаты работы включены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.

По материалам исследования опубликовано 17 статей в местной и центральной печати.

По теме диссертации получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения, 3 справки на приоритет изобретения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Об особенностях течения и исходов беременности у женщин с инфек-ционно-воспалительными заболеваниями гениталий.

2. Об изменениях состояния вегетативной регуляции и некоторых показателей гетеростаза у беременных с данной патологией.

3. О возможностях ранней диагностики воспалительных процессов гениталий у беременных женщин.

4. Оценка эффективности разработанного метода профилактики и лечения осложнений беременности при инфекционно-воспалительных процессах шейки матки и влагалища.

Обоснование структуры диссертации.

Поставленные задачи обусловили традиционное построение диссертации, которая состоит из следующих глав: введения, обзора литературы, объема и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения результатов с выводами и практическими рекомендациями, списка литературы.

Объем работы.

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, имеет 33 таблицы и 25 рисунков. Указатель литературы включает 202 отечественных и 105 иностранных источников.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью определения важности изучаемой проблемы проведен анализ 316 историй болезни женщин, находившихся в гинекологическом отделении по поводу различных осложнений гестации, и 219 историй родов, произошедших в родильном доме ГКБ № 7 г. Волгограда.

Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование 202 беременных женщин, в сроках 12-36 недель гестации, у 156 из которых обнаружены воспалительные процессы влагалища и (или) шейки матки, а у 46 пациенток генитальной инфекции не выявлено (контрольная группа).

В зависимости от метода проводимого лечения все пациентки с воспалительными заболеваниями гениталий были рандомизированы на группу сравнения, в которую вошли 68 женщин, получавших общепринятую терапию, и основную - 88 беременных, в комплекс лечения которых входило местное применение антибиотиков, растворенных в геле КМЦ (1,5%-натриевая соль карбок-симетилцеллюлозы).

Обследование женщин проводилось дважды - до лечения и после его окончания (через 10 дней).

Обследование начиналось с изучения анамнестических данных, включая сведения о перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях. Воспалительные заболевания шейки матки и влагалища диагностировались на

основании клиники, специальных и лабораторных исследований. Для изучения микробиоценоза гениталий проводились бактериоскопическое и бактериологическое исследования. В комплекс обследования входило ультразвуковое исследование. Состояние плода оценивалось по результатам антенатальной кардио-токографии.

В комплекс обследования было включено определение уровня общего белка и электролитов крови. Индикация степени насыщения кислородом циркулирующей крови проводилась с помощью ушного преобразователя комбинированного фотооксигемометра. Сократительная активность матки изучалась методом наружной четырехканальной гистерографии.

С целью определения функционального состояния тканей шейки матки проводилось изучение их электропроводности. Для этого применялся резисто-цервикометр РЦМ-1, модели экспериментально-производственной мастерской №1 АМН СССР (1983).

Для оценки эффективности проведенного лечения дополнительно проводилось гистологическое исследование тканей последа.

Для изучения надсегментарного уровня вегетативной регуляции применялись пробы Мак-Клюра - Олдрича, Данини - Ашнера, клиностатический и ортостатический рефлексы, изучение сосудистой реактивности кожи в ответ на электрофорез медиаторов ВНС.

Определение состояния сегментарного звена вегетативной регуляции проводилось путем измерения температуры и биоэлектрических потенциалов в органоспецифических зонах матки и яичников на коже передней брюшной стенки. Такие же измерения проводились на передней и задней губе влагалищной части шейки матки.

Статистическая обработка полученных данных проводилась вариационной методом на компьютере «IBM-PC - 386» по программе «MED-STAT».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Инфекционно-воспалителъные процессы гениталий во время беременности (распространенность, причины, клиника, диагностика).

Согласно источникам литературы, кольпиты, эндоцервициты, эктопии и эрозии шейки матки встречаются у 30-65% беременных женщин (И.И.Долгушин, 1997; А.С.Анкирская, 1998). Частота их обнаружения возрастает вместе со сроком гестации (В.И.Кочеровец, 1998). В последние годы отмечается увеличение числа беременных с инфекционной патологией гениталий (О.ИЛинева, 1998; DJ Jeffries, C.N.Hudson, 1999).

Проведенный нами анализ архивных материалов свидетельствует, что воспалительные заболевания влагалища и шейки матки регистрировались чаще, чем у каждой третьей женщины в первую и почти у каждой второй во вторую половину беременности. При этом у подавляющего большинства (98,1%) этих пациенток диагностировались различные осложнения гестации, родов и пуэр-перия. Полученные цифры согласуются с данными литературы и подтверждают высокую значимость изучения этой проблемы, имеющей не только медицинское, но и социальное значение (Э.К.Айламазян, 1995; В.И.Кулаков, 1995; БЛГуртовой, 1998; О.ИЛинева, 1998; Ь^гпег, 1990; 8.Мйгет-Кс№пЬаит, 1994).

В работах ряда авторов указывается, что основной клинической формой бактериальной инфекции гениталий у беременных являются кольпиты, частота которых может достигать 40-50% (И.И.Ткачева и др., 1999). Локализация воспалительных процессов на шейке матки (эктопии и эрозии, эндоцервициты) регистрируются почти в два раза реже (Л.И.Бурдина, 1989; В.Ф.Долгушина, 2000). В наших исследованиях среди изолированных видов инфекционной патологии гениталий также лидировало повреждение стенок влагалища. Кольпиты были обнаружены у 20,5% женщин в основной и у 22,1% пациенток в группе сравнения, реже диагностировались эрозии (эктопии) шейки матки и эндо-цервициты. Но в большинстве (56,8%) случаев отмечалось сочетанное поражение влагалища и шейки матки.

Вовлечение в патологический процесс шейки матки повышает риск распространения инфекции восходящим путем на эндометрий и нижний полюс плодного яйца (Э.К.Айламазян, 1995; А.Раг1, 1990). Этим объясняется высокая (56%)частота развития хориоамнионитов (Ь^егпег, 1990). В нашей работе они были зарегистрированы у 1,5-2,3% пациенток во время гестации и у 8% рожениц в группе сравнения. Но при этом имели место много- и маловодие, преждевременное излитие околоплодных вод.

Согласно источникам литературы, к факторам, определяющим повышенный риск возникновения воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки во время беременности, относятся молодой (до 29 лет) возраст женщины, половая жизнь вне брака и раннее ее начало, недоношенность самих пациенток при рождении, наличие в анамнезе воспалительных процессов мочеполовой системы (В.П.Адаскевич, 1996; АВ.Михайлов, 1997; .Г.В.Мс Шапеу, 2000).

Проведенное нами исследование позволяет расширить критерии формирования группы риска по развитию осложнений гестации у женщин с изучаемой патологией. Его результаты свидетельствовали о высоком инфекционном индексе у пациенток основной и группы сравнения. Детские инфекционные заболевания у них отмечались в 1,3 раза чаще, чем у здоровых беременных (р<0,05). Отягощенный общесоматический анамнез был выявлен у 58,8-60,2%

женщин с генитальной инфекцией. Каждая третья страдала каким-либо хроническим воспалительным заболеванием (тонзиллит, пиелонефрит, бронхит, гастрит). В структуре экстрагенитальной патологии неинфекционной природы преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

Перенесенная гинекологическая патология, в основном, была представлена воспалительными заболеваниями половых органов. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез регистрировался у 64,7 - 69,3% беременных с кольпитами, эндоцервицитами и эрозиями шейки матки, что в 1,3 раза чаще, чем у пациенток контрольной группы (р<0,01).

Видовой состав микроорганизмов, способных вызывать воспалительные процессы влагалища и шейки матки у беременных женщин, достаточно широк и изменчив (S.Patric, M.J.Larkin, 1995). Он включает в себя представителей аэробной и анаэробной флоры (А.В.Михайлов и др., 2000; Т.Г.Тареева и др., 1999; J.Sherrard, 1999). Но чаще всего к осложненному течению гестации приводит неспецифическая бактериальная инфекция гениталий (А.И.Ступко и др., 1991; D.A .Eschenbach, 1994). Кроме того, в последние годы возрастает роль грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов (БЛ.Гуртовой, 1998; А.С.Анкирская, 2000). В большинстве случаев заболевания половых органов имеют полимикробную этиологию (Т.Г.Тареева, 1995; C.Patric, A.Murray, 1996).

Приоритетное положение среди возбудителей воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки у женщин основной и групп сравнения имели коагулазотрицательные стафилококки (S. aureus, S. epidermidis), энтерококки и грамотрицательные палочковидные бактерии (Е. coli, Е. cloacae, Е. aerogenes). При этом лидирующее значение грамположительной кокковой флоры и энтеро-бактерий сохранялось как при выделении монокультуры возбудителей, так и в случаях их ассоциаций. А роль эшерихий и клебсиелл преобладала только при сочетании нескольких возбудителей. В ходе наших исследований микробные ассоциации обнаруживались у 52,9% беременных с воспалительными процессами гениталий. Полученные показатели в три раза выше архивных данных.

Особенности современных возбудителей кольпитов, эндоцервицитов и эрозий (эктопий) шейки матки способствуют латентному и малосимптомному течению заболеваний (НЛ.Чеснокова, 1999). Подтверждением этому служит анализ клинических проявлений данной патологии у женщин основной группы. Характерные жалобы на наличие патологических выделений, зуд и болезненность во влагалище и в области наружных половых органов предъявляли четверть (27,3%) пациенток. Практически у половины (47,7%) обследованных отмечалась маловы-раженная симптоматика. А у 25% беременных жалоб не было. Кроме того, часто проявления возникающих осложнений гестации преобладают над признаками самого заболевания. Поэтому для постановки диагноза наибольшее внимание следу-

ет уделять данным осмотра и объективного исследования (Л.А.Литяева, 1992). В связи с этим беременным с инфекционной патологией гениталий необходимо выполнять комплекс обследований, направленный на количественную и качественную верификацию возбудителей заболевания, и регистрацию проявлений воспалительного процесса (В.Н.Прилепская, 1999; Е.Ф.Кира, 1999).

В ходе наших исследований подтверждена высокая информативность определения уровня электролитов, белка и кислородного насыщения крови, изучения тестов вегетативной регуляции в диагностике воспаления гениталий у беременных. Также обнаружена специфичность данных гистерографии, резистоцер-викометрии и измерения биофизических показателей в органоспецифических зонах кожи гипогастрия и на шейке матки. Диагностическая ценность результатов этих исследований высока, так как они определяются раньше изменений в анализах крови, еще до клинических проявлений воспалительного процесса или при его невыраженной симптоматике. Гистологическое исследование последов может служить ретроспективным подтверждением распространения генитальной инфекции и одним из методов контроля результатов проведенного лечения.

Особенности течения гестации иродов при воспалительных заболеваниях гениталий.

Многочисленными исследованиями доказано, что инфекционно-воспалительные заболевания у женщин занимают одно из первых мест среди этиологических факторов неблагоприятного течения и исходов беременности (А.А.Арлаускене, 1995; Н.В.Башмакова, 1996; В.Е.Кша8^ 1991).

По данным наших наблюдений отмечено изменение структуры осложнений гестации у обследованных женщин. Если у пациенток контрольной группы лидировали гестоз и фетоплацентарная недостаточность, то у беременных с воспалительными процессами влагалища и шейки матки преобладала инфекци-онно-зависимая патология. Угроза прерывания беременности у них встречалась в 4,8 раза чаще (р<0,01), а частота недонашивания поздних сроков гестации увеличилась в 3,7 раза (р<0,02). У 17% беременных определялось многоводие, у 80,7% - гипоксия и у 9,1% - гипотрофия плода. Анализ течения гестации обнаружил токсикоз I половины и железодефицитную анемию у каждой пятой пациентки основной и группы сравнения, что подтверждает отрицательное воздействие генитальной инфекции на течение беременности (И.В.Берлев и др., 1998). В свою очередь, возникшие осложнения оказывают негативное влияние на состояние плода (Р.Н.ЕШвоп, 1991).

По результатам архивных наблюдений самопроизвольное прерывание беременности ранних сроков отмечено у 27,6% женщин с изучаемой патологией, а частота преждевременных родов достигала 17,3%. У 33,6% пациенток роды

осложнялись несвоевременным излитием околоплодных вод, у 19,4% - аномалиями родовой деятельности и у 23,5% - травмами мягких родовых путей. Среди осложнений послеродового периода определялись задержка частей последа (8,2%), инфильтрат послеоперационной раны (13,3%) и расхождение швов (4,1%), эндометрит (5,1%)- Признаки внутриутробного инфицирования выявлены у 4 из 5 умерших в раннем неонатальном периоде детей. А в целом, различные осложнения течения и исходов беременности для матери и плода отмечены у подавляющего (98,1%) большинства женщин с инфекционно-воспалитель-ными заболеваниями гениталий.

Таким образом, нашими исследованиями подтверждается неблагоприятное влияние инфекционной патологии влагалища и шейки матки на течение и исходы беременности. Полученные результаты согласуются с данными литературы и подтверждают актуальность изучаемой патологии.

Некоторые особенности патогенеза

воспалительных заболеваний гениталий во время беременности.

Воспалительная реакция сопровождается нарушением синтеза белка и трофики тканевых процессов. Это приводит к уменьшению уровня белка в сыворотке крови и сдвигам электролитного баланса (М.С.Селихова, 1989; М.Г.Шубич, 1997; НЛ.Чеснокова, 1999). По нашим данным у беременных с воспалительными заболеваниями гениталий отмечается достоверное, по сравнению с клинически здоровыми женщинами, снижение на 5,7 г/л содержания общего белка (р<0,01). Концентрация калия, натрия и ионизированного кальция в сыворотке крови у пациенток контрольной группы равнялась 4,970 + 0,089 ммоль/л, 143,7 + 0,3 ммоль/л и 1,197 + 0,009 ммоль/л. У беременных с инфекционной патологией гениталий их значения уменьшились на 0,695 ммоль/л, 2,5 ммоль/л и 0,107 ммоль/л в группе сравнения и на 0,777 ммоль/л, 2,6 ммоль/л и 0,122 ммоль/л в основной группе (р<0,01), что соответствует нижней границе физиологической нормы. Соответственно величина К/Са+ коэффициента сократилась с 4,15 + 0,10 до 3,92 + 0,09 и 3,90 + 0,10. Следовательно, изучаемая патология сопровождается относительным снижением этих показателей гетеро-стаза. Выраженное абсолютное их уменьшение наблюдалось при реализации восходящего пути распространения генитальной инфекции с поражением плодных оболочек. Кроме того, степень насыщения кислородом циркулирующей крови у беременных в контрольной группе равнялась 93,8 + 0,8 %, а у пациенток основной и группы сравнения она составила только 87,4 + 0,5 % и 87,9 + 0,5 % (р<0,01).

Характер изменений показателей гетеростаза служит проявлением метаболических нарушений в организме беременных с изучаемой патологией, что позволяет сделать вывод о ее неблагоприятном влиянии на многие виды адаптаци-

онных механизмов. Степень выявленных нарушений во многом определяется активностью инфекционно-воспалительного процесса гениталий, поэтому наибольшая отрицательная динамика белкового, электролитного и кислородного режимов крови обнаруживалась у женщин с выраженными осложнениями гестации.

Результатами резистоцервикометрии обнаружены существенные различия между значениями электрического сопротивления тканей шейки матки у клинически здоровых женщин и в случае их инфекционного поражения. У пациенток контрольной группы величина импеданса тканей шейки матки равнялась 259,6 ±3,6 Ом, что соответствует физиологической норме. У беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями гениталий выявлено ее резкое снижение в 1,4 раза (р<0,01), что свидетельствует о нарушении функционального состояния тканей шейки матки (Т.И.Цыбизова, 1998).

По данным четырехканальной гистерографии у обследованных беременных эффективность контрактильной способности нижнего сегмента матки часто оказывалась выше, чем в теле. Кроме того, повышенная возбудимость этого отдела матки регистрировалась до появления жалоб и болезненности при осмотре, что может быть расценено как ранние, доклинические признаки нарушения вегетативной иннервации. В последующем на этом фоне нарушается формирование «тройного нисходящего градиента» матки, что приводит к развитию дискоорди-нированной родовой деятельности (Л.И.Бурдина, 1989; С.В.Вдовин, 1992).

По мнению А.М.Вейна (1998), наиболее рельефно роль ВНС выявляется в патологии, поэтому большое внимание в нашей работе уделено изучению вегетативной регуляции. К возникновению гестационных осложнений у обследованных пациенток приводили такие ее нарушения, как повышение общего тонуса ВНС, снижение порога возбудимости, преобладающее влияние парасимпатического отдела. Они проявлялись уменьшением на 17,3 минуты длительности пробы Мак-Клюра - Олдрича (р<0,001), изменением продолжительности скрытого и видимого периодов сосудистой реакции кожи на электрофорез кар-бохолина и адреналина, в результате чего индекс А/К сократился в 1,9 раза (р<0,01). На повышение вегетативной реактивности и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности указывало увеличение пульсовой разницы на 6,8 уд./мин. при изучении глазо-сердечного, на 7,4 уд./мин. - клиностатического, на 5,7 удУмин. - ортостатического рефлексов. Тем самым подтверждается регулирующее влияние ВНС на развитие беременности (А.Ф.Жаркин, 1988).

Наряду с этим у беременных с воспалительными процессами влагалища и (или) шейки матки установлены выраженные изменения деятельности сегментарного звена вегетативной иннервации. Абсолютные значения температуры в органоспецифических зонах матки на коже гипогастрия возросли на 1,42°С. Теипературные акценты точек увеличились в 1,6 раза по сравнению с показате-

лями у пациенток контрольной группы (р<0,01). Такие изменения подтверждают результаты предыдущих исследований, указывающих на повышенную возбудимость матки. При измерении биопотенциалов обнаружена обратная динамика показателей. Абсолютные их значения снизились на 12,65 мВ, а акценты точек сократились в 1,6 раза (р<0,05), что свидетельствует о нарушении трофических и гемодинамических процессов. Выявленное несоответствие между усилением функциональной активности матки и ухудшением ее трофики и гемодинамики может служить пусковым моментом развития многих осложнений беременности и ее исходов. В органоспецифических зонах яичников отмечено маловыраженное снижение температуры и биопотенциалов.

На поверхности шейки матки наблюдалось значительное увеличение обоих биофизических показателей, что указывает на активность инфекционного процесса, соответствующую стадии подострого воспаления (С.В.Вдовин, 1979). В отличие от результатов у беременных в контрольной группе, преобладали на 1,41°С значения температуры и на 14,27 мВ - биопотенциалов на ее передней губе (р<0,01), что подтверждало данные резистоцервикометрйи о нарушении функционального состояния тканей шейки матки.

Особого внимания заслуживает тот факт, что выраженная динамика и специфичность результатов гистерографии, резистоцервикометрии и измерения биофизических показателей на шейке матки позволяют рекомендовать их как метод ранней, доклинической диагностики осложнений гестации у женщин с изучаемой патологией.

Таким образом, нарушение регуляции физиологического течения беременности происходит на местном и центральном уровнях. На первом - локальные проявления воспалительного процесса и снижение местного иммунитета обеспечивают распространение инфекции и изменение функционального состояния пораженных тканей. Патологическая импульсация из них нарушает формирование гестационной, а потом и родовой доминанты. Вовлечение в патологический процесс центральных звеньев регуляции приводит к поломке системы адаптации и вегетативного обеспечения организма. Этот сложный комплекс тесно взаимосвязанных нарушений позволяет говорить о развитии «воспалительной болезни половых органов» у беременных с изучаемой патологией.

Результаты современных методов лечения воспаления гениталий у беременных.

Указания на недостаточную эффективность общепринятых методов лечения инфекционной патологии гениталий у беременных встречаются во многих работах (П.Броклехерст, 2000; Н.Г.Кошелева, 1996; В.Г.Краснопольский, 1995; Р.Шй, 1993). Традиционно коррекция возникающих осложнений проводится

комплексом из общей антибактериальной и симптоматической терапии (D.Zambrano, 1991; D.H.Wittmann, 1991). Для повышения результатов лечения используют более «сильные» (цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды) препараты или их сочетание с витаминами и микроэлементами, фито- и лазеротерапией (В.Г.Анастасьева, 1995; C.Simon, 1993; T.G.Stovall, 1993). Но и в этом случае 41 % пациенток требуется повторное назначение антибактериальных средств (Л.ИЛеденева, 1996; И.И.Долгушин, 1997).

Всем беременным группы сравнения проводилось комплексное стационарное лечение, включающее в себя общую антибактериальную терапию, местную санацию вагинальными свечами, КУФ стенок влагалища и шейки матки. Симптоматическая терапия назначалась в зависимости от сопутствующих осложнений гестации.

Контрольное бактериологическое обследование обнаружило исчезновение или значительное снижение уровня (< 102- 103 КОЕ/мл) патогенной или ус-ловнопатогенной микрофлоры гениталий только у 31 (45,6%) пациенток. С одной стороны, это подчеркивает трудности лечения воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки у беременных, а с другой — указывает на недостаточный эффект его традиционных методов. Частично-положительный результат зафиксирован у 25 (36,8%), а безэффективность лечения - у 12 (17,6%) пациенток группы сравнения. Подобная динамика отмечена и по результатам микроскопии мазков влагалищного отделяемого. При этом отсутствие клинического эффекта у 13 (19,1%) женщин потребовало проведения повторных курсов лечения. Рецидивы осложнений гестации обусловлены нестойким эффектом симптоматической терапии при сохранении основного этиологического фактора их возникновения.

Наряду сэтим наблюдалось некоторое увеличение уровня общего белка (68,3 ± 0,8 г/л) и содержание ионов калия (4,511 + 0,096 ммоль/л), натрия (142,4 + 0,4 ммоль/л), ионизированного кальция (1,130 + 0,009 ммоль/л), но эти показатели оставались существенно ниже их значений в контрольной группе (р<0,02). Величина К/Са+ коэффициента повысилась только до 3,99 + 0,11. Одновременно сохранялось недостаточное (90,3 ± 0,6%) насыщение кислородом циркулирующей крови, которое увеличилось всего на 2,4% (р<0,02). Субкомпенсация белкового, электролитного и кислородного режимов крови свидетельствует о сохранении влияния патогенетических механизмов развития осложнений гестации.

Проведение традиционной терапии оказалось недостаточным для улучшения биофизических параметров пораженных тканей. Величина импеданса тканей шейки матки оставалась на 62,8 Ом ниже уровня в контрольной группе (р<0,001), а измерение температуры и биопотенциалов на передней (36,61 +

0,05°С и 38,28 + 0,86 мВ) и задней (36,48 : + 0,07°С и 36,84 + 0,73 мВ) ее губе указывало на сохранение активности воспалительного процесса. Подтверждением этого вывода служат данные гистерограмм, на которых регистрировалось повышение контрактильной способности как самой матки (Ет.м.=16,1 + 0,4 у.е.), так и формирующегося ее нижнего сегмента (Ен.с.=10,6 +0,3 у.е.). В связи с этим стойкий положительный результат лечения угрозы прерывания беременности был достигнут только 61,2% пациенток группы сравнения.

Наряду с этим сохранялось нарушение вегетативной регуляции. Продолжительность пробы Мак-Клюра - Олдрича оставалась на 7,2 минуты меньше, чем у беременных без генитальной инфекции (р<0,01). Преобладающее парасимпатическое влияние подтверждалось избыточной пульсовой разницей при изучении глазо-сердечного (10,6 +0,1 удУмин.), клиностатического (14,1 + 0,3 удУмин.) и ортостатического (13,5 + 0,2 удУмин.) рефлексов. Порог возбудимости ВНС оставался достаточно низким, так как длительность скрытого периода сосудистой реакции на адреналин (34,5 +0,6 сек.) и карбохолин (28,6 + 0,6 сек.) была достоверно меньше, чем у женщин в контрольной группе (р<0,02). Увеличение продолжительности видимого периода пробы для обоих медиаторов свидетельствовало о сохраняющемся повышении общего тонуса ВНС. Преобладающая реакция на карбохолин (А/К=0,87 + 0,011) также указывала на ги-перпарасимпатикотонию как основной элемент нарушения вегетативной регуляции у пациенток группы сравнения как до, так и после проведенного им лечения.

Температура кожи гипогастрия в точках матки была на 0,60°С слева и 0,61°С справа больше значений в контрольной группе, значит уровень рефлекторной возбудимости матки оставался повышенным (р<0,01). Об этом свидетельствует и тот факт, что степень снижения температурных акцентов в зонах матки оказалась недостоверной. Незначительное увеличение абсолютных показателей и акцентов температуры в точках яичников, по нашему мнению, объясняется общим положительным действием симптоматической терапии.

Проведения общей антибактериальной терапии оказалось недостаточным для восстановления трофических процессов в органоспецифических зонах матки, а, следовательно, и в самом органе. Биопотенциалы в активных точках матки и их акценты после лечения оставались ниже на 6,18 мВ слева и 7,35 мВ справа значений у беременных без инфекционной патологии гениталий (р<0,05). А в зонах яичников эти показатели повысились до нормальной величины.

У большинства (86,0%) пациенток группы сравнения отмечалось осложненное течение родов. По сравнению с роженицами без генитальной инфекции этот показатель оказался в 2,5 раза выше (р<0,001). У женщин, получавших традиционный объем лечения, достоверно чаще регистрировалось дородовое (26,0%) и раннее (12,0%) излитие околоплодных вод, аномалии родовой дея-

тельности (30%). Следствием возникших осложнений явилось почти двукратное увеличение частоты оперативного родоразрешения. У 36,0% рожениц этой группы обнаруживались разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки. В 8,0% случаев диагностировался хориоамнионит, в 6,0% - гипотоническое кровотечение.

Воспалительные процессы гениталий приводили к увеличению в 4,6 раза числа различных осложнений пуэрперия (р<0,01). Наиболее распространенными оказались послеродовый эндометрит (4,0%), гематометра (12,0%), задержка частей последа (12,0%). У женщин группы сравнения чаще отмечалось рождение детей в состоянии средней (14,0%) и тяжелой (2,0%) степени асфиксии. У 6,0% новорожденных диагностировались признаки внутриутробной инфекции. Гистологические исследования последов выявили в 54% случаев воспалительные и дистрофические изменения.

Таким образом, при использовании традиционного метода терапии изучаемой патологии достигается только частично-положительный результат, что обусловлено неполным устранением патогенетических механизмов развития осложнений беременности. Этот же факт ограничивает возможность профилактики отдаленных неблагоприятных последствий. Полученные данные соответствуют сведениям литературы и подтверждают актуальность дальнейших научных разработок новых, более эффективных способов ее лечения.

Обоснование нового способа профилактики и лечения осложнений беременности у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий.

В работах отечественных и зарубежных авторов называются несколько причин, затрудняющих лечение инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки у беременных женщин. Резистентность микрофлоры к антибиотикам, применяемым в широкой практике, при ограничении в выборе препаратов из-за риска их неблагоприятного влияния на плод является основной, но не единственной проблемой этиотропной терапии (А.АЛетучих и др., 1992; П.Броклехерст, 2000). Обычные пути введения антибактериальных препаратов требуют больших доз и длительных курсов лечения (Б.Л.Гуртовой, 1996; О.ИЛинева, 1999). Снижению их эффективности способствует ряд физиологических изменений в организме беременной, влияющих на адсорбцию, распределение и элиминацию противомикробных средств (С.М.Навашин, 1992). Кроме того, риск побочного, нежелательного действия общей антибактериальной терапии служит фактором, сдерживающим ее назначение. По данным архивных наблюдений, этот метод лечения проводился немногим более половины (53,6%) беременных из числа тех, кому он был показан.

В последние годы появляются новые сведения о механизмах развития осложнений гестации, о фармакокинетике антибактериальных средств (Л.М.Асхабова, 1994; И.И.Евсюкова, 1997). Динамичность изучаемой проблемы диктует необходимость периодической разработки рациональной тактики применения антибиотиков в акушерстве. С этой целью предложен ряд, порой сложных и дорогостоящих, способов санации воспалительных заболеваний гениталий у беременных (В.Е.Артемьев, 1997; И.И.Ткачева и др., 1999; В.Ф.Долгушина, 2000). Но их результативность не позволяет считать эту задачу полностью решенной (C.B.Coulam, 1992).

Новый способ лечения должен соответствовать ряду требований, таких как клиническая эффективность, безвредность, стойкий долгосрочный результат, то есть возможность профилактики отдаленных последствий и экономическая выгода.

На основании проведенного нами анализа установлено, что основным недостатком общей антибактериальной терапии является отсутствие необходимого этиопатогенетического воздействия на первичный очаг хронической инфекции во влагалище и (или) на шейке матки.

Физиологическое содержание микробиоценоза, нормальное состояние местного иммунитета, барьерная роль цервикальной слизи служат основными препятствиями возникновения воспалительных процессов влагалища и шейки матки (Н.Г.Кошелева, 1996; S.Faro, 1993). При появлении нарушений этих механизмов защиты основной проблемой в лечении и профилактике осложнений беременности является блокада восходящего пути распространения бактериальной инфекции гениталий (Э.К.Айламазян, 1995; А.С.Анкирская, 2000). Восстановление функционального состояния шейки и нижнего сегмента матки служит необходимым условием нормального течения гестации. Только в этом случае удается ликвидировать гипертонус матки и снизить частоту невынашивания беременности. На взаимосвязь этих явлений указывает синхронность изменений результатов резистоцервикометрии, гистерографии и биофизических показателей. В последующем этот фактор может служить методом профилактики аномалий родовой деятельности, травм мягких родовых путей и патологической кровопотери (Л.И.Бурдина, 1989).

По нашему мнению, местная антибактериальная терапия в полной мере соответствует всем перечисленным условиям. Для решения поставленных задач нами предложен комплекс лечебных мероприятий, основой которого является способ интрацервикального или экстраамнионального введения раствора антибиотика в геле карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ). Раствор антибиотика (3 мл) вводился с помощью шприца с надетым на иглу эластичным хлорвиниловым катетером сечением 0,8-1 мм и длиной 10-15 см на глубину, равную длине шей-

ки матки, определенной при влагалищном исследовании, с впередиидущей струей раствора во избежание травмы мягких родовых путей и плодных оболочек. При наличии осложнений беременности, обусловленных реализацией восходящего пути инфицирования (многоводие, хориоамнионит и т.п.), антибактериальный препарат (5 мл) вводился за область внутреннего зева на глубину, равную двойной длине влагалищной порции шейки матки, до легкого ощущения препятствия. Указанное лечение проводилось ежедневно, 1 раз в сутки, в течение 7-10 дней. Обладая повышенной вязкостью, 1,5% гель КМЦ обеспечивает длительную сохранность, а значит пролонгированное антимикробное действие препарата в месте его подведения. Для повышения эффективности лечения в него включены КУФ стенок влагалища и шейки матки, их обработка раствором первомура (или другого разрешенного антисептика) и эубиотики. Симптоматическая терапия состояла из применения седативных, токолитических, спазмолитических и метаболических препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию, и других компонентов.

Таким образом, разработанный нами способ лечения и профилактики осложнений беременности у женщин с воспалительными заболеваниями влагалища и (или) шейки матки состоит из пяти элементов:

1. Ультрафиолетовое облучение (КУФ) стенок влагалища и шейки матки с предшествующей их обработкой 4% раствором соды.

2. Антисептическая обработка стенок влагалища и экзоцервикса 2,4% раствором первомура.

3. Местная антибактериальная терапия (введение антибиотиков, растворенных в 1,5% геле натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы в цервикальный канал и (или) за область внутреннего зева).

4. Коррекция дисбиотических нарушений.

5. Симптоматическая терапия в зависимости от сопутствующих осложнений беременности.

Результаты нового способа лечения воспаления гениталийу беременных.

Основной задачей нашей работы явилась разработка и клиническая апробация комплексного метода лечения и профилактики изучаемой патологии, основанного на местном применении антибиотиков при введении их в цервикаль-ный канал и (или) за область внутреннего зева. Он был применен у 88 беременных (основная группа). Его использование приводило к более быстрому купированию клинических проявлений заболевания. На 3-5 сутки от начала лечения пациентки отмечали улучшение самочувствия, уменьшение жалоб, исчезновение обильных мутных выделений из влагалища. В группе сравнения субъективная и объективная положительная динамика происходила на 2-3 дня позже.

Данный факт свидетельствует о приоритетном значении локального противо-микробного воздействия, за счет чего продолжительность лечения уменьшилась на 1,8 койко-дня (р<0,01). Сокращение сроков стационарного лечения и снижение в 3 раза частоты повторных курсов терапии способствуют снижению медикаментозной нагрузки. По данным бактериологического исследования, положительный результат лечения отмечен в 1,5 раза чаще (р<0,01), а его безэф-фективность - в 3,1 раза реже (р<0,05), чем после традиционной терапии

К моменту завершения лечения содержание общего белка в сыворотке крови составило 70,4 + 0,7 г/л, а основные параметры электролитного баланса (калий — 4,825 + 0,091 ммоль/л, натрий - 143,2 + 1,5 ммоль/л, ионизированный кальций - 1,179 + 0,009 ммоль/л) практически не отличались от данных у клинически здоровых беременных. Наблюдалось существенное повышение степени насыщения кислородом циркулирующей крови (93,0 + 0,7%). Величина этих показателей гетеростаза достоверно превышала значения, достигнутые после стандартного метода терапии (р<0,01).

Наряду с общеорганными изменениями наблюдалось восстановление метаболических процессов непосредственно в беременной матке, о чем свидетельствуют данные резистоцервикометрии. На фоне проводимого лечения величина импеданса тканей шейки матки возросла на 61,6 Ом и оказалась в 2,8 раза выше, чем в группе сравнения (р<0,01). Происходящие изменения оказывали положительное воздействие на снижение сократительной активности матки (Ет.м.=8,3 + 0,1 у.е.) и восстановление функционального состояния ее нижнего сегмента (Ен.с.=5,1 0,1 у.е.), что подтверждается данными гистерограмм. В определенной степени этому способствовало проведение симптоматической терапии.

Проявлением положительных сдвигов вегетативной регуляции служили увеличение на 14,8 минуты продолжительности пробы Мак-Клюра - Олдрича (р<0,01) и уменьшение пульсовой разницы в глазо-сердечном (8,1 + 0,1 удУмин.), клиностатическом (11,2 +0,1 удУмин.) и ортостатическом (12,4 + 0,2 уд./мин.) рефлексах. Наблюдалось восстановление реактивности сосудистой стенки в ответ на электрофорез медиаторов ВНС. Увеличение на 9,5 сек. длительности скрытого периода реакции на адреналин и на 5,5 сек. - на карбохо-лин было более выражено, чем в группе сравнения (р<0,05). Продолжительность видимого периода пробы соответственно составила 66,47 1,49 мин. и 62,89 + 1,57 мин., то есть приблизилась к значениям у пациенток контрольной группы. Следовательно, проводимый комплекс лечения обеспечивает нормализацию функционального соотношения адренэргических и холинэргических реакций (А/К=1,06 + 0,012), необходимого для физиологического течения гестации.

Результаты обследования показали уменьшение температуры на 0,84°С слева и 1,17°С справа и ее акцентов в точках матки на коже гипогастрия

(р<0,01). Одновременно с этим биопотенциалы и их акценты в активных зонах матки повысились на 10,19 мВ слева и 10,56 мВ справа (р<0,001). Полученные данные были близки к значениям у клинически здоровых беременных и подтверждали восстановление деятельности сегментарного отдела ВНС и вегетативной иннервации беременной матки. Незначительное повышение температуры и биопотенциалов в кожных точках яичников отражало общую положительную тенденцию изменения этих показателей и не зависело от метода проводимой санации.

Основным достижением местной антибактериальной терапии является выраженное снижение активности воспалительного процесса, на что указывает уменьшение на 0,93°С и 12,05 мВ биофизических показателей на передней и на 0,49 °С и 6,34 мВ на задней губе шейки матки (р<0,01).

Изучение исходов беременности показало, что проведение предложенного нами комплекса лечебных мероприятий способствует снижению в 2,6 раза числа преждевременных родов и в 1,9 раза оперативного родоразрешения (р<0,05). У рожениц этой группы реже диагностировались многоводие и несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и травмы мягких родовых путей. У них не было выявлено случаев хориоамнио-нита и внутриутробного инфицирования плода, в 2 раза реже регистрировались асфиксия и гипотрофия новорожденных. В итоге осложнения в родах встречались в 2,1 раза меньше, чем после общей антибактериальной терапии (р<0,001), а объем патологии послеродового периода сократился в 3,5 раза (р<0,001). Частота и структура осложнений пуэрперия оказалась близка к результатам у родильниц без инфекционной патологии гениталий. Гистологическое обнаружение воспалительных изменений плаценты и плодных оболочек снизилось в 2,1 раза(р<0,01).

Таким образом, полученные результаты подтверждают преимущества разработанного нами комплексного лечения с местным введением раствора антибиотиков по сравнению с общепринятыми методами терапии. Его применение обеспечивает воздействие на основные причины возникающих осложнений гестации. Назначение симптоматической терапии способствует достижению результатов в более короткие сроки.

Научная значимость исследования заключается в выявлении некоторых механизмов нарушения нервно-вегетативной регуляции и функционального состояния пораженных тканей при развитии осложнений гестации, обусловленных инфекционно-воспалительными заболеваниями гениталий.

Практическое значение работы выражается повышением эффективности лечения этой распространенной акушерской патологии с помощью нового способа местной антибактериальной терапии. Доступность и дешевизна этого ме-

тода дают возможность рекомендовать его к широкому использованию в работе акушерских и гинекологических стационаров. Отсутствие осложнений свидетельствует о его безвредности для матери и плода.

Социально-медицинская значимость работы определяется возможностью проведения профилактики осложнений беременности и ее исходов.

В связи со снижением продолжительности и интенсивности терапии, предложенный комплекс лечебных мероприятий обеспечивает экономическую выгоду в размере 450 рублей в расчете на одну пациентку. Экономическая эффективность нового способа лечения представляется еще более значительной, учитывая уменьшение затрат на терапию отдаленных осложнений.

ВЫВОДЫ:

1. Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий встречаются у 36,7% беременных в первую и у 44,7% - во вторую половину гестации. Наиболее часто (56,8%) они представлены сочетанным поражением влагалища и шейки матки.

2. Неблагоприятное течение и исходы гестации отмечаются у 98,1% женщин с данной патологией. У 76,1% беременных регистрируется угроза ее прерывания, у 80,7% — гипоксия, а у 9,1% — гипотрофия плода. Осложненное течение родов возникает в 2,5 раза чаще, чем у рожениц без генитальной инфекции. Аномалии родовой деятельности встречаются у 30,0%, травмы мягких родовых путей - у 36,0% рожениц, несвоевременное излитие околоплодных вод - в 38,0% случаев. Частота преждевременных родов достигает 18,0%, а внутриутробного инфицирования плода - 6,0%. Инфекционно-зависимая патология пуэрперия диагностируется у 34,0% родильниц.

3. У беременных женщин с инфекционно-воспалительными процессами влагалища и шейки матки происходят нарушения вегетативной регуляции, заключающиеся в повышении общего тонуса и реактивности ВНС, снижении ее порога возбудимости с парасимпатикотонией. Эти изменения повышают функциональную активность матки.

4. Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий у беременных женщин снижают уровень общего белка и электролитов крови, уменьшают степень насыщения циркулирующей крови кислородом.

5. Резистоцервикометрия, многоканальная гистерография и измерение биофизических показателей на шейке матки являются высокоинформативными и безвредными методами доклинической диагностики осложнений гестации у женщин с воспалительными процессами гениталий.

6. Разработанный нами способ местного введения раствора антибиотиков в цервикальный канал и (или) за область внутреннего зева обладает высокой эффективностью воздействия на очаг инфекции и блокирует восходящий путь ее распространения. Его применение позволяет сократить на 1,8 койко-дня дли-

тельность стационарного лечения, в 3 раза - частоту повторных госпитализаций и обеспечивает снижение в 2,1 и 3,5 раза числа осложнений родов и пуэрперия.

7. Ликвидация генитальной инфекции местной антибактериальной терапией способствует восстановлению деятельности ВНС, белкового, электролитного и кислородного режимов крови, снижению контрактильной активности матки, улучшению функционального состояния нижнего сегмента и шейки матки.

8. Разработанный метод профилактики и лечения осложнений гестации, обусловленных инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки, обеспечивает благоприятное течение и исход беременности, уменьшает медикаментозную нагрузку на организм матери и плода, снижает экономические затраты на терапию данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища и (или) шейки матки следует относить к группе повышенного риска по развитию осложнений гестации, родов и послеродового периода.

2. Всем беременным с воспалительными процессами гениталий необходимо проводить бактериологическое исследование материала из гениталий на флору и чувствительность к антибиотикам.

3. Необходимо осуществлять плановую госпитализацию этих беременных в сроки 12-14, 20-24 и 34-36 недель гестации для проведения обследования и комплексной лечебно-профилактической помощи.

4. С целью ранней диагностики осложнений гестации беременным с данной патологией следует проводить комплексное лабораторно-инструмен-тальное обследование. Наряду с общеклиническим исследованием необходимы резистоцервикометрия, многоканальная гистерография, измерение температуры и биопотенциалов на шейке матки.

5. Для профилактики и лечения возникающих осложнений беременности проводится комплексная местная санация очага генитальной инфекции, которая включает в себя:

- ультрафиолетовое облучение стенок влагалища и шейки матки с предшествующей их обработкой 4%-ым раствором соды;

- обработка стенок влагалища и экзоцервикса антисептическим раствором (первомур, пливасепт и т.п.);

- интрацервикальное или экстраамниональное введение раствора антибиотика в 1,5%-ом геле натриевой соли КМЦ;

- коррекция дисбиотических нарушений (вагинальные тампоны с лакто-бактерином, свечи ацилакт и т.п.).

6. С целью повышения эффективности проводимой терапии назначаются симптоматические средства в зависимости от характера выявленных осложнений гестации.

7. Контроль за эффективностью лечения производится традиционными методами, а также с помощью резистоцервикометрии, гистерографии, измерения биофизических показателей на шейке матки, бактериологического исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Новый способ лечения воспалительных процессов шейки матки и влагалища у беременных // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической медицины: Тезисы докладов XIII конференции молодых ученых BMA. - Волгоград, 1993. - С. 93.

2. Новый комплекс лечения воспалительных процессов влагалища и шейки матки у беременных // Сборник трудов I Северо-Кавказского съезда акушеров-гинекологов. - Ростов-на-Дону, 1994.-С. 192.

3. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий у беременных // Тезисы докладов I межобластной научно-практической конференции по акушерству и гинекологии. - Волгоград, 1995. - С. 64-65 (соавт. СВ.Вдовин).

4. Профилактика невынашивания беременности при генитальной инфекции // Нарушения сократительной деятельности матки на протяжении беременности и родов: Тезисы докладов 1 научно-практической конференции Саратовской областной ассоциации врачей акушеров-гинекологов. - Саратов, 1995. - С. 108110 (соавт. СВ.Вдовин, М.С.Селихова, Т.Д.Тарасова, А.ВЛипницкий).

5. Микробиологическое исследование влагалищного секрета у женщин, страдающих невынашиванием беременности // Нарушения сократительной деятельности матки на протяжении беременности и родов: Тезисы докладов 1 научно-практической конференции Саратовской областной ассоциации врачей акушеров-гинекологов. - Саратов, 1995. - С. 119-120 (соавт. Т.Д.Тарасова, А.В Липницкий, М.С.Селихова, СВ.Вдовин).

6. Особенности ведения беременных женщин с инфекционно-воспалительными процессами влагалища и шейки матки // Инфекции в акушерстве, гинекологии, перинатологии. Диагностика, лечение, профилактика: Тезисы докладов II межобластной научно-практической конференции. - Саратов, 1996. - С 96-98 (соавт. СВ.Вдовин, М.С.Селихова).

7. Ведение беременных с генитальной инфекцией // Нелекарственная терапия патологии репродуктивной системы человека: Материалы 3 межобластной научно-практической конференции. - Волгоград, 1997. - С 63-65. (Соавт. М.ССелихова).

8. Новый способ лечения генитальной инфекции во время беременности // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: Сборник научных трудов II съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа. - Ростов-на-Дону, 1998. - С. 308.

9. Профилактика инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных // Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии: Тезисы докладов IV межобластной научно-практической конференции. - Саратов, 1998. - С. 97-98 (соавт. А.Г.Раевский, Т.А.Соболева).

10. Значение инфекционного скрининга у женщин с привычным невынашиванием // Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии: Тезисы докладов IV межобластной научно-практической конференции. - Саратов, 1998. - С. 103-104 (соавт. Т.Д.Тарасова, А.ВЛипницкий).

11. Особенности микробиологического статуса беременных женщин с гени-тальной инфекцией // Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии: Тезисы докладов V межобластной научно-практической конференции. - Саратов, 1999.-С. 148-149 (соавт. Т.Д.Тарасова).

12. Местное применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии // Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии: Тезисы докладов V межобластной научно-практической конференции. — Саратов, 1999. - С. 48-50 (соавт. С.В.Вдовин, Т.И.Цыбизова, М.С.Селихова, О.В.Ильина, Н.Д.Углова).

13. Способ лечения генитальной инфекции у беременных женщин // Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения перинатальных инфекций: Сборник научных статей. - Волжский, 2000. — Т. 56, вып. 4. — С. 35-36 (соавт. Т.В.Складановская).

14. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий у беременных // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сборник научных материалов Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — Москва, 20012002. - Т. 1, № 1. - С. 84-85 (соавт. О.П.Веревкина).

15. Способ лечения инфекционно-воспалительных процессов влагалища и шейки матки у беременных женщин // Пренатальная диагностика и беременность высокого риска: Материалы пленумов. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 273-275.

16. Влияние инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки на течение беременности, родов и послеродового периода // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии: Материалы научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 90-91.

17. Выбор метода профилактики и лечения осложнений беременности при воспалительных заболеваниях гениталий // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии: Материалы научно-практической конференции. -Ростов-на-Дону, 2004. - С. 94.

СЕРДЮКОВ Сергей Викторович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЕНИТАЛИЙ Автореферат

Подписано в печать 29.03.20005 г. Тираж 100 экз.

Уч.-изд. л. 1,2. /С 4 ч

Издательство ВолГМУ г ' "" 400131, Волгоград, пл. Павших б

7 9 МАЙ 2005

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Частота инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий у беременных женщин не снижается в течение многих лет, а в последние годы отмечается увеличение встречаемости данной патологии (64; 167; 186). По данным ряда авторов она достигает 60% (8; 58; 168; 171).

Инфекционно-воспалительные процессы половых органов являются одной из основных причин возникновения различных опасных осложнений в течение беременности, инфекционного поражения плода и плодных оболочек, определяют неблагоприятный исход родов и послеродового периода (14; 27; 106; 166; 176; 204; 265; 268).

Вопросы влияния различных возбудителей генитальной инфекции на развитие плода, течение беременности и родов, возникновение послеродовых гнойно-септических осложнений изучены достаточно хорошо (47; 107; 229; 241). Но остаются дискутабельными некоторые аспекты патогенеза различных осложнений. Несмотря на успехи в изучении данной патологии, до сих пор не разработано достаточно эффективных методов ее профилактики и лечения. А все известные способы не обеспечивают ожидаемого результата. Поэтому в па-стоящее время эта проблема в значительной степени определяет уровень материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а в последующем отражается на гинекологической заболеваемости и дальнейшем развитии детей.

В настоящее время не вызывает сомнений ведущая роль нейроэндокрин-ной системы в регуляции нормального течения беременности (53; 80). Также доказано, что инфекционно-воспалительные процессы, в том числе и половых органов, вызывают выраженные нарушения функционального состояния нервной, эндокринной и других систем организма (39; 43). В результате этих изменений возникают различные патологические отклонения в течение беременности, родов и послеродового периода, связанные с нарушением сократительной активности матки, формированием восходящей бактериальной инфекции, отклонениями в развитии плода, возможным инфицированием плода и плодных оболочек.

Применение, не всегда рациональное, общей антибактериальной терапии способствует возникновению антибиотико-устойчивых штаммов микроорганизмов, изменению их вирулентных свойств (24; 285). Это приводит к стертому, латентному течению заболеваний, затрудняет своевременное проведение диагностических, профилактических и лечебных мероприятий (164; 190). Высокий уровень сенсибилизации и аллергизации беременных женщин к антибактериальным препаратам, ограничение медикаментозного воздействия из-за возможного неблагоприятного влияния на плод создают дополнительные трудности в использовании традиционных способов лечения инфекционно-воспалительных процессов гениталий.

Таким образом, разработка способа более эффективной ликвидации инфекционного очага, то есть профилактики и лечения указанных осложнений во время беременности, позволит нормализовать дальнейшее течение гестации и избежать серьезной патологии в родах и послеродовом периоде. Основой предполагаемых мероприятий является своевременная диагностика и адекватная санация очагов генитальной инфекции у беременных. Этот путь способствуй снижению уровня материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что является главной практической задачей службы родовспоможения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Разработка нового способа профилактики и лечения осложнений беременности при инфекционно-воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинические особенности течения гестации и родов у женщин с инфекционно-воспалительными процессами шейки матки и влагалища.

2. Определить состояние нейровегетативной регуляции и некоторые показатели гетеростаза у беременных с данной патологией.

3. Усовершенствовать раннюю диагностику воспалительных процессов гениталий во время беременности.

4. Разработать комплексный метод профилактики и лечения возникающих осложнений беременности при изучаемой патологии, включающий местное применение антибактериальных средств с гелем КМЦ (карбоксиметилцел-люлоза).

5. Разработать практические рекомендации по применению указанного способа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Установлены нарушения вегетативной регуляции и изменения некоторых показателей гетеростаза у беременных женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями половых органов.

Впервые доказана высокая информативность резистоцервикометрии для ранней диагностики воспаления гениталий у беременных женщин.

Впервые применена фотооксигемометрия как метод контроля за эффективностью терапии осложнений гестации у беременных с воспалительными процессами влагалища и шейки матки.

Разработан новый способ терапии осложнений беременности у женщин с генитальной инфекцией, включающий местное применение антибиотиков, растворенных в геле натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы. Установлена нормализация состояния вегетативной нервной системы и показателей гетеростаза в результате проведения нового метода лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведенные исследования подтверждают необходимость выделения беременных женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища в группу высокой степени риска по развитию у них ряда серьезных осложнений во время беременности, родов и пуэрперия. Доказан" необходимость проведения резистоцервикометрии и фотооксигемометрии для ранней диагностики воспалений гениталий у беременных женщин и использование их в качестве контроля за результатами лечения.

Новый комплексный метод профилактики и лечения гестационных осложнений у женщин с данной патологией снижает в 2,6 раза частоту преждевременных родов, в 2,2 раза — дородовое излитие околоплодных вод, уменьшает в 2,1 раза частоту развития различных осложнений в родах, в том числе, в 2,2 раза - аномалии родовой деятельности. Его использование сокращает в 2,1 раза число детей, рожденных с признаками гипотрофии и внутриутробного инфицирования, снижает в 3,5 раза число послеродовых гнойно-септических осложнений у родильниц и новорожденных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Предложенный метод профилактики и лечения осложнений беременности при инфекционно-воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища используется с положительными результатами в лечебной работе ряда родовспомогательных учреждений г. Волгограда и области, что подтверждено актами о внедрении.

Составлены практические рекомендации по использованию данного способа лечения инфекционно-воспалительных процессов влагалища и шейки матки у беременных женщин.

Основные положения работы доложены и одобрены на научных сессиях Волгоградской медицинской академии (1993, 1994), XIII конференции молодых ученых Волгоградской медицинской академии (1993), I Межобластной научно-практической конференции по акушерству и гинекологии (Волгоград, 1995), II Межобластной научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов (Саратов, 1996), IX Поволжской научно-практической конференции (Волгоград, 2004).

Результаты работы включены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.

По материалам исследования опубликовано 17 статей в местной и центральной печати.

По теме диссертации получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения, 3 справки на приоритет изобретения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Об особенностях течения и исходов беременности у женщин с инфек-ционно-воспалительными заболеваниями гениталий.

2. Об изменениях состояния вегетативной регуляции и некоторых показателей гетеростаза у беременных с данной патологией.

3. О возможностях ранней диагностики воспалительных процессов гениталий у беременных женщин.

4. Оценка эффективности разработанного метода профилактики и лечения осложнений беременности при инфекционно-воспалительных процессах шейки матки и влагалища.

10

ВЫВОДЫ:

1. Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий встречаются у 36,7% беременных в первую и у 44,7% - во вторую половину гестации. Наиболее часто (56,8%) они представлены сочетанным поражением влагалища и шейки матки.

2. Неблагоприятное течение и исходы гестации отмечаются у 98,1% женщин с данной патологией. У 76,1% беременных регистрируется угроза ее прерывания, у 80,7% - гипоксия, а у 9,1% - гипотрофия плода. Осложненное течение родов возникает в 2,5 раза чаще, чем у рожениц без гениталыюй инфекции. Аномалии родовой деятельности встречаются у 30,0%о, травмы мягких родовых путей - у 36,0% рожениц, несвоевременное излитие околоплодных вод - в 38,0% случаев. Частота преждевременных родов достигает 18,0%, а внутриутробного инфицирования плода - 6,0%. Инфекционно-зависимая патология пуэрперия диагностируется у 34,0% родильниц.

3. У беременных женщин с инфекционно-воспалительными процессами влагалища и шейки матки происходят нарушения вегетативной регуляции, заключающиеся в повышении общего тонуса и реактивности ВНС, снижении ее порога возбудимости с парасимпатикотонией. Эти изменения повышают функциональную активность матки.

4. Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий у беременных женщин снижают уровень общего белка и электролитов крови, уменьшают степень насыщения циркулирующей крови кислородом.

5. Резистоцервикометрия, многоканальная гистерография и измерение биофизических показателей на шейке матки являются высокоинформативными и безвредными методами доклинической диагностики осложнений гестации у женщин с воспалительными процессами гениталий.

6. Разработанный нами способ местного введения раствора антибиотиков в цервикальный канал и (или) за область внутреннего зева обладает высокой эффективностью воздействия на очаг инфекции и блокирует восходящий путь ее распространения. Его применение позволяет сократить на 1,8 койко-дня длительность стационарного лечения, в 3 раза - частоту повторных госпитализаций и обеспечивает снижение в 2,1 и 3,5 раза числа осложнений родов и пуэрперия.

7. Ликвидация генитальной инфекции местной антибактериальной терапией способствует восстановлению деятельности ВНС, белкового, электролитного и кислородного режимов крови, снижению контрактильной активности матки, улучшению функционального состояния нижнего сегмента и шейки матки.

8. Разработанный метод профилактики и лечения осложнений гестации, обусловленных инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки, обеспечивает благоприятное течение и исход беременности, уменьшает медикаментозную нагрузку на организм матери и плода, снижает экономические затраты на терапию данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища и (или) шейки матки следует относить к группе повышенного риска по развитию осложнений гестации, родов и послеродового периода.

2. Всем беременным с воспалительными процессами гениталий необходимо проводить бактериологическое исследование материала из гениталий на флору и чувствительность к антибиотикам.

3. Необходимо осуществлять плановую госпитализацию этих беременных в сроки 12-14, 20-24 и 34-36 недель гестации для проведения обследования и комплексной лечебно-профилактической помощи.

4. С целью ранней диагностики осложнений гестации беременным с данной патологией следует проводить комплексное лабораторно-инструмептальное обследование. Наряду с общеклиническим исследованием необходимы резистоцервикометрия, многоканальная гистерография, измерение температуры и биопотенциалов на шейке матки.

5. Для профилактики и лечения возникающих осложнений беременности проводится комплексная местная санация очага генитальной инфекции, которая включает в себя:

- ультрафиолетовое облучение стенок влагалища и шейки матки с предшествующей их обработкой 4%-ым раствором соды;

- обработка стенок влагалища и экзоцервикса антисептическим раствором (первомур, пливасепт и т.п.);

- интрацервикальное или экстраамниональное введение раствора антибиотика в 1,5%-ом геле натриевой соли КМЦ;

- коррекция дисбиотических нарушений (вагинальные тампоны с лакто-бактерином, свечи ацилакт и т.п.).

6. С целью повышения эффективности проводимой терапии назначаются симптоматические средства в зависимости от характера выявленных осложнений гестации.

7. Контроль за эффективностью лечения производится традиционными методами, а также с помощью резистоцервикометрии, гистерографии, измерения биофизических показателей на шейке матки, бактериологического исследования.

180