Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностические критерии к проведению общей антибактериальной терапии у беременных с наличием очага инфекции

РГ6 од

1 :■ ' '

На правах рукописи

ЛЕДЕНЕВА Любовь Иннокентьевна

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

К ПРОВЕДЕНИЮ ОБЩЕЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

У БЕРЕМЕННЫХ С НАЛИЧИЕМ ОЧАГА ИНФЕКЦИИ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул, 1996

Работа выполнена в Алтайской государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аграновская Б. А. . Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Перфильева Г. И. канд. мед. наук Григорьева Е. Е.

Ведущая организация — Уральский научно-исследовательски» институт охраны материнства и младенчества.

МЗМПРФ

Защита состоится / 1996 г. в </0

на заседании диссертационного совета К С84. 25.03 при Алтайском государственном медицинском университете (656189, Россия, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40).

С диссертацией ложно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан .ЛУ • 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ШАХМАТОВ И. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Воспсыительпые процессы, вызванные условно-патогенными микроорганизмами,- это случайный эпизод' в экологии условно-патогенных микроорганизмов, а не эволюциоино выработанная необ-_ ходимость, каковой является механизм передачи инфекции (свойство возбудителей переходить из одного- организма в другой для сохранения себя как биологического вида).

A.C. Алкирская

Актуальность темы

На протяжении двух десятилетий отмечена тенденция к росту инфекционной заболеваемости во всех возрастных группах. Параллельно 'значимому снижению заболеваемости классическими инфекциями отмечается рост инфекционных процессов, возбудителями которых являются микроорганизмы условно-патогенной группы и сапрофиты (Л. В. Лыжина и др. (1995), И. О. Шнгулпн и др. (1995), СШоуксМ 8. а1. (1989). Отмечено, что бактериальные процессы у беременных (хронического или острого течения) являются причиной неблагоприятных исходов для матери и плода, которые определяют не только гнойно-септические осложнения у них (Н. И. Кудинов (1990), Ю. И. Барашнев (1991), И. И. Евсюкова (1995), но и многочисленные состояния, приводящие к заболеваемости матерей и новорожденных, обуславливая материн-

скис и перинатальные потери (М. А. Репина (1989), В. Н. Серов (1989), В. В. Абрамченко и др. (1994), С. Ю. Захарова и др. (1995), Е. Н. Патрушева (1995), Л. П. Перстетко и др. (1995).

Воспалительные процессы, вызванные условно-патогенной флорой, возникают при снижении защитных сил макроорганизма. Клиническое течение воспалительных процессов, вызванных эндогенной флорой, характеризуется стертостью клинических симптомов, торпидным течением с частыми обострениями (Э. К. Айламазян и др. (1990), Т. Р. Лаврова и др. (1980), Ю. В. Цвелев и др. (1990), А. К. Батырова и др. (1991). Длительная персистенцпя бактериального агента в очаге воспаления приводит к дальнейшему прогрессирующему снижению иммунологической реактивности макроорганизма, определяет формирование очага перинатальных патогенов (Г. М. Савельева и др. (1981), Р. В. Петрова (1982), В. И. Стругацкий (1985).

Практика показывает, что в силу биологических, социальных и других причин акушеру, как правило, приходится встречаться с наличием эндогенного очага у женщин уже в периоде беременности.

Гестациониый период характеризуется физиологической транзиторной общеорганной и выраженной маточной имму-нодепрессией (3. М. Михайлова и др. (1979), Н. Н. Головастиков (1979.), В. И. Кулаков и др. (1984), \Vonekura М. Ь. (1985), которая не препятствует активации микрофлоры эндогенного очага .инфекции у беременной. Специальная литература богата информацией о поражении плодного яйца условно-патогенной флорой (А. С. Анкпрская (1985), А. И. Емельянова (1987), В. М. Сидельникова и др. (1994), СсЫ С. et.sU. (1989), У. М. Куап е1. а1. (1990), тем не менее, о влиянии микрофлоры эндогенного очага инфекции на течение и исходы беременности до сих пор судят по факту неблагоприятного исхода его. Существующие лечебно-профилактические (Б. А. Гуртовой и др., (1987), В. И. Емельянова 1987), организационные (В. В. Абрамченко и др. (1994), Раиусап V. ы. а1. (1988) мероприятия не обеспечивают должного клинического эффекта по причине отсутствия четких клинико-лабораторных критериев, определяющих эндогенный очаг инфекции у беременной, что

затрудняет определение объема санационных мероприятий и сроков их проведения.

Научно обоснованное понятие эндогенного очага инфекции у беременной, микробиологические критерии очага инфекции, тесты, подтверждающие активность инфекционного процесса у беременных, позволят определить необходимость своевременного и рационального применение общей антибактериальной терапии у беременных с наличием указанной патологии. ,

Цель исследования

Снизить число неблагоприятных исходов беременноети путем проведения общей антибактериальной терапии у женщин, имеющих эндогенные очаги инфекции.

Задачи исследовании:

1. Уточнить понятие гениталыюго очага инфекции при прогнозировании развития внутриматочного инфекционного процесса у беременной.

2. Разработать микробиологические критерии для диагностики эндогенного очага инфекции у беременных.

3. Разработать диагностические тесты для определения показаний к проведению обще]"] антибактериальной терапии.

4. Провести клиническую оценку антибактериальной терапии у беременных с наличием эндогенных очагов инфекции.

5.. Разработать практические рекомендации по ведению беременных с наличием эндогенных очагов инфекции.

Научная новизна

В работе впервые конкретизировано понятие "эндогенного очагд инфекции" у беременной, определена совокупность факторов, способствующих формированию очага инфекции в гениталиях. Разработаны диагностические микробиологические критерии, определяющие " агрессивность" очага инфекции у. беременной. Впервые разработаны диагностические тесты для проведения общей антибактериальной терапии у беременных с эндогенными очагами инфекции.

3

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследований позволяют рекомендовать в клиническую практику алгоритм определения групп риска по развитию бактериального процесса, обусловленного эндогенной флорой.

Предложены диагностические тесты: а) определяющие очага инфекции, б) подтверждающие активный инфекционный процесс в организме женщины в гестационном периоде. Предложен метод общей антибактериальной терапии у беременных с эндогенными очагами инфекции. Разработаны принципы диспансерного наблюдения беременных из группы риска по развитию бактериальных процессов, вызванных условно-патогенной флорой.

Реализация работы и ее апробация

Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники йкушерства-гинекологии факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета, а также включены в педагогический процесс. Внедрены в практику женских консультаций г. Барнаула (женская консультация N 7, 9, МСЧ "Ротор"), что подтверждается актами о внедрении.

Основные материалы работы доложены, обсуждены и одобрены на IV краевом съезде акушеров-гинекологов Алтайского края (г. Барнаул, 1989), на научных конференциях Алтайского медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Обсуждение диссертации состоялось на межкафедральном совещании.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Бактериальные процессы у беременных с эндогенными очагами инфекции вызваны условно-патогенной микрофлорой.

2. Бактериальные процессы, обусловленные эндогенной флорой, прямо и косвенно изменяют морфо-функциональное состояние плацентарного комплекса, определяя неблагоприятные исходы беременности.

\ \

3. Своевременное применение общей антибактериальной терапии у беременных с очагами инфекции в организме является основным лечебным мероприятием, определяющим снижение неблагоприятных исходов беременности.

Обоснование структуры диссертации

Структура диссертации традиционна. Она состоит из глав: введения, обзора литературы, объема и методов исследования, собственных наблюдений и заключения с выводами и практическими рекомендациями.

Изложение содержания исследования подчинено основной его цели. В обзоре литературы основное внимание уделено неразрешенным вопросам по диагностике бактериальных инфекций у беременных, что позволило обосновать проведение нового исследования, определившего необходимость проведения метода общей антибактериальной терапии у беременных с эндогенными .очагами инфекции. В главе "Собственное наблюдение" содержится описание факторов, способствующих формированию очага инфекции у беременных, описание микробиологических критериев для эндогенной флоры, определяющих "агрессивность" очага инфекции, а также иммунологические тесты, подтверждающие острое течение инфекционного процесса у беременных с названной патологией. Описа-' но клиническое течение " беременности и морфо-функциональное состояние плацентарного комплекса у беременных в зависимости от объема мероприятий по .санации очага инфекции.

Обсуждение результатов исследования построено по принципу синтеза полученных новых фактов и оценки их значимости для науки и практики.

Объем работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописи. Имеет таблиц 24, графиков 10. Указатель литературы состоит из 214 наименований российских и 138 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

Основанием для выполнения исследований послужили результаты ретроспективного анализа анамнеза, клинического течения беременности и родов у 540 матерей, дети которых лечились по поводу внутриутробно возникших инфекций в детской больнице М 7 г. Барнаула с 1977-1986 (группа А). Для сравнения, анализу подвергнуты тс же параметры в 571 случае течения беременности и родов у женщин, дети которых, были здоровы (группа Б). Полученные результаты прошли через статистическую обработку.

Выявленные факторы, определившие наличие очага инфекции в организме у беременных, легли в основу принципа формирования клинических групп, подвергнутых дальнейшему исследованию.

Клиническому наблюдению подвергнуто 220 беременных (основная группа) с указанием на наличие эндогенного очага инфекции. 97 (44,1%) имели хронический очаг инфекции в экстрагенитальных органах. 134 (60,9%) - хронический воспалительный процесс в гениталиях. Все беременные в ближайший год перенесли острое течение воспалительного процесса в очаге инфекции. Первобсременных было 26 (11,8%), первородящих 58 (26,4%), у 102 (46,7%) мсжгестационный интервал соблюден (2 и более лет), у 57 (55,9%) из них имелось острое течение воспалительного процесса в гениталиях. У 45 (44,1%) мсжгестационный интервал обеспечен применением ВМК, который удален в ближайшие 9 месяцев до наступления изучаемой беременности. У 118 (53,6%) беременных отмечен короткий (менее 2-х лет) мсжгестационный интервал. Из них у 63 (53,4%) женщин констатированы инфекционные осложнения в предыдущей беременности, у 55 (46,6%) произошло самопроизвольное прерывание предыдущей беременности.

Группой сравнения служили 44 здоровые беременные, среди которых 35 (79,5%) впервые имели беременность. В исследуемых группах распределение женщин по возрасту и социальной принадлежности не имело достоверных различий.

С целью проведения дополнительных-диагностических исследований (микробиологические, иммунологические) бере-

мснные основной группы были разделены на 2-е подгруппы: 1-ая подгруппа - 61 беременная с наличием экстрагениталь-ных и генитальных очагов инфекции, II-ая подгруппа - 107 беременных с наличием генитального очага инфекции.

Микробиологические исследования материала очага инфекции произведены в сроках беременности 8-12 недель, в дальнейшем - в течение беременности по показаниям. Обследованы 204 беременные. Исследовано 265 микробиологических проб. При видовой индентифнкации условно-патогенных микроорганизмов использовалась номенклатура Берли, 8-е издание (Хоунт Дж., 1980) и сведения, обобщенные в Руководствах по клинической микробиологии (В. В. Меньшиков, 1982, Finogold et. al., 1982). Интерпретация результатов осуществлялась по видовой (учитывалась типичность локализации) и количественной (контаминация, ассоциации бактерий) характеристике. Диагностические критерии - соответственно Приказу N 535 МЗ СССР от 23.04:85 г. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профи-лактичсских учреждений".

Иммунологические исследования

Исследовалась функционально-метаболическая активность лейкоцитов (тест на восстановление нитросинего тетразоля нейтрофилами), по методике Park (1968) в модификации С. М. Гордпенко (1983)."" Результаты выражены в условных единицах.

Концентрация иммунных комплексов в сыворотке крови определялась по Haskovd ct. al. (1978). Результаты выражены в условных единицах. Исследования проведены у 72 беременных.

Оценка морфо-функцпонального состояния плацентарного комплекса осуществлялась по ультразвуковой структурности плаценты в сроках 20-22 недели и 37-38 недель. В основу положена классификация Granumm (1983). Исследования проводились на аппарате Alloka 260 трансабдоминальным методом, используя секторальный датчик мощностью 3,5 - 5 млн. герц. Количество проведенных исследований - 393.

Уровень гормонов (прогестерон, эстриол) определялся радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов - стерон П125, стерон Е3125. Изменение активности изотопов П125, Е3125 проводилось на установке 'Тамма-Г' СССР. Результаты даны в моль/л. Исследованы пробы крови от 159 беременных.

Клиническое состояние оценивалось по физиологическим периодам беременности I, II, III триместры, родовой процесс, послеродовой период, ранний период новорожденности. Полученные результаты осреднялись по завершении указанных периодов.

Метод общей антибактериальной терапии применен у 68 беременных основной группы - подгруппа Г, в I триместре беременности.' У 26 (40,6%) клинико-диагностические тесты определили показания к повторному применению метода в течение беременности. Трижды метод применен у 15 (23,4%) беременных подгруппы Г.

В подгруппу В вошло 152 беременные из основной группы, которым санация очагов инфекции проведена в объеме, определенном приказом МЗ СССР N 430 от 22/TV 1982 г.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ЭВМ PC АТ-286, используя методы статистики (В. П. Носов, 1990).

i

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

*

Поисковый этап исследований, основанный на движении от исхода (реализованный внутриматочный инфекционный процесс) до причин развития инфекционного процесса в элементах плодного яйца показал, что многофакторность проблемы внутриутробных инфекций у новорожденного определена отсутствием четких клинико-лабораторных тестов для диагностики очага перинатальных патогенов, текущего инфекционного процесса у матери во время беременности. Результаты ретроспективного анализа анамнеза, течения беременности и родов показали, чти среди женщин группы А достоверно чаще встречались беременные в возрасте старше 28 лет - 21,5±3,8%; Б - 11,2 ± 3,9% (р<0,05). Из соматического анамнеза выявлено, что у беременных группы А в 346 (64,1 ±

2,6%) случаях отмечены'хронические воспалительные заболевания в экстрагснитальных органах, тогда как у беременных группы Б - в 62 (10,8 ± 3,9%) случаях (р<0,01). В большинстве случаев у женщин обеих групп наблюдались различные локализации хронических воспалительных заболеваний, только тонзиллиты встречались Достоверно чаще в группе А; соответственно - 42,2 ± 4,0% и 29,0 + 10,6% (р<0,01). Каждая третья беременная группы А имела сочетание хронического воспалительного процесса в экстрагснитальных органах с таковым в гениталиях. Хронические воспгиштелыше заболевания в половых органах в группе А отмечены у 383 (70,9 ± 3,0%), в группе Б - у 116 (20,3 + 3,0%) р<0,01. Нами отмечено, что у беременных группы А острое течение воспалительного заболевания в женских половых органах перенесла каждая вторая женщина в интервале от 3-х до 6 месяцев - 142 (59,2 ± 5,4%) пациентки, тогда как в группе Б - 9 (17,0 + 12,5%) (р<0,01). Острое течение воспалительного заболевания у женщин группы Б отмечено в интервале более 9 месяцев - 50,9±9,6%, группа А- 14,8±7,7% (р<0,01).

Беременные из группы А в 472 (87,4± 1,5%) ,-случаях уже имели беременность, тогда как в группе Б повторно-беременных было 380 (66,4±2,4%) р<0,01. Межгестаци-онный интервал (менее 2-х лет) у беременных из группы ' А отмечен у 202 (42,8±3,5%), группа В - у 133 (35,0±4,1%) р<0,01. При этом замечено, что в анамнезе достоверно чаше встречалось самопроизвольное прерывание беременности у женщин группы А, соответственно 41,0+5,4% и 9,0+8,3% (р<0,01). В группе А предыдущая .беременность заканчивалась родами в 41,6+5,4% случаев, в группе Б - 24,1+7,6% (р<0,01).

Анализ течения межгестационного интервала (2 и более лет) определил,' что у беременных группы А он обеспечен ВМК в 137 (50,7±4,3%) случаях, в группе Б 68 (27,5 ±5,^%) случаях (р<0,05). Интервал времени между удалением ВМК и сроком зачатия вынашиваемой беременности различен в группах А и Б. В группе А у 99 (72,3+4,5%) женщин ВМК удален за 1-3 месяца, тогда как в группе Б за 9 и более месяцев до наступления изучаемой беременности - 47 (69,1 ±6,7%) (р<0,01). Анамнестические, данные, полученные при ретро-

спсктивном анализе, послужили основанием для подбора клинических групп, подвергнутых дальнейшему исследованию. ' . . _

Течение беременности и родов в группах А и Б отражено в рисунке 1.

Течение беременности у женщин группы А характеризуется высоким удельным весом акушерской патологии. Ряд исследователей (С. А. Адамович и др. (1984), А. А. Сало и др. (1985), С. М. Осипов (1987) относят акушерскую патологию к факторам риска по возникновению внутриутробных инфекций у плода. Наши наблюдения позволяют предположить, что акушерская патология у женщин с наличием очага инфекции в ряде случаев является клиническим симптомом инфекционного процесса в элементах плодного яйца.

В исследуемых" группах качественно отличалось течение родового процесса (рис.1), каждая 5 женщина с аномалией родовых сил из группы А находилась 1! родах более 20 часов, и только у 51 (9,5 ±4,1%) безводный период составил 12 и более часов, основной удельный вес пал на период 6 часов и менее. На наш взгляд, определенная связь между длительностью родового процесса и безводного "периода в родах существует, но вероятнее всего пмеет-значение влияние родового стресса, на становление иммунной системы у новорожденного, на что указывает также ряд исследователей (В. Ю. Путнсв и др. (1985), Е. Б. Левицкая (1985), С. 'Н. Дизна (1989), Е. А. Чернуха и др. (1989).

Состояние здоровья новорожденного определено морфо -функциональным состоянием плацентарного комплекса (М. Н. Кочи и др., 1986). Результатами проведенного исследования отмечено длительное влияние фактора на плацентарную систему, так морфо-функциональная незрелость у новорожденных группы А отмечена в 61 (11,3 ±4,0%), в группе Б -12 (2,1 ±2,1%) р<0,01, внутриутробная задержка плода встречалась в 5 раз чаще в группе А, чем в группе Б соответственно: 42 (7,8±4,1%) и 8 (1,4±1,3%) р<0,01. В асфиксии средней и тяжелой степени родилось 138 (24,6±3,7%) детей из группы А, группа Б - 68 (11,9±3,9%) (р<0,01).

Клинические г^^'^.^Флч*' } 21 з±з,8*

----------I VI розы '/'Ж^/У''-,/.; ^----

1У"Л 2,3*2,3

СИМНГПМЫ 1

Токсическая рвота Сочетании)! гестоз

2.5±2,3_

Прсаденремснныс

щтгг———■—

15,1 ±4,0'*

I 24,113,«*

ролы Запоздалые роли

□ Группа Л (п=540) | а Группа Г, (п=571) |

■У Уа 3,7±3,7

Абдоминальные 159+39*

- -У* 1,

роди

Гсстозвродах {¡¿^^Ш!*

Аломалшш родовой деятельности

Премсцсвременное 113Л1П11С вод

Безводный период более 12-ш часов

Безводный период менее 6-ти часов

Гношго-септаческнс осложнения

ту

и- ■

45,0+3,2*

"У 43,0+3,2''"

ЖУЩ

--------27.3+3.6 ..... 67'°±2'5*

17,4+3,9*

т—г"

30

-Г"

-Г"

50

-Т-

60

70

Прямолинейный тренд достоверности (р<,01)

/'мс. /. Течение беременности и родов у женщин исследуемых групп (М+т)%

Таким образом, существующая многофакторность в определении группы риска по внутриутробному инфицированию плода обеспечена отсутствием четких клинико-лабораторных тестов для диагностики очага перинатальных патогенной и активности инфекционного процесса у беременных с наличием очага инфекции в "организме.

Очередной задачей исследования служило определение микробиологической характеристики очага инфекции у беременной. Беременные основной группы обследованы в сроках беременности 8-12 недель. Отмечено, что беременные 1-ой подгруппы (сочетанные очаги инфекции) имели количественно и качественно' измененные микробиологические пробы из экстрагенитальных очагов инфекции. Наибольший удельный вес занимали пробы с ассоциациями (более 3-х) микроорганизмов - 41 (67,2%). Среди микробиологических проб с контаминацией (103 и более КОЕ) - которые составили 32,8% проб, в посевах из зева и носа преобладала гноеродная флора (золотистый стафилоккок, стрсптоккок группы В), в пробах мочи - кишечная группа бактерий. В микробиологических пробах, представленных ассоциацией (более 3-х) микроорганизмов, отмечена также закономерность. Количественные и качественные характеристики микробиологических проб подтвердили наличие хронического очага инфекции экстрагсни-тальной локализации.

Параллельно проведенные микробиологические исследования слизи цервнк;шьного канала у беременных 1-ой подгруппы и II подгруппы (генитальные очаги инфекции) показали, что количественные изменения в микробиологических пробах одинаково часто встречались у беременных 1 и II подгруппы -достоверно превышали эти изменения у здоровых беременных - таблица 1.

ТАБЛИЦА 1 Количественные характеристики микробиологических проб из цервикального канала у обследованных женщин (М ± т)%

Клиническая ¡руина Всего обследованных Количество изменений Всего количественных изменений

контаминация ассоциации

п М±т п М±т п М±П1

I-ая подгруппа 61 37 60.6+8,0* 22 36,1±10.2 59 96,7±2,3*

[1-ая подгруппа • 107 79 73.8±4.9* 24 22,4±8,4""> 0 103 96,3±1.9*

Здоровые 36 9 25,0±14,4 16 44,4112,4" 25 69,4±9,2

Прямо: пшенный тренд достоверности (р<0,01)

* с 1-руппой сравнения ° внугри группы п между 1руппамн

Основной удельный вес среди количественно измененных проб занимают пробы с контаминацией (103 и более) микроорганизмов. Отмечено, что экерагенптальные очаги инфекции не существуют изолированно в организме беременной - они обязательно сочетаются' с патологическими микробиологическими изменениями в цервнкальном канале. В пробах с ассоциациями бактерий отмечено, что в цервнкальном канале у здоровых беременных различных видов микроорганизмов даже больше, чем у больных (больные - 36,1 ± 10,2%; 22,4 ± 8,5%; здоровые - 44,4 ± 12,4%) р<0,01.

Изучение видовой принадлежности микроорганизмов в количественно измененных пробах показало, что патогенность эндогенной флоры- определена нстипичностью локализации микроорганизмов. У беременных основной. группы (рисунок 2, 3) контаминация осуществлена нетипичными микроорганизмами. У беременных с очагами инфекции в гениталиях достоверно чаще, чем в 1-ой подгруппе, получены количественно измененные пробы, обусловленные типичными (эпидермальный' стафилоккок, кандида) для половых путей представителями эндогенно]") флоры. В группе сравнения кон-тампнированные пробы представлены микроорганизмами, типичными для половых путей (эпидермальный стафилоккок, дифтсронды, молочно-кислые бактерии).

□ Нетипичные представители микрофлоры

Прямолинейный тренд достоверности: (р <0,01) * . с группой сравнения □ между подгруппами о внутри труппы

Рис. 2. Удельный все выделенных штаммов микроорганизмов из кервикалыюго канала с нетипичной локализацией в пробах с контаминацией (> 10' КОЕ). (М+ш)%

1-ая подгруппа п=69

П-ая подгруппа п=151

Группа сравнения п=17

\

Рис. 3. Удельный вес выделенных штаммов микроорганизмов из цервикалышго канала с нетипичной локализацией в пробах с контаминацией (<102 КОЕ). (М+ш)%

□ Нетипичные представители микрофлоры

Прямолинейный тренд достоверности: (р <0,01) * с группой сравнения

Рис. 4. Удельным все выделенных штаммов микроорганизмов из нервикального канала с нетипичной локализацией в пробах с ассоциациями бактерий (более 3-х). (М+ш)% '

Видовая характеристика микробиологических проб за счет ассоциации 3-х и более микроорганизмов (рисунок 4) у беременных из основной группы отразила, что в ассоциациях высевались представители патогенной группы бактерии. При этом среди нетипичных представителей микрофлоры у беременных 1-ой подгруппы преобладала гноеродная флора, а у Г1 подгруппы - энтеробактерпи. В группе здоровых беременных в микробиологических пробах с ассоциациями (более 3-х) микроорганизмов высеяны типичные представители условно-патогенной группы бактерий.

Микробиологические результаты позволили нам в дальнейшем писать "беременные с очагами инфекции в организме" и предпбложить возможность проведения целенаправленной и дифференцированной общей антибактериальной терапии.

Следующей задачей исследования служила разработка им- " мунологнческих тестов для диагностики текущего Инфекционного процесса у беременных с эндогенным очагом инфекции.

Информативными и доступными в клинической практике были иммунологические гесты - определение концентрации иммунных комплексов в сыворотке крови, НСТ-тсст (спонтанный и индуцированный вариант).

У беременных основной группы отмечено достоверно повышение НСТ-теста в "сп'онтанном варианте" в [-011 подгруппе - 43,2 ± 4,2 усл. ед. и 37,4 ± 3,7 во И подгруппе (группа сравнения - 6,7 + 0,9 усл. ед. ( р<0,01). Повышение активности метаболических процессов в нейтрофилах определено бактериями, иммунными комплексами и другими антигенами, образующимися при воспалительной реакции в организме (А. М. Маянскпй и др. (1983), И. М. Бережная (1988). Подтверждением текущего инфекционного процесса в организме у беременных из основной группы также служило достоверное возрастание ЦИК в 1-ой подгруппе - 67,9 ± 6,5 усл. ед., II ' подгруппа - 4Ь\9 ± 3,2 усл. ед, группа сравнения 26,0 + 4,0 усл. ед. (р<0,01). Усиленное образование ЦИК является отражение/и нормальной реакции иммунной системы в условиях значительного прироста продуктов микробного происхождения и

17

воспалительного повреждения тканей (Т. Р. Лавров и др. (1980), А. Н. Маянский и др. (1984), Н. А. Константинова и др. (1986), В.В. Назаров (1987), В. Г. Назарова (1988). ^ Индуцированный вариант НСТ-теста, характеризующий резервные возможности лейкоцитов, показал, что лейкоциты здоровых беременных в 1-ом триместре обладают функциональным резервом, индекс стимуляции 1,89, тогда как у беременных основной группы резервные возможности снижены^ -I подгруппа - 0,99 и II подгруппа - 1,12 (р<0.05).

Снижение индекса стимуляции лейкоцитов у беременных основной группы свидетельствует о том, что макрофаги функционируют в этот период в интенсивном режиме. Снижение функционального резерва лейкоцитов у беременных основной группы влечет за собой не только снижение санирующей возможности нейтрофилов в очаге воспаления (В. С. Пцна-рсвский, 1989), но и обуславливает сшскение элиминации-ЦИК из организма, что привело к возрастанию ЦИК в 2,6 раза (I подгруппа), а у беременных II подгруппы в 1,9 раза, которые способны вызвать изменения стенок сосудов в очаге воспаления,ишемию и некроз тканей (В. Г. Ананченко, 1982). Полученные результаты служат основанием для проведения общей антибактериальной терапии.

Метод общей антибактериальной терапии у беременных с наличием хронического очага инфекции в организме

Показания:

1. Хронический очаг инфекции в организме, подтвержденный микробиологическим исследованием.

2. Текущий инфекционный процесс, диагностированный иммунологическими тестами (ЦИК, НСТ-тест).

Условия:

1. Осознанное согласие беременной на проведение антибактериальной терапии.

2. Пребывание беременной в условиях стационара.

3. Клинический и лабораторный контроль за эффективностью проводимой терапии.

4. Параллельная санация полового партнера.

Основные принципы общей антибактериальной терапии у беременных женщин:

1. Выбор антибактериального препарата производится по результатам микробиологического исследования с учетом чувствительности микрофлоры.

2. Исключаются антибиотики с эмбриотоксичсским и тератогенными свойствами.

3. Антибактсрнальныс препараты вводятся параллельно с ' учетом разовой и суточной дозы.

4. Длительность антибактериальной терапии и курсовая доза определяются фармакокпнетпкой препарата у беременных.

5. Общая антибактериальная терапия сопровождается проведением местных санационных мероприятий {прокладки во влагалище с антисептиком, обработка антисептиком слизистых очага инфекции верхних дыхательных путей).

6. Фитотерапия проводится отварами трав: лист брусничника, спорыш, медвежьи ушки и прочие почечные травы.

7. При проведении общей антибактериальной терапии рекомендован половой покой, параллельная санация полового партнера. ■

8. Антибактериальная терапия сопровождается введением витаминов групп В и С, а также назначаются лппотроппые препараты.

, 9. Всем беременным в период лечения назначаются ректальные свечи с мстплурацплом (0,5 - 2 раза).

Завершающим этапом исследования было проведение клинической оценки предложенного метода.

Применение общей антибактериальной терапии привело к снижению гсстационных потерь в I триместре беременности, подгруппа Г - 4 (5,9+0,15%), подгруппа В - 35(23,0 ± 7,1%) р<0,05, отмечено достоверное снижение клинических симптомов угрозы прерывания - соответственно (16,2 + 11,1% и 44,7+6,0%) р<0,05, группа сравнения - 2(4,5±0,3%) р<0,05.~

^ По данным ультразвукового сканирования плаценты (в сроках 20-22 недели) отмечено, что в подгруппе Г признаки старения плаценты выявлены у 40,6±9,6%, подгруппа В -83,8±3,7% (р<0,01), при этом в подгруппе В у 30 (30,6%) беременных ультразвуковая структурность плаценты представлена II степенью зрелости, чего не отмечено в подгруппе Г и груп-

пс сравнения. Определение уровня прогестерона и эстриола у беременных исследуемых групп показало, что достоверное снижение уровня прогестерона отмечено только у беременных В подгруппы при УЗСП плаценты II степени зрелости - до 196,7±21,9 н/моль/л, I степень - 220,1 ±20,1 н/моль/л (р<0,001); 0 степень - в основной и группе сравнения соответственно -216,2+23,7 н/моль/л; 219,3±25,0 н/моль/л (р>0,05). Во П-ом триместре в подгруппе Г в 2,6 раза реже встречался отечный симптом, гипертензпвный симптом гестоза встречался только в подгруппе В (рис.5), при этом у каждой 2-ой женщины из этой подгруппы отмечалось стабильное снижение артериального давления на 20-25% (САД - 80 и ниже) от исходного, что достоверно чаще, чем в Г подгруппе. У беременных из подгруппы Г анемия (Нв<110 г/л) отмечена в 17,2+11,4% случаев, тогда как в подгруппе1 В у 48,7±6,6% женщин (р<0,05).

Третий триместр беременности динамикой клинических симптомов разделен на период - 28-ая - 34-ая недели, и с 35-ой недели до сроков родов.

Беременные из подгруппы Г достоверно реже, чем в подгруппе В, имели отечный симптом гестоза, соответственно -54,4±8,9% и 92,8±2,7% (р<0,05), группа сравнения -27,3 + 12,9% (р<0,05). Каждая 2-я беременная из подгруппы В имела отечный симптом II-III степени тяжести, тогда как в группе Г и у здоровых беременных - легкой степени. Гипертензпвный симптом (САД более 90 мм. ст.) - развился у 11 (19,3 + 11,9%) беременных из подгруппы Г после 33 недель, у беременных из подгруппы В гипертензия отмечена уже во втором триместре беременности у 41 (35,0±7.4%), и оставалась клинически нестабильной у 21 (24,1 ±8,9%) женщины до родов. К моменту завершения гестационного периода у 12ч (21,0±11,8%) женщнн из подгруппы Г отмечена гииотензия (САД менее 80), подгруппа В - 3,1 ±0,16% (р<0,05).

Нами не получено достоверно значимого снижения клинических симптомов преждевременных родов и преждевременного прерывания беременности в исследуемых подгруппах. Но в подгруппе Г у 12 (63,2 + 13,9%) случаях преждевременные роды произошли в более поздние сроки гестации (35-37 недели), в подгруппе В у 19 (76,0±9,8%) в сроках до 35-и недель (р<0,05).

Анемия

I

?7,2±1?,4и

48,7±6,6*

Гипотсгоня

Гипертеизип

Отечный симптом

Клинические

СИМПТОМЫ

■■"Л %

/¡Л ' | 4.5±0,3 ' .

Прямолинейный тренд достоверности (р<,01) * с [рунной сравнения □ с подг руппой В

Рис. 5. Клиническое течение П-го триместра беременности у женщин исследуемых групп (М+т)%

■ К сроку родов у 37 (82,2±6,3%) беременных подгруппы Г отмечена III степень зрелости плаценты и только у 6 (13,3±0,7%) выявлены кпетозные изменения в ней. У беременных из подгруппы В III степень зрелости плаценты отмечена у 80 (87,0±3,8%) случаев (р>0,05), но и у 64 (69,6±5,7%) (р<0,05) имелись кпетозные изменения в ней. ВГгруппе сравнения достоверно реже отмечалась III степень зрелости плаценты - 48,4±12,9% (р<0,05) - кпетозные изменения не встречались. ~

Морфологические изменения в плаценте у беременных Г подгруппы не сопровождались изменением уровня гормонов' -прогестерона - 228.6+6,11 н/моль/л, эстриол - 108,8±5,64 н/моль/л; группа сравнения - 236,5±6,03 н/моль/л и 114,1 ±6,62 н/моль/л (р>0,05). Тогда как у беременных из подгруппы В произошло достоверное снижение прогестерона на 35% (до 154.5^1,05 н/моль/л) р<0,05, эстриола на 21% (до 89,8±5,76 н/моль/л) р<0,€5.

Исход беременности и течение родового процесса обуслов-ленно состоянием плацентарного комплекса, при этом родовой процесс является биологическим тестом на жизнеспособ- < ность плода (М. Н. Кочи и др. (1986).

В подгруппе Г и группе сравнения все беременные родо-разрешены через естественные родовые пути, при этом ано- -малии родовой деятельности отмечены у 15 (23,4±10,9%) беременных подгруппы Г, группа сравнения у 5 (11,4±0,4%) (р<0,05), подгруппа В - 69 (59,0±5,9%) р<0,01. У 24 (20,5±8,2%) женщин подгруппы В в родах развился гипсртсн-зпвнып симптом, потребовавший интенсивной терапии. Каждые 3-й роды произошли абдоминальным путем - 35 (29,9±7,7%), п только у 6 (17,1%) беременных кесарево сечение произведено в плановом порядке:

В подгруппе Г с признаками псреношснности родилось 4 (6,3±0,03%) новорожденных, что.достоверно не отличалось от группы сравнения - 4 (9,1 ±0,04%) р>0,05, тогда как в подгруппе В этот клинический симптом встречался в 4 раза чаше - у 28 (24,1±8,1%) детей р<0,05. В подгруппе Г макросомия (масса более 4000) у новорожденных отмечена у 4 (6,3±0,03%) и 5 (11,4±0,04%) детей из группы сравнения (р>0,05), тогда как в подгруппе В у 29 (25,0±8,0%) р<0,05 новорожденных.

В подгруппе Г достоверно чаще, чем в группе сравнения и подгруппе В новорожденные родились в состоянии асфиксии легкой степени, соответственно - 27 (42,2+9,5%) - 5 (11,4+0,04%) -24 (20,7±8,2%) р<0,05. Новорожденные из подгруппы В чаще родились в асфиксии средней и тяжелой степени - 52 (44,8+6,9%) и подфуппа Г - 6 (9,4+0,03%) р<0,05.

В раннем неонатальном периоде у детей подгруппы Г достоверно реже отмечена 1 степень нарушения мозгового кровообращения, чем в подгруппе В, соответственно - 14 (21,9±0,04%) п 55 (47,4+6,75%) р<0,05. У 21 (18,1 ±8,4%) ребенка из подгруппы В разнились тяжелые нарушения мозгового кровообращения,'потребовавшие дальнейшего лечения в специализированном отделении, и 2 (1.7+0,02%) ребенка выведены из роддома с клиникой внутриутробных инфекций. Перинатальная смертность имела место только I! подгруппе В - 3 (25,6 на 1000 родившихся).

Проведение общей антибактериальной терапии у беременных (подгруппы Г) привело к достоверному снижению инфекционных осложнений у матерей соответственно 26,6+10,7% и 50,4+6,5%; группа сравнения- 6,8±0,04% р<0,05. 24(20,5+8,2%) женщин из подгруппы В потребовали патогенетической пнфузпонной терапии по поводу клинического гсстоза, в подгруппе Г и группе сравнения клинические симптомы гсстоза купированы родоразрешенисм. Анемия (Нв< 110 г/л) в подгруппе Г отмечена в 2 раза реже, чем в подгруппе В, соответственно - 17 (26,6±10,7%) и 68 (58,1±6,0%) р<0,05.

ВЫВОДЫ

1. Понятие эндогенного очага инфекции-в организме' у беременной формируется при:

а) наличии в организме признаков хронического воспалительного процесса любой локализации, с учетом анамнеза.

б) указании на острое течение инфекционного процесса любой локализации в организме в ближайший год до наступления беременности;

в) коротком (менее 2-х лет) мсжгсстационном интервале;

г) использовании внутриматочной контрацепции и указаний о внутриматочных манипуляциях (лечебных, диагностп-

ческих) в ближайшие 9 месяцев до наступления вынашиваемой беременности.

2. Хронический очаг инфекции подтверждается наличием количественных изменений в микробиологических пробах, к которым необходимо относить контаминированные пробы и пробы с ассоциацией 3-х и более микроорганизмов, а также качественных изменений - рост патогенных и условно - патогенных не „типичных для очага инфекции представителей микрофлоры. х

3. Микрофлора экстрагенит;шьного очага инфекции у беременной, как правило, определяет состав микрофлоры цер-викального канала..

4. Диагностическими тестами для проведения обшей антибактериальной терапии являются:

а) клинико-лабораторные данные;

б) микробиологические (патологические) тесты;

в) повышение НСТ-тсста в спонтанном варианте, возрастание ЦИК, снижение индекса стимуляции лейкоцитов.

5. Течение беременности и родов у женщин с наличием эндогенных очагов инфекции характеризуется:

а) период плацентогенсза сопровождается клиническими симптомами угрозы прерывания ■ (до 45%), у 24% женщин происходит самопроизвольное прерывание беременности;

б) у 84% беременных имеются морфологические изменения в плаценте уже в 22-24 недели беременности, у каждой-7-й страдает гормональная функция материнской части плаценты;

в) клинические симптомы гестоза развиваются и прогрессируют во П-ом триместре беременности; ведущим симптомом гсстоза при инфекции является отечный симптом - 68%, гипертензия развивается у каждой 6-й беременной;

г) клинические симптомы хронической интоксикации наблюдаются у каждой 2-й инфицированной беременной и выражаются в основном гипотонией (52%), анемией (49%);

д) при ультразвуковом исследовании к сроку родов у 70%-женщин в плацентах отмечены выраженные морфологические изменения (кисты), сопровождающиеся достоверным снижением гормональной функции плацентарного комплекса (снижение прогестерона на 35%, эстриола на 21%); •

с) в 59% в родах развилась аномалия родовой деятельности и у каждой 5-й гипертензия тяжелой степени, потрсбо-

24

вавшая интенсивной терапии в родах, в послеродовом периоде;

ж) каждые 3-й роды у обследованных инфицированных беременных произошли абдоминальным путем. Показанием для абдоминального родоразрешенпя служили тяжелый гсстоз, аномалии родовой деятельности, некомпенсированная гипоксия плода. Только у 17% женщин кесарево сечение проведено в плановом порядке;

з) в послеродовом периоде у каждой 2-й женщины имелись гнойно-септические осложнения, и у 58% пациенток сохранилась анемия.

6. Состояние новорожденных и течение раннего неона-тального периода у детей от матерей с наличием эндогенного очага инфекции характеризовались:

а) перинатальная смертность составила 3 случая - 25,6%;

б) каждый 4-й ребенок имел признаки псреношенности и макросомин;

в) 45% новорожденных родились в асфиксии средней и тяжелой степени тяжести;

г) у 60% детей в неонатальном периоде отмечены клинические симптомы нарушения мозгового кровообращения и ^8% потребовали специализированной неврологической помощи.

7. Применение метода общей-антибактериальной терапии в комплексе санационных мероприятий у инфицированных беременных обеспечило:

в 1-ом триместре беременности

а) снижение клинических симптомов угрозы прерывания в 2,7 раза, самопроизвольное прерывание беременности встречалось в 4 раза реже;

б) снижение частоты морфологических изменений в плаценте в 2 раза, при сохраненной гормональной функции материнской части плаценты.

в П-ом и Ш-ем триместрах беременности

в) снижение клинических симптомов гсстоза в 1,7 раза, а также снижение тяжести течения его;

г) снижение анемии (Нв<110г/л) в 2,8 раза, гипотензии (САД менее 80) в 1,6 раза;

д) к сроку родов в 5 раз реже отмечались выраженные морфологические изменения (кисты) в плаценте, не отмечено страдания гормональной функции плацентарного комплекса.,

Родовой процесс

е) преждевременные роды произошли в более поздние (3537 недель) сроки, переношенность встречалась в 4 раза реже;

ж) в 2 раза реже развилась аномалия родовой деятельности,' гипертензия не развилась ни у одной пациентки, поэтому все роды произошли через естественные родовые пути;

з) учитывая, что гестоз у леченных женщин протекал легче, в послеродовом периоде симптомы его не наблюдались;

и) в 2 раза реже имели место гнойно-септические осложнения у матерей и анемия в послеродовом периоде.

Ранний неонатальный период

к) не было ни одного случая перинатальной смертности;

л) сред!Г доношенных новорожденных макросомия встречалась в 3,5 раза реже;

м) в 2 раза реже новорожденные рождались в состоянии асфиксии, а случаи асфиксии средней и тяжелой степени встречались в 5 раз реже;

н) клинические симптомы нарушения мозгового кровообращения у новорожденных отмечены в 2,5 раза реже и характеризовались легко]! степенью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выделении беременных в~группу риска по развитию инфекционного процесса во время беременности необходимо учитывать наличие хронических воспалительных заболеваний в организме у беременной, уточнять частоту и течение острого или обострения хронического процесса в ближайший год до наступления беременности.

2. Беременность необходимо планировать с учетом соблюдения межгестационного интервала (2 и более лет):

а) факт несоблюдения межгестационного интервала рассматривается как фактор риска развития инфекционного про-

26

цесса н гениталиях во время наступившей беременности. В этом случае необходимо обратить внимание на наличие неблагоприятных исходов предыдущей беременности (самопроизвольное прерывание, гнойно-септические осложнения, связанные с гсстационным периодом);

б) в случаях, когда межгестационный интервал соблюден, а также у первобеременных женщин необходимо подвергать анализу акушерско-гинекологпчсский анамнез в ближайший год до наступления беременности: применение внутриматоч-ного контрацептива и удаление его в ближайшие 9 месяцев, наличие указаний на острое или обострение хронического воспалительного заболевания" в гениталиях в ближайшие 9 месяцев, внутрнматочные диагностические или лечебные меро- _ приятия в ближайшие 9 месяцев до наступления беременности.

3. При постановке на учет беременных с указанием на наличие хронического очага инфекции в организме производится микробиологическое исследование материала из мест локализации инфекции. Обязательным является исследование сли-_ зи цервикального канала у женщин с наличием экстрагени-тальных очагов инфекции. Клиницистам следует не ограничиваться данными микробиологических исследований, характеризующих наличие патогенной флоры. Обязательным требованием к микробиологическим исследованиям у беременных является определение количественных и качественных изменений в пробах для представителей условно-патогенной группы бактерий. Хронический очаг инфекции рассматривается как "агрессивный" при патологических изменениях в микробиологической пробе:

а) контаминация 103 и более КОЕ микроорганизмов условно-патогенной флоры;

б) ассоциации 3-х и более микроорганизмов, в состав которых входят не типичные для забранного материала представители микрофлоры.

4. Для подтверждения активности инфекционного процесса возможно использовать иммунологические исследования: определение уровня ЦИК, НСТ-тсста.

Повышение НСТ-теста в спонтанном варианте, возрастание ЦИК, снижение резервных возможностей лейкоцитов (по

снижению индекса стимуляции лейкоцитов) подтверждают наличие текущего инфекционного процесса.

5. Антибактериальные препараты назначаются с учетом - чувствительности микрофлоры, в состав также вводят нитро-

фураны, препараты тинидазолового ряда. Суточная и курсовая дозы определяются фармакокинетикой антибактериального препарата у беременной.

6. Предложенный метод, антибактериальной терапии применяется у беременных с микробиологически подтвержденным очагом инфекции, в случаях, когда иммунологические исследования подтверждают активность инфекционного процесса, у беременных с очагами инфекции в организме при клинических симптомах угрозы прерывания беременности, при наличии инфекционно-токсического синдрома.

7. Беременность у женщин с наличием хронических очагов инфекций протекает с клиническими признаками гестоза. В этой группе женщин необходимо проведение доклинических проб на выявление нарушений микроциркуляции в организме матери и плацентарном комплексе (Нв, Ш, тромбоцитов, исследование в динамике САД, контроль физиологической прибавки веса).

8. При наличии клинических симптомов угрозы прерывания беременности во II и III триместре у беременных с хроническими очагами инфекции необходимо проведение дифференциальной диагностики, направленной на выявление инфекционного процесса в организме матери и структурах плодного яйца ( микробиологический контроль очага инфекции, иммунологические исследования и УЗ-сканирование, оценить клинический анализ крови).

9. Для оценки функциональных резервов плацентарного' комплекса необходимо проведение УЗ-исслсдования структур плодного яйца по завершении периода плацентогенеза. УЗ-признакамн перенесенного инфекционного процесса в элементах плодного яйца являются признаки старения, плаценты, наличие многоводна.

10. Беременные с эндогенными очагами инфекции требуют дородовой госпитализации для определения функциональных резервов фето-плацентарного комплекса, определения объема подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

И. Новорожденные от матерей с хронической плацентарной недостаточностью инфекционного генеза относятся в группу риска по развитию инфекционных процессов, а также нарушений мозгового кровообращения. Эти дети нуждаются в ранних диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятиях.

12. В послеродовом периоде у женщин с очагами инфекции необходимо производить бактериологический контроль очага инфекции, клинический и лабораторный контроль за активностью инфекционного процесса, выраженностью инфекци-онно-токсического синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Особенности диспансеризации бсременкьгх групп риска по гнойно-септическим заболеваниям как основа снижения осложнений после кесарева сечения.

Оптимизации, тактики ведения родов и'операция кесарева сечения в современном акушерстве. N1., 1988. стр. 112-113 (соавг. Е. Е. Григорьева, Г. И. Ели-зарьева).

2. К водросу о причинах возникновения гнойно-септических заболевании у новорожденных. / Вопросы здоровья первичной профилактики и реабилитации./ Барнаул. 1989 т.. стр. 52-53.

3. Ультразвуковое исследование плацентариою комплекса у женщин группы риска пе внутриутробному инфицированию плода. /Пути оптимизации аку-шерско-гинеколошчсскою обслуживания жительниц Алтайского края. /Барнаул. 1989 г.. стр. 47-ч'-! (соавт. Тпщенко А. Г.)

4. Прогнозирование гпойпо-сеитичсских заболеваний.

Нуги оптимизации ак>шерско-пшекологическою обслуживания жительниц Алтайского края. /Барнаул. 1989. сгр. 57-58.

5. Использование ультразвукового обследования беременных для прогнозирования гнойно-септических заболеваний у новорожденных.

Ультразвуковая диаиюстпка в иерппатологни (тезисы докладов). / Ленинград, 13-16 сентября. М., 1989. стр 116.

6. Рацнонхтьная антибактериальная терапия у. беременньтх и рожениц как 'профилактика шойпо-септпческих заболеваний у новорожденных. /Ак-- туальные вопросы инфекционной патологии Алтайскою края./ Барнаул, 1989.

сф. 83-85.