Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и вопросы оптимизации лечения острых кишечных инфекций у детей старше года

На правах рукописи

'/ft-'f--/^

ГУССОЕВА ИРИНА ГУРАМОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА

14.00.09. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

U

Ростов-на-Дону - 2008

003447433

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Государственном учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

РАМОНОВА Аза Михайловна

доктор медицинских наук, профессор БОТВИНЬБВА Виктория Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СИМОВАНЬЯН Эмма Никитична

доктор медицинских наук, профессор ЯКУШЕНКО Михаил Никитович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится » в/—' часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « ¿ХУсЯь

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени продолжают занимать одно из лидирующих мест в структуре инфекционной патологии детского возраста (В.Ф. Учайкин, 1999; В.В. Малеев, 2004; Jean-Pierre Chouraki et al., 2004). По данным официальной статистики в 2006 г. заболеваемость ОКИ детей до 14 лет в нашей стране выросла и составила 500,5 (установленной этиологии) и 1096,9 (неустановленной этиологии) на 100 тыс. детского населения. Высокой остается и смертность от ОКИ - каждый год в мире от диарейных заболеваний умирает около 5 млн. детей, в Российской Федерации показатели смертности колеблются от 0,19 до 0,97 на 100 тыс. населения (В.Ф. Учайкин с соавт., 2005; Guandalini S., 2002).

Низкая антигенная чужеродность возбудителей в отношении человека, слабой напряженности кратковременный иммунитет делают возможным нередкое развитие повторных ОКИ у детей, что для организма ребенка не проходит бесследно, в частности, становясь причиной широко распространенных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (И.В. Воротынцева, 2001; A.A. Новокшонов с соавт., 1999).

Несмотря на всестороннюю и глубокую изученность проблемы ОКИ, на современном этапе, многие вопросы требуют пересмотра и дальнейшего исследования. Согласно данным литературы в последние годы ОКИ у детей все чаще протекают на фоне значительных нарушений в иммунном статусе, мало зависящих от природы этиологического фактора инфекции (О.В. Тихомирова с соавт., 2003; Е.Г. Климовицкая с соавт., 2002; Oul-lette Andre J., 1999). Однако сведения о состоянии различных звеньев иммунитета у детей с ОКИ недостаточные и противоречивые. Не до конца выяснена степень участия цитокино-вой системы при развитии воспалительного процесса в слизистой оболочке ЖКТ, в литературе имеются лишь отдельные публикации, посвященные изучению провоспалительных цитокинов при данной патологии.

В условиях измененной реактивности детского организма, меняющейся этиологической структуры ОКИ (возрастание удельного веса вирусных диарей и диарей, обусловленных антибиотикорезистентными штаммами) большое значение приобретает проблема тактики рационального лечения кишечной патологии у детей (A.B. Горелов с соавт., 2005; A.B. Чернышков, 2003; Zvizdic S. et al., 2004). Общепринятая терапия с использованием антибактериальных препаратов, назначаемая практически при всех формах ОКИ, имеет этио-тропно-симптоматическую направленность, часто не приводит к положительному клиническому эффекту, наносит ощутимый ущерб растущему организму ребенка, оказывая токсическое воздействие на его органы и системы (Н.В. Воротынцева, 2001; C.B. Бельмер, 2004; Turck D. et al. 2003). Это диктует безусловную необходимость поиска более эффективных и безопасных средств лечения. Достойной альтернативой антибактериальным пре-

паратам в перспективе могут стать пробиотики, интерес к которым в последнее десятилетие значительно вырос во всем мире (Д.В. Усенко с соавт., 2004; Sullivan A., Nord С.Е., 2005; Meier R. et al., 2005). В качестве стартового этиотропного средства для лечения ОКИ предлагается пробиотик IV поколения Пробифор (А.А. Новокшонов с соавт., 2002; В.Ф. Учайкин с соавт., 2004). Получены доказательства выраженной клинической эффективности препарата, однако комплексные клинико-иммунологические исследования не проводились. Большой практический интерес представляет также интенсификация антибактериальной терапии ОКИ иммуномодуляторами, возможность и система использования которых до настоящего времени не определены в полной мере.

В связи с изложенным изучение клинического течения и иммунопатогенетических механизмов развития ОКИ у детей, а также возможности использования альтернативных методов лечения на основании комплексного исследования их клинико-иммунологической эффективности является чрезвычайно актуальным.

Цель исследования. Изучение особенностей клинического течения острых кишечных инфекций и динамики некоторых показателей иммунного статуса и цитокиновой системы у детей с целью обоснования оптимизации этиотропного и патогенетического лечения данной патологии.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую характеристику ОКИ у детей от одного года до 14 лет жизни в зависимости от пола, возраста, формы тяжести, характера диарейного синдрома и уровня поражения ЖКТ.

2. Изучить состояние некоторых параметров иммунной системы у детей с ОКИ (фагоцитарную активность нейтрофилов, обеспеченность сывороточными Ig классов A, M, G, продукцию общего IgE и провоспалительных цитокинов: ИЛ-8, ФНО-альфа).

3. Оценить клинико-иммунологическую эффективность пробиотика нового поколения (Пробифора) при использовании его в качестве стартового этиотропного средства лечения ОКИ у детей от одного года до 14 лет жизни.

4. Определить влияние иммуномодулятора (индуктора интерферона - Циклоферон) на клиническое течение ОКИ у детей и динамику изучаемых иммунологических показателей при включении его в общепринятую терапию.

5. Провести сравнительную оценку эффективности традиционной антибактериальной терапии ОКИ у детей от одного года до 14 лет жизни с исследуемыми альтернативными методами лечения.

Научная новизна исследования.

1. Впервые проведена комплексная оценка клинического течения и динамики показателей фагоцитарного, гуморального звеньев иммунитета и цитокиновой системы у детей с

ОКИ от одного года до 14 лет жизни в зависимости от возраста, пола, тяжести течения заболевания и лечения.

2. Показано, что в условиях РСО-Алания ОКИ чаще развиваются у детей, имеющих неблагоприятный преморбидный фон. По характеру патологического процесса в ЖКТ преобладают «инвазивные» диареи, по тяжести - среднетяжелые формы.

3. Установлено, что у детей в начальном периоде ОКИ имеют место значительные нарушения со стороны фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета, высокая активность провоспалительных цитокинов ФНО-альфа и ИЛ-8. Определена корреляционная зависимость между показателями ФНО-альфа и ИЛ-8 в начальном периоде ОКИ и в периоде ранней реконвалесценции.

4. Впервые выявлено, что на начальных этапах развития ОКИ на фоне недостаточности lg класса А наблюдается гиперпродукция ^ класса Е, что свидетельствует о заинтересованности антител реагинового типа в патогенезе кишечных инфекций у детей.

5. Показано, что клиническая эффективность пробиотика нового поколения (Пробифо-ра) как стартового этиотропного средства при лечении ОКИ у детей обусловлена его выраженными иммуномодулирующими, противовоспалительными и противоаллергическими свойствами.

6. Доказана целесообразность включения иммуномодулятора (индуктора интерферона - Циклоферон) коротким курсом в комплексную традиционную терапию ОКИ у детей, что подтвердилось выраженным клиническим эффектом и позитивными изменениями в иммунном статусе.

7. Дано научное обоснование преимущества альтернативных методов лечения ОКИ у детей, имеющих этиопатогенетическую направленность над общепринятой терапией с использованием антибактериальных препаратов.

Практическая значимость работы.

1. Полученные результаты способствуют более углубленному пониманию патогенетических механизмов развития ОКИ у детей.

2. При выборе тактики лечения ОКИ у детей старше года на современном этапе следует учитывать выявленные нарушения в иммунном статусе, отдавая предпочтение методам терапии, имеющим этиопатогенетическую направленность. Повышение уровня общего

у детей с ОКИ диктует необходимость применения препаратов, обладающих антиаллергическим действием.

3. Доказанная клинико-иммунологическая эффективность пробиотика Пробифор позволяет рекомендовать его в качестве стартового этиотропного средства при лечении легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей старше года.

4. На основании полученных данных предлагается в традиционную антибактериальную терапию детей с ОКИ включать коротким курсом иммуномодулятор Циклоферон.

5. Рекомендуется при ОКИ у детей старше года определять уровни ИЛ-8 и ФНО-альфа в динамике заболевания. Нормализация их продукции может служить дополнительным критерием купирования воспалительного процесса на уровне слизистой оболочки ЖКТ и клинического выздоровления.

Внедрение результатов работы.

Основные результаты исследований внедрены в работу кишечных отделений РДКБ г. Владикавказа. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 6 курса педиатрического факультета СОГМА.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-й и 5-й конференциях молодых ученых СОГМА «Молодые ученые - медицине» (Владикавказ 2005, 2006), X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), заседании Северо-Осетинского отделения Всероссийского общества педиатров (Владикавказ, 2006), научно-практических конференциях Северо-Осетинского регионального отделения РАЕ (Владикавказ 2006, 2007), VI Международной конференции «Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий» (Владикавказ, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, объема и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 204 литературных источника (113 отечественных и 91 зарубежных). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 44 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования Для выполнения поставленных задач было обследовано и пролечено 104 ребенка с ОКИ в возрасте от 1 года до 14 лет, проживающих в РСО-Алания. Больные поступили в 2003-2005 гг. в 3-е кишечное отделение РДКБ г. Владикавказа (гл. врач - У.Н. Джанаев) в первые 3 дня от начала заболевания. Средний возраст детей составил 4,16±0,29 лет. Из исследования исключались дети с сопутствующей острой инфекционной патологией (ОРЗ).

Для полного отображения динамики исследуемых клинических и параклинических параметров нами была разработана карта обследования больного, которая подробно заполнялась на каждого ребенка. Протокол обследования включал подробный сбор анамнеза, ежедневный тщательный клинический осмотр с регистрацией динамики всех исследуемых

показателей, клинические анализы крови и мочи, копрологическое исследование кала при поступлении в стационар и перед выпиской.

Для установления этиологии заболевания использовалось бактериологическое исследование кала, исследование кала на условно-патогенную флору, реакция пассивной ге-магглютинации (РПГА) с сальмонеллезными и дизентерийными диагностикумами, у части больных исследование кала на дисбактсриоз кишечника и выявление в кале антигенов ро-тавирусов методом иммунофермептного анализа (ИФА).

При постановке диагноза мы руководствовались рекомендациями A.A. Новокшонова (2002), В.Ф. Учайкина (2004), в которых представлены критерии диагностики ОКИ в начальном периоде на основании усовершенствованной авторами и адаптированной для практического врача-педиатра классификации «диарейных» заболеваний ВОЗ. На начальном этапе у больных определялись топика поражения ЖКТ и тип диареи, критериями диагностики которых являлись клинические, эпидемиологические, гематологические и ко-прологические данные. Этиологический диагноз устанавливался ретроспективно при лабораторном подтверждении (бактериологическом, серологическом или методом ИФА).

Иммунологическое обследование детей проводилось в динамике заболевания (в первый день поступления в стационар и в периоде ранней реконвапесценции). В нашей работе использовались, как общепринятые методы, так и новые технологии, которые еще не нашли достаточно широкого применения в педиатрии. Материалом для исследований служила сыворотка крови больного. У каждого обследуемого ребенка натощак производили забор 5 мл венозной крови с последующим центрифугированием (1500 об./мии), замораживанием и хранением при температуре -20°С до постановки иммунологических реакций.

Содержание в сыворотке крови больных Ig классов А, М, G, общего IgE, ФНО-альфа и ИЛ-8 определялось в лаборатории иммунологии и молекулярной диагностики НЦЗД РАМН г. Москвы (зав. лабораторией - профессор В.В. Ботвиньева). Исследование фагоцитоза проводилось в лаборатории иммунологии РДКБ г. Владикавказа (зав. лабораторией -к.м.н. Р.Г. Дзеранова).

Уровни Jg классов А, М, G в сыворотке крови определяли методом радиальной им-мунодиффузии в агаре Difco по методу G. Mancini et al. (1965) с использованием моноспецифических антисывороток и стандартов выпускаемых Нижегородским НИИ эпидемиологии и микробиологии. Определение уровня общего IgE проводилось с помощью ИФА с использованием стандартных наборов «ДИАплюс» (Россия). Содержание цитокинов ИЛ-8 и ФНО-альфа в сыворотке крови детей определяли иммуноферментным методом «ELISA» (Enzymelinked immunosorbent assay) с использованием реактивов BioSource International (USA), BioSource Europe (Belgium). Результаты измеряли на иммуноферментном анализа-

торе «Dynatech». Исследование фагоцитоза проводилось по общепринятой методике (О.Г. Алексеева, А.П. Волкова, 1966). Подсчитывали ФА нейтрофилов, ФЧ и ИЗФ.

Показатели Ig классов А, М, G, общего IgE и провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО-альфа) у практически здоровых детей разработаны в лаборатории иммунологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН г. Москвы, нормативные данные для показателей фагоцитоза - в лаборатории иммунологии РДКБ г. Владикавказа (п=30). Для общего IgE использовались также нормативные показатели ЗАО «ДИАплюс» (1995).

Статистическая обработка цифровых данных проведена математическим методом вариационной статистики с определением среднего арифметического значения (М), стандартной ошибки (ш) средней арифметической и выполнена на персональном компьютере с пакетом программ Windows ХР 2000 и статистического пакета анализа данных процессора электронных таблиц Microsoft Excel 9.0. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли с использованием критерия Стыодента. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Для установления связи между изучаемыми параметрами применяли корреляционный анализ. Полученные результаты приведены в международной системе единиц СИ (Липерт Т., 1980).

Результаты исследований Клиническая характеристика ОКИ у детей старше года

По возрасту обследованные больные распределились следующим образом: от 1 года до 3-х лет было 62 (59,6%) ребенка, от 4-х до 6 лет - 24 (23,1%), от 7 до 9 лет и от 10 до 14 лет - по 9 (8,7%) детей. Преобладали дети раннего (1-3 года) и дошкольного возраста (82,6%). В половом отношении доминировали мальчики (60%).

Подробно собранный анамнез жизни позволил выявить наличие неблагоприятного преморбидного фона у 67,3% больных. При этом одновременно два и более отягощающих фактора имели место в 48,1% случаев. Обращает на себя внимание также высокий процент раннего смешанного (28,9%) и искусственного вскармливания (27,9%) больных на первом году жизни.

Анализ клинического течения начального периода заболевания у детей включал изучение наличия и выраженности общетоксического синдрома («кишечного токсикоза» по В.Ф. Учайкину, 1999) и местных проявлений ОКИ. Заболевание чаще начиналось остро (88,5%). В 74% случаев первыми проявлениями кишечных инфекций были рвота и симптомы интоксикации, в 17,3% - жидкий стул, в 8,7% - повышение температуры тела с присоединением через несколько часов симптомов поражения ЖКТ.

Диарейный синдром, развившийся у всех детей с ОКИ, проявлялся учащением стула до 5 раз в сутки в 35,6% случаев, до 6 раз и выше — в 64,4%. Максимальная частота стула составила 15 раз в сутки. У 80,8% больных в стуле выявлены патологические примеси в

виде слизи (80,8%), зелени (40,4%), прожилок крови (9,6%). Рвота наблюдалась в 85,6% случаев. Часто отмечались боли в животе (75,9%) и явления метеоризма (50%), реже - те-незмы (19,2%). У всех больных имели место симптомы интоксикации различной степени выраженности. Учитывая выраженность общетоксических и местных проявлений ОКИ, эк-сикоз с токсикозом I степени установлен у 47,1% больных, эксикоз с токсикозом 1-11 степени — у 18,3%, нейротоксикоз - у 6,7%.

Вовлечение в патологический процесс всех отделов ЖКТ с развитием гастроэптеро-колита отмечалось у 45,2% детей, у 40,4% наблюдался гастроэнтерит, у 7,7% — энтероколит, у 6,7% — энтерит (рис. 1). По характеру преобладал «инвазивный» тип диареи (рис. 2).

■ гастроэнтероколит О гастроэнтерит □ энтероколит ■ энтерит

О инвазивная

I осмотическая

I смешанная

9,6%

Рисунок 1. Топика поражения ЖКТ у больных ОКИ.

Рисунок 2. Тип диареи у обследуемых детей.

Анализ совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных позволил установить легкую форму ОКИ в 34,6% случаев, среднетяжелую - в 65,4%. При легких формах заболевания у детей отмечались небольшая вялость и снижение аппетита, температура тела в большинстве случаев поднималась до субфебрильных значений. Поражение ЖКТ проявлялось рвотой (27,9%), чаще одно- или двукратной (18,3%). Частота стула в основном не превышала 5 раз в сутки, у трети детей стул был без патологических примесей. Средне-тяжелые формы характеризовались большей частотой и выраженностью симптомов ОКИ. Температурная реакция у большинства была фебрильной, у 27,9% больных наблюдалась адинамия, у 24,1% - анорексия, у 20,2% детей имели место микроциркуляторные нарушения в виде бледности кожных покровов. Рвота регистрировалась в 57,7% случаев, у 12,5% - многократная. Частота стула в основном была более 6 раз в сутки (60,6%). 11ередко отмечались патологические примеси в виде мутной слизи (38,5%), зелени (30,8%) и прожилок крови (6,7%). Более чем у половины больных развивался эксикоз с токсикозом (53,9%), у 6,7% детей - нейро токсикоз. Среднетяжелые формы ОКИ у детей до 7 лет жизни регистрировались в два раза чаще, чем легкие. У больных старшей возрастной группы легкие и среднетяжелые формы выявлялись с одинаковой частотой. Мальчики болели среднетяже-лыми формами заболевания несколько чаще, чем девочки.

Этиология ОКИ, расшифрованная с помощью доступных нам методов исследования у 49,1% больных, была различной: шигеллез (14,4%), сальмонеллез (10,6%), эшерихиоз (3,9%), кишечные инфекции, вызванные УПМ (9,6%), ротавирусная инфекция (10,6%). Шигеллез выявлялся во всех возрастных группах, сальмонеллез - у детей раннего (1-3 г) и дошкольного возраста. ОКИ, обусловленные УПМ и ротавирусная инфекция наблюдались преимущественно у детей раннего возраста, эшерихиоз — исключительно у детей от 1 года до 3 лет жизни. Полученные результаты не противоречат данным литературы (A.B. Горелов с соавт., 2005; В.Ф. Учайкин, 1999).

В ходе работы мы проанализировали результаты копрологического исследования больных. Данные копрограмм подтверждали топический диагноз и характеризовались большей частотой изменений при среднетяжелых формах ОКИ, что свидетельствует о более выраженной воспалительной реакции, нарушении пищеварительной и всасывательной функции кишечника.

Индивидуальный анализ показателей периферической крови больных при поступлении выявил наиболее частое развитие лейкоцитоза (54,8%) с нейтрофилезом (70,2%) и сдвигом лейкоцитарной формулы влево (57,7%), ускорение СОЭ (42,3%). При этом средне-тяжелые формы заболевания сопровождались более значительной реакцией со стороны крови, чем легкие.

Копрологические и гематологические данные в целом соответствовали клинической картине ОКИ.

Иммунологические особенности детей с ОКИ

В данном разделе приводятся результаты исследования параметров иммунной системы у наблюдаемых больных в начальном периоде ОКИ. Как известно, исходное состояние и адекватность иммунного ответа на внедрение возбудителя во многом определяют не только возможность развития заболевания, но и его тяжесть, продолжительность острого периода, цикличность и сроки освобождения организма от патогенов (Н.П. Куприна с соавт., 2004; Oullette Andre J., 1999).

Система факторов, обеспечивающих защиту организма от экзогенной биологической агрессии, базируется на древних, эволюционно закрепившихся защитных реакциях, одним из которых является фагоцитоз. «Профессиональные» фагоциты занимают особенное положение в системе иммунитета, поскольку, инициируют целый каскад реакций, запускающий механизмы специфического иммунного ответа, при которых их же киллерная способность в отношении возбудителя возрастает многократно (P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2001). По нашим данным при поступлении у больных отмечается активация поглотительной способности нейтрофилов, выражающаяся в достоверном увеличении среднего уровня ФА (р<0,01) и ФЧ (р<0,01) по сравнению с показателями здоровых детей (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели фагоцитоза у наблюдаемых детей в начальном периоде ОКИ, (М±ш)

Показатели фагоцитоза Больные ОКИ (п=104) Здоровые дети (п=30)

ФА % 81,54 ±1,53* 66,97 ± 3,88

ФЧ 10,19 ±0,43* 7,0 ± 0,61

ИЗФ 1,17 ±0,05 * 1,71 ±0,07

Примечание * - различия достоверны в сравнении с показателем группы здоровых детей

Однако переваривающая способность нейтрофилов у больных оказалась ниже, чем в контрольной группе (р<0,01). При этом в 45,2% случаях ИЗФ был меньше 1.

Наиболее низкими ФА нейтрофилов и ФЧ были у больных от 1 года до 3 лет жизни У детей с легкими формами ОКИ уровень ФА иейтрофилов был достоверно выше показателя больных среднетяжелыми формами (р<0,01), тенденцию к более высоким показателям имели также значения ФЧ и ИЗФ (р>0,05, р>0,05).

При инфекционном процессе в организме практически одновременно с развитием реакций неспецифического иммунитета (в частности фагоцитоза) включаются реакции более специализированной линии обороны, гуморальными факторами которого являются иммуноглобулины, позволяющие более «прицельно» и точно вести борьбу с возбудителем, несущим конкретные, специфические антигены (П.Е. Игнатов, 2002). Начальный период ОКИ у обследованных больных характеризовался низкой обеспеченностью ^А, уровень которых был почти вдвое ниже показателя здоровых детей. В тоже время концентрации ^М и были значительно выше нормативных данных (табл. 2).

Таблица 2.

Уровни Ig А, М, G (г/л) в начальном периоде ОКИ у обследуемых детей, (М±т)

Иммуноглобулины Больные ОКИ Здоровые дети

1-6 лет (п=86) 7-14 лет (п=18) 1-6 лет 7-14 лет

А 0,54 ±0,03* 0,87 ±0,05* 0,79 ± 0,02 1,42 ± 0,03

М 1,16 ±0,02* 1,18 ±0,05 0,96 ±0,03 1,07 ±0,03

G 11,8 ±0,27* 12,5 ±0,43* 8,49 ±0,12 10,99 ±0,16

Примечание: * - различия достоверны в сравнении с показателем группы здоровых детей

Однонаправленность изменений в системе ^ классов М и О на самых ранних сроках заболевания была расценена нами как свидетельство вторичного иммунного ответа на антигены возбудителей кишечных инфекций. Как известно, вторичный иммунный ответ развивается при повторном контакте с антигеном и характеризуется одновременным началом синтеза ^М и причем ^О синтезируются более активно (В.Т. Долгих, 1998; П Е. Игнатов, 2002). Наиболее низкие концентрации ^ выявлены у детей раннего возраста (1-3 г.):

уровень 1{»А был достоверно ниже показателей других возрастных групп (р<0,01), тенденцию к снижению имели содержание классов М и О. Закономерности возрастного обеспечения больных ^ основных классов, а также низкая ФА у детей раннего возраста, по-видимому, свидетельствуют о наименьшей защищенности от инфекции детей от 1 года до 3 лет жизни и способствуют более частому развитию у них среднетяжелых форм ОКИ,

Принято считать, что ^ класса Е или антитела реагинового типа играют основную роль в развитии аллергического процесса. Помимо этого, ^Е имеют большое значение для защиты слизистых оболочек от инфекционных агентов (А. Ройт с соавт., 2000). Если возбудители кишечных инфекций преодолевают барьер из 1§А, они встречаются со следующей защитной линией секреторной системы, главную роль в которой играют ^Е (В.И. Покровский, 1993; А. Ройт, 1991). В связи с этим мы сочли целесообразным изучение содержания общего 1§Е у детей с ОКИ. При индивидуальном анализе полученных результатов у 56,8% детей в первые дни заболевания была выявлена гиперпродукция общего ^Е. При этом содержание 1§Е в сыворотке крови больных достоверно превысило соответствующие показатели здоровых детей во всех возрастных группах. Мы также выявили тенденцию к более высокому уровню 1£Е у мальчиков по сравнению с девочками и у больных со средне-тяжелыми формами ОКИ (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты исследования общего у детей в начальном периоде ОКИ, (М±т)

Группы обследованных детей п ^Е (МЕ/мл)

Возраст от 1 г. до 5 лет 48 74,45 ±9,1*

Возраст от 6 до 9 лет 17 121,86 ±27,24*

Возраст от 10 до 14 лет 9 262,84 ±54,26*

Мальчики 41 122,06 ±19,53

Девочки 33 91,1 ± 14,78

Легкая форма 30 96,77 ±20,08

Среднетяжелая форма 44 116,09 ± 16,52

Здоровые дети от 1 г. до 5 лет 22 36,12 ±12,21

Здоровые дети от 6 до 9 лет 27 53,96 ± 11,12

Здоровые дети от 10 до 14 лет 22 118,44 ±22,34

Примечание' * - различия достоверны в сравнении с показателем группы здоровых детей

Интенсивный синтез ^Е у детей с ОКИ, возможно, связан с недостаточной продукцией 1§А и носит компенсаторный характер. Кроме того, в условиях кишечной инфекции и дефицита IgA повышается проницаемость слизистой оболочки кишечника, в том числе и для аллергенов (В.Т. Долгих, 1998), что является еще одним фактором, способствующим повышению уровня общего 1£Е.

В последние годы открытие цитокинов и изучение их роли в патогенезе заболеваний определили приоритеты их исследования при различной патологии. Наиболее «ранними» растворимыми факторами, включающими воспалительную реакцию, являются ИЛ-8 и ФНО-альфа, а основными индукторами их выработки - антигены микроорганизмов (АЬЬаэ А. ^ а!., 2000; Ьеутвоп 2004). Анализ результатов исследования ИЛ-8 и ФНО-альфа у 74 детей с ОКИ выявил активацию системы провоспалительных цитокинов - среднее содержание ИЛ-8 в сыворотке крови больных превышало показатель здоровых детей более чем в 4 раза, а ФНО-альфа - в 2 с лишним раза Выявлена зависимость продукции ИЛ-8 от пола детей и тяжести ОКИ: его уровень в сыворотке крови у девочек и у больных средне-тяжелыми формами был достоверно выше, чем у мальчиков и у детей с легкими формами ОКИ (р<0,05, р<0,05). Кроме того, определена тенденция к более высокому содержанию ИЛ-8 у больных старшего возраста (р>0,05). Интенсивность продукции ФНО-альфа была более стабильна - не зависела от возраста и пола, имела небольшую тенденцию к более высокому уровню у больных среднетяжелыми формами ОКИ (табл. 4).

Таблица 4.

Результаты исследования уровней ИЛ-8 и ФНО-альфа (пг/мл) в сыворотке крови детей с ОКИ в начальном периоде заболевания, (ш±М)

Группы обследованных детей п Цитокины

ИЛ-8 ФНО-альфа

Больные ОКИ 74 79,57 ± 7,02' 52,2 ±4,24*

Возраст от 1 г. до 6 лет 55 75,36 ± 8,77* 52,89 ±4,83*

Возраст от 7 до 14 лет 19 91,75 ± 9,93* 50,18 ±9,03*

Мальчики 41 64,38 ± 5,88п* 52,7 ±5,81*

Девочки 33 98,44 ± 13,34* 51,58 ±6,29*

Легкая форма ОКИ 30 59,98 ±7,86* 44,38 ±4,17*

Среднетяжелая форма ОКИ 44 92,23 ± 10,1л* 57,54 ± 6,46*

Здоровые дети 22 16,25 ± 1,4 23,82 ± 0,99

Примечание D- различия достоверны в сравнении с показателем мальчиков, 4 - ... с показателем группы детей с легкими формами заболевания, * - ..с показателем группы здоровых детей

Установлено, что ФНО-альфа, играя значительную роль в координации воспалительного ответа и цитокинового каскада, является индуктором других цитокинов, в том числе и ИЛ-8 (Cannon J.G., 1990; Hesse D.G., 1988; Michie H.R., 1988). В связи с этим мы провели корреляционный анализ и определили прямую корреляцию (r=0,48 ± 0,09, р<0,01) между содержанием ИЛ-8 и ФНО-альфа у больных при поступлении.

Таким образом, у обследованных детей в начальном периоде ОКИ выявлены существенные иммунологические нарушения: недостаточность фагоцитарного звена иммунитета - при повышенной поглотительной активности нейтрофилов отмечается снижение их переваривающей способности («способности убивать» по P.M. Хаитову, 2001); дисгаммаг-

лобулинемия; гиперпродукция Ig класса Е; значительная активация провоспалительных цитокинов ИЛ-8 и ФНО-альфа, что подтверждает большую роль исследуемых межклеточных медиаторов в развитии воспалительного процесса в ЖКТ при ОКИ у детей.

Сравнительная оценка различных методов терапии детей больных ОКИ

В настоящее время много внимания уделяется вопросам оптимизации терапии ОКИ у детей, предлагаются пути наиболее эффективных, безопасных и доступных методов лечения. Однако, как хорошо известно клиницистам, отход от устоявшихся принципов терапии на практике осуществляется с трудом. В связи с этим в задачи нашего исследования входило изучение эффективности (клинической и иммунологической) альтернативных методов лечения ОКИ у детей.

Наблюдаемые нами больные в зависимости от получаемой терапии были разделены на три группы. Все дети с ОКИ получали однотипное базисное лечение (диета, регидрага-ция, ферменты, симптоматические средства).

• I группу составили 36 детей, которым в качестве стартового единственного этиотропно-го средства назначался пробиотик Пробифор (при легких формах ОКИ по 1 пакетику 2 раза в день, при среднетяжелых - по 1 пакетику 3 раза в день).

• II группа - 34 ребенка, наряду с традиционной терапией ОКИ, получали иммуномодуля-тор Циклоферон (6-10 мг/кг массы тела per os 1 раз в сутки в первые два дня поступления, далее на 4 и 6 день).

• 111 группа (сравнения) - 34 ребенка, получали традиционную терапию. Учитывая определенные трудности дифференциальной диагностики ОКИ бактериальной и вирусной этиологии из-за однотипности клинических проявлений, особенно в начальном периоде заболевания (В Ф. Учайкин с соавт., 2006; A.A. Новокшонов с соавт., 2003), больным назначались химиопрепараты (производные нитрофурана). При среднетяжелых формах инва-зивных диарей, подтвержденных клинико-лабораторными данными, при необходимости подключались антибактериальные препараты.

Группы были репрезентативны для статистической обработки данных по возрасту, полу, частоте неблагоприятных факторов, топике поражения ЖКТ, типу диареи, этиологии, тяжести течения заболевания.

Критериями клинической эффективности терапии являлись продолжительность и динамика купирования общеинфекционного синдрома и местных проявлений поражения ЖКТ у детей с ОКИ.

Сравнительный анализ продолжительности симптомов интоксикации у больных I и III группы показал, что на фоне лечения Пробифором достоверно раньше, чем у детей группы сравнения проходила вялость, снижалась температура тела, восстанавливался аппетит и соответственно полностью купировались проявления инфекционного токсикоза. На

лечении пробиотиком достигалось также быстрое исчезновение диарейного синдрома, средняя продолжительность которого у детей основной группы оказалась короче более чем на 2 дня по сравнению с показателем больных, получающих антибактериальную терапию. Достоверно раньше проходили и другие местные проявления ОКИ (табл. 5).

Таблица 5.

Продолжительность основных клинических симптомов ОКИ у больных I и III группы, (М±т)

Группы больных и средняя продолжительность (в

Симптомы днях) от начала лечения

I группа (Пробифор) (п=36) III группа (АБ) (п-34)

Инфекционный токсикоз 2,97 ±0,14" 4,06 ±0,22

Вялость 2,33 ±0,14' 2,94 ±0,2

Сниженный аппетит 2,67 ±0,17" 3,56 ±0,2

Лихорадка 1,97 ±0,11" 2,59 ±0,21

Рвота 1,63 ±0,13* (п=30) 2,23 ±0,18 (п=30)

Обложенный язык 3,23 ±0,19" (п=26) 4,4 ±0,23 (п=25)

Метеоризм 2,53 ±0,18" (п=19) 3,67 ±0,29 (п=15)

Боли в животе 2,19 ±0,16" (п=27) 3,45 ±0,28 (п=20)

Диарейный синдром 3,22 ±0,19" 5,41 ±0,36

Средний койко-день 4,97 ±0,22" 6,91 ±0,32

Примечание' * - р < 0,05, " - р < 0,01

Мы также провели анализ динамики регресса клинических симптомов ОКИ у больных по дням. На 3-й день терапии Пробифором у 72,2% детей исчезли проявления токсикоза, у 66,7% купировался диарейный синдром (в группе сравнения соответственно у 38,2% и у 14,7% детей). После 5-и дневного курса лечения антибактериальными препаратами клиническое выздоровление наступило у 61,8% больных, при этом диарея у 38,2% прекратилась лишь на 6-10 день. В основной группе лечение было эффективным на 5-й день в 97,2% случаев, и, только у 1 ребенка диарейный синдром затянулся до 7 дня, в связи с чем, лечение Пробифором было продлено еще на 2 дня.

Анализ динамики купирования клинических симптомов ОКИ в зависимости от степени тяжести выявил, что терапия Пробифором эффективна как при легких, так и средне-тяжелых формах ОКИ у детей. Клиническое выздоровление всех больных I группы с легкими формами ОКИ наступает на 3-й день лечения (в группе сравнения только у 23,1%), а при среднетяжелых формах - у 95,8% детей на 5-й день (в группе сравнения - у 52,4%).

Сравнение результатов повторных копроцитограмм показало, что после лечения Пробифором в большинстве случаев исчезают копрологические признаки воспаления и нарушения ферментативной и всасывательной функции ЖКТ, тогда как при лечении анти-

бактериальными препаратами патологические изменения в копрограммах регистрируются в два и более раза чаще.

Следовательно, использование Пробифора в качестве стартового этиотропного препарата при лечении легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей старше года оказалось клинически эффективным и сопровождалось в большинстве случаев полной нормализацией копрограммы к периоду ранней реконвалесценции.

Сравнительный анализ продолжительности клинических симптомов ОКИ у больных II и III группы выявил, что включение в традиционную терапию Циклоферона способствует более быстрому купированию интоксикационного синдрома и приводит к значительному сокращению продолжительности местных проявлений ОКИ. В основной группе существенно раньше, чем у детей, получающих только антибиотики, проходили все проявления токсикоза, абдоминальные боли, метеоризм, нормализовался стул. Однако достоверной разницы в средней продолжительности рвоты выявлено не было (табл. 6).

Таблица 6.

Продолжительность основных клинических симптомов ОКИ у больных II и III группы, (М±т)

Симптомы Группы больных и средняя продолжительность (в днях) от начала лечения

II группа (Циклофе-рон+АБ) (п=34) III группа (АБ) (п=34)

Инфекционный токсикоз 3,21 ±0,13" 4,06 ± 0,22

Вялость 2,38 ±0,15* 2,94 ± 0,2

Сниженный аппетит 2,71 ±0,16" 3,56 ±0,2

Лихорадка 2,03 ±0,12* 2,59 ±0,21

Рвота 1,83 ±0,13 (п=29) 2,23 ±0,18 (п=30)

Обложенный язык 3,54 ±0,2* (п=28) 4,4 ±0,23 (п=25)

Метеоризм 2,67±0,19**(п=18) 3,67 ±0,29 (п=15)

Боли в животе 2,28±0,16**(п=25) 3,45 ±0,28 (п=20)

Диарейный синдром 3,82 ±0,18" 5,41 ±0,36

Средний койко-день 5,06 ±0,21" 6,91 ± 0,32

Примечание * - р < 0,05, - р < 0,01

Уже 3-й день терапии Циклофероном приводил к исчезновению инфекционного токсикоза у 70,6% больных (в группе сравнения - у 38,2%), диарейного синдрома - у 35,3% детей (в группе сравнения - у 14,7%). На 5-й день лечения Циклофероном в 94,1% случаев наступало клиническое выздоровление (в группе сравнения — у 61,8%). В результате анализа эффективности изучаемых методов лечения в зависимости от тяжести ОКИ было выявлено, что у подавляющего большинства больных II группы при легких формах заболевания клиническое выздоровление наступает на 4-й день лечения (90,9%), а при среднетяжелых формах - на 5-й день (91,3%). Тогда как в группе сравнения эти цифры составляют соответственно 69,6% и 52,4% .Срок пребывания в стационаре детей, получавших иммуномо-

дулятор Циклофсрон составил в среднем 5,06 ± 0,21 день, в группе сравнения - 6,91 ± 0,32 дня (р<0,01). Следовательно, в основной группе больных продолжительность курса антибактериальной терапии сокращалась примерно на 2 дня.

В повторных копроцитограммах детей, получавщих Циклоферон значительно реже, чем у детей группы сравнения, сохранялось наличие, как признаков воспалительного процесса, так и показателей нарушения ферментативной и всасывательной функции ЖКТ.

Таким образом, интенсификация терапии ОКИ у детей иммуномодулятором Циклоферон приводила к сокращению курса антибактериальной терапии и способствовала более ранней выписке больных из стационара.

Мы также сравнили эффективность лечения больных ОКИ пробиотиком Пробифор и иммуномодулятором Циклоферои. Существенной разницы в средней продолжительности общеинфекционного синдрома выявлено не было, однако на функциональные нарушения со стороны ЖКТ более быстрый эффект оказывало лечение Пробифором. Это проявлялось, прежде всего, на сроках купирования диарейного синдрома, длительность которого у детей в I группе была короче в среднем на 0,6 дня, р<0,05. На 2-й день терапии Пробифором у 33,3% больных исчезли проявления токсикоза, в то время как у детей II группы этот показатель был в 2 раза меньше (14,7%). К 3-му дню лечения количество детей, у которых отсутствовали симптомы токсикоза в I и II группах, практически сравнялось, на 5-й день токсикоз купировался у всех больных I и II групп (рис. 3).

—I группа - Пробифор А II группа - Циклоферон + АБ

Рисунок 3. Динамика исчезновения симптомов токсикоза по дням при ОКИ у детей в зависимости от метода терапии.

При анализе динамики исчезновения диарейного синдрома мы получили несколько иную картину. Если на 3-й день терапии пробиотиком диарейный синдром прошел у большей части детей (66,7%), то во II группе - только у 35,3%. Однако на 4-й день лечения Циклофероном количество детей с полным восстановлением характера стула увеличилось более чем в 2 раза и приблизилось к показателю больных, получавших пробиотик. На 5-й день диарея прошла у большинства детей в обеих группах (рис. 4).

I группа - Пробифор А II группа - Циклоферон + АБ

Рисунок 4. Динамика купирования диарейного синдрома по дням у детей с ОКИ в зависимости от метода терапии.

Обратная динамика по дням таких симптомов ОКИ, как лихорадка, вялость, снижение аппетита, вздутие живота, абдоминальные боли у больных сравниваемых групп была сопоставимая. Не было выявлено существенной разницы в длительности пребывания больных I и II группы в стационаре.

Таким образом, клиническая эффективность альтернативных методов лечения ОКИ с использованием пробиотика Пробифор как стартового средства и иммуномодулятора Циклоферон с целью интенсификации общепринятой антибактериальной терапии в целом сопоставима. Однако терапевтическое действие пробиотика Пробифор по-видимому, начинается в более ранние сроки (1-й - 2-й день), чем Циклоферона (3-й - 4-й день). Иммуно-модулятор Циклоферон, прежде всего, оказывает положительное влияние на интоксикационный синдром, а на фоне лечения Пробифором достигается выраженный и быстрый регресс как общих, так и местных проявлений ОКИ у детей.

Следует отметить, что переносимость пробиотика Пробифор и иммуномодулятора Циклоферон детьми была хорошей. За время наблюдения за больными не было зарегистрировано никаких побочных эффектов.

Сравнительная иммунологическая эффективность различных методов лечения

ОКИ у детей

В ходе работы мы также изучили динамику иммунологических показателей у больных ОКИ в зависимости от получаемого лечения. По исходным иммунологическим показателям обследованные группы были сопоставимы.

Проведенный нами сравнительный анализ данных показал, что к периоду ранней ре-конвалесценции у больных, получавших пробиотик Пробифор и иммуномодулятор Циклоферон, наблюдается активация фагоцитарного звена иммунитета: достоверно повышаются

средние значения ФА нейтрофилов, ФЧ и ИЗФ. При этом количество детей с низким значением ИЗФ в I и II группе в динамике сократилось ~ в 4 раза. У больных III группы показатели фагоцитоза существенно не изменились.

Как уже отмечалось, у детей с ОКИ при поступлении уровень IgA примерно в 2 раза был ниже нормативных данных. После терапии пробиотиком их содержание в сыворотке крови больных повысилось до нормальных значений. Концентрация IgA достоверно возросла и во II группе, но не достигла показателя здоровых детей. У больных, получавших антибактериальные препараты, содержание IgA не изменилось (рис. 5).

Идо лечения IgA ■ после лечения IgA

I группа

II группа

I группа

Рисунок 5. Динамика содержания сывороточного IgA у больных ОКИ I, II и III групп.

Выявлено также существенное повышение синтеза Ig М и G у больных I и II групп, тогда как у детей III группы в динамике наблюдалась лишь тенденция к их увеличению.

Продукция общего IgE к выписке из стационара в группе детей, получавших пробио-тик Пробифор, нормализовалась. Снижение синтеза общего IgE наблюдалось также при лечении больных Циклофероном, но разница была несущественной. В III группе детей концентрация IgE в динамике практически не изменилась (рис. 6).

Рисунок 6. Динамика содержания общего у больных ОКИ при различных

методах терапии.

К периоду ранней реконвалесценции содержание ИЛ-8 достоверно снижалось во всех группах больных: на фоне терапии Пробифором и Циклофероном концентрация ИЛ-8 приблизилась к нормальному уровню, на лечении антибактериальными препаратами - существенно превышала показатель здоровых детей (рис. 7).

®до лечения ИЛ-8 gnocne лечения ИЛ-В

90

80

70

с 60 S

■с 50 с

40

ё зо 20 10 0

Рисунок 7. Динамика содержания ИЛ-8 у больных ОКИ I, II и III групп.

На концентрацию в сыворотке крови больных ФНО-альфа более выраженное влияние оказывало лечение Пробифором - в I группе детей средний уровень ФНО-альфа нормализовался. Содержание ФНО-альфа у детей II группы в динамике достоверно снижалось, однако не достигало нормы, на фоне антибактериальной терапии - практически не изменилось (рис. 8).

60 50

с;

5

| 40

М

1 30

t; «

6 20 х 9 10

0

Рисунок 8. Динамика содержания ФНО-альфа у больных ОКИ I, II и III групп.

Учитывая наличие прямой корреляционной связи между ИЛ-8 и ФНО-альфа в начальном периоде ОКИ, мы попытались найти корреляцию между ними после окончания лечения. В результате определена прямая корреляционная связь между ИЛ-8 и ФНО-альфа у больных I и II группы. Эти данные свидетельствуют о наличии сложных взаимнорегули-рукмцих отношений между провосналительными цитокинами при ОКИ и подтверждают характерные для них синергидные эффекты.

Е]до лечения ФНО-альфа нпосле лечения ФНО-альфа

31 норма ■ IIP

щт ЯШт 1 ■ЭЕр

I группа II группа III группа

Таким образом, наиболее отчетливая положительная динамика исследуемых иммунологических показателей наблюдалась у детей на фоне лечения Пробифором. Полученные результаты подтверждают выраженную иммуномодулирующуго и противовоспалительную эффективность пробиотика, что, по-видимому, свидетельствуют о хорошей выживаемости микроколоний бифидобактерий в просвете ЖКТ, способности приживляться в слизистой оболочке кишечника и воздействовать на основные звенья патогенеза ОКИ. Оптимизация антибактериальной терапии ОКИ у больных II группы иммуномодулятором Циклоферон способствовала стимуляции фагоцитоза, активации гуморального звена иммунитета, нормализации концентрации ИЛ-8, достоверному снижению уровня ФНО-альфа. Следовательно, в условиях измененной реактивности детского организма интенсификация терапии ОКИ иммуномодулятором Циклоферон патогенетически обоснована и направлена с одной стороны на уничтожение возбудителя, а с другой — на повышение механизмов иммунологической защиты. У детей III группы к 7-8-му дню заболевания существенно снизилось содержание ИЛ-8, отмечалась тенденция к повышению синтеза сывороточных классов М и в. Не было выявлено влияния традиционно назначаемых антибактериальных препаратов на активность фагоцитоза, уровень ^Л, общего ^Е, концентрацию ФНО-альфа.

Результаты нашего исследования убедительно подтверждают преимущество альтернативных методов лечения, имеющих этиопатогенетическую направленность, над общепринятой антибактериальной терапией ОКИ у детей и являются достаточным основанием для их широкого применения в практической деятельности педиатра.

ВЫВОДЫ

1. ОКИ чаще развиваются у детей до 7 лет жизни (82,6%), имеющих неблагоприятный преморбидный фон (67,3%) и получающих на 1-м году жизни раннее смешанное и искусственное вскармливание (56,8%), а также у мальчиков по сравнению с девочками. Клиническая характеристика ОКИ зависит от топики поражения ЖКТ, характера диарейного синдрома и тяжести течения. По характеру преобладают «инвазивные» диареи, по тяжести -среднетяжелые формы.

2. ОКИ у детей старше года сопровождаются выраженными иммунологическими нарушениями: недостаточностью фагоцитарного звена неспецифической защиты, дисгаммаг-лобулинемией (на фоне дефицита ^ класса А обеспеченность \g классов М и О существенно повышена), резким нарастанием уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и ФНО-альфа). Наиболее низкие показатели фагоцитарной активности нейтрофилов и продукции иммуноглобулинов основных классов обнаружены в младшей возрастной группе, что свидетельствует о наименьшей защищенности от инфекции детей от 1 года до 3 лет жизни и способствует более частому развитию у них среднетяжелых форм ОКИ.

3. В начальном периоде ОКИ наблюдается гиперпродукция ^ класса Е, что отражает заинтересованность антител реагинового типа в патогенезе кишечных инфекций у детей. Активация синтеза общего ^Е у больных в условиях дефицита ^ класса А, с одной стороны, связана с повышением проницаемости слизистой оболочки кишечника для аллергенов, а с другой стороны, носит компенсаторный характер и диктует необходимость применения у этих больных препаратов, обладающих антиаллергическим действием.

4. Использование пробиотика Пробифор в качестве стартового средства этиотропной терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей старше года позволяет достичь более быстрого и выраженного клинического эффекта, чем традиционная терапия общепринятыми антибактериальными препаратами. На фоне лечения Пробифором у больных наблюдается отчетливая положительная динамика иммунологических показателей: активируется фагоцитоз, нормализуется продукция ^А, нарастают уровни ^М и ^О, концентрации про-воспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО-альфа) и общего 1ёЕ снижаются до показателей здоровых детей. Это свидетельствует об иммуномодулирующей, противовоспалительной и, по-видимому, противоаллергической эффективности пробиотика Пробифор.

5. Интенсификация традиционной терапии ОКИ у детей иммуномодулятором Цикло-ферон сопровождается активацией фагоцитарного и гуморального звена иммунитета, нормализацией продукции провоспалительных цитокинов, что приводит к положительному клиническому результату за счет уменьшения продолжительности интоксикационного синдрома и местных проявлений ОКИ, сокращению курса антибактериальной терапии в среднем на 2 дня и способствует более ранней выписке больных из стационара.

6. Нормализация уровней ИЛ-8 и ФНО-альфа в сыворотке крови у детей с ОКИ может служить дополнительным патогенетическим критерием купирования воспалительного процесса в ЖКТ и клинического выздоровления.

7. Полученные результаты высокой клинико-иммунологической эффективности лечения ОКИ пробиотиком Пробифор и оптимизации традиционной терапии иммуномодулятором Циклоферон в условиях измененной реактивности детского организма подтверждают преимущества альтернативных методов лечения, имеющих этиопатогенетическую направленность, над общепринятой антибактериальной терапией ОКИ и позволяют рекомендовать их для широкого применения в практической деятельности педиатра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапию ОКИ у детей старше года на современном этапе необходимо проводить с учетом существенных иммунологических нарушений, выявляемых уже на ранних сроках заболевания.

2. В качестве стартового этиотроиного средства лечения в ранние сроки ОКИ у детей старше года амбулаторно и в условиях стационара рекомендуется использовать пробиотик последнего поколения Пробифор при легких формах заболевания по 1 пакетику х 2 раза в день, при среднетяжелых формах - по 1 пакетику х 3 раза в день, в течение 3-6 дней.

3. В традиционную антибактериальную терапию ОКИ рекомендуется включать табле-тированную форму иммуномодулятора Циклоферон из расчета 6-10 мг/кг массы тела per os один раз в сутки коротким курсом — в первые два дня поступления в стационар, далее на 4-й и 6-й день.

4. При ОКИ у детей старше года рекомендуется определять сывороточные концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-8 и ФНО-альфа в динамике заболевания. Нормализация их продукции может служить дополнительным критерием купирования воспалительного процесса на уровне слизистой оболочки ЖКТ.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гуссоева И.Г. «Пробифор» в лечении острых кишечных инфекций у детей // Сборник материалов четвертой конференции молодых ученых СОГМА «Молодые ученые - медицине и практическому здравоохранению». - Владикавказ, 2005. - С. 32-33.

2. Гуссоева И Г., Рамонова A.M., Геладзе H.A. Влияние пробифора на клиническое течение острых кишечных инфекций у детей и динамику некоторых иммунологических показателей // Научно-практический журнал «Педиатрическая фармакология». Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». - М. - 2005. - Приложение. - С. 64-65.

3. Гуссоева И.Г., Рамонова A.M., Геладзе H.A., Цопбоева А.Д. Опыт использования иммуномодулятора «Циклоферон» в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей // Материалы IV российского конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». - М., 2005. - С. 60

4. Гуссоева И.Г., Геладзе Н.А.Интенсификация терапии острых кишечных инфекций у детей иммуномодулятром Циклоферон // Материалы пятой научной конференции молодых ученых СОГМА «Молодые ученые - медицине». - Владикавказ, 2006. - С. 36-37.

5. Ботвиньева В.В., Гуссоева И.Г., Филянская Е.Г. Оптимизация лечения детей острыми кишечными инфекциями // Научно-практический журнал «Вопросы современной педиатрии». Материалы X Конгресса педиатров России. - М., 2006. - том 5. -№1. - С. 76.

6. Гуссоева И.Г., Ботвиньева В.В., Филянская Е.Г. Клинико-иммунологическая эффективность препарата B.Bifidum при лечении острых кишечных инфекций у детей // Научно-практический журнал «Вопросы современной педиатрии». Материалы X Конгресса педиатров России. - М., 2006.-том5,- №1.-С. 133.

7. Гуссоева И.Г., Рамонова A.M., Ботвиньева В.В., Филянская Е.Г., Геладзе H.A. Динамика концентрации цитокинов в крови у детей с острыми кишечными инфекциями на фоне антибактериальной терапии // Журнал «Педиатрическая фармакология». Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». -М., 2006. -С. 36.

8. Филянская Е.Г., Ботвиньева В.В., Гуссоева И.Г., Джгаркава И.З. Применение пробиоти-ков у детей с острыми кишечными инфекциями // Журнал «Педиатрическая фармакология». Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». - М., 2006. - С. 125.

9. Гуссоева И.Г., Рамонова A.M., Ботвиньева В.В., Филянская Е.Г., Геладзе H.A. Иммунологическая характеристика острых кишечных инфекций у детей Н Аллергология и иммунология. - 2006. - том 7. - №3. - С. 337.

10. Гуссоева И.Г., Рамонова A.M., Геладзе H.A. Течение острых кишечных инфекций у детей и динамика показателей фагоцитоза при различных методах лечения // Материалы VI Международной конференции «Инновационные технологии для устойчивого разветия горных территорий». - Владикавказ, 2007. - С. 336-337.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

^А..................................иммуноглобулины класса А

1§Е...................................иммуноглобулины класса Е

1§в...................................иммуноглобулины класса в

^М.................................иммуноглобулины класса М

ИЗФ.................................индекс завершенности фагоцитоза

ИЛ—8...............................интерлейкин - 8

ИФА................................иммуноферментный анализ

ОКИ.................................острые кишечные инфекции

ОРЗ..................................острые респираторные заболевания

РДКБ...............................республиканская детская клиническая больница

РСО-Алания...................республика Северная Осетия-Алания

УПМ................................условно-патогенные микроорганизмы

ФА..................................фагоцитарная активность

ФНО-альфа...................фактор некроза опухолей - альфа

ФЧ...................................фагоцитарное число

Информационно-издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 03 09 2008г Тираж 100 экз Формат издания 60 х 90 уел печ л 1,0 Заказ № 63

Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени продолжают занимать одно из лидирующих мест в структуре инфекционной патологии детского возраста (В.Ф. Учайкин, 1999; В.В. Малеев, 2004; Jean-Pierre Chouraki et al., 2004). По данным официальной статистики в 2006 г. заболеваемость ОКИ детей до 14 лет в нашей стране выросла и составила 500,5 (установленной этиологии) и 1096,9 (неустановленной этиологии) на 100 тыс. детского населения. Высокой остается и смертность от ОКИ - каждый год в мире от диарейных заболеваний умирает около 5 млн. детей, в Российской Федерации показатели смертности колеблются от 0,19 до 0,97 на 100 тыс. населения (В.Ф. Учайкин с соавт., 2005; Guandalini S., 2002).

Низкая антигенная чужеродность возбудителей в отношении человека, слабой напряженности кратковременный иммунитет делают возможным нередкое развитие повторных ОКИ у детей, что для организма ребенка не проходит бесследно, в частности, становясь причиной широко распространенных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Н.В. Воротын-цева, 2001; А.А. Новокшонов с соавт., 1999).

Несмотря на всестороннюю и глубокую изученность проблемы ОКИ, на современном этапе, многие вопросы требуют пересмотра и дальнейшего исследования. Согласно данным литературы в последние годы ОКИ у детей все чаще протекают на фоне значительных нарушений в иммунном статусе, мало зависящих от природы этиологического фактора инфекции (О.В. Тихомирова с соавт., 2003; Е.Г. Климовицкая с соавт., 2002; Oullette Andre J., 1999). Однако сведения о состоянии различных звеньев иммунитета у детей с ОКИ недостаточные и противоречивые. Не до конца выяснена степень участия цитокиновой системы при развитии воспалительного процесса в слизистой оболочке ЖКТ, в литературе имеются лишь отдельные публикации, посвященные изучению про-воспалительных цитокинов при данной патологии.

В условиях измененной реактивности детского организма, меняющейся этиологической структуры ОКИ (возрастание удельного веса вирусных диарей и диарей, обусловленных антибиотикорезистентными штаммами) большое значение приобретает проблема тактики рационального лечения кишечной патологии у детей (А.В. Горелов с соавт., 2005; А.В. Чернышков, 2003; Zvizdic S. et al., 2004). Общепринятая терапия с использованием антибактериальных препаратов, назначаемая практически при всех формах ОКИ, имеет этиотропно-симптоматическую направленность, часто не приводит к положительному клиническому эффекту, наносит ощутимый ущерб растущему организму ребенка, оказывая токсическое воздействие на его органы и системы (Н.В. Воротынце-ва, 2001; С.В. Бельмер, 2004; Turck D. et al. 2003). Это диктует безусловную необходимость поиска более эффективных и безопасных средств лечения. Достойной альтернативой антибактериальным препаратам в перспективе могут; стать пробиотики, интерес к которым в последнее десятилетие значительно вырос во всем мире (Д.В. Усенко с соавт., 2004; Sullivan A., Nord С.Е., 2005; Meier R. et al., 2005). В качестве стартового этиотропного средства для лечения ОКИ предлагается пробиотик IV поколения Пробифор (А.А. Новокшонов с соавт., 2002; В.Ф. Учайкин с соавт., 2004). Получены доказательства выраженной клинической эффективности препарата, однако комплексные клинико-иммунологические исследования не проводились. Большой практический интерес представляет также интенсификация антибактериальной терапии ОКИ иммуномодуляторами, возможность и система использования которых до настоящего времени не определены в полной мере.

В связи с изложенным изучение клинического течения и иммунопатоге-нетических механизмов развития ОКИ у детей, а также возможности использования альтернативных методов лечения на основании комплексного исследования их клинико-иммунологической эффективности является чрезвычайно актуальным.

Цель исследования

Изучение особенностей клинического течения острых кишечных инфекций и динамики некоторых показателей иммунного статуса и цитокиновой системы у детей с целью обоснования оптимизации этиотропного и патогенетического лечения данной патологии.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую характеристику ОКИ у детей от одного года до 14 лет жизни в зависимости от пола, возраста, формы тяжести, характера диарей-ного синдрома и уровня поражения ЖКТ.

2. Изучить состояние некоторых параметров иммунной системы у детей с ОКИ (фагоцитарную активность нейтрофилов, обеспеченность сывороточными Ig классов А, М, G, продукцию общего IgE и провоспалительных цитокинов:

- ИЛ-8, ФНО-альфа).

3. Оценить клинико-иммунологическую эффективность пробиотика нового поколения (Пробифора) при использовании его в качестве стартового этиотропного средства лечения ОКИ у детей от одного года до 14 лет жизни.

4. Определить влияние иммуномодулятора (индуктора интерферона - Цик-лоферон) на клиническое течение ОКИ у детей и динамику изучаемых иммунологических показателей при включении его в общепринятую терапию.

5. Провести сравнительную оценку эффективности традиционной антибактериальной терапии ОКИ у детей от одного года до 14 лет жизни с исследуемыми альтернативными методами лечения.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведена комплексная оценка клинического течения и динамики показателей фагоцитарного, гуморального звеньев иммунитета и цитокиновой системы у детей с ОКИ от одного года до 14 лет жизни в зависимости от возраста, пола, тяжести течения заболевания и лечения.

2. Показано, что в условиях республики Северная Осетия - Алания (РСО-Алания) ОКИ чаще развиваются у детей, имеющих неблагоприятный преморбидный фон. По характеру патологического процесса в ЖКТ преобладают «ин-вазивные» диареи, по тяжести - среднетяжелые формы.

3. Установлено, что у детей в начальном периоде ОКИ имеют место значительные нарушения со стороны фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета, высокая активность провоспалительных цитокинов ФНО-альфа и ИЛ-8. Определена корреляционная зависимость между показателями ФНО-альфа и ИЛ-8 в начальном периоде ОКИ и в периоде ранней реконвалесценции.

4. Впервые выявлено, что на начальных этапах развития ОКИ на фоне недостаточности Ig класса А наблюдается гиперпродукция Ig класса Е, что свидетельствует о заинтересованности антител реагинового типа в патогенезе кишечных инфекций у детей.

5. Показано, что клиническая эффективность пробиотика нового поколения (Пробифора) как стартового этиотропного средства при лечении ОКИ у детей~ обусловлена его выраженными иммуномодулирующими, противовоспалительными и противоаллергическими свойствами.

6. Доказана целесообразность включения иммуномодулятора (индуктора интерферона - Циклоферон) коротким курсом в комплексную традиционную терапию ОКИ у детей, что подтвердилось выраженным клиническим эффектом и позитивными изменениями в иммунном статусе.

7. Дано научное обоснование преимущества альтернативных методов лечения ОКИ у детей, имеющих этиопатогенетическую направленность над общепринятой терапией с использованием антибактериальных препаратов.

Практическая значимость работы

1. Полученные результаты способствуют более углубленному пониманию патогенетических механизмов развития ОКИ у детей.

2. При выборе тактики лечения ОКИ у детей старше года на современном этапе следует учитывать выявленные нарушения в иммунном статусе, отдавая предпочтение методам терапии, имеющим этиопатогенетическую направленность. Повышение уровня общего IgE у детей с ОКИ диктует необходимость применения препаратов, обладающих антиаллергическим действием.

3. Доказанная клинико-иммунологическая эффективность пробиотика нового поколения (Пробифора) позволяет рекомендовать его в качестве стартового этиотропного средства при лечении легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей старше года.

4. На основании полученных данных предлагается в традиционную антибактериальную терапию детей с ОКИ включать коротким курсом индуктор интерферона (Циклоферон).

5. Рекомендуется при ОКИ у детей старше года определять уровни ИЛ-8 и ФНО-альфа в динамике заболевания. Нормализация их продукции может служить дополнительным критерием купирования воспалительного процесса на уровне слизистой оболочки ЖКТ и клинического выздоровления.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острые кишечные инфекции чаще развиваются у детей с отягощенным преморбидным фоном. Клиническая картина заболевания зависит от топики поражения ЖКТ, характера диарейного синдрома и тяжести течения. По характеру преобладают «инвазивные» диареи, по тяжести - среднетяжелые формы.

2. Острые кишечные инфекции у детей старше года протекают на фоне значительных изменений со стороны фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета, цитокиновой системы.

3. Альтернативные методы лечения острых кишечных инфекций у детей старше года, имеющие этиопатогенетическую направленность — использование пробиотика Пробифор в качестве стартового этиотропного препарата и интенсификация антибактериальной терапии иммуномодулятором Циклоферон обеспечивают более высокую клиническую и иммунологическую эффективность по сравнению с традиционной антибактериальной терапией.

4. Пробиотик Пробифор обладает выраженным иммуномодулирующим, противовоспалительным и антиаллергическим действием, что подтверждается активацией фагоцитоза, гуморального звена иммунитета, нормализацией уровней провоспалительных цитокинов и IgE у детей с острыми кишечными инфекциями при использовании его в качестве стартового этиотропного препарата.

Внедрение результатов работы

Основные результаты исследований внедрены в работу кишечных отделений республиканской детской клинической больницы г. Владикавказа. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 6 курса педиатрического факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-й и 5-й конференциях молодых ученых Северо-Осетинской государственной медицинской академии «Молодые ученые — медицине» (Владикавказ 2005, 2006), X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), заседании Северо-Осетинского отделения Всероссийского общества педиатров (Владикавказ, 2006), научно-практических конференциях СевероОсетинского регионального отделения РАЕ (Владикавказ 2006, 2007), VI Международной конференции «Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий» (Владикавказ, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, объема и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 204 литературных источника (113 отечественных и 91 зарубежных). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 44 рисунками.

153 Выводы

1. ОКИ чаще развиваются у детей до 7 лет жизни (82,6%), имеющих неблагоприятный преморбидный фон (67,3%) и получающих на 1-м году жизни раннее смешанное и искусственное вскармливание (56,8%), а также у мальчиков по сравнению с девочками. Клиническая характеристика ОКИ зависит от топики поражения ЖКТ, характера диарейного синдрома и тяжести течения. По характеру преобладают «инвазивные» диареи, по тяжести — среднетяжелые формы.

2. ОКИ у детей старше года сопровождаются выраженными иммунологическими нарушениями: недостаточностью фагоцитарного звена неспецифической защиты, дисгаммаглобулинемией (на фоне дефицита Ig класса А обеспеченность Ig классов М и G существенно повышена), резким нарастанием уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и ФНО-альфа). Наиболее низкие показатели фагоцитарной активности нейтрофилов и продукции иммуноглобулинов основных классов обнаружены в младшей возрастной группе, что свидетельствует о наименьшей защищенности от инфекции детей от 1 года до 3 лет жизни и способствует более частому развитию у них средне-тяжелых форм ОКИ.

3. В начальном периоде ОКИ наблюдается гиперпродукция Ig класса Е, что отражает заинтересованность антител реагинового типа в патогенезе кишечных инфекций у детей. Активация синтеза общего IgE у больных в условиях дефицита Ig класса А, с одной стороны, связана с повышением проницаемости слизистой оболочки кишечника для аллергенов, а с другой стороны, носит компенсаторный характер и диктует необходимость применения у этих больных препаратов, обладающих антиаллергическим действием.

4. Использование пробиотика Пробифор в качестве стартового средства этиотропной терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей старше года позволяет достичь более быстрого и выраженного клинического эффекта, чем традиционная терапия общепринятыми антибактериальными препаратами. На фоне лечения Пробифором у больных наблюдается отчетливая положительная динамика иммунологических показателей: активируется фагоцитоз, нормализуется продукция IgA, нарастают уровни IgM и IgG, концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО-альфа) и общего IgE снижаются до показателей здоровых детей. Это свидетельствует об иммуномо-дулирующей, противовоспалительной и, по-видимому, противоаллергической эффективности пробиотика Пробифор.

5. Интенсификация традиционной терапии ОКИ у детей иммуномодуля-тором Циклоферон сопровождается активацией фагоцитарного и гуморального звена иммунитета, нормализацией продукции провоспалительных цитокинов, что приводит к положительному клиническому результату за счет уменьшения продолжительности интоксикационного синдрома и местных проявлений ОКИ, сокращению курса антибактериальной терапии в среднем на 2 дня и способствует более ранней выписке больных из стационара.

6. Нормализация уровней ИЛ-8 и ФНО-альфа в сыворотке крови у детей с ОКИ может служить дополнительным патогенетическим критерием купирования воспалительного процесса в ЖКТ и клинического выздоровления.

7. Полученные результаты высокой клинико-иммунологической эффективности лечения ОКИ пробиотиком Пробифор и оптимизации традиционной терапии иммуномодулятором Циклоферон в условиях измененной реактивности детского организма подтверждают преимущества альтернативных методов лечения, имеющих этиопатогенетическую направленность, над общепринятой антибактериальной терапией ОКИ и позволяют рекомендовать их для широкого применения в практической деятельности педиатра.

Практические рекомендации

1. Терапию ОКИ у детей старше года на современном этапе необходимо проводить с учетом существенных иммунологических нарушений, выявляемых уже на ранних сроках заболевания.

2. В качестве стартового этиотропного средства лечения в ранние сроки ОКИ у детей старше года амбулаторно и в условиях стационара рекомендуется использовать пробиотик последнего поколения Пробифор при легких формах заболевания по 1 пакетику х 2 раза в день, при среднетяжелых формах - по 1 пакетику х 3 раза в день, в течение 3-6 дней.

3. В традиционную антибактериальную терапию ОКИ рекомендуется включать таблетированную форму иммуномодулятора Циклоферон из расчета 6-10 мг/кг массы тела per os один раз в сутки коротким курсом — в первые два дня поступления в стационар, далее на 4-й и 6-й день.

4. При ОКИ у детей старше года рекомендуется определять сывороточные концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-8 и ФНО-альфа в динамике заболевания. Нормализация их продукции может служить дополнительным критерием купирования воспалительного процесса на уровне слизистой оболочки ЖКТ.

156