Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация тактики комбинированного лечения варикозной болезни нижних конечностей

На правах рукописи

ШАЛАМОВА ИРИНА ВИКТОРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена на кафедре клинической ангиологии и сосудистой хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Научный руководитель: заслуженный врач РФ,

кандидат медицинских наук, доцент Чернявский Владимир Викторович

Официальные оппоненты: лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кириенко Александр Иванович

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Бельков Юрий Анатольевич

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования (г. Челябинск)

Защита состоится февраля 2004 года., в......час. на заседании

диссертационного совета Д 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете по адресу: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «......»...................2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди хронических заболеваний сосудов варикозная болезнь (ВБ) нижних конечностей является самой часто встречающейся патологией. По оценкам большинства специалистов, она встречается у 20-25% трудоспособного населения развитых стран. При этом в структуре общей заболеваемости составляет около 5%, а среди поражений периферических сосудов - от 10 до 40% (Савельев B.C. и др., 1972; Веденский А.Н., 1983; Вилянский М.П. и др., 1988; Кириенко А.И., 1996; Лосев Р.З. и др., 2002; Einarsson E.et al., 1993).

В России хроническая патология венозной системы нижних конечностей имеется более чем у 35 млн. населения, причем в 15% случаев регистрируются декомпенсированные формы заболевания с трофическими изменениями и рецидивирующими язвами, нередко осложняющиеся острым тромбофлебитом с угрозой тромбоэмболии легочной артерии и фатальных осложнений. Эти факторы являются причиной длительной потери трудоспособности и инвалидности. Актуальность проблемы улучшения помощи этой группе больных создает необходимость поиска новых подходов к ее решению и модернизации диагностических и лечебных технологий, становления флебологической помощи в общей структуре здравоохранения и целесообразность перевода варикозной болезни в разряд амбулаторно-поликлинической хирургии (Савельев B.C., 1996; Беляев М.В., 2000; Алекперова Т.В., 2001).

Постоянный рост количества заболевших, омоложение их контингента, существенное снижение трудоспособности или стойкая ее утрата, результатом которых являются большие финансовые потери, превратили ВБ из медицинской в важную социально-экономическую проблему (Савельев B.C., 1996; Богачев В.Ю., 1999; Beaglehole R., 1973; Cossio J., 1991; MayberryJ., 1991).

При лечении варикозной болезни остается неудовлетворенность как минимум по 3 позициям. Во первых - высокая частота ранних рецидивов после хирургического лечения, которая достигает 75% в общехирургических стационарах и 9,6% - в специализированных отделениях (Вилянский М.П. и др., 1988). Во вторых - непривлекательность флебэктомии для пациентов из-за плохого косметического результата и ввиду этого отказ от операции. В итоге значительная часть пациентов переходит в группу более тяжелых и «затратных» для лечения больных. И в третьих - остается дискутабельным вопрос о целесообразности устранения вертикального рефлюкса в глубокой венозной системе при ее относительной клапанной недостаточности и поведении клапанного аппарата глубоких вен в отдаленном периоде после флебэктомии (Савельев гнко

А.И. и др., 2002; Покровский А.В. и др., 2003; Hoshino S.et al, 1993; Raju S. et al., 1999; Nicolaides A.N., 2000).

Таким образом, изучение динамики относительной клапанной недостаточности у оперированных больных с варикозной болезнью в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с применением скле-рооблитерации варикозных вен, компрессионной и медикаментозной поддержки, а также поиск возможностей достижения максимального клинического и косметического результата являются актуальными для проведения самостоятельного клинического исследования.

Цель исследования - поиск путей улучшения клинических, косметических, экономических результатов лечения варикозной болезни нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Проведение комплексной оценки функции клапанного аппарата глубоких вен ультразвуковыми методами в зависимости от клинической формы варикозной болезни нижних конечностей, степени хронической венозной недостаточности и в связи с комбинированным лечением.

2. Уточнение обоснованности показаний к коррекции клапанного аппарата магистральных вен нижних конечностей при их относительной недостаточности.

3. Оценка возможностей достижения долгосрочного клинического и максимального косметического результата, а также минимальной продолжительности стационарного периода в связи с применением оптимизированной диагностической и лечебной тактики при варикозной болезни в различных стадиях хронической венозной недостаточности (ХВН). Научная новизна работы:

1. Выполненное исследование отличается комплексной углубленной оценкой венозной гемодинамики при варикозной болезни нижних конечностей ультразвуковыми методами с целью изучения динамики состояния клапанного аппарата магистральных вен, клинического и косметического результата, что позволило определить рациональный подход к диагностике и лечению варикозной болезни комбинированными методами, уточнить обоснованность показаний к коррекции глубокого венозного рефлюкса.

2. Впервые на большом клиническом материале доказана эффективность комбинированного лечения ВБ для нормализации функции клапанов глубоких вен нижних конечностей, а также нецелесообразность одновременной хирургической коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен.

Практическая значимость. Рациональное применение и оптимальное сочетание диагностических и тактических мероприятий в оказании помощи пациентам с варикозной болезнью позволяет с высокой достовер-

ностью выявить характер патологических вено-венозных рефлюксов, соответственно выбрать необходимый и достаточный объем хирургического вмешательства и наиболее оптимальный способ дальнейшего лечения для улучшения результатов; построить долгосрочный прогноз, снизить расходы на лечение, сделать лечение привлекательным для пациентов и менее затратным на ранних стадиях болезни, в том числе в условиях стационара краткосрочного пребывания или амбулаторного хирургического центра.

Внедрение результатов работы. Материалы исследования используются в педагогическом процессе на кафедре клинической ангиологии и сосудистой хирургии Иркутского ГИУВа. Практические рекомендации применяются в диагностической и лечебной работе отделения сосудистой хирургии и отделения хирургической инфекции МУЗ КБ №1 г. Иркутска, Иркутского диагностического центра, отделения сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы им. Семашко г. Улан-Удэ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное исследование венозного кровообращения нижних конечностей при варикозной болезни с помощью ультразвуковых методов в 100% случаев позволяет диагностировать патологические вено-венозные рефлюксы и, соответственно, правильно определять тактику лечения.

2. При хирургическом лечении пациентов с 4-ой клинической формой варикозной болезни одномоментная коррекция глубокого венозного рефлюкса нецелесообразна, так как относительная сегментарная клапанная недостаточность в 97,9% случаев стойко регрессирует после выполнения флебэктомии с устранением высокого и низкого вено-венозных рефлюк-сов, при соблюдении режима лечебной эластической компрессионной терапии, фармакотерапии, рациональной коррекции модифицируемых факторов риска. Комбинированное лечение эффективно для нормализации функции клапанов глубоких вен нижних конечностей.

3. Предлагаемое комбинированное лечение варикозной болезни улучшает клинические и косметические результаты лечения. Рациональное использование сочетания флебосклерозирующей терапии с миниинвазив-ными хирургическими методами при лечении в стационаре краткосрочного пребывания существенно (в 6,6 раз) сокращает койко-день, а следовательно и расходы на лечение одного больного по сравнению с традиционной хирургической помощью.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании областного общества хирургов (Иркутск, 1999), на VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001), на 13

(XVII) международной конференции «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль, 2002).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 работ.

Объем и структура работы. Работа изложена на 143 страницах, состоит из оглавления, введения, четырех глав: 1-я глава - аналитический обзор литературы, 2-я глава - материалы и методы исследования, 3-я глава -результаты собственных исследований, 4-я глава - обсуждение результатов исследования; выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком. Список использованной литературы включает 111 отечественных и 65 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика обследованных лиц. Предметом настоящего исследования явилась группа больных ВБ нижних конечностей, состоящая из 250 человек, которые лечились, оперировались и наблюдались в клинике хирургии сосудов Иркутского ГИУВа (руководитель - Заслуженный врач РФ доц. Чернявский В.В., зав. отделением Зайцев СВ.) и отделении хирургической инфекции (зав. отделением Данчинов В.М.) МУЗ клинической больницы № 1 г. Иркутска (гл. врач - Заслуженный врач РФ Павлюк Л. А.) с 1998 по 2003 гг.

Сформированы 4 группы в зависимости от клинической формы (табл.1), степени ХВН (табл.2) в соответствии с классификацией российских экспертов 2000 г. Возраст пациентов от 17 до 71 года (в среднем 39,7 лет). Пик заболевших отмечен в возрасте 31-40 лет - 81 чел. (32,4%), то есть в наиболее социально активный период жизни.

Таблица 1

Распределение больных соответственно клиническим формам варикозной болезни и полу по группам

Формы ВБ Жен. Абс. (%) Муж. Абс.(%) Всего. Абс.(%)

1 47(18,8) 0 47 (18,8)

2 51 (20,4) 0 51 (20,4)-

3 48 (19,2) 8(3,2) 56(22,4)

4 79(31,6) 17(6,8) 96(38,4)

Всего 225 (90) 25 (10) 250(100)

Продолжительность заболевания с момента появления первых симптомов составила от 6 месяцев до 45 лет (в среднем 15,3 г.), (табл.3).

При формировании групп исключались пациенты с признаками сердечной и легочной декомпенсации. Все больные ранее не были оперированы и н£ -получали флебосклерозирующего лечения.

Таблица 2

Распределение больных по степени ХВН

Степень ХВН I группа Лбе. (%) П группа Абс. (%) III группа Абс. (%) IV группа Абс. (%) Всего Абс. (%)

0 9(3,6) 0 0 0 9(3,6)

I 38 (15,2) 51 (20,4) 25 (10,0) 13 (5,2) 127(50,8)

П 0 0 31(12,4) 61 (24,4) 92 (36,8)

III 0 0 0 22 (8,8) 22 (8,8)

Всего 47(18,8) 51 (20,4) 56 (22,4) 96 (38,4) 250 (100)

Таблица 3

Распределение больных по длительности заболевания в группах

Длит, заболевания I группа Абс. (%) Пгруппа Абс. (%) Шгруппа Абс. (%) IV группа Абс. (%) Всего Абс. (%)

До 1 года 2(0,8) 1 (0,4) 0 0 3 (1,2)

2-5 лет 18(7,2) 11(4,4) 2(0,8) 7 (2,8) 38 (15,2)

6-10 лет 15 (6,0) 27 (10,8) 5 (2,0) 5(2,0) 52 (20,8)

11-15 лет 12(4,8) 12(4,8) 12(4,8) 19(7,6) 55 (22,0)

16-20 лет 0 0 14(5,6) 15(6) 29(11,6)

21-25 лет 0 0 8(3,2) 13 (5,2) 21 (8,4)

25-30 лет 0 0 7(2,8) 20(8) 27 (10,8)

31 год и < 0 0 8(3,2) 17(6,8) 25(10,0)

Всего 47 (18,8) 51 (20,4) 56 (22,4) 96 (38,4) 250(100)

С целью объективной оценки клинического и косметического результатов, продолжительности стационарного периода, влияния фармакотерапии и эластической компрессии на течение ВБ контрольные группы с соблюдением принципа репрезентативности формировали из числа больных, обследованных и пролеченных по традиционной программе.

Методы исследования и лечения. Основным методом исследования венозной гемодинамики явилась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) подкожных и глубоких вен. При выявленной клапанной недостаточности глубоких вен, несостоятельности малой подкожной вены, перфо-рантном рефлюксе, декомпенсированной ХВН проводили дуплексное сканирование (ДС). Исследование выполняли в вертикальном положении

всем больным до начала лечения и при контрольных осмотрах после лечения в сроки от 1 мес. до 3 лет. Использовали функциональные пробы: Вальсальвы, компрессионно-декомпрессионную (КД) и пробу с компрессией-декомпрессией перфорантных вен (КДП). Исследовали параметры венозного рефлюкса (скорость-У2 см/сек и времяЧ мсек) в бедренной и подколенной венах исходные и в динамике. Патологическим считали реф-люкс длительностью более 500 мсек.

Методика комбинированного лечения ВБ включала флебэктомию, склерооблитерацию варикозных вен и телеангиэктазий, компрессионную и медикаментозную терапию.

При выполнении флебэктомии общие принципы хирургической коррекции были направлены на устранение высокого и низкого вено-венозного сброса (выполнялась перевязка сафено-феморального и сафено-поплитеального соустья с обработкой всех притоков - кроссэктомия, лиги-рование перфорантных вен) и удаление патологического депо крови в расширенных стволах, притоках и конгломератах варикознорасширенных вен.

Соблюдали принципы миниинвазивной хирургии с целью получения максимальных эстетических результатов: использовали надпаховый доступ к сафено-феморальному соустью, минимальные разрезы, миниинва-зивные способы удаления варикозных вен, косметические швы, специальный инструментарий. При операциях Линтона - Фельдера в зоне трофических изменений мягких тканей применяли оригинальную методику ушивания раны с наложением фасциально-клетчаточных швов, позволяющих адаптировать края кожных лоскутов. Швы на кожу не накладывали.

Использовали компрессионную склерооблитерацию (КС) варикозных вен. Методика заключалась в достижении облитерации сосуда путем введения в его просвет склеропрепаратов с последующей эластической компрессией. Применяли пункционную технику, известную как «метод пустой вены». Использовали ИЬго-Ует и АеШоху8с1его1. Строго соблюдали показания, технологию выполнения процедуры, принципы курации больных. Как самостоятельный метод лечения использовали КС у пациентов без патологических вено-венозных рефлюксов при ретикулярном вари-козе и телеангиэктазиях в 1-ой группе, как дополнительный - при программированной послеоперационной КС варикозных притоков во 2 - 4-ой группах. Факт постановки диагноза ВБ считали показанием к назначению компрессионной терапии. Использовали эластические бинты и компрессионный трикотаж. При назначении фармакотерапии мы не ставили цель радикальной коррекции заболевания, а рассматривали ее в качестве медикаментозной поддержки, предпочтение отдавали монотерапии.

Статистическая обработка материала, построение графиков и диаграмм выполнены на персональном компьютере с использованием про-

грамм «Microsoft Excel» и «Statistica for Windows» версия 5. Применялись общепринятые методы вариационной статистики и корреляционного анализа, дискриминантный анализ. Динамика признаков в результате проведенного лечения исследовалась методом статистического анализа повторных измерений. Полученные данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартного отклонения. При сравнении количественных признаков определяли критерий Стьюдента, если распределение ряда было близко к нормальному. Если распределение существенно отличалось от нормального, использовали непараметрические методы - оценку разности средних с помощью критерия Уилкоксона, коэффициент ранговой корреляции по Спирмену. Различия считали достоверными при Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе результатов прослеживается закономерность усиления тяжести ХВН по мере возрастания клинической формы и зависимость усугубления тяжести формы и проявлений ХВН от длительности заболевания. А это значит, что более раннее выявление и лечение должно препятствовать возникновению декомпенсированной ХВН, наиболее выгодно в плане улучшения клинических и эстетических результатов, уменьшения вероятности рецидивов и социально-экономических потерь.

Несостоятельность клапанов большой подкожной вены при УЗДГ выявлена у 203 (81,2%) больных, малой подкожной вены - у 23 (9,2%) пациентов, перфорантных вен - у 75 (30%). Глубокий патологический венозный рефлюкс при ВБ выявили в 96 (38,4%) случаях (табл.4), в том числе у 86 (89,6%) больных продолжительностью от 500 до 1000 мсек, у 10 (10,4%) -более 1000 мсек.

Таблица 4

Исходные параметры рефлюкса при компрессионно-декомпресионной пробе в бедренной и подколенной венах

Группы больных t бедр.вена (мсек) V2 бедр.вена (см/сек) t подкол.вена (мсек) V2 подкол.вена (см/сек)

1 (п=47) 179 ±125,9 10,4±4 163,6 ±62,7 11,3±4,2

2(п=51) 176,2+112,3 12,6 ±5,5 172,6 ±106,7 14,1± 5,3

3 (п=56) ' 179+ 106,9 11,7± 5,1 187,3± 97,9 12,8 ±4,5

4 (п=9б) 313,3± 204,2 12,5± 4,7 631,6+363,5 16,1± 5,7

Общие данные (п=250) 233,1± 170,1 11,9± 4,9 357,3± 328,4 14,1± 5,4

ДС вен нижних конечностей выполнено нами 109 пациентам. При локации подкожных вен полученные при УЗДГ данные о несостоятельности сафено-бедренного и сафено-поплитеального соустья, а также протяженности рефлюкса по стволам подкожных вен при ДС подтвердились во всех случаях. Несостоятельность большой подкожной вены при ДС выявлена у 109 (100%) пациентов, малой - у 23 (21,1%). При определении локализации несостоятельного устья малой подкожной вены данные УЗДГ и ДС совпали и были подтверждены интраоперационно.

Не выявлено достоверной разницы (р>0,05) по данным УЗДГ и ДС в параметрах венозного рефлюкса как в поверхностной венозной системе, так и в глубокой (табл.5). Объяснение этому мы видим в педантичном соблюдении стандартной технологии УЗДГ и ДС, что и позволяет получать необходимую достоверную информацию об интересующем венозном сегменте.

Таблица 5

Исходные параметры рефлюкса в бедренной и подколенной венах по данным УЗДГ и ДС

Метод исследования 1 бедр.вена (мсек) У2 бедр. вена (см/сек) 1 подкол, вена (мсек) VI подол.вена (см/сек)

УЗДГ(п=109) 311,5±201,1 12,8±4,4 624,5±343,6 16,4±5,3

ДС(п=109) 315,1+197,3 11,9±4,7 621,9±351,2 15,1 ±4,9

Недостаточные перфорантные вены (всего 115) при ДС выявлены нами у 75 (30% от всей анализируемой группы или 68,8% от числа обследованных ДС) пациентов (табл.6). По данным УЗДГ у этой же группы пациентов недостаточные перфорантные вены выявлены также в 75 случаях. Топическая диагностика перфорантов очень важна для применения мини-инвазивных хирургических методик. Определение точной локализации позволяет выполнить их лигирование из разрезов до 1-1,5 см. Несостоятельность задних большеберцовых вен с рефлюксом на стопу выявлена нами у 2 (0,8%) пациентов с четвертой клинической формой варикозной болезни ХВНШ ст.

По мнению большинства отечественных хирургов оптимальным и единственным патогенетически обоснованным методом лечения ВБ является хирургическая операция. Мы полностью разделяем это мнение и руководствуемся им в своей работе. Выполнено 222 операции, получено 3 (1,3%) осложнения, которые купированы в раннем послеоперационном периоде и не повлияли на конечный результат (табл.7).

Таблица 6

Локализация недостаточных перфорантных вен при дуплексном сканировании

Локализация перфорантных вен Частота выявления п (%)

Зона Коккета 64 (55,6%)

Перфорант Додда 22(19,1%)

Перфорант Бойда 16(13,9%)

Другие локализации 13(11,3%)

Всего 115(100%)

Таблица 7

Виды произведенных операций

Виды операций Количество п % Осложнения

Кроссэктомия, флебэктомия по Бебкоку 47 21,2% —

Кроссэктомия, флебэктомия по Бебкоку, Нарату 31 13,9% —

Кроссэктомия, флебэктомия по Бебкоку, микрофлебэктомия 25 11,3% —

Кроссэктомия большой и малой подкожных вен, флебэктомия по Бебкоку И 4,95%

Кроссэктомия большой и малой подк. вен, флебэктомия по Бебкоку, Нарату, микрофлебэктомия 12 5,4%

Кроссэктомия, флебэктомия по Бебкоку, Нарату, Коккету 50 22,5% —

Кроссэктомия, флебэктомия по Бебкоку, Нарату, Линтону 2 0,9% —

Кроссэктомия, флебэктомия по Бебкоку, Нарату-1 этап 7 3,2% —

Кроссэктомия, флебэктомия по Бебкоку, Нарату, Коккету-1 этап 15 6,8% 1 — инфильтрат в/з бедра

Флебэктомия по Бебкоку, Нарату, Коккету -11 этап 10 4,5% —

Операция Линтона, Фельдера -И этап 12 5,4% 1 -лимфоррея 1 — локальное поверхностное нагноение н/з голени

Всего 222 100% 3(1,3%)

Такие результаты получены благодаря строгому соблюдению принципов миниинвазивной хирургии и применению двухэтапного метода хирургического лечения пациентов с ХВН Ш ст. Применение оригинальной разработанной методики при операциях Линтона - Фельдера в зоне трофических изменений мягких тканей с наложением фасциально-клетчаточных швов для адаптации кожных лоскутов без ушивания кожи позволило избежать возникновения краевых некрозов и других осложнений ввиду отсутствия дополнительной травматизации трофически измененной кожи швами и натяжения ее (получена приоритетная справка на изобретение). Длина разреза была минимально необходимой для разобщения перфоран-тов, локализация которых определялась перед операцией при ДС.

Для улучшения косметических результатов применяли варианты сочетания флебэктомии с компрессионной склеротерапией. Методику КС мы применили у 62 (24,8%) пациентов анализируемой группы. В качестве самостоятельного метода лечения у 21(8,4%), в послеоперационном периоде — у 41(16,4%). Использованные нами в комплексе лечения эластическая компрессия и фармакологическая терапия позволили в послеоперационном периоде улучшить венозный тонус и поддержать положительную коррекцию венозного рефлюкса.

Результаты комбинированного лечения оценены по 11 учетным признакам. Это регресс параметров рефлюкса в бедренной и подколенной венах, берцовый и перфорантный рефлюкс, степень венозной недостаточности, объективный и субъективный клинический и эстетический результат.

Проведен анализ динамики параметров глубокого венозного реф-люкса в бедренной и подколенной венах до лечения и в сроки через 1 мес. и 1-3 года после лечения во всех группах и в каждой по отдельности. Выявлена тенденция к стойкому достоверному снижению времени и скорости рефлюкса после проведенного лечения. Особо значимые результаты получены в 4-ой группе, где параметры рефлюкса изначально имели патологические значения (в бедренной вене до операции X = 313,3 ± 204,2 мсек, после операции - 268 ± 106,9 мсек, У2 соответственно 12,5, ± 4,7 см/сек и 11,3 ± 4 см/сек. В подколенной вене до операции X = 631,6 ± 363,5 м/сек, после операции - 352,5 ± 199,9 мсек, У2 рефлюкса соответственно 16,1 ± 5,7см/сек и 10,8 ± 3,8 см/сек.). Они регрессировали в физиологические и стойко сохранялись в течение 3 лет (рис.1, 2). У 2 (2,1%) больных после флебэктомии параметры глубокого венозного рефлюкса в абсолютных цифрах уменьшились, но остались в пределах патологических значений (X составило 700 и 750 мсек), хотя симптомы ХВН регрессировали.

Проведенные исследования показали, что уменьшение перегрузки венозного русла нижней конечности дополнительным объемом крови после флебэктомии улучшило тоникоэластические свойства венозной стенки и привело к стойкому регрессу относительной клапанной недостаточности

глубоких вен при ВБ, то есть комбинированное лечение снизило скорость и время рефлюкса в глубокой венозной системе. У пациентов с патологическим рефлюксом после флебэктомии параметры его уменьшились до физиологических и стойко сохранялись длительное время, что позволило говорить о нормализации функции клапанов глубоких вен и эффективности флебэктомии в отношении положительной коррекции глубокого венозного рефлюкса.

Для определения взаимосвязи параметров венозного рефлюкса в бедренном и подколенном сегментах были построены трехмерные графики взаимной зависимости скорости и времени рефлюкса по результатам обследования до и после лечения в динамике.

Рис. 2 Динамика скорости рефлюкса в подколенном сегменте до и после лечения 13

При анализе прослеживается зависимость прогрессирования и распространения относительной клапанной недостаточности глубоких вен на дистальные или проксимальные сегменты от увеличения венозной гипер-волемии. После комбинированного лечения в 1-ой группе, а во 2, 3 и 4-ой группах с включением в комплекс лечения флебэктомии, параметры реф-люкса и их взаимная зависимость уменьшились. Эта тенденция прослеживается и в общих данных, а также во всех 4-х группах по отдельности. Но наибольшая взаимная зависимость скорости и времени рефлюкса в бедренном и подколенном сегментах а также достоверная (р < 0,001) положительная их динамика отмечена в 4-ой группе больных (рис.3, 4), где параметры рефлюкса изначально имели патологические значения.

Рис. 3 Динамика взаимозависимости времени рефлюкса t в у.рор1Иеа, X и времени рефлюкса V2 в г/етога^ в IV группе (а - до лечения, б - после лечения)

б

Рис.4 Динамика взаимозависимости скорости рефлюкса V2 в у.рарШва, V2 и времени рефлюкса t в у./втатШ в IV группе (а - до лечения, б - после лечения)

Это еще раз свидетельствует о том, что при сегментарной клапанной недостаточности до определенного предела перегрузка венозного русла дополнительными объемами крови компенсируется и уменьшается после устранения последней в результате комбинированного лечения и флебэк-томии. При сохраняющейся длительное время некоррегированной венозной гиперволемии относительная клапанная недостаточность прогрессирует, распространяется на другие венозные сегменты в проксимальном или дистальном направлении и трансформируется в тотальную клапанную недостаточность, а компенсаторные механизмы нарушаются.

Полученные результаты позволяют изменить тактические подходы к проблеме показаний к обязательной хирургической коррекции относи-

телыюй клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей, как патогенетического фактора прогрессирования ХВН. Стойкий регресс параметров рефлюкса, сохраняющийся до 3 лет, после флебэктомии и комбинированного лечения показывает отсутствие необходимости одномоментной хирургической коррекции несостоятельных клапанов при варикозной болезни.

Для сравнения клинических и косметических результатов комбинированного лечения ВБ с результатами стандартной хирургической тактики обследована группа контрольная группа (КГ) пациентов в количестве 30 человек, оперированных ранее с применением стандартной хирургической техники, сопоставимых по возрасту, клинической форме и степени ХВН с основной группой (ОГ). Оказалось, что результаты комбинированного лечения во всех случаях лучше. Значимые различия (р<0,05) получены при объективной и субъективной оценке косметического результата (рис. 5).

Клин. Клин. Эстетич. Эстетич. Объект Субъект Объект Субъект р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05

Рис. 5 Сравнительная оценка клинических и эстетических объективных и субъективных результатов лечения ВБ

Коэффициент ранговой корреляции по Спирмену, при сравнении объективной и субъективной оценки клинического результата, составил 0,92 (р<0,00001), при эстетической оценке - 0,94 (р<0,00001), то есть чем выше объективная оценка, тем выше и субъективная оценка результатов комбинированного лечения (рис.6). Таким образом, оценки врача и пациента клинических и эстетических результатов достаточно высоки и совпадают. Результаты оценены выше при начальных формах ВБ.

¿У о 1 2 3 4 о 95 190

Объективная клиническая оценка (баллы) г = 0.92 (р<0.00001)

Рис. 6 Взаимозависимость субъективного и объективного клинического результатов лечения ВБ

С целью подтверждения экономической эффективности комбинированного лечения ВБ выполнено исследование длительности стационарного периода (койко-дня) двух, сопоставимых по классу ВБ и степени ХВН групп пациентов. КГ составили 25 больных, оперированных традиционным способом, и лечившихся в стационаре по разным причинам до снятия швов. В ОГ включены 25 пациентов, оперированных в день поступления и выписанных на амбулаторный режим на следующий день (рис.7).

Применение принципов миниинвазивной хирургии при лечении ВБ в стационаре краткосрочного пребывания приводит к сокращению койко-дня в 6,55 раз по сравнению со стандартной стационарной хирургической помощью, следовательно и расходы на лечение одного больного только на стационарном этапе значительно уменьшаются. Если учесть что пациенты, оперированные в стационаре краткосрочного пребывания с применением принципов миниинвазивной хирургии имеют менее продолжительный период временной нетрудоспособности, а следовательно и социальные выплаты, менее затратны для государства на амбулаторном этапе, то экономическая эффективность лечения может быть более высокой.

Р<0,05

Рис. 7 Сравнительные результаты продолжительности стационарного периода.

выводы

1. В общей структуре ВБ по данным ультразвукового исследования несостоятельность клапанов большой подкожной вены выявляется в 81,2% случаев, малой подкожной вены - в 9,2% случаев. Несостоятельность перфорантных вен - в 30% случаев. Глубокий патологический венозный рефлюкс при варикозной болезни выявляется в 38,4% случаев, в том числе в 89,6% случаев продолжительностью от 500 до 1000 мсек, в 10,4% -более 1000 мсек.

2. Выполнение флебэктомии из минимальных, до 2 см, разрезов значительно улучшает косметические результаты. Надпаховый доступ у пациентов средней комплекции позволяет надежно и без технических трудностей выполнить кроссэктомию. Точная топическая диагностика перфорантных вен позволяет выполнить их субфасциальную перевязку из разреза до 1 см.

3. Компрессионная склеротерапия является эффективным методом лечения варикозной болезни нижних конечностей, значительно сокращает количество необходимых разрезов и повышает косметический результат при строгом соблюдении показаний. При склеротерапии и микро-склеротерапии у пациентов с 1-ой клинической формой ВБ в 100% случаев получены хорошие и отличные результаты. При 2-ой клинической форме ВБ хорошие и отличные клинические и эстетические результаты получены в 100% случаев, при 3-ей и 4-ой соответственно в 60 - 93,3% случаев.

4. При комбинированном лечении ВБ, включающем хирургический этап, склерооблитерацию варикозноизмененных притоков, компрсс-сиошгую и фармакологическую поддержку, рациональную коррекцию модифицируемых факторов риска, уменьшаются физиологические и патоло-

гические параметры глубокого венозного рефлюкса. При 4-ой клинической форме ВБ в 97,9% случаев регрессируют из патологических значений в физиологические и сохраняются таковыми в сроки до 3 лет. Улучшение венозного тонуса и положительная коррекция венозного рефлюкса при ВБ в результате комплексного лечения свидетельствуют о нецелесообразности одномоментного коррегирующего вмешательства на клапанном аппарате магистральных вен.

5. Сочетание флебосклерозирующей терапии с миниинвазивными хирургическими методами амбулаторно или при лечении в стационаре краткосрочного пребывания в 6,6 раз сокращает койко-день, следовательно, и расходы на лечение одного больного по сравнению с традиционной стандартной стационарной хирургической помощью значительно уменьшаются.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с варикозной болезнью следует широко использовать возможности ультразвуковой допплерографии, что позволяет существенно повысить объективность обследования по сравнению с традиционными физикальными тестами ввиду их недостаточной информативности. Точная и объективная диагностика патологических вено-венозных рефлюксов при варикозной болезни предопределяет результаты лечения и прогноз дальнейшего течения заболевания.

2. У больных с глубоким вертикальным патологическим венозным рефлюксом при декомпенсированных формах ХВН для точного определения локализации устья малой подкожной вены при ее недостаточности и несостоятельных перфорантов обязательным компонентом предоперационного обследования пациентов с варикозной болезнью должно быть дуплексное сканирование.

3. Основной задачей хирургического лечения следует рассматривать устранение патологических рефлюксов крови. Выбор объема оперативного вмешательства должен определяться с учетом принципов радикальности, минимальной инвазивности и косметичности. Для кроссэкто-мии целесообразно использовать надпаховый доступ. Удаление варикозных вен необходимо проводить, используя миниинвазивные технологии (минимальные разрезы, косметические швы или бесшовное соединение кожи, микрофлебэктомию).

4. С целью улучшения клинических и эстетических результатов необходимо использование всего комплекса лечебных мероприятий, включающего склеротерапию, фармакотерапию, оптимальный режим лечебной эластической компрессии, рациональную коррекцию модифицируемых факторов риска.

5. Компрессионная терапия является обязательным компонентом при комбинированном лечении ВБ. Необходимо обучать пациента правильному бинтованию нижней конечности. Предпочтение следует отдавать современному трубчатому эластическому трикотажу с физиологическим распределением давления.

6. Медикаментозная поддержка должна быть важным составляющим в лечении ВБ. Препаратами выбора являются современные фармакологические средства с поливалентным механизмом действия, позволяющие эффективно лечить различные проявления ХВН и поддерживать привычный уровень качества жизни пациентов.

7. Необходим контроль за динамикой глубокого венозного реф-люкса у больных с 4-ой клинической формой ВБ в сроки не менее 3-х лет, как прогноз поздних рецидивов.

8. Для улучшения результатов лечения ВБ и профилактики про-грессирования ХВН необходимо сотрудничество врача и больного. Просветительская работа врача, полная информированность пациента, осознание им зависимости результатов от коррекции модифицируемых факторов риска (избыточный вес, длительные статические и тяжелые физические нагрузки, запоры и др.) и добросовестного исполнения лечебных рекомендаций врача - важные составляющие успешного лечения.

9. С целью снижения затрат и повышения эффективности лечения ВБ необходимо шире использовать возможности однодневных стационаров и амбулаторно-поликлинических хирургических центров для создания и успешного функционирования которых необходима государственная целевая программа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куклин, А.Г. Диагностика и лечение варикозной болезни нижних конечностей при ХВН 3 ст./ А.Г. Куклин, В.В. Чернявский, В.Ф. Негрей, И.В. Шаламова // Материалы второй конференции ассоциации флебологов России. - М., 8-7 окт. 1999.- С. 188.

2. Куклин, А.Г. Современные принципы лечения варикозной болезни/ А.Г. Куклин, Л.А. Павлюк, И.В. Шаламова //Актуальные вопросы клинической медицины: сб. научно-практических работ. - Иркутск, 1999. - С. 70-75.

3. Шаламова, И.В. Миниинвазивные косметические технологии лечения варикозной болезни/ И.В. Шаламова, Л.А. Павлюк // Проблемы клинической ангиологии и сосудистой хирургии: сб. научных работ. - Иркутск, 1999-2000.-С. 149-153.

4. Куклин, А. Г. Реконструктивные операции на магистральных венах при посттромботической болезни/ А.Г. Куклин, И.В. Шаламова // Материалы третьей конференции ассоциации флебологов России. - Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001. - С. 265.

5. Шаламова, И.В. К вопросу о тактике лечения варикозной болезни с сегментарной относительной клапанной недостаточностью магистральных вен/ И.В. Шаламова, А.Г. Куклин, Л.А. Павлюк // Материалы третьей конференции ассоциации флебологов России. - Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001.- С. 282.

6. Куклин, А.Г. Отдаленные результаты экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен в декомпенсированной стадии хронической венозной недостаточности варикозной этиологии/ А.Г. Куклин, В.Ф. Негрей, И.В. Шаламова // Седьмой Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл./ Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМИ. - М., 2001. - №6 (Т.2). - С.91.

7. Шаламова, И.В. Динамика относительной клапанной недостаточности магистральных вен после операции флебэктомии/ И.В. Шаламова, А.Г. Куклин, В.В. Чернявский // Междунар. хирург. конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии»: Тез. докл. - М., 2003. - С.208.

8. Куклин, А.Г. Результаты операции Линтона при декомпенсиро-ванной хронической венозной недостаточности нижних конечностей/ А.Г. Куклин, И.В. Шаламова // Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии»: Тез. докл. - М., 2003. - С.220.

9. Чернявский, В.В. Современные тенденции лечения варикозной болезни/ В.В. Чернявский, И.В. Шаламова, Л.А. Павлюк // Междунар. хирург, конгр; «Актуальные проблемы современной хирургии»: Тез. докл. -М..2003.-С.221.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВБ - варикозная болезнь

ДС - дуплексное сканирование

КГ - контрольная группа

КД - компрессионно-декомпрессионная проба

КДП - проба с компрессией и декомпрессией перфорантных вен

КС - компрессионная склеротерапия

ОГ - основная группа

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,4. Уч.-издл. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/4.

Отпечатано в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

Поскольку операции при варикозной . болезни крайне редко приводят к смертельным исходам, они выполняются во всех хирургических отделениях общего профиля. Следствием этого является тот факт, что ни при одной хирургической патологии не совершается столько технических и тактических ошибок. Хирурги . подчас наносят колоссальный вред больным, не имея при этом не только смертельных исходов, но и даже каких-либо осложнений в ближайшем периоде после операции. Ошибки становятся явными несколько лет спустя, поэтому больной, к счастью для врача, не усматривает прямой связи между тяжелыми нарушениями венозного оттока и неправильно проведенной ранее операцией.» (Э.П. Думпе с соавт., 1982) [35].

По оценкам большинства специалистов, варикозная болезнь (ВБ) нижних конечностей встречается у 20-25% трудоспособного населения развитых стран и является одним из самых распространенных заболеваний сосудистой системы. Она сопровождается стойкими функциональными и косметическими расстройствами различной степени тяжести, значительно снижая у пациентов ощущение здорового благополучия и качество жизни. В 15% случаев регистрируются декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими нарушениями и рецидивирующими язвами, нередко осложняющиеся острым тромбофлебитом с угрозой тромбоэмболии легочной артерии. Эти факторы являются причиной длительной потери трудоспособности и инвалидности [54,81]. Актуальность проблемы улучшения помощи этой группе больных обусловливает необходимость поиска новых подходов к ее решению и непрерывную модернизацию диагностических и лечебных технологий. Это требует также становления флебологической помощи в общей структуре здравоохранения. В немалой степени это продиктовано целесообразностью перевода варикозной болезни в разряд амбулаторно-поликлинической хирургии [2,3,4].

Несмотря на то, что за последние десятилетия в мире существенно пересмотрены подходы к тактике лечения заболеваний вен в пользу комбинированного метода, в России в основе радикального лечения варикозной болезни остается хирургическая операция. Многообразие методов лечения и вариабельность изменений магистральных вен затрудняет выбор способа оперативной коррекции, особенно у врача общехирургической сети, где сосредоточен основной контингент больных варикозной болезнью, что может приводить к неудовлетворительным результатам и рецидивам [2,4,8,38, 51,69,79].

Известные общие принципы хирургии варикозной болезни не утратили своего значения и являются основополагающими. Цель хирургического этапа лечения заключается, прежде всего, в устранении всех патологических вено-венозных рефлюксов из глубокой венозной системы в поверхностную й удалении пораженных сегментов вен - патологического депо крови.

Остается дискутабельным вопрос о целесообразности и способах устранения вертикального рефлюкса в глубокой венозной системе при ее клапанной недостаточности. Значение глубокого венозного рефлюкса в патогенезе варикозной болезни, по мнению ряда исследователей, часто преувеличивают. Не ясно и поведение клапанного аппарата глубоких вен в отдаленном периоде после флебэктомии и устранения вено-венозных рефлюксов. Не определены четкие критерии параметров патологического глубокого венозного рефлюкса [24,72,95,117,150,165,173].

Используемые в хирургической практике операции зачастую сопровождаются нанесением избыточной операционной травмы. Это утяжеляет послеоперационный период, увеличивает риск осложнений. Удлиняется период реабилитации, грубые рубцы вызывают физический дискомфорт и моральную неудовлетворенность косметическим результатом, что ухудшает качество лечения. Тревожным является высокая частота ошибок в диагностике варикозной болезни и, соответственно, в определении тактики лечения, что негативно влияет на конечный результат. Частота ранних рецидивов варикозной болезни после хирургического лечения достигает 75% в общехирургических стационарах и 9,6% в специализированных отделениях [4,77,78,84]. Также требуют переоценки результаты различных вариантов комбинированного лечения варикозной болезни, они не однозначны.

Неудовлетворенность результатами и косметические дефекты в виде множественных и подчас неэстетичных послеоперационных рубцов делают флебэктомию непривлекательной для пациентов и часто являются причиной отказа от операции. В итоге значительная часть пациентов переходит в группу более тяжелых и более затратных для лечения больных. В последние годы по ряду причин наблюдается рост частоты и тяжести хронической венозной* недостаточности, что делает необходимым возрастание хирургической активности у большего контингента больных [2,4,51].

В России в XX веке склеротерапия постоянно конкурировала с флебэк-томией. Одни хирурги отмечали ненадежность метода, возможность тяжелых осложнений и рецидивов, другие, напротив, считали склеротерапию самым косметичным и малоинвазивным способом лечения варикозной болезни. По своему правы и те, и другие. Неудовлетворительные результаты связаны отчасти с отсутствием в широкой практике неинвазивных и высокоинформативных методов диагностики, вследствие чего диагноз может ставиться приблизительно, а поэтому и склеротерапия не всегда назначается по обоснованным показаниям. Другая причина неудач в том, что склерозанты воздействуют только на варикозную вену и не устраняют патологических вено-венозных рефлюксов, что и становится источником рецидивов при превышении показаний. К дискредитации метода приводит также несоблюдение технологии выполнения процедуры и дальнейшей курации больных при отсутствии соответствующего опыта и квалификации врача. Компрессионная склеротерапия в чистом виде не может претендовать на радикальность и быть использована для лечения большинства больных ввиду преобладания в нашей стране запущенных и осложненных форм хронической венозной недостаточности [44,51,66,86]. Следовательно, для того чтобы лечение варикозной болезни было успешным и надежным, оно должно быть комбинированным и включать в себя патогенетически обоснованное малотравматичное хирургическое вмешательство, пункционную склеротерапию, компрессионную и медикаментозную поддержку.

В настоящее время в диагностике и лечении варикозной болезни большое значение придается функции клапанного аппарата глубоких вен. Существует много хирургических методов коррекции относительной клапанной недостаточности, накоплен большой клинический опыт. Тем не менее, тактические вопросы в определении показаний и противопоказаний к коррекции клапанной недостаточности продолжают оставаться спорной проблемой, а исследователи этой проблемы зачастую имеют диаметрально противоположные мнения [21,32,52,53,84,103,108,117,146,165,173]. Недаром президент Американского венозного форума J. Bergan назвал результаты реконструктивных операций на глубоких венах при варикозной болезни «.одним из разочарований XX века.» [24].

В связи с вышеизложенным, изучение динамики относительной клапанной недостаточности у оперированных больных с варикозной болезнью нижних конечностей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с применением склерооблитерации варикозных вен, компрессионной и медикаментозной поддержки, а также возможностей достижения максимального клинического и косметического результата явилось самостоятельным клиническим исследованием, имеющим научное и практическое значение.

Цель исследования:

Поиск путей улучшения клинических, косметических, экономических результатов лечения варикозной болезни нижних конечностей.

Достижению поставленной цели способствовало решение следующих основных задач.

Задачи работы:

1. Проведение комплексной оценки функции клапанного аппарата глубоких вен ультразвуковыми методами в зависимости от клинической формы варикозной болезни нижних конечностей, степени хронической венозной недостаточности и в связи с комбинированным лечением.

2. Уточнение обоснованности показаний к коррекции клапанного аппарата магистральных вен нижних конечностей при их относительной недостаточности.

3. Оценка возможностей достижения долгосрочного клинического и максимального косметического результата, а также минимальной продолжительности стационарного периода в связи с применением оптимизированной диагностической и лечебной тактики при варикозной болезни в различных стадиях хронической венозной недостаточности.

Объект исследования:

В работе исследованы и проанализированы результаты лечения 250 больных с различными клиническими формами варикозной болезни нижних конечностей и стадиями хронической венозной недостаточности в клинике сосудистой хирургии Иркутского ГИУВа (руководитель - Заслуженный врач РФ доц. Чернявский В.В., зав. отделением Зайцев С.В.) и отделения хирургической инфекции (зав. отделением Данчинов В.М.) на базе МУЗ Клинической больницы №1 г. Иркутска (гл. врач - Заслуженный врач РФ Павлюк

Л.А.).

Научная новизна исследования:

1. Выполненное исследование отличается комплексной углубленной оценкой венозной гемодинамики при варикозной болезни нижних конечностей ультразвуковыми методами с целью изучения динамики состояния клапанного аппарата магистральных вен, клинического и косметического результата, что позволило определить рациональный подход к диагностике и лечению варикозной болезни комбинированными методами, уточнить обоснованность показаний к коррекции глубокого венозного рефлюкса.

2. Впервые на большом клиническом материале доказана эффективность комбинированного лечения ВБ для нормализации функции клапанов глубоких вен нижних конечностей, а также нецелесообразность одновременной хирургической коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен.

Практическая значимость:

Рациональное применение и оптимальное сочетание диагностических и тактических мероприятий в оказании помощи пациентам с варикозной болезнью позволяет выявить характер патологических вено-венозных рефлюк-сов, соответственно выбрать необходимый и достаточный объем хирургического вмешательства и наиболее оптимальный способ дальнейшего лечения для улучшения результатов, построить долгосрочный прогноз, снизить расходы на лечение, сделать лечение привлекательным для пациентов и менее затратным на ранних стадиях болезни, в том числе в условиях стационара краткосрочного пребывания или амбулаторного хирургического центра.

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре ВБ по данным ультразвукового исследования несостоятельность клапанов большой подкожной вены выявляется в 81,2% случаев, малой подкожной вены — в 9,2% случаев. Несостоятельность перфо-рантных вен - в 30% случаев. Глубокий патологический венозный рефлюкс при варикозной болезни выявляется в 38,4% случаев, в том числе в 89,6% случаев продолжительностью от 500 до 1000 мсек, в 10,4% - более 1000 мсек.

2. Выполнение флебэктомии из минимальных, до 2 см, разрезов значительно улучшает косметические результаты. Надпаховый доступ у пациентов средней комплекции позволяет надежно и без технических трудностей выполнить кроссэктомию. Точная топическая диагностика перфорант-ных вен позволяет выполнить их субфасциальную перевязку из разреза до 1 см.

3. Компрессионная склеротерапия является эффективным методом лечения варикозной болезни нижних конечностей, значительно сокращает количество необходимых разрезов и повышает косметический результат при строгом соблюдении показаний. При склеротерапии и микросклеротерапии у пациентов с 1-ой клинической формой ВБ в 100% случаев получены хорошие и отличные результаты. При 2-ой клинической форме ВБ хорошие и отличные клинические и эстетические результаты получены в 100% случаев, при 3-ей и 4-ой соответственно в 60 - 93,3% случаев.

4. При комбинированном лечении ВБ, включающем хирургический этап, склерооблитерацию варикозноизмененных притоков, компрессионную и фармакологическую поддержку, рациональную коррекцию модифицируемых факторов риска, уменьшаются физиологические и патологические параметры глубокого венозного рефлюкса. При 4-ой клинической форме ВБ в 97,9% случаев регрессируют из патологических значений в физиологические и сохраняются таковыми в сроки до 3 лет. Улучшение венозного тонуса и положительная коррекция венозного рефлюкса при ВБ в результате комплексного лечения свидетельствуют о нецелесообразности одномоментного коррегирующего вмешательства на клапанном аппарате магистральных вен.

5. Сочетание флебосклерозирующей терапии с миниинвазивными хирургическими методами амбулаторно или при лечении в стационаре краткосрочного пребывания в 6,6 раз сокращает койко-день, следовательно, и расходы на лечение одного больного по сравнению с традиционной стандартной стационарной хирургической помощью значительно уменьшаются.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с варикозной болезнью следует широко использовать возможности ультразвуковой допплерографии, что позволяет существенно повысить объективность обследования по сравнению с традиционными физикальными тестами ввиду их недостаточной информативности. Точная и объективная диагностика патологических вено-венозных рефлюксов при варикозной болезни предопределяет результаты лечения и прогноз дальнейшего течения заболевания.

2. У больных с глубоким вертикальным патологическим венозным рефлюксом, при декомпенсированных формах ХВН, для точного определения локализации устья малой подкожной вены при ее недостаточности и несостоятельных перфорантов обязательным компонентом предоперационного обследования пациентов с варикозной болезнью должно быть дуплексное сканирование.

3. Основной задачей хирургического лечения следует рассматривать устранение патологических рефлюксов крови. Выбор объема оперативного вмешательства должен определяться с учетом принципов радикальности, минимальной инвазивности и косметичности. Для кроссэктомии целесообразно использовать надпаховый доступ. Удаление варикозных вен необходимо проводить, используя миниинвазивные технологии (минимальные разрезы, косметические швы или бесшовное соединение кожи, микрофлебэкто-мию).

4. С целью улучшения клинических и эстетических результатов необходимо использование всего комплекса лечебных мероприятий, включающего склеротерапию, фармакотерапию, оптимальный режим лечебной эластической компрессии, рациональную коррекцию модифицируемых факторов риска.

5. Компрессионная терапия является обязательным компонентом при комбинированном лечении ВБ. Необходимо обучать пациента правильному бинтованию нижней конечности. Предпочтение следует отдавать современному трубчатому эластическому трикотажу с физиологическим распределением давления.

6. Медикаментозная поддержка должна быть важным составляющим в лечении ВБ. Препаратами выбора являются современные фармакологические средства с поливалентным механизмом действия, позволяющие эффективно лечить различные проявления ХВН и поддерживать привычный уровень качества жизни пациентов.

7. Необходим контроль за динамикой глубокого венозного рефлюкса у больных с 4-ой клинической формой ВБ в сроки не менее 3-х лет, как прогноз поздних рецидивов.

8. Для улучшения результатов лечения ВБ и профилактики прогрес-сирования ХВН необходимо сотрудничество врача и больного. Просветительская работа врача, полная информированность пациента, осознание им зависимости результатов от коррекции модифицируемых факторов риска (избыточный вес, длительные статические и тяжелые физические нагрузки, запоры и др.) и добросовестного исполнения лечебных рекомендаций врача -важные составляющие успешного лечения.

9. С целью снижения затрат и повышения эффективности лечения ВБ необходимо шире использовать возможности однодневных стационаров и амбулаторно-поликлинических хирургических центров для создания и успешного функционирования которых необходима государственная целевая программа.