Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комплексный подход к лечению переломов вертлужной впадины в остром периоде

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»

04201356083 на правах рукописи

Хаджихараламбус Кириллос

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

14.01 Л5 - травматология и ортопедия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Загородний Н.В.

Москва 2013

Оглавление

Использованные сокращения.............................................................4

Введение........................................................................................6

Глава 1. Обзор литературы..............................................................14

1.1 Краткий исторический очерк...........................................................14

1.2 Частота встречаемости и механизмы травмы......................................16

1.3 Анатомо-биомеханические особенности переломов вертлужной впадины.. 18

1.4 Механизмы переломов вертлужной впадины и сочетание с другими повреждениями..........................................................................21

1.5 Классификации переломов вертлужной впадины................................26

1.6 Лечение пациентов с переломами вертлужной впадины.......................29

1.6.1 Консервативное лечение пациентов с переломами вертлужной впадины и отдаленные результаты................................................30

1.6.2 Оперативное лечение пациентов с переломами вертлужной впадины и отдаленные результаты............................................................33

Глава 2. Общая характеристика пациентов. Методы исследования.......41

2.1 Характеристика оперированных пациентов.......................................41

2.2Методы исследования пациентов.....................................................47

2.2.1 Клинический метод...........................................................48

2.2.2 Рентгенологический метод..................................................50

2.2.3 Лабораторный метод.........................................................58

2.2.4 Статистический метод........................................................58

2.2.5 Анкетирование.................................................................59

Глава 3. Предоперационное планирование. Хирургическая техника......64

3.1 Общие положения для пострадавших с переломом ВВ и принятие

решения об оперативном лечении..................................................64

3.2Предоперационное планирование................................................68

3.2.1 Хирургические доступы.....................................................69

3.2.1.1 Осложнения, связанные с описанными доступами.............85

3.2.2 Специализированный инструментарий и основные металлофиксаторы, применяемые в хирургии переломов ВВ......86

3.2.3 Особенности хирургической техники.....................................89

3.2.4 Пример выполнения комплексного предоперационного планирования и клинический результат...............................100

Глава 4. Результаты хирургического лечения. Анализ осложнений и

ошибок........................................................................................106

4.1 Результаты хирургического лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины...............................................................106

4.1.1 Модифицированный опросник Merle d'Aubigne.....................116

4.1.2 Модифицированный опросник Merle d'Aubigne - РУДН..........117

4.1.3 Рентгенологическая оценка по J. Matta.................................118

4.1.4 Оценка результатов костной пластики.................................120

4.2Анализ осложнений................................................................121

4.3 Технические ошибки................................................................122

Заключение.................................................................................128

Выводы.......................................................................................136

Практические рекомендации..........................................................138

Список литературы......................................................................140

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. АВФ - аппарат внешней фиксации;

2. АД - артериальное давление;

3. АНГБК - асептический некроз головки бедренной кости;

4. ВВ - вертлужная впадина;

5. ГБК - головка бедренной кости;

6. ДТП - дорожно-транспортные происшествия;

7. ЗВГТО - задняя верхняя подвздошная ость;

8. КПС - крестцово-подвздошное сочленение;

9. KT - компьютерная томография;

10.МРТ - магнитно-резонансная томография;

11.K-J1 - доступ Кохера - Лангенбека (Kocher - Langenbeck);

12.КЩС - кислотно-щелочное состояние;

13.МЭС - медико-экономические стандарты;

14. OA - остеоартроз;

15.0ЦК - объем циркулирующей крови;

16.ПВПО - передняя верхняя подвздошная ость;

17.ПКТ - перелом костей таза;

18.ПНПО - передняя нижняя подвздошная ость;

19.П-П - подвздошно-паховый доступ (ilio-inguinal);

20.ПХО - первичная хирургическая обработка;

21.расш. П-Б - расширенный подвздошно-бедренный доступ (extended ilio-femoral).

22.РФ - Российская Федерация;

23.СГМ - сотрясение головного мозга;

24.СКТ - спиральная компьютерная томография;

25.ТБС - тазобедренный сустав.

26.ЧД - частота дыхания;

27.ЧМТ - черепно-мозговая травма;

28.ЧСС - частота сердечных сокращений;

29.ЭОП - электронно-оптический преобразователь;

30.ATS-ISS - (Abbrevieated Injury Scale - Injury Severity Score) сокращенная

шкала повреждений - шкала расчета тяжести повреждения; 31 .API - (arterial pressure index) индекс артериального давления;

32.CGS - (Glasgow Coma Score) шкала комы Глазго;

33.DCO - (damage control orthopaedics) контроль повреждений опорно-двигательного аппарата;

34.НЬ - уровень гемоглобина;

35.HHS - (Harris Hip Score) шкала Харисса для тазобедренного сустава;

36.Ht - уровень гематокрита;

37.RBC - (red blood cells) уровень эритроцитов;

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования.

В современной травматологии поврежденный таз продолжает представлять собой особую проблему. Переломы вертлужной впадины (ВВ) до изобретения автомобиля и рентгенографии являлись довольно редким видом повреждения, наличие которого согласно D. King и V. Richards (1941г.) можно было установить лишь во время вскрытия [110].

После внедрения рентгенографии работы по теме переломов ВВ стали опубликоваться чаще [82, 91, 98, 104, 109, 115, 152, 188,191].

В настоящее время основной причиной перелома вертлужной впадины считаются дорожно-транспортные происшествия (ДТП), на их долю приходится до 91% случаев [117, 135, 158, 167]. Переломы костей таза и вертлужной впадины составляют от 3 - 8% всех переломов скелета [87, 175]. Когда перелом костей таза (ПКТ) сочетается с другими повреждениями скелета или внутренних органов в условиях нестабильной гемодинамики, летальный исход может достигать 42% случаев [94], при открытых ПКТ по данным разных авторов уровень смертности достигает 45% [85, 87].

Переломы вертлужной впадины являются одним из тяжелейших вариантов ПКТ, поскольку сочетают в себе повреждение одной из самых труднодоступных локализации человеческого скелета с внутрисуставным повреждением тазобедренного сустава, одного из крупнейших и важных суставов опорно-двигательного аппарата. Также следует принимать во внимание, что подавляющее большинство пациентов с переломами вертлужной впадины - прежде здоровые трудоспособные люди (до 73%) [12, 24, 95, 114, 116], с преобладанием мужчин над женщинами. В этой связи социально-

экономический удар, нанесенный данной патологией трудно переоценить.

6

Большое количество пострадавших по данным литературы становятся стойкими инвалидами или вынуждены сменить профессию [17, 178].

Повреждения тазового кольца и переломы ВВ, а также их сочетание, возникшее в результате высоко энергетической травмы, часто сопровождаются переломами и повреждениями других частей скелета, а также близлежащих и отдаленных анатомических областей и органов (череп, грудная клетка, брюшная полость и т.д.) [68, 70, 73, 181]. Именно этим чаще всего обусловлена тяжесть состояния и количество осложнений у пострадавших в ходе течения травматической болезни, поскольку величина энергии приводящей к ПКТ часто многократно превышает степень сопротивления жизненно важных органов к повреждению [124, 155, 184].

По данным О.Ш. Буачидзе (1993г.) [10] диагностические ошибки встречаются у 12,6% пострадавших, чаще всего у пострадавших с множественными травмами.

Повреждения тазового кольца и переломы ВВ, а также их сочетание, возникшее в результате высоко энергетической травмы, часто сопровождаются выраженным смещением костных отломков, что ставит хирурга перед выбором между оперативным и консервативным видами лечения [52].

В РФ консервативное лечение переломов вертлужной впадины остается более предпочтительным методом лечения несмотря на то, что значительная часть (до 62%) переломов сопровождается смещением отломков [2]. В то же время оперативное лечение переломов вертлужной впадины со смещением в западных странах является золотым стандартом и выполняется в 70% случаев [117, 132, 160, 199].

В настоящее время в РФ отсутствует единый, комплексный подход к

лечению переломов вертлужной впадины. Диагностические мероприятия, выбор

тактики лечения, методика предоперационного планирования, выбор

оптимального оперативного вмешательства и режим реабилитации этих

7

пациентов выполняются согласно убеждениям, существующим в каждом лечебном учреждении, и не всегда соответствуют международным стандартам. Как следствие, результаты лечения пациентов с переломами вертлужной впадины также не всегда соответствуют международным стандартам. Актуальность проблемы, таким образом, определяется:

• Увеличением числа травм данной локализации, сложностью

хирургического восстановления вертлужной впадины и высоким процентом неудовлетворительных результатов как после консервативного, так и после оперативного лечения;

• Необходимостью уточнения показаний для закрытой репозиции и сроков

проведения хирургического вмешательства при лечении данных повреждений;

• Сложностью интерпретации рентгенологических и КТ - данных при

планировании неотложного хирургического вмешательства;

• Необходимостью уточнения методов и сроков медицинской реабилитации

и переход к «социальной» реабилитации пациентов с переломами вертлужной впадины;

Цель работы

Обосновать необходимость применения хирургического лечения у пострадавших с переломами вертлужной впадины со смещением, с применением комплексного обследования и планирования для улучшения отдаленных функциональных результатов лечения на территории РФ.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты и оценить эффективность комплексного подхода к диагностике и лечению пострадавших с переломами вертлужной впадины со смещением в остром периоде.

2. Оценить состояние вертлужной впадины в послеоперационном периоде с применением КТ исследования.

3. Определить условия применения пружинящих пластин для остеосинтеза костных отломков вертлужной впадины.

4. Определить значение флюороскопического исследования в рамках предоперационного планирования и интраоперационного контроля за качеством репозиции отломков.

5. Определить эффективность дистанционного способа оценки функциональных результатов остеосинтеза переломов вертлужной впадины, и условия его применения.

6. Уточнить последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетании переломов вертлужной впадины с нарушением целостности тазового кольца.

Научная новизна

Изучены среднесрочные результаты хирургического лечения переломов вертлужной впадины с использованием оценки функциональных исходов по общепризнанной международной методике.

Разработан алгоритм предоперационного планирования хирургического лечения переломов вертлужной впадины в остром периоде на основе классификации .1ис1е1 - Ье1оигпе1 с учетом анализа рентгенологических, флюороскопических, КТ данных.

Предложен дистанционный способ оценки функциональных результатов лечения пациентов с переломами вертлужной впадины.

Практическая значимость работы

Предложенная тактика оперативного лечения пациентов с переломами вертлужной впадины в остром периоде позволяет добиться адекватной репозиции и надежной фиксации костных отломков, а применение различных методов костной пластики предотвращает их вторичное смещение. Это позволяет максимально эффективно проводить функционально-восстановительное лечение, снизить процент развития посттравматического коксартроза, что приведет к сокращению случаев, в которых необходимо тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Применение комплексного подхода позволяет проводить точную диагностику, оптимальную подготовку к хирургическому вмешательству и улучшить контроль над репозицией фрагментов суставной поверхности. Кроме того, при необходимости можно проводить лечение внутрисуставных повреждений.

Положительные результаты лечения больных с применением алгоритма комплексного подхода к предоперационному планированию и выбору хирургической техники, методов остеосинтеза и костной пластики, а также послеоперационного ведения позволяют рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в работе отделения травматологии городских клинических больниц № 13, № 31, № 12 г. Москвы и Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России (г. Москва).

Апробация работы и внедрение в практику

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов (зав. кафедрой - д.м.н, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Н.В. Загородний) и на базе травматологического отделения городских клинических больниц № 13 (зав. отделением - к.м.н, И.С. Цыпин), №31 (зав. отделением - к.м.н, М.И. Лызень), №12 (зав. отделением - В.Е. Бери) г. Москвы и Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России (г. Москва) (зав. отделением - д.м.н, Д.С. Агзамов).

Результаты исследования и предложенная тактика лечения пациентов с переломами вертлужной впадины успешно используются в

травматологических отделениях городских клинических больниц № 13, №31, №12 г. Москвы и Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России (г. Москва).

Результаты диссертационной работы также получили отражение в

учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии медицинского

факультета Российского Университета Дружбы Народов. Клинические

11

исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

Результаты в полном объёме опубликованы в 9 научных работах, среди которых 3 статьи в центральных журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки, 6 тезисов в различных сборниках научных трудов. Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладе на 1-ой Средиземноморской конференции травматологов (Айя Напа, Кипр, 29/09 по 01/10/2011 года).

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета РУДН 17 октября 2012г.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 60 пациентов с переломами вертлужной впадины оперированных в городских клинических больницах № 13, №31, №12 г. Москвы и Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России (г. Москва) с 2005 по 2011 гг. с применением современных методик остеосинтеза переломов вертлужной впадины.

Всем пострадавшим проводилась открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов вертлужной впадины под контролем электронно-оптического преобразователя. При переломах с импрессией суставной поверхности проводилось извлечение и репозиция остеохондральных фрагментов и пластика дефектов препаратами на основе кальция фосфата.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 95 рисунков и 15 таблиц. В библиографическом списке 206 работ, из них - 42 российских и 164 иностранных источника.

Положения, выносимые на защиту

- При сочетанных повреждениях тазового кольца и вертлужной впадины в первую очередь необходимо уделять внимание состоянию тазового кольца и, при необходимости, восстанавливать его целостность, а затем приступать к восстановлению вертлужной впадины.

- При переломах обеих колонн вертлужной впадины с диастазом между основными фрагментами больше 10мм необходимо рассматривать возможность применения двух доступов, применяя стандартные 3,5мм реконструктивные пластины с 3,5мм кортикальными винтами максимальной длинны, а также по показаниям применять имплантаты с угловой стабильностью.

- Понимание направления вектора травмирующей силы, приводящей к перелому костей таза, имеет большое значение, так как этот вектор указывает на наиболее вероятные и статистически предсказуемые сочетания переломов с черепно-мозговыми, торакальными и абдоминальными повреждениями.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Краткий исторический очерк.

Переломы вертлужной впадины (ВВ) до изобретения автомобиля и рентгенографии представляли собой довольно редкий вид повреждения. D.King и V.Richards в 1941г. [110] сообщали о том, что в то время такой диагноз можно было подтвердить лишь во время вскрытия. Павел Эгинский (Греция, 7-ой век �