Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Оптимизация тактики хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца и сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий

На правах рукописи

БЕНДОВ ДМИТРИИ ВАЛЕРИЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И СОПУТСТВУЮЩИМ ПОРАЖЕНИЕМ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 И!0Н 2015

00557008Ь

Санкт-Петербург - 2015 год

005570085

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова»

Научный руководитель:

Гордеев Михаил Леонидович, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Шнейдер Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, главный врач Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Калининград).

Сокуренко Герман Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» имени A.M. Никифорова МЧС России.

Ведущая организация:

ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_» _ 2015г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.05 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого,6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» и на сайте www.spb-gmu.ru

Автореферат разослан «_»_2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, доцент_

Мясникова М.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы в связи с неуклонным ростом числа операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), одной из наиболее острых проблем кардиохирургии и неврологии стала профилактика неврологических осложнений таких вмешательств - серьезной причины инвалидизации пациентов в пери- и послеоперационном периоде. На лечение больных с инсультом, развившимся после АКШ, в мире ежегодно тратится от 2 до 4 млрд. долларов. В США прямые экономические потери, связанные с лечением и реабилитацией больных с нарушением мозгового кровообращения после АКШ, варьируют от 90000 до 228000 долларов на одного больного (Roach G.W. et al.,1996).

Говоря о частоте неврологических осложнений операций АКШ, следует отметить, что частота фатального повреждения головного мозга составляет менее 0,1% (Sotaniemi К.А., 1995), инсульта - 4,8%, нефатальной диффузной энцефалопатии - менее 12%, интеллектуальной дисфункции - от 12 до 79%.

Существует множество потенциальных причин инсульта при АКШ (эмболия, источником которой является восходящий отдел и дуга аорты, нестабильная атеросклеротическая бляшка сонной артерии (СА), левые отделы сердца, оксигенатор и контур аппарат искусственного кровообращения (АПК); воздушная эмболия; гипоперфузия головного мозга, связанная со стенотическим поражением СА или гипотонией; внутрнмозговые кровоизлияния на фоне тотальной гепаршшзации). Среди причин неврологических осложнений далеко не последнее место занимает патология брахноцефальных артерий (БЦА).

Частота поражения БЦА у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), в зависимости от метода диагностики, варьирует от 10 до 40%. При проведении ангиографии поражение магистральных артерий головы выявляется у 18,2-36% больных ИБС, при этом у 6-12% степень стеноза достигает 80% и более (Schwartz L.B.et al.,1995).

Атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов, как правило, характеризуется более неблагоприятным прогнозом, а хирургическое лечение сопряжено с повышенным риском осложнений и летальности. Так, выживаемость в течение 5 лет у больных с коронарным атеросклерозом составляет около 70%, при изолированном стенозирующем поражении сонных артерий — около 80%. В то же время, показатель пятилетней выживаемости при сочетанном поражении нескольких сосудистых регионов не превышает 50% (Акчурин Р.С. с соавт., 2004; Белов Ю.В. с соавт., 2007).

При стенозах сонных артерий вероятность развития периоперационного инсульта увеличивается с ростом степени стеноза: при стенозе 50% этот показатель не превышает 2%, при стенозе 50-80% вероятность инсульта составляет 10%, при стенозе 80% и более - 11-19%. Еще выше вероятность инсульта у больных с двусторонними стенозами или окклюзией внутренней сонной артерии (Roach G.W. et al.,1996). В связи с этим, в течение последних лет в литературе широко дискутируется вопрос показаний к операции и тактики хирургического лечения таких пациентов.

С момента первой сочеганной операции АКШ и каротидноп эндартерэктомии (КЭАЭ), выполненной V. Bernhard в 1972 г. прошло более 40 лет. Однако до настоящего времени не выработан единый подход к этим вмешательствам.

Из большого количества статей на эту тему лишь немногие авторы (Бокерия JI.A. с соавт., 2006; Бокерия JI.A. с соавт., 2002; Alga А. et al., 2003; Hertzer N.R. et al., 1983; Naylor R. et al., 2003; Rana Z. et al., 2007) располагают опытом лечения более 50 человек.

На сегодняшний день существуют 3 тактических подхода к лечению сочетанного поражения коронарного русла и брахиоцефальных артерий:

• одновременное вмешательство на сонных и коронарных артериях;

• КЭАЭ после АКШ;

• АКШ после КЭАЭ.

По данным некоторых исследований частота периоперационного инсульта была сходной при одномоментном выполнении реконструктивной операции на сонной артерии и АКШ или в случаях, когда реконструктивная операция на сонной артерии предшествовала АКШ. Частота инсульта значительно возрастала, если АКШ выполнялось первым этапом. Однако, частота инфаркта миокарда и летальности была выше, когда восстановление кровотока по сонной артерии предшествовало АКШ.

Таким образом, патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность хирургического лечения гемодинамически значимых поражений БЦА и коронарных артерий доказаны в ряде исследований (Hertzer, N. et al., 1989; McKhann, G. et al., 1997; Ricotta, J.J. et al., 2005; L.D. Hillis et al., 2011), однако, нерешенными и дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, прежде всего, последовательность этапов хирургического лечения и оптимальных сроков между ними. Актуальными являются вопросы о защите головного мозга во время операции и о роли путей коллатеральной компенсации мозгового кровотока в профилактике периоперационных неврологических осложнений.

Цель исследования

Оптимизировать стратегию обследования и лечения больных с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру поражения БЦА, выраженность неврологической симптоматики у пациентов с ИБС и оценить их влияние на течение послеоперационного периода.

2. Сформулировать показания и необходимый объем обследования БЦА у больных с ИБС.

3. Оценить степень риска сочетанных операций каротидной эндартерэктомии и аортокоронарного шунтирования, проанализировав непосредственные результаты в группах пациентов, перенесших одномоментные операции и изолированные вмешательства аортокоронарного шунтирования.

4. Выявить факторы риска неврологических осложнений у пациентов с сочетанным поражением коронарного и брахиоцефального русла.

5. Сравнить результаты операций в группах пациентов, перенесших АКШ с асимптомным поражением брахиоцефальных артерий и имеющих неврологическую симптоматику.

6. Разработать практические рекомендации по ведению пациентов с сочетанным поражением сонных артерий и коронарного русла.

Научная новизна

Проведён сравнительный анализ ближайших результатов одномоментных операций АКШ и КЭАЭ у пациентов с моно- и билатеральным поражением сонных артерий. Доказано, что частота ранних послеоперационных неврологических осложнений увеличивается пропорционально степени стеноза контрлатеральной сонной артерии.

Внесены изменения в хирургическую тактику одномоментных операций при двухсторонних поражениях сонных артерий. Подтверждено преимущество системной гипотермии на этапе выполнения КЭАЭ над другими способами защиты головного мозга.

Доказана клиническая эффективность и безопасность одномоментных операций при дифференцированном подходе к отбору пациентов.

Практическая значимость работы

Полученные данные позволяют рекомендовать одномоментные операции АКШ и КЭАЭ к использованию в клинической практике без повышения риска неврологических осложнений и летальности. Сочетанные операции приводят к уменьшению времени пребывания пациента в стационаре, и, как следствие, уменьшают затраты на лечение.

Внедрение в клиническую практику единых стандартов обеспечения одномоментных операций, разработанных в ретроспективной части работы, у пациентов с ИБС и билатеральным поражением внутренних сонных артерий (ВСА) более или равным 75% привело к снижению риска инсульта в 7 раз.

Положения, выносимые на защиту

Одномоментные операции АКШ и КЭАЭ - это безопасная и эффективная методика лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением, которая не приводит к увеличению частоты осложнений и позволяет снизить время пребывания пациентов в стационаре.

Существует сложная для лечения категория пациентов с билатеральным поражением ВСА более 75%, которая также может быть успешно оперирована одномоментно в условиях системной гипотермии менее 29°С.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором создан дизайн исследования, проведен сбор, систематизация и статистическая обработка материала. Проведен анализ более чем 250 церебральных панангиографий. В проспективном исследовании автором

осуществлялось до и послеоперационное наблюдение подавляющего большинства пациентов. Около 60% сочетанных операций выполнено с участием автора. С 2012 года автором сасостоятельно выполняются сочетанные операции.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов диссертации определяется значительным обьемом выборки пациентов, правильностью построения исследования и использования соответствующих методов статистической обработки.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях ученного совета и проблемной комиссии ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. акад. В.А. Алмазова»; на заседании секции Сочетанная патология XII Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008 г.); на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов ( Москва, 2008 г.); круглом столе «Хирургическое лечение сочетанной патологии сердца и сосудов» XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием « Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010 г.); на съезде Европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (ESVS, 2011 г.); XX съезде Азиатско-тихоокеанской ассоциации сердца (ASSA, 2013 г.).

По материалам, используемым в диссертации, опубликовано 6 печатных работ, из которых 2 в журналах, из списка рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ, одна медицинская технология.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» (197341, Саню-Петербург, ул. Аккуратова д. 2 - клинико-поликлинический комплекс).

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации представлены на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 15 рисунками. Список литературы включает 155 источников, из них 33 на русском языке и 122 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы иследования

Для решения задач, поставленных в данной работе, были проанализированы результаты обследования и лечения 472 пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий и экстракраниальных ветвей сонных артерий, которые были оперированы в период с 2003 по 2012 год в кардиохирургическом отделе ФГУ ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова. Исследование состоит из двух частей:

ретроспективной - анализ результатов лечения 366 пациентов, на основании которого сформулирован тактический подход к хирургическому лечению пациентов с сочетанным поражением; проспективная часть - демонстрация эффективности разработанного подхода.

Вся информация о дооперационном, интра- и постоперационном статусе пациента заносились в автоматизированную базу данных. Всего анализировалось 96 показателей. Ближайшие результаты хирургического лечения оценивались в сроки до 30 дней после операции.

Обследование пациентов

Клиническое обследование в обязательном порядке включало в себя осмотр неврологом всех больных, имеющих гемодинамически значимые стенозы БЦА на дооперационном этапе и непосредственно после операции.

Лабораторно оценивались клинические и биохимические параметры крови, мочи, эпидемиологическое исследование крови. Всем пациентам выполнялась электрокардиография (ЭКГ) и суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография (ЭХОКГ), рентгенография органов грудной клетки. Для оценки состояния сосудов головного мозга использовались следующие инструментальные методы обследования: ультразвуковая доплерография (УЗДГ) с транскраниальной допплерографией, ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС), церебральная ангиография (АГ), магнитно-резонансная ангиография (МРА), компьютерная томография (KT) головного мозга.

Метод ДС считали основным в проведении скрининга патологии БЦА, что соответствует рекомендациям АСС/АНА 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. На основании рекомендаций показанием к ДС служит наличие ходя бы одного из факторов риска:

1. Возраст старше 65 лет

2. Поражение ствола левой коронарной артерии

3. Курение

4. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульт в анамнезе

При проведении скрининга гемодинамически значимые поражения БЦА

выявлены у 9,6% из 2257 пациентов, прооперированных по поводу ИБС в ФЦСКЭ за 5 лет (2003-2008 г.). Зачастую, гемодинамически значимое поражение БЦА встречалось у лиц моложе 65 лет. Так, среди 123 пациентов, прооперированных по поводу сочетанного поражения коронарных и сонных артерий, 9 пациентов были моложе 50 лет. На основании этого мы считаем, что скринингу поражения БЦА должны подвергаться все пациенты с ИБС, которым планируется оперативное лечение.

Ангиографию артерий головного мозга выполняли всем пациентам, которым планировалась КЭАЭ, Измерение процента стеноза производилось согласно рекомендациям NASCET (1991).

Интраоперационно и в течение реанимационного периода проводился инвазивный мониторинг параметров сердечно-сосудистой деятельности. АД измерялось прямым методом в лучевой артерии. Осуществлялся непрерывный мониторный контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ЭКГ с оценкой

динамики сегмента 5Т. Термодилюционным методом определялись основные параметры центральной гемодинамики.

Методика операций

КЭАЭ выполнялась из стандартного доступа по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перед пережатием артерий системно вводился гепарин в дозе 5000 ЕД. После этого, строго соблюдая последовательность, накладывали зажимы на ВСА, общую сонную артерию (ОСА) и наружную сонную артерию (НСА).

Если пациенты не относились к группе высокого риска и имели высокий индекс ретроградного давления, операция на брахиоцефальных артериях продолжалась с использованием фармакологического протокола защиты головного мозга: внутривенно после индукции анестезии вводили дексаметазон -32 мг или метилпреднизолон - 1000 мг, мексидол (2 этил-6-метил-З-гидроксиперидина сукцинат) - 5% — 4,0 (200 мг), глиатилин (холина альфосцерат) -25% - 4,0 (1000 мг), глиатилин в дозе 1000 мг повторно вводился непосредственно перед пережатием сонных артерий. Искуственная вентиляция легких (ИВЛ) на этапе КЭАЭ проводилась с созданием умеренной гиперкапнии (парциальное давление С02 в артериальной крови 40-48 мм рт.ст).

При отнесении больного к группе высокого риска неврологических осложнений, в дополнение к фармакологическому протоколу защиты, нами используется гипотермическая перфузия на этапе выполнения КЭАЭ. В этом случае после выделения бифуркации СА, параллельно с забором аутовенозных трансплантатов, выполняется стернотомия и, после системной гепаринизации, подключение АИК. Для большинства больных считали достаточным уровень гипотермии 29-31°С, у пациентов с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами, окклюзией контрлатеральной СА, у пациентов со сниженными резервами компенсации мозгового кровотока использовали более глубокую гипотермию - 27-29°С. После достижения планируемого уровня гипотермии пережимали СА и выполняли каротидный этап операции.

Собственно КЭАЭ выполняем по двум методикам: стандартной и эверзионной. При операциях на СА мы не использовали внутрипросветный шунт, считая, что его использование является источником воздушной и материальной эмболии. Кроме того, при использовании шунта все равно приходится окклюзировать СА при восстановлении целостности артерии, и, наконец, внутрипросветный шунт затрудняет прецизионное выполнение эндартерэктомии.

После завершения реваскуляризации головного мозга и восстановления кровотока по СА рану на шее тампонировали и переходили к выполнению коронарного этапа.

Морфологическое исследование материала

Проведено гистологическое исследование 102 биоптатов, полученных при КЭАЭ. Биоптаты фиксировали в 10% растворе формалина. Для микроскопии отбирались фрагменты с максимальным стенозом ВСА. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по методу ван Гизона.

При обработке полученных данных в исследовании использовались алгоритмы дисперсионного и регрессионного анализа, многомерного регрессионного анализа. Для проверю! достоверности различий показателей на общепринятом уровне статистической значимости применялся ^критерий для двух независимых выборок.

Ближайшие результаты КЭАЭ и АКШ (ретроспективное исследование)

Всего было прооперировано 366 пациентов, которые в зависимости от характера патологии и выполненного оперативного вмешательства разделены на 3 группы:

Группа 1. Основная группа (123 человека): пациенты с гемодинамически значимым поражением коронарного русла и БЦА. Пациентам, вошедшим в эту группу, одномоментно выполнена КЭАЭ и АКШ.

Группа 2. Пациенты этой группы (59 человек) имели поражение каротидной бифуркации более 50%, но перенесли только изолированную реваскуляризацию миокарда.

Группа 3. Пациенты (184 человека) с интактными каротидными артериями, которым выполнено изолированное АКШ.

Критериями исключения из исследования являлись дополнительные вмешательства на сердце помимо АКШ, такие как коррекция патологии клапанного аппарата, вмешательства при аневризме левого желудочка, так как эти пациенты имеют больший риск неврологических осложнений, связанных с возможностью воздушной или материальной эмболии. По тем же причинам исключались пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий. Операции на коронарных и СА у всех пациентов выполнялись впервые.

Средний возраст пациентов составил 60,6 лет и колебался в диапазоне от 38 до 81 года. Пациенты с поражением БЦА (1 и 2 группы), в целом, были несколько старше (р < 0,005 для всех групп) пациентов с изолированной ИБС (группа 3), что является логичным и совпадает с данными литературы, так как поражение нескольких артериальных бассейнов является особенностью пациентов пожилого возраста. Большая часть операций на СА была выполнена по поводу асимптомных стенозов ВСА. Среди симптомных стенозов чаще всего встречались последствия ишемического инсульта.

Индекс реваскуляризации миокарда, составил, в среднем, около 3 артерий без существенных различий между группами (таблица 1).

Таблица 1 - Характеристика интраоперационного и периода

Признак ЭАЭ+АКШ АКШ+ВСА>50% АКШ+ВСА=0

123) (N=59) (,\= 184)

Индекс реваскуляризации 3,07±0,98 2,91±1,44 3,24±1,02

Время операции 286,3±39,73 261,51±45,32* 246,98±74,37**

ЭКК 102,8±33,5 118,36±45,54*** 100,33±32,01

Аноксия 64,65±24,66 80,16±37,19**** 62,55±19,32

Макс. Гипотермия 31,58±2,87 32,43±1,93 33,4±2,6

Примечания: достоверность различий по сравнению с основной группой *р=0,0003, **р=0,0001, ***р=0,006, ****р=0,0007

Продолжительность одномоментных операций оказалась незначительно больше, чем время изолированного АКШ, разница в группах составила 26 и 39 минут соответственно (р=0,0003 и р=0,0001).

Время экстракорпорального кровообращения не превышало 2 часов и, как ни странно, оказалось наибольшим не среди одномоментно оперированных пациентов, а у пациентов 2 группы (118,36 мин), что, видимо, было обусловлено частными техническими особенностями операций. Аналогичное соотношение имело и время аноксии миокарда .

Показатели центральной гемодинамики в постперфузионном периоде были нормальными во всех исследуемых группах (сердечный индекс более 3,0 л/м2/мин.) и достоверно не различались.

Реанимационный период не был длительным и большинство пациентов переводились в кардиохирургические отделения в первые 24-48 часов после операции (таблица 2).

Таблица 2 - Характеристика интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода

Реанимационный период

Признак ЭАЭ+АКШ АКШ+ВСА>50% АКШ+ВСА=0

04= 123) (N=59) (ГЧ= 184)

Продолжительность ИВЛ 18,12±13,98 12,97±6,18 И,89±6,23

Время пребывания в РО 32,97±16,32 34,22±15,18 42,24±33,36

Дренажные потери 347,35±147,54 378,7±157,3 358,1±163,27

Койко-день в КХО 7,51±1,26 7,6±1,5 7,3±1,2

Койко-день после операции 22,16±7,51 18,84±8,65 20,4±5,67

Однако, после сочетанных операций пациенты находились в отделении реанимации (РО), в среднем, на 10 часов меньше, чем пациенты с изолированным АКШ (группа 1 и группа 3) — 33 и 42 часа, соответственно, с достоверным различием (р=0,006). Более длительная ИВЛ (18,1 час) наблюдалась у пациентов 1 группы, против 13 и 12 часов у пациентов 2 и 3 группы (р2=0,007,рз=0,0001), что объясняется тактикой проведения продленной вентиляции легких у пациентов, подвергшихся каротидной эндартерэктомии, а не потребностью в ИВЛ в связи с большей степенью угнетения дыхания или метаболическими расстройствами.

Дренажные потери, время пребывания пациентов в кардиохирургическом отделении, а так же койко-день после операции были сравнимы во всех трех группах и достоверных различий не имели.

При анализе интраоперационных осложнений следует отметить, что риск инсульта у пациентов с поражением СА более 50% (группа 2) при выполнении АКШ в 4 раза превышает таковой у пациентов без гемодинамически значимых стенозов СА (группа 3) - 6,78 и 1,63%, соответственно (р=0,039), что дает веские основания рассматривать значимый стеноз СА как фактор риска неврологических осложнений при АКШ (рисунок 1).

Риск инсульта при АКШ

6,78%

Стеноз ВСА

□ группа 3 АКШ при стенозе ВСА<50% (п=184) ■ группа 2 АКШ при стенозе ВСА.>50% (п=59)

Рисунок 1 - Риск инсульта при АКШ у пациентов с поражением ВСА

Сочетанные операции не сопровождались достоверным увеличением грубых неврологических осложнений. В группе 1 3,25% вмешательств осложнилось развитием инсульта в послеоперационном периоде против 1,63% при изолированном АКШ (группа 3) при р=0,35. Развитие дисциркуляторной энцефалопатии в ближайшем послеоперационном периоде различалось только между пациентами 1 и 3 группы: 8,94 и 2,7%, соответственно (р=0,016).

Интраоперационный инфаркт миокарда в группах пациентов, оперированных в условиях ЭКК, встречался от 2,44 до 5,08%, без достоверных различий между группами (таблица 3).

Таблица 3 - Операционные осложнения

Осложнение ЭАЭ+АКШ (14= 123)1 группа АКШ+ВСА>50% (14= 59)2группа АКШ+ВСА=0 184)3 группа

Инсульт 4(3,25%) 4(6,78%) 3(1,63%)

ТИА 2(1,63%) 0(0%) 0(0%)

ДЭ 11(8,94%) 2(3,39%) 5(2,7%)

Инфаркт 3(2,44%) 3(5,08%) 6(3,26%)

СМВ 1(0,81%) 0 7(3,8%)

СПОН 1(0,81%) 0 0

Кровотечение 4(3,25%) 1(1,69%) 5(2,71%)

Инфекционные 2(1,63%) 0(0%) 2(1,08%)

Летальность 3(2,44%) 0(0%) 6(3,26%)

Инсульт+летальность 6(4,88%) 4(6,78%) 9(4,89%)

В группе 1 умерло 3 пациентов (2,44%). При этом ишемический инсульт явился причиной смерти только у одного пациента. 1 пациент умер от массивной ТЭЛА на 3 сутки после операции, и у 1 пациента летальный исход наступил вследствии диссекции грудной аорты и возникшего кровотечения на 7 сутки

после операции. Во 2 группе летальных исходов не было. В 3 группе умерло 6 (3,26%) пациентов.

Хотя, в целом, число неврологических осложнений одномоментных операций было невысоким и сравнимым с результатами изолированной КЭАЭ (по данным литературы), на ранних этапах нашей работы мы обратили внимание на неоднорость распределения неврологических осложнений в разных группах пациентов, что послужило поводом для выявления факторов риска таких осложнений.

Для выявления прогностических факторов риска цереброваскулярнх осложнений при сочетанных операциях ЭАЭ и АКШ мы провели сравнительный анализ данных клинико-демографических, ангиографических,

интраоперационных показателей у 366 пациентов.

Логистический регрессионный анализ выявил следующие факторы риска хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией:

1. Исходная неврологическая симптоматика в оперируемом бассейне

2. Время экстракорпорального кровообращения (ЭКК)

3. Температурный режим перфузии (оценивалась назофарингеальная

температура)

4. Время пережатия аорты

5. Наличие поражения контрлатеральной ВСА

По результатам многомерного логистического регрессионного анализа

выявлено два независимых фактора риска инсульта при сочетанных операциях:

1. стеноз контрлатеральной ВСА более 75% (отношение шансов

(ОШ)=38,2(5,34-71,9), при р=0,049)

2. температура более 29®С (ОШ=117,6(3,89-705,3), при р=0,031)

Исходная неврологическая симптоматика в оперируемом бассейне в развитии неврологических осложнений при сочетанных операциях

Следует отметить, что все очаговые неврологические осложнения развивались у пациентов асимптомной группы — это были пациенты с крайне выраженными формами церебрального атеросклероза. Так из 4 пациентов, перенесших периоперационный инсульт, у 3 имело место билатеральное поражение сонных артерий со стенозированием контрлатерального бассейна от 70% до 85%, а у 1 - окклюзия контрлатеральной ВСА. Трое пациентов имели недостаточные механизмы компенсации церебрального кровотока, выявленные при транскраниальной допплерографии.

Время экстракорпорального кровообращения и аноксии

Степень влияния времени ЭКК на неврологические осложнения оценивалась с помощью дисперсионного анализа.

При выполнении сочетанных операций количество неврологических осложнений увеличивалось с увеличение времени ИК (рисунок 2).

Неврологические осложнения

Время ЭКК Неврологические осложнения |

Рисунок 2 - Влияние продолжительности ИК на неврологические осложнения

Так, время ЭКК в группе больных, имеющих неврологические осложнения (п=21) (инсульт, ТИА, дисциркуляторная энцефалопатия), составило 120,5±18,0 мин, что оказалось достоверно (р=0,028, Т=2,22) больше времени ЭКК у пациентов без неврологических нарушений (п=102) - 100,3±6,6 мин. При этом, значительное увеличение числа неврологических осложнений происходило при превышении времени ЭКК более 92 мин (р=0,03) и имело максимальный показатель в диапазоне 92-119 мин. При увеличении ЭКК более 120 минут количество неврологических осложнений оставалось высоким, но не имело тенденции к дальнейшему нарастанию.

Поражение контрлатеральной ВСА

В структуре поражения СА при сочетанных операциях только у половины пациентов встречалось одностороннее поражение каротидной бифуркации, в 55 случаях КЭАЭ выполнялась при сопутствующем поражении контрлатеральной СА. Характер поражения контрлатеральной артерии представлен в таблице 4.

Таблица 4 - Число сочетанных операций в зависимости от степени поражения контрлатеральной ВСА

Степень поражения контрлатеральной ВСА Количество операций %

50-69% 21 38,2%

70-99% 26 47,3%

окклюзия 8 14,5%

Обращает на себя внимание, что более 60% пациентов имели критическое поражение контрлатеральной СА, а у 14,5% из них компенсаторные резервы мозгового кровотока были значительно снижены из-за ее окклюзии.

Для изучения влияния гемодинамической ситуации в контрлатеральном каротидном бассейне на результаты оперативного лечения был проведен анализ неврологических осложнений в сравнении с контрольной группой (58 пациентов без гемодинамически значимого поражения контрлатеральной СА, которым выполнена сочетанная операция). Результаты отражены в таблице 5.

Таблица 5 - Сравнение результатов у пациентов с односторонним и двусторонним поражением ВСА ____

Осложнение ЭАЭ+АКШ Одностороннее (>?= 58) ЭАЭ+АКШ Двустороннее 55) X2 Р

Инсульт 0 4(7,3%) 4,37 0,0365

Инсульт ипсилат 0 1(1,8%) 1,06 0,3

Инсульт контрлат 0 3(5,5%) 3,23 0,07

ТИА 0 2(3,6%) 2,15 0,14

ДЭ 3(5,1%) 8(14,5%) 2,82 0,093

Неврологические осложнения 3(5,1%) 14(25,5%) 9,08 0,0026

Летальность 1(1,7%) 2(3,6%) 0,4 0,53

В то время, как частота инсульта у пациентов с двусторонним поражением сонных артерий составила 7,3%, в контрольной группе инсультов не отмечено (р = 0,0365). Практически каждый четвертый пациент с двусторонним поражением СА перенес периоперационные неврологические осложнения. Напротив, у пациентов контрольной группы грубых неврологических осложнений не наблюдалось, и по этому показателю контрольная группа сравнима с пациентами с изолированным АКШ при интактных каротидных артериях - 5,1% против 4,34%.

Таким образом, не вызывает сомнений, что наличие контрлатерального стеноза ВСА является достоверным фактором риска инсульта при одномоментной реваскуляризации двух бассейнов.

Гипотермия на этапе выполнения КЭАЭ

Еще в начале работы, у отдельных больных высокого хирургического риска одномоментных операций этап КЭАЭ выполнялнялся в условиях гипотермического ИК. Хотя на тот момент у нас не было сформировано четкого представления о необходимой и достаточной глубине гипотермии, мы отметили убедительное снижения риска инсульта. В последующем, при углубленном статистическом исследовании было доказано значительное уменьшения риска инсульта при достижении гипотермии 29°С и ниже.

Потенциально к группе риска неврологических осложнений при пережатии ВСА относили пациентов с:

• гемодинамически значимым контрлатеральным стенозом (более 70%) или окклюзией контрлатеральной сонной артерии,

• поражением позвоночных артерий,

• сочетании с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания,

• с анатомическими вариантами разомкнутого Виллизиева круга,

• снижением линейной скорости кровотока (ЛСК) более 60% в СМА при компрессии ОСА на стороне поражения (компрессионная проба Матаса).

Критерии отнесения пациентов к группе риска определялись на этапе дооперационной диагностики и интраоперационно при измерении ретроградного давления во ВСА с оценкой индекса ретроградного давления. Толерантными к ишемии считали пациентов со значением индекса не меньше 0,4.

На основании приведенных выше критериев проанализированы результаты одномоментных операций у 35 пациентов высокого риска неврологических осложнений. В зависимости от использованной методики выполнения одномоментных операций сформировано две группы:

Группа 1: 16 пациентов, у которых каротидный этап выполнялся в условиях гипотермической перфузии (27-31°С).

Группа 2: 19 пациентов, оперированных по традиционной методике — каротидный этап выполнялся до ИК и реваскуляризации миокарда.

Неврологические и кардиальные осложнения, а также летальность представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Результаты одномоментных операций у пациентов с двусторонним поражением ВСА оперированных в условиях гипотрмического ИК (группа 1) и нормотермии (группа 2) ____

Осложнение Группа 1 гипотермическая перфгзия ¡\= 16) Группа 2 нормотермия № 19) X2 Р

Инсульт 0 4(21,05%) 3,82 0,05

ТИА 1 (6,25%) 1 (5,26%) 0,01 0,9

ДЭ 1 (6,25%) 5 (26,3%) 2,46 0,11

Инфаркт 0 1 (5,26%) 0,87 0,35

Кровотечение 1 (6,25%) 1 (5,26%) 0,02 0,9

Летальность 0 2(10.52%) 2,78 0,18

Инсульт + летальность 0 6(31,6%) 6,1 0,0135

Неврологические осложнения 2(12,5%) 10 (52,6%) 6,2 0,0127

Неврологические осложнения + летальность 2(12,5%) 12 (63,2%) 9,28 0,0023

Использование гипотермии позволило избежать инсульта у пациентов 1 группы, в то время как это серьезное осложнение развилось у 21,05% пациентов 2 группы (р-0,05). Частота дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) в 1 группе также была много ниже, и это различие приближается к достоверному ( р-0,11).

Кумулятивные показатели инсульт+летальность были достоверно выше при использовании только фармакологического протокола нейропротекции (группа 2). Не получено достоверных различий в группах ни по частоте возникновения инфаркта миокарда, ни по риску кровотечения.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у значительного количества пациентов встречается двустороннее поражение СА, при этом в 60% случаев контрлатеральный стеноз носит значимый характер. Одномоментные операции, выполненные у пациентов с односторонним поражением СА, не

увеличивают риск инсульта (0% и летальность 1,7%) по сравнению с АКШ у пациентов с интактными СА (1,63% и 3,26%, соответственно) при сходных показателях травматичное™ операции и течения послеоперационного периода .

Особую группу хирургического риска составляют пациенты с тяжелым двусторонним поражением СА (критический стеноз и окклюзия контрлатеральной сонной артерии). Риск неврологических осложнений в этой группе может доходить до 21%, а летальность превышать 10%. Выделение группы риска на основании дооперационной оценки состояния путей коллатерального кровообращения, определения цереброваскулярного резерва и интраоперационного определения индекса ретроградного давления определяет показания для дополнительных методов защиты головного мозга. Выполнение каротидного этапа в условиях гипотермической перфузии, наряду с фармакологической нейропротекцией, позволяет избежать развития инсульта и летальности и снизить частоту всех неврологических осложнений более чем в 4 раза с 52,6% до 12,5%.

Результаты сочетанных операций АКШ и КЭАЭ с учетом факторов риска (проспективное исследование)

Выявленные в ретроспективной части исследования факторы риска инсульта при сочетанных операциях с 2010 г. изменили тактику хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного и брахиоцефального русла. Так, при наличии стеноза контрлатеральной ВСА более или равной 75% КЭАЭ всем пациентам выполнялась в условиях гипотермической перфузии.

Из 106 пациентов 57 больных имели билатеральное поражение ВСА со стенозом контрлатеральной ВСА > 75%, 49 пациентов - гемодинамически значимое поражение одного каротидного бассейна.

По антропометрическим показателям, характеру поражения коронарного русла, клиническому течению заболевания, характеру сопутствующей патологии пациенты, включенные в проспективное исследование, не отличались от 123 пациентов, прооперированных ранее. Интраоперационные показатели, такие как объем реваскуляризации миокарда, время ИК, аноксии, продолжительности вмешательства не имели достоверных различий.

Показатели центральной гемодинамики после перфузии были нормальными и достоверно не отличались у пациентов проспективной и ретроспективной групп.

Большинство прооперированных пациентов переведены из реанимационного отделения на следующие сутки после операции. Среднее время пребывания пациентов в этом отделении составило немногим более 34 часов.

Дальнейшее течение послеоперационного периода так же не было отмечено дополнительными особенностями, и большая часть больных на 7 сутки переводилась в терапевтическое отделение, с последующей выпиской на амбулаторное лечение, в среднем к 18 суткам после операции. Группа пациентов с билатеральным поражением БЦА более или равной 75% при выполнении сочетанных операций в условиях гипотермической перфузии по характеру и частоте развития периоперационных осложненостий не отличалась от группы пациентов с односторонним поражением БЦА (таблица 7).

Таблица 7 - Неврологические осложнения у пациентов с односторонним и двусторонним поражением каротидной бифуркации__

Осложнение ЭАЭ+АКШ Стеноз контрлатеральной ВСА>75% (>'= 57) ЭАЭ+АКШ Стеноз контрлатеральной ВСА<75% (14= 49) Р

Инсульт 1(1,75%) 1(2,0%) н.д

ТИА 0(0,0%) 1(2,0%) н.д

ДЭ 4(7,0%) 3(6,1%) н.д

Инфаркт 1(1,75%) 1(2,0%) н.д

СМВ 0 0 н.д

СПОН 1(1,75%) 0 н.д

Кровотечение 2(3,5%) 1(2,0%) н.д

Инфекционные 0(0%) 2(4,1%) н.д

Летальность 1(1,75%) 2(2,0%) н.д

Напротив, сравнение результатов проспективного исследования, с результатами сочетанного хирургического лечения пациентов с двусторонним поражением СА, проводимого в клинике в период с 2005 по 2009 г., показало достоверное уменьшение частоты развития интраоперационного инсульта (таблица 8).

Таблица 8 - Динамика неврологических осложнений

Осложнение Проспективное исследование Стеноз контрлатеральной ВСА>75% (Х= 57) Ретроспективное исследование Стеноз контрлатеральной ВСА>75% (N=35) X2 Р

Инсульт 1(1,75%) 4(11,4%) 3,95 0,047

ТИА 0(0,0%) 2(5,7%) 3,33 0,068

ДЭ 4(7,0%) 6(17,1%) 2,29 0,13

Все неврологические осложнения 5 (8,8%) 12 (34,3%) 7,75 0,005

Летальность 1(1,75%) 2(5,7%) 1,08 0,30

Внедрение в клиническую практику единых стандартов обеспечения одномоментных операций у пациентов с ИБС и билатеральным поражением более или равным 75% ВСА позволило улучшить результаты хирургического лечения у этой тяжелой категории пациентов.

Анатомия и морфология атеросклеротического поражения ВСА

При церебральной панангиографии и МСКТ-ангиографии с внутривенным контрастированием, выполненной 229 пациентам, выявлены различные варианты поражения СА, основные из которых представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Варианты поражения БЦА

Характер поражения БЦА Количество пациентов %

Изолированное поражение бифуркации ОСА 218 95,2%

Поражение бифуркации в сочетании с извитостью ВСА 6 2,6%

Изолированное поражение ОСА* 2 0,9%

Интраторакальное поражение 3 1,3%

Атероеклеротическое поражение бифуркации ОСА являлось показанием к операции у большинства пациентов.

В настоящее время для скрининга риска ишемических нарушений мозгового кровообращения и решения вопроса о показаниях к хирургическому или эндоваскулярному лечению применяется ДС. Данный метод позволяет определить степень стеноза ВСА, эхо-структуру бляшки. При этом, соответствие структуры бляшек их эхо-характеристикам совпадает далеко не всегда. Расхождение результатов исследований определяет необходимость изучения структуры атеросклеротических бляшек ВСА и сопоставления ее с данными дуплексного сканирования, с целью понять причины несоотвествия данных макро- и микроскопии с результатами ДС.

Морфология поражения ВСА

В исследование вошел гистологический материал 102 КЭАЭ, выполненных в период с 2010 по 2012 г. Большинство биоптатов, полученных при КЭАЭ, а именно 65 (64%) представляли собой внутренние части стенки ВСА с атеросклеротическими бляшками, 27 биоптатов (26%) - бифуркацию общей ОСА с бляшками в стенках. В 10% гистологический материал представлял собой фрагменты комплекса интима-медиа с участками бляшек в них.

Поверхность 56 бляшек была бугристой, 16 - изъязвленной и распадающейся. В 14 биоптатах на поверхности бляшек были видны тромбы. Лишь только 15% бляшек макроскопически имели гладкую фиброзную структуру.

Исследованные гистологические характеристики обобщены в таблице 10.

Таблица 10 - Основные морфологические признаки атеросклеротических бляшек внутренней сонной артерии__

Морфологический признак Частота выявления (%)

Фиброз 100

Кальциноз 76

Атероматоз 84

Некроз 27

Ангиогенез 70

Кровоизлияния 36

Изъязвление и разрушение покрышки 29

Содержимое бляшки на поверхности 12

Тромбоз 14

Таким образом, при гистологическом исследовании в 102 атеросклеротических бляшках ВСА, полученных при каротидной эндартерэктомии, выявлены гистологические изменения и процессы характерные для тяжелой формы атеросклероза - IV стадии.

Структура атеросклеротических бляшек ВСА у «симптомных» и «асимптомных» пациентов

На основании наличия у пациентов в анамнезе очаговой неврологической симптоматики гистологический материал разделен на 2 группы:

Группа 1: 35 бляшек, полученных от пациентов, имевших до операции неврологическую симптоматику (ТИА, амавроз, инсульт). Группа 2: 67 бляшек, полученных от асимптомных пациентов.

В качестве факторов риска неврологических осложнений оценивались такие параметры бляшки как пристеночный тромбоз, истончение и изъязвление покрышки, выраженный атероматоз. В результате сравнения данных гистологического исследования бляшек группы 1 и группы 2 обнаружены статистически значимые различия в их структуре, которые можно расценить как морфологические признаки более тяжелого атеросклероза у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, в сравнении с больными с асимптомным стенозом внутренней ВСА.

У пациентов, имевших неврологическую симптоматику, в атеросклеротических бляшках в 1,4 раза чаще обнаруживались очаги атероматоза, чаще определялось изъязвление покрышки. Разрушение бляшки и тромбоз происходили в 5 раз чаще у пациентов группы 1, чем в группе 2 (рисунок 3).

ш

Очаги Изъязвление и Тромбоз Истончение

атероматоза разрушение покрышки

покрышки

Рисунок 3 - Различия в структуре бляшек у асимптомных и пациентов с неврологической симптоматикой

■ Группа 1 (N=26) ОГруппа2 (N=76)

Сопоставление структуры атеросклеротических бляшек ВСА с их эхо-характеристиками

С целью сопоставления результатов гистологического исследования атеросклеротических бляшек, полученных при КЭАЭ, с их эхо-характеристиками, которые определены при проведении предоперационного дуплексного сканирования, 102 бляшки разделены на 4 группы. Принципом деления на группы являлась степень выраженности компонентов, составляющих основной объем бляшек: атероматоз, фиброз, кальциноз.

Бляшки I типа: атероматоз занимает основную площадь - 8(8%). Бляшки II типа: кальциноз на фоне выраженного атероматоза - 34(33%) Бляшка III типа: фиброз и кальциноз преобладает над атероматозом- 47(46%) Бляшки IV типа: фиброзные бляшки - 15(15%)

По ультразвуковым характеристикам бляшки ВСА разделены с учетом классификации, предложенной Reilly L. и др. (1983), на 4 вида (таблица 11):

Данные дуплексного сканирования

Тип бляшки Эхогомогенные бляшки Эхогетерогенные бляшки

гипоэхогенные гиперэхогенные гипоэхогенные гиперэхогенные

I 6 0 1 1

II 2 4 26 2

III 0 19 7 20

IV 1 7 4 3

Таблица 11 - Сопоставление структуры атеросклеротических бляшек ВСА с данными ультразвукового дуплексного сканирования

Таким образом, соответствие эхо-характеристик атеросклеротических бляшек ВСА их структуре наблюдалось в эхогомогенных гипоэхогенных бляшках в 82% случаев, эхогомогенных гиперэхогенных бляшках - в 86%, эхогетерогенных бляшках с преобладанием гипоэхогенного компонента - в 84%, эхогетерогенных бляшках с преобладанием гиперэхогенного компонента - в 85%, что в среднем для всех типов бляшек составило 84%.

Несовпадение результатов дуплексного сканирования с данными гистологического исследования атеросклеротических бляшек ВСА в 4 из 30 эхогомогенных гиперэхогенных бляшек (4% всех бляшек), вероятно, обусловлено выраженным кальцинозом, создающим акустическую тень и затрудняющим адекватную интерпретацию.

ВЫВОДЫ

1. Гемодинамически значимое поражение каротидной бифуркации встречается у 9,6% пациентов с ИБС, нуждающихся в аортокоронарном шунтировании. В структуре пациентов с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий 40,2% имеют билатеральное поражение ВСА более или равное 75%.

2. Сочетанные операции КЭАЭ и АКШ при одностороннем поражении ВСА не приводят к увеличению риска неврологических осложнений по сравнению с изолированным АКШ.

3. Стеноз контрлатеральной ВСА более или равный 75% является достоверным фактором риска развития интраоперационного инсульта при выполнении одномоментных операций АКШ и КЭАЭ.

4. Использование гипотермической перфузии на этапе проведения КЭАЭ при сочетанных операциях является эффективным фактором уменьшения риска неврологических осложнений (снижает риск инсульта в 12 раз, риск неврологических осложнений в 9 раз, летальность в 4 раза).

5. Высокий уровень совпадения ультразвуковой характеристики поражения ВСА при выполнении дуплексного сканирования и данных морфологического исследования материала, полученного при КЭАЭ, подтверждает высокую чувствительность этого метода в определении структуры бляшки и степени стеноза артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с ИБС, нуждающимся в АКШ, показано выполнение дуплексного сканирования БЦА в независимости от возраста.

2. При выявлении стеноза ВСА более или равного 75% необходимо выполнение церебральной панангиографии или МСКТ ангиографии, а также проведение ТКДГ с оценкой цереброваскулярного резерва.

3. При асимптомном стенозе ВСА менее 75% выполнение сочетанной операции АКШ и ЭАЭ не показано.

4. Пациентам с односторонним поражением ВСАболее или равным 75% возможно одномоментное выполнение АКШ и КЭАЭ без увеличения риска неврологических осложнений (при соблюдении критериев цереброваскулярного резерва за счет контрлатеральной стороны).

5. При двустороннем стенозе ВСА более 75% одномоментные операции должны выполнятся в условиях системной гипотермии не выше 29°С на этапе проведения эндартерэктомии.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беидов Д. В. и др. Одномоментная каротидная эндартерэктомия и коронарное шунтирование у пациентов с двусторонним поражением сонных артерий //Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15. - №. 4. - С. 502-506.

2. Бендов Д. В. и др. Пути снижения осложнений сочетанных операций каротидной эндартерэктомии и коронарного шунтирования у пациентов с двусторонним поражением сонных артерий //Вестн. хирургии. — 2010. — №. 2. - С. 11-14.

3. Бендов, Д.В. Особенности одномоментных реконструкций коронарных и сонных артерий у больных с двусторонним поражением сонных артерий/ Д.В. Бендов, А.В. Наймушин, А.Ю. Баканов, M.JI. Гордеев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008. - Т.9. - № 3. -Прил. - С.96.

4. Бендов, Д.В. Одномоментная каротидная эндартеректомия и коронарное шунтирование / Д.В. Бендов, M.JI. Гордеев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т. 10. - № 6. -Прил. - С.188.

5. Bendov, D.V. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting / D.V. Bendov, M.L.Gordeev // Abstracts 60th ESCVS (European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery) Meeting. - 2011. - Vol. 12, suppl. 1. - S77.

6. Bendov, D. Risk factors for simultaneous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting/Bendov D., GordeevM.//Heart. -2013. T. 99. Прил. 1. С. A36.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AT ангиография

АД артериальное давление

АКШ аортокоронарное шунтирование

БЦА брахиоцефальные артерии

ВСА внутренняя сонная артерия

ДС дуплексное сканирование

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИК искусственное кровообращение

КА коронарная артерия

КАГ коронароангиография

КТ компьютерная томография

КЭАЭ каротидная эндартерэктомия

ЛКА левая коронарная артерия

ЛСК линейная скорость кровотока

МОК минутный объем кровообращения

МРА магнитно-резонансная ангиография

ОШ отношение шансов

СА сонная артерия

ТИА транзиторная ишемическая атака УЗДГ ультразвуковая допплерография ЭКК экстракорпоральное кровообращение ЭХОКГ эхокардиография

NASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

Подписано в печать 11.03.2015 Тираж 100

Формат 60x84 Vi6 Цифровая Печ. л. 1.0 Заказ № 05/03 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)