Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация тактики хирурга при острой кишечной непроходимости

РГБ ОД

О О СЕН 'Г.П7

На правах рукописи

ПЛАТОНОВ Сергей Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14. 00. 27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № I Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Э.Г.Топузов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Н.Н.Гурин; доктор медицинских наук профессор Ф.Х.Кутушев.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова.

Защита состоится и__"_1997 г. в "__" часов на заседании диссертационного совета Д 04.16.02 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗРФ (193015. Санкт-Петербург, улСалгакова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке академии. Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь днсссрт. днонного сонета доетср молнцияских на\чс «.к.у Л.И.Тюкдици

J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюш-i полости острая кишечная непроходимость составляет от 1,2% до %, а летальность достигает 30%.

Острая кишечная непроходимость является одним из самых тя-лых заболеваний в экстренной хирургии брюшной полости. Лече-s этого грозного патологического состояния, особенно его осложне-й, является непростой проблемой. Поэтому ОКН остается в ряду ак-щьных вопросов современной неотложной хирургам. В последние пятилетия в практику лечения острой кишечной непроходимости гдрены современные способы, включающие экстренные эндоско-ческие мегоды диагностики, интраоперациоиную декомпрессию шечника и его санацию и т.д. Тем не менее результаты лечения ос-отся неудовлетворительными. Это объясняется многими причина, среди которых выделяются трудности диагностики, а также не-цсая запущенность как основного заболевания, так и его осложне-й. Поэтому, выявление факторов риска кишечной непроходимо-I, создание на их базе экспертных систем и построение с помощью следних алгоритма лечебно-диагностических мероприятий является гуалышм и перспективным направлением в дип гностике и лече-и непроходимости кишечника.

Вопросы автоматизации принятия решения при острой кишеч-й непроходимости представляются недостаточно решенными как за бежом, так и в нашей стране. Даже последние работы посвящены столько решению этой проблемы, сколько изучению факторов, «имущественно влияющих на смертельный исход и тяжелые по-еоперационные осложнения (Скворцов A.B., 1990; Юхтин B.JI. и >., 1995; Богданов А.Е. и др., 1995; Caillot J.L. и.о., 1988). Досшже-[ямн считаются попытки создания математических моделей острой ;шечной непроходимости, которые основываются либо на теорети-ских предпосылках, либо на установках авторов и не дают воз-. >жности динамического использования рекомендаций при накопле-1и материала (Заьерны* Л.Г. и др.. 1992; Даценко Б.М. и др., 1995; ewart R.M. а.о., 1988; Pain J.А., 1989; Eskclinen M. а.о., 1994). Всо и вопросы говорят о необходимости выполнения работ, посвящен->tx прогнозированию при этом тяжелом заболевании.

Цель работы.

Оптимизация и ускорение диагностического процесса с помо-ыо создания автоматизированной системы принятия решения, осязанной на проп.озе вероятности днагноза и исхода острой кишеч->й непроходимости и позволяющей получить обоснованное эксперт-

нос заключения на любом из этапов диагностики и лечения: а таю апробация возможности ее применения в клинической практике. Зада ч и цсслсдопя пня.

1) Составление алгоритмов обоснования вероятности диагноза к шечной непроходимости и показанности экстренной операции.

2) Выбор оптимального объема оперативного вмешательства.

3) Определение риска легального исхода при экстренном оперативне лечении, в том число и в зависимости ог о5ьема операции.

Ношпнп исследования.

В работе выявлены математически достоверные факторы вер ятности диагноза острой кишечной непроходимости и фактор] влияющие на прогноз исхода заболевания. Создана математическ, модель острой кишечной непроходимости, позволяющая проектор вать экспертные диагностические системы на базе ЭВМ, ускоряя и о тимизируя диагностический процесс при всех видах острой кишечш непроходимости.

Практическое значен не результатов.

Практическое применение предложенных способов прогнозир вания позволило сократить сроки дооперационной диагностики и сн зить летальность. Наибольшее значение созданная экспертная систсг принятия решения имеет для молодых и начинающих хирургов.

Основные положении» иыноснмые на защиту.

1. Разработанные критерии сумм факторов вероятности диагноза факторов риска летального исхода позволяют оценить вероятное диагноза, показаииосгь экстренной операции, вероятность смерти больных с подозрением на острую кишечную непроходимость.

2. Использование методов многофакторного анализа при работе эк портных систем диагностики и принятия решения при острой ките ной непроходимости приводит к выбору оптимального решены уменьшает сроки дооперационной диагностики и может быть рек мендованодля применения в клинической практике.

3. Математически обосновано, что риск легальною исхода при ОК обусловлен исходным состоянием больных.

4. В результате работы создана математическая модель острой кише ной непроходимости и экспертная система диагностики и приняп решения при подозрении на острую кишечную непроходимость.

Публикации.

Опубликовано по теме диссергац. и б научных работ.

Лиробаннн paoon.i.

Резулыаты работы доложены па научной конференции Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины" ри СПбГСГМИ и 1994 г.; научной конференции "Лкпальные вопро-ы клиники, диагиоешкн п лечения"' при BMA в 1995 и научной кон->еренцни "Медико-социальные проблемы лечения и профилактики иболеиапни opianou пищеварения" при СПбГМЛ и 1997 г.

1 ¡рактпческаи [KM.m i.nniJiO^i'liL 1У1'J'.'J1L

Результаты работы внедрены п практику хирургических отделена кафедры хируртческих болезней № ! СПбГМЛ, 2 хирургическо-■) отделения Дорожной болышпм Октябрьской железной дороги, хи-ургического отделения окружной больницы Усгь-Ордынского Бурят-шго автономного округа Иркутской области, хирургического отделе-ня Центральной районном больницы Медвежьегорского района Рес-чблики Карелия РФ.

Положения диссертации используются в преподавании для сту-ептов лечебного факультета СПбГМЛ им. И.И.Мечникова.

Структура и объем днссер! ации.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических :комендацнй. Работа содержит 40 таблиц. Библиография: 210 источ-нкоп (103 отечественных и 107 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исслсдонпннп.

При поиске отдельных факторов методика математической об-к'кгтки данных заключалась в определении значимости фактора с змощыо статистического критерия у/ - критерия Пирсона с учетом справки Йсйтса по методике, описанной 10.В.Плотниковым (1989) и использованием им же созданной программы для персонального >миьюгера. Далее применялся метод последовательного анализа альда (1960). Диагностический ко-уффицнент рассчитывался по

:)рм\ ле: ДК -10 li' ^j - 1де Р(Л) - кероятпость события А, Р(В) -

:роятнос!ь события В при условии, что оба события взаимно нсклю-иот друт друга (несовместны).

Информативность признака мы рассчитывали по видоизмеиен->н формуле Кульбака (Г\'блерЕ.В., 197ÄV

Информативность (I) = ДК * 0.5 * [Р(А)- P(B)J. Сумма инфор-мативностсй каждой градации признака должна Сыть равна или больше 0,5.

Таким методом была рассчитана достоверность различий для всех факторов вероятности диагноза и факторов риска летального исхода при острой кишечной непроходимости. В некоторых случаях мы учитывали фактор с низким уровнем критерия Пирсона, но высокой информативностью и наоборот. Всс каждого фактора, признанного достоверным, условно приравнивался к 1 баллу, а при высоком значении х2 - к 2 баллам.

На следующем этапе исследования пугем машинной обработки электронной базы данных мы вычислили суммы факторов вероятности диагноза (ФВД) и факторов риска летального исхода (ФРЛИ) для каждого больного базовой группы. Анализ Достоверности различий между пациентами с разной суммой ФВД и ФРЛИ также осуществлялся с помощью критерия Пирсона и информативности.

Клинические наблюдения мы разделили на 2 части. Базовую группу составили больные, изучение которых позволило разработать основные тактические положения. В нее включены- 882 человека в возрасте от 15 до 89 лет, поступившие и лечившиеся в клинической больнице им.И.И.Мечиикова (с 1995 оольница им. Петра Великого) за период с 1987 по 1994 гг. Из них 442 больных были госпитализированы по поводу подозрения на ÓKH. Явления непроходимости кишечника у этих больных были обусловлены острыми и хроническими заболеваниями органов брюшной полости, не требующими оперативного лечения.

412 пациентам выполнены экстренные оперативные вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости, из них у 31 больного, оперированного по поводу подозрения на острую непроходимость кишечника, не было обнаружено острой хирургической патологии со стороны органов брюшной подожги и они образовали ipynny так называемых "напрасных" лапареггомий.

У 28 больных явления кишечной непроходимости разрешились путем консерват ивной терапии, однако при дообследовании у них был установлен диагноз опухоли толстой кишки. Оперированы эти больные были в плановом порядке.

Из 440 (412 экстренных и 28 плановых операций) оперированных больных 336 пациентам были выполнены экстренные хирургические вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости различных форм. 45 пациентов были оперированы по поводу подозрения на GKH, но во время операции у них была обнаружена пароли жпс-ская кишечная непроходимости на фо ; разлитого перитопша. обу-е-товденного другими острыми хирургическими заболеваниями орг«ч нов брюшной полости. "

Первоначально была создана электронная база данных, вюпо-ающая в себя сведения о характере жалоб, анамнезе заболевания, ре-ультатах объективного и инструментального исследования, а также анные, полученные во время операции и исходы лечения 882 боль-:ых базовой фупиы. Затем были выделены достоверные факторы ве-ояшости диагноза (ФВД) ОКН и факторы риска летального исхода ФРЛИ), после чего был проведен многофакторный компьютерный налит среди больных базовой группы. В результате обработки кли-(нческой информации выделены структурные подгруппы в базовой рулпо в зависимости от сумм ФВД и ФРЛИ. При проведении ретро-пешивного анализа в этих подгруппах была сформирована неэври-тнческая (верояшостная) база знаний, включающая группы правил актики хирурга в зависимости от суммы ФВД и прогноза исхода )КН в зависимости от суммы ФРЛИ.

Оценка достоверности различий признаков при отборе факторов ероятности диагноза ОКН проводилась между больными, которые >ыш экстренно оперированы 110 поводу острой механической непроходимости кишечника (всего 336 пациентов) и больными, постулив-пнми в стационар по поводу подозрения на ОКН, но лечившимися :онсераативно (470 пациентов), из них 28 после дообследования н юдгоговки были оперированы по поводу опухолей толстой кишки в [Лановом порядке.

При математическом анализе архивного клинического магериа-[а было выявлено 28 факторов, достоверно чаще встречающихся у юльных с механической ОКН. Эти факторы были отмечены дежур-[ыми хирургами приемного отделения и хирургической клиники и жлючали жалобы больных, данные анамнеза н обьективного обсле-ювапия. Из заключений инструментальной диагностики чаще всего ты имели возможность вносить в электронную базу данных н подпереть статистической обработке только результаты обзорной рентгено-;копии и контроля пассажа контраста по кишечнику, реже - срочных фригоскопин и эндоскопических методов, из лабораторных показатели - только количество лейкоцитов крови, так как доступность мно-их методов инструментальной диагностики в настоящее время огра-шчено.

>9 больных с механической ОКН были экстренно оперированы в перше 2 часа от момента госпитализации в хирургическую клинику, потому дальнейший математический анализ проиодился между остав-пимися 227 пациентами с механическим илеусом и группой нсопери-товаипы.ч больных. При тшлг были выявлены еще 7 дополнительных ¡»шпоров, учитывающих динамику жалоб, объективных признаков и эеитгснолошчсской картлш.1 заболевания. Список факторов вероят-юсги диагноза представлен на рисунке 1

с,

Если фактор оказывался достоверным, он приравнивался к 1 устному баллу. В случаях, когда признак имел больше 2 градаций и и градации были достоверно различимы между собой, то его 1-я »адация оценивалась в I, а 2-я п 2 балла.

Балльная оценка выполнялась средствами управления реляци-шых баз данных с помощью специально разработанных программ, результате математической обработки были получены следующие шлы'е. Если у больного сумма факторов вероятности диагноза была юна или меньше 8, то вероятность диагноза ОКИ оценивалась как инимальная (менее 1%) и диагноз непроходимости кишечника мож-з было исключи 1ь. Пели в процессе многофакторнот анализа сумма >ВД достигала интервала 9-11 баллов, то вероятность диагноза со-гавляла уже 28?о. Такие больные требовали динамического наблюде-ия. При сумме ФВД 12-Ы баллов вероятное гь диагноза ОГШ увели-нвалась до 75%, а еще более высокой зга пероятность была у боль-ых с суммой ФВД 15 баллов и более - 94%.

Эти тактические положения были включены в автоматизиро-анную систему принятия решения о диагнозе ОКН. Аналогичным бразом была выполнена математическая обработка клинической нн-юрмации, полученной в процессе наблюдения за больными с подоз-ением на непроходимость кишечника.

В связи с тем, что при наблюдении учитывалось большее коли-ество признаков, произошло смещение зависимости вероятности ди-пюза ОКН ог суммы ФВД а сторону увеличения последней. Такое величение числа анализируемых признаков способствует улучшению .нагностики и прогнозированию при острой кишечной непроходимо-ти.

хли в процессе наблюдения за больным с подозрением на острую :ишечную непрохо;шмость в результате мнотофакторного анализа умма ФВД не превышала 11 баллов, то вероятность диагноза была 1еньшс 1%. При сумме баллов в пределах 12-13 вероятность диагноза твнялась 30% и такие больные нуждались в дальнейшем няблюде-ши. В случаях, когда сумма ФВД находилась в интервале 14-18 бал-юв, вероятность диагноза составляла 75%. В этой группе вероятность щагноза велика и больным с такой суммой ФВД была показана экс-ренная операция. Наиболее высокой вероятность диагноза оказалась ! больных с суммой ФВД больше 18 баллов - 94%.

Приступам к расчетам показалиоста экстренной операции ИЗО) по поводу' ОКН, мы исходили из положения о том, что уровень показаний к экстренной операции всегда отличается от уровня вероятности диаг ноза ОКН. Вероятность консервативного разрешения непроходимости кишечника уменьшает показанность операции по отношению к вероятности диагноза. Явления ОКН м01ут быть обусловлены острыми или ироническими заболеваниями системы пищеваре-

нин, не требующими хирургического вмешательства, что также спи жает уровень ПЭО даже при высокой вероятности кишечной непрохс димости. С другой стороны, клиника ОКИ может быть вызвана пара личом кишечника, обусловленного разлитым перитонитом вследстви какого-либо острого хирургического заболевания органов бркшшо] полости. В этих случаях, даже при низкой вероятности механическо] ОКН уровень ПЭО возрастает.

Поэтому при расчете показанносги экстренной операции mi учитывали не только больных с механической ОКН, по и с паралити ческой, обусловленной острыми хирургическими заболеваниями ор ганов брюшной полости, которые были оперированы именно по пово ду подозрения на механическую ОКН.

По нашим данным при сумме ФВД 8 баллов и меньше ПЭО н превышало 1%, так как раньше с такой суммой ФВД экстренно one рировалось только 2 из 356 больных с подозрением на ОКН. Для сум мы ФВД в пределах 9-11 баллов уровень ПЭО был равен 35% - обос нопанной операции ранее подвергалось 39 из 113 больных. Если сум ма ФВД находилась в интервале 12-14 баллов, то ПЭО составляла уж 79% - раньше было оперирировано 103 из 131 больного. Самый высо кий уровень ПЭО оказался у больных с суммой ФВД больше 14 бал лов - 95% (оперировано 237 из 248 б льных с подозрением на ОКН).

Так как при наблюдении учитывалось большее количество при знаков, произошло смещение зависимости показанносги экстренно! операции от суммы ФВД. Так при сумме ФВД 8 баллов и менее сроч нал операция была показана только 1 больному из 294 (ПЭО меныш 1%). Показанность экстренного хирургического вмешательства боль ным с суммой ФВД 9-11 (ПЭО = 4%; оперировано 3 из 77 больных) i 12-13 баллов (ПЭО=28%;-оперировано 10 из 37 больных) была со мнительна. Показанной становилась операция при достижении суммь ФВД 14-18 баллов - ПЭО=75% (оперировано 79 из 105 больных). Без условно показанной была экстренная операция, когда сумма ФВ^ достш-ала 19 баллов и более; ПЭО=94% (оперировано 222 из 23< больных).

В базовую группу мы включили больных, у которых воврем! экстренной операции по поводу подозрения на ОКН не было найдет острой хирургической патологии со стороны внутренних органо! брюшной полости - 31 пациент. Из них 14 больным были выполнень лапаротомии до поводу спаечной болезни без нарушения кишечно! проходимости. У 10 человек явления кишечной непроходимости но сили динамический характер, что и было констатировано во врем; операции. У 5 пациентов с опухолями брюшной полости IV стадш различной локализации напряженный асциг ошибочно трактовала как вздугне живота. 1 больному с геморрагическим васкулитом и

юльному с острой задержкой мочи также были выполнены диагностический лапаротомни по поводу подозрения на 01Ш.

Клиническая информация, содержащаяся в историях болезни )тнх пациентов, была обработана с целью выявления факторов вероятности диагноза острой кишечной непроходимости.

Согласно полученным данным, с достаточной долей уверенно-;ти можно предположит!., что у больного с подозрением на ОКИ с суммой ФВД менысе У баллов риск "напрасной" лапаротомии при жетренной операции составит 90%. При сумме ФВД в пределах 9-11 вероятность напрасной операции уменьшится до 13%. В первые 2 ча-or момента поступления были выполнены 4 "напрасные" дапарото-иии. а для остальных больных риск выполнения "напрасной" ланаро-гемии был следующим. Если в процессе наблюдения за больным суммарная бс.ттьная оценка вероятности ОКН составляла 8 и менее бал-нов, то вероятность того, что .жстренная операция можег оказаться ненужной составит 94%. При сумме ФВД 9-13 н 14-18 баллов эта вероятность будет соответственно равна 35% и 5%.

У 470 болы.их, поступивших с подозрением на OKII, клинические проявления непроходимости кишечника были обусловлены острыми или хроническими заболеваниями органов брюшной полости, не требующими срочной операции, либо разрешились консервативно. При этом у 28 больных с субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости при дообследования была обнаружена опухоль толстой кишки, чго потребовало планового оперативного лечения.

В ходе проводимого исследования нас заинтересовал вопрос, каким образом распределились эти больные по известным уже градациям суммы ФВД в сравнении с больными, лечившимися только консервативно.

В ходе математической обработки клинических данных у этих больных были обоснованы следующие положения. Если при первичном осмотре у больного с консервативно разрешившимися явлениями ОКН сумма ФВД составила 1-8 баллов, то вероятность нахождения у него при дальнейшем обследовании опухоли толстой кишки составит, всего 1%. Если же сумма ФВД ОКН будет выше 8 баллов, то эта веро-я i ность увеличится до 20%.

При проведении анализа клинической информации, полученной в процессе наблюдения за больными с подозрением на ОКН, распределение больных изменилось, в основном за счет увеличения достоверно различимых градаций суммы ФВД. Например, если п процессе динамического наблюдения за болы/ым с подозрением на ОКН сумма ФВД находилась в интервале 9 -11 баллов, то вероятность опухолевого поражения толстой кишки составляла 9%- при сумме ФВД больше 11 баллов вероятность того-, что при дальнейшем обследовании у

больного будет выявлена опухоль толстой кишки увеличивалась д 28%.

Таким образом, разработанный критерий суммы факюров в« роятностн диагноза ОКИ может применяться не только для оценки вс рояшости диагноза непроходимости кишечника и ноказанности сро> ной операции. В случаях консервативного разрешения явлений ОКИ отказе от срочной операции он позволяет оцепить вероятность топ что явления нарушения кишечной проходимости были обусловлен! опухолью толстой кишки.

Поиск факторов риска летального исхода (ФРЛИ) мы проводил сравнительным математическим анализом достоверности различи признаков между группой умерших (79 человек) и группой выжит ших (257 нацистов) больных с механической ОКН. Список ФРЛ1 представлен на рисунке 2.

В зависимости от суммы ФРЛИ летальность в базовой групп была следующей. У больных с подозрением на ОКИ с суммой ФРЛ1 I -4 балла риск летального исхода после операции составлял 5%, пр сумме 5 ФРЛИ 5 баллов - вероятность смерти увеличивалась до 4044 а при сумме 6-8 и 9-10 баллов эта вероятность достигала 69% и 85" соответственно.

Возможность оценить реальную вероятность смерти больного с уче том всех достоверных ФРЛИ должна помочь хирургу предпринят адекватные диагностические и лечебные действия, которые могу уменьшить влияние этих факторов на прогноз заболевания. Эти 1\"Л еттзия должны быть направлены прежде всего на сокращение период дооперационной диагностики и скорейшее выполнение операции больного с высокими показателями вероятности ОКИ и риском л« тального исхода, а также на корригирующую терапию дскомпснсирс ванных сопутствующих заболеваний.

Мы провели математический анализ послеоперационной л< талъиости у больных с механической ОКН в зависимости от объем оперативного вмешательства. Статистическая обработка выполнялас При помощи коэффициента Пирсона. При этом различия в леталык сти между группами больных с различным объемом хирургичсскот вмешательства были недостоверными. Этот факт подтверждав обоснованность такой тактики лечения обтурационной толстокише» ной непроходимости опухолевого генеза, при которой прелусматр! настся не только устранение непроходимости, но и радикальное уд: ление опухоли. При некрозе тонкой кишки в случаях ее странгуляцт онной непроходимости резекцию необходимо выполнять в объема: исключающих сомнения в ее жизнеспособности.

70-

вон

50 -

40-

30-

20-

т

19

28

71

Возраст Частота Характер Время от

вольного рвоты - рзоты: начала

старше 50 многократная . кишечный _ заболевания

лет больше 2

Потеря'веса

67

34

¡ВУМЕРШИЕ (%) [

73

52

Частота пульса вше 90

75

Р

ш р

Р-

ВГ бГгй1.

л1Г'Т

К-я ЕШ

13

II

Симптомы перитонита

Наличие дэкоыпексиро

ванных заболеваний

Рисунок 2. Факторы риска летального исхода при ОКН

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе клинической информации о лечении 882 больных подозрением на ОКН мы смогли математически обосновать достове] кость разработанного критерия суммы ФВД и оценке вероятности Д1 агноза и показанностн экстренной операции при подозрении на ОЮ Статистический анализ суммы ФРЛИ позволил оценить его значен* в прогнозировании исхода.

Используя вышеизложенные тактические положения, мы сфо[ мировали базу знаний экспертной систсмы (ЭС) диагностики ОК] (таблица 1). Мы сочли необходимым предусмотреть возможность тс го, чтобы ЭС в определенных клинических ситуациях выдавала дс иолнигельные сообщения о высоком риске выполнения напрасны лапаротомий или высокой вероятности опухоли толстой кишки больных с консервативно разрешившимися явлениями нарушени кишечной проходимости.

Для проверки жизнеспособности и эффективности работы ЭС период с января 1995 по июнь 1996 мы проводили ее апробацию н базе клиники хирургических. болезней № 1 СГ16ГМА и\ И.И.Мечникова.

Приступая к апробации разработанной экспертной системы ди ашостшси и принятия решения при ОКН мы не рассчитывали, что хи рургическая тактика полностью будет определяться рекомендациям: экспертной систсмы. Во всех случаях окончательное решение в вопрс сах определения тактики лечения больных с ОКН оставалось за кли ницистамн. Поэтому математическая и клиническая оценка вероятно сти острой непроходимости кишечника у больных группы апробаци: проводились параллельно и в некоторых случаях реальиан тактика н совпадала с математически рассчитанной, что не всегда было оправ дано.

Группу апробации составили 97 больных в возрасте от 16 до 9' лет, поступивших и лечившихся в клинике хирургических болезней h 1 СПбГМА им. И.И.Мечникова в период с января 1995 по декабр 1996 года с подозрением на ОКН. Из них выделено 2 группы: 1 - one рированные больные, 2 - больные, выписанные без операции.

У 27 больных в результате проведенных лечебно диагностических мероприятий клинические проявления нарушени: кишечной проходимости были купированны и вес больные были вы писаны ич стационара без операции. Из них у 24 больных вероятносп диагноза ОКН и показанное! ь экстренной операции были низкими Тактика консервативного ведения лих больных, рекомендуемая экс портной системой, совпадала с действиями дежурной бригады хирур гов.

Таблица 1

База знаний экспертной системы диагностики ОКН

ПРАВИЛА

Показачность Риск

ЗАДАННЫЕ Вероятность экстренной летального

УСЛОВИЯ диагноза операции исхода

При поступлении: Сумма ФВД -- 1 - 8 меньше 1% меньше 1 %

..........9-11 28% 35%

.........12-14 75% 79%

.......15 и более 94% 95%

При наблюдении:

Сумма ФВД =1-8 меньше 1% меньше 1%

..........9-11 меньше 1% 4%

.........12-13 21% 28%

.........14-18 70% 75%

.........19 и более 94% 94%

Сумма ФРЛИ = 1-4 ..............5 5% 40%

..........6-8 69%

...........9-10 85%

ЗАДАННЫЕ УСЛОВИЯ Рнск напрасной лапаротомии Вероятность опухоли толстой кишки

При поступлении: Сумма ФВД =1-8 ..........9-11 90% 13% 1% 20%

.........12 и более меньше 1% 20%

При наблюдении:

Сумма ФВД =1-8 94% меньше 1%

..........9-11 35% 9%

..............12 35% 28%

..............13 35% 28%

.........14-18 5% 28%

...... 19 и более меньше 1% 28%

В процессе наблюдения за больными с консервативно разре-ившнмися явлениями нарушения кишечной проходимости роста верности диагноза и показанности экстренной операции у подав-пощего большинства пациентов не отмечалось. Рекомендации, формулированные экспертной системой диагностики, совпадали с пайкой лечения, которая была предпринята в реальной клинической ггуации.

Группу оперированных по поводу ОКИ составили 70 больных.: пациентов было оперировано по поводу паралитической ОКН вслед ствие разлитого перитонита. 4 больным с оубкомненсированным на рушением кишечной проходимости после дообследования были вы полнены плановые оперативные вмешательства по поводу опухол1 толстой кишки. 4 пациента оперированы в экс I репном порядке по по воду подозрения на острую кишечную непроходимость. Во врем; операции острой хирургической патологии у этих больных не выявлс но.

57 больных прооперированны по поводу острой механически кишечной непроходимости. При обследовании в среде ЭС диагности ки и принятия решения при поступлении в зависимости от суммь ФВД эти больные распределились следующим образом.

Высокие вероятность диагноза ОКН и показанпость экстренно! операции были зафиксированы уже при поступлении у 49 больных, 5 пациентам было рекомендовано динамическое наблюдение. Однако I первые 2 часа от момента поступления было оперировано только 2(. человек, остальным проводился комплекс лечебно-диагностически) мероприятий. Только 1 пациенту, экспертная система не смогла сфор мулировать показания к экстренной операции (вероятноегь диагноза 28%, показанноегь экстренной операции - 35%).

У всех 28 пациентов, которым проводились динамическое на блюденио и консервативная терапия, был отмечен рост суммы ФВД При наблюдении экспертная система диагностики не смогла сформу лировать показания к операции только у I больного - с механическое непроходимостью кишечника вследствие рака прямой кишки. Однакс и решение об операции у этого больного было принято только чере: сутки после госпитализации в клинику. Во всех остальных случая) решение об операции, принятое экспертной системой, опережало кли ническое решение.

В конечном итоге, влияние экспертной системы на клиническо< решение привело к тому, что сроки дооперационпой диагносгики ост рой кишечной непроходимости значительно сократились - таблица 2.

Таблица ^

Сроки операций в базовой группе и группе апробации _

Сроки операции Базовая Апробация

в часах кол-во % кол-во %

до 2 63 18,8 29 50,8

2-<6 98 29,1 7 12.3

1 6-<12 76 22,6 7 12,3 1

12-<24 58 17,3 8 14,1

24-? 41 12,2 6 10,5

благодаря ранней диагностике Полипе полшшны больных с острой кишечной непроходимоегыо были прооперированы в первые 2 часа от поступления. Сокращение сроков дооперационной диагностики способствовало снижению легальности в труппе апробации на 4.2% по с ра г. пси ню с летальностью в базовой труппе больных.

Таким обратом, применение экспертом системы у больных с ОКИ помотает улучшению диагностики вследствие беспристрастной оценки признаков ОКИ и тгч сочетаний, что приводит к ускорению процесса нриняшя решения об экстренной операции.

Мшематическая оценка риска летального исхода осуществлялась п среде ')С после того, как принималось решение об экстренной эпераиии. В процессе ввода информации в систему учитывались все цосюнерные факторы, влияющие на летальность в послеоперационном периоде и в зависимости от их суммы вероятностная оценка истода ОКИ при высоких значениях вероятности диагноза и показатели срочной операции включалась в экспертное заключение.

Из 57 больных с механической ОКИ 11 человек умерло в разные ;роки после операции. Из них у 7 больших ОКИ была обусловлена пенозируюшей опухолью толстой кишки. Риск летального исхода ■ ревышал 69"» у большинства больших (8 пациентом). У 6 человек 55°о) смсрп> наступила в результате острой сердечно-сосудистой ие-юстаточности. у 5 (45%) - летальный исход был обусловлен прогрсс-:мрошнжем нериюнита и нарастающей интоксикацией. У умерших тбьем оперативного вмсша1ельства был разнообразным: от устрапс-

шя ЗЛВОрпга ТОЛСТОЙ кишки ДО субкЧП.ТЫЮЙ кплэктомии.

Сравнительная опенка прогнозируемой и реальной летальности 11 рунпе апробации приведена в таблице 3.

Резчлькиы про!позирования риска летального исхода до операции н полом совпали с реальными цифрами летальности в после->нерационном периоле.

Таблица 3

Сравнение прогнозируемой и реальной летальности в зависимости от

суммы факторов риска легального исхода

Сумма ФРЛИ | Умершие

(нрошознрусмая | (реальная Выжившие

летальное и») летальность)

1-1 (5" о) ; 2 (5%) Í (20)" <i 38

5 (40%) | 4

6-8 (69°.,) I 6(67°») 3

__________9:1()(К5"„)________! Всею | 2 (67%) 1

11 46

4 больным в группе апробации были выполнены напрасные итерации по поводу озреин.ч на острую кишечную нспроходн-

мосгь. 2 больных были оперированы и первые 2 часа от поступление у 1 больного был выявлен запущенный рак* предстательной железы, другого - декомпенсированиый цирроз нечени. Оба умерли н нервы сутки после операции от сердечно-сосудистой недостаточности. Пр обследовании этих больных в среде ЭС диагностики ОКН сумма ФВ, была равна 9 и 11 баллам. И хотя риск напрасных лапарогомнй дл этих 2 больных составил (согласно базе знаний) всего 13%, данны интервал критериев суммы ФВД требовал наблюдения за больным! поэтому ЭС были даны рекомендации воздержаться от срочной one рации и проводить лечебно-диагностические мероприятия. Проти операции свидетельствовал и высокий риск летального исхода - 40 i 65% (сумма ФРЛИ 5 и 7 баллов). Такое сочетание низкой вероятносп диагноза ОКН и высокого риска летального исхода при экстренно) операции требует крайне осторожного подхода к принятию решени. об экстренной операции.

Еще 2 больных были оперированы по поводу подозрения н ОКН после динамического наблюдения в течении интервала 6-12 ча сов. При этом у одного больного во время операции выявлены спайкт брюшной полости не нарушающие проходимости кишечника, у вто рот о - рак предстательной железы, прорастающий прямую кишку, н< не суживающий ее просвет.

При обследовании этих больных в среде ЭС сумма ФВД при по ступлении составила 5 и 7 баллов. Рекомендовано наблюдение с кон тролсм пассажа бария , при обследовании после наблюдения сумм; ФВД у больного со спаечной болезнью увеличилась на 1 балл, у 1 больного осталась прежней. Риск напрасной лапарогомнй для них npi поступлении и при наблюдении составлял 90 и 94% соответственно.

Таким образом, внедрение в клиническую практику автомата зированной системы принятия решения при ОКН в некоторых случая) можег помочь избежать ненужных и необоснованных операций.

У 4 больных, поступивших в клинику с подозрением иа ОКН явления нарушения кишечной проходимости разрешились. При поступлении сумма ФВД для них составила 10, 10, 12 и 13 баллов, тс есть 2 из них нуждались в наблюдении (10 баллов), а 2 другим ЭС рекомендовала срочную операцию, от которой дежурная бригада воздержалась и проводила лечебно-диагностические мероприятия. Прт наблюдении у всех больных отмечался рост суммы ФВ/. (соответственно: с 10 до 11, с 10 до 12, с 12 до 13, с 13 до 16), однакч консервативная терапия у всех этих больных была эффективной. Учитывая то, что у больных с такой суммой ФВД вероятность опухоли толстой кишки составляет от 20 до 28%, ЭС были даны рекомендации но углубленному обследованию этих больных. У всех больных обнаружены опухоли толстой кишки: у 3 - левого фланга, у 1 больной ■

гухоль слепой кишки. Эти больные оперированы в плановом поряд-все выписались.

Разработанный диагностический критерий суммы факторов ве-)ятности диагноза позволяет у больных с рхфсшившимися явления-и ОКБ оценить вероятность опухоли толстой кишки и дать рекомен-щии для углубленного планового обследования.

ВЫВОДЫ

Выявлены математически достоверные факторы вероятности диаг->за острой кишечной непроходимости и факторы, влияющие на про-газ исхода заболевания.

Создана математическая модель острой кишечной непроходимости, >зволяющая проектировать экспертные диагностические системы на зс ЭВМ, ускоряя и оптимизируя диагностический процесс. Сумма факторов вероятности диагноза может быть диагностиче-им критерием математической оценки вероятности диагноза и пока-нности экстренной операции по поводу острой кишечной нспрохо-

1мости.

Составлены алгоритмы обоснования диагноза острой кишечной не-юходимости и показанности экстренной операции, способные фор-1ровать показания к операции на ранних этапах диагностики у льшинства пациентов.

Летальность при острой кишечной непроходимости в послеопера-онпом периоде определяется исходным состоянием больных и мо-гг быть прогнозировала еще до начала лечения. Выявление факторов риска и оценка вероятности летального исхода' юслеоперационном периоде еще до начала лечения позволяет пред-инять адекватные действия, направленные на уменьшение влияния пс факторов на прогноз исхода заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с подозрением на острую кишечную непроходимость несообразно использование разработанной экспертной системы ди-

10с1ики.

Для успешного функционирования ЭС необходимо выявление мак-чального количества достоверных факторов вероятности диагноза мкторов риска летального исхода, что обеспечивается оптимальной зледовательпостыо диагностических мероприятий: проведение кли-ко-лабпроторных исследований, обзорная рентгенография брюшной тости, срочная эндоскопия, репттсноконтрасгиые методы исследо-

1ия.

3. При использовании экспертной системы экстренная операция л полозу,'!)!!! на кишечную непроходимость становится показанной :ле лос|ч'ла;мн!! С>ммы ({¡акторов вероятности диагноза 12 баллов

при поступлении и 14 баллов при динамическом наблюдении. В слу чаях, сели данный диагностический критерий ниже критических но казателей, особенно в сочетании с высоким уровнем риска летально! < исхода, предпочтительнее совмещение консервативных мероирияпп с диагностическими действиями.

4. При обтурационной непроходимости вследствие опухоли юл стой кишки устранение кишечной обструкции и и гол и ее совмещать < радикальным удалением опухоли, так как уровень легальности в по слеоперационном периоде не зависит от объема оперативного вмеша тельства. В случаях странгуляциоиной кишечной непроходимости npi некрозе тонкой кишки резекцию необходимо выполнять в обьеме, ис ключающем сомнения в ее жизнеспособности.

Сннсотч' работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Топузов Э.Г., Шитов A.A., Платоттов С.М. Реабилитацш больных с колостомой, оперированных но поводу острой толстоки шечной непроходимости /7 В кн.: Тезисы докл.сетевой конференцтн хирургов "Избранные вопросы проктологии",- Исков,- 1992,- С. 11-12.

2. Топузов Э.Г., Бондарчук Д.М.. Платонов С.М. Ишраопераци онная санация кишечника при острой кишечной непроходимоеп вследствие рака толстой кишки // В кн.: Современное состояние про блемы колоректальното рака (тез. межгос. симп., г. Тверь).- СПб 1993.-С. 101-102.

3. Топузов Э.Г., Бондарчук Д.М., Шишкина Г.А., Платопот. С.М., Столтшер Я.М. Особсттиостн диагностики и лечения рака тол стой кишки, осложненного кишечной непроходимостью // В кн.: Ох рана здоровья населения и оздоровление окружающей среды / Тез докл.научн.конф.- Ред. А.В.Шабров, Н.Г.Маймулов.- СПб СПбГСГМИ.- 1993,- С. 101-102.

4. Платонов С.М, Данилов А.Г. Выбор рациональной хирурги ческой тактики при острой кишечной непроходимости // Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины Тез.докл.научн.конф.-Ред.: В.Г.Маймулов, А.П.Игнатюк.- СПБ: 1994,-С. 82.

5. Бардаханов А.Т., Пардаханов R.T.. Бондарчук Д.М.. Данилин А.Г., Платонов С.М., Плотников 10.13., Топузов Г).Г. Плоская колосто ма при раке, осложпепом острой толстокишечпой непроходимостью /, В кн.: Акт.вопр.клиники, диагностики. и лечения,- Ред Ю.Л.Шевченко.-ВМА,-СПб: 1995,- С. 26-27.

6. Бардаханов А.Т., Данилов А. Г., Платонов С.М., Плотники! Ю.В., Топузов Э.Г. Компьютерттая диагностика острой кишечной непроходимости /У В кн.: Акт.вопр.клиштки. диагностики и лечения.-Реи. ЮЛ.Шевченко.- ВМА.- СПб: 1995,- С. 24-25.