Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов

ооз

Кан Всеволод Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ УЧАСТНИКАМ ЛОКАЛЬНЫХ ВОЕННЫХ КОНФЛИКТОВ

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение 14 00 21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2008

003170335

Работа выполнена в ККГУЗ Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн, ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Модестов Арсений Арсеньевич

доктор медицинских наук,

профессор Алямовский Василий Викторович,

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Новиков Олег Михайлович доктор медицинских наук, профессор Куприянов Игорь Алексеевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации г ^^час

На заседании диссертационного совета Д 208 037 03

при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу

660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

»

Автореферат разослан у / »

Ученый секретарь Диссертационного совета

КрасГМА, к м н доцент Е А Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Аспекты стоматологического здоровья

имеют две стороны - субъективную, зависящую от самой личности,

отношения к своему здоровью, и объективную, обусловленную уровнем

развития стоматологической службы, принципами организации медицинской

помощи, распространенностью стоматологических заболеваний (Бутова В Г.

с соавт, 2005) К числу причин, способствующих развитию

стоматологических заболеваний, относят большое число факторов риска,

среди которых большую роль играют активность системы локальной

противокариозной защиты эмали, наследственность, состояние иммунной

системы, соматические заболевания (Москаленко О А , 1995, Мосеева МВ ,

2000, Бутова В Г с соавт, 2005, Федоров ЮА, Бычкова В Б, 2007)

Существенное значение на состояние стоматологического здоровья

оказывают социально-гигиенические факторы, характер и изменчивость

которых зависит не только от индивида, но и от экологической ситуации в

регионе, образа жизни людей, профессиональной деятельности (Русина Н.Г,

2000, Леонтьев В К с соавт, 2003, Троценко КГ с соавт, 2005, Gao XJ,

1990, Marcenes А, Sheihman А, 1992, Drace С W et al, 1995)

Современная общественно-политическая ситуация характеризуется

возникновением большого числа локальных военных конфликтов (JIBK) во

многих странах, в том числе и в России Они неизменно сопровождаются

высоким психоэмоциональным напряжением, различного рода нарушениями

здоровья участников, в том числе и стоматологического

Исследованиями Артюхова ИП с соавт (2004), АН Зайцева (2004,

2005) установлена высокая распространенность кариеса зубов,

превалирование определенных форм заболеваний слизистой оболочки

полости рта у сотрудников УВД Красноярского края, принимавших участие в

различного рода служебных мероприятиях, в том числе и экстремального

характера. Вместе с тем, в литературе практически не отражены данные об

особенностях структуры поражения зубов кариесом и заболеваний пародонта

з

у участников ЛВК Также не встречаются данные, характеризующие общий уровень здоровья и стоматологический статус лиц, принимавших участие в ЛВК в рамках срочной службы и на контрактной основе, не рассчитана потребность в проведении стоматологических реабилитационных мероприятий у данных категорий пациентов, что предопределило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования - разработка и научное обоснование модели оптимизации стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов на основе углубленного социально-гигиенического и клинико-стоматологического исследования

Задачи исследования:

1 Изучить социально-гигиенические особенности контингента участников локальных военных конфликтов

2 Выявить факторы, влияющие на стоматологическое здоровье и доступность стоматологической помощи изученной группе населения

3 Определить основные показатели стоматологического здоровья участников локальных военных конфликтов.

4 Разработать модель оптимизации стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов

Научная новизна исследования

Изучена организация стоматологической помощи лицам, принимавшим участие в боевых действиях на контрактной основе и в рамках срочной службы, что позволило выявить клинико-организационные особенности ее оказания

Впервые дана социально-гигиеническая оценка состояния здоровья лиц принимавших участие в локальных военных конфликтах в зависимости от срочности службы, что позволяет планировать мероприятия профилактического и реабилитационного характера

Представлена характеристика стоматологического здоровья участников локальных военных конфликтов, выявлена ведущая стоматологическая патология, что послужило основой для разработки модели оптимизации стоматологической помощи указанному контингенту

Впервые с использованием 5\¥ОТ-анализа проведена оценка сильных и слабых сторон оказания стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов, определены мероприятия, направленные на снижение неблагоприятного воздействия сочетания угроз и слабых сторон существующего порядка оказания им стоматологической помощи

Практическая значимость исследования:

Для врачей-стоматологов разработано:

- методические рекомендации «Организация стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов,

- модель оптимизации стоматологической помощи, направленная на улучшение доступности и качества стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Стоматологическое здоровье участников локальных военных конфликтов обусловлено комплексом клинических факторов и социально-гигиеническими особенностями обследованного контингента

2 Модель оптимизации стоматологической помощи изученной группе населения представляет собой научно-обоснованную систему медико-организационных мероприятий и направлена на повышение доступности и качества стоматологической помощи

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

1 IX международной конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 2006),

2 Конференции стоматологов в рамках международной выставки «Енисеймедика-2006» (Красноярск, 2006),

3 Заседании научной секции Ассоциации стоматологов Красноярского края (Красноярск, 2007),

4 Всероссийской конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2007,2008),

5 Совместном заседании проблемных комиссий «Общественное здоровье и организация здравоохранения», «Стоматология и оториноларингология» Красноярской государственной медицинской академии (Красноярск, 2008)

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК - 1, методические рекомендации -1

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Красноярского краевого госпиталя для ветеранов войн, ФГУ Краевая больница №1 ГУФСИН России по Красноярскому краю, МСЧ ГУВД по Красноярскому краю, в учебный процесс кафедр стоматологии ИПО, общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого Росздрава, МУЗ ГСП №3,4, 7 г Красноярска

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа содержит 23 таблицы, 54 рисунка Библиографический указатель включает 192 источника, в том числе 162 отечественных и 30 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведено обследование 201 участника J1BK в возрасте от 20 до 54 лет, в том числе 106 военнослужащих срочной службы (основная группа) и 95 человек, проходящих службу на контрактной основе (контрольная группа) 97 военнослужащих прошли углубленное стоматологическое обследование, и участвовали в анкетировании, направленном на выявление медико-социальных аспектов состояния стоматологического здоровья

В работе использованы следующие методы аналитический, статистический, социологического опроса, выкопировка данных, SWOT-анализа При проведении клинических исследований определялись распространенность и интенсивность кариеса зубов, оценивали уровень резистентности зубов к кариесу по В Б Недосеко, гигиенический индекс Ю.А Федорова - В В Володкиной, йодное число Д Свракова, индексы РМА и КПИ, проводилась проба Шиллера-Писарева, рассчитывался УСП Результаты клинических исследований заносили в специально разработанную анкету

Все полученные данные оценивали на нормальный закон распределения с помощью критерия Колмагорова-Смирнова, у* Для каждого статистического ряда вычислялась средняя арифметическая величина (М), квадратическая ошибка средней арифметической (ш), t-критерий Стьюдента Корреляционный анализ проводили по методу Speaimann Для проведения исследования была разработана база данных персонифицированного учета с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office, SPSS for Windows, которые позволили вводить, обрабатывать и анализировать параметры, характеризующие медико-социальный статус участников JIB К

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изученный контингент военнослужащих проживал в различных муниципальных образованиях края в том числе 162 (80,6%) человека в

городах края, 39 (19,4%) человек - в сельской местности (табл 1) Из данных табл 1 следует, что наибольшее количество участников ЛВК (80,6%) призывались из городов, 52,7% - проходили службу на контрактной основе Среди участников ЛВК, из числа городских жителей контрактников было 58,0% 65,9% участников ЛВК относились к рядовому и сержантскому составу, 23,2% - имели младшие, а 10,9% - старшие офицерские звания.

Таблица 1

Контингент обследованных участников ЛВК

Участники ЛВК Проживающие в городах Проживающие в сельской местности Всего

Абс % Абс % Абс %

Участники ЛВК, проходящие срочную службу 68 42,0 21 52,6 89 47,3

Участники ЛВК, проходящие службу на контрактной основе 94 58,0 18 47,4 112 52,7

Всего 162 80,6 39 19,4 201 100,0

Следует отметить, что число военнослужащих-контрактников начинает превышать число военнослужащих срочной службы со званий сержантской группы - 57,7 и 39,4%, соответственно, достигает в группе старшего офицерского состава 100,0%

Анализ условий жизни участников ЛВК показал, что большинство из них проживало в собственной семье среди жителей городов, этот показатель составил 60,2%, села-61,5% 23,1% военнослужащих из сельской местности проживали в родительской семье Следует отметить, что 69,5±4,5% контрактников проживают в собственной семье, что достоверно выше числа военнослужащих, находящихся на срочной службе - 48,2±5,5% (р<0,01).

Большинство участников ЛВК оценивали свое материальное благосостояние как удовлетворительное Однако, 19,8±4,0% контрактников считали материальное благосостояние неудовлетворительным, что

достоверно ниже, чем у участников ЛВК срочной службы - 35,4±5,4% (р<0,05) Исследования показали, что большую часть ежедневных расходов респондентов составляют затраты на питание, которые составляют от 30 до 50% зарабатываемых средств 72,7% участников ЛВК

Среди общего числа респондентов только 26,3% позволяют себе расходовать средства на стоматологическую помощь свыше 2 тысяч рублей в год, 56,2% получают стоматологическую помощь только бесплатно, причем среди контрактников и военнослужащих срочной службы существенных различий не установлено Исследованиями установлено, что военнослужащие срочной службы и контрактники ежемесячно тратят практически одинаковые суммы на поддержание гигиены полости рта военнослужащие срочной службы - 134,96± 14,69 руб, контрактники 147,47±17,89 руб (р>0,05) Следует отметить, что 33,0% респондентов на приобретение средств ухода за полостью рта расходуют не более 60,00 руб

Важными факторами, влияющими на состояние здоровья участников ЛВК, являются отступление от рекомендаций врачей из-за высокой стоимости лекарственных препаратов (34,8%) и отсутствие времени на проведение лечебных мероприятий (30,8%) Следует отметить, что только 21,4% военнослужащих не согласны платить, за медицинское обслуживание, а 59,7% - готовы оплачивать лишь отдельные услуги, причем только 17,5% респондентов не готовы оплачивать стоматологическую помощь

Отношение обследованного контингента военнослужащих к состоянию своего стоматологического здоровья характеризуется следующими факторами и показателями По мнению 81,1% участников ЛВК профилактические медицинские осмотры способствуют своевременному выявлению стоматологических заболеваний и только лишь 4,5% респондентов отрицательно ответили на поставленный вопрос Следует отметить, что у большинства участников ЛВК стоматологические заболевания были выявлены во время обращения к врачам-стоматологам во

время боли (62,2%) и только у 31,8% военнослужащих при проведении профилактических стоматологических осмотров (табл 2)

По мнению участников ЛВК основными причинами, приводящими к возникновению стоматологических заболеваний, являются- страх перед стоматологическим вмешательством (34,8%), наследственность (20,0%), недостаток знаний о правилах ухода за полостью рта (26,9%) и сложные условия службы (24,4%)

Таблица 2

Факторы, способствующие выявлению стоматологических заболеваний у

участников ЛВК

№ Факторы %

1 Обращения к стоматологу во время боли 62,2

2 Профилактические стоматологические осмотры 31,8

3 Осмотры врачей других специальностей 6,0

При выявлении стоматологических заболеваний 53,8% участников ЛВК обращаются за помощью в стоматологическую поликлинику по месту жительства или в медико-санитарную часть, 21,9% - прибегают к самолечению, 13,4% - обращаются за платной помощью, а 7,0% - к знакомь™ врачам-стоматологам

Осповной проблемой, влияющей на доступность стоматологической помощи, оказываемой в медико-санитарной части военнослужащие считают наличие очередей на прием к врачам-стоматологам (18,9%) Значительными проблемами на взгляд респондентов являются нехватка стоматологических материалов и устаревшее стоматологическое оборудование, используемое в медико-санитарной части (17,9 и 17,4%, соответственно) Существующий у 34,8% военнослужащих страх перед стоматологическим вмешательством объясняется низкой эффективностью обезболивающих манипуляций с их точки зрения Следует отметить, что 28,2% военнослужащих в течение последнего года отказывались от лечения зубов и пародонта, 25,1% респондентов отказывались от протезирования, 15,8% участников ЛВК отказывались от удаления зубов вследствие большой очереди по

предварительной записи на лечение, протезирование и удаление зубов. Из числа опрошенных участников ЛВК только третья часть (32,3%) считали полное соответствие стоматологического обслуживания их требованиям.

Помимо организационных факторов, на стоматологическое здоровье оказывает влияние игнорирование назначений или не полное выполнение рекомендаций врачей-стоматологов, установленное у 67,7% респондентов. Невыполнение рекомендаций стоматологов большинство респондентов связывают с отсутствием времени (40,8%) (рис. 1).

Установлено, что 21,4% военнослужащих ориентируются на стоимость рекомендуемых средств, в том числе и по уходу за полостью рта, а 10,4% участников ЛВК отдают предпочтение испытанным ранее средствам. Следует отметить, что отступление от выполнения рекомендаций врачей-стоматологов может быть связано с недостаточно высокой активностью их

□ Отсутствие времени

В Высокая стоимость рекомендуемых средств

В Отсутствие эффекта подобных рекомендаций у знакомых В Назначение не тех, по мнению респондентов, средств 01 Предпочтение средств, испытанных на собственном опыте

Рис. 1. Причины не выполнения рекомендаций врачей-стоматологов участниками ЛВК (%)

Лишь треть участников ЛВК получают информацию о стоматологических заболеваниях от медицинских работников (32,0% - от врачей-стоматологов, 1,0 - от среднего медицинского персонала стоматологических кабинетов) и 3,0% - из специально разработанных печатных источников санитарно-просветительского характера (буклетов).

38,1% респондентов получают сведения из источников массовой информации (33,0% - телевидение и радио; 5,1% - газеты и журналы), а 25,9% военнослужащих от людей, не связанных со стоматологией - от знакомых и пациентов, пришедших на прием к врачу-стоматологу

Несмотря на существующее мнение о влиянии вредных привычек на состояние здоровья, большинство участников ЛВК курят (67,9% военнослужащих срочной службы и 64,1% контрактников) Понимая роль курения в развипш заболеваний, большинство участников ЛВК (55,3%) хотели бы избавиться от пагубной привычки, 20,7% - не задумывались об этом и всего лишь 9,0% респондентов не имеют желания бросить курить

Подводя итог анализу влияния большого числа факторов на состояние здоровья анкетированных участников ЛВК, следует отметить существование практически единых взглядов на ряд причин, приводящих к ухудшению здоровья, в том числе и стоматологического, независимо от срочности службы военнослужащих (табл 3).

Таблица 3

Факторы, оказывающие наибольшее негативное воздействие на состояние здоровья, по мнению участников ЛВК

№ Факторы Срочная служба Контрактная служба

1 Плохая экологическая обстановка 2,68±0,28 2,66± 0,23

2 Высокая служебная нагрузка 3,49±0,29 3,73±0,27

3 Вредные привычки 3,42±0,31 4,31±0,30*

4 Недостатки в организации медицинского (стоматологического) обслуживания 4,60±0,36 5,52±0,28*

5 Организация проведения досуга 5,35±0,37 6,39±0,30*

6 Недостатки в организации питания 5,53±0,26 5,12±0,23

7 Низкая ответственность за состояние своего здоровья 5,84±0,38 5,20±0,33

8 Низкая физическая активность 6,41±0,29 6,27±0,26

9 Неблагоприятная наследственность 6,69±0,29 6,49±0,29

10 Высокие физические нагрузки 6,79±0,32 6,73±0,27

Примечание *р<0,05

Исключением являются вредные привычки, недостатки в организации медицинского, в том числе и стоматологического обслуживания, организация проведения досуга, которым участники ЛВК срочной службы отводят более высокое значение в ряду факторов, негативно влияющих на состояние здоровья, по сравнению с участниками ЛВК, проходящими службу по контракту

В результате проведенных исследований установлено, что распространенность кариеса у участников ЛВК достигает 100,0% Интенсивность кариеса зубов у военнослужащих срочной службы составила 14,27±0,96, что достоверно не отличается от показателей группы контрактников - 13,36±0,78 (р>0,05) (табл 4) Установленный факт подтверждается показателями кариесрезистентности зубов по В Б Недосеко, который у военнослужащих срочной службы составил 2,85±0,10 балла, а у контрактников - 3,08±0,36 балла (р>0,05)

Таблица 4

Показатели интенсивности кариеса зубов и кариесрезистентности у участников ЛВК (М±ш)

Показатель Военнослужащие срочной службы Военнослужащие -контрактники Р

Интенсивность кариеса (КПУ) 14,27±0,96 13,36±0,78 >0,05

Кариесрезистентность (по В Б Недосеко) 2,85±0,10 3,08±0,36 >0,05

Анализ полученных данных показал, что ни у одного обследуемого не установлен высокий уровень кариесрезистентности зубов У 35 (35,7%) военнослужащих зарегистрирован средний, у 49 (50,0%) — низкий, а у 14 (14,3%) участников ЛВК — крайне низкий уровень кариесрезистентности, что предполагает необходимость периодического проведения профилактических мероприятий Стоматологическое обследование участников ЛВК позволило установить достоверно большую распространенность пульпитов и периодонтитов у военнослужащих срочной службы (62,0±6,9%), в сравнении с контрактниками, у которых осложненный кариес зубов выявлен в

13

25,8±7,9% случаев (р<0,01), что свидетельствует о значении стоматологической службы медико-санитарной части (госпиталя) в выявлении и предупреждении осложненных форм кариеса

Полученные высокие показатели интенсивности кариеса зубов подтверждаются результатами расчетов УСП у представленных контингентов военнослужащих (табл 5)

Таблица 5

Уровень стоматологической помощи участникам ЛВК (%, М±т)

Показатель Военнослужащие срочной службы Военнослужащие -контрактники Р

Уровень стоматологической помощи (УСП), в т ч 23,7% 25,8%

зубы, нуждающиеся в лечении 5,71±0,50 5,67±0,54 >0,05

удаленные зубы, не восстановленные протезами 5,19±0,80 4,24±0,44 >0,05

Из данных табл 5 следует, что УСП в группе военнослужащих срочной службы составил 23,7%, а у контрактников — 25,8%, что позволяет его оценить, как недостаточный Необходимо отметить, что обе категории военнослужащих характеризуются наличием большого числа зубов, требующих лечения - 5,71±0,50 и 5,67±0,54, соответственно Число удаленных, но не восстановленных протезами зубов, также велико и составляет у военнослужащих срочной службы 5,19±0,80, у контрактников -4,24±0,44 зубов (р>0,05)

Высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов может быть связана с недостаточным уходом за полостью рта Так, ИГ у военнослужащих срочной службы составил 2,85±0,10 балла, а у контрактников - 2,86±0,18 балла (р>0,05) Такие показатели ИГ позволяют оценить, гигиену полости рта, как плохую Анкетирование военнослужащих показало, что 27,6% респондентов ухаживают за полостью рта один раз в день, осуществляя чистку зубов до завтрака 24,5% участников ЛВК

14

допускают перерывы в уходе за полостью рта: 8,2% не осуществляют уход за полостью рта в выходные, а 16,3% респондентов - во время служебных командировок. Следует отметить и произвольный выбор участниками ЛВК зубных паст, используемых в уходе за полостью рта при выборе которых предпочтение отдавалось фторидсодержащим зубным пастам, обладающим максимальной кариеспрофилактической эффективностью в детском возрасте, а доля наиболее эффективных для профилактики кариеса у взрослых Са-Р-содержащих зубных паст была невысока и составила 10,2%.

Полученные сведения могут определяться невысокой санитарно-просветительской активностью врачей-стоматологов, оказывающих стоматологическую помощь участникам ЛВК. Так, в процессе стоматологического приема, лишь 23,5% специалистов давали участникам ЛВК рекомендации по уходу за полостью рта и 19,4% стоматологов никогда не давали рекомендации участникам ЛВК в отношении выбора наиболее эффективных средств и предметов профилактики стоматологических заболеваний. С представленными данными согласуются сведения об использовании респондентами вспомогательных средств и предметов ухода за полостью рта.

Анализ анкет позволил установить, что лишь 30,6% участников ЛВК придерживаются рекомендуемой периодичности замены зубных щеток, проводя ее не реже 1 раза в 3 месяца (рис. 2).

9.2

в 3 месяца п 6 месяцев ш 12 месяцев и Нет информации

Рис. 2. Периодичность замены зубных щеток участниками ЛВК (%)

Почти четверть респондентов (24,5%) производят замену зубных щеток 1 раз в полгода, а 13,3% участников JIBK - 1 раз в год Выявленные факты могут объясняться невысокой активностью респондентов в посещении врачей-стоматологов Так, только 13,3% участников ЛВК соблюдают общепринятые рекомендуемые сроки посещения врача-стоматолога - 2 раза в год 26,5% респондентов осуществляют посещение стоматолога 1 раз в год, а 36,7% участников ЛВК — реже одного раза в год 20,4% респондентов посещают стоматолога по мере необходимости или перед служебными командировками, 2,0% военнослужащих никогда е посещали врача-стоматолога

Недостаточный уровень гигиены полости рта приводит, помимо высокой распространенности и интенсивности кариеса зубов к развитию воспалительных явлений в пародонте, о чем свидетельствуют результаты проведения пробы Шиллера-Писарева Из числа обследованных участников ЛВК только у 17,8% военнослужащих срочной службы и 20,7% контрактников проба Шиллера-Писарева была отрицательной, у остальных -слабо положительной или положительной, что свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса в десне

Полученные результаты подтверждаются показателями ЙЧ Д Свракова, индекса РМА и КПП (табл 6)

Таблица 6

Результаты определения пародонтологических индексов и проб у участников

ЛВК (М±т)

Индексы и пробы Военнослужащие срочной службы Контрактники Р

ИЧ (баллы) 2,34±0,19 2,53±0,19 >0,05

РМА (%) 14,1±4,4 20,4±2,7 >0,05

КПИ (баллы) 1,25±0,09 1,13±0,07 >0,05

Так, у военнослужащих срочной службы показатели ЙЧ составили 2,34±0,19 балла, а у контрактников - 2,53±0,19 балла, индекс PMA у

военнослужащих срочной службы составил 14,1±4,4%, у контрактников -20,4±2,7% КПИ у участников ЛВК, проходящих срочную службу составил 1,25±0,09, а у контрактников - 1,13±0,07, что свидетельствует о легкой степени поражения тканей пародонта у участников ЛВК

С целью повышения эффективности разработки и управления процессом оказания стоматологической помощи нами предложен пошаговый механизм, направленный на формирование модели оптимизации оказания стоматологической помощи участникам ЛВК и включающий три последовательных этапа информационный, аналитический и организационно-управленческий

Для формирования модели оптимизации стоматологической помощи участникам ЛВК нами использован метод 8\УОТ-анализа

В исходную матрицу БШОТ-анализа были включены наиболее значимые, на наш взгляд, факторы, характеризующие выявленные организационные преимущества и/или недостатки действующей системы оказания стоматологической помощи участникам ЛВК Заполнение матрицы SWOT-aнaлизa, позволило

- определить основные направления работы по оптимизации стоматологической помощи участникам ЛВК,

- сформулировать основные задачи, подлежащие скорейшему решению

Пошаговый механизм послужил основой для разработки модели оптимизации оказания стоматологической помощи участникам ЛВК (рис 4)

Модель представляет собой информационно-аналитическую систему, интегрирующую результаты комплексной оценки порядка оказания стоматологической помощи участникам ЛВК и состоит из трех блоков социально-психологического, медицинского и организационно-исполнительского

Рис 3 Модель оптимизации оказания стоматологической помощи участникам ЛВК

Модель может быть использована для решения задач, связанных с оптимизацией стоматологической помощи участникам ЛВК и выбором наиболее эффективных программ профилактики стоматологических заболеваний у данной категории военнослужащих.

ВЫВОДЫ

1 Социально-гигиеническими исследованиями установлено, что средний возраст участников локальных военных конфликтов составил 32,56±0,54 лет, причем 157 человек (52,0%) были в возрасте от 23 лет до 31

года Из общего числа респондентов 80,6% участников локальных военных конфликтов проживали в городах Красноярского края, а 19,4% - в сельской местности В собственной семье проживали 69,5±4,5% контрактников и 48,2±5,5% военнослужащих срочной службы (р<0,01) Неудовлетворительное материальное положение отметили 35,4±5,4% военнослужащих срочной службы и 19,8±4,0% контрактников (р<0,05) Каждый четвертый военнослужащий (26,3%) расходовал денежные средства на стоматологическую помощь в размере более двух тысяч рублей в год, 56,2% - получали ее бесплатно, а 33,0% ежемесячно затрачивали на поддержание гигиены полости рта не более 60 рублей

2 К основным факторам, способствующим возникновению стоматологических заболеваний, по мнению респондентов, относятся страх перед стоматологическим вмешательством (34,8%), наследственность (28,9%), недостаток знаний о правилах ухода за полостью рта (26,9%) и сложные условия службы (24,4%) По мнению 81,1% опрошенных профилактические медицинские осмотры способствуют своевременному выявлению стоматологических заболеваний, причем у большинства респондентов стоматологические заболевания были выявлены во время обращения к врачам-стоматологам во время боли (62,2%) и только у 31,8% военнослужащих при проведении профилактических стоматологических осмотров При выявлении стоматологических заболеваний 21,9% участников локальных военных конфликтов прибегают к самолечению, а 3,0% не предпринимают никаких действий

3 Основной причиной, влияющей на доступность стоматологической помощи, оказываемой в медико-санитарной части военнослужащие считают наличие очередей на прием к врачам-стоматологам (18,9%), нехватку стоматологических материалов и устаревшее стоматологическое оборудование, используемое в медико-санитарной части (17,9 и 17,4%, соответственно) 8,2% военнослужащих в течение последнего года отказывались от лечения зубов и пародонта, 25,1% - от протезирования,

19

15,8% - от удаления зубов вследствие больших очередей Только 32,3% участников локальных военных конфликтов всегда выполняют рекомендации врачей-стоматологов Невыполнение рекомендаций стоматологов большинство респондентов связывают с отсутствием времени (40,8%), 21,4% - с высокой стоимостью средств и предметов ухода за полостью рта, недостаточно высокой активностью санитарно-просветительской работы врачей-стоматологов (32,0%).

4 К числу факторов, способствующих возникновению стоматологических заболеваний у изученного контингента, следует отнести, плохую гигиену полости рта - ИГ = 2,85±0,10 и 2,86±0,18 балла у военнослужащих срочной службы и контрактников, соответственно, однократную чисткой зубов - 27,6%, наличие перерывов в уходе за полостью рта - 24,5%, произвольный выбор зубных паст - 35,7%, отсутствие рекомендаций врачей-стоматологов в отношении правил ухода за полостью рта - 19,4%, либо редкие случаи дачи таких рекомендаций - 44,9%, нарушение общепринятой периодичности замены зубных щеток - 69,4%, редкое использование эффективных вспомогательных средств и предметов гигиены полости рта, невысокую активность профилактических посещений врачей-стоматологов - 13,3%, отсутствие периодической профессиональной чистки зубов - 63,3%

5 Установлены высокие показатели интенсивности кариеса зубов у военнослужащих срочной службы и контрактников - 14,27±0,96, 13,36±0,78, соответственно У военнослужащих срочной службы вьивлена достоверно большая распространенность осложненного кариеса (62,0±6,9%), в сравнении с военнослужащими, проходящими службу на контрактной основе (25,8±7,9%, р<0,01) 50,0% обследованных участников локальных военных конфликтов имеют низкий, а 14,3% - крайне низкий уровень кариесрезистентности зубов

6 Полученные показатели пародонтологических индексов и проб свидетельствуют о наличии воспалительных явлений в тканях пародонта у

большинства участников локальных военных конфликтов положительная проба Шиллера-Писарева (82,2% - у военнослужащих срочной службы, 79,3% - у контрактников), ЙЧ (2,34±0,19 балла у военнослужащих срочной службы, 2,53±0,19 балла - у контрактников, р>0,05), PMA (14,1±4,4% - у военнослужащих срочной службы, 20,4±2,7% - у контрактников), КПИ (1,25±0,09 у военнослужащих срочной службы, 1,13±0,07 - у контрактников)

7 Модель оптимизации оказания стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов представляет собой информационно-аналитическую систему, интегрирующую результаты комплексной оценки порядка оказания стоматологической помощи указанному контингенту, состоящую из трех блоков социально-психологического, медицинского и организационно-исполнительского Внедрение модели позволяет оптимизировать стоматологическую помощь участникам локальных военных конфликтов, выбрать наиболее эффективные подходы к профилактике стоматологических заболеваний у данной категории военнослужащих

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов проведенного научного исследования рекомендуется

1. Руководству медицинской службой Управления внутренних дел администрации Красноярского края обратить внимание на организацию профилактических осмотров, лиц принимавших участие в JIBK

2 Красноярскому краевому госпиталю для ветеранов войн

- осуществлять диспансеризацию лиц, принимавших участие в ЛВК по контракту,

- организовать постоянно действующий семинар для врачей-стоматологов по вопросам оказания лечебно-профилактической стоматологической помощи с участниками локальных военных конфликтов,

- использовать модель оптимизации стоматологической помощи участникам ЛВК в курируемых районах Красноярского края

3 ГОУ ВПО КрасГМА им проф В Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава -включить в программы повышения квалификации по специальности «стоматология» материалы, акцентирующие состояние стоматологического статуса и особенности оказания стоматологической помощи данному контингенту

4 Врачам-стоматологам, работающим в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь участникам локальных военных конфликтов

4 1 Использовать в работе методические рекомендации «Организация стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов»,

4 2. Проводить комплекс профилактических мероприятий, направленных на

- формирование устойчивых показателей стоматологического здоровья (снижение распространенности и интенсивности кариеса, некариозных поражений зубов, заболеваний пародонта, уменьшение числа кариозных незапломбированных зубов, удаленных зубов и не восстановленных зубными протезами, снижение количества случаев осложненного кариеса);

гигиеническое воспитание участников локальных военных конфликтов (соблюдение режима ухода за полостью рта, регулярное использование вспомогательных средств и предметов гигиены полости рта, соблюдение рекомендуемой периодичности смены зубных щеток, осуществление периодических профилактических стоматологических осмотров, акцент на обязательном выполнении рекомендаций врачей-стоматологов)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Алямовский, В В Методические аспекты изучения стоматологического здоровья участников боевых действий / В В

Алямовский, А А Модестов, В В Кан // Материалы XI международ конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - СПб., 2006 - С 8-9

2 Кан, В В К вопросу об организации стоматологической помощи участникам военных конфликтов / В В Кан // Материалы XI международ конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - СПб, 2006 - С 82

3 Кан, В В. Качество жизни и организация медицинской помощи участникам локальных военных конфликтов / В В Кан, А А Модестов, В В Алямовский // Сибирский стоматологический форум Труды Всеросс науч -практ конф - Красноярск, 2007 - С 82-85

4. Кан, В В Некоторые показатели стоматологического здоровья у участников локальных военных конфликтов и факторы, влияющие на его формирование / ВВ. Кан // Сибирский стоматологический форум Труды Всеросс науч -практ конф - Красноярск, 2007 - С 85-87

5 Алямовский, В В Характеристика кадрового потенциала стоматологической службы Красноярского края / В В Алямовский, А А Модестов, В В Кан, Е.В Дмитриева, С Л Бакшеева // Сибирский стоматологический форум Труды Всеросс науч -практ конф - Красноярск, 2008 - С 13-16

6 Кан, В В. Результаты анкетирования участников локальных военных конфликтов по вопросам организации медицинской помощи / В В Кан // Сибирский стоматологический форум Труды Всеросс науч -практ конф -Красноярск, 2008 - С 146-152.

7 Алямовский, В В Гигиеническое воспитание и показатели интенсивности кариеса зубов у различных групп населения / В В Алямовский, А А Модестов, Л.М Дубинина, В В Кан // Сибирское медицинское обозрение -2007 - №4 -С 58-61

8 Кан, В В Организация стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов (методические рекомендации) / В В Кан, А А Модестов, В В Алямовский -Красноярск, 2008 - 17 с

Заказ от 16 05.08 г Тираж 100 экз Отпечатано ООО ПЦ "Открытие" г. Красноярск, ул Вавилова, 1, стр 51 тел 76-72-36,76-72-35

Актуальность исследования

Аспекты стоматологического здоровья имеют две стороны — субъективную, зависящую от самой личности, отношения к своему здоровью, и объективную, обусловленную уровнем развития стоматологической службы, принципами организации медицинской помощи, распространенностью стоматологических заболеваний (Бутова В.Г. с соавт., 2005). К числу причин, способствующих развитию стоматологических заболеваний, относят большое число факторов риска, среди которых большую роль играют: активность системы локальной противокариозной защиты эмали, наследственность, состояние иммунной системы, соматические заболевания (Москаленко О.А., 1995; Мосеева М.В., 2000; Бутова В.Г. с соавт., 2005; Федоров Ю.А., Бычкова В.Б., 2007). Наряду с указанными причинами, существенное значение на состояние стоматологического здоровья оказывают социально-гигиенические факторы, характер и изменчивость которых зависит не только от индивида, но и от экологической ситуации в регионе, образа жизни людей, профессиональной деятельности (Русина Н.Г., 2000; Леонтьев В.К. с соавт., 2003; Троценко К.Г. с соавт., 2005; Gao X.J., 1990; Marcenes A., Sheihman А., 1992; Drace C.W. et al., 1995).

Современная общественно-политическая ситуация характеризуется возникновением большого числа локальных военных конфликтов (JTBK) во многих странах, в том числе и в России. Они носят самые разнообразные названия: контртеррористическая операция, миротворческая операция и т.п., но все виды JIBK неизменно сопровождаются высоким психоэмоциональным напряжением, различного рода нарушениями здоровья участников, в том числе и стоматологического.

Исследованиями И.П. Артюхова с соавт. (2004), А.Н. Зайцева (2004, 2005) установлена высокая распространенность кариеса зубов, превалирование определенных форм заболеваний слизистой оболочки полости рта у сотрудников УВД Красноярского края, принимавших участие в различного рода служебных мероприятиях, в том числе и экстремального характера. Вместе с тем, в литературе практически не отражены данные об особенностях структуры поражения зубов кариесом и заболеваний пародонта у участников J1BK. Также не встречаются данные, характеризующие общий уровень здоровья и стоматологический статус лиц, принимавших участие в JIBK в рамках срочной службы и на контрактной основе; не рассчитана потребность в проведении стоматологических реабилитационных мероприятий у данных категорий пациентов, что предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Цель: разработка и научное обоснование модели оптимизации стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов на основе углубленного социально-гигиенического и клинико-стоматологического исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить социально-гигиенические особенности контингента участников локальных военных конфликтов.

2. Выявить факторы, влияющие на стоматологическое здоровье и доступность стоматологической помощи изученной группе населения.

3. Определить основные показатели стоматологического здоровья участников локальных военных конфликтов.

4. Разработать модель оптимизации стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов.

Научная новизна:

Изучена организация стоматологической помощи лицам, принимавшим участие в боевых действиях на контрактной основе и в рамках срочной службы, что позволило выявить клинико-организационные особенности её оказания.

Впервые дана социально-гигиеническая оценка состояния здоровья лиц принимавших участие в локальных военных конфликтах в зависимости от срочности службы, что позволяет планировать мероприятия профилактического и реабилитационного характера.

Представлена характеристика стоматологического здоровья участников локальных военных конфликтов, выявлена ведущая стоматологическая патология, что послужило основой для разработки модели оптимизации стоматологической помощи указанному контингенту.

Впервые с использованием SWOT-анализа проведена оценка сильных и . слабых сторон оказания стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов, определены мероприятия, направленные на снижение неблагоприятного воздействия сочетания угроз и слабых ' сторон существующего порядка оказания им стоматологической помощи.

Практическая значимость:

Для врачей-стоматологов разработано:

- методические рекомендации «Организация стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов;

- модель оптимизации стоматологической помощи, направленная на улучшение доступности и качества стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стоматологическое здоровье участников локальных военных конфликтов обусловлено комплексом клинических факторов и социально-гигиеническими особенностями обследованного контингента.

2. Модель оптимизации стоматологической помощи изученной группе населения представляет собой научно-обоснованную систему медико-организационных мероприятий и направлена на повышение доступности и качества стоматологической помощи.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Красноярского краевого госпиталя для ветеранов войн, ФГУ Краевая больница №1 ГУФСИН России по Красноярскому краю, МСЧ ГУВД по Красноярскому краю, в учебный процесс кафедр стоматологии ИПО, общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава, МУЗ ГСП №3, 4, 7 г. Красноярска.

Апробация работы

Положения диссертации доложены на:

1. IX международной конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 2006);

2. Конференции стоматологов в рамках международной выставки «Енисеймедика-2006» (Красноярск, 2006);

3. Заседании научной секции Ассоциации стоматологов Красноярского края (Красноярск, 2007);

4. Всероссийской конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2007, 2008);

5. Совместном заседании проблемных комиссий «Общественное здоровье и организация здравоохранения», «Стоматология и с гориноларингология» Красноярской государственной медицинской академии (Красноярск, 2008).

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК, и 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов,

119 ВЫВОДЫ

1. Социально-гигиеническими исследованиями установлено, что средний возраст участников локальных военных конфликтов составил 32,56±0,54 лет, причем 157 человек (52,0%) были в возрасте от 23 лет до 31 года. Из общего числа респондентов 80,6% участников локальных военных конфликтов проживали в городах Красноярского края, а 19,4% - в сельской местности. В собственной семье проживали 69,5±4,5% контрактников и 48,2±5,5% военнослужащих срочной службы (р<0,01). Неудовлетворительное материальное положение отметили 35,4±5,4% военнослужащих срочной службы и 19,8±4,0% контрактников (р<0,05). Каждый четвертый военнослужащий (26,3%) расходовал денежные средства на стоматологическую помощь в размере более двух тысяч рублей в год, 56,2% -получали ее бесплатно, а 33,0% ежемесячно затрачивали на поддержание гигиены полости рта не более 60 рублей

2. К основным факторам, способствующим возникновению стоматологических заболеваний, по мнению респондентов, относятся: страх перед стоматологическим вмешательством (34,8%), наследственность (28,9%), недостаток знаний о правилах ухода за полостью рта (26,9%) и сложные условия службы (24,4%). По мнению 81,1% опрошенных профилактические медицинские осмотры способствуют своевременному выявлению стоматологических заболеваний, причем у большинства респондентов стоматологические заболевания были выявлены во время обращения к врачам-стоматологам во время боли (62,2%) и только у 31,8% военнослужащих при проведении профилактических стоматологических осмотров. При выявлении стоматологических заболеваний 21,9% участников локальных военных конфликтов прибегают к самолечению, а 3,0% не предпринимают никаких действий.

3. Основной причиной, влияющей на доступность стоматологической помощи, оказываемой в медико-санитарной части военнослужащие считают наличие очередей на прием к врачам-стоматологам (18,9%), нехватку стоматологических материалов и устаревшее стоматологическое оборудование, используемое в медико-санитарной части (17,9 и 17,4%, соответственно). 8,2%) военнослужащих в течение последнего года отказывались от лечения зубов и пародонта, 25,1% - от протезирования; 15,8% - от удаления зубов вследствие больших очередей. Только 32,3% участников локальных военных конфликтов всегда выполняют рекомендации врачей-стоматолсгов. Невыполнение рекомендаций стоматологов большинство респондентов связывают с отсутствием времени (40,8%), 21,4% - с высокой стоимостью средств и предметов ухода за полостью рта, недостаточно высокой активностью санитарно-просветительской работы врачей-стоматологов (32,0%).

4. К числу факторов, способствующих возникновению стоматологических заболеваний у изученного контингента, следует отнести: плохую гигиену полости рта - ИГ = 2,85±0,10 и 2,86±0,18 балла у военнослужащих срочной службы и контрактников, соответственно; однократную чисткой зубов - 27,6%; наличие перерывоЕ в уходе за полостью рта - 24,5%; произвольный выбор зубных паст -- 35,7%; отсутствие рекомендаций врачей-стоматологов в отношении правил ухода за полостью рта - 19,4%, либо редкие случаи дачи таких рекомендаций - 44,9%; нарушение общепринятой периодичности замены зубных щеток - 69,4%; редкое использование эффективных вспомогательных средств и предметов гигиены полости рта; невысокую активность профилактических посещений врачей-стоматологов - 13,3%; отсутствие периодической профессиональной чистки зубов - 63,3%.

5. Установлены высокие показатели интенсивности кариеса зубов у военнослужащих срочной службы и контрактников - 14,27±0,96, 13,36±0,78, соответственно. У военнослужащих срочной службы выявлена достоверно большая распространенность осложненного кариеса (62,0±6,9%), в сравнении с военнослужащими, проходящими службу на контрактной основе (25,8±7,9%, р<0,01). 50,0% обследованных участников локальных военных конфликтов имеют низкий, а 14,3% - крайне низкий уровень кариесрезистентности зубов.

6. Полученные показатели пародонтологических индексов и проб свидетельствуют о наличии воспалительных явлений в тканях пародонта у большинства участников локальных военных конфликтов: положительная проба Шиллера-Писарева (82,2% - у военнослужащих срочной службы, 79,3% -у контрактников); ИЧ (2,34±0,19 балла у военнослужащих срочной службы, 2,53±0,19 балла - у контрактников, р>0,05); РМА (14,1 ±4,4% - у военнослужащих срочной службы, 20,4±2,7% - у контрактников); КПИ (1,25±0,09 у военнослужащих срочной службы, 1,13±0,07 - у контрактников).

7. Модель оптимизации оказания стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов представляет собой информационно-аналитическую систему, интегрирующую результаты комплексной оценки порядка оказания стоматологической помощи указанному контингенту, состоящую из трех блоков: социально-психологического, медицинского и организационно-исполнительского. Внедрение модели позволяет оптимизировать стоматологическую помощь участникам локальных военных конфликтов, выбрать наиболее эффективные подходы к профилактике стоматологических заболеваний у данной категории военнослужащих.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов проведенного научного исследования рекомендуется:

1. Руководству медицинской службой Управления внутренних дел администрации Красноярского края обратить внимание на организацию профилактических осмотров, лиц принимавших участие в JIBK.

2. Красноярскому краевому госпиталю для ветеранов войн:

- осуществлять диспансеризацию лиц, принимавших участие в JIBK по контракту; организовать постоянно действующий семинар для врачей-стоматологов по вопросам оказания лечебно-профилактической стоматологической помощи с участниками локальных военных конфликтов; использовать модель оптимизации стоматологической помощи участникам JIBK в курируемых районах Красноярского края.

3. ГОУ ВПО КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава -включить в программы повышения квалификации по специальности «стоматология» материалы, акцентирующие состояние стоматологического статуса и особенности оказания стоматологической помощи данному контингенту.

4. Врачам-стоматологам, работающим в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь участникам локальных военных конфликтов:

4.1. Использовать в работе методические рекомендации: «Организация стоматологической помощи участникам локальных военных конфликтов»;

4.2. Проводить комплекс профилактических мероприятий, направленных на:

- формирование устойчивых показателей стоматологического здоровья (снижение распространенности и интенсивности кариеса, некариозных поражений зубов, заболеваний пародонта, уменьшение числа кариозных ll незапломбированных зубов, удаленных зубов и не восстановленных зубными протезами, снижение количества случаев осложненного кариеса);

- гигиеническое воспитание участников локальных военных конфликтов (соблюдение режима ухода за полостью рта, регулярное использование вспомогательных средств и предметов гигиены полости рта, соблюдение рекомендуемой периодичности смены зубных щеток, осуществление периодических профилактических стоматологических осмотров, акцент на обязательном выполнении рекомендаций врачей-стоматологов).

3 24