Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности амбулаторного стоматологического приема больных, страдающих сахарным диабетом

ИНШНИ11П11111Й1

0030Б3606

На правах рукописи

УДК 616 379-008 64 616 314-08 5 031 85 (616 31:614 254 4)

Ефремов Олег Станиславович

Особенности амбулаториого стоматологического приема больных, страдающих сахарным диабетом

14 00 21 — «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

3 1 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Рабинович Соломон Абрамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Медведев Юрнй Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится

¿С/в /х часов на заседании диссертационного совета К208 041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул Делегатская, 20/1,4 этаж)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан _ _ (' ' ^ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Дашкова О П

Общая характеристика работы Актуальность исследования

В Российской Федерации стоматология является одним из наиболее массовых видов специализированной медицинской помощи и по количеству посещений занимает второе место среди других областей медицины В числе пациентов врача-стоматолога нередко встречаются лица, страдающие сахарным диабетом (СД) Исследования последних лет показали большую распространенность СД во всех странах мира (от 1,5 до 3% всего населения) По данным различных источников, количество больных диабетом в мире превысило 177 млн человек В дальнейшем ожидается неуклонный рост заболеваемости. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2025 году СД будет у 300 млн человек (М И. Балаболкин, 1998; Ю А Беляков, 1983, ИИ Дедов, 1995, «О мероприятиях по реализации федеральной целевой программы «Сахарный диабет», Приказ МЗ РФ № 340 от 25 11.98, Питер Дж Уоткинс, 2000) Соответственно, будет увеличиваться и частота оказания терапевтической стоматологической помощи пациентам с СД.

Стоматологический статус больных СД характеризуется наличием патологических изменений со стороны практически всех органов и тканей полости рта (Ю.А. Беляков, 1983; И.Ю Владимирова, 1999, TJL Рединова, OA Злобина, О Г Мерзлякова, 2000, M С. Цветкова, 2001; А В. Юркевич, 1997) Однако существует и другое мнение пациенты с СД по стоматологическому статусу мало отличаются от здоровых в плане СД лиц (JI В. Годованец, 1990,3 В. Есаян, 1999, V De Pommerean, С Pare, P. Bordais, J.J Robert, 1991; T Tervonen, M. Knuuttila, L Pohjamo et al, 1991). Поэтому, несмотря на многочисленные публикации, большинство авторов все-таки указывают на необходимость проведения дальнейших исследований по изучению стоматологического статуса у больных СД (М.М. Самойлик, 2004, ТП Тимофеева-Кольцова, 1995)

Пациенты с сопутствующими заболеваниями требуют особого внимания и ответственности со стороны врача, так как стоматологическое лечение, как правило, вызывает у них эмоциональный стресс и сопровождается болевыми ощущениями.

Воздействие указанных факторов может приводить к нарушению функциональных систем организма и изменению психического состояния, особенно у больных СД (Е А Ермак, 1985; А Ж. Петрикас, 1998; В К. Леонтьев, В M Безруков, 2000; В К Леонтьев с соавт, 2003, J Vetek, I. Angelí, Z. Vertes, 1982) Поэтому задача преодоления этих отрицательных реакций у данной категории пациентов весьма актуальна

Одним из распространенных методов профилактики и купирования психоэмоционального напряжения и боли при лечении зубов является медикаментозная подготовка препаратами седативно-гигаютического действия и местное обезболивание анестетиками артикаинового ряда (АФ Бизяев с соавт, 1992, Е.В. Зорян с соавт., 2003, ЛИ Ларенцова, 1971; MA. Назарова, 1991; С.А. Рабинович с соавт, 2002; И А Шугайлов, 1984)

Психоэмоциональное состояние и исходная чувствительность к раздражителям неодинакова у разных пациентов, а наличие сопутствующего СД может негативно влиять на эти характеристики (TJP Бахтадзе с соавт, 2001, ЕА Ермакова, 1985; ЮМ Махсимовский с соавт, 1984; ОТ. Михайловская, 2004) Поэтому премедикация и местное обезболивание необходимы больным диабетом в большей степени, чем лицам, не имеющим этой патологии

Различные варианты премедикации транквилизаторами бензодиазепинового ряда, их комбинации с местными анестетиками у пациентов с сопутствующим СД ранее уже рассматривались многими авторами (Е А Ермакова, 1985, Е.В Зорян с соавт., 2003; W. Wood, 1986) Но поиск более эффективных и безопасных средств снятия стресса, которые повысят успех применения уже хорошо зарекомендовавших себя местных

анестетиков у пациентов из группы риска, остается актуальной проблемой стоматологии

Анализ доступных источников литературы показал, что на современном уровне развития фармакологии препаратом выбора для премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах можно считать дормикум - транквилизатор бензодиазепинового ряда, а для местной анестезии - 4% раствор артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1 • 200000.

Работ, обосновывающих целесообразность данного метода премедикации и местного обезболивания для пациентов с СД 1 и 2 типа, мы не встретили, что определяет актуальность предпринятого исследования

Цель исследования

Повысить эффективность и безопасность терапевтических стоматологических вмешательств у больных СД 1 и 2 типа с применением комбинированного обезболивания, включающего премедикацию дормикумом и местную анестезию 4% раствором артикаина с адреналином в разведении 1:200000, в условиях амбулаторного приема, учитывая особенности физиологического состояния пациентов и их

психоэмоциональный статус

Задачи исследования

1. Изучить стоматологический статус больных СД 1 и 2 типа и установить их нуждаемость в стоматологическом лечении

2 Определить исходное психоэмоциональное состояние больных СД 1 и 2 типа

3 Исследовать уровень гликемии, пороги болевой чувствительности, показатели центральной и периферической гемодинамики

у пациентов с СД 1 и 2 типа на различных этапах стоматологического лечения

4 Обосновать методику комбинированного обезболивания у данных групп пациентов с учетом особенностей их состояния

5. Определить клиническую эффективность примененного метода обезболивания

6. Дать практические рекомендации для врача-стоматолога по организации амбулаторного терапевтического приема пациентов с СД 1 и 2 типа

Научная новизна работы

1 На основании комплексного анализа эмоционально-личностных характеристик больных СД 1 и 2 типа определены особенности их психоэмоционального состояния

2. Изучены особенности динамики уровня гликемии, порогов болевой чувствительности, показателей центральной и периферической гемодинамики у пациентов с СД 1 и 2 типа на всех этапах стоматологического лечения

3. Выявлены особенности действия премедикации транквилизатором бензодиазепинового ряда - дормикумом при стоматологических вмешательствах у пациентов с СД 1 и 2 типа.

4. Определены методы проведения эффективного комбинированного обезболивания при оказании терапевтической стоматологической помощи амбулаторным пациентам с СД 1 и 2 типа

Практическая значимость

Подтверждена высокая нуждаемость больных СД 1 и 2 типа в терапевтической стоматологической помощи

Выявленные в ходе исследования особенности

психоэмоционального состояния и изменения физиологических показателей у больных СД при проведении премедикации дормикумом и местной анестезии 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в разведении 1. 200000, позволяют определить рекомендации по оказанию амбулаторной стоматологической помощи пациентам с сопутствующим СД в зависимости от типа диабета

Положения, выносимые на защиту

1 Больные СД 1 и 2 типа характеризуются высокой стоматологической заболеваемостью и практически все нуждаются в лечении у врача-стоматолога

2 Особенности психоэмоционального состояния пациентов с СД зависят от типа диабета и продолжительности заболевания

3. Уровень гликемии, пороги болевой чувствительности, показатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов с СД 1 и 2 типа исходно различаются и по-разному изменяются в ходе стоматологического лечения.

4 Для премедикации пациентов с СД 1 типа предлагается применять медикаментозную подготовку с использованием дормикума в дозе 7,5 мг Пациентам с СД 2 типа перед лечением показана психологическая подготовка, а дормикум назначается в дозах ниже терапевтических

5 Местная анестезия препаратами на основе 4% раствора артикаина с адреналином в разведении 1-200000 у пациентов с СД эффективна, особенно у лиц с СД 2 типа.

Впедрепие результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности Клинического центра Высоких Технологий Стоматологического комплекса МГМСУ

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендуемом ВАК Минобрнауки

Апробация работы

Апробация работы состоялась 25 сентября 2006г. на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС МГМСУ и кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском научном форуме с международным участием «Стоматология нового тысячелетия» - Москва, 2002 г, XII и XIII Всероссийских научно-практических конференциях и на IX съезде Стоматологической Ассоциации России - Москва, 2004 г.; Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - С.- Петербург, 2004 г., 11-м международном стоматологическом конгрессе - Йокогама (Япония), 2006 г

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав по материалам исследования, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 25 таблицами, 8 диаграммами и 5 рисунками Список литературы включает 143 отечественных и 80 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач были выполнены исследования стоматологического, психоэмоционального, физиологического состояния больных СД и проведен анализ полученных результатов с использованием статистического метода исследования

В исследовании приняли участие 130 амбулаторных пациентов с сопутствующим СД 1 и 2 типа, в том числе 75 (57,7%) женщин и 55 (42,3%) мужчин в возрасте от 18 до 62 лет. 49 (37,7%) человек страдали СД 1 типа, 81 (62,3%) — СД 2 типа Данные о качестве компенсации, степени тяжести, характере лечения заболевания брались из карты диспансерного наблюдения и опроса пациента

Все обратившиеся имели различные заболевания твердых тканей зубов или пародонта и получили терапевтическое стоматологическое лечение в полном объеме с применением комбинированного обезболивания

С целью изучения стоматологического статуса пациенты были обследованы по общепринятой в стоматологии методике с использованием медицинской карты стоматологического больного, построенной на основе диспансерной карты ВОЗ (1980), с некоторыми изменениями, исходя из специфики течения стоматологических болезней у лиц, страдающих СД. Определялись и анализировались значения индексов: КПУ, СРГШ, Грина-Вермильона (Н Ф Данилевский, Е А.Магид, Н.А.Мухин и др, 1993; В С Иванов, 1998), а также распространенность патологического процесса Проводился визуальный осмотр слизистой оболочки полости рта и языка.

Для более детального изучения психофизиологических показателей в соответствии с целью и задачами исследования была сформирована группа углубленного обследования из 12 человек (7 человек с СД 1 типа, 5 человек — СД 2 типа) в возрасте от 18 до 55 лет Данная группа была проконсультирована эндокринологом

Для сравнения исследуемых показателей была взята контрольная группа из 12 пациентов без сопутствующей патологии, которая по возрастно-половому составу была аналогична группе углубленного обследования

В рабочих условиях стоматологического кабинета были проведены психологические и физиологические исследования этих пациентов а) накануне терапевтического стоматологического вмешательства, б) перед премедикацией в день лечения, в) через 15-20 минут после нее, г) после местной анестезии, е) сразу после окончания стоматологического вмешательства.

Медикаментозную подготовку проводили транквилизатором бензодиазепинового ряда - дормикумом (мидазолам): исследуемые получали его сублингвально в дозе 7,5 мг за 15-20 минут до стоматологического лечения. Для местной анестезии использовали препараты на основе 4% раствора артикаина (убистезин или ультракаин ОБ) с адреналином в разведении 1:200000

Учитывая наличие сопутствующей патологии, стоматологический прием мы проводили, руководствуясь следующими положениями

1. Лечение осуществляли в утренние часы через 2 часа после приема сахароснижающих препаратов и пищи.

2 Обеспечивали минимальное время ожидания приема.

3. При любом стоматологическом вмешательстве контролировали уровень гликемии и, если перед началом лечения выявляли повышенное содержание глюкозы в крови или пациент жаловался на плохое самочувствие, лечение переносили на другой день.

4 Перед началом лечения тщательно разъясняли смысл проводимых лечебных мероприятий.

5 Продолжительность лечения сводили к возможно минимальной

6. При проведении продолжительных травматичных манипуляций

лечение осуществляли в несколько этапов

7 Использовали пломбировочные материалы, позволяющие сразу после завершения лечения принимать пищу.

Для определения особенностей психоэмоционального статуса пациентов с СД применяли опросные методы психологического тестирования. Эмоционально-личностную структуру пациентов, уровень нейротизма, экстра- и интровертированность определяли при помощи компьютеризированного варианта теста Айзенка (Eysench HJ, 1953) Тестирование проводили накануне стоматологического лечения Для выявления эмоциональной тревожности перед стоматологическим лечением использовали шкалу Кораха (DAS) (Corach N.L., 1978)

Физиологическое состояние пациентов оценивали по результатам исследования показателей центральной гемодинамики (ЦГД) по В Кубичеку, в том числе определения артериального давления (АД) методом Н С Короткова, показателей периферической гемодинамики (реопародонтография), определения порогов болевой чувствительности тканей десны и уровня глюкозы в крови

Полученные показатели центральной гемодинамики по В Кубичеку систематизировали с использованием программ автоматизированной обработки данных (Г.И Сидоренко и др., 1994) Исследование порогов болевой чувствительности (ПБЧ) проводили по методике, разработанной на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС МГМСУ. На слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти во фронтальном отделе подавали тестирующие электрические импульсы Интенсивность стимуляции равнялась порогу болевого ощущения (ПО), порогу болевого реагирования (ПБ) и уровню выносливости боли (УВБ). При исследовании исходного состояния болевой реакции пациенты находились в состоянии относительного покоя им было известно, что стоматологические манипуляции проводиться не будут. Содержание глюкозы в цельной капиллярной крови определяли с помощью системы One Touch Basic По

нашей просьбе больные самостоятельно в домашних условиях накануне исследования определяли и регистрировали в дневнике самоконтроля содержание глюкозы в крови натощак и через 2 часа после завтрака Впоследствии на основании представленных данных были вычислены средние показатели

Эффективность местного обезболивания оценивали по шкале степени болезненности вмешательств по С.Т.Сохову (1982)

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистической программы Statistica 5,0 Описательная статистика была выполнена с расчетом среднего арифметического значения показателей и их стандартного отклонения по группам. Статистическую значимость и различие оцениваемых выборок проводили по критерию Стьюдента (Student S t-test)

Результаты исследования

Тщательный сбор анамнеза у 3232 пациентов, которым была оказана терапевтическая стоматологическая помощь, позволил установить, что лица с сопутствующим СД встречаются на амбулаторном приеме врача-стоматолога относительно часто - в среднем 4,3% Из них большую часть составляют больные СД 2 типа (70,5%)

При обследовании пациентов с СД женщины составили 57,7%, мужчины - 42,3% Большинство лиц (82,3%) были возрасте от 31 до 62 лет Число женщин в группах пациентов с разными типами диабета также превышало число мужчин Среди пациентов с СД 1 типа преобладали лица в возрасте от 31 до 40 лет (44,9%), СД 2 типа - от 41 до 62 лет (46,9%) Все больные имели компенсированное или субкомпенсированное состояние СД У большинства (81,7%) диабет протекал в средней, реже (18,3%) - в легкой форме Больных с тяжелым течением СД среди обследованных лиц не было

Возрастной диапазон пациентов с СД 1 и 2 типа из группы углубленного обследования и соотношение числа мужчин и женщин были одинаковы. Все больные имели субкомпенсированную форму средиетяжелого течения СД

У больных СД 1 типа из данной группы заболевание было диагностировано в предпубертатный или пубертатный период К моменту исследования стаж болезни варьировал от 13 до 48 лет и составил в среднем 23 ± 14 года. Все получали инсулинотерашпо У больных СД 2 типа диабет был выявлен во взрослом или зрелом возрасте Продолжительность заболевания колебалась от 3 до 14 лет и в среднем составила 8±4 лет. Эти больные принимали таблетированные сахароснижающие препараты

Результаты стоматологического обследования 130 пациентов с СД показали, что частота патологических изменений СОПР и языка у них сопоставима с пациентами контрольной группы и встречается в 5,4 - 19,1% случаев Различий в частоте встречаемости патологических изменений СОПР и языка у пациентов с различными типами СД также не выявлено. В то же время уровень распространенности и интенсивности поражения зубов кариесом выше у больных диабетом, особенно при СД 1 типа Такая же закономерность прослеживалась при клинической оценке состояния пародонта и гигиены полости рта Так, распространенность кариеса и поражения тканей пародонта у больных СД была на 20% и 29% (соответственно) выше, чем в контрольной группе и на 5,3% и 17,7% выше при СД 1 типа, чем при СД 2 типа. У 80% пациентов с СД имела место очень высокая степень пораженности кариесом, а у контрольных лиц только средняя (58,3%) и высокая (41,7%) При СД 1 типа очень высокая степень поражения кариесом выявлялась на 19% чаще, а высокая и средняя на 11,2% и 5,4% (соответственно) реже, чем при СД 2 типа. Наиболее часто (75,4%) у больных СД выявлялось наличие зубного камня и кровоточивости десен, а в контрольной группе у большинства пациентов (58,3%) этой патологии не было При СД 1 типа степень поражения пародонта была выше, чем при СД 2

типа Почти у половины больных СД имела место плохая гигиена полости рта и здесь также преобладали пациенты с СД 1типа (49%) В контрольной группе 83,3% лиц имели хорошую и среднюю гигиену.

Мы считаем, что отсутствие как клинических признаков полного стоматологического здоровья, так и тяжелой степени проявлений патологических процессов в полости рта, обусловлено наличием СД легкого и сред нетяжел о го течения в состоянии компенсации или субкомпенсации.

Полученная картина свидетельствует о высокой

стоматологической заболеваемости и интенсивности поражения твердых тканей зубов и пародонта у больных СД и почти 100% их нуждаемости в стоматологическом лечении. У пациентов с СД 1 типа распространенность и выраженность стоматологических заболеваний несколько выше, чем у пациентов с СД 2 типа.

Комплексное исследование психоэмоционального состояния больных СД показало, что среди них встречаются все типы нервной системы (по Н И Красногорскому) с преобладанием лиц (75%) меланхолического и холерического типа, которые характеризуются неуравновешенными процессами возбуждения и торможения, но частота их встречаемости при СД 1 и 2 типа различна При СД 1 типа при наличии всех описываемых типов темперамента преобладают холерики (42,9%) - сильный, уверенный, оптимистично настроенный, но неуравновешенный тип. Больные СД 2 типа преимущественно (60%) боязливые, с подавленным настроением, мнительные, ранимые и пессимистичные (меланхолики) при абсолютном отсутствии лиц с сангвиническим темпераментом

Пациенты с СД 2 типа характеризуются также повышенной степенью нейротизма (15,7 ± 2,9 балла), преобладанием интровертов (80%), при ожидании стоматологического приема они испытывают высокий уровень тревоги (11,8 ± 1,7балла) У пациентов с СД 1 типа средний уровень нейротизма ниже (14,4 ± 4,1 балла) и приближен к максимальной норме,

среди них несколько чаще встречаются экстраверты (57,1%), при ожидании приема врача-стоматолога они в },3 раза менее тревожны (9,4 ±1,3 балла)

Результаты оценки психоэмоционального статуса позволяют заключить, что пациенты с СД 1 типа характеризуются более устойчивым психоэмоциональным состоянием, а пациенты с СД 2 типа невротизированы, напряжены, тревожны и имеют повышенную эмоциональную чувствительность к внешним стрессорным факторам, а поэтому в большей степени нуждаются в его коррекции перед стоматологическим лечением.

В ходе проведенных исследований обнаружена тенденция к повышению уровня нейротизма при увеличении длительности заболевания СД Данная тенденция прослеживается при длительности диабета до 30 лет в первой исследуемой группе и до 14 лет - во второй. У больных СД 1 типа, преодолевшим тридцатилетний рубеж давности заболевания, психическая возбудимость начинает снижаться и при очень больших сроках болезни (48 лет) приближается к нижней границе нормы.

Измерение содержания глюкозы в крови пациентов с СД показало, что уровень гликемии у больных СД 2 типа на всех этапах исследования был ниже такового у больных СД 1 типа, что отображает особенность заболевания (рис.1) В ходе исследования установлена одинаковая динамика уровня гликемии при обоих типах диабета на первых двух этапах лечения: незначительное повышение (на 0,11 ммоль/л и 0,25 ммоль/л - соответственно) во время ожидания стоматологического приема по сравнению с гликемией натощак и снижение до исходных значений и даже пиже (на 0,73 ммоль/л при СД 1 типа и 0,25 ммоль/л при СД 2 типа) после премедикации. Основные различия в показателях содержания глюкозы в крови наблюдались после завершения лечения При СД 2 типа уровень глюкозы в крови продолжал снижаться, достигая значений значительно меньших (на 2,35 ммоль/ л), чем обычные (р<0,05). У пациентов с СД 1 типа уровень глюкозы в крови, напротив, на 1,04 ммоль/л повышался, превышая

все другие исследуемые показатели, кроме гликемии через два часа после завтрака

Рисунок 1

Динамика уровня гликемии у пациентов с СД 1 и 2 типа на этапах лечения (ммоль/л)

| Динамика уровня гликемии

у пациентов с СД

15 -

13----

Натощак После еды Перед леч После прем После леч

В результате проведенных исследований установлено, что у пациентов, страдающих СД 2 типа, исходные средние значения ПО составили 2,16±0,93, ПБ - 7,57±3,41 и УВБ - 18,74±9,08 мА, СД 1 типа -2,25±1,17; 5,36±1,98 и 9,19±3,03 мА (соответственно) При сопоставлении этих показателей с данными «нормы» можно сказать, что при СД 1 типа пороги чувствительности соответствуют «норме», так как они не отличались от тех данных, которые выявлены у пациентов без сопутствующей патологии (ПО, ПБ и УВБ составили 2,04±1,13, 5,1 Ш,21 и 8,97±2,69 мА -соответственно). Сравнение между двумя группами наблюдаемых показало, что ПО были примерно равны, а вот ПБ был в 1,41 раза (р>0,05) и УВБ в 2,04 раза (р<0,01) выше при СД 2 типа, чем при СД 1 типа и практически в такой же степени - группы контроля Это указывает на то, что особенностью физиологического состояния пациентов с СД 2 типа является активация противоболевых систем организма, оказывающих защитное действие Под влиянием эмоционального стресса происходит дополнительная активация

этих систем, что отражается в увеличении порогов чувствительности в еще большей степени (до 1,67 раза). По нашему мнению, это свидетельствует о том, что ожидание лечения вызывает у данной группы больных больший стресс по сравнению с пациентами с СД I типа, у которых ПБ и УВБ практически не изменяются, а ПО снижаегся (рис.2). Реакция на премедикацию выразилась в значительном (до ! ,7 раза) повышении порогов чувствительности у пациентов с СД ! тина, что отражает снижение чувствительности и возбудимости нервной системы. В то же время премедикация не влияет и даже обостряет болевую чувствительность у пациентов с СД 2 типа, что свидетельствует о подавлении активности противоболевых систем под действием дормикума.

Рисунок 2,

Относительные изменения показателей порогов чувствительности у пациентов с СД 1 и 2 шпа на этапах лечения но сравнению с иехо;сными значениям и

Ища не пив ПЧ перед вмешательством Изменения ПЧ после премодикации

При анализе показателей ЦГД установлено, что исходное периферическое сопротивление сосудов, как удельное (УПС), так и общее (ОПС), центральный объем кровообращения (ЦОК) при СД 2 типа были достоверно выше (р<0,001, р<0,05 и р<0,001 - соответственно), чем при СД 5 типа, что свидетельствовало о состоянии психоэмоционального напряжения больных СД 2 типа ( рис. 3).

Рисунок 3

Показатели ЦГД у пациентов с СД 1 и 2 типа на этапах лечения

ОС1С

# </ /У ^ /

Исх Дых Перед После После После 6/мин прем прем ОД леч

УПС

Исх Дых Перед ГЬсле После После 6/мин прем прем Ш леч

5000 ■5 4500 Р 4000 3500 I 3000 2500

-СД1| -СД 2'

V- ^ / £ *

^ Л

В ходе исследования установлено, что стрессорное воздействие ожидания стоматологического приема у пациентов с СД 1 типа приводило к ухудшению показателей ЦГД увеличивался тонус магистральных сосудов (ОПС возросло на 9%), нарастала ЧСС (на 8,4%), уменьшалась сократимость миокарда (УО, СИ, МО и МР снизились на 15%, 9,8%, 7,8% и 7,2% -соответственно) При СД 2 типа показатели ЦГД ухудшались в меньшей степени или не мепялись (рис 3) Различия значений ОПС и УПС у больных данных групп становятся недостоверными (р>0,05)

Под действием примененной премедикации у пациентов с СД 1 типа определялась тенденция к нормализации показателей ЦГД ОПС снизилось на 4,1%, УПС - на 6,7%, ЧСС - на 5,9%, УО, СИ, МО и МР возросли на 11,5%, 7,4%, 6% и 6,9% (соответственно) по сравнению с показателями, установленными перед премедикацией, и приблизились к исходным данным, что отражало происходящее восстановление

сократительной функции миокарда. Однако у пациентов с СД 2 типа характер изменений по ряду показателей ЦГД был иной: сердечный ритм учащался на 5,3% по сравнению с предыдущим показателем и на 12% - с исходным УО возрос гораздо в меньшей мере (на 2,3%), чем у больных с СД 1 типа В большей степени влияние дормикума при СД 2 типа сказалось на тонусе магистральных сосудов-уменьшение на 17,3% против 4,1% приСД 1 типа (рис.3)

Процедура местной анестезии является стрессорным воздействием, однако проведение ее на фоне премедикации с применением дормикума у пациентов с СД 1 типа не ухудшает показатели ЦГД и не нарушает происходящую нормализацию центрального кровообращения (рис.3) Незначительное нарастание ЧСС (на 5,9%) объясняется действием адреналина, входящего в состав примененных местных анестетиков У пациентов с СД 2 типа не меняется сократимость миокарда, но увеличивается тонус магистральных сосудов (ОПС и УПС возрастают на 6,1% и 5,1% -соответственно) и тоже учащаются сердечные сокращения.

После завершения лечения показатели ЦГД у пациентов с СД 1 типа продолжают улучшаться При СД 2 типа ОПС, УПС и УО остаются на том же уровне, ЧСС продолжает нарастать и становится на 12,6% выше, чем после анестезии, что свидетельствует о продолжающейся стрессорной реакции (рис 3)

Анализ динамики показателей АД существенных различий у пациентов с СД 1 и 2 типа не выявил Изменение АД от обычных цифр до значений в состоянии ожидания боли согласуется с выводами исследователей о том, что прессорные реакции при эмоциональном стрессе присущи всем без исключения (Н.Н.Бажанов,С С Ганина, О А.Белокрицкая, 1977, Л.И Дубовая, 1991, Ю В Мишунин, 2001; С.А Николаенко, 2000) Однако при СД 2 типа в большей степени повышалось АДС, а при СД 1 типа - АДЦ, которое отражает общий постоянный тонус сосудов, а не его изменения в пульсовой волне Динамика АД после завершения лечения с комбинированным

обезболиванием свидетельствовала о тенденции к возвращению к нормальному и даже более низкому уровню АД по сравнению с исходным, которая была более выражена при СД 2 типа. Но на всех этапах лечения показатели как АДС, так и АДД, при СД 2 типа были выше, чем при СД 1 типа, что объясняется большим психоэмоциональным напряжением у пациентов с СД 2типа

Проведенный нами анализ показателей периферической гемодинамики в тканях пародонта накануне стоматологического лечения показал, что нарушение микроциркуляции имеется у всех больных СД. Но у пациентов с СД 1 типа периферический кровоток затруднен в большей степени, чем у больных СД 2 типа, из-за повышенного тонуса не только артериальной (ПТС выше нормальных значений соответственно в 2,1 и 1,9 раза), но и венозной (ИПС больше нормы соответственно в 1,5 и 1,1 раза, отличия между значениями при СД 1 и 2 типа достоверны, р < 0,05) части периферического кровеносного русла Это объясняет высокую стоматологическую заболеваемость и пораженность твердых тканей зубов и пародонта у больных СД, более выраженных при СД 1 типа В контрольной группе регистрировались показатели периферической гемодинамики, характерные для практически здоровых лиц (рис. 4)

Рисунок 4.

Показатели периферической гемодинамики у пишентов с СД 1 и 2:. и па

Показатели РПГ при СД

рНорма □ СД 2 типа 1С1СД 1 типа

ИЭ.(%)

ипс {%) ВГ^

-

И«

-10 10 30

50 70 90 110 130 150 |

Клиническая опенка эффективности местного обезболивания

препаратами на основе 4% раствора артикаина с адреналином в разведении 1:200000 при лечении зубов по поводу кариеса, пульпита и периодонтита показала, что у пациентов с СД 2 типа эффект обезболивания был высокий. По 3-х бальной шкале степени болезненности вмешательств а подавляющем большинстве случаев лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений было оценено пациентами в 1 балл (без боли). Обезболивание было неэффективно (3 балла) лишь в единичных случаях при лечении кариеса (1,6%) и пульпита (4,5%). При СД ! типа клинический эффект был менее выраженным. Полностью безболезненное лечение зубов было проведено на 16,5% (кариес), 17,7% (пульпит) и 16,3% (периодонтит) реже, а с незначительной болезненностью и с дополнительным обезболиванием чаше (до 11,2%), чем при СД 2 типа. В группе контроля эффект применения местных анестетиков был примерно такой же. Данные результаты можно объяснить более высокими порогами болевой чувствительности у больных СД 2 типа.

Побочных эффектов при использовании дормикума и местных анестетиков на основе 4% раствора артикаина с адреналином 1.200000 не наблюдалось

Таким образом, результаты исследования по оценке психоэмоционального статуса, физиологических показателей и их динамики в ходе амбулаторного стоматологического приема позволяют заключить, что имеются определенные отличия по психоэмоциональному состоянию, болевой чувствительности, состоянию вегетативной нервной системы, в частности по показателям центральной и периферической гемодинамики у пациентов с различными типами СД Различия физиологического состояния имеют место как изначально, так и на всех этапах оказания терапевтической стоматологической помощи, реакциях на стресс, на прием препаратов седативно-гапнотического действия и обусловлены особенностями психоэмоционального состояния больных СД 1 и 2 типа.

Полученные результаты свидетельствуют также об эффективности премедикации дормикумом в дозе 7,5 мг, сублингвально за 15-20 минут до начала стоматологического лечения и местной анестезии препаратами артикаинового ряда с вазоконстриктором в разведении 1'200000 при СД 1 типа, что позволяет рекомендовать эту схему для применения на амбулаторном терапевтическом приеме пациентов с данным типом диабета. У пациентов с СД 2 типа целесообразно сочетать местную анестезию с психологической подготовкой к лечению, а препарат для премедикации следует применять в дозах меньших, чем терапевтические

Выводы

1. У пациентов с СД 1 и 2 типа отмечается высокая заболеваемость и интенсивность поражения твердых тканей зубов и пародонта и почти 100% нуждаемость в стоматологическом лечении У пациентов СД 1 типа распространенность и выраженность стоматологических заболеваний несколько выше, чем у пациентов с СД 2 типа

2 Большинству больных СД 2 типа свойственен меланхолический (слабый, малоподвижный, неустойчивый) тип нервной системы, повышенный уровень нейротизма и преобладание интровертов, эти больные испытывают высокий уровень стоматологической тревожности Среди больных СД 2 типа преобладают холерики (лица с сильным, неуравновешенным типом нервной системы) и несколько чаще встречаются экстраверты, средний уровень нейротизма приближен к максимальной норме и при ожидании стоматологического лечения они менее тревожны. При увеличении длительности заболевания диабетом уровень нейротизма возрастает

3 Пациенты с СД 1 типа имеют обостренную болевую чувствительность, а диабетом 2 типа - сниженную. Пороги болевой чувствительности при СД 1 типа в 1,4 - 2 раза ниже, чем при СД 2 типа

4 Артериальное давление у пациентов с СД 1 типа соответствует среднестатистической норме, а у пациентов с СД 2 типа оно выше нормы Общее периферическое сопротивление сосудов при СД 1 типа ниже нормальных значений, у пациентов с СД 2 типа - выше

5 Под влиянием эмоционального стресса в период ожидания стоматологического лечения уровень гликемии у пациентов с СД возрастает, но в меньшей степени, чем после еды; пороги чувствительности повышаются только при СД 2 типа, а у пациентов с СД 1 типа не изменяются, незначительно увеличивается артериальное давление, общее

периферическое сопротивление сосудов незначительно повышается только при СД 1 типа

6 Применение дормикума в качестве премедикации у пациентов с СД приводит к снижению уровня гликемии и уменьшению общего периферического сопротивления сосудов; пороги чувствительности повышаются только у пациентов с СД 1 типа, а у пациентов с СД 2 типа они либо не изменяются, либо снижаются.

7 Клиническая эффективность местной анестезии препаратами на основе 4% раствора артикаина с адреналином в разведении 1.200000 при лечении стоматологических заболеваний выше у пациентов с СД 2 типа

8. При проведении амбулаторных стоматологических вмешательств у пациентов с СД 1 типа необходимо проведение местной анестезии препаратами артикаинового ряда с низким содержанием вазоконстриктора (1-200000) в сочетании с премедикацией транквилизатором бензодизепинового ряда - дормикумом в дозе 7,5 мг У пациентов с СД 2 типа целесообразно сочетать местную анестезию с психологической подготовкой к лечению, а также премедикацией дормикумом в дозах ниже терапевтических

Практические рекомендации

1. При оказании стоматологической помощи необходимо осуществлять тщательный сбор анамнеза у каждого пациента с целью выявления наличия СД, уточнять тип диабета и выяснять продолжительность заболевания Следует осторожно и предупредительно отнестись к пациенту, длительно болеющему диабетом, так как возможно возникновение конфликтных ситуаций (жалобы, неадекватное поведение на приеме)

2. При каждом визите пациента стремиться избегать создания стрессирующих ситуаций, особенно для больных СД 2 типа

3. Если пациенту требуется проведение длительных и травматичных стоматологических манипуляций, то, учитывая отрицательное

влияние эмоционального стресса на физиологическое состояние больных СД, лечение следует проводить в несколько этапов, каждый из которых не должен быть продолжительным Особое значение имеет первое посещение врача-стоматолога, во время которого не должны применяться длительные и травматичные виды лечения

4. При оказании терапевтической помощи на амбулаторном стоматологическом приеме пациентам с СД 1 типа показано применение премедикации транквилизатором бензодиазепинового ряда - дормикумом Пациентам с СД 2 типа препарат следует назначаеть в дозах ниже терапевтических в сочетании с психологической подготовкой к лечению

5 После достижения клинического эффекта премедикации (через 15-20 минут после приема дормикума) проводится местная анестезия препаратами на основе 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в разведении 1:200000

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Особенности обезболивания и профилактика осложнений при санации полости рта у больных сахарным диабетом // Стоматология нового тысячелетия Материалы Российского научного форума с международным участием - М, 2002 - С 76-77 (С.АРабинович, ОНМосковец, ОС. Ефремов)

2. Комбинированное обезболивание на амбулаторном стоматологическом приеме у пациентов, страдающих сахарным диабетом //Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России - М, 2004. - С. 204-206 (С.А Рабинович, О Н Московец, Н.А Демина, О С. Ефремов)

3. Особенности лечения пациентов, страдающих сахарным диабетом, в условиях амбулаторного стоматологического приема // IX Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов

С-Петербург, 2004 - С 145-146 (С.А Рабинович, О.Н Московец, Н.А Демина, О.С Ефремов)

4 Pain Sensitivity and Choice of Pain Control in Out-Patient with Diabetes Mellitus // Program and Abstract (Болевая чувствительность и выбор премедикации у пациентов, страдающих сахарным диабетом) 11-th International Dental Congress of Modern Pain Control The Essential Role of Dental Anesthesiology in the 21-st Century Safe and Comfortable dentistry -4-7 th October 2006, Yocohama - P. 187 (S.A.Rabinovich, O.N.Moskovets, N A Demina, E.V.Zorian, O.S Efremov)

5. Особенности болевого реагирования пациентов с сахарным диабетом на этапах амбулаторного стоматологического приема //Клиническая стоматология. - 2007. - №1. - С. 62-65 (С.А. Рабинович, О.Н. Московец, Е.В. Зорин, Н.А. Демина, О.С. Ефремов).

Заказ № 446 Объем 1 п.л. Тираж 100 зкз

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, ул Палнха-2а, тел. 250-92-06 www postator.ru

»

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1 Современные данные о сахарном диабете 12

1.2 Состояние органов и тканей полости рта у больных сахарным диабетом 21

1.3 Общие вопросы обезболивания и премедикации пациентов при терапевтических стоматологических вмешательствах в условиях поликлиники 33

1.4 Особенности местного обезболивания и премедикации при оказании стоматологической помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом 45

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика исследуемых групп

2.2 Общая характеристика исследуемых пациентов

2.3 Оценка стоматологического статуса

2.4 Методики оценки психоэмоционального статуса

2.5 Методы исследования физиологического состояния

2.6 Методика премедикации

2.7 Обоснование выбора местной анестезии

2.8 Клиническая оценка эффективности местного обезболивания

2.9 Методы статистической обработки полученных данных

51 51 51 55

55

56

57

58

59

60

Глава 3. Результаты собственных исследований 61

3.1 Оценка стоматологического статуса больных сахарным диабетом 61

3.2 Психофизиологические показатели у больных сахарным диабетом накануне стоматологического лечения 65

3.3 Изменения физиологических показателей у пациентов с сахарным диабетом в состоянии ожидания стоматологического приема 76

3.4 Изменение физиологических показателей у пациентов с сахарным диабетом после премедикации 80

3.5 Показатели центральной гемодинамики после местной анестезии 83

3.6 Физиологические показатели у пациентов с сахарным диабетом после завершения лечения 85

3.7 Клиническая оценка эффективности обезболивания 89

Глава 4. Обсуждение результатов исследования и заключение 92

Выводы 105

Практические рекомендации 107

Список литературы 108

Список использованных сокращений

АД - артериальное давление;

АДД - диастолическое артериальное давление;

АДС - систолическое артериальное давление;

ВНС - вегетативная нервная система;

ДН - давление наполнения;

ИПС - индекс периферического сопротивления сосудов; ИЭ - индекс эластичности сосудов; Мм рт.ст. - миллиметров ртутного столба; МО - минутный объем; MP - минутная работа;

НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты;

ОПС - общее периферическое сопротивление;

ПБ - порог болевого реагирования;

ПГД - периферическая гемодинамика;

ПО - порог болевого ощущения;

ПТС - показатель тонуса сосудов;

РИ - реографический индекс;

СД - сахарный диабет;

СИ - сердечный индекс;

СОПР - слизистая оболочка полости рта;

УВБ - уровень выносливости боли;

Уд/мин. — ударов в минуту;

У И - ударный индекс;

УО - ударный объем;

УПС - удельное периферическое сопротивление;

ЦНС - центральная нервная система;

ЦОК - центральный объем кровообращения;

ЧДД - частота дыхательных движений;

ЧП - частота пульса;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЦГД - центральная гемодинамика;

НвА1с - гликозилированный гемоглобин;

HLA - лейкоцитарные антигены человека.

ВВЕДЕНИЕ

В свете современных представлений о целостности организма не вызывает сомнения тот факт, что заболевания внутренних органов и систем оказывают влияние на состояние органов и тканей полости рта.

Хорошо известны многочисленные ассоциативные и причинно-следственные связи заболеваний полости рта с болезнями и синдромами, относящимися к любой клинической дисциплине, в том числе и к эндокринологии (68, 127).

Эндокринная патология в последние десятилетия получила широкое распространение (11, 12) и среди нее на первом месте стоит сахарный диабет (СД) (37). Заболеваемость СД быстрыми темпами возрастает и по прогнозам экспертов ВОЗ к 2025 году СД будет у 5,4% взрослого населения планеты (19, 37).

По мнению многих исследователей, СД оказывает прямое воздействие на состояние полости рта (14, 28, 46, 64, 111, 126, 132, 147 и др.). При этом проявления стоматологической патологии у больных СД могут колебаться от легких до резко выраженных. Следует отметить, что в отечественной и зарубежной литературе существует и другая точка зрения на причинно-следственную связь между СД и патологией ротовой полости, которая полностью отрицает влияние диабета на развитие заболеваний полости рта (14, 26, 46, 111, 94, 126, 132, 147 и др.). Поэтому, несмотря на многочисленные публикации, большинство авторов все-таки указывают на необходимость продолжения дальнейшего изучения стоматологического статуса у больных СД (114, 126 и др.).

Исследования ряда авторов показали, что 84-94% пациентов испытывают напряжение, тревогу и страх на приеме у врачастоматолога (18, 78). Отрицательные эмоции и болевой синдром при проведении стоматологических манипуляций могут приводить к возникновению стресса, дезорганизации работы функциональных систем организма и, следовательно, к развитию опасных для здоровья и жизни больных осложнений общесоматического характера (18, 119, 120). Поэтому в настоящее время существенной проблемой остается преодоление эмоционального стресса при стоматологических вмешательствах, а повышение качества оказания стоматологической помощи неразрывно связано с применением эффективных и безопасных средств обезболивания при лечении стоматологических заболеваний.

Известно, что психоэмоциональное состояние и чувствительность к раздражителям неодинакова у разных пациентов. Это необходимо учитывать при подборе препаратов, их дозы "и метода введения для получения адекватной премедикации и анестезии.

Пациенты с СД наиболее подвержены психоэмоциональному напряжению (7, 49, 63, 148, 206), что существенно влияет на исходную болевую чувствительность (49, 88). Поэтому для предупреждения развития негативных реакций общесоматического характера при проведении терапевтических стоматологических манипуляций важен правильный выбор метода премедикации и местного обезболивания. Повышение эффективности и безопасности комбинированного обезболивания связано с синтезом и внедрением в анестезиологическую практику новых фармакологических препаратов для премедикации. Поиск среди них эффективных и безопасных средств для снятия стресса, которые повысят успех применения уже хорошо зарекомендовавших себя местных анестетиков у пациентов с СД, остается актуальной проблемой стоматологии.

Все это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является повышение эффективности и безопасности терапевтических стоматологических вмешательств у больных СД 1 и 2 типа с применением комбинированного обезболивания, включающего премедикацию дормикумом и местную анестезию 4% раствором артикаина с адреналином в разведении 1: 200000, в условиях амбулаторного приема, учитывая особенности физиологического состояния пациентов и их психоэмоциональный статус.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить стоматологический статус больных СД и установить их нуждаемость в стоматологическом лечении.

2. Определить исходное психоэмоциональное состояние больных СД 1 и 2 типа.

3. Исследовать уровень гликемии, пороги болевой чувствительности, показатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов с СД 1 и 2 типа на различных этапах стоматологического лечения.

4. Обосновать методику комбинированного обезболивания у данных групп пациентов с учетом особенностей их состояния.

5. Определить клиническую эффективность примененного метода обезболивания.

6. Дать практические рекомендации для врача-стоматолога по организации амбулаторного терапевтического приема пациентов с СД 1 и 2 типа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. На основании комплексного анализа эмоционально-личностных характеристик больных СД 1 и 2 типа определены особенности их психоэмоционального состояния.

2. Изучены особенности динамики уровня гликемии, порогов болевой чувствительности, показателей центральной и периферической гемодинамики у пациентов с СД 1 и 2 типа на всех этапах стоматологического лечения.

3. Выявлены особенности действия премедикации транквилизатором бензодиазепинового ряда - дормикумом при стоматологических вмешательствах у пациентов с СД 1 и 2 типа.

4. Определены методы проведения эффективного комбинированного обезболивания при оказании терапевтической стоматологической помощи амбулаторным пациентам с СД 1 и 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Подтверждена высокая нуждаемость больных СД в терапевтической стоматологической помощи.

2. Выявлены особенности психоэмоционального состояния и динамики физиологических показателей у пациентов с СД 1 и 2 типа на различных этапах стоматологического лечения и предложены методики их коррекции.

3. Разработаны рекомендации по оказанию терапевтической помощи на амбулаторном стоматологическом приеме пациентов с СД в зависимости от типа диабета.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная методика комплексного обезболивания при терапевтических стоматологических вмешательствах позволяет осуществлять защиту от возможных осложнений в ходе амбулаторного лечения пациентов с СД. Указанная методика внедрена на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС МГМСУ и в отделении Комплексной санации полости рта КЦВТ МГМСУ. Материалы работы используются в лекционном курсе и практических занятиях со слушателями ФПКС.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные СД 1 и 2 типа характеризуются высокой стоматологической заболеваемостью и практически все нуждаются в лечении у врача-стоматолога.

2. Особенности психоэмоционального состояния пациентов с СД зависят от типа диабета и продолжительности заболевания.

3. Уровень гликемии, пороги болевой чувствительности, показатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов с СД 1 и 2 типа исходно различаются и по-разному изменяются в ходе стоматологического лечения.

4. Для премедикации пациентов с СД 1 типа предлагается применять медикаментозную подготовку с использованием дормикума в дозе 7,5 мг. Пациентам с СД 2 типа перед лечением показана психологическая подготовка, а дормикум назначается в дозах ниже терапевтических.

5. Местная анестезия препаратами на основе 4% раствора артикаина с адреналином в разведении 1:200000 у пациентов с СД эффективна, особенно у лиц с СД 2 типа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация апробирована на совместной конференции кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС МГМСУ и кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Особенности обезболивания и профилактика осложнений при санации полости рта у больных сахарным диабетом // Стоматология нового тысячелетия: Сборник тезисов Российского научного форума с международным участием. - М., 2002. - С. 76-77 (соавт.: С.А.Рабинович, О.Н.Московец).

2. Комбинированное обезболивание на амбулаторном стоматологическом приеме у пациентов, страдающих сахарным диабетом // Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России: Тезисы. - М., 2004. - С. 204-206 (соавт.: С.А.Рабинович, О.Н.Московец, Н.А.Демина).

3. Особенности лечения пациентов, страдающих сахарным диабетом, в условиях амбулаторного стоматологического приема // IX Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. - С.-Петербург, 2004. - С. 145-146 (соавт.: С.А.Рабинович, О.Н.Московец, Н.А.Демина).

4. Pain Sensitivity and Choice of Pain Control in Out-Patient with Diabetes Mellitus //Program and Abstract. 11-th International Dental Congress of Modern Pain Control. The Essential Role of Dental Anesthesiology in the 21-st Century. Safe and Comfortable dentistry. - 4-7 th October 2006, Yocohama. -P. 187 (S.A.Rabinovich, O.N.Moskovets, N.A.Demina, E.V.Zorian).

5. Особенности болевого реагирования пациентов с сахарным диабетом на этапах амбулаторного стоматологического приема //Клиническая стоматология. - 2007. - №1 (41). - С. 62-65 (соавт.: С.А. Рабинович, О.Н. Московец, Е.В. Зорян, Н.А. Демина).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 8 диаграммами, 5 рисунками. Указатель литературы содержит 223 источника, в том числе работ 143 отечественных и 80 зарубежных авторов.

Выводы

1. У пациентов с СД 1 и 2 типа отмечается высокая заболеваемость и интенсивность поражения твердых тканей зубов и пародонта и почти 100% нуждаемость в стоматологическом лечении. У пациентов с СД 1 типа распространенность и выраженность стоматологических заболеваний несколько выше, чем у пациентов с СД 2 типа.

2. Большинству больных СД 2 типа свойственен

U / U 1/ Vi U меланхолическии (слабый, малоподвижный, неустоичивыи) тип нервной системы, повышенный уровень нейротизма и преобладание интровертов; эти больные испытывают высокий уровень стоматологической тревожности. Среди больных СД 2 типа преобладают холерики (лица с сильным, неуравновешенным типом нервной системы) и несколько чаще встречаются экстраверты, средний уровень нейротизма приближен к максимальной норме и при ожидании стоматологического лечения они менее тревожны. При увеличении длительности заболевания диабетом уровень нейротизма возрастает.

3. Пациенты с СД 1 типа имеют обостренную болевую чувствительность, а диабетом 2 типа - сниженную. Пороги болевой чувствительности при СД 1 типа в 1,4-2 раза ниже, чем при СД 2 типа.

4. Артериальное давление у пациентов с СД 1 типа соответствует среднестатистической норме, а у пациентов с СД 2 типа оно выше нормы. Общее периферическое сопротивление сосудов при СД 1 типа ниже нормальных значений, у пациентов с СД 2 типа - выше.

5. Под влиянием эмоционального стресса в период ожидания стоматологического лечения уровень гликемии у пациентов с СД возрастает, но в меньшей степени, чем после еды; пороги чувствительности повышаются только при СД 2 типа, а у пациентов с СД 1 типа не изменяются; незначительно увеличивается артериальное давление; общее периферическое сопротивление сосудов незначительно повышается только при СД 1 типа.

6. Применение дормикума в качестве премедикации у пациентов с СД приводит к снижению уровня гликемии и уменьшению общего периферического сопротивления сосудов; пороги чувствительности повышаются только у пациентов с СД 1 типа, а у пациентов с СД 2 типа они либо не изменяются, либо снижаются.

7. Клиническая эффективность местной анестезии препаратами на основе 4% раствора артикаина с адреналином в разведении 1:200000 при лечении стоматологических заболеваний выше у пациентов с СД 2 типа.

8. При проведении амбулаторных стоматологических вмешательств у пациентов с СД 1 типа необходимо проведение местной анестезии препаратами артикаинового ряда с низким содержанием вазоконстриктора (1:200000) в сочетании с премедикацией транквилизатором бензодизепинового ряда - дормикумом в дозе 7,5 мг. У пациентов с СД 2 типа целесообразно сочетать местную анестезию с психологической подготовкой к лечению, а также премедикацией дормикумом в дозах ниже терапевтических.

Практические рекомендации

1. При оказании стоматологической помощи необходимо осуществлять тщательный сбор анамнеза у каждого пациента с целью выявления наличия СД, уточнять тип диабета и выяснять продолжительность заболевания. Следует осторожно и предупредительно отнестись к пациенту, длительно болеющему диабетом, так как возможно возникновение конфликтных ситуаций (жалобы, неадекватное поведение на приеме).

2. При каждом визите пациента стремиться избегать создания стрессирующих ситуаций, особенно для больных СД 2 типа.

3. Если пациенту требуется проведение длительных и травматичных стоматологических манипуляций, то, учитывая отрицательное влияние эмоционального стресса на физиологическое состояние больных СД, лечение следует проводить в несколько этапов, каждый из которых не должен быть продолжительным. Особое значение имеет первое посещение врача-стоматолога, во время которого не должны применяться длительные и травматичные виды лечения.

4. При оказании терапевтической помощи на амбулаторном стоматологическом приеме пациентам с СД 1 типа показано применение премедикации с использованием дормикума. Пациентам с СД 2 типа препарат следует назначать в дозах ниже терапевтических в сочетании с психологической подготовкой к лечению.

5. После достижения клинического эффекта премедикации (через 15-20 минут после приема дормикума) проводится местная анестезия препаратами на основе 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в разведении 1:200000.