Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация стоматологической помощи детям младшего возраста с расщелинами губы и/или неба на этапах комплексного лечения

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА С РАСЩЕЛИНАМИ ГУБЫ И/ИЛИ НЕБА НА ЭТАПАХ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Шакирова Рушания Равильевна

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: Мамаева Елена Владимировна

доктор медицинских наук, доцент ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Мухамеджанова Любовь Рустемовна

доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится Аии^^Л 2014 г. в часов на заседании диссертационного

совета Д 208.034.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, Д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 496, www.kgmiLkcn.ru Автореферат диссертации разослан « » г.

И.о. ученого секретаря диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Э. Гурылева

IUI-/. ' ......

ЬИ hi LU J ! i KA

201 'I Актуальность работы и степень ее разработки

Комплексная оценка здоровья населения не может быть полной без включения показателей стоматологической заболеваемости, свидетельствующих о распространенности болезни и отражающих реальную картину уровня здоровья населения (О.О. Янушевич, 2010). Стоматологическая заболеваемость зависит от уровня организации стоматологической помощи, который, по мнению многих авторов, значительно снизился за последние годы (У.Ф. Живанкова, 2004).

Врожденные пороки развития - одна из сложнейших проблем современной медицины. К наиболее распространенным относятся аномалии краниофасциальной области, 90% которых составляют расщелины верхней губы и/или неба (С.И. Блохина и соавтр., 2009, 2012; C.B. Чуйкин и соавтр., 2012; M.J. Dixon et al., 2011; A. Kameron et al., 2010; T.Millard, 2001).

У детей с расщелинами губы и/или неба отмечается высокая заболеваемость кариесом зубов, частота встречаемости которой у детей в возрасте до трех лет составляет 79,6%, у детей шести лет доходит до 100%, при интенсивности по индексам КПУ+кп - 9,98 (O.A. Гаврилова, 2012; Л.О. Исаков, 2009; T. Mutarai, 2008; W.E.J.С. Vogels, 2009). Вышеуказанная проблема требует поиска эффективных решений, как на уровне организации и внедрения программ профилактики кариеса с самого раннего возраста, так и при разработке эффективных способов лечения (Э.М. Кузьмина, 2006; Е Е. Маслак, 2005, 2007; С.Д. Арутюнов, 2007; Л.П. Леус, 2008; R. Harrison, 2003).

Общепринятые методики лечения кариеса, особенно при обращении детей младшего возраста к стоматологу на стадии значительного разрушения зубов, не позволяют достичь положительных эффектов. При этом наиболее эффективной и осуществимой стратегией является возможность своевременного внедрения методов профилактики на этапах их диспансерного наблюдения (С.Б. Улитовский, 2003; С.Д. Арутюнов и соавт., 2007; Л.П. Кисельникова и со авт., 2007; П.А. Леус, 2007; Е Е. Маслак, 2007; Н.Н Свиридов и соавтр., 2012). Основной целью диспансеризации является осуществление принципов последовательной поэтапной преемственной помощи пациентам (Г.М. Гайдаров и соавт., 2006; A.A. Калининская, 2009; О З. Топольницкий и соавт., 2009; C.B. Давыдова, 2007; С И Блохина и соавт., 2009).

Наряду с определёнными успехами в комплексном лечении этих детей ряд вопросов, связанных с оказанием им терапевтической помощи, вызывает интерес к их тщательному анализу и доработке, что определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение уровня лечебно-профилактической стоматологической помощи детям до 6 лет с расщелинами губы и/или неба на этапах диспансеризации.

Задачи исследования

1. Оценить интенсивность и степень активности кариеса зубов у детей младшего возраста с расщелинами губы и/или неба на этапах диспансеризации.

2. Оценить стоматологический статус детей с изучаемой патологией и уровень гигиенической грамотности их родителей.

3. Провести оценку оказываемой им стоматологической помощи.

4. Оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия, проводимые у детей до 6 лет с изучаемой патологией.

Научная новизна

Определены диспансерные подгруппы у детей младшего возраста с расщелинами губы и/или неба на основании оценки интенсивности кариеса зубов и степени активности кариеса на этапах диспансеризации.

Установлено снижение интенсивности и степени активности кариеса зубов у детей до 6 лет с изучаемой патологией на основании оценки эффективности диспансеризации.

Проведена комплексная оценка стоматологического статуса полости рта у детей младшего возраста с изучаемой патологией и оценен уровень гигиенической грамотности их родителей.

Установлено, что при проведении методики теста эмалевой резистентности возможно использование молочных клыков верхней челюсти.

Дополнены и систематизированы индикаторы оценки качества оказания стоматологической помощи детям младшего возраста с расщелинами губы и/или неба у врача-стоматолога детского и гигиениста стоматологического.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют расширить современные представления об оказании стоматологической помоши детям младшего возраста с расщелинами губы и/или неба на этапах комплексного лечения. Практическая значимость диссертационного исследования заключается в том, что реализация разработанных и обоснованных в ней методологических подходов к лечению этих детей, согласно диспансерным подгруппам и соответствующим схемам лечебно-

профилактических мероприятий, позволили определить особенности ведения данных пациентов на этапах диспансеризации.

Для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования выпущено учебно-методическое пособие «Алгоритм оказания специализированной помощи детям с врожденными расщелинами губы и/или неба (Ижевск, 2012 г., рекомендовано ЦКМС ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России).

Научные положения, выносимые на защиту

1. Диспансеризация детей младшего возраста с расщелинами губы и/или неба приводит к снижению уровня интенсивности, степени активности кариеса зубов и улучшению стоматологического статуса у этих детей.

2. Эффективность профилактики у детей младшего возраста с расщелинами губы и/или неба на этапах комплексного лечения достигается применением лечебно-профилактических мероприятий согласно диспансерным группам и подтверждается редукцией кариеса и повышением уровня стоматологической помощи.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Материалы диссертационной работы доложены на межрегиональной конференции «Стоматологическое здоровье: диагностика, лечение, профилактика» (Ижевск, 7 октября 2010 г.), III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 19 ноября 2010 г.), Республиканских конференциях стоматологов Удмуртской Республики (Ижевск, 7 февраля 2012 г., 31 октября 2013 г.), IV Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 24-26 октября 2012 г.), III Республиканском конкурсе инновационных проектов по программе «Умник» (Ижевск, 14-15 ноября 2012 г.).

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр: стоматологии детского возраста, ортодонтии, профилактики стоматологических заболеваний: терапевтической стоматологии: хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России (14 июня 2013 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы врачей-стоматологов БУЗ УР «Детская клиническая стоматологическая поликлиника №2 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», БУЗ УР «Детская городская больница №3 «Нейрон» Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики», БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» г. Ижевска.

Полученные материалы исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах стоматологии детского возраста, ортодонтии, профилактики стоматологических заболеваний; хирургической стоматологии и челюсгно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 7 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ; 1 учебно-методическое пособие; 2 информационных письма; 1 патент на изобретение (№ 2503426 от 16.10.2012 г.); 1 интеллектуальная собственность. Опубликованные работы отражают основные положения диссертации.

Личное участие автора

Автором выбрана тема, составлена программа, определены этапы диссертационной работы, проведен анализ научной литературы. Представленные в работе данные получены лично автором на всех этапах исследования, включая этапы изучения фактического материала (238 человек), его систематизации и анализа. Автором проведено комплексное обследование 188 детей с расщелинами губы и/или неба, анкетирование 50 родителей, анализ результатов исследования и интерпретация данных. Формулировка выводов, практических рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежит лично автору.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 25 рисунками. Список литературы включает 253 источника, в том числе 75 - зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Работа проводилась в Удмуртской Республике с 2010 по 2013 гг. и состояла из нескольких этапов (таблица I). Объектом исследования явились дети с расщелинами губы и/или неба (188 человек) и родители, имеющие детей с указанной патологией (50 человек).

Все дети были разделены на 2 группы: группа наблюдения - 95 детей, которые были поставлены на диспансерный учет в БУЗ УР «Детская клиническая стоматологическая поликлиника №2 МЗ УР». Группа сравнения - 93 первично-обратившихся ребенка с одноименной патологией, которые по объективным причинам не находились на диспансерном учете. При формировании групп исследования использовалась Международная классификация болезней МКБ-10.

Таблица 1 - Этапы и методы исследования

Этапы исследования Методы исследования Объем исследования

Изучение стоматологического статуса детей Индексы: интенсивность кариеса зубов; уровень интенсивности кариеса зубов; степень активности кариеса зубов; гигиенический индекс Э.М. Кузьминой: ОНЬБ; РМА, КПИ 188 детей

Оценка уровня гигиенической грамотности родителей Анкетирование 50 родителей

Оценка уровня стоматологической помощи детям Индексы: нуждаемость в лечении кариеса зубов: показатель прироста интенсивности кариеса зубов; показатель редукции кариеса зубов; уровень стоматологической помощи 188 детей

Оптимизация стоматологической помощи детям Расчет объема выполненных работ; сравнительное микробиологическое тестирование: количество З^.тЩапя, ЬасШЬассНиз; буферная емкость слюны; рН слюны 95 детей

При изучении стоматологического статуса были определены следующие сроки плановых осмотров: первичное обследование; через 4 месяца; через 8 месяцев; через 12 месяцев.

В зависимости от периода формирования зубочелюстной системы каждая из 2 групп была подразделена на 3 подгруппы (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение детей в зависимости от периода формирования прикуса

Номер подгруппы Возраст детей Период формирования прикуса Число обследованных (п)

Группа

наблюдения сравнения

1 до 6 месяцев до прорезывания молочных зубов 28 31

2 6 месяцев - 3 года формирование молочного прикуса 25 20

3 3 года - 6 лет сформированный молочный прикус 42 42

Дети группы наблюдения получали необходимый комплекс лечебно-профилактических мероприятий, при назначении которого учитывалась концентрация фтора в питьевой воде в зависимости от района проживания в Удмуртской Республике (таблица 3).

Таблица 3 - Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимый детям в группе наблюдения

Профилактические мероприятия Лечебные мероприятия

1. Определение уровня гигиенической грамотности родителей. 2. Обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов, профессиональная гигиена полости рта 3. Беседы о рациональном питании. 4. Покрытие зубов реминерализующими препаратами. 5. Герметизация фиссур зубов. 6. Санитарно-просветительская работа с родителями. Санация полости рта

Для оценки гигиенической грамотности родителей была разработана специальная анкета. Для проведения сравнительного анализа экспресс-тестов были использованы: «Dentocult LB», «Dentocult SM Strip mutans», «Dentobuff Strip» (фирма «Vivadent», Лихтенштейн); «Saliva-Check Mutans», «Saliva-Check Buffer» (фирма «GC», Япония).

При проведении расчета объема выполненных работ использовался «Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости». Применение разработанного способа лечения кариеса фронтальных зубов у детей младшего возраста проводилось по методике, включающей 2 этапа - клинический и лабораторный.

Все клинические этапы исследования проводились на базе БУЗ УР «Детская клиническая стоматологическая поликлиника №2 МЗ УР». Микробиологическое тестирование было проведено на кафедре микробиологии ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России. Статистические методы исследования проводились на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Общая характеристика групп обследования выявила, что дети с расщелинами губы и/или неба имели III группу здоровья. Сопутствующие заболевания характеризовались высокой частотой болезней органов дыхания (57,51±3,61%), нервной системы (25,60±3,18%), системы кровообращения (17,80±2,79%). Анемии I, И степени были диагностированы у 13,67±2,51% детей, аллергические состояния - у 7,09±1,87%. У 65,0±3,48% детей было отмечено сочетание нескольких соматических патологий.

Наиболее часто были зарегистрированы сквозные расщелины губы и неба (57,97±3,59%). Изолированные расщелины неба встречались у 37,77±3,54% детей, расщелины губы - у 4,26±1,47%. В структуре сквозных расщелин в 59,60±4,70% случаев преобладали левосторонние расщелины. С

одинаковой частотой встречались правосторонние и двусторонние расщелины губы и неба -20,20±3,84%.

У детей чаще всего в кариозном процессе участвовали резцы верхней челюсти (30,69±3,36%). На втором и третьем местах - первые (30,18±3,35%) и вторые молочные моляры (22,76±3,06%) соответственно, практически в равных долях, как на верхней, так и на нижней челюсти. В возрастном аспекте у детей от 0 до 3-х лет наибольший процент поражения приходился на верхние резцы (38,64±4,78%), в 2 раза меньше затрагивались первые моляры нижней челюсти (19,32±3,87%) и 2,8 раза меньше первые моляры верхней челюсти (13,64±3,37%). Острота кариозного процесса подчеркивалась поражением нижних резцов (10,23±2,97%). У детей от 3-х до 6 лет процент поражения резцов верхней челюсти был меньше (28,38±4,92%), чем у детей от 0 до 3-х лет. Значительно увеличивалась доля развития кариеса на первых и вторых молярах, что связано с прорезыванием последних (по 12,87±3,65% соответственно).

Из общего числа детей 39,42±3,56% имели в сочетании с расщелиной поражение верхних резцов. Проведенный корреляционный анализ по коэффициенту Спирмена не выявил достоверной статистической связи между количеством пораженных молочных резцов верхней челюсти, возрастом ребенка и видом расщелины (р>0,05).

Распространенность кариеса у детей до 3-х лет составила 20,20±3,94%, к 6 годам увеличилась в 3,6 раза (р<0,001). Интенсивность кариеса зубов в группе сравнения была достоверно выше как внутри самой группы между плановыми осмотрами, так и в сравнении с группой наблюдения (таблица 4).

Таблица 4 - Интенсивность кариеса зубов по индексу кп, кпу у детей разных возрастных групп

Сроки осмотров Возраст

0 - 6 мес. | 6 мес. - 3 года | 3-6 лет

Группа

наблюдения сравнения наблюдения сравнения наблюдения сравнения

Первично - - 2,24±0,31 3,10±0,40 5,40±0,36 6,60±0,39*

Через 4 месяца - - 2,48±0,32 4,35±0,48* 5,50±0.36 7,20±0.41 *

Через 8 месяцев 0,06±0,05 0,15±0,07 2,64±0,33 6,50±0,58** 6,10±0,38 8,0±0,44**

Через 12 месяцев 0,16±0,08 0,65±0,14** 2,68±0,33 7,60±0,63** 6,90±0,41 9,70±0,48**

Примечание: * - различия между показателями в группах наблюдения и сравнения достоверны при р<0,01; ** - различия между показателями в группах наблюдения и сравнения достоверны при р<0,001

У детей от 6 месяцев до 3-х лет количество кариозных зубов преобладало (в группе наблюдения 2,20±0,30, в группе сравнения - 3,0±0,40, р>0,05). Проведение лечебно-профилактических

мероприятий у детей в группе наблюдения на протяжении 12 месяцев привело к трехкратному увеличению числа пломбированных молочных зубов над числом кариозных («к» - 0,56±0,15, «п» -1,64±0,26, р<0,01). В группе сравнения зарегистрировано постоянное возрастание количества кариозных зубов при каждом последующем осмотре (от 3,0±0,40 до 5,25±0,53, р<0,01). У детей от 3-х до 6 пет в группе наблюдения выявлено увеличение числа пломбированных молочных зубов и уменьшение числа кариозных зубов (в группе наблюдения - «к» от 4,0±0,31 до 0,8±0,14, р<0,001, а в группе сравнения - от 5,5±0,36 до 6,0±0,38, р>0,05). Отмечен рост числа удаленных молочных зубов с 0,70±0,13 до 2,20±0,23 в группе сравнения, достоверные отличия с группой наблюдения были выявлены на четвертом контрольном осмотре (р<0,01).

При определении уровня интенсивности кариеса основной процент годовалых детей имел уровень равный 0, более половины 4-х и 5-летних детей имели очень высокий уровень интенсивности кариеса зубов в обеих группах. Через год наиболее показательными явились группы детей 2-х и 4-летнего возрастов. У 2-летних детей отмечалось недостоверное уменьшение числа детей с очень высоким уровнем интенсивности кариеса зубов в группе наблюдения. Выявлено значительное увеличение числа детей с таким же уровнем интенсивности кариеса зубов в группе сравнения (в 4,9 раза, р<0,001). В группе сравнения у всех обследуемых 4-летних детей уровень интенсивности кариеса зубов стал высокий и очень высокий (р<0,001), в группе наблюдения достоверных изменений выявлено не было.

На этапах диспансеризации в период от 6 месяцев до 3-х лет показатель интенсивности кариеса при первичном осмотре в группе сравнения составил 3,1±0,40; а в группе наблюдения 2,24±0,31 (р>0,05). При четвертом клиническом обследовании детей интенсивность кариеса в обеих группах в среднем была практически одинаковой (2,06±0,25 в группе наблюдения; 2,0±0,29 в группе сравнения, р>0,05). В группе наблюдения преобладали доли составляющей «п» в 1,7 раза над «к» (р<0,001). При обследовании детей через 12 месяцев число запломбированных молочных зубов превышало в 2,7 раза число кариозных зубов, что свидетельствовало о положительной динамике (р<0,01).

В период от 3-х до 6 лет у детей интенсивность кариеса зубов у детей в группе наблюдения была в 1,5 раза меньше, чем в группе сравнения (р<0,001). Число запломбированных молочных зубов в группе наблюдения увеличилось прямопропорционально уменьшению числу кариозных зубов (рисунок I).

4,0 3,50 3,90 — 4,20

0,70^у/ ^^ 1,57 0,90 к ■НИ—п

0,70

Первично Через 4 мес. Через 8 мес. Через 12 мес.

Рисунок 1 - Изменения долей составляющих «кп» у детей группы наблюдения от 3-х до 6 лет

Анализ степени активности кариеса не выявил достоверных отличий в группах наблюдения и сравнения 1 и 2-летних детей. Но в группе наблюдения была выявлена положительная динамика: через 12 месяцев количество детей с 111 степенью активности кариеса стало меньше в 1,5 paia (р>0,05). У детей 5 и 6 лет в группе наблюдения были выявлены незначительные изменения по степени активности кариеса зубов, в то время как в группе сравнения в 2 раза было снижено число детей с 0 и I степенью активности кариеса зубов (р<0,05).

Все дети с расщелинами губы и/или неба, относятся к III диспансерной группе, заведомо определяющий стандартный подход к их леченшо. Стоматологическое обследование детей на этапах диспансеризации выявило необходимость в дифференцированном подходе, что обусловило введение диспансерных подгрупп с соответствующими схемами лечебно-профилактических мероприятий (рисунки 2, 3, 4).

Рисунок 2 - Диспансерные группы и подгруппы у детей с расщелинами губы и/или неба

Рисунок 3 - Схема проводимых лечебно-профилактических мероприятий

Рисунок 4 - Схема лечебных мероприятий, проводимых на этапах диспансеризации

При проведении теста эмалевой резистентности, в виду частого поражения молочных резцов, в качестве диагностических зубов были использованы клыки. Значения теста снизились на 25,61% у центральных резцов, на 27,50% у латеральных резцов и на 31,19% у клыков после проведения профилактических мероприятий (таблица 5).

Таблица 5 - Результаты проведения ТЭР-теста у детей на этапах наблюдения

Зуб Первично Через 4 мес. Через 8 мес. Через 12 мес.

Центральный резец 5,31±0,40 4,97±0,39 4,47±0,39 3,95±0,36*

Латеральный резец 5,20±0,40 4,78±0,38 4,35±0,36 3,77±0,34*

Клык 4,65±0,38 4,37±0,36 3,95±0,36 3,20±0,31**

Примечание: * - различия между показателями ТЭР-теста исходными и через год достоверны при р<0,05, ** - различия между показателями ТЭР-теста исходными и через год достоверны при р<0,01

Установлено, что показатели гигиенических индексов в группе наблюдения, представленных в таблице 6, были ниже, чем в группе сравнения. В группе наблюдения в оба возрастных периода отмечалась тенденция уменьшения значений гигиенических индексов, в группе сравнения - межинтервальные изменения были незначительные и статистически недостоверны.

Таблица 6 - Значение гигиенических индексов у детей в зависимости от возраста

Гигиенический 0-6 мес. 6 мес. - 3 года | 3- 6 лет

Группа

индекс наблюдения сравнения наблюдения сравнения

Первично - 0,88±0,19 0,96±0,22 1,64±0,20 1,67±0,20

Через 4 месяца - 0,54±0,15 0,91 ±0,22 1,22±0,17 1,77±0,21*

Через 8 месяцев - 0,36±0,12 0,85±0,21* 0,74±0,13 1,87±0,21**

Через 12 месяцев - 0,23±0,10 1,0±0,23* 0,46±0,10 1,91±0,21**

Примечание: * - различия между показателями в группах наблюдения и сравнения достоверны при р<0,05, ** - различия между показателями в группах наблюдения и сравнения достоверны при р<0,001

В периоде до 3-х лет значения индекса по Э.М. Кузьминой через 4 месяца уменьшились в сравнении со значением при первичном осмотре в 1,6 раза (р>0,05), через 8 месяцев - в 2,4 раза (р<0,05), через 12 месяцев - в 3,8 раза (р<0,01). Уровень гигиены полости рта повысился и был оценен как удовлетворительный после последнего курса лечебно-профилактических мероприятий. В группе сравнения гигиена полости рта при всех осмотрах расценивалась как «плохая». В возрасте от 3-х до 6 лет значения индекса OHI-S через 4, 8 и 12 месяцев уменьшились в сравнении с первоначальным в 1,3 (р>0,05); 2,2 (р<0,001) и 3,6 раз (р<0,001) соответственно. Удовлетворительная гигиена полости рта нормализовалась до «хорошей». В группе сравнения при первом осмотре ее оценивали как удовлетворительную, на остальных -как неудовлетворительную.

Было выявлено уменьшение средних показателей индексов РМА и КПИ в группе наблюдения в отличие от группы сравнения (рисунок 5). В группе наблюдения через год значения этих индексов уменьшились в сравнении с исходными в 5,4 (р<0,001) и 2,8 раза, соответственно (р=0,01). В группе сравнения окончательные показатели были выше, чем в группе наблюдения в 7,3 по индексу РМА (р<0,001) и в 3 раза по индексу КПИ (р<0,01).

30% 20% 10% 0%

27,29%

♦ 3,72%

Первично Через 4 мес. Через 8 мес. Через 12 мес.

• Грулла наблюдения

......♦.....Группа

сравнения

Рисунок 5 - Изменения индекса PMA у детей старше 3-х лет

Была подтверждена монотонно-положительная корреляционная связь между показателями уровня гигиены полости рта и состоянием тканей пародонта. При определении корреляционной связи между гигиеной полости рта и возрастом детей корреляция в обследуемых выборках не достигала уровня статистической значимости (рисунок 6).

2 ■ 1,5 ■ 10,5 •

1,67 1,65 ШГ

i,ia.

1,77

1,88

1,15

ш.

0,76 0,58

0,51 0,41

Первично Через 4 мес. Через 8 мес. Через 12 мес.

......Ä 1 Группа наблюдения

OHI-S

'^Группа наблюдения КПИ

Группа сравнения OHI-S

^^Группа сравнения КПИ

Рисунок 6 - Сравнительный анализ индексов OHI-S и КПИ у детей старше 3-х лет

Нуждаемость в лечении кариеса в группе наблюдения до 3 лет составила 36,0±9,80%, в группе сравнения - 55,0+11,41%, которая к 6 годам увеличилась до 71,0+7,0% в группе наблюдения и 77,0+6,49% в группе сравнения Прирост интенсивности кариеса зубов через 12 месяцев у детей от 6 месяцев до 3-х лет в группе наблюдения составил +0,44 (в группе сравнения - +4,5, р<0,001). У детей от 3-х до 6 лет он составил +1,5 в группе наблюдения, и в 2 раза больше в группе сравнения (р<0,001). Эффективность профилактических мероприятий через год в группе наблюдения у детей от 6 месяцев до 3-х лет составила 90,20±6,06%, от 3-х до 6 лет - 53.10+7,70%.

Расчет объема проведенных лечебно-профилактических работ показал, что трудоемкость лечебных мероприятий составила 2967,25 условных единиц труда и соответствовала 118,7 сменам врача стоматолога детского (5,5 календарным месяцам). При проведении лечебно-профилактических мероприятий на этапах диспансеризации, с учетом дифференцировки проводимых работ между врачом стоматологом детским и гигиенистом стоматологическим, было затрачено 1792 условных единиц труда в год. Согласно расчетам трудоемкости на разовое

лечение молочных зубов детям до 6 лет с расщелинами губы и/или неба необходимо было затратить в 1,7 раза больше УЕТ, чем на проведение профилактических мероприятий в течение года.

Уровень стоматологической помощи у детей до 3-х лет оценивался как плохой в обеих группах. Через год в группе наблюдения он интерпретировался как удовлетворительный (р<0,01), а в группе сравнения - недостаточный (р>0,05) (рисунок 7).

60%-50* 40* 30* 20* 10* О*

Первично Через 12 мее.

Рисунок 7 - Уровень стоматологической помощи у детей до 3-х лег

□ Группа наблюдения

В возрасте старше 3-х лет исходный уровень стоматологической помощи в группе наблюдения был недостаточный, в группе сравнения - плохой. Лечебно-профилактическая работа в группе наблюдения позволила его повысить уровень до «хорошего» (р<0,001). В группе сравнения уровень стоматологической помощи остался недостаточным (р>0,05) (рисунок 8).

Рисунок 8 - Уровень стоматологической помощи у детей старше 3-х лет

Одним из критериев оказания качественной стоматологической помощи детям является оценка уровня гигиенической грамотности их родителей. В результате проведенного анкетирования были определены следующие закономерности: у родителей детей с расщелинами губы и/или неба был выявлен средний уровень гигиенической грамотности по использованию основных предметов и средств гигиены полости рта; низкий уровень грамотности по использованию дополнительных предметов и средств гигиены полости рта, влиянию

ортодонтических конструкций на гигиену. Так. практически приблизительно в равных процентных соотношениях находились ответы между тем, сколько раз в день чистили зубы родители и тем, с какой частотой делали это дети (рисунок 9).

Рисунок 9 - Частота чистки зубов у родителей и их детей

По мнению родителей, посещать врача-стоматолога необходимо раз в полгода в 42,0% случаев. В 2 раза меньше опрошенных полагали, что делать это нужно согласно рекомендациям врача (24,0%) или 3-4 раза в год (26,0%). Но около трети (32,0%) детей осматривались каждые 3-4 месяца и по назначению специалиста (38,0%). Основной целью этих посещений в большинстве случаев (62,0%) являлась санация полости рта. Для проведения профессиональной гигиены и профилактических мероприятий только пятая часть родителей (24,0%) приводила своих детей к врачу.

Недостатки в диагностике степени риска развития кариеса и профилактической направленности в стоматологической помощи детям с расщелинами губы и/или неба, говорит о том, что врачу-стоматологу детскому не хватает времени на ее проведение с учетом высокой нуждаемости.

Для выявления оптимальных экспресс-тестов в диагностике развития кариесогенной ситуации в полости рта у детей нами была проведена их сравнительная характеристика. Наиболее простые, удобные и экономически выгодные в применении - «Saliva-Check mutans» и «Saliva-Check Buffer» (фирма «GC», Япония). У детей с расщелинами губы и/или неба на основании тестов «Dentocult SM» и «Saliva-Check mutans» определялось высокое количество Str mutans в слюне (53,33±7,06% и 66,78±6,68% соответственно). Применение теста «Dentocult LB» выявило высокое количество лактобацилл в слюне (63,33±6,83%). По результатам экспресс-диагностики тестами «Dentobuff Strip» и «Saliva-Check Buffer» была выявлена низкая буферная емкость слюны, и смещение рН в кислую сторону (5,5±0,3).

Для реализации приоритета первичной профилактической помощи была разработана схема оказания комплексной стоматологической помощи детям с указанием этапов, на которых необходимо и возможно привлечение гигиениста стоматологического, врача-стоматолога детского и специалистов Республиканского центра. На этапе первичной помощи основным звеном является гигиенист стоматологический, который в полном объеме должен осуществлять мероприятия первичной профилактики: повышение значимости медицинской функции семьи и выявление факторов риска развития кариеса у детей (рисунок 10).

Рисунок 10 - Схема стоматологической помощи детям с расщелинами губы и/или неба

При изучении времени затрачиваемого на лечение кариеса на боковых молочных зубах требовалось 16,26±0,57 минут (при использовании стеклоиономерных цементов) и 19,22±0,62 минут (при использовании фотополимеров), на фронтальной группе зубов - 24,25±0,70 и 32,05±0,80 соответственно. Причем, при применении в качестве пломбировочного материала композитов светового отверждения затрачиваемое время увеличивалось практически в 1,5 раза на резцах и клыках, и 'Л этого времени занимала постановка пломбы, ее шлифовка и полировка. В связи с этим было оптимизировано лечение кариеса фронтальных зубов у детей младшего возраста (патент на изобретение №2503426 от 16.10.2012 г.). Применение метода лечения кариеса фронтальных зубов у детей младшего возраста с расщелинами губы и/или неба позволило сократить время пребывания ребенка в кресле в 4 раза.

Для определения правильности ведения детей с расщелинами губы и/или неба гигиенистом стоматологическим и врачом-стоматологом детским нами были дополнены индикаторы оценки качества стоматологической помощи, выраженные в процентах. Дополненные индикаторы представлены в зависимости от возрастной группы обследуемых детей (рисунок 11).

Уровни оценки стоматологической помощи (дети до 3-х лег)

Первичный

Промежуточный

- количество посещений с целью профилактики до 50%

- количество охваченных родителей до 50%

- количество посещений с целью обучения гигиене полости рта до 90 - 100%

- количество лекций, бесед с родителями до 90

- 100%

- количество посещений с целью профилактики до 80%

- количество посещений с целью обучения гигиене полости рта до 90 - 100%

- улучшение уровня гигиенической грамотности родителей до 80%

- количество посещений по подбору индивидуальных предметов и средств до 90 -100%

- количество посещений с целью профессиональной гигиены полости рта до 90 -100%

- количество посещений для проведения местной реминерализующей терапии до 90 -100%

- герметизация фиссур вторых молочных моляров до 80%

- уровень гигиены полости рта (по индексу Э.М Кузьминой) 0-0.1

- низкий УИК - 0,4

- отсутствие осложненного кариеса

- УСП - 75% и более

Окончательный

- количество посещений с целью профилактики до 90 -100%

- улучшение гигиенической грамотности родителей до 90- 100%

- отсутствие удаленных постоянных зубов

Рисунок 11 - Индикаторы качества стоматологической помощи детям с расщелинами губы и /или

неба до 3-х лет

При условии прохождения первичного и промежуточного уровня возможно достижение количественных показателей, характерных для окончательного уровня. При этом огромная роль должна быть уделена профилактической работе, которая, должна проводиться совместно врачом-стоматологом детским и гигиенистом стоматологическим.

Таким образом, совершенствование диагностических, лечебных и оценочных мероприятий на этапах диспансерного наблюдения, проводимых врачом-стоматологом детским и/или гигиенистом стоматологическим, позволили повысить уровень оказания и качество стоматологической помощи.

Выводы

1. Показатель интенсивности кариеса зубов у детей с расщелинами губы и/или неба до 3-х лет составил 2,24, и старше 3-х лет - 5,40. Был отмечен очень высокий уровень интенсивности кариеса зубов. Проведение мероприятий на этапах диспансеризации привело к незначительным изменениям интенсивности кариеса зубов (2,06 и 6,10 соответственно) и сохранению числа детей со здоровой полостью рта в возрасте 1 и 2 года в 64,5%; в 3 и 4 года - в 54,0%, в 5 и 6 лет - в 45,0% случаев. В 30,69% случаях были поражены резцы верхней челюсти и выявлена низкая кислотоустойчивость эмали зубов: центральные резцы - 5,31; латеральные резцы - 5,20; клыки -4,65.

2. У детей с расщелинами губы и/или неба уровень гигиены полости рта был низкий: до 3-х лет он составил 0,81 баллов; старше 3 лет - 1,65 баллов. Выявлены признаки катарального гингивита у детей в возрасте старше 3-х лет по индексу РМА (20,06%) и легкая степень заболевания тканей пародонтапо индексу КПИ (1,15). Плохое гигиеническое состояние полости рта у детей было подтверждено низким уровнем гигиенической грамотности у их родителей.

3. Уровень стоматологической помощи у детей с расщелинами губы и/или неба до 3-х лет составил 18,61%, от 3-х до 6 лет - 18,60% при нуждаемости в лечении кариеса зубов равной 55,0% и 77,0%, соответственно. Через год было достигнуто его повышение до 65,05% и 82,23% (р<0,001). Эффективность профилактических мероприятий по индексу редукции кариеса зубов в возрастной группе до 3-х лет составила 90,2%; от 3 до 6 лет - 53,1%.

4. В комплексном лечении детей до 6 лет с расщелинами губы и/или неба введение диспансерных подгрупп с соответствующими схемами лечебно-профилактических мероприятий, их своевременная коррекция; использование способа лечения фронтальных зубов, позволили повысить уровень оказания стоматологической помощи и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

Практические рекомендации.

1. Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения УР о введении в штатное расписание детских стоматологических поликлиник должности гигиениста стоматологического.

2. Рекомендуется использовать в качестве тестируемых зубов - молочные клыки верхней челюсти, для проведения методики теста эмалевой резистентности, и экспресс-тесты «Saliva-Check mutans» и «Saliva-Check Buffer («GC», Япония).

3. Рекомендуется при ведении детей младшего возраста с расщелинами губы и/или неба применять схемы лечебно-профилактических мероприятий с учетом выявленной диспансерной группы и подгруппы и индикаторы оценки качества оказания стоматологической помощи.

4. При лечении кариеса фронтальных зубов у детей младшего возраста использовать способ лечения с индивидуальной каппой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Николаева, Е.В. Роль гигиениста стоматологического в комплексном лечении детей с расщелинами губы и/или неба / Е.В. Николаева, P.P. Шакирова, Т.В. Бибнк, JLB. Погуди на // Клиническая стоматология. - 2010. - № 3(55). - С. 58-60.

2. Николаева, Е.В. Коррекция нарушения питания детей с врожденной расщелиной губы н/или неба на этапах раннего ортодонтического лечения / Е.В. Николаева, P.P. Шакирова, Т.В. Бибик, JI.B. Иогудина // Ортодонтия. - 2010. - №3(51). - С. 83.

3. Николаева, Е.В. Аномалии отдельных зубов у детей с врожденной расщелиной губы н/или неба / Е.В. Николаева, P.P. Шакирова, Т.В. Бибик // Клиническая стоматология. - 2010. - №1. - С. 76-77.

4. Николаева, Е.В. Оценка стоматологического статуса у детей с врожденными пороками развитая челюстно-лицевой области / Е.В. Николаева // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии : материалы межрегион, науч.-практ конф. 7 окт. 2010 г. - Ижевск, 2010. - С. 243-245.

5. Николаева, Е.В. Лечение и профилактика кариеса зубов у детей до 3-х лет / Е.В. Николаева, P.P. Шакирова // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2010. - Т.48 - С. 127.

6. Николаева, Е.В. Анализ причин удаления временных моляров / Е.В. Николаева, Л.А. Золотарева, Н.К. Какошке // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2010. - Т.48 - С. 123.

7. Николаева, Е.В. Хрономегражные исследования в детской стоматологии / Е.В. Николаева, P.P. Шакирова. Ж.В. Овечкина, Т.В. Бибик // Труды Ижевской государственной медицинской академии. -Ижевск, 2010.-Т.48-С. 129-130.

8. Николаева, Е.В. Пораженность зубов кариесом у детей с врожденными расщелинами губы и/или неба до 6 лег / Е.В. Николаева, P.P. Шакирова // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта : материалы 111 Рос. науч.-практ. конф. 19 нояб. 2010 г. - Казань, 2010. - С. 139-141.

9. Николаева, Е.В. Профилактика вторичных деформаций у детей с врожденными аномалиями челюстно-лицевой области / Е.В. Николаева, Л.В. Погудина, P.P. Шакирова // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта : материалы III Рос. науч.-практ. конф. 19 нояб. 2010 г. - Казань, 2010. - С. 209-212.

10. Николаева, Е.В. Пораженность зубов кариесом у детей с врожденной патологией зубочелюстной системы / Е.В. Николаева, P.P. Шакирова//Клиническая стоматология. -2011. -№ 1. - С. 68-69.

11. Николаева, Е.В. Потребность в терапевтической стоматологической помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией в Удмуртской Республике / Е.В. Николаева, P.P. Шакирова // Врач-аспирант. - 2011. - №4.4(47). - С. 601-605.

12. Николаева, E.B. Гигиеническая грамотность и медицинская активность семьи как основа профилактики стоматологических заболеваний у детей с врожденной челюстно-лнцевой патологией / Е.В. Николаева, JI.B. Гильмутдинова // Врач-аспирант. - 2011. №6.1(55). - С. 227231.

13. Николаева, Е.В. Индикаторная оценка качества оказания стоматологической помощи детям / P.P. Шакирова, Е.В. Николаева, Л.В. Гильмутдинова // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2012. - Т. XI, JV«4(43). - С. 50-53.

14. Алгоритм оказания специализированной помощи детям с врожденными расщелинами губы и неба : учеб -метод, пособие / P.P. Шакирова, Е.Е. Халюта, Е.В. Николаева, Л.В. Гильмутдинова. -Ижевск, 2012. -60 с.

15. Николаева, Е.В. Оценка качества стоматологической помощи детям // Е.В. Николаева, P.P. Шакирова // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2012. - Т. 50 - С. 116-117.

16. Николаева, Е.В. Патологические виды окклюзии у детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области в период сменного прикуса // Л.В. Гильмутдинова, Е.В. Николаева, P.P. Шакирова // Утробинские чтения : сб. материалов. - Казань, 2011-2012. - С. 84-86.

17. Николаева, Е.В. Оценка факторов риска формирования вторичных зубочелюстных деформаций у детей с врожденной челюстно-лицевой патологией / P.P. Шакирова, Е.В. Николаева, Л.В. Гильмутдинова // «Врожденная и наследственная патология головы и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения : материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. 24-26 окт. 2012 г. -Москва, 2012. - С. 394-397.

18. Николаева, Е.В. Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые стоматологом-терапевтом детям с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области до 3-х лет : информ. письмо / Е.В. Николаева. - Ижевск, 2013. - 11 с.

19. Николаева, Е.В. Комплексное лечение детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области: информ. письмо / Е.В. Николаева, Шакирова P.P., Гильмутдинова Л.В., Е Е. Халюта. - Ижевск, 2013. - 13 с.

20. Николаева, Е.В. Оптимизация лечения кариеса зубов фронтальной группы у детей раннего возраста / Е.В. Николаева // Врач-аспирант. - 2013. - JVt 1.3(56). - С. 436-440.

21. Николаева, Е.В. Индикаторы оценки качества оказания стоматологической терапевтической помощи детям с врожденными расщелинами губы и/или неба : свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности №09.13 от 29.10.2013 / Е.В. Николаева, P.P. Шакирова. - Ижевск, 2013. -3 с.

22. Пат. 2503426 Российская Федерация МПК А61С 5/08. Способ установки коронки на фронтальные зубы детям младшего возраста : заявитель и патентообладатель Ижевская госуд. медиц. академия. - №2012144203/14 ; заявл. 16.10.12 ; опубл. 16.10.2012, Бюл. №1.-3 с.

Список сокращений

OHI-S - упрощенный индекс гигиены полости рта РМА - папило-маргинально-альвеолярный индекс КПИ - комплексный периодонтальный индекс РФ - Российская Федерация

ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России - государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

БУЗ УР - бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики

МЗ УР - Министерство здравоохранения Удмуртской Республики

ФПК и ПП - факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки

МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

кп - кариозные, пломбированные зубы

кпу - кариозные, пломбированные, удаленные зубы

УИК - уровень интенсивности кариеса А

УСП - уровень стоматологической помощи В

КОЕ/мл - колониеобразующие единицы в 1 миллилитре ■

Str. mutans - Streptococcus mutans £

4-1 1299

2014166477

Подписано в печать 02.09.14. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая Усл. печ. 1,5. Тираж 110 экз. Заказ 1/9.

Отпечатано в типографии «Цвет в цифре» (ИП Егоров Д.И.) 420054, г, Казань, ул. Тракторная, 3.

2014156477