Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация стационарной помощи детям первого года как резерв снижения младенческой смертности и детской инвалидности

На правах рукописи

003067635

КОРАБЛЕВ

АНДРЕЙ ВАДИМОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПЕРВОГО ГОДА С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ КАК РЕЗЕРВ СНИЖЕНИЯ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ И ДЕТСКОЙ ИНВАЛИДНОСТИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003067635

Работа выполнена на кафедрах: социальной педиатрии и организации здравоохранения; педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович.

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Шабалов Николай Павлович.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович;

доктор медицинских наук, профессор Часнык Вячеслав Григорьевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 17 января 2007 года, в 12 часов

на заседании диссертационного совета К 208.087.01. Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан

«/ь»

2006 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема снижения перинатальной и младенческой смертности остается первоочередной. Угрозой для безопасности страны является сохраняющаяся тенденция преобладания смертности над рождаемостью. Наметившийся рост рождаемости и снижение младенческой смертности пока не привели к нивелированию сложившейся медико-демографической ситуации. Показатели здоровья матерей и детей остаются неудовлетворительными (Баранов A.A., Альбицкий В. Ю., 1999; Стародубов В.И., 2001; Щепин О.П., 2003; Шарапова О.В., 2006). Тяжелые формы патологии у детей, служащие причиной инва-лидизации, часто имеют истоки в перинатальном периоде и связаны с неблагоприятным течением беременности и родов. Профилактика их возникновения определяется своевременной диагностикой, правильным выбором тактики ведения беременности и родов, совершенствованием неонатологической помощи. Успешность реабилитации детей с перинатальной патологией определяется полноценностью их медицинского сопровождения на первом году жизни (Пальчик А.Б, 2000, Володин H.H., 2005; Барашнев Ю.Й., 2005.).

Одним из приоритетов развития неонатологии признана ее интеграция в перинатальную службу. В последнее десятилетие большое внимание уделяется реорганизации перинатальной и интенсивной неонатологической помощи (Медик В .А., Юрьев В.К., 2003; Шабалов Н.П., 2005; Эрман Л.В., 2005) . Успешно функционирует внедренная во многих регионах трехуровневая система оказания медицинской помощи беременным и новорожденным детям. Созданы перинатальные центры, растет их роль в выхаживании и лечении новорожденных. Развитие стационарной помощи новорожденным происходит в русле Концепции безопасного материнства, сформулированной в 80-х годах XX века, как совокупность социально-экономических, правовых и медицинских мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья матерей и детей (Алферов В.П., 1999; Зелинская Д.И., 2001, Ваганов H.H., 2001; Орел В.И., Стуколова Т.Н., 2003, Мурашко М.А., 2005). Основой для успешной реализации многоплановых мероприятий является доступность и высокий уровень неонатальной помощи, участие государства в решении проблем безопасного материнства. В настоящее время проблемы организации медицинского обеспечения детей с перинатальной патологией на первом году жизни приковывают внимание клиницистов и организаторов детского здравоохранения (Володин H.H., 1999; Дегтярев Д.Н., 2005, Байбарина E.H., 2005). Доказавшая свою эффективность организация перинатальной и интенсивной неонатальной помощи требует логичного дополнения системой эффективной реабилитации детей с перинатальной патологией на протяжении последующей жизни. Необходима оптимизация функционирования коек для недоношенных и патологии новорожденных с учетом современных медико-социальных потребностей детского населения в данном виде обслуживания. Этому и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования. На основании комплексного изучения младенческой смертности, детской инвалидности, клинических, организационных факторов формирования здоровья детей с перинатальной патологией предложить систему мер, направленных на оптимизацию стационарной помощи детям первого года жизни в условиях реформирования региональной перинатальной службы.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику и структуру показателей младенческой смертности (МС) и детской инвалидности, выявить значение перинатальной патологии и массы тела при рождении в их формировании по материалам Республики Коми.

2. Представить медико-социальную и психологическую характеристику матерей детей с тяжелой перинатальной патологией, требующей стационарного лечения в периоде новорожденности.

3. Выявить ведущие медико-социальные, организационные и клинические факторы, влияющие на формирование инвалидизирующей патологии (на примере детского церебрального паралича (ДЦП).

4. Изучить особенности оказания стационарной помощи детям с перинатальной патологией в условиях реформирования региональной перинатальной службы.

5. Предложить комплекс мер, направленных на оптимизацию стационарной помощи детям первого года жизни с перинатальной патологией.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключаются в том, что впервые разработана программа изучения медико-социальных, организационных и клинических аспектов оказания стационарной помощи детям первого года жизни с перинатальной патологией в условиях региона с низкой плотностью населения. Впервые выявлены закономерности формирования показателя младенческой смертности по возрасту, месту смерти, по причинам.

Установлено ведущее значение перинатальной патологии в формировании показателей. Проанализирован маркер риска младенческой смертности «масса тела при рождении». Проведена оценка риска для каждой весовой категорий. Выявлены закономерности формирования детской инвалидности и роль перинатальной патологии. Дана медико-социальная и психологическая характеристика матерей детей с тяжелой перинатальной патологией, требующей стационарного лечения в периоде новорожденности. Выявлены ведущие медико-социальные, организационные и клинические факторы, влияющие на формирование ДЦП. Проанализированы современные тенденции развития стационарной помощи детям с перинатальной патологией в условиях реформирования перинатальной службы. Дано научное обоснование путей оптимизации стационарной помощи детям с перинатальной патологией.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выделить приоритеты совершенствования системы охраны здоровья матерей и детей с учетом региональных закономерностей формирования младенческой смертности и инвалидности и предложить алгоритм медицинского сопровождение детей с перинатальной патологией на первом году жизни с уче-

том факторов риска формирования ДЦП. Использование комплексного подхода позволило разработать систему мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда и планирование его развития в соответствии с современными потребностями населения в данном виде медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений родовспоможения и детства Республики Коми, представлены в информационном письме «Младенческая смертность в Республике Коми и пути ее снижения», утвержденном Министерством здравоохранения РК в 2006 г.

Материалы диссертации использовались при разработке системы мер по совершенствованию неонатальной помощи при медицинском обслуживании как одного из направлений региональной социальной политики по улучшению положения детей в Республике Коми. Предложения по реформированию стационарной помощи детям первого года жизни с перинатальной патологией представлены для разработки Концепции реформирования медицинского обслуживания населения в Республике Коми до 2010 г.

Результаты исследования использовались в процессе подготовки к Коллегии Минздрава РК «О совершенствовании медицинской помощи детям в Республике Коми» (2003 г.), ежегодных региональных совещаний акушеров-гинекологов, педиатров и детских неврологов (2002-2006 гг.).

Результаты изучения особенностей формирования МС и инвалидности в условиях регионов с низкой плотностью населения используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом педиатрии и организации здравоохранения Коми Филиала Кировской государственной медицинской академии; на кафедрах социальной педиатрии и организации здравоохранения и педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и 1111 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 16 работ.

Апробацвя работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на симпозиумах, конгрессах, совещаниях и научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: на II симпозиуме с международным участием «Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям Севера», 2004 г; на I междисциплинарном Конгрессе «Ребенок и лекарство», 2006. Отдельные материалы исследования для широкого обсуждения представлены на официальном сайте кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и 1111 СПб ГПМА.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа изучения медико-социальных, организационных и клинических аспектов оказания стационарной помощи детям первого года жизни с перинатальной патологией в условиях региона с низкой плотностью населения. Автором проведено самостоятельное исследование закономерностей формирования младенческой смертности и инвалидности, изучены медико-социальные и психологические характе-

ристики матерей больных детей. В ходе изучения основных факторов, влияющих на формирование детского церебрального паралича, автором проводился комплекс клинических и диагностических процедур изучаемому контингенту детей. Автором полностью осуществлено планирование, обобщение, медико-социальный, клинический и клинико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке до 80%).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексный анализ младенческой смертности и детской инвалидности в разрезе территории позволяет выявить ведущие факторы, определяющие медико-демографические и медико-организационные особенности оказания медицинской помощи детям первого года жизни, и уточнить приоритеты совершенствования системы охраны материнства и детства с учетом региональных закономерностей формирования показателя МС и детской инвалидности.

2. Матери детей с перинатальной патологией, требующей госпитализации в неонатальные отделения больниц, имеют медико-социальные и психологические особенности, которые могут неблагоприятно влиять на успешность реабилитации.

3. Выделение ведущих факторов риска формирования ДЦП у детей с перинатальной патологией позволяет предложить алгоритм медицинского сопровождение детей с перинатальной патологией на первом году жизни.

4. Сложившаяся система деятельности неонатальных отделений педиатрических стационаров не соответствует потребностям с точки зрения современных организационных и клинических подходов и требует реорганизации с учетом региональных особенностей и тенденций развития перинатальной службы.

5. Комплекс мер, направленных на оптимизацию стационарной помощи детям первого года жизни в условиях реформирования перинатальной службы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложений, документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Текст изложен на 168 страницах, иллюстрирован 40 таблицами, 32 рисунками.

Список литературы содержит 248 источников (в том числе 110 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель и представлены задачи, раскрыта научная новизна, практическая значимость, данные апробации и внедрения результатов работы в практику, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, личный вклад автора и структура диссертации.

В первой главе представлен обзор научных работ, посвященных тематике диссертационного исследования. Выявлен дефицит научных исследований, вы-

полненных на стыке двух специальностей - педиатрии и общественного здоровья и здравоохранения, посвященных анализу клинических и организационных аспектов медицинской помощи детям первого года жизни с перинатальной патологией с учетом региональных особенностей развития перинатальной службы.

Вторая глава посвящена описанию базы исследования, программе и методам. Республика Коми относится к числу регионов с высоким уровнем экономического развития, является территорией с низкой плотностью населения. Численность населения — 1 млн. человек. В городах проживает 76% на селения, большинство из них - в Сыктывкаре (244 тыс. человек). Детское население Республики - 230 тыс. человек. Ежегодно в Республике рождается И тыс. детей. Объекты исследования выбирались в соответствии с задачами. Исследование проводилось в период 2000 по 2005 год и включало в себя ряд этапов. Таблица 1 отражает основные этапы исследования.

Таблица 1

Программа исследования, основные методики и объемы выборочной

совокупности

Основные этапы

Методы исследования и способы обработки информации Объект исследования Объемы выборочной совокупности (ед. наблюдения)

Первый этап. Анализ перинатальных факторов, влияющих на здоровье детей. Изучение и обобщение отечественного и зарубежного опыта организации помощн детям первого года жизни с перинатальной патологией.

Библиометриче-ский, лексический Массив центральных и специальных публикаций, а также авторефератов диссертаций по педиатрии, общественному здоровью и здравоохранению за 1991-2006 гг. Выборочное - 248 источников, из них 110 зарубежных.

Второй этап. Изучение особенностей формирования показателя младенческой смертности в Республике Коми и факторы его определяющие

Статистический Массив государственной статистики по РФ в разрезе территории, представленной в открытую печать Массив статистической отчетности Министерства здравоохранения РК в 2000-2005 гг. Сплошное. Регистр детей, умерших на первом году жизни за 20002005 гг. (549 детей)

Третий этап. Изучение особенностей формирования показателя детской инвалидности и оценка вклада в него перинатальной патологии

Статистический Массив государственной статистики по РФ в разрезе территории, представленной в открытую печать Массив статистической отчетности Министерства здравоохранения РК в 2000-2005 гг. Сплошное.

Четвертый этап. Изучение медико-социальных и психологических характеристик матерей детей, получающих помощь в неонатальном отделении Республиканской детской больницы

Социологический Психологический 1. Матери, дети которых получали лечение в отделении недоношенных и патологии новорожденных РДБ РК 2. Матери детей первых месяцев жизни, поступивших в другие отделения РДБ по экстренным показаниям Выборочное. 194 матери, госпитализированные в отделение с детьми в 2004-2005 гг. (1) 98 матерей госпитализированных детей первых месяцев жизни по экстренным показаниям. (2) Всего заполнено 632 первичных документа (социологические анкеты, психологические тесты).

Пятый этап. Основные клинические характеристики детей, получающих помощь в отделении недоношенных и патологии новорожденных

Клиническое наблюдение Дети, госпитализированные в отделение недоношенных и патологии новорожденных РДБ РК из родильных домов и Перинатальных центров Выборочное 194 ребенка (всего проанализировано 194 формализованных карты - (КСФК)

Шестой этап. Изучение факторов, влияющих на формирование ДЦП

Динамическое клиническое наблюдение в течение 18 месяцев Экспертный Метод подбора групп сравнения копия-пара Дети, госпитализированные в отделение недоношенных и патологии новорожденных РДБ РК из родильных домов и Перинатальных центров Выборочное 1) 29 детей с ДЦП; 2) 29 детей без ДЦП; 3) 27 детей с массой тела менее 1500 г при рождении Проанализировано 85 КСФК

Седьмой этап. Изучение особенностей организации медицинской помощи детям с перинатальной патологией

Медико- статистический Экспертный Л11У системы охраны материнства и детства Официальные статистические данные о деятельности ЛПУ, годовые отчеты (ф.14,17,30,47,62), конъюнктурные отчеты структурных подразделений стационаров Выборочное Проанализированы 44 официальных источника информации за 2001-2005гг

Восьмой этап. Научное обоснования комплекса мер, направленных на оптимизацию стационарной помощи детям Первого года жизни в перинатальной патологией

Организационное моделирование Республика Коми. При разработке комплекса мер использованы эмпирические данные, полученные на различных этапах исследования. Всего изучено 1696 единиц наблюдения. Для отдельных этапов разрабатывались и заполнялись специальные формализованные медико-статистические карты, позволяющие выделить атрибутивную и вариационную характеристики выборочных совокупностей и представить анализ с использованием программ для IBM PC «Excel - 2000», «BIOSTAT» (Stenton A. Glantz, Ph.D., 1999).

Третья глава разделена на два подраздела. Первый посвящен изучению особенностей формирования показателя МС, второй - инвалидности и факторов их определяющих в Республике Коми.

В РК максимальный уровень показателя МС зарегистрирован в 1995 году и составлял 25,2%о, превышая аналогичный показатель в РФ в 1,4 раза (МС 1995рф = 18,1%о). С 1996 года по 1999 год значения показателя МС в РК не отличались от таковых по РФ. При небольших колебаниях показателя МС в последние пять лет показатель МС в РК сохранялся на относительно постоянном уровне и был ниже, чем в РФ (2004 г - 8,896о , в РФ - 11,6%о). В РК структура родившихся живыми по массе тела достоверно не отличается от таковой в ряде территорий СевероЗападного региона.

Районы классифицировались по уровню отклонения показателя МС от республиканского значения показателя: высокие, средние и низкие значения МС. к территориям с высоким уровнем МС относятся как сельские (Сысольский, Троицке- Печорский, Усть- Куломский, Усть- Цилемский районы), так и городские. Дети, прописанные в экономически стабильных территория РК, таких как Сыктывкар и Ухта, имеют значительно более низкий риск умереть на первом году жизни, чем дети, проживающие постоянно в других территориях. МС Сык1ышгар20оо-2004= 6,7±0,8 %о; МС Ухта 2000-2004= 8,8 ± 5,8 %о; МС Пртерр'2сюо-2004= 11,9 ± 1,7 %о.

В РК около 70% всех родов происходят в трех родовспомогательных учреждениях: Республиканском перинатальном Центре (30%); родильном доме Республиканского кардиологического диспансера (21%); Ухтинском Межтерритори-

альном родильном доме (20 %). Средний показатель ранней неонатальной смертности (РНС) в Республике за пять лет составил 3,2 ± 0,6 %о . Показатель РНС рк сопоставим с данными по Ленинградской области (3,2±0,7%о); ниже аналогичного показателя н Вологодской области (6,310,9 %о).

Был проанализирован маркер риска МС «масса тела при рождении». Проведена оценка риска душ каждой весовой категории, рассчитаны показатели: добавочный (ЛЯ), относительный (ИЯ), добавочный популяционный (АЯр) риски, добавочная доля популяционного риска ( АР р).

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, остаются превалирующими в МС и составляют 5,2 ± 0,7 (на 15% ниже, чем по РФ), на втором месте: врожденные аномалии - 2,6 ± 0,5 %о (на 18,7% ниже, чем в РФ), на третьем месте - внешние причины смерти - 0,6 ± 0,4 %о (на 33% ниже, чем в РФ). При относительном благополучии значений показателей МС по основным причинам в сравнении с общероссийскими аналогичными показателями, до настоящего времени, показатель МС в сравнении с «цивилизованными» показателями МС по причинам, остаются на значительно более высоком уровне (МС от перинатальных причин в РК в 2,3 раза выше, чем СПб).

Внедрение современных научно обоснованных перинатальных технологий и алгоритмов организации помощи матерям и детям в РК привело к смещению сроков наступления смерти детей от патологии, обусловленной перинатальными причинами, на постаеонатальный период.

Выявлено достоверное нарастание числа случаев смерти детей, связанных с перинатальными причинами в постнеонатальном периоде в 1999-2004 годах.

о,а 0,6 0,4 0.2 о

2000 2001 2002 гг. 2003-2004 гг.

□ НС В Пост НС

Рис. 1. Динамика коэффициентов соотношения показателей постнеонатальяой смертности к неонатальной смертности, связанной с отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде (принята за 1).

Показатель МС от перинатальных причин в основном формируется за счет детей, родившихся с массой тела до 2500 г., риск погибнуть возрастает со снижением массы тела при рождении. Показатель = 286 %о (риск выше более чем в 90 раз по сравнению с детьми других весовых категорий). «Вклад» в республиканский показатель МС от перинатальных причин составляет 33% . Показатель АЯ 15оо.19эд ~ 63,4 %о (риск выше более чем в 16 раз по сравнению с детьми других весовых категорий), «Вклад» в республиканский показатель МС от пери-

натальных причин составляет 15% . Показатель АЛ 2000-2499 = 12 %о (риск вьппе в 3,8 раза по сравнению с детьми других весовых категорий).

Во втором подразделе уточнены основные закономерности формирования детской инвалидности в Республике Коми.

Отмечена возрастная специфика формирования структуры инвалидности по главньм нарушениям состояния здоровья, по ведущему ограничению жизнедеятельности и основным классам болезней, обусловившим возникновение инвалидности. Для детей-инвалидов превалирующими нарушениями в состоянии здоровья являются двигательные нарушения: 0-4 года - 29%; 5-14 лет - 26%; ведущими ограничениями жизнедеятельности в возрасте 0-4 года являются способность передвигаться (36,2 %), 5-14 лет - адекватно вести себя (36,4%); основными заболеваниями, обусловившими возникновение инвалидности в возрасте 0-4 года, являются врожденные аномалии (36%) и болезни нервной системы (34,4%) , 5-14 лет - болезни нервной системы (25,0%).

Показатели инвалидности с каждым годом прожития имеют тенденцию к увеличению (в 2004 году показатель инвалидности детей до года - 3,5 %о; 1- 4 года составил 13,1 %о; 5-9 лет - 17,4%; 10-14 лет - 17,8%; 15-17 лет - 19,8 %о). (г = 0,9)

В динамике по РК в 2001-2004 гг. отмечается достоверное снижение числа детей с впервые выявленной инвалидностью. Снижение показателя выхода на первичную инвалидность в целом определяется достоверным его снижением в группах детей 0-4 года и 10 - 14 лет, что сопровождается ростом влияния фактора «Возраст ребенка 0-4 года» в формировании значения показателя первичного выхода на инвалидность. В 2001 году добавочная доля популяционного риска выхода на первичную инвалидность определялась данным возрастом на 22%, а в 2004 году-на 37%.

Установлено, что показатели инвалидности по двум классам болезней (ВПР и нервные болезни) с увеличением прожития детей не изменяются и на 90-100% формируются возрастной группой 0-4 года. Учитывая решающий вклад этих классов болезней в структуру детской инвалидности, комплексная медико-социальная реабилитация детей раннего возраста с врожденной и перинатальной патологией становится приоритетным направлением развития системы охраны здоровья матери и ребенка в РК.

В четвертой главе. Представлена медико-социальная характеристика семьи ребенка с перинатальной патологией, госпитализированного в профильное отделение РДБ РК. Всего проанализировано 194 паспорта социальной защищенности. Проведено сравнение с некоторыми параметрами социальной незащищенности семей с детьми по РК в целом. Установлено, что в отделение поступают дети, имеющие более неблагоприятные параметры социальной незащищенности в семьях, чем по РК в целом. Отмечен больший удельный вес многодетных (13,8% против 4,7%); неполных семей (62,1% против 20,6%); безработных (17,2% против 3,0%). Отмечено, что матери, родившие в возрасте 35 лет и старше, составляют 17,2%, а по РК - 5,8% (при р<0,05).

Всего в анализируемой группе выявлено 68 % детей, в семьях которых регистрировался хотя бы один признак социальной незащищенности (СНЗ). В среднем на семью приходилось 2,8 ±1,8 фактора социального риска. 87% семей из числа относящихся к СНЗ, отнесены к категории «высокой степени социальной напряженности». Для них характерны изолированное или сочетанное присутствие таких факторов, как: малая обеспеченность, многодетность, отсутствие одного или обоих родителей, безработица, неудовлетворительные бытовые условия. 12,1% детей родились в семьях с умеренной социальной напряженностью.

Структура образования матерей значительно не отличалась от таковой у женщин фертилъного возраста по данным Госкомстата. Относительно мало женщин с высшим образованием - 10,3% (по РК -13%), большинство имеют среднее и средне-специальное образование - 62,1% (по РК 65,6%).

Треть матерей курили до беременности (по РК признают себя курящими 25,3%). Около половины из них сохранили вредную привычку и во время беременности. К моменту проведения опроса большинство снова стали курить (28,3 % от числа респондентов). Около 15% респонденток отметили, что в период беременности имели эпизоды употребления алкогольных напитков (пиво, легкие алкогольные напитки и др).

Дополнительно были изучены психосоциальные характеристики женщин при беременности и их готовность к материнству. Была проведена сравнительная характеристика результатов тестирования 98 матерей, дети которых находились на лечении в отделении недоношенных и патологии новорожденных, в сравнении с матерями, дети которых поступили на первом — втором месяцах жизни в отделения республиканской больницы по экстренным показаниям. Тестирование проводилось по адаптированной «Шкале готовности к материнству» (И.В. Гранди-левская, 2004 г). Низкую готовность к материнству продемонстрировали 35,8% респондентов из отделения недоношенных и 23% из других отделений (р< 0,05). Низкая готовность к материнству характеризовалась рядом нерациональных стереотипов поведения и психологических установок при беременности, которые могли оказать влияние на уровень заботы о ребенке после его рождения. Среди неблагоприятных характеристик следует выделить: поздняя постановка на учет -19,4% (контроль- 12,2%); частичное или полное невыполнение рекомендаций акушера-гинеколога при беременности - 17% (контроль - 6,1%); низкий уровень доверия к рекомендациям медицинских работников - 24,5% (контроль - 6,19%); напряженные отношения с родными -19,4% (контроль - 9,2%) и ряд других. Исследование уровня эмоциональной напряженности 24 матерей, дети которых госпитализированы в отделение недоношенных и патологии новорожденных, с использованием методики «Семантический дифференциал» в варианте Ч. Оскуда показало, что значения факторов «Активность» (А), «Оценка» (О), «Сила» (С) понятия «Я сама» в группе имеют достаточно низкий уровень, поскольку внимание к собственному «я» заслоняется более актуальными проблемами и переживаниями, в том числе болезнью ребенка. Фактор «О» понятия «мой ребенок» имеет достаточно низкие значения. Близкая к нулю сила эмоций, связанных с больным

ребенком, может быть обусловлена неудовлетворенностью и разочарованием, так как ребенок не оправдывал надежд на рождение здорового ребенка.

Уровень личностной тревожности (ЛТ) у матерей больных детей несколько превышает стандартный уровень. При анализе показателей реактивной тревожности (РТ) средний уровень показателя не превышал стандартного уровня, приводимого авторами методики.

Медико-социальные и психологические характеристики личности матерей детей с перинатальной патологией, требующей госпитализации, накладывали отпечаток на восприятие ими информации об имеющихся у ребенка проблемах, их причинах, прогнозе и рекомендациях. Считали своего ребенка вполне здоровым 10,6% опрошенных. Признавали, что у ребенка действительно имеются значительные проблемы со здоровьем всего 19,1% матерей.

По мнению матерей, в родильных домах достаточно часто скрывают или дают поверхностную информацию о течении периода приспособления ребенка к внеутробной жизни и прогнозе (на данные позиции указали соответственно 12,8% и 40,4%); не сообщают о целях проводимого лечения (14,9%). В то же время до 40% респонденток указали на незнание или непонимание своих прав при получении медицинской помощи. Максимальное число матерей было не осведомлено о праве на проведение консилиума по их просьбе (40,4%) и о праве на облегчение боли, связанном с заболеванием и/или вмешательством (37,2%), праве на возмещение вреда здоровью (34,0%).

Ретроспективно, ознакомившись со своими правами при анкетировании, почти треть (38,2%) были убеждены или подозревали нарушение своих прав пациента во время беременности и родов. Основные нарушения: необоснованное взимание платы, оказание помощи ненадлежащего качества, неточная информация о здоровье матери и ребенка.

Степень удовлетворенности помощью в различных ЛПУ неодинакова. По женским консультациям, как высокая, она зарегистрирована в 22,3% анкет, родильным домам — в 57,4%, по неонатальному отделению РДБ - 51,1%.

Пятая глава посвящена изучению клинических аспектов перинатальной патологии, послужившей причиной госпитализации детей в профильное отделение РДБ. Всего в отделение ежегодно поступают более 400 детей из учреждений родовспоможения различного уровня. Очень маловесных детей (до 1500г) - 8,8%, 1500-1999 гг. - 15,5%; 2000-2499 - 22,0%, более 2500 г - 53,7%. Состояние здоровья и течение беременности у матерей госпитализированных детей нельзя признать удовлетворительным. Показатели значительно отличаются от средне республиканских. Данная беременность осложнилась гестозом в 26,3 % случаев, ма-ловодием - 14,9%; многоводием — в 8,2%. Фетоплацентарная недостаточность была диагностирована в 31,9% случаев. Анемия отмечена у 42,2% женщин, манифестирование или обострение урогенитальных инфекций отмечено у 47,9%. Госпитализировались по поводу осложнений беременности две трети матерей.

Потребовали дополнительных медицинских вмешательства в родильном зале (искусственная вентиляция легких через маску, интубация, закрытый массаж

сердца, введение лекарственных препаратов) 56,2 % детей. Пролонгированную ИВЛ получили 35% детей. Получали инотропную терапию 27,3 % детей.

Структура основных диагнозов следующая: перинатальные поражения нервной системы и их последствия (43,8 %), пневмония (внутриутробная, постнаталь-ная, в т.ч. вентиляторассоциированная) (5,1 %); ЗВУР 2 - 3 степени (10,8 %); открытый артериальный проток (1,5 %); врожденные пороки развития и нарушения обмена веществ (15 %); неонатальные гипербилирубинеми (12,9 %). Судорожный синдром имел место у 9,2 % детей. Стойкие двигательные нарушения всех типов зарегистрированы у 9,3% пациентов; формирующаяся задержка темпа роста окружности головы - у 1 % детей.

Представлена групповая нейросонографическая характеристика пациентов, госпитализированных в отделение недоношенных н патологии новорожденных: периинтравентрикулярные кровоизлияния 1-2 степеней (17%), 3-4 степеней (1 %); субэпендимальные кисты (21,1%); кистозная форма перивентрикулярной лейкомаляции (5%); вентрикуломегалия боковых желудочков (17,5%); расширение 1П желудочка 6 мм и больше (10,8 %).

Важным фактором, формирующим здоровье ребенка, является грудное вскармливание. К моменту выписки удалось сохранить грудное вскармливание (или смешанное) у 88,7% детей.

Ежегодно в РК 20-22 детям в возрасте до 18 месяцев диагностируется ДЦП. Половина из них были пациентами отделения недоношенных и патологии новорожденных РДБ. За период 2002- 2004 года через отделение прошли 1210 детей, из них у 29 человек к 18 месяцам сформировался окончательный диагноз (2,4%). В структуре распределения детей по массе тела удельный вес пациентов с очень низкой массой тела (до 1500 г) составил 17,2%, от 1500 до 1999 г - 27,6%, от 2000 до 2499 - 27,6%, более 2500 - 27,6%.

На основе факторного анализа выбраны наиболее информативные показатели, значимые для определения группы повышенного риска по ДЦП. Были подобраны группы сравнения по типу копия-пара, основным признаками их объединяющими были: 1) лечение в неонатальном периоде в профильном отделении; 2) масса тела при рождении в соответствии с распределением в группе больных ДЦП. Из 50 рассмотренных факторов достоверное влияние на формирование ДЦП имели 9 факторов (18,0%): гестоз у матери при беременности, обострение или манифестирование урогенитальных инфекций при беременности, наличие у ребенка функционирующего открытого артериального протока; гипербилируби-немии тяжелой степени; кистозная ПВЛ (НСГ); расширение Ш желудочка 6 мм и более (НСГ); стойкие двигательные расстройства к 2 месяцам жизни; задержка темпа роста окружности головы; масса тела при рождении 1999 и менее. На основании полученных данных с расчетом показателей информативности признаков (Гублер Е.В., 1990) была разработана «Шкала распознавания риска реализации ДЦП у детей с перинатальной патологией». Для уточнения пороговой величины риска протестированы 27 детей, у 8 из которых к 18 месяцам имелись признаки ДЦП. В группе детей с ДЦП средняя балльная оценка по шкале составила

10,6±4,6 балла, без ДЦП 3,3±1,6 балла (р=0,00). Пороговая сумма в 6 баллов полностью исключала «опасную» ошибку, а процент «перестраховок» не превышал 16,0%. Таким образом, уже при первой госпитализации ребенка с перинатальной патологией в неонатальном периоде можно выделить контингенты, нуждающихся в углубленном медицинском сопровождении с проведением комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.

Шестая глава. Представлен анализ организации медицинской помощи детям с перинатальной патологией в условиях реорганизации перинатальной службы. К 2001 году изменились потоки беременных, госпитализируемых для родо-разрешения в соответствии со степенями перинатального риска. 50% всех родов в Коми происходит в родовспомогательных учреждениях в г. Сыктывкаре. Изменились подходы к диагностике, терапии, определению прогноза состояний, возникающих в перинатальном и неонатальном периодах, что привело к сужению показаний для перевода новорожденных из родовспомогательных учреждений в детские стационары, в том числе в реанимационном и интенсивном периодах и сокращению госпитализации новорожденных из дома в связи с перинатальными болезнями.

По сравнению с 2000 годом, число переведенных в стационары из родильных домов в неонатальном периоде по РК в целом сократилось на 37,7% и составило в 2005 году 779 новорожденных. По Сыктывкару сокращение составило 3,9 раза, а перевод больных из перинатального центра уменьшился в 5 раз.

За последние 15 лет коечная мощность отделений, оказывающих стационарную помощь новорожденным, не претерпела изменений. Планируемые и фактические объемные показатели работы неонатальных отделений стационаров остались прежними, что связано с нерегламентированным расширением компетенции неонатальных отделений до оказания помощи детям первых месяцев жизни. В Ухте и Воркуте в отделениях патологии новорожденных число пролеченных детей поступивших из дома в возрасте после месяца увеличилось в 7 раз и 2,5 раза соответственно.

В 2002 году стационарные неонатологические койки РДБ были реструктуризированы. Организован Неонатальный центр мощностью в 96 коек, включающий 6 коек реанимации (6,3%), 5 коек хирургии (5,2%), 10 коек неврологической реабилитации (10,4%), 75 коек недоношенных и патологии новорожденных (78,1%). Как показал опыт работы, потребность в койках для недоношенных и патологии новорожденных, поступивших из родовспомогательных учреждений и из дома в неонатальном периоде жизни, составила 51 из 75 (68,0%). Высвободившиеся 24 койки используются для этапного наблюдения за детьми с перинатальной патологией на первом году жизни с организацией поста дневного пребывания для городских жителей и круглосуточного — для детей из районов республики. Для оптимизации деятельности стационаров и повышения эффективности стационарной помощи предложена медико-тактическая классификация уровней помощи детям, угрожаемым по развитию хронической и инвалидизирующей патологии (на примере ДЦП).

Таблица 2

Медико-тактическая классификация уровней помощи детям, угрожаемых по ДЦП (алгоритм)

Ранги помощи Степень УС Адекватный уровень помощи Клиническая характеристика и мероприятия по коррекции имеющихся нарушений

Контингента детей (дети неонатальных отделений больниц и отделений реабилитации перинатальных центров) 1 Учреждения родовспоможения и не-онатальные отделения стационаров 1 .Оценка по шкале выявления риска реализа-ЦииДЦП 2. Введение данных о ребенке в «Регистр угрожаемых по ДЦП» в неонатальный Центр РДБ (Центр медицинского сопровождения детей с перинатальной патологией)

Контингента детей с наличием высокого риска по реализации ДЦП 2 Детские поликлиники Требуется диспансерное наблюдение у специалистов (педиатр, невролог и др.специалисты, согласно профилю ведущей патологии)

Контингента детей с наличием высокого риска по реализации ДЦП 3 Центр медицинского сопровождения детей с перинатальной патологией (ЦМС) 1) консультативно-диагностические осмотры в сроки 40 недель концептуального возраста; 3 месяца корригированного возраста (к/в); б месяцев к/в; 9 мес; 1 Год. Разработка индивидуальных программ абшштации.

Ранги помощи Степень УС Адекватный уровень помощи Клиническая характеристика и мероприятия по коррекции имеющихся нарушений

Контингента с различной степенью выраженности патологической симптоматики 4 Центр медицинского сопровождения детей с перинатальной патологией 4.1. Разработка индивидуальных программ реабилитации по месту жительства в детских поликлиниках; 4.2. Госпитализация на койку дневного пребывания ЦМС; 4.3. Госпитализация на койку круглосуточного пребывания ЦМС

Контингента с верифицированным диагнозом ДЦП 5 Детские неврологические отделения ДРБ и других стационары Комплексное дифференцированное лечение с учетом преобладающих нарушений. Применение полного реабилитационного комплекса (ПРК) + специальные методики

Выводы

1. Показатели младенческой смертности в Республике Коми формируются в соответствии с тенденциями, характерными для территории с низким уровнем показателя: в структуре актуализируется перинатальная патология и врожденные пороки развития, увеличивается доля РНС, увеличивается вклад состояний, возникших в перинатальном периоде, в постнеонатальную смертность.

Значимым фактором, формирующим показатель МС, является масса тела при рождении. Показатель МС от перинатальных причин в основном формируется за счет детей, родившихся с массой тела до 2500 г. Риск МС у детей с массой тела менее 1499 г в 90 раз выше по сравнению с детьми большей массой. «Вклад»

15

данной весовой категории в республиканский показатель МС от перинатальных причин составляет 33%.

2. Для детей-инвалидов превалирующими нарушениями в состоянии здоровья являются двигательные нарушения: 0-4 года- 29%; 5-14 лет - 26%; ведущими ограничениями жизнедеятельности в возрасте 0-4 года являются способность передвигаться (36,2 %), 5-14 лет - адекватно вести себя (36,4%); основными заболеваниями, обусловившими возникновение инвалидности, в возрасте 0-4 года являются врожденные аномалии (36%) и болезни нервной системы (34,4%), в 5-14 лет — болезни нервной системы (25,0%).

Показатели детской инвалидности по ВПР и нервным болезням на 90100% формируются за счет возрастной группы 0-4 года и с увеличением прожития детей значительно не меняются. Учитывая решающий вклад этих классов болезней в структуру детской инвалидности, комплексная медико-социальная реабилитация детей раннего возраста с патологией, выявленной в перинатальном периоде, является приоритетным направлением совершенствования охраны здоровья матери и ребенка в РК.

3. Дети с перинатальной патологией изначально находятся в тяжелой жизненной ситуации, связанной с социальной незащищенностью семей, в которых они родились. По сравнению с республиканскими показателями, выше удельный вес детей из многодетных семей (13,8% против 4,7%); из неполных семей (62,1% против 20,6%). Доля безработных матерей составляет 17,2% (против 3,0%). Каждая шестая мать, родившая больного ребенка, старше 35 лет.

Для матерей, воспитывающих детей с перинатальной патологией, характерны высокая частота личностных особенностей, которые можно отнести к неблагоприятным с точки зрения заботы о здоровье ребенка. Доля матерей с низкой готовностью к материнству составляет 35,8% (контроль 23%). Для многих свойственны низкая медицинская активность, низкий уровень доверия к рекомендациям медицинских работников, относительно высокий уровень личностной тревожности. Нередко матери испытывают чувство неудовлетворенности и разочарования, так как ребенок не оправдывал надежд на рождение здорового ребенка.

4. Уровень правовой грамотности матерей детей с перинатальной патологией низок. На незнание или непонимание своих прав при получении медицинской помощи указали 40 % респонденток. Максимальное число матерей было не осведомлено о праве на проведение консилиума по их просьбе (40,4%) и о праве на облегчение боли, связанном с заболеванием и/или вмешательством (37,2%), праве на возмещение вреда здоровью (34,0%). Ретроспективно, ознакомившись со своими правами при анкетировании, почти треть (38,2%) были убеждены или подозревали нарушение своих прав пациента во время беременности и родов. Основные нарушения: необоснованное взимание платы, оказание помощи ненадлежащего качества, неточная информация о здоровье матери и ребенка.

5. Значимыми факторами в формировании риска ДЦП в группе детей, госпитализированных в отделение недоношенных и патологии новорожденных, яви-

лись: гестоз у матери при беременности, требующий госпитализации; обострение или манифестирование урогенитальных инфекций при беременности; функционирующий открытый артериальный проток; гипербилирубинемия тяжелой степени; ПВЛ (НСГ); расширение III желудочка 6 мм и более (НСГ); стойкие двигательные расстройства к 2 месяцам жизн; задержка темпа роста окружности головы; масса тела при рождении 1999 и менее. Использование угрозометрического подхода позволило предложить Шкалу распознавания риска реализации ДЦП у детей, получающих помощь в неонатальном отделении и использовать ее для выбора тактических решений по сопровождению детей с перинатальной патологией в течение первого года жизни.

6. Современная организация перинатальной помощи на фоне изменяющихся клинико-диагностических подходов к оценке тяжести перинатальной патологии привела к снижению числа переведенных в стационары из родильных домов в неонатальном периоде на 37,7% при сохранении мощности и структуры коек отделений, оказывающих стационарную помощь новорожденным, на постоянном уровне в течение 15 лет. Требуется реорганизация коечного фонда детских стационаров для оптимизации помощи детям с перинатальной патологией и удовлетворения медико-социальных потребностей детей при медицинском обслуживании.

7. Разработанный алгоритм медицинского сопровождения детей с высоким риском формирования хронической патологии и инвалидности (на примере ДЦП) позволяет дифференцировать детей по степени риска, выделить адекватный уровень помощи на каждом из этапов, представить основные направления работы. В учреждениях родовспоможения и неонатологических отделениях стационаров обеспечивается выявление детей с высоким риском по формированию ДЦП, в детских поликлиниках - диспансерное наблюдение за детьми, на этапе Центра медицинского сопровождения — консультативно-диагностическая и лечебная помощь, разработка индивидуальных программ реабилитации. В специализированных отделениях согласно профилю патологии — лечение детей с верифицированным диагнозами.

8. Снижение младенческой смертности и детской инвалидизации определяется внедрением системы мер, включающей в себя медико-социальные, организационные и клинические аспекты совершенствования перинатальной и неонато-логической помощи. Современная трехуровневая организация перинатальной помощи доказала свою эффективность. Логичным продолжением развития системы охраны здоровья детей является оптимизация стационарной помощи детям первого года с перинатальной патологией. Основные направления: реструктуризация коечного фонда в соответствии с потребностями, организация центра медицинского сопровождения детей первого года с перинатальной патологией и ее последствиями на базе регионального педиатрического многопрофильного стационара с возложением на него ряда функций; внедрение медико — тактического подхода к ведению детей с перинатальной патологией и ее последствиями с использованием угрозометрических шкал выявления риска (в т.ч. ДЦП).

Практические рекомендации

Оптимизация стационарной помощи детям с перинатальной патологией в регионе с трехуровневой перинатальной помощью должна основываться на их интеграции и включать в себя:

1. На этапе педиатрических стационаров Республики:

- обеспечение всех видов стационарной помощи новорожденным и детям с последствиями перинатальной патологии в соответствии с современными научно обоснованными подходами;

- приведение количества неонатальных коек в соответствие с потребностью на основании региональных критериев показаний к госпитализации и пребывания на койке с различным уровнем интенсивности;

2. На этапе регионального многопрофильного педиатрического стационара -Республиканской Детской больницы:

- организовать на базе Неонатального центра РДБ новую организационную структуру - Республиканский Центр медицинского сопровождения детей первого года жизни с перинатальной патологией и ее последствиями;

- утвердить структуру коек, включающую в себя: койки реанимации и интенсивной терапии; койки хирургии новорожденных; педиатрические; неврологические;

- внедрить стационарзамещающие технологии - дневное пребывание, «стационар одного дня», амбулаторно-поликлинический прием;

- разработать региональные показания к госпитализации и критерии пребывания на койке с различным уровнем интенсивности для детей периода новорож-денности и с последствиями перинатальной патологии.

3. Возложить на Республиканский Центр медицинского сопровождения детей с перинатальной патологией:

- разработку и внедрение региональных стандартов диспансеризации детей с различными видами перинатальной патологии и ее последствиями;

- разработку и внедрение стандартов оказания всех видов помощи детям с перинатальной патологией;

- повышение квалификации медицинских работников региона по всем разделам помощи детям с перинатальной патологией.

4. Шире внедрять в практику медико-тактический подход к выявлению, наблюдению, лечению и реабилитации детей высокого риска по формированию хронической и инвалидизирующей патологии (в т.ч. ДЦП). В рамках данного подхода на учреждения родовспоможения и на неонатальные отделения больниц республики должны возлагаться ответственность за работу с родителями детей с перинатальной патологией по формированию мотивированной заботы о здоровье своего ребенка, готовности к сотрудничеству с медицинскими работниками в деле профилактики развития патологических отклонений и лечения при наличии заболевания; сбор и квалифицированный анализ анамнестических данных и этапная их передача; информирование населения об особенностях детей с перинатальными проблемами и системе медицинской помощи этим детям, а также дополнительных структурах, участвующих в оказании помощи таким детям. На Центр медицинского сопровождения в структуре РДБ могут быть возложены

функции: учета детей с перинатальной патологией с риском развития хронических заболеваний и инвалидизации и ведения их регистра; разработки стандартов оказания помощи таким детям на первом году жизни; контроля за качеством деятельности отделений неонатального профиля стационаров PK; разработки программ медицинского сопровождения и реабилитации в соответствии с профилем выявленной и угрожаемой патологии; подготовки медицинских работников по всем разделам медицинской помощи детям с перинатальной патологией; разработки программ обучения родителей по медицинским, правовым аспектам воспитания детей с перинатальной патологией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кораблев A.B. Опыт адаптации программы поддержки грудного вскармливания к условиям неонатального отделения многопрофильной детской больни-цы/Ратушняк Г.Б.// Архив Коми филиала Кировской ГМА, 2003. Том 1, №1. С. 181-185

2. Кораблев A.B. Случай наследуемой негемолитической желтухи - синдрома Кригглера-Найяра у новорожденного ребенка/ Ульнырова Е.Г.// «Детская Медицина Северо-Запада» Официальный сайт СПбПМА, кафедра педиатрии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки с курсами перина-тологии и эндокринологии http://pediatric.spb.ru/index.htm.

3. Кораблев A.B. Младенческая смертность в Республике Коми и ее структура/ Мурашко М.А., Лыюрова Т.М., Комлев О.В., Ратушняк Г.Б.// «Детская Медицина Северо-Запада» Официальный сайт СПбГПМА, кафедра педиатрии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки с курсами перина-тологии и эндокринологии http://pediatric.spb.ru/index.htm.

4. Кораблев A.B. Гистиоцитоз (болезнь Леттерера-Зиве) с манифестацией при рождении/ Тимошенко В.М.// Вопросы акушерства, гинекологии и перинато-логии. 2003. Том 2, №3. С. 102-103.

5. Кораблев A.B. Некоторые показатели кардиореспираторной адаптации новорожденных от матерей с хронической никотиновой интоксикацией / Кораблева H.H., Прахов A.B., Малыгина Л.И., Сидорова Н.В.// Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004», Москва, 24-26 мая 2004г., С. 192-193

6. Кораблев A.B. Показатели кардиореспираторной адаптации новорожденных детей от матерей с хронической никотиновой интоксикацией / Кораблева H.H., Малыгина Л.И., Сидорова Н.В., Чипсанова Н.Ф.// Тезисы докладов II симпозиума с международным участием «Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям севера», 1-3 июня 2004 г., Сыктывкар, Республика Коми, С.48.

7. Кораблев A.B. Изменения мозговой гемодинамики у доношенных новорожденных при тяжелой церебральной ишемии / Спивак Е.М., Яцечко Т.В., Мороц-кая М.Е., Гольц Л.А.// Вопросы акушерства, гинекологии и пернатологии. 2005. Том 4, №2. С.76-78.

8. Кораблев A.B. Опыт организации помощи новорожденным с ВПС в условиях неонатального центра многопрофильной детской больницы / Кораблева H.H., Кустышев И.Г., Ратушняк Г.Б. // Материалы Всероссийской Конференции «Критические пороки сердца периода новорожденности» с международным участием, Москва, 11-12 марта 2005г., С.57.

9. Кораблев A.B. Частота встречаемости открытого артериального протока у недоношенных новорожденных / Кораблева H.H., Мапггалер Е.А., Глазова Е.А., Минченкова O.A.// Материалы второй всероссийской конференции «Актуальные вопросы кардиологии раннего детского возраста», Москва, Россия, 10 марта 2006 г., С. 56.

10. Кораблев A.B. Открытый артериальный проток в нозологической структуре постинтенсивного неонатального отделения / Кораблева H.H., Машталер Е.А.// Материалы второй всероссийской конференции «Актуальные вопросы кардиологии раннего детского возраста», Москва, Россия, 10 марта 2006 г., С. 73.

11. Кораблев A.B. «Очень маловесный при рождении ребенок» как медико-социальная проблема в условиях реорганизации перинатальной помощи / Орел В. И., Грандилевская O.JL Кораблева Н. Н.// Материалы 1-го междисциплинарного Конгресса "Ребенок и лекарство", 9-10 июня 2006 г., Санкт-Петербург, С. 36-37.

12. Кораблев A.B. Гипербилирубинемии периода новорожденности. Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов / Кораблева H.H.// Киров 2006. - 127 с.

13. Кораблев A.B. Региональные особенности формирования показателя младенческой смертности в республике Коми и факторы его определяющие // сборник научных трудов «Медико- социальные и организационные проблемы педиатрии».-СПБ «Ольга» 2006.-С.123 - 127.

14. Кораблев A.B. Младенческая смертность на дому как медико- социальная проблема в республике Коми / В.И. Орел, О.Л. Грандилевская // сборник научных трудов «Медико- социальные и организационные проблемы педиатрии».- СПБ «Ольга» 2006.-С.127 -129.

15. Кораблев A.B. совершенствование медицинской помощи детям с массой тела при рождении до 3000 гр - резерв снижения младенческой смертности (по материалам республики Коми) / Стволинский И.Ю.// сборник научных трудов «Медико- социальные и организационные проблемы педиатрии». - СПБ «Ольга» 2006,-С. 129-130.

16. Кораблев A.B. Младенческая смертность в Республике Коми и пути ее снижения /Орел В.И., Шапкайц В.А., Стволинский И.Ю., Грандилевская О.Л., Кузнецова Е.Ю., Ким A.B.//Информационное письмо. - Сыктывкар, 2006 - 26 с.

Лицензия ЛР №020593 от 07.08.97

Подписано в печать 12.12.2006. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1074Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: 550-40-14 Тел./факс: 297-57-76

Актуальность проблемы. Проблема снижения перинатальной и младенческой смертности остается первоочередной. Угрозой для безопасности страны является сохраняю и шея теплей им я преобладания смертности нал рождаемостью. Наметивши йен рост рождаемости и снижение младенческой смертности пока не привели к нивелированию сложившейся меднко-демо графической ситуации. Показатели здоровья матерен и детей осгаютея неудовлетворительными (Бараков A.A., Адьбиикнй El. Ю-. 1999; Старо дубов D.H., 2001; Щешш О.П. 2003; Шарапова OB., 2006}. Тяжелые формы патологии у детей, служащие причиной ннвалиднзацни, часто имеют истоки в перинатальном периоде и связаны с неблагоприятным течением беременности и родов. Профилактика их возникновения определяется своевременной диагностикой. правильным выбором тактики ведения беременности и родов, совершенствованием неонатологнческой помощи. Успешность реабилитации детей с перинатальной патологией определяется полноценностью их меди-пи некого сопровождения на первом году жизни (Пальчик А.Б. 2000. Володин H.H., 2005; Барашнев Ю.И., 2005.).

Одним из приоритетов развития нсонзтологнн признана ее интеграция в перинатальную службу. В последнее десятилетие большое внимание уделяется реорганизации перинатальной и интенсивной пеонатологической помощи (Медик В.А., Юрьев BJC., 2003; Шабалов Н.П., 2005; Эрман Л.В., 2005) Успению функционирует внедренная во многих регионах трехуровневая система оказания медицинской помощи беременным и новорожденным детям Созданы перинатальные центры, растет их роль в выхаживании и лечении новорожденных. Развитие стационарной помощи новорожденным происходит в русле Концепции безопасного материнства, сформулированной а 80-х годах XX века, как совокупность социально-экономических, правовых и медицинских мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья матерен и детей (Алферов В.Г1„ 1999; Зелинская Д.И., 2001, Ваганов H.H., 20О1;

Орел В.И., Стуколова Т.И., 2(ЮЗ, Мурашко М.А., 2005). Основой для успешной реализации многоплановых мероприятий является доступность н высокий уровень нсонатальнои помощи, участке государства к решении проблем безопасного материнства, В настоящее время проблемы организации медицинского обеспечения детей с перинатальной патологией на первом году жизни приковывают внимание клиницистов и организаторов детского здравоохранения (Володин Н.Н., 1999; Дегтярев Д.Н., 2005. Байбарина Е.Н., 2005). Доказавшая свою эффективность организация перинатальной и интенсивной неонатальной помощи требует логичного дополнения системой эффективной реабилитации детей с перинатальной патологией на протяжении последующей жизни. Необходима оптимизация функционирования коек для недоношенных и патологии новорожденных с учетом современных медико-социальных потребностей детского населения в данном виде обслуживания. Этому и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования. На основании комплексного изучения младенческой смертности, детской инвалидности, клинических, организационных факторов формирования здоровья детей с перинатальной патологией предложить систему мер. направленных на оптимизацию стационарной помощи детям первого года жизни в условиях реформирования региональной перинатальной службы.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику и структуру показателей младенческой смертности (МС) и детской инвалидности, выявить значение перинатальной патологии и массы тела при рождении в нх формировании по материалам Республики Комн.

2. Представить медико-социальную и психологическую характеристику матерей детей с тяжелой перинатальной патологией, требующей стационарного лечения в периоде новорождснности.

3- Выявить ведущие медико-социальные, органнзаинонные и клинические факторы, влияющие на формирование иниалндизируюшей патологии (на примере детского церебрального паралича (ДЦП).

4, Изучить особенности оказания стационарной помощи летим с перинатальной патологией в условиях реформирования региональной перинатальной службы,

5. Преложить комплекс мер. направленных на оптимизацию стационар! юй помощи детям первого года ¡киши с перинатальной патологией.

Научная ни turnia и теоретическая значимость исследования заключаются в том. что впервые ратработана программа изучения меднко-соинальиых. организационных и клинических аспектов оказания стационарной помощи детям первою года жнзни с перинатальной патологией в условиях региона с низкой плотностью населения. Впервые выявлены закономерности формирования показателя младенческой смертности по возрасту, месту смерти, по причинам.

Установлено ведущее значение перинатальной патологии в формировании показателей. Проанализирован маркер риска младенческой смертности «масса тела при рождении». Проведена опенка риска для каждой весовой категорий. Выявлены закономерности формирования детской инвалидности и роль перинатальной патологии. Дана мелнко-сониальная и психологическая характеристика матерей детей с тяжелой перина тальной патологией, требующей стационарного лечения в периоде новорожденное™. Выявлены ведущие медико-социальные, организационные и клинические факторы, влияющие на формирование ДЦП. Проанализированы современные тенденции развития стационарной помощи детям с перинатальной патологией в условиях реформирования перинатальной службы. Дано научное обоснование путей оптимизации стационарной помощи детям с перинатальной патологией.

Практический шачимооь работы определяется результатами исследования. позволяющими выделить приоритет совершенствования системы охраны здоровья матерей н детей с учетом региональных закономерностей формировании младенческой смертности и инвалидности и предложит ь алгоритм медицинского сопровождение детей с перинатальной патологией на первом голу жизни с учетом факторов риска формирования ДЦП- Испол модой не комплексного подхода позволило разработать систему мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда и планирование его разит ил а соответствии с современными потребностями населения в данном виде медицинском помощи.

Внедрение рпультов исследования. Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждении родовспоможения и детства Республики Комн. представлены в информационном письме «Младенческая смертность в Республике Коми и пути се снижения», утвержденном Министерством здравоохранения РК п 2006 г.

Материалы диссертации использовались при разработке системы мер по совершенствованию неонатальной помощи при медицинском обслуживании как одного из направлении региональной социальной политики по улучшению положения летен в Республике Комн. Предложения по реформированию стационарном помощи детям первого года жизни с перинатальной патологией представлены для разработки Концепции реформ пронация медицинского обслуживания населения в Республике Коми до 2010 г.

Результаты исследования использовались в процессе подготовки к Коллегии Минздрава РК «О совершенствовании медицинской помощи детям в Республике Коми» (2003 г.). ежегодных региональных совещаний акушеров-! инекологок, педиатров н детских неврологов <2002-2006 гг.).

Результаты изучения особенностей формирования МС и инвалидности в условиях регионов с низкой плотностью населения используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом педиатрии н организации здравоохранения Коми Филиала Кировской государственной медицинской академии: но кафедрах социальной педиатрии и организации здравоохранения к педиатрии с курсами пери патологии и эндокринологии ФЦК* н ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 16 работ.

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на симпозиумах, конгрессах, совещаниях и научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: на II симпозиуме с международным участием «Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям Севера», 2004 г; на I междисциплинарном Конгрессе «Ребенок н лекарство», 2006. Отдельные материалы исследования для широкого обсуждения представлены на официальном сайте кафедры педиатрии с курсами перинатоло-гин и эндокринологии ФПК и ПП СПб ГГ1МА.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа изучения медико-социальных, организационных и клинических аспектов оказания стационарной помощи детям первого года жизни с перинатальной патологией в условиях региона с ннзкой плотностью населения. Автором проведено самостоятельное исследование закономерностей формирования младенческой смертности н инвалидности, изучены медико-социальные и психологические характеристики матерен больных детей. В ходе изучения основных факторов, влияющих на формирование детского церебрального парапнча, автором проводился комплекс клинических и диагностических процедур изучаемому контингенту детей. Автором полностью осуществлено планирование, обобщение, медико-социальный, клинический и клинико-статнстнчеекнй анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материапов до 100%, в матсматико-статнстнческой обработке до 80%).

Основные положении, выносим ьи- на шщи ту

I. Комплексный анализ младенческой смертности и детской инвалидности в разрезе территории позволяет выявить ведущие факторы, определяющис меднко-демографичсскис и медико-организационные особенности оказания медицинской помощи детям первого года жизни, и уточнить приоритеты совершенствования системы охраны материнства и детства с учетом региональных закономерностей формирования показателя MC и детской инвалидности.

2, Матери детей с перинатальной патологией. требующей госпитализации и неонатальные отделения больниц, имеют медико-социальные и психологические особенности, которые могут неблагоприятно влиять на успешность реабилитации.

Ъ. Выделение ведущих факторов рнска формирования ДЦП у детей с перинатальной патологией позволяет предложить алгоритм медицинского сопровождение детей с перинатальной патологией на первом году жизни.

4. Сложившаяся система деятельности иеонатальиых отделений педиатрических стационаров не соответствует потребностям с точки зрения современных организационных н клинических подходов н требует реорганизации с учетом региональных особенностей и тенденций развития перинатальной службы.

5, Комплекс мер, направленных на оптимизацию стационарной помощи детям первого года жизни в условиях реформирования перинатальной службы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения. 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложений, документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Текст изложен па 208 страницах, иллюстрирован 40 таблицами. 28 рисунками, 1 схемой.

203 ВЫВОДЫ

I. Показатели младенческой смертности а Республике Коми формируются в соответствии с тенденциями, характерными для территории с низким уровнем показателя: в структуре актуализируется перинатальная патология и врожденные пороки развития, увеличивается доля РНС, увеличивается вклад состояний, возникших в перинатальном периоде, в постнсонэтадьную смертность,

Значимым фактором, формирующим показатель МС, является масса тела при рождении. Показатель МС от перинатальных причин в основном формируется за счет детейt родившихся с массой тела до 2500 г, Риск МС у детей с массой тела менее 1499 г в 90 раз выше по сравнению с детьми большей массой. «Вклад» данной весовой категории в республиканский показатель МС от перинатальных причин составляет 33% .

2. Для детей-ннвалидов превалирующими нарушениями в состоянии здоровья являются двигательные нарушения: 0-4 года - 29%; 5-14 лет - 26%; ведущими ограничениями жизнедеятельности в возрасте 0-4 года являются способность передвигаться (36,2 %), 5-14 лет - адекватно вести себя (36.4%); основными заболеваниями, обусловившими возникновение инвалидности, в возрасте 0-4 года являются врожденные аномалии (36%) и болезни нервной системы (34,4%), в 5-14 лет - болезни нервной системы (25,0%).

Показатели детской инвалидности по ВНР и нервным болезням на 90-)00% формируются за счет возрастной группы 0-4 года и с увеличением прожития детей значительно не меняются. Учитывая решающий вклад ттих классов болезней в структуру детской инвалидности, комплексная медико-социальная реабилитация детей раннего возраста с патологией, выявленной в перинатальном периоде, является приоритетным направлением совершенствования охраны здоровья матери и ребенка в РК.

3. Дети с перинатальной патологией изначально находятся в тяжелой жизненной ентуаиии, связанной с социальной незащищенностью семей, в которых они родились. По сравнению с республиканскими показателями, выше удельный вес детей из многодетных семей ( 13,8% против 4,7%); из неполных семей (62,1% против 20,6%). Доля безработных матерей составляет 17,2% (против 3,0%), Каждая шестая мать, родившая больного ребенка, старше 35 лет.

Для матерей, воспитывающих детей с перинатальной патологией, характерны высокая частота личностных особенностей, которые можно отнести к неблагоприятным с точки зрения заботы о здоровье ребенка. Доля матерей с низкой готовностью к материнству составляет 35,8% (контроль 23%), Для многих свойственны низкая медицинская активность, низкий уровень доверия к рекомендациям медицинских работников, относительно высокий уровень личностной тревожности. Нередко матери нспытыиают чувство неудовлетворенности и разочарования, так как ребенок не оправдывал надежд на рождение здорового ребенка,

4. Уровень правовой грамотности матерей детей с перинатальной патологией низок. На незнание или непонимание своих прав при получении медицинской помоши указали 40 % респонденток. Максимальное число матерей было не осведомлено о праве па проведение консилиума по их просьбе (40,4%) н о праве на облегчение боли, связанном с заболеванием и/или вмешательством (37,2%), праве на возмещение вреда здоровью (34,0%). Ретроспективно. ознакомившись со своими правами при анкетировании, почти треть (38,2%) были убеждены или подозревали нарушение своих прав пациента во время беременности н родов. Основные нарушения: необоснованное взимание платы, оказание помощи ненадлежащего качества, неточная информация о здоровье матери и ребенка.

5. Значимыми факторами в формировании риска ДЦП в группе детей, госпитализированных в отделение недоношенных и патологии новорожденных. явились: гестоз у матери при беременности, требующий госпитализации: обострение или манифестирование урогеннтальных инфекций при беременности; функционирующий открытый артериальный проток; гипербилнрубннемня тяжелой степени; ПВЛ (ИСТ); расширение III желудочка 6 мм н более (НСГ); стойкие двигательные расстройства к 2 месяцам жнан; задержка темпа роста окружности головы; масса тела при рождении 1999 и менее. Использование угрозометрнческого подхода позволило предложить Шкалу распознавания риска реализации ДЦП у детей, получающих помощь в неона-тальном отделении и использовать ее для выбора тактических решений по сопровождению детей с перинатальной патологией в течение первого года жизни.

6. Современная организация перинатальной помощи на фоне вменяющихся клинико-диагностических подходов к оценке тяжести перинатальной патологии привела к снижению числа переведенных в стационары из родильных домов в неокатальном периоде на 37,7% при сохранении мощности и структуры коек отделений, оказывающих стационарную помощь новорожденным, на постоянном уровне в течение 15 лет. Требуется реорганизация коечного фонда детских стационаров для оптимизации помощи детям с перинатальной патологией и удовлетворения мсдико-соцнаньных потребностей детей при медицинском обслуживании.

1. Разработанный алгоритм медицинского сопровождения детей с высоким риском формирования хронической патодошн и инвалидности (на примере ДЦШ позволяет дифференцировать детей по степени риска, выделить адекватный уровень помоши на каждом из этапов, представить основные направления работы, В учреждениях родовспоможения и неонатологичсскнх отделениях стационаров обеспечивается выявление детей с высоким риском гю формированию ДЦП, в детских поликлиниках - диспансерное наблюдение за детьми, на этапе Центра медицинского сопровождения - консультативно-диагностическая и лечебная помощь, разработка индивидуальных программ реабилитации. В специализированных отделениях согласно профилю патологии - лечение детей с верифицированным диагиозамн.

Снижение младенческой смертности и детской инвалидиишни определяется внедрением системы мер. включающей в себя медико-социальные. организационные н клинические аспекты совершенствования перинатальной и неонатологнческой помощи Современная трехуровневая организация перинатальной помощи доказала свою эффективность. Логичным продолжением развития системы охраны здоровья детей является оптимизация стационарной помощи детям первого года с перинатальной патологией. Основные направления: реструктуризация коечного фонда в соответствии с потребностями, организация цен-фа медицинского сопровождения детей первого года с перинатальной патологией и ее последствиями на базе регионального педиатрического многопрофильного стационара с возложением на него ряда функций; внедрение медико - тактического подхода к ведению детей с перинатальной патологией н ее последствиями с использованием у фотометрических шкал выявления риска (в т.ч. ДЦП).

П РАКТИЧ ЕС"К'И Е РЕКОМЕНДАЦИ11

Оптимизация стационарной помощи детям с перинатальной патологией в регионе с трехуровневой перинатальной помощью должна основываться на их ннтеграиин и включать в себя:

I - На этапе педиатрических стационаров Республики:

- обеспечение всех видов стационарной помощи новорожденным и детям с последствиями перинатальной патологии в соответствии с современными научно обоснованными подходами;

- приведение количества неонатальных коек в соответствие с потребностью на основании региональных критериев показаний к госпитализации и пребывания на конке с различным уровнем интенсивности.

2. На этапе регионального многопрофильного педиатрического стационара - Республиканской Детской больницы:

- организовать на базе Нсонатального центра РДБ новую организационную структуру - Республиканский Центр медицине кот о сопровождения детей первого года жизни с перинатальной патологией и се последствиями;

- утвердить структуру коек, включающую в себя: койки реанимации и интенсивной терапии; конки хирургии новорожденных; педиатрические; неврологические;

- внедрить сгацнонарзамещающне технологии - дневное пребывание, «стационар одного дня», амбулаторно-поликлинический прием;

- разработать региональные показания к госпитализации и критерии пребывания на койке с различным уровнем интенсивности для детей периода новорожденности и с последствиями перинатальной патологии.

3. Возложить на Республиканский Центр медицинского сопровождения детей с перинатальной патологией:

- разработку и внедрение региональных стандартов диспансеризации детей с различными видами перинатальной патологии и се последствиями;

- разработку и внедрение стандартов оказания веек видов помощи детям с перинатальной патологией;

- повышение квалификации меднцннеких работников региона гю всем разделам помощи детям с перинатальной патологией,

4. Шире внедрять в практику медико-тактический подход к выявлению, наблюдению, лечению и реабилитации детей высокого риска но формированию хронической и и ннал и лидирующей патологии (в т.ч. ДЦП). В рамках данного подхода на учреждения родовспоможения и на неонатальные отделения больниц республики должны возлагаться ответствен кость за работу с родителями детей с перинатальной патологией по формированию мотивированной заботы о здоровье своего ребенка, готовности к сотрудничеству с медицинскими работниками в деле профилактики развития патологических отклонений и лечения при наличии заболевания; сбор и квалифицированный анализ анамнестических данных и этапная их передача; информирование населения об особенностях детей с перинатальными проблемами и системе челн пинской гюмошн чтим детям, а также дополнительных структурах, участвующих в оказании помощи таким детям. На Центр медицинского сопровождения в структуре РДБ могут быть возложены функции: учета детей с перинатальной патологией с риском развития хронических заболеваний и инвали-дизаини и ведения их регистра: разработки стандартов оказания помощи таким детям на первом год)' жизни; контроля за качеством деятельности отделений неоиатального профиля стационаров РК: разработки программ медицинского сопровождения и реабилитации в соответствии с профилем выявленной и угрожаемой патологии; полготовки медицинских работников по всем разделам медицинской помощи детям с перинатальной патологией; разработки программ обучения родителей по медицинским, правовым аспектам воспитания детей с перинатальной патологией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Республика Коми относится к числу регионов с высоким уровнем экономического развития, является территорией с низкой плотностью населения. Численность населения - 1 млн. человек. В городах проживает 76% на селения, большинство из них - в Сыктывкаре (244 тыс. человек). Детское население Республики - 230 тыс, человек. Ежегодно и Республике рождается 11 тыс. детей

13 РК максимальный уровень показателя МС зарегистрирован в 1945 году и составлял 25,2%», превышая аналогичный показатель в РФ в 1.4 раза (МС ил= 18,1%)). С 1996 года по 1999 год значения показателя МС в РК не отличались от таковых по РФ При небольших колебаниях показателя МС в последние пять лет показатель МС в РК сохранялся на относительно постоянном уровне и был ниже, чем в РФ (2004 г - 8,8%> , в РФ - 11,6%«). В РК структура родившихся живыми по массе тела достоверно не отличается от таковой в ряде территорий Северо-Западного резона.

Районы классифицировались по уровню отклонения показателя МС от республиканского значения показателя: высокие, средине и низкие значения МС. К территориям с высоким уровнем МС относятся как сельские (Сысоль-ский, Троипко-Псчорскнй, Усть-Куломский, Усть-Цилемскнй районы), так и городские. Дети, прописанные в экономически стабильных территория РК. таких как Сыктывкар и Ухта, имеют значительно более низкий риск умереть на первом году жизни, чем дети, проживающие постоянно в других территориях. МС Сижшт*пМооГ 6*7±0,8 %*; МС ¿вди-М ± 5,8%»; МС 11р,£№2ЯЮ. мо,- П.9± 1,7

В РК около 70% всех родов происходят в трех родовспомогательных учреждениях: Республиканском перинатальном Центре (30%); родильном доме Республиканскою кардиологического диспансера (21%); Ухтинском Межтеррнториальиом родильном ломе (20 %), Средний показатель ранней неонатальной смертности (РИС) в Республике за пять лет составил 3,2 ± 0,6 о. Показатель РНСрк сопоставим с данными по Ленинградской области (3,2±0,7%*); ниже аналогичного показателя в Вологодской области (6,3±0,9 о).

Был проанализирован маркер риска МС «масса тела при рождении». Проведена оценка риска для каждой весовой категории, рассчитаны показатели: добавочный (ЛЯ), относительный (Щ добавочный популяционный (Лкг) риски, добавочная доля популяцнонного риска (АРр).

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, остаются превалирующими а МС и составляют 5,2 ± 0.7 %о (на 15% ниже, чем по РФХ на втором арсстс: врожденные аномалии - 2,6 ± 0,5 %е (на )8.7% ниже, чем в РФ», на третьем месте - внешние причины смерти - 0.6 ± 0,4 %о (на 33% ниже, чем в РФ). При относительном благополучии значений показателей МС по основным причинам в сравнении с общероссийскими аналогичными показателями, до настоящею времени, показатель МС н сравнении с «цивилизованными» показателями МС по причинам, остаются на значительно более высоком уровне (МС от перинатальных причин в РК в 2.3 раза выше, чем СПб).

Внедрение современных научно обоснованных перинатальных техно-логин и алгоритмов организации помощи матерям и детям в РК привело к смешению сроков наступления смерти детей от патологии, обусловленной перинатальными причинами, на постнеонатальнын период. Число случаев смерти детей, связанных с перинатальными причинами в постнеона тал ьном периоде в 1999-2004 годах, достоверно выросло.

Показатель МС от перинатальных причин в основном формируется за счет детей, родившихся с массой тела до 2500 г. рнск погибнуть возрастает со снижением массы тела при рождении. Показатель АЯ 286 %о (рнск выше более чем в 90 раз по сравнению с детьми других весовых категорий). «Вклад»» в республиканский показдтсль МС от перинатальных причин составляет 33% . Показатель А К ишм+л = 63,4 %о (риск выше более чем в 16 раз по сравнению с детьми других весовых категорий). «Вклад» в республикамскмй показатель МС от перинатальных причин состааляет 15%, Показатель ARжъгт= 12 %» (риск выше в 3,8 раза по сравнению с детьми других весовых категорий).

Структура детской инвалидности имеет возрастную специфику по главным нарушениям состояния здоровья, по ведущему ограничению жизнедеятельности и основным классам болезней, обусловившим возникновение инвалидности. Для детей-инвалидов превалирующими нарушениями в состоянии здоровья являются двигательные нарушения: 0-4 года - 29%; 5-14 лет 26%; ведущими ограничениями жизнедеятельности в возрасте 0-4 года являются способность передвигаться {36.2 %), 5-14 лет - адекватно вести себя (36,4%); основными заболеваниями, обусловившими возникновение инвалидности в возрасте 0-4 года, являются врожденные аномалии (36%) и болезни нервной системы (34.4%) ,5-14 лет - болезни нервной системы (25,0%),

Показатели инвалидности с каждым годом прожития имеют тенденцию к увеличению (в 2004 году показатель инвалидности детей до года - 3,5 96о; 1 -4 года составил 13,1 %>; 5-9 лет - 17,4%; 10-14 лет - 17,8%; 15-17 лет - 19,8 V г» 0,9),

В динамике но РК в 2001-2004 гг. отмечается достоверное снижение числа детей с впервые выявленной инвалидностью. Снижение показателя выхода на первичную инвалидность в целом определяется достоверным его снижением в группах детей 0-4 года и 10 - 14 лет, что сопровождается ростом влияния фактора «Возраст ребенка 0-4 гола» в формировании значения показателя первичною выхода на инвалидность. В 2001 году добавочная доля популяционного риска выхода на первичную инвалидность определялась данным возрастом на 22%, а в 2004 году - на 37%.

Показатели инвалидности по двум классам болезней (ВНР и нервные болезни) с увеличением прожития детей не изменяются и на 90-100% формируются возрастной группой 0-4 года. Учитывая решающий вклад этих классов болезней в структуру детской инвалидности, комплексная медико-социальная реабилитация детей раннего возраста е врожденной и перинатальмой патологией становится приоритетным направлением развития системы охраны здоровья матери и ребенка в РК.

Дети, поступающие в профильное неонатальное отделение РДБ РК, имеют более неблагоприятные параметры социальной незащищенности в семьях, чем но РК в целом. Отмечен больший удельный вес многодетных (13,8% против 4,7%); неполных семей (62 Л % против 20,6%); безработных (17*2% против 3.0%). Отмечено, что матери, родившие в возрасте 35 лет и старше, составляют 17.2%, а по РК - 5,8% (при р<0,05), Всего а анализируемой группе выявлено 68 % детей, в семьях которых регистрировался хотя бы один признак социальной незащищенности (СНЗ). В среднем на семью приходилось 2,8 ± 1,8 фактора социального риска. 87*/» семей из числа относящихся к СНЗ, отнесены к категории «высокой степени социальной напряженности Для них характерны изолированное нлн сочетаннос присутствие таких факторов, как: малая обеспеченность, многодетность, отсутствие одного или обоих родителей, безработица, неудовлетворительные бытовые условия. 12,1% детей родились в семьях с умеренной социальной напряженностью.

Структура образования матерей значительно не отлнчапась от таковой у женщин фертильного возраста по данным Госкомстата, Относительно мало женщин с высшим образованием - 10,3% (по РК -13%), большинство имеют среднее и средне-специальное образование - 62,1% (по РК 65.6%).

Треть матерей курили до беременности (по РК признают себя курящими 253%). Около половины из них сохранили вредную привычку н во время беременности. К моменту проведения опроса большинство снова стали курить (28.3 % от числа респондентов). Около 15% рсспондснток отмстили, что в период беременности имели эпизоды употребления алкогольных напитков (пиво, легкие алкогольные напитки и др).

Дополнительно были изучены психосоциальные характеристики женщин при беременности и их готовность к материнству. Была проведена сравнительная характеристика результатов тестирования 98 матерен, дети которых находились на лечении в отделении недоношенных н патологии новорожденных, в сравнении с матерями, детн которых поступили на нервом -втором месяцах жизни в отделения республиканской больницы но экстренным показаниям. Тестирование проводилось по адаптированной «Шкале готовности к материнству!» (И,В. Гранднлевская, 2004 г.). Низкую готовность к материнству продемонстрировали 35.8% респондентов из отделения недоношенных н 23% нз других отделений (р< 0,05) Низкая готовность к материнству характеризовалась рядом нерациональных стереотипов поведения и психологических установок при беременности, которые могли оказать влияние на уровень заботы о ребенке после его рождения. Среди неблагоприятных характеристик следует выделить: поздняя постановка на учет - 19,4% (контроль- 12.2%); частичное нлн полное невыполнение рекомендаций акушера-гинеколога при беременности - 17% (контроль - 6,1%); низкий уровень доверия к рекомендациям медицинских работников - 24,5% (контроль -б, 19%); напряженные отношения с родными - ]9.4% {контроль - 9.2%) и ряд других. Исследование уровня эмоциональной напряженности 24 матерей, детн которых госпитализированы в отделение недоношенных и патологии новорожденных. с использованием методики «Семантический дифференциал» в варианте Ч. Оскуда показало, что значения факторов «Активность» (A)t «Опенка» (О), «Сила» (С) понятия «Я сама» в группе имеют достаточно низкий уровень, поскольку внимание к собственному «я» заслоняется более актуальными проблемами и переживаниями, в том числс болезнью ребенка. Фактор «О» понятия «мой ребенок» имеет достаточно низкие значения. Близкая к нулю сила эмоций, связанных с больным ребенком, может быть обусловлена неудовлетворенностью и разочарованием, так как ребенок не оправдывал надежд на рождение здорового ребенка. Уровень личностной тревожности (ЛТ) у матерей больных детей несколько превышает стандартный уровень. При анализе показателей реактивной тревожности (РТ) средний уровень показателя не превышал стандартного уровня, приводимого авторами методики.

Медико-социальные и психологические характеристики личности матерей детей с перинатальной патологией, требующей госпитализации, накладывали отпечаток иа восприятие ими информации об имеющихся у ребенка проблемах, их причинах, прогнозе н рекомендациях. Считали своего ребенка вполне здоровым 10.6% опрошенных. Признавали, что у ребенка действительно имеются значительные проблемы со здоровьем »сего 19,1% матерей.

По мнению матерей, в родильных домах достаточно часто скрывают или дают поверхностную информацию о течении периода приспособления ребенка к ннсутробной жизни и прогнозе (на данные позиции указали соответственно 12,8% и 40,4%); не сообщают о целях проводимого лечения (14,9%). В го же время до 40% респонденток указали па незнание или непонимание своих прав при получении медицинской помощи. Максимальное число матерей было не осведомлено о праве на проведение консилиума по их просьбе (40,4%) и о праве на облегчение боли, связанном с заболеванием н/или вмешательством (37,2%), праве на возмещение вреда здоровью (34.0%).

Ретроспективно, ознакомившись со своими правами при анкетировании. почти треть (38,2%) были убеждены или подозревали нарушение своих прав пациента во время беременности и родов. Основные нарушения: необоснованное взимание платы, оказание помощи ненадлежащего качества, неточная информация о здоровье матери и ребенка. Степень удовлетворенности помощью в различных ЛПУ неодинакова. По женским консультациям, как высокая, она зарегистрирована в 22,3% анкет, родильным домам - в 57,4%, по неонатальному отделению РДБ - 51,1%,

Клинические аспекты у детей с тяжелой перинатальной патологией, получающих лечение в постиктснснвном отделении нсонатального центра имеют свои особенности. Всею в отделение ежегодно поступают более 400 детей нз учреждений родовспоможения различного уровня. Очень маловесных детей (до 1500г} - 8,8%. 1500-1999 гг, - 15.5%: 2000-2499 - 22,0%, более 2500 г - 53,7%. Состояние здоровья и течение беременности у матерей rocпкталнзнрованиых детей нельзя прнзнать удовлетворительным. Показатели значительно отличаются от средне республиканских. Данная беременность осложнилась гестозом в 26.3 % случаев, маловоднем - 14,9%: многоводней -в 8,2%. Фетоплацентарная недостаточность была диагностирована в 31,9% случаев. Анемия отмечена у 42,2% женщин, манифестирование или обострение урогенитальных инфекций отмечено у 47,9%. Госпитализировались по поводу осложнений беременности лве трети матерей.

Потребовали дополнительных медицинских вмешательства в родильном зале (искусственная вентиляция легких через маску, итубацня, закрытый массаж сердца, введение лекарственных препаратов) 56.2 % детей. Пролонгированную ИВЛ получили 35% детей. Получали нногропную терапию 27,3 % детей.

Структура основных диагнозов следующая: перинатальные поражения нервной системы и их последствия (43.8 %), пневмония (внутриутробная, по-стнатальная, в т.ч. вентиляторассоциировакная) (5,1 %): ЗВУР 2-3 степени (¡0,8 %); открытый артериальный проток 0,5 %); врожденные пороки развития и нарушения обмена веществ (15 %); иеонатапыше гнпербнлирубинемн (12.9 %). Судорожный синдром имел место у 9,2 % детей. Стойкие двигательные нарушения всех типов зарегистрированы у 9,3% пациентов; формирующаяся задержка темпа роста окру жности головы - у I % детей.

Представлена групповая нейроеонографнчеекля характеристика пациентов, госпитализированных в отделение недоношенных и патологии новорожденных: леринитравентрнкулярные кровоизлияния I - 2 степеней (17%), 3-4 степеней (I %); субэпсндимадьныс кисты (21,1%); кнетозная форма пс-рнвентрикулярном лейкомаляцни (5%); вентрнкуломегалня боковых желудочков (17,5%); расширение III желудочка 6 мм и больше (10,8 %),

Важным фактором, формирующим здоровье ребенка, является грудное вскармливание. К моменту выписки удатось сохранить грудное вскармливание (или смешашюе) у 88,7% детей,

Ежегодно в РК 20-22 детям в возрасте до 18 месяцев диагностируется ДЦП. Половина из них были пациентами отделения недоношенных и патологии новорожденных РДБ. За период 2002- 2004 года через отделение прошли 1210 детей, из них у 29 человек к 18 месяцам сформировался окончательный диагноз (2,4%), В структуре распределения детей по массе тела удельный вес пациентов с очень низкой массой тела (до 1500 г) составил 17,2%, от ¡500 до 1999 г - 27,6%, от 2000 до 2499 - 27,6%. более 2500 -27,6%.

Elu основе факторного анализа выбраны наиболее информативные показатели, значимые для определения группы повышенного риска но ДЦП. Были подобраны группы сравнения полипу копия-пара, основным признаками их объединяющими были; I) лечение в неонатальном периоде в профильном отделении; 2) масса тела при рождении в соответствии с распределением в фу tine больных ДЦП. Из 50 рассмотренных факторов достоверное влияние на формирование ДЦП имели 9 факторов (18,0%); гестоз у матери при беременности, обострение или манифестирован не урогешпальиыч инфекций при беременности, налнчне у ребенка функционирующего открытого артериального протока; гипербнлирубннемнн тяжелой степени; кистозная ПВЛ (НСГ); расширение III желудочка 6 мм н более (НСГ); стойкие двигательные расстройства к 2 месяцам жизни; задержка темпа роста окружности головы; масса тела при рождении 1999 и менее. На основании полученных данных с расчетом показателей информативности признаков (Гублер Е.В., 1990) была разработана «Шкала распознавания риска реализации ДЦП у детей с перинатальной патологией». Для уточнения пороговой величины риска протестированы 27 детей, у К из которых к 18 месяцам имелись признаки ДЦП. В группе детей с ДЦП средняя балльная оценка по шкале составила ] 0,6±4,6 балла, без /(ЦП 3,3±1.6 балла (р = 0,00). Пороговая сумма а 6 баллов полностью исключала «опасную» ошибку, а процент «перестраховок» не превышал 16,0%. Таким образом, уже при первой госпитализации ребенка с перинатальной патологией в неонатальном периоде можно выделить контингента» нуждающихся н углубленном медицинском сопровождении с проведением комплекса лечебных м реабилитационных мероприятий.

Представлен анализ организации медицинской помощи детям с перинатальной патологией в условиях реорганизации перинатальной службы, К 2001 юлу изменились потоки беременных, госпитализируемых для ролораз-решения в соответствии со степенями перинатального риска. 50% всех ролов в Коми происходит в родовспомогательных учреждениях в г. Сыктывкаре. Изменились подходы к диагностике, терапии, определению прогноза состояний, возникающих в перинатальном и нсонатальном периодах, что привело к сужению показаний для перевода новорожденных из родовспомогательных учреждений в детские стационары, а том числе в реанимационном и интенсивном периодах и сокращению госпитализации новорожденных из дома в связи с перинатальными болезнями,

Число переведенных в стационары нз родильных домов в неонагальном периоде по PK в 2005 году, но сравнению с 2000 годом, в целом сократилось на 37,7% и составило 779 новорожденных, По Сыктывкару сокращение составило 3.9 раза, а перевод больных нз перинатального центра уменьшился в 5 раз.

За последние 15 лет коечная мощность отделений, оказывающих стационарную помошь новорожденным, не претерпела изменений. Планируемые и фактические объемные показатели работы неонатальных отделений стационаров остались прежними, что связано с нерегламентированным расширением компетенции неонатальных отделений до оказания помощи детям первых месяцев жизни. В Ухте и Воркуте в отделениях патологии новорожденных число пролеченных детей поступивших из дома в возрасте после месяца увеличилось в 7 раз и 2,5 раза соответственно. качестве первого этапа реорганизации помощи детям с перинатальной патологией в 2002 год)' стационарные кеонатологическне койки РДБ были реструктуризированы. Организован Неонатальный центр мощностью в 96 коек, включающий 6 коек реанимации {6.3%), 5 коек хирургии (5,2%), 10 коек неврологической реабилитации (10.4%), 75 коек недоношенных и патологии новорожденных (78,1%). Как покатал опыт работы, потребность и койках для недоношенных и патологии новорожденных, поступивших из родовспомогательных учреждений и излома н неонатальиом периоде житии, составила 51 из 75 (68,0%). Высвободившиеся 24 койки используются для этапного наблюдения за детьми с перинатальной патологией на нервом году жизни с организацией поста дневного пребывания для городских жителей и круглосуточного - для детей из районов республики.

Для оптимизации деятельности стационаров и повышения эффективности стационарной помошн предложена медико-тактическая классификация уровней помощи детям, угрожаемым по развитию хронической и инвалидн-зирутошей патологии (на примере ДЦ11). Она предусматривает 5 уровней, в соответствии со степенью угрожаемого состояния. На различные учреждения в соответствии с уровнем помощи возлагаются различные задачи по медицинскому сопровождению детей с перинатальной патологией.

На основании комплексного анализа показателей младенческой смертности, детской инвалидности, современных особенностей организации нс-онатальной помощи в регионе предложена система мер направленных на оптимизацию стационарной помощи детям первого года жизни в условиях реформирования региональной перинатальной службы.

На этапе педиатрических стационаров городов Республики оптимизация должна предусматривать приведение количества неонатальных коек в соответствие с потребностью па основан ни региональных критериев показаний к госпитализации и пребывания на койке с различным уровнем интенсивности. На этапе регионального многопрофильного педиатрического стационара - Республиканской детской больницы целесообразно организовал» на базе Неонаталыюго центра новую организационную структуру - Республиканский Центр медицинского сопровождения детей первого гола жизни с перинатальной патологией и ее последствиями, в его составе предусмотреть койки реанимации и интенсивной терапии; койки хирургии новорожденных; педиатрические; неврологические. Необходимо разработать региональные показания к госпитализации и критерии пребывания на койке с различным уровнем интенсивности для детей периода новорожден!гости и с последствиями перинатальной патологии. Внедрить етацнонарзамешающне технологии - дневное пребывание, «стационар одною дня», амбулаторно-нолнклинический прием.

На Республиканский Центр медицинского сопровождения детей с перинатальной патологией целесообразно возложить разработку и внедрение региональных стандартов диспансеризации детей с различными видами перинатальной патологии и се последствиями; разработку н внедрение стандартов оказания всех видов помощи детям с перинатальной патологией; повышение квалификации медицинских работников регнона по всем разделам помощи детям с перинатальной патологией.

Целесообразно внедрять в практику медико-тактический подход к выявлению, наблюдению, лечению и реабилитации детей высокою риска по формированию хронической и инвалндизкрующей патологии. В рамках дайною подхода на учреждения родовспоможения и на неонатальные отделения больниц республики должны возлагаться ответственность за работу с родителями детей с перинатальной патологией по формированию мотивированной заботы о здоровье своего ребенка, готовности к сотрудничеству с медицинскими работниками в деле профилактики развития патологических отклонений и лечения при наличии заболевания; сбор и квалифицированный анализ анамнестических данных и этапная их передача; информирование населения об особенностях детей с перинатальными проблемами и системе медицинской помощи этим детям, а также дополнительных структурах, участвующих в оказании помоши таким детям. На Центр медицинского сопровождения в структуре РДБ могут быть возложены функции: учета детей с перинатальной патологией с риском развития хронических заболеваний и инвали-днзацнн и ведения их регистра; разработки стандартов оказания помощи таким детям на первом году жизни; контроля за качеством деятельности отделений неонаталъного профиля стационаров РК; разработки программ медицинского сопровождения и реабилитации в соответствии с профилем выявленной и угрожаемой патологии; подготовки медицинских работников по всем разделам медицинской помощи детям с перинатальной патологией; разработки программ обучения родителей по медицинским, правовым аспектам воспитания детей с перинатальной патологией.

Введение предложенной системы мер может быть целесообразно н в других регионах РФ, сходных по географическим, меди ко- демографическим и организационным особенностям.