Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Инвалидность и смертность детского населения России: региональные особенности и законодательное обеспечение путей снижения

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА Татьяна Владимировна

ИНВАЛИДНОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПУТЕЙ СНИЖЕНИЯ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание "ученой степени доктора медицинских наук

Москва

Работа выполнена в Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Баранов Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ваганов Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Полунина Наталья Валентиновна

Ведущая организация:

ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава.

Защита состоится «II» октября 2005 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

3

stumf

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ситуация в области отечественного детского здравоохранения крайне не проста, если не тревожна. Следующая триада причин позволяет дать такую оценку: крайне низкий уровень финансирования службы, недоступность для значительной части российских детей высоких медицинских технологий, неблагоприятный уровень важнейших показателей состояния здоровья детского населения (В.И. Стародубов, A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2005).

Из комплекса традиционных показателей (заболеваемости, физического развития, инвалидности и смертности), характеризующих состояние здоровья на уровне популяции, в силу не только государственной приоритетности, но и исключительного значения для судьбы каждого человека, ведущее положение занимают смертность и инвалидность населения.

Современное российское общество характеризует кризисное состояние демографического развития. Кроме депопуляции населения об этом также убедительно свидетельствует процесс сокращения детского населения. Если в 1992 году численность детей в возрасте до 18 лет составляла 26,8% от численности всего населения, то в 2003 году она составила 21,3%. В связи с этим сохранение жизни каждого ребенка приобретает, как никогда в истории России, чрезвычайное значение (М.Я. Студеникин, 1994; H.H. Ваганов, 1997;

A.A. Баранов, 2004).

При оценке в первом приближении, смертность детского населения России, начиная с середины 90-х годов прошлого века, характеризуется благоприятной динамикой. Но вместе с тем, при видимой устойчивой тенденции к снижению фактический уровень младенческой смертности значительно выше, так как в России до сих пор отсутствует полная регистрация случаев рождений и смерти плодов и детей в перинатальном периоде (Р.К.Игнатьева, 2003) Темпы снижения детской смертности (1-14 лет) - не высоки, а подростковая смертность даже возросла (A.A. Баранов,

B.Ю. Альбицкий, 2001; В.Р. Кучма с соавт., 2003).

Не менее важной медико-социальной проблемой, имеющей общегосударственное значение, является детская инвалидность. На фоне снижения рождаемости уровень распространенности инвалидности среди детского населения вырос за последние 15 лет в 6 раз и составил в 2003 году 198,0 на 10 000 детского населения от 0 до 17 лет включительно. Сохраняющаяся тенденция и прогнозируемый на начало XXI века значительный рост численности детей-инвалидов могут создать серьезные социальные, экономические и психологические проблемы, как для самих инвалидов, так и для общества в целом, приводя к сокращению валового внутреннего продукта, снижению трудового потенциала и стратегической безопасности страны (З.А Хуснутдинова с соавт., 1998; Л.С. Балева, Д.И.

РОС. НАЦИвНАЛЬН/ - ] БИБЛИОТЕКА

Зелинская, 2000; A.A. Баранов с соавт., 2003; И.А. Камаев, М.А. Позднякова, 2004).

Проведенный аналитический обзор литературы, посвященной проблемам детской смертности и инвалидности, показал, что. несмотря на определенные успехи (снижение уровня смертности, реорганизация службы медико-социальной экспертизы детей-инвалидов, принятие ряда Федеральных законов и программ по охране материнства и детства), остается много вопросов, требующих решения.

Таким образом, вышеизложенное убедительно свидетельствует о том, что необходимо настойчиво искать новые подходы, расставлять другие акценты, определять иные пути в разработке и реализации политики в области охраны здоровья детей. Эти соображения определили цель и задачи насюящего научного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: исходя из результатов изучения состояния здоровья детей и его законодательного обеспечения в регионах Российской Федерации, научно обосновать систему мер (приоритетные направления региональной политики) по снижению инвалидности и смертности детского населения России.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Обосновать методологию исследования по изучению региональных особенностей здоровья детского населения.

2. Проанализировать основные тенденции состояния здоровья российских детей.

3. Дать характеристику тенденциям и причинам детской инвалидности и смертности в России с позиции исторической ретроспективы.

4. Изучить региональные особенности детской смертности и инвалидности.

5. Выявить медико-статистические особенности причин предотвратимой смертности и инвалидности.

6. Оценить законотворческую деятельность субъектов Российской Федерации по обеспечению охраны здоровья детей.

7. Разработать предложения по правовому и медико-организационному обеспечению здоровья детского населения Российской Федерации с учетом его региональных особенностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной социальной педиатрии проведено исследование смертности и инвалидности детского населения России с позиции регионального подхода, характеристики предотвратимых потерь и правового обеспечения здоровья детей.

Исследование позволило получить следующую новую научную информацию:

• установить основные тенденции состояния здоровья детей России в 1998-2003 гг. (репродуктивного здоровья матери, детской заболеваемости, смертности и инвалидности);

• дать характеристику динамики детской смертности в России за 38-летний период (1965-2003 гг.);

• изучить закономерности детской инвалидности в стране;

• выявить особенности частоты и структуры причин детской смертности и инвалидности по Федеральным округам Российской Федерации;

• оценить резервы снижения смертности и инвалидности детей с позиции их предотвратим ости;

• дать оценку региональным законодательным актам по вопросам соблюдения прав ребенка, охраны здоровья и медицинской помощи детям.

Результаты исследования позволили научно обосновать основные направления регионального подхода (региональной политики) к реализации мер по снижению смертности и инвалидности детского населения Российской Федерации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложенная методология изучения здоровья детского населения Российской Федерации позволяет выделять территориальные образования с максимальными и минимальными уровнями смертности и инвалидности мальчиков и девочек в различные периоды детского возраста от отдельных предотвратимых и непредотвратимых причин.

Предложен научно-обоснованный подход к проведению региональной политики в области охраны здоровья детского населения России. Его реализация должна основываться на: а) учете разнородности уровней и структур причин детской смертности и инвалидности в территориальных образованиях страны; б) выявлении предотвратимых причин смерти и инвалидизации российского ребенка в целом по Федерации и ее регионам; в) разработке региональных законодательных актов, учитывающих медико-демографические, социально-экономические, этнические и культурные особенности населения региона.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: IX съезде педиатров России (Москва, февраль, 2001), IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004), международном Конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004), Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2004), в Научном центре здоровья детей РАМН (Москва, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 2 монографии, 1 информационное письмо, 1 пособие для врачей, 15 статей и 6 тезисов докладов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования использовались:

• при подготовке заседаний Президиума Госсовета по вопросам повышения доступности и качества медицинской помощи (2004-2005 гг.);

• при разработке Концепции законодательства в области охраны здоровья на региональном (Ивановская обл., Республика Татарстан, Калининградская обл. и др.) и федеральном уровнях (2002-2005);

• при подготовке материалов и заслушиваний по вопросам охраны материнства и детства в комитете по здравоохранению Государственной Думы Российской Федерации (2001-2005 гг.);

• при разработке Концепции Минздравсоцразвития РФ по охране здоровья детей на 2005-2010 гг.

• при подготовке пособия для врачей «Анализ региональных особенностей состояния здоровья детей», утвержденного МЗ и СР РФ (2004).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Общий объем работы составляет 350 стр. машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, списка литературы. Список литературы включает 299 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 57 рисунками и 56 таблицами.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач был разработан методологический подход, позволяющий рассматривать обеспечение анализа основных параметров здоровья детского населения (смертность и инвалидность), как одну из актуальных задач современного отечественного здравоохранения. Основополагающими методическими принципами (направлениями) данного подхода явились:

1. Анализ тенденций и причин детской смертности и инвалидности с позиции исторической ретроспективы.

2 Изучение региональных закономерностей и особенностей показателей здоровья детского населения.

3. Изучение причин детской смертности и инвалидности с позиции их предотвратимости.

4 Законодательное обеспечение путей профилактики и снижения смертности и инвалидности детского населения.

В качестве важного методического приема настоящего исследования стало определение возрастной структуры детского населения. Были выбраны следующие возрастные интервалы, что соответствует мировой практике изучения смертности и характеру собираемых сведений Госкомитетом РФ по статистике, а именно- от 0 до 1 года (или до 1 года), от 1 до 5 лет (или 1-4 полных лет), от 5 до 10 лет (5-9 лет), от 10 до 15 лет (10-14 лет) и от 15 до 18 лет (15-17 лет).

Настоящая работа проводилась в несколько этапов (табл.1).

Таблица 1

Этапы исследования Источники информации Объемы, периоды

1 Характеристика здоровья матери и ребенка в Российской Федерации Статистические отчетные формы РФ 8-12; 17, 19,31, 32, 35, 36. Более 40 форм статистической отчетное!и за 1990-2003 гг.

2. Анализ динамики и причин смертности и инвалидности детей в различные периоды их жизни. Отчетные формы А-12, 2-ВСН, С-42, С-51 Более 80 форм статистической отчетности за 1965-2003 гг.

3 Изучение региональных особенностей детской смертности и инвалидности Отчетные формы С-51, 19 Более 30 форм статистической отчетности за 1990-2003 гг.

4 Анализ тенденций предотвратимой смертности и детской инвалидности Отчетные формы С-51, 19. Более 30 форм статистической отчетности за 1990-2003 гг.

5. Аналитическая оценка законодательства РФ и субъектов федерации, направленных на охрану здоровья и повышение качества жизни матери и ребенка Федеральное и региональное законодательство в области охраны здоровья матери и ребенка 30 федеральных законов РФ, более 200 законов субъектов РФ

6 Разработка рекомендаций но профилактике и снижению детской смертности и инвалидности 11убликации, документы методического и законотворческого характера

Медико-демографический и медико-статистический анализ тенденций и причин детской инвалидности и смертности в Российской Федерации проводился на основе данных Госкомстата РФ (1965-2003): сведения о численности числа родившихся и умерших детей по полу и возрасгу в целом и регионах РФ (ф ф А-12, 2-ВСН, с-42, с-51); отчетные формы №№7, 8, 9, 10, II, 12, 19, 32, 35, 36. Тенденции и предотвратимости смертности и инвалидности анализировались по 7 федеральным округам РФ.

На первом этапе было проанализировано состояние здоровья матери и ребенка на рубеже веков.

На втором этапе предусматривалось изучение динамики и причин детской и младенческой смертности в РФ с учетом возрастно-половой специфики за 38-летний период времени (1965-2003 гг.).

На третьем этапе исследования изучались региональные особенности и закономерности детской смертности и инвалидности, на четвертом этапе -выяснялись причины предотвратимой смертности и инвалидности.

На пятом этапе исследования проведена аналитическая оценка законодательства РФ и субъектов Федерации, направленных на охрану здоровья и повышение качества жизни матери и ребенка.

Объектами исследования данного этапа являлись:

- документы международного права по охране здоровья матери и ребенка;

- Федеральное законодательство в области охраны здоровья женщин и

детей;

- региональные Законы об охране здоровья и прав ребенка.

С целью изучения законодательного регулирования правоотношений в сфере охраны здоровья и медицинской помощи детям в Российской Федерации использованы методы: контент-анализ, логический, статистический, сравнительно-правовой.

Анализируя репродуктивное здоровье подрастающего поколения, была установлена устойчивая тенденция к постоянному повышению уровня воспалительных заболеваний у 15-17 летних девушек, в т.ч. сальпингита с 698,4 (1998 г.) до 818,5 (2003 г.) на 100 тыс. данной группы и расстройств менструаций, соответственно с 1376 до 2362%ооо. Такая же ситуация просматривается и в отношении здоровья беременных, хотя и наметилась тенденция для сокращения числа патологических родов с 70,3 до 65,9%. В то же время высокие позиции занимает анемия, которой страдают свыше 40% женщин и она стабильно растет. За исследуемый период ее рост составил 10,6%. За это же время наблюдался рост болезней мочеполовой системы (+25,3%) и токсикозов беременности (+23,3%).

Перинатальная смертность (ПС) в Российской федерации имеет стабильную положительную динамику. За последние 12 лет ПС снизилась более чем наполовину (52,2%), мертворождаемость - на 59,6%, ранняя неонатальная смертность - на 45,9% (табл.2). Выявленный факт напрямую связан с улучшением качества медицинской помощи.

В конце 90-х и начале 2000-х годов не было выявлено различий в структуре перинатальных причин гибели плодов и новорожденных По-прежнему доминирующую роль в перинатальных потерях занимает внутриутробная гипоксия и асфиксия, а также врожденные аномалии, которые обусловливают 90% мертворождений и 30% новорожденных, умерших в первую неделю жизни. Данное обстоятельство следует рассматривать как типичное явление, связанное с неблагоприятным

внутриутробным развитием и с неудовлетворительными условиями современной жизни (рис.1).

Таблица 2

Перинатальная смертность и ее компоненты в Российской Федерации за период 1992-2003 гг. (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)

Показатели 1992 1993 1994 1995 199« 1997 1998 1999 2««« 2001 2002 20*3 Динамика в% 2003/1992

Перинатальная смертность 17,2 17,4 17.1 16,0 15,9 15,8 15,0 14,3 13.3 12,8 12,1 11.3 -52.2

Мертворожда-емость 8,3 7,8 7,8 7.4 7.8 8.0 7,5 7.2 6.7 6.6 6.4 5.2 -59,6

Ранняя неонатальная смертность 8.9 9,6 9.3 85 8 1 7.8 7.5 7,1 66 6.2 5.7 6.1 -45.9

а Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах

а Врожденные аномалии развития

а Респираторные нарушения в перинатальном периоде

□ Инфекции, специфические для перинатального периода

О Родовая травма

Рис. 1. Структура причин перинатальной смертности

Материалы исследования выявили некоторую дифференциацию относительно заболеваемости детей первого года жизни, как фактора, влияющего на уровень младенческой смертности. В иерархии причин, способствующих формированию данного показателя, первое ранговое место, в среднем, занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (647,4 на 100 тыс. детей, родившихся живыми), среди которых около 20% занимают дыхательные расстройства, вторая позиция принадлежит врожденным аномалиям развития (340,0%ооо) и третья - прочим, среди которых достаточно большое число детей погибает от внешних воздействий (93,8%ооо) (рис.2).

Следует подчеркнуть, что структура причин смерти детей на 1-ом году жизни остается неизменной, однако имеется положительная динамика по

улучшению сложившейся ситуации, характер которой связан с улучшением акушерской и неотложной помощи.

1999 2000 2001 2002 2003

♦ Врожденные аномалии

В Отдельные состояния, возникающие е перинатальном периоде

I А Прочие

Рис. 2. Младенческая смертность по причинам на 100000 родившихся

В возрастной группе детей 0-14 лет (2003 г.) общая заболеваемость составила 208443 на 100 тыс. населения данного возраста при стабильном росте за период 1998-2003 гг. Обращает на себя особое внимание факт увеличения заболеваемости за исходный период почти по всем классам и нозологиям. В наибольшей степени это утверждение относится к болезням крови и кроветворных органов - рост в 2,1 раза, эндокринных нарушений (+74%), болезней костно-мышечной системы, системы кровообращения и пищеварения (+73%, +57,9% и 40% соответственно). Примерно на 1/3 возросла частота болезней мочеполовой системы, врожденных аномалий, новообразований, травм и отравлений (рис.3).

Среди отдельных нозологий традиционно лидируют болезни органов дыхания 103408 на 100 тыс. детей, основную составляющую которых занимают острые респираторные заболевания и грипп. Второй ранг принадлежит инфекционным и паразитарным заболеваниям, их средний показатель за последние 5 лет составляет 10070,9 %ооо.

220000 -200000 180000 160000 140000

120000 -J051354! 100000J 80000 60000 40000 20000 -

0-1--4"-i-

122.9 A 123314,

129124,81

А K3S0743

824,5 д А'^157210./)

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Рис. 3. Заболеваемость детей 0-14 лет в России (на 100000 соответствующего контингента)

Отмеченный выше факт роста показателей заболеваемости может быть распространен и на возрастную группу 15-17 лет. Уровень их заболеваемости превысил исходный (1998 г.) за исследуемый период на 27,8%. Однако степень увеличения частоты болезней проявляется в меньшей степени, и ни одна нозологическая форма не достигла двукратной отметки увеличения.

Чрезвычайно высокий рост числа заболеваний и патологических состояний характерен для анемий (+74,4%), врожденных аномалий (+71,1%), болезней костно-мышечной системы и кровообращения (+63,9%), а также нарушений эндокринной системы и бронхиальной астмы (около 50%). Положительная динамика отмечается лишь для частоты болезней щитовидной железы, которая снизилась в 3,4 раза, пневмонии (-19,5%) и сахарного диабета (-15,5%).

Полученные данные подтверждают наличие проблем, связанных со здоровьем детского населения. Планирование мероприятий по сохранению и укреплению здоровья детей, как абсолютной и непреходящей ценности, должно основываться на приоритетах улучшения им медицинской помощи и их социальной защищенности.

Оценка фактически сложившейся ситуации с инвалидностью установила, что в стране в 2003 году насчитывалось 604,9 тыс. ребенка-инвалида в возрасте 0-17 лет (198,0 на 10 тыс. детей данного возраста). С

2000 г. по 2003 гг наблюдается относительная стабилизация частоты инвалидности у детей 0-15лет (рис. 4). В структуре причин инвалидности, связанных с главным нарушением в состоянии здоровья, основные доли занимали дети с умственными и психическими нарушениями (27,6% от общего числа), на втором месте были висцеральные и метаболические нарушения (25%) и на третьем - двигательные нарушения (23%).

Рис. 4. Динамика показателя инвалидности у детей 0-15 лет на 10000 соответствующего возраста

Многие инвалидизирующие нарушения в 2003 году превышают уровень 1998 г., однако, более отчетливую тенденцию к росту имеют умственные, психические, кардиореспираторные и метаболические нарушения.

Число детей-инвалидов с ограничением способности адекватно вести себя в социуме составляет 40%, передвигаться - 29,3%, общаться с окружающими - 20,6% и ухаживать за собой - 9,7%. В целом число детей-инвалидов с ограничением процессов жизнедеятельности составляет 177,7 на 10 тыс. детей (91,5% от общего числа инвалидов). За последние пять лет таких детей стало больше на 12,1%.

Обращает на себя внимание, что болезни нервной системы, врожденные аномалии и психические расстройства имеют устойчивую тенденцию к росту. Первая группа заболеваний, обусловливающих детскую инвалидность, возросла в 2003 г. по сравнению с 1998 г. на 15,8%, вторая -на 15,8% и третья - на 10,8%.

Таким образом, инвалидизирующие нарушения свидетельствуют о значительном числе детей, которые нуждаются в профилактике, ранней

диагностике заболеваний с инвалидизирующими последствиями и медико-социальной реабилитации.

В целом, обсуждая произошедшие изменения младенческой смертности, следует отметить, что с середины 60-х вплоть до конца 80-х годов смертность детей до года устойчиво снижалась со средним темпом 1,41,6% в год соответственно для мальчиков и девочек, в результате чего общее сокращение за 25-летний период составило 34,2-38,2%. Эти сдвиги были обеспечены, прежде всего, за счет опережающего снижения смертности от болезней органов дыхания и пищеварения, в меньшей степени - за счет инфекций, а также травм и отравлений.

Период 90-х годов с точки зрения тенденций младенческой смертности отличается заметным своеобразием. С одной стороны, продолжились и даже получили развитие ранее отмечавшиеся позитивные тенденции и роль здравоохранения в их формировании. С другой стороны, в 90-е годы проявилось отчетливое давление процессов социального неблагополучия, которое имело разнообразные проявления. На фоне позитивной динамики всех основных причин младенческой смертности и вопреки тенденциям предшествующих десятилетий возросла смертность детей до года от травм и отравлений, в результате чего они стали определять пятую часть всех смертей детей до года от внешних причин. Вторым важнейшим проявлением социального неблагополучия является качественное ухудшение диагностики причин смерти, в результате чего причины, обозначенные как «другие», «прочие» и «не уточненные» стали занимать ведущие места и даже доминировать в структуре причин смерти. Если первое проявление - рост и криминализация смертности от травм - непосредственно не зависят от усилий здравоохранения, и его роль здесь сводится более к информационным и образовательным функциям, то второе проявление - ухудшение качества диагностики - требует решительных действий самой системы здравоохранения.

Таким образом, в целом период 90-х годов продолжил позитивную динамику младенческой смертности в России, отмечавшуюся на протяжении предшествующих десятилетий. Думается, минимизация негативных влияний этого периода в значительной мере зависела от активной роли педиатрической службы российского здравоохранения, успешно выполнившей свой профессиональный и нравственный долг в условиях тяжелейшего социального и экономического кризиса.

Оценивая в целом динамику детской смертности, надо сказать, что она во многом повторяла основные закономерности младенческой смертности. В дореформенный период детская смертность более или менее устойчиво снижалась со средним темпом 1,5-2,3% в среднем за год, в результате чего общее сокращение за 1965-1989 г. составило 36,9-55,8% соответственно для мальчиков и девочек. Снижение детской, как и младенческой смертности в этот период было связано с активной ролью здравоохранения, в

значительной мере обеспечившего сокращение смертности от болезней органов дыхания, пищеварения, инфекций, а также травм. 90-е годы продолжили тенденцию снижения детской смертности темпами, близкими к дореформенным. Вместе с тем, они в отношении детской смертности не являются лишь продолжением долгосрочных трендов предшествующих десятилетий Давление социального неблагополучия проявилось, прежде всего, в ухудшении «качества» травматической смертности, все большую долю которой составляют суициды и насильственные смерти (более 18% в 2003 г. против 8,5% в 1989 г.), а также в замедлении темпов снижения смертности от заболеваний, смертей от которых в детских возрастах к началу XXI в. вообще не должно было бы быть (инфекций, болезней органов дыхания и пищеварения).

В целом, оценки тенденций детской смертности реформенного периода практически идентичны оценкам динамики младенческой смертности и сводятся к тому, что даже сохранение на уровне предшествующих десятилетий эффективности системы здравоохранения в сокращении детской смертности неизбежно требует модернизации функций системы, которые бы учитывали новый социальный профиль пациентов.

Подростки - это та возрастная группа, причины смерти которой (преимущественно травмы и отравления) в максимальной степени подвержены социальным воздействиям и существенно сужают возможности здравоохранения влиять на тенденции. За период середины 60-х - конца 80-х годов смертность подростков практически не изменилась на фоне волнообразных колебаний показателя Эта видимая стабильность складывалась в результате роста смертности от травм и отравлений, компенсированного сокращением ее от новообразований и, особенно, от болезней системы кровообращения. Таким образом, позитивные результаты, обеспеченные, прежде всего, усилиями здравоохранения были практически сведены на нет давлением социальных факторов. В 90-е годы давление социального неблагополучия заметно усилилось и рост смертности от травм не только продолжился, но и ускорился. При этом практически половину травматической смертности стали определять суициды и насильственные смерти (табл.3).

Сравнительно легко реализуемые резервы снижения смертности от болезней системы кровообращения были исчерпаны в предыдущие десятилетия, и дальнейшее сокращение ее в 90-е годы приостановилось, а у юношей она даже выросла. И только от новообразований смертность продолжала снижаться. Но сравнительно низкие темпы этого сокращения не могли компенсировать сложивгаиеся негативные тренды, и в целом смертность подростков в 1989-2003 г. выросла.

Таблица 3

Динамика смертности российских подростков от травм и отравлений

Причины смерти 1965 г. 1989 г. 2003 г.

на 100 тыс % на 100 тыс. % на 100 тыс %

Юноши

Травмы и отравления 104,9 100,0 121,2 100,0 135,8 100,0

самоубийства 16,1 15,3 18,9 15,6 34,0 25,0

убийства 13,4 12,8 11,4 9,4 17,3 12,7

повреждения(без уточнений) 2,8 2,7 7,9 6,5 13,2 9,7

дорожно-транспортные происшествия 17,6 ^ 16,8 44,4 36,6 33,6 24,7

все дру1 ие несчастные случаи 20,4 19,4 12,1 10,0 6,6 4,9

утопления 15,5 14,8 10,2 8,4 10,8 8,0

Девушки

Травмы и отравления 29,1 100,0 37,6 100,0 47,2 100

самоубийства 7,3 25,1 6,4 17,0 7,2 15,3

убийства 2 6,9 3,3 8,8 7,0 14,8

повреждения(без уточнений) 0,6 2,1 3 15 8,0 4,4 9,3

дорожно-транспортные происшествия 5 17,2 39,9 17,1 36,2

все другие несчастные случаи 4,1 14,1 2 5,3 1,6 3,4

утопления 5,7 19,6 2,5 6,6 2,8 5,9

Таким образом, оценивая в целом ситуацию в отношении подростков, надо отметить, что негативная обстановка во многом была предопределена предшествующими десятилетиями. В 90-е годы она проявилась в явном виде и существенно усугубилась, причем в значительно большей мере, чем для детского населения, поскольку роль социальных факторов в ее формировании также существенно больше.

Подводя итоги анализу динамики и причин детской инвалидности в России, можно прийти к следующему заключению.

Анализ распространенности детской инвалидности в России со времени введения статиаической отчетности в 1996 г. и по 2003 г. выявил ее рост с 158,9 до 190,4 на 10000 детей 0-15 лет. Темпы этого увеличения были минимальными у детей 0-4 лет (26,8%), средними у детей 5-14 лет (+34-36%) и максимальными в 15-летнем возрасте (+58,8%). Во всех возрастах распространенность инвалидности и темпы ее роста выше у мальчиков, причем, чем старше дети, тем эта разница более выражена (табл.4).

Частота новых случаев инвалидности максимальна в ранних детских возрастах, а по мере увеличения возраста снижается. Таким образом, не подтверждается широко распространенная гипотеза о том, что темпы изменения показателя первично признанных инвалидами возрастают в периоды усиленною роста детей (5-9 лет) и гормональных перестроек в организме (10-14 лет, преимущественно у девочек и 15 лет преимущественно у мальчиков).

Таблица 4

Распространенность инвалидности среди детей на 10000 детского населения

Годы Возраст

0-4 года 5-9 лет 10-14 лет 15 лет 0-15 лет

Оба пола

1996 91,4 145,7 166,4 149,0 158,9

1997 105,0 164,2 189,2 180,2 162,1

1998 115,4 186,4 203,6 192,1 178,3

1999 116,4 186,6 213,7 226,4 185,3

2000 119,0 194,2 222,0 272,1 195,3

2001 116,4 196,3 222,7 250,6 193,5

2002 115,5 200,4 224,9 254,2 194,6

2003 115,9 198,4 222,9 236,6 190,4

Темны (26,8 +36,2 +34,0 +58,8 +19,8

изменения, %

Среди заболеваний, обусловливающих детскую инвалидность, в раннем возрасте преобладали врожденные аномалии; вторые и третьи места занимали болезни нервной системы и психические нарушения и расстройства поведения. В возрасте 5-9 лет на первое место поднялись заболевания нервной системы, а в последующих возрастных периодах лидировала патология психической сферы. Значимые ранговые места занимали также болезни глаза и его придаточного аппарата, уха и сосцевидного отростка; эндокринной системы, нарушений питания и обмена веществ; болезни костно-мышечной системы и органов пищеварения; травмы и отравления В последние годы расширились возрастные границы значимых ранговых мес1 болезней мочеполовых органов и новообразований.

Максимальные темпы роста инвалидности в рассматриваемый период обнаружили как преимущественно эндогенные причины инвалидности (врожденные аномалии, новообразования, болезни системы кровообращения и пр.), так и причины, в формировании которых велика роль внешних факторов (инфекции, травмы, болезни ор1 анов пищеварения, дыхания и пр ) Однако характер динамики инвалидности, также как и механизм 01 меченного роста инвалидности от этих групп причин принципиально отличается.

Те заболевания и состояния, в возникновении которых велика роль эндогенных факторов, сравнительно слабо реагируют на социально-экономическую конъюнктуру, а, следовательно, изменения обусловленной ими инвалидности в значительной мере подчиняются частоте возникновения соответствующей патологии (естественно, с коррекцией на усилия здравоохранения по предотвращению этой патологии и профилактику связанной с ними инвалидности), что и обусловило непрерывный рост инвалидности от этих причин с достижением максимума в последний год исследования.

Заболевания, в формировании которых высока роль экзогенных факторов, заметно реагируют на социально-экономические сдвиги. Тот факт, что период принятия новых более широких критериев детской инвалидности пришелся на кризисные социально-экономические годы, мог вызвать к жизни эффект использования родителями больных детей факта признания ребенка инвалидом с целью расширения возможностей по уходу за ними, лечению и реабилитации. Вместе с тем, проведенное исследование показало, что в последние 2-3 года (начиная с 2000 г.) он явно начинает исчерпываться, возможно, как в силу незначительности предоставляемых льгот, так и в связи с некоторым улучшением социально-экономической ситуации в стране.

Заключая проведенный анализ, следует отметить, что на протяжении всего советского, и особенно, постсоветского периода уровни детской смертности и ее динамика отличались заметным региональным разнообразием, которое аккумулирует суммарную роль социальных, климато-географических, этно-культурных факторов, а также различий в существующих возможностях охраны и укрепления здоровья детей. Общей закономерностью на протяжении длительного периода являлось сокращение межрегиональной вариации показателей здоровья и смертности детей, которое обеспечивалось ускоренным прогрессом на неблагополучных территориях. Это был результат целенаправленной политики, касавшейся не только здоровья детей, но в целом регионального социально-экономического развития. В постсоветский период - с конца 80-х - начала 90-х годов XX в. поляризация регионов заметно усилилась, прежде всего, под влиянием проводимых реформ, а механизмы межрегионального выравнивания заметно ослабли. Все это не могло не привести к новым тенденциям региональной вариации, в том числе и показателей детской смертности.

Общей закономерностью является расширение в 90-е годы XX - начале XXI в. региональной вариации детской смертности за счет того, что неблагополучные территории демонстрировали и более негативные тенденции. Вместе с тем, проявляется четкая зависимость роли социальных факторов в детерминации смертности в отдельных возрастах детского периода жизни и выраженности отмеченных закономерностей. Так, в отношении младенческой смертности, где наиболее велика роль собственно службы здравоохранения, позиции регионов-лидеров и аутсайдеров не только сохранились, но стали еще более отчетливыми: например, в СевероЗападном регионе с минимальными показателями - младенческая смертность сократилась в 1989-2003 г. на 28-25%, а на Дальнем Востоке - с максимальными показателями - только на 10-12% за тот же период (рис. 5).

Рис. 5. Динамика младенческой смертности в федеральных округах Российской Федерации

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19% 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

- Центральный округ —А—Северо-Западный округ —X— Южный округ

- Приволжский округ —Уральский округ —Н-Сибирский округ -Дальневосточный округ

В отношении детской смертности более позитивные тенденции продемонстрировали не традиционно благополучные регионы (Северо-Запад), а лидеры экономического развития - Приволжье, Центр, в меньшей степени Урал, где смертность детей 1-14 лет снижалась быстрее, чем в целом по стране (рис. 6). Более низкие темпы снижения и даже рост детской смертности в отдельные периоды были отмечены на Дальнем Востоке.

В отношении подростков, роль социальных факторов в детерминации смертности которых максимальна из всех возрастных групп детского населения, ни один из регионов с низкими показателями не проявил позитивных тенденций подростковой смертности (рис. 7).

В целом отмеченные сдвиги пока не повлияли на изменение состава полюсных по уровню детской смертности регионов. Лидерами, по-прежнему, являются Центральный и Северо-Западный регионы, аутсайдерами - Сибирь и Дальний Восток. Однако при сохранении отмеченных тенденций принципиальные изменения региональной вариации детской смертности неизбежны, что необходимо учитывать при разработке региональной политики по снижению детской смертности.

Рис. 6. Динамика детской смертности в федеральных округах Российской Федерация

- Центральный округ ■ А Северо-Западный округ К Южный округ

- Приволжский округ —•— Уральский округ —I— Сибирский округ -Дальневосточный округ

Второе важнейшее следствие произошедших изменений касается крайней неэкономичности стратегий по охране здоровья детского населения и выбора приоритетов, в данном случае - возрастных. Как следует из международного сравнительного анализа, чем ниже уровень детской смертности, тем большая ее часть формируется на первом году жизни. Что касается регионального аспекта в России, то наблюдается парадоксальная обратная зависимость: чем ниже общий уровень детской смертности, тем большая ее часть приходится на период старше одного года. Это означает, что вкладывая усилия в спасение детей в самый опасный период жизни (на нервом году), мы затем теряем их на менее ответственных участках, теряя и те затраты, которые были осуществлены на рождение, воспитание и обучение. В свою очередь это означает, что самая неэкономичная структура потерь складывается у лидеров детской смертности, прежде всего, в СевероЗападном регионе страны.

Анализ региональных особенностей детской инвалидности позволил выделить две довольно устойчивых группы: с более высокими уровнями инвалидности, которую возглавляет Южный округ, и помимо него входят Сибирский и Дальневосточный; и группу с низкими уровнями инвалидности, которую образуют Центральный и Уральский регионы. Соответственно Приволжский и Северо-Западный округа занимают промежуточное положение (рис. 8).

Рис. 7. Динамика смертности подростков 15-19 лет в федеральных округах Российской Федерации

220 -I-

80 I г i i i i-1 i i i i i i i i

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

—♦—РФ И Центральный округ 1 А1 Северо-Западные округ

Южный округ —Ж— Приволжский округ —•— Уральский округ

f ■Сибирский округ ——— Дальневосточный округ

Рис. 8. Распространенность детской инвалидности в 2003 г. (на 10 тыс. детей 0-17 лет)

Дальне-Вфсточньш 1

Сибирский

Уральский 1

Пряюлжпсяй |

Южный

Северо-Западный |

Центральный __|

Россия

180 120 140 Ш 180 200 220

Более или менее отчетливая группировка складывается уже с возрастной группы 5-9 лет и по мере перехода к старшим возрастным группам лишь возрастает их концентрация, сопровождающаяся

незначительным изменением ранговых мест внутри групп. Младшая возрастная группа обнаруживает отчетливую специфику регионального профиля инвалидности, что связано, прежде всего, со спецификой определяющих ее причин.

Более высокая распространенность инвалидности складывается практически за счет всего спектра причин, кроме злокачественных новообразований. Однако набор причин в каждом округе достаточно специфичен. В Сибирском - это, прежде всего, психические расстройства (за счет умственной отсталости) и болезни перинатального периода (рис. 9);

Рис. 9. Психические нарушения и расстройства поведения, обусловившие инвалидность (на 10 тыс. детей 0-17 лет)

Дальневосточный Сибирский Уральский Южный Приволжский Центральный Северо-Западный Россия

10

20

30

50

ЕЭ психозы

В органические псих.расстр. Е) прочие

60

0 умственная отсталость П)р»сстр.психология, развития

в Дальневосточном - врожденные аномалии (за счет врожденных пороков ЦНС, пороков сердца и системы кровообращения, хромосомных аномалий) (рис.10), а также болезни нервной системы (за счет эпизодических и пароксизмальных расстройств и других нарушений ЦНС) и болезни уха; в ' Южном - болезни системы кровообращения (рис. 11), патология

эндокринной системы (за счет болезней щитовидной железы), болезни нервной системы (за счет эпизодических и пароксизмальных расстройств и « других нарушений ЦНС), психические нарушения (за счет расстройств

психического развития и поведения), болезни глаз, болезни уха, болезни системы кровообращения, болезни органов пищеварения (за счет болезней пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также патологии печени, желчного пузыря и поджелудочной железы), болезни кожи и подкожной клетчатки, болезни костно-мышечной системы (за счет реактивных артропатий, системных поражений соединительной ткани, остеопатий и

хондропатий, юношеского (ювенильного) артрита), патологические состояния, перенесенные детьми в перинатальном периоде, болезни мочеполовой системы. Таким образом, в Южном округе проще назвать набор причин, по которым инвалидность в этом регионе сравнительно низка. Общим для всех крупных территориальных образований с высокой инвалидностью является проблема повышенных показателей инвалидности в связи с инфекциями (за счет туберкулеза, вирусных инфекций ЦНС и последствий инфекционных и паразитарных заболеваний), а также травмами и отравлениями. »

Рис. 10 Врожденные аномалии, обусловившие

инвалидность (на 10 тыс. детей 0-17 лет)

Дальневосточный ЧШШШШМШФ^ 1 '

1

Сибирский штшшшуууулооос!— . _ 1

Уральский —"" 1 1 !

1

Южный

- !

Приволжский ждшит -л

Центральный ШШШ/ШШШ ......-........1

Северо-Западный ——-—-1

Россия

5 10 15 20 25 30 35 40 45

В врожденные аномалии ЦНС ЕЗ аномалии сердца и системы кровообращения О хромосомные аномалии В прочие

Но и в группе территорий с низкими и близкими к общероссийским показателями инвалидности существует ряд проблем здоровья детей, которые обусловливают высокую инвалидность. Основными являются врожденные аномалии; эндокринная патология, однако в отличие от территорий с высокой инвалидностью, не болезни щитовидной железы, а сахарный диабет, и психические расстройства; не умственная отсталость и задержки развития, а психозы и органические расстройства. Вместе с тем, для каждого крупного территориального образования существует свой специфический набор проблем.

Рис. 11. Болезни системы кровообращения, обусловившие

инвалидность (на 10 тыс. детей 0-17 лет)

Дальне-Восточный 1

Сибирский 1

Уральский 1

Приволжский 1

Южный 1

Северо-Западный 1

Центральный 1

Россия 1

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

В Уральском - это, прежде всего, психические нарушения; в Приволжском - эндокринная патология и врожденные аномалии (по всему спектру причин); в Северо-Западном - новообразования, эндокринная патология, психические нарушения, болезни органов пищеварения (по всему спектру причин), врожденные аномалии; в Центральном - также новообразования, эндокринная патология, психические нарушения, и, кроме того, - болезни перинатального периода и мочеполовой системы.

Таким образом, за внешне похожей оценкой ситуации - регион с высоким или низким уровнем детской инвалидности, скрывается половозрастная и нозологическая специфика формирования этих высоких и низких уровней, которая и должна учитываться при разработке соответствующих профилактических и реабилитационных программ.

Анализируя материал, посвященный проблеме предотвратимости смертности детского населения России, выделим наиболее важные медико-статистические закономерности.

Говоря о детях первого года жизни, следует отметить безусловные успехи здравоохранения- младенческая смертность стабильно снижалась, и изменить эту тенденцию не смогли даже катаклизмы прошедшего десятилетия (рис. 12).

Рис. 12. Младенческая смертность от предотвратимых и непредотвратимых причин (на 100 тыс. живорожденных)

—♦— мальчики-иепредотвратимая -•- девочки-пепредотвратимая мальчики-предотвратимая -X— девочки-предотвратимая

Основной вклад в этот процесс, безусловно, внесли предотвратимые причины смерти, в первую очередь, болезни органов дыхания и инфекционные заболевания, смертность от которых снизилась в 1989-2003 гг. в 2,4-2,1 раза и в 2,2-2,1 раза (соответственно у мальчиков и девочек). Далее следовали болезни органов пищеварения, смертность от которых уже в 1989 г. была достаточно низка, а к 2003 г. снизилась еще в 1,7-1,8 раза. Удалось добиться снижения на 20-15% смертности от болезней перинатального периода (они, конечно, относятся к предотвратимым, но, тем не менее, остаются проблемой не только для России), и даже на 13,8% от врожденных аномалий. Большая часть младенческой смертности в 2003 г. определялась, как и во всем мире, именно двумя последними классами заболеваний, а её уровни еще более приблизились к европейским показателям. Таким образом, структура младенческой смертности существенно изменилась, утратив архаичные черты, свойственные ей в середине 60-х годов. Заслуга медицины состояла в том, что за этот период снизилась также смертность от непредотвратимых причин, особенно ускорившаяся, начиная со второй половины 90-х годов.

Однако нельзя забывать, что на этом фоне резко выросла младенческая смертность от неточно обозначенных состояний. Есть веские основания полагать, что в этом классе скрываются насильственные смерти детей, а суммарный вклад травм и отравлений и неточно обозначенных состояний выводит их на 3 место, после болезней перинатального периода и врожденных аномалий.

Следует особо отметить, что в 1989-2003 гг. во всех российских округах предотвратимая младенческая смертность снижалась более высокими темпами, нежели непредотвратимая.

Тенденции смертности детей 1-14 лет, в общем, были близки к таковым в самой младшей возрастной группе. Во-первых, снижалась детская смертность в целом Во-вторых, смертность от предотвратимых причин снижалась более высокими темпами, нежели от непредотвратимых Этот процесс осуществлялся в первую очередь за счет инфекционных заболеваний и болезней органов дыхания, смертность от травм и отравлений снижалась гораздо более медленными темпами, а от не!очно обозначенных состояний за последние 13 лет выросла. Кроме того, нельзя забывать, что основное снижение предотвратимой смертности, в особенности, смертности от инфекционных и респираторных заболеваний, пришлось на 80-е годы, в 90-е годы темпы снижения смертности от этих причин существенно замедлились скорее, речь идет о стагнации.

Говоря о региональных особенностях детской смертности, отметим, что ситуация в российских регионах развивалась крайне неравномерно, и отмечались существенные различия в темпах снижения детской смертности. Более того, на Дальнем Востоке в 1989-2003 г. у девочек выросла и предотвратимая и непредотвратимая смертность. Интересен и требует дальнейшего изучения феномен более бысфого снижения непредотвратимой смертности по сравнению с предо¡вратимой, отмеченный для мальчиков Центрального округа (это, на наш взгляд, свидетельствует о пренебрежении апробированными рутинными процедурами на фоне внедрения высоких медицинских технологий).

Таблица 5

Региональные особенности предотвратимой смертности детей и подростков в 2003 г.

0 лет 1-14 лет 15-19 лет

Все Все Все

причины, предотвр причины, предотвр причины, предотвр

Федеральные на 100 атимая, на 100 атимая, на 100 атимая.

окру1 а гыс. % тыс. % тыс. %

оба пола

Северо-Западный 1081,8 73,1 50,4 64,4 113,7 86,3

Центральный 1206,8 68,1 45,4 64,8 107,1 84,4

Южный 1632,3 74,5 63,8 69,4 100 80,1

Приволжский 1033,4 73,0 41,3 67,4 120,4 84,0

Уральский 1207,2 72,8 58 70,0 136,5 88,2

Сибирский 1442,1 75,2 66,3 71,6 164,2 88,1

Дальневосточный 1658 77,2 68,3 76,3 151,3 88,3

Наиболее парадоксальная ситуация сложилась в подростковой возрастной группе. Во-первых, общие закономерности смертности населения

15-19 лет, безусловно, обнаруживали сходство с более старшими возрастными группами, нежели с детьми, с характерным пиком середины 90-х годов, некоторым снижением до 1997-1998 гг. и последующим ростом показателя. Во-вторых, вследствие этих тенденций смертность российских подростков в 1989-2003 гг. выросла, в первую очередь, за счет травм и отравлений, которыми, собственно, она на 70-80% определялась. Поэтому, говоря о предотвратимой подростковой смертности в целом, мы констатируем ее существенный рост (отметим, что это произошло во всех российских округах, где за этот период она выросла от 6 до 68%). С другой стороны, если говорить о смертности, предотвратимой непосредственно усилиями медицины и здравоохранения, то мы приходим к гораздо более обнадеживающим результатам: она снизилась более чем на 40%, причем снижение это пришлось на вторую половину 90-х годов, и позитивная тенденция продолжается в настоящее время.

Региональный анализ подростковой смертности выявляет разные темпы этих процессов на российских территориях, и для подростков еще более проявляется феномен, выявленный в более ранних возрастах: несоответствие темпов снижения предотвратимой и непредотвратимой смертности в российских федеральных округах.

Проведенный анализ позволяет выделить основную проблему, приоритет здоровья российских детей и подростков - аномально высокий уровень смертности от травм и отравлений, высокий вклад насильственной компоненты в травматическую смертность. Кроме того, говоря о высокой неестественной смертности российских детей и подростков, мы не можем утверждать, соответствует ли даже этот высокий уровень реальности: слишком велика доля неточно обозначенных состояний, слишком высокими темпами росла смертность от этих непонятных причин в 90-е годы. На первый план выходит анализ индивидуальных данных умерших и работа судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов: проведенный выше анализ показывает, что смертность непонятно от чего в середине 80-х годов удалось снизить до минимума. Возникает вопрос, что мешает повторить эти достижения - маргинализация общества или резко снизившийся уровень соответствующих специалистов?

Существенный разброс младенческой, детской и подростковой смертности (особенно предотвратимой) по округам позволяет утверждать, что существуют значительные резервы сокращения этих показателей на российских территориях. Особенно показателен в этом смысле Южный округ, воюющий и экономически бедный, в котором, однако, предотвратимая смертность подростков в течение бурных 90-х годов была одной из самых низких в России. Вместе с тем, там явно надо усилить специфические педиатрические службы: уровень младенческой смертности на его территориях остается сравнительно высоким. С другой стороны, не могут не вызывать тревоги Сибирь и Дальний Восток, с их стабильно высокими

уровнями смертности в детских и подростковых группах. Однако ситуация в европейских Северо-Западе и Центре также вызывает целый ряд вопросов, связанных, в первую очередь, с крайне высоким уровнем непредотвратимой смертности- о благополучии свидетельствует не высокий уровень, а высокий вклад этих причин.

Таким образом, говоря о программах по снижению детской (в широком смысле) смертности, мы имеем дело только с одной, характерной для всей страны проблемой - это проблема травм и отравлений, все остальные проекты должны разрабатываться и реализовываться только для конкретного региона, с учетом всех факторов, определяющих ее специфику.

Приступая к обсуждению возрастных, нозологических и региональных особенностей предотвратимой инвалидности, хотелось бы отметить ряд важных, с нашей точки зрения, моментов.

Во-первых, при современном уровне развития здравоохранения, включая его профилактические и реабилитационные функции, уровень предотвратимой инвалидности сравнительно невысок - около 15%. При этом он крайне стабилен, как для мальчиков, так и для девочек, а также для всех возрастов периода детства, начиная с рождения вплоть до 18 лет. И ещё. В период второй половины 90-х годов - начала нового десятилетия, несмотря на серьезные социально-экономические реформы, затронувшие общество в целом и здравоохранение в частности, показатель предотвратимости инвалидности был мало подвержен колебаниям. Возможно, это связано с тем, что, несмотря на расширение критериев признания ребенка инвалидом, практика назначения инвалидности остается достаточно жесткой, поскольку вслед за признанием статуса инвалидности следуют определенные гарантии социальной защиты.

Во-вторых, стабильность вклада предотвратимой инвалидности и ее поведения в значительной мере обусловлена ее причинами. Исключая период раннего детства, набор причин предотвратимой инвалидности практически един. Это - болезни нервной системы, психические расстройства, травмы, болезни органов пищеварения, болезни кожи, которые суммарно определяют около 80% предотвратимой инвалидности в каждом возрасте. С возрастом меняется только относительная значимость отдельных причин с концентрацией все большего числа случаев предотвратимой инвалидности на болезнях нервной системы и травмах.

В-третьих, произошедшие сдвиги структуры причин предотвратимой инвалидности связаны с уменьшением вклада тех причин, которые непосредственно зависят от усилий здравоохранения (в раннем детстве убедительным результатом является существенное снижение удельного веса инвалидности, связанной с болезнями перинатального периода) и увеличением доли экзогенно обусловленной патологии: в дошкольных и

ранних школьных возрастах - болезней органов пищеварения, задержек развития, и во всех возрастах - травм и отравлений.

В-четвертых, единственным значимым фактором вариации уровня и структуры предотвратимой инвалидности является фактор региональный. Чем более высокий уровень инвалидности на территории, тем выше там степень предотвратимости инвалидности, тем больше в структуре предотвратимой инвалидности роль экзогенных и внешних причин, принадлежащих предыдущим этапам эпидемиологического перехода и связанных, преимущественно, с социальным неблагополучием (инфекций, травм, воспалительных заболеваний ЦНС). Таким образом, высокая инвалидность на российских территориях - свидетельство неблагополучия в сфере охраны здоровья детей и упущений в работе соответствующих служб здравоохранения (рис. 13).

Рис.13. Уровень инвалидности и степень ее предотвратимости в регионах России в 2003 г.

225 ■

ч

Ь 210 - -ш

£ 195 - -

180 ■ ■

165 ■

I_I уровень инвалидности

X доля предотвратимой _инвалидности_

л

5

а

£ ' а. х

2 3

и Е

и я

11 " I

Ч 5

х

ж &

X

■20 Й

■• 16

- • 8

- 4

12

2

X &

а

В-пятых, крупные региональные образования России скрывают существенную дифференциацию входящих в них территорий. С точки зрения планирования и осуществления соответствующей деятельности по профилактике инвалидности существенно, что относительно более равномерная ситуация сложилась среди благополучных регионов - в Центральном, а среди неблагополучных - в Дальневосточном, где основная масса входящих в эти округа территорий имеет средние уровни предотвратимости инвалидности (в переделах 10-14%), поляризованная ситуация среди благополучных отмечается в Уральском регионе, а среди неблагополучных - в Сибирском, где существует довольно большая

прослойка территорий с высокими (15-19%) и очень высокими (20% и более) уровнями предотвратимости (рис. 14).

Рис. 14. Распределение территорий федеральных округов России по уровню предотвратимой инвалидности в 2003 г.

Дальневосточный Сибирский Уральский Южный Щ

Центральный Северо-Западный |9,1

0% 20% 40% 60% 80% 100%

0ло 10% 010-14% 015-19% 0120% и более

Для снижения инвалидизации детей необходимо кардинально изменить условия жизни населения, в первую очередь, тех федеральных округов и субъектов Федерации, где показатели детской инвалидности велики и имеют тенденцию к росту. Реальным резервом снижения уровня детской инвалидности в стране является улучшение качества медицинской помощи, оказываемой матери и ребенку на всех этапах воспроизводства населения, роста и развития детей и подростков. Все усилия в этом отношении должны быть направлены на снижение инвалидизации по предотвратимым причинам - с учетом как вида заболеваний, так и особенностей роста и развития ребенка, которые определяют его предрасположенность к болезни, степень устойчивости, способность к компенсаторно-защитным реакциям и реабилитации.

С целью изучения законодательного регулирования правоотношений в сфере охраны здоровья и медицинской помощи детям в субъектах Российской Федерации проанализировано более 3000 тысяч нормативных правовых документов субъектов Российской Федерации.

Установлено, что в настоящее время в субъектах Российской Федерации не имеется законодательных актов, главной задачей которых является обеспечение права детей на охрану здоровья и медицинскую помощь. Различные, в том числе законодательные, аспекты охраны здоровья и медицинской помощи детям характеризуются высокой степенью рассеяния

в значительном числе нормативных правовых актов, включая законы о бюджетах, об образовании, об опеке и попечительстве и др.

В ходе исследования были выделены три группы законодательных актов субъектов Российской Федерации, в которых вопросы охраны здоровья детей и медицинской помощи им в суммарном объеме представлены наиболее полно: 1) законы о защите семьи, материнства, отцовства и детства, 2) законы об обеспечении прав ребенка, 3) законы об охране здоровья населения в субъектах Российской Федерации. Всего в разработку было включено 37 законодательных актов, принятых в 30 регионах Российской Федерации. Выявлено значительное рассеяние и бессистемное отражение в этих законах норм по охране здоровья и медицинской помощи детям, что свидетельствует о необходимости проведения целенаправленной работы по формированию отдельной отрасли права - законодательства по охране здоровья и медицинской помощи детям.

Как показал сопоставительный анализ рассматриваемых нормативных правовых актов, основным их недостатком является несоответствие главному принципу здравоохранительной деятельности в области охраны здоровья детей — принципу приоритетности мер профилактики детских болезней. Более того, как показало исследование, в некоторых региональных законах (Республика Башкортостан, Челябинская обл., Воронежская обл.) нормы, касающиеся профилактики, не обеспечивают необходимый объем этой работы, зафиксированный в федеральном законодательстве.

Результаты исследования подтвердили известную на примерах других сфер права неблагоприятную тенденцию дублирования региональными законами норм федерального закона, в ущерб более глубокой законодательной проработке вопросов местных социально-экономических, демографических и других особенностей. По нашим оценкам, при разработке региональных законов о правах ребенка законодателями в субъектах Российской Федерации была упущена возможность, во первых, наиболее полно использовать потенциал федерального акта, предоставляющего субъектам Российской Федерации право принимать законы, конкретизирующие нормы федерального закона и содействующие ребенку в реализации его прав, и, во-вторых, устанавливать конкретные дополнительные социальные стандарты основных показателей качества жизни детей, в том числе в области охраны здоровья и медицинской помощи им.

В настоящее время законотворческая деятельность субъектов Российской Федерации по обеспечению права детей на охрану здоровья и медицинскую помощь не выходит за рамки сложившихся, в том числе негативных, традиций в этой области, а именно:

1) недостаточно используется конституционное право субъектов Российской Федерации на разработку законодательных документов, основанных на всестороннем учете конкретных региональных социально-

экономических, медико-демографических, экологических и других условий и факторов;

2) ряд действующих законодательных норм, регулирующих отношения в сфере обеспечения прав детей, характеризуются декларативностью, по своему содержанию мало отличаются от положений подзаконных актов.

Актуальной задачей является разработка новых региональных законов, главная задача которых заключается в обеспечении права детей на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также пересмотр действующих актов с целью исключения вертикального дублирования установленных в них норм с федеральными законами и горизонтального дублирования с региональными законами в пределах одного и того же субъекта Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методология исследования состояния здоровья детского населения Российской Федерации. Ее основу составили принципы исторической ретроспективы, регионального подхода, оценки предотвратимое™, законодательного обеспечения. Это позволило установить основные закономерности и тенденции детской смертности и инвалидности в России на рубеже двух столетий в условиях социально-экономического переустройства общества. Предложенная методология может быть использована для изучения других контингентов и показателей здоровья населения.

2. Состояние здоровья детского населения Российской Федерации на современном этапе (1998-2003 гг.) характеризуется следующими медико-статистическими показателями и тенденциями:

• сохраняется негативная ситуация в состоянии репродуктивного здоровья российских женщин (рост заболеваний половой сферы, расстройств менструаций, патологии беременности и родов);

• остается на высоком уровне (2089%о) заболеваемость детей первого года жизни; заболеваемость новорожденных увеличилась на 12,7%, детей в возрасте 0-14 лет - на 24 %, а среди подростков 15-17 лет - на 27,8%;

• наблюдается стабилизация частоты инвалидности у детей 0-15 лет (192,5%о). В структуре причин инвалидности, связанных с главным нарушением в состоянии здоровья, первое место занимают умственные и психические нарушения (27,6%), второе - висцеральные и метаболические нарушения (25%), третье - двигательные нарушения (23,4%).

• за последние 12 лет перинатальная смертность снизилась с 17, 2 до 11,3 %о (на 52,2%), младенческая смертность - с 18,0 до 13,3 %о (на 27%);

3. Основополагающими тенденциями смертности детского населения Российской Федерации за 40-летний период являются:

• устойчивое снижение (среднегодовая убыль 1,5%) младенческой смертности. Однако на этом фоне возросла смертность от травм и отравлений, и они стали определять пятую часть всех смертей детей до года;

• детская смертность (1-14 лет) снижалась со средним темпом 1,52,3%. Вместе с тем, в структуре травматической смертности все большую долю стали составлять суициды и насильственные смерти (18,3% в 2002 г. против 8,5% в 1989 I.), а также замедлились темпы снижения смертности от управляемых причин (инфекций, болезней органов дыхания и пищеварения);

• до конца 80-х годов прошлого века происходили волнообразные колебания показателя смертности подростков. Они складывалась в результате роста смертности от внешних причин и ее сокращения от новообразований и болезней системы кровообращения. В 90-е годы рост смертности от внешних причин ускорился, что обусловило ее увеличение в целом на 67%.

4. Распространенность детской инвалидности в России (со времени введения статистической отчетности в 1996 г. по 2003 г.) выросла с 158,9 до 194,6 на 10000 детей 0-15 лет. Темпы этого увеличения были минимальными у детей 0-4 лет (26,4%), средними у детей 5-14 лет (37%) и максимальными в 15-летнем возрасте (+70,1%). Во всех возрастах распространенность инвалидности и темпы ее роста выше у мальчиков, причем, чем старше дети, тем эта разница более выражена.

Среди заболеваний, обусловливающих детскую инвалидность, в раннем возрасте преобладали врожденные аномалии; вторые и третьи места занимали болезни нервной системы и психические нарушения и расстройства поведения. В возрасте 5-9 лет на первое место поднялись заболевания нервной системы, а в последующих возрастных периодах лидировала патология психической сферы.

5. На протяжении всего советского, и особенно, постсоветского периода уровни детской смертности и ее динамика отличались заметным региональным разнообразием. Общей закономерностью является расширение в 1989-2003 гг. региональной вариации детской смертности за счет того, что неблагополучные территории демонстрировали и более негативные тенденции. Так, в Северо-Западном регионе с минимальными показателями младенческой смертности она сократилась на 28,1-24,6%, а на Дальнем Востоке - с максимальными показателями - только на 10-12%. В отношении детской смертности более низкие темпы снижения и даже рост были отмечены также на Дальнем Востоке.

6. Анализ региональных особенностей детской инвалидности позволил выделить две довольно устойчивые группы - с более высокими (Южный, Сибирский и Дальневосточный округа) и с низкими (Центральный и Уральский) ее уровнями. Спектр причин инвалидности в каждом округе достаточно специфичен. В Сибирском - это, прежде всего, психические расстройства и болезни перинатального периода; в Дальневосточном -

врожденные аномалии, болезни нервной системы, болезни уха; в Южном -фактически все ведущие причины Общим для территориальных образований с высокой инвалидностью является проблема повышенных показателей инвалидности в связи с инфекциями (за счет туберкулеза, вирусных инфекций ЦНС и последствий инфекционных и паразитарных заболеваний), а также травмами и отравлениями Для территорий с низкими и близкими к общероссийским показателями инвалидности основными проблемами являются врожденные аномалии и эндокринная патология.

7. Анализ предотвратимости смертности детского населения России в 1989-2003 гг. показал :

• основной вклад в снижение младенческой смертности внесли предотвратимые причины (в первую очередь, болезни органов дыхания и инфекционные заболевания, смертность от которых снизилась более чем в 2 раза);

• во всех российских округах предотвратимая младенческая и детская смертность снижалась более высокими темпами, нежели непредотвратимая;

• основное снижение предотвратимой смертности, в особенности, смертности от инфекционных и респираторных заболеваний, пришлось на 80-е годы, в 90-е годы темпы снижения смертности от этих причин, за исключением подросткового возраста (снижение более чем на 40%), существенно замедлились;

• имеется существенный разброс предотвратимой младенческой, детской и подростковой смертности по Федеральным округам.

8. Уровень предотвратимой инвалидности сравнительно невысок (в пределах 15%) и мало подвержен колебаниям. Эта стабильность обусловлена устойчивым, начиная с 5-летнего возраста, спектром причин предотвратимой инвалидности: болезни нервной системы, психические расстройства, травмы, болезни органов пищеварения, болезни кожи суммарно определяют около 80% ее уровня. С возрастом меняется только относительная значимость отдельных причин с концентрацией все большего числа случаев предотвратимой инвалидности на болезнях нервной системы и травмах. Чем более высокий уровень инвалидности на территории, тем выше там степень предотвратимости инвалидности, тем больше в ее структуре роль экзогенных и внешних причин, связанных, преимущественно, с социальным неблагополучием (инфекции, травмы, воспалительные заболевания ЦНС).

9. Законотворческая деятельность субъектов Российской Федерации по обеспечению права детей на охрану здоровья и медицинскую помощь не выходит за рамки сложившихся, в том числе негативных, традиций в этой области, а именно:

• недостаточно используется конституционное право на разработку законодательных документов, основанных на всестороннем учете конкретных региональных социально-экономических, медико-

демографических, экологических и Д] |урис.увлсвийифаКт<5ров;

БИБЛИОТЕКА ; СПетсрбург '

09 Ж> аст {

• ряд действующих законодательных норм, регулирующих отношения в сфере обеспечения прав детей, характеризуются декларативностью, по своему содержанию мало отличаются от положений подзаконных актов.

10. Необходима разработка и принятие системообразующего федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации», что позволит в дальнейшем сформировать на федеральном и региональном уровнях новую интегральную отрасль законодательства, регулирующую общественные отношения в интересах обеспечения прав детей на охрану здоровья и медицинскую помощь.

11. Методологической основой и важнейшими принципами Концепций и комплексных медико-социальных программ по охране здоровья детского населения в субъектах Российской Федерации должны быть:

- законодательное (правовое) обеспечение прав детей на жизнь и охрану здоровья;

- межсекторальный подход;

-региональный подход (учет территориальных, социально-экономических, этнических и культурных, экологических и др. особенностей субъекта Федерации);

- приоритет профилактических мер, направленных на устранение (снижение) предотвратимых причин детской заболеваемости, инвалидности и смертности.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. При разработке программ по снижению детской смертности на федеральном уровне должны планироваться фундаментальные исследования по раскрытию механизмов её непредотвратимых причин, а также меры по медико-социальной профилактике травм и отравлений (проблема, характерная для всей страны). Все остальные проекты должны разрабатываться и реализовываться только для конкретного региона, с учетом всех факторов, определяющих ее специфику.

2. Планирование программ помощи детям-инвалидам в современных условиях должно осуществляться на основании изучения уровня, структуры и тенденций детской инвалидности, их социально-гигиенических характеристик и возрастно-половых различий. При этом следует учитывать, что по главному нарушению в состоянии здоровья наибольшая доля принадлежит детям с умственными и психическими нарушениями.

Для обеспечения и анализа состояния здоровья детей-инвалидов и разработки не только объема, но и последовательности лечебно-коррекционных мероприятий необходимы региональные

автоматизированные регистры.

3. Учитывая первостепенную роль наследственной, врожденной и перинатальной патологии в развитии инвалидизирующих нарушений, профилактика детской инвалидности должна начинаться с охраны здоровья женщин репродуктивного возраста. Кроме того, должна проводиться серьезная профилактическая работа с детьми, имеющими те или иные отклонения в здоровье, также необходима эффективная диспансеризация и реабилитация детей с хронической патологией.

4. Разработка и принятие системообразующего федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации» позволит в дальнейшем сформировать на федеральном и региональном уровнях новую интегральную отрасль законодательства, регулирующую общественные отношения в интересах обеспечения прав детей на охрану здоровья и медицинскую помощь.

5. При разработке региональных законов о правах ребенка законодателями в субъектах Российской Федерации необходимо:

- наиболее полно использовать потенциал федерального акта, предоставляющего субъектам Российской Федерации право принимать законы, конкретизирующие нормы федерального закона и содействующие ребенку в реализации его прав (ч. 1 ст. 7 Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации»);

- устанавливать конкретные дополнительные социальные стандарты основных показателей качества жизни детей, в том числе в области охраны здоровья и медицинской помощи им (ч. 2 ст. 8 Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации»).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яковлева Т.В. Детская смертность (тенденции, причины и пути снижения) // Под ред. акад. РАМН Баранова А.А, проф. Альбицкого В.Ю.и др.-М., 2001.-256 с.

2. Яковлева Т.В., Глушаков А.И. Применение приемов потенциальной демографии в оценке смертности детского населения // Детское здравоохранение России: стратегия развития. Материалы IX съезда педиатров России. - М., 2001. - С. 671-672.

3. Яковлева Т.В., Глушаков А.И. Первые результаты применения приемов потенциальной демографии при оценке смертности детского населения // Сборник научных трудов по материалам научно-практической конференции «Актуальные этико-правовые проблемы здравоохранения на современном этапе». - Казань, 2001. - С. 18.

4. Яковлева Т.В. Профилактика врожденных аномалий у детей // Сборник докладов круглого стола «Беременность и здоровые дети». - М.: РИА «Новости», 2001. - С. 5-9.

5. Яковлева Т.В. Некоторые медико-демографические аспекты детской смертности в Российской Федерации // Здоровье населения и проблемы реформы здравоохранения. - Казань, 2001. - С. 255-256.

6. Яковлева Т.В. Наркомания, алкоголизм, СПИД: угроза будущему России // Управление здравоохранением. -2002. - № 3(7). - С. 76-78.

7. Яковлева Т.В. Резервы снижения детской смертности в регионах Российской Федерации // Охрана материнства и детства в России и Великобритании, междисциплинарный подход. - М.: Издательство Медицина, 2002. - С. 67-91.

8. Яковлева Т.В. Защитить права пациентов // Атлас страхования. - 2003. -№10.-С. 18-19.

9. Яковлева Т.В. Здоровье детей - это будущее России // Здоровая жизнь. - 2003,-№5.-С. 36-37.

10. Яковлева Т.В. Почему нужно принять этот закон? // Сборник публикаций «О медицинском страховании». - 2004. - №4. - С.47.

11. Яковлева Т.В. Предложения по совершенствованию системы ОМС Ростовской области // Сборник публикаций «О медицинском страховании». -2003. - №12, 13. - С.34-36,10-14.

12. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Глушаков А.И., Яковлева Т.В. Региональные особенности смертности детского населения России. Социальные и организационные проблемы педиатрии. - М.: Издательский Дом «Династия». - 2003. - С. 84-97.

13. Сабиров Р.Б., Яковлева Т.В. Проблема домашнего (семейного) насилия в отношении детей и женщин // Вопросы современной педиатрии. Материалы IX Конгресса педиатров России. - М., 2004. - С. 360.

14. Яковлева Т.В. Проблемы детской заболеваемости и смертности в России в современных условиях // Вопросы современной педиатрии. Материалы IX Конгресса педиатров России. - М., 2004. - С. 482.

15. .Галлямова Ю.А., Яковлева Т.В. Информированность подростков об ИППП // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке (Материалы международного конгресса. Часть 1). - М., 2004. - С. 234-235.

16. Галлямова Ю.А., Яковлева Т.В. Правовая защита репродуктивного здоровья населения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - № 3. - С. 22-25.

17. Яковлева Т.В. О возможностях предотвращения детской инвалидности в России //. Вопросы современной педиатрии. - 2004. - т.З. №3. - С. 16-18.

18. Яковлева Т.В. Тенденции предотвратимой смертности в России // Российский педиатрический журнал. - 2004. - №6. - С. 22-25.

19. Яковлева Т.В., Таранов А.М. и др. Состояние качества педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях и пути его оптимизации в системе ОМС // Информационное письмо, утвержденное Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. - Москва-Иваново, 2004. - 61 с.

20. Яковлева T.B. Современные проблемы законодательного регулирования в сфере здравоохранения // Управление здравоохранением. -2004. -№3(13).- С.82-90.

21. Яковлева Т В., Волков И. М. Динамика детской инвалидности в России за период 1996-2002 гг. // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - т.4. -приложение №1. - С. 625.

22. Яковлева Т В. Причины и динамика перинатальной смертности в Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. - 2005. -№4.-С. 26-28.

23. Яковлева Т.В Опыт изучения предотвратимой смерти детей в Российской Федерации // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. -№5. - С. 12-16.

24. Баранов A.A., Лагшн Ю.Е., Яковлева Т.В. Актуальные вопросы законодательного обеспечения охраны здоровья детей в Российской Федерации. - М., 2005. - 71 с.

25. Стародубов В.И., Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Яковлева Т.В. и др. Анализ региональных особенностей состояния здоровья детей Пособие для врачей. (Утверждено МЗиСР РФ). - М., 2005. - 20 с.

Подписано в печать 08.09.05 Отпечатано 09.09.05 Формат 60x90/16 Тираж 150 экз. Заказ № 235

ООО "4ТЕ Арт" ИНН 7703322300 Москва, ул. Краснопролетарская, д. Тел.: 234-40-88

РНБ Русский фонд

2006-4 11093

16 1 83

Актуальность проблемы. Ситуация в области отечественного детского здравоохранения крайне не проста, если не тревожна. Следующая триада причин позволяет дать такую оценку: крайне низкий уровень финансирования службы, недоступность для значительной части российских детей высоких медицинских технологий, неблагоприятный уровень важнейших показателей состояния здоровья детского населения [246].

Из комплекса традиционных показателей (заболеваемости, физического развития, инвалидности и смертности), характеризующих состояние здоровья на уровне популяции, в силу не только государственной приоритетности, но и исключительного значения для судьбы каждого человека, ведущее положение занимают смертность и инвалидность населения.

Современное российское общество характеризует кризисное состояние демографического развития [258, 293, 294]. Кроме депопуляции населения об этом также убедительно свидетельствует процесс сокращения детского населения. Если в 1992 году численность детей в возрасте до 18 лет составляла 26,8% от численности всего населения, то к началу 2003 года она составила 21,3%. В связи с этим сохранение жизни каждого ребенка приобретает, как никогда в истории России, чрезвычайное значение [40, 55, 172, 248].

При оценке в первом приближении, смертность детского населения России, начиная с середины 90-х годов прошлого века, характеризуется благоприятной динамикой. Но вместе с тем, при видимой устойчивой тенденции к снижению фактический уровень младенческой смертности значительно выше, так как в России до сих пор отсутствует полная регистрация случаев рождений и смерти плодов и детей в перинатальном периоде [132]. Темпы снижения детской смертности (1-14 лет) — не высоки, а подростковая смертность даже возросла [30;38].

Не менее важной медико-социальной проблемой, имеющей общегосударственное значение, является детская инвалидность. На фоне снижения рождаемости уровень распространенности инвалидности среди детского населения вырос за последние 15 лет в 6 раз и составил в 2003 году 198,0 на 10 ООО детского населения от 0 до 17 лет включительно. Сохраняющаяся тенденция и прогнозируемый на начало XXI века значительный рост численности детей-инвалидов могут создать серьезные социальные, экономические и психологические проблемы, как для самих инвалидов, так и для общества в целом, приводя к сокращению валового внутреннего продукта, снижению трудового потенциала и стратегической безопасности страны [37, 122, 142, 273].

выводы

1. Разработанная методология исследования состояния здоровья детского населения Российской Федерации, в основу которой положены принципы исторической ретроспективы, регионального подхода, оценки предотвратимости, законодательного обеспечения, позволили установить основные закономерности и тенденции детской смертности и инвалидности в России на рубеже двух столетий в условиях социально-экономического переустройства общества. Предложенная методология может быть использована для изучения других контин-гентов и показателей здоровья населения.

2. Состояние здоровья детского населения Российской Федерации на современном этапе (1998-2002 гг.) характеризуется следующими медико-статистическими показателями и тенденциями:

• сохраняется негативная ситуация в состоянии репродуктивного здоровья российских женщин (рост заболеваний половой сферы, расстройств менструаций, патологии беременности и родов);

• • остается на высоком уровне (2089%о) заболеваемость детей первого года жизни; заболеваемость новорожденных увеличилась на 12,7%, детей в возрасте 0-14 лет - на 24 %, а среди подростков 15-17 лет - на 27,8%;

• наблюдается стабилизация частоты инвалидности у детей 0-15 лет (192,5%о). В структуре причин инвалидности, связанных с главным нарушением в состоянии здоровья, первое место занимают умственные и психические нарушения (27,6%), второе - висцеральные и метаболические нарушения (25%), третье — двигательные нарушения (23,4%).

• за последние 12 лет перинатальная смертность снизилась с 17, 2 до 11,3 %о (на 52,2%), младенческая смертность - с 18,0 до 13,3 %о (на 27%);

3. Основополагающими тенденциями смертности детского населения Российской Федерации за 40-летний период являются:

• устойчивое снижение (среднегодовая убыль 1,5%) младенческой смертности. Однако на этом фоне возросла смертность от травм и отравлений, и они стали определять пятую часть всех смертей детей до года;

• детская смертность (1-14 лет) снижалась со средним темпом 1,5-2,3%. Вместе с тем, в структуре травматической смертности все большую долю стали составлять суициды и насильственные смерти (18,3% в 2002 г. против 8,5% в 1989 г.), а также замедлились темпы снижения смертности от управляемых причин (инфекций, болезней органов дыхания и пищеварения);

• до конца 80-х годов прошлого века происходили волнообразные колебания показателя смертности подростков. Они складывалась в результате роста смертности от внешних причин и ее сокращения от новообразований и болезней системы кровообращения. В 90-е годы рост смертности от внешних причин ускорился, что обусловило ее увеличение почти на 30%.

4. Распространенность детской инвалидности в России (со времени введения статистической отчетности в 1996 г. по 2002 г.) выросла с 158,9 до 194,6 на 10000 детей 0-15 лет. Темпы этого увеличения были минимальными у детей 0-4 лет (26,4%), средними у детей 5-14 лет (37%) и максимальными в 15-летнем возрасте (+70,1%). Во всех возрастах распространенность инвалидности и темпы ее роста выше у мальчиков, причем, чем старше дети, тем тендерные различия более выражены.

Среди заболеваний, обусловливающих детскую инвалидность, в раннем возрасте преобладали врожденные аномалии, вторые и третьи места занимали болезни нервной системы, психические нарушения и расстройства поведения.

В возрасте 5-9 лет на первое место поднялись заболевания нервной системы, а в последующих возрастных периодах лидировала патология психической сферы.

5. На протяжении всего советского, и, особенно, постсоветского периода уровни детской смертности и ее динамика отличались заметным региональным разнообразием. Общей закономерностью является расширение в 1989-2002 гг. региональной вариации детской смертности за счет того, что неблагополучные территории демонстрировали и более негативные тенденции. Так, в СевероЗападном регионе с минимальными показателями младенческой смертности она сократилась на 28,1-24,6%, а на Дальнем Востоке, где регистрируются максимальные показатели, — только на 10-12%. В отношении детской смертности более низкие темпы снижения и даже рост были отмечены также на Дальнем Востоке.

6. Анализ региональных особенностей детской инвалидности позволил выделить две довольно устойчивые группы - с более высокими (Южный, Сибирский и Дальневосточный округа) и с низкими (Центральный и Уральский) ее уровнями. Спектр причин инвалидности в каждом округе достаточно специфичен. В Сибирском - это, прежде всего, психические расстройства и болезни перинатального периода; в Дальневосточном - врожденные аномалии, болезни нервной системы, болезни уха; в Южном - фактически все ведущие причины. Общим для территориальных образований с высокой инвалидностью является проблема повышенных показателей инвалидности в связи с инфекциями (за счет туберкулеза, вирусных инфекций ЦНС и последствий инфекционных и паразитарных заболеваний), а также травмами и отравлениями. Для территорий с низкими и близкими к общероссийским показателями инвалидности основными проблемами являются врожденные аномалии и эндокринная патология.

7. Анализ предотвратимости смертности детского населения России в 1989-2002 гг. показал :

• основной вклад в снижение младенческой смертности внесли предотвратимые причины (в первую очередь, болезни органов дыхания и инфекционные заболевания, смертность от которых снизилась более чем в 2 раза);

• во всех российских округах предотвратимая младенческая и детская смертность снижалась более высокими темпами, нежели непредотвратимая;

• основное снижение предотвратимой смертности, в особенности смертности от инфекционных и респираторных заболеваний, пришлось на 80-е годы, в 90-е годы темпы снижения смертности от этих причин, за исключением подросткового возраста (снижение более чем на 40%), существенно замедлились;

• имеется существенный разброс предотвратимой младенческой, детской и подростковой смертности по Федеральным округам.

8. Уровень предотвратимой инвалидности сравнительно невысок (в пределах 15%) и мало подвержен колебаниям. Эта стабильность обусловлена устойчивым, начиная с 5-летнего возраста, спектром причин предотвратимой инвалидности (болезни нервной системы, психические расстройства, травмы, болезни органов пищеварения, болезни кожи суммарно определяют около 80% ее уровня). С возрастом меняется только относительная значимость отдельных причин с концентрацией все большего числа случаев предотвратимой инвалидности на болезнях нервной системы и травмах. Чем более высокий уровень инвалидности на территории, тем выше там степень предотвратимости инвалидности, тем больше в ее структуре роль экзогенных и внешних причин, связанных, преимущественно, с социальным неблагополучием (инфекции, травмы, воспалительные заболевания ЦНС).

9. Законотворческая деятельность субъектов Российской Федерации по обеспечению права детей на охрану здоровья и медицинскую помощь не выходит за рамки сложившихся, в том числе негативных, традиций в этой области, а именно:

• недостаточно используется конституционное право на разработку законодательных документов, основанных на всестороннем учете конкретных региональных социально-экономических, медико-демографических, экологических и других условий и факторов;

• ряд действующих законодательных норм, регулирующих отношения в сфере обеспечения прав детей, характеризуются декларативностью, по своему содержанию мало отличаются от положений подзаконных актов.

10. Необходима разработка и принятие системообразующего федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации», что позволит в дальнейшем сформировать на федеральном и региональном уровнях новую интегральную отрасль законодательства, регулирующую общественные отношения в интересах обеспечения прав детей на охрану здоровья и медицинскую помощь.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Органам законодательной и исполнительной власти Российской Федерации и субъектов РФ при формировании бюджета предусматривать финансирование службы охраны материнства и детства в размере не менее 30% от средств, направляемых на лечебно-профилактическую помощь населению. Предусматривать целевое финансирование профилактических технологий.

2. Методологической основой и важнейшими принципами Концепций и Комплексных медико-социальных программ по охране здоровья детского населения в субъектах Российской Федерации должны быть:

- законодательное (правовое) обеспечение прав детей на жизнь и охрану здоровья;

- межсекторальный подход;

-региональный подход (учет территориальных, социально-экономических, этнических и культурных, экологических и др. особенностей субъекта Федерации);

- приоритет профилактических мер, направленных на устранение (снижение) предотвратимых причин детской заболеваемости, инвалидности и смертности.

3. Одним из приоритетных направлений научных изысканий в области педиатрии должны стать обоснование и разработка стандартов и клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению той патологии детского возраста, которая формирует ведущие причины детской смертности и инвалидности, а именно болезней перинатального периода, врожденных пороков развития, травм, болезней нервной системы и психической сферы.

4. Учитывая первостепенную роль наследственной, врожденной и перинатальной патологии в развитии инвалидизирующих нарушений, профилактика детской инвалидности должна начинаться с охраны здоровья женщин репродуктивного возраста. Кроме того, должна проводиться серьезная профилактическая работа с детьми, имеющими те или иные отклонения в здоровье, также необходима эффективная диспансеризация и реабилитация, детей с хронической патологией.

5. При разработке программ по снижению детской смертности, на федеральном уровне должны планироваться фундаментальные исследования по раскрытию механизмов её непредотвратимых причин, а также меры по медико-социальной профилактике травм и отравлений (проблема, характерная для всей страны). Все остальные проекты должны разрабатываться и реализовываться только для конкретного региона, с учетом всех факторов, определяющих ее специфику.

6. Планирование программ помощи детям-инвалидам в современных условиях должно осуществляться на основании изучения уровня, структуры и тенденций детской инвалидности, их социально-гигиенических характеристик и возрастно-половых различий. При этом следует учитывать, что по главному нарушению в состоянии здоровья наибольшая доля принадлежит детям с умственными и психическими нарушениями. Для обеспечения и анализа состояния здоровья детей-инвалидов и разработки не только объема, но и последовательности лечебно-коррекционных мероприятий необходимы региональные автоматизированные регистры.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ситуация в области отечественного детского здравоохранения крайне не проста, если не тревожна. Следующая триада причин позволяет дать такую оценку: крайне низкий уровень финансирования службы, недоступность для значительной части российских детей высоких медицинских технологий, неблагоприятный уровень важнейших показателей состояния здоровья детского населения. Данное обстоятельство заставляет искать новые подходы, расставлять другие акценты, определять иные пути в разработке и реализации политики в области охраны здоровья детей [246].

Аналитический обзор литературы показал, что, несмотря на внушительное число публикаций по различным аспектам охраны здоровья российских детей, обобщающих комплексных исследований проблемы проведено крайне мало. Фактически отсутствуют работы по обоснованию и определению таких стратегических направлений в области охраны здоровья детей, как его региональные особенности и законодательное обеспечение.

Актуальность проблемы, отсутствие фундаментальных комплексных социально-педиатрических исследований по определению ведущих закономерностей состояния здоровья детского населения России обусловили необходимость проведения настоящего исследовния. Основной его задачей стало изучение медико-статистических тенденций и закономерностей детской смертности и инвалидности в Российской Федерации с целью разработки рекомендаций по формированию государственной политики и региональных программ по охране здоровья детского населения страны.

Для решения поставленных задач был разработан методологический подход, позволяющий рассматривать обеспечение анализа основных параметров здоровья детского населения {смертность и инвалидность), как одну из актуальных задач современного отечественного здравоохранения. Основополагающими методическими принципами (направлениями) данного подхода явились:

1. Анализ тенденций и причин детской смертности и инвалидности с позиции исторической ретроспективы.

2. Изучение региональных закономерностей и особенностей показателей здоровья детского населения.

3. Изучение причин детской смертности и инвалидности с позиции их предотвратимости.

4. Законодательное обеспечение путей профилактики и снижения смертности и инвалидности детского населения.

В качестве важного методического приема настоящего исследования стало определение возрастной структуры детского населения. Были выбраны следующие возрастные интервалы, что соответствует мировой практике изучения смертности и характеру собираемых сведений Госкомитетом РФ по статистике , а именно: от 0 до 1 года (или до 1 года), от 1 до 5 лет (или 1-4 полных лет), от 5 до 10 лет (5-9 лет), от 10 до 15 лет (10-14 лет) и от 15 до 18 лет (15-17 лет).

Медико-демографичекий и медико-статистический анализ тенденций и причин детской инвалидности и смертности в Российской Федерации проводился на основе данных Госкомстата РФ (1965-2002): сведения о численности числа родившихся и умерших детей по полу и возрасту в целом и регионах РФ (ф.ф А-12, 2-ВСН, с-42, с-51); отчетные формы №№7, 8, 9, 10, 11, 12, 19, 32, 35, 36. Тенденции и предотвратимости смертности и инвалидности анализировались по 7 федеральным округам РФ.

Настоящая работа проводилась в несколько этапов.

На первом этапе было проанализировано состояние здоровья матери и ребенка на рубеже веков.

На втором этапе предусматривалось изучение динамики и причин детской и младенческой смертности в РФ с учетом возрастно-половой специфики за 37-летний период времени (1965-2002 гг.).

На третьем этапе исследования изучались региональные особености и закономерности детской смертности и инвалидности, на четвером этапе — выяснялись причины предотвратимой смертности и инвалидности.

На пятом этапе исследования проведена аналитическая оценка законодательства РФ и субъектов Федерации, направленных на охрану здоровья и повышение качества жизни матери и ребенка.

Объектами исследования данного этапа являлись:

- документы международного права по охране здоровья матери и ребенка;

- Федеральное законодательство в области охраны здоровья женщин и детей;

- региональные Законы об охране здоровья и прав ребенка.

С целью изучения законодательного регулирования правоотношений в сфере охраны здоровья и медицинской помощи детям в Российской Федерации использованы методы: контент-анализ, логический, статистический, сравнительно-правовой.

Анализируя репродуктивное здоровье подрастающего поколения, была установлена устойчивая тенденция к постоянному повышению уровня воспалительных заболеваний у 15-17 летних девушек, в т.ч. сальпингита с 698,4 (1998 г.) до 818,5 (2002 г.) на 100 тыс. человек данной группы и расстройств менструаций, соответственно с 1376 до 2362%оо. Такая же ситуация просматривается и в отношении здоровья беременных, хотя и наметилась тенденция для сокращения числа патологических родов с 70,3 до 65,9%. В то же время высокие позиции занимает анемия, которой страдают свыше 40% женщин и она стабильно растет. За исследуемый период ее рост составил 10,6%. За это же время наблюдался рост болезней мочеполовой системы (на 25,3%) и токсикозов беременности (23,3%).

Перинатальная смертность (ПС) в Российской федерации имеет стабильную положительную динамику. За последние 12 лет ПС снизилась более чем наполовину (52,2%), мертворождаемость — на 59,6%, ранняя неонатальная смертность - на 45,9%. Выявленный факт напрямую связан с улучшением качества медицинской помощи.

В конце 90-х и начале 2000-х годов не было выявлено различий в структуре перинатальных причин гибели плодов и новорожденных. По-прежнему доминирующую роль в перинатальных потерях занимает внутриутробная гипоксия и асфиксия, а также врожденные аномалии, которые обуславливают 90% мертворождений и 30% новорожденных, умерших в первую неделю жизни. Данное обстоятельство следует рассматривать как типичное явление, связанное с неблагоприятным внутриутробным развитием и с неудовлетворительными условиями современной жизни.

Материалы исследования выявили некоторую дифференциацию относительно заболеваемости детей первого года жизни, как фактора, влияющего на уровень младенческой смертности. В иерархии причин, способствующих формированию данного показателя, первое ранговое место занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (699,9 на 100 тыс. детей, родившихся живыми), среди которых около 20% занимают дыхательные расстройства, вторая позиция принадлежит врожденным аномалиям развития (378,5%ооо) и третья — болезням органов дыхания (189,5%ооо). Достаточно большое число детей погибает от внешних воздействий (93,8%ооо).

Следует подчеркнуть, что структура причин смерти детей на 1-ом году жизни остается неизменной, однако имеется положительная динамика по улучшению сложившейся ситуации, характер которой связан с улучшением акушерской и неотложной помощи.

В возрастной группе детей 0-14 лет (2002 г.) общая заболеваемость составила 160100 на 100 тыс. населения данного возраста при стабильном росте за период 1998-2002 гг. Обращает на себя особое внимание факт увеличения заболеваемости за исходный период почти по всем классам и нозологиям. В наибольшей степени это утверждение относится к болезням крови и кроветворных органов - рост в 2,1 раза, эндокринных нарушений (на 74%), болезней ко-стно-мышечной системы, системы кровообращения и пищеварения (73%; 57,9% и 40% соответственно). Примерно на 1/3 возросла частота болезней мочеполовой системы, врожденных аномалий, новообразований, травм и отравлений.

Среди отдельных нозологий традиционно лидируют болезни органов дыхания (85356%ооо), основную составляющую которых занимают острые респираторные заболевания и грипп. Второй ранг принадлежит инфекционным и паразитарным заболеваниям, их средний показатель за последние 5 лет составляет 10070,9 %ооо.

Отмеченный выше факт роста показателей заболеваемости может быть распространен и на возрастную группу 15-17 лет. Уровень их заболеваемости превысил исходный (1998 г.) за исследуемый период на 27,8%. Однако степень увеличения частоты болезней проявляется в меньшей степени, и ни одна нозологическая форма не достигла двукратной отметки увеличения.

Полученные данные подтверждают наличие проблем, связанных со здоровьем детского населения. Планирование мероприятий по сохранению и укреплению здоровья детей, как абсолютной и непреходящей ценности, должно основываться на приоритетах улучшения им медицинской помощи и их социальной защищенности.

Оценка фактически сложившейся ситуации с инвалидностью установила, что в стране в 2002 году насчитывалось 630,3 тыс. ребенка-инвалида в возрасте 0-17 лет (199,5 на 10 тыс. детей данного возраста). С 1998 г. по 2002 гг. наблюдается относительная стабилизация частоты инвалидности у детей 0-15лет. В структуре причин инвалидности, связанных с главным нарушением в состоянии здоровья, основные доли занимали дети с умственными и психическими нарушениями (27,6% от общего числа), на втором месте были висцеральные и метаболические нарушения (25%) и на третьем - двигательные нарушения (23%).

Многие инвалидизирующие нарушения в 2002 году превышают уровень 1998 г., однако, более отчетливую тенденцию к росту имеют умственные, психические, кардиореспираторные и метаболические нарушения.

Число детей-инвалидов с ограничением способности адекватно вести себя в социуме составляет 40%, передвигаться — 29,3%, общаться с окружающими - 20,6% и ухаживать за собой - 9,7%. В целом число детей-инвалидов с ограничением процессов жизнедеятельности составляет 177,7 на 10 тыс. детей (91,5% от общего числа инвалидов). За последние пять лет таких детей стало больше на 12,1%.

Обращает на себя внимание, что болезни нервной системы, врожденные аномалии и психические расстройства имеют устойчивую тенденцию к росту. Первая группа заболеваний, обуславливающих детскую инвалидность, возросла в 2002 г. по сравнению с 1998 г. на 15,8%, вторая - на 15,8% и третья — на 10,8%.

Таким образом, инвалидизирующие нарушения свидетельствуют о значительном числе детей, которые нуждаются в профилактике, ранней диагностике заболеваний с инвалидизирующими последствиями и медико-социальной реабилитации.

В целом, обсуждая произошедшие изменения младенческой смертности, следует отметить, что с середины 60-х вплоть до конца 80-х годов смертность детей до года устойчиво снижалась со средним темпом 1,4-1,6% в год соответственно для мальчиков и девочек, в результате чего общее сокращение за 25-летний период составило 34,2-38,2%. Эти сдвиги были обеспечены, прежде всего, за счет опережающего снижения смертности от болезней органов дыхания и пищеварения, в меньшей степени — за счет инфекций, а также травм и отравлений.

Период 90-х годов с точки зрения тенденций младенческой смертности отличается заметным своеобразием. С одной стороны, продолжились и даже получили развитие ранее отмечавшиеся позитивные тенденции и роль здравоохранения в их формировании. С другой стороны, в 90-е годы проявилось отчетливое давление процессов социального неблагополучия, которое имело разнообразные проявления. На фоне позитивной динамики всех основных причин младенческой смертности и вопреки тенденциям предшествующих десятилетий возросла смертность детей до года от травм и отравлений, в результате чего они стали определять пятую часть всех смертей детей до года от внешних причин. Вторым важнейшим проявлением социального неблагополучия является качественное ухудшение диагностики причин смерти, в результате чего причины, обозначенные как «другие», «прочие» и «неуточненные» стали занимать ведущие места и даже доминировать в структуре причин смерти. Если первое проявление — рост и криминализация смертности от травм — непосредственно не зависят от усилий здравоохранения и его роль здесь сводится более к информационным и образовательным функциям, то второе проявление — ухудшение качества диагностики - требует решительных действий самой системы здравоохранения.

Таким образом, в целом период 90-х годов продолжил позитивную динамику младенческой смертности в России, отмечавшуюся на протяжении предшествующих десятилетий. Думается, минимизация негативных влияний этого периода в значительной мере зависела от активной роли педиатрической службы российского здравоохранения, успешно выполнившей свой профессиональный и нравственный долг в условиях тяжелейшего социального и экономического кризиса.

Оценивая в целом динамику детской смертности, надо сказать, что она во многом повторяла основные закономерности младенческой смертности. В дореформенный период детская смертность более или менее устойчиво снижалась со средним темпом 1,5-2,3% за год, в результате чего общее сокращение за 1965-1989 г. составило 36,9-55,8% соответственно для мальчиков и девочек. Снижение детской, как и младенческой смертности, в этот период было связано с активной ролью здравоохранения, в значительной мере обеспечившего сокращение смертности от болезней органов дыхания, пищеварения, инфекций, а также травм. 90-е годы продолжили тенденцию снижения детской смертности темпами, близкими к дореформенным. Вместе с тем, они в отношении детской смертности не являются лишь продолжением долгосрочных трендов предшествующих десятилетий. Давление социального неблагополучия проявилось, прежде всего, в ухудшении «качества» травматической смертности, все большую долю которой составляют суициды и насильственные смерти (более 18% в 2002 г. против 8,5% в 1989 г.); а также в замедлении темпов снижения смертности от заболеваний, смертей от которых в детских возрастах к началу XXI в. вообще не должно было бы быть (инфекций, болезней органов дыхания и пищеварения).

В целом, оценки тенденций детской смертности реформенного периода практически идентичны оценкам динамики младенческой смертности и сводятся к тому, что даже сохранение на уровне предшествующих десятилетий эффективности системы здравоохранения в сокращении детской смертности неизбежно требует модернизации функций системы, которые бы учитывали новый социальный профиль пациентов.

Подростки - это та возрастная группа, причины смерти которой (преимущественно травмы и отравления) в максимальной степени подвержены социальным воздействиям и существенно сужают возможности здравоохранения влиять на тенденции. За период середины 60-х - конца 80-х годов смертность подростков практически не изменилась на фоне волнообразных колебаний показателя. Эта видимая стабильность складывалась в результате роста смертности от травм и отравлений, компенсированного сокращением ее от новообразований и, особенно, от болезней системы кровообращения. Таким образом, позитивные результаты, обеспеченные, прежде всего, усилиями здравоохранения были практически сведены на нет давлением социальных факторов. В 90-е годы давление социального неблагополучия заметно усилилось и рост смертности от травм не только продолжился, но и ускорился. При этом практически половину травматической смертности стали определять суициды и насильственные смерти. Сравнительно легко реализуемые резервы снижения смертности от болезней системы кровообращения были исчерпаны в предыдущие десятилетия, и дальнейшее сокращение ее в 90-е годы приостановилось, а у юношей она даже выросла. И только от новообразований смертность продолжала снижаться. Но сравнительно низкие темпы этого сокращения не могли компенсировать сложившиеся негативные тренды, и в целом смертность подростков в 1989-2002 г. выросла.

Таким образом, оценивая в целом ситуацию в отношении подростков надо отметить, что негативная обстановка во многом была предопределена предшествующими десятилетиями. В 90-е годы она проявилась в явном виде и существенно усугубилась, причем в значительно большей мере, чем для детского населения, поскольку роль социальных факторов в ее формировании также существенно больше.

Подводя итоги анализу динамики и причин детской инвалидности в России, можно прийти к следующему заключению.

Анализ распространенности детской инвалидности в России со времени введения статистической отчетности в 1996 г. и по 2002 г. выявил ее рост с 158,9 до 194,6 на 10000 детей 0-15 лет. Темпы этого увеличения были минимальными у детей 0-4 лет (26,4%), средними у детей 5-14 лет (+35-37%) и максимальными в 15-летнем возрасте (+70,1%). Во всех возрастах распространенность инвалидности и темпы ее роста выше у мальчиков, причем, чем старше дети, тем эта разница более выражена.

Частота новых случаев инвалидности максимальна в ранних детских возрастах, а по мере увеличения возраста снижается. Таким образом, не подтверждается широко распространенная гипотеза о том, что темпы изменения показателя первично признанных инвалидами возрастают в периоды усиленного роста детей (5-9 лет) и гормональных перестроек в организме (10-14 лет, преимущественно у девочек и 15 лет преимущественно у мальчиков).

Среди заболеваний, обусловливающих детскую инвалидность, в раннем возрасте преобладали врожденные аномалии; вторые и третьи места занимали болезни нервной системы и психические нарушения и расстройства поведения. В возрасте 5-9 лет на первое место поднялись заболевания нервной системы, а в последующих возрастных периодах лидировала патология психической сферы. Значимые ранговые места занимали также болезни глаза и его придаточного аппарата, уха и сосцевидного отростка, эндокринной системы, нарушений питания и обмена веществ, болезни костно-мышечной системы и органов пищеварения; травмы и отравления. В последние годы расширились возрастные границы значимых ранговых мест болезней мочеполовых органов и новообразований.

Максимальные темпы роста инвалидности в рассматриваемый период обнаружили как преимущественно эндогенные причины инвалидности (врожденные аномалии, новообразования, болезни системы кровообращения и пр.), так и причины, в формировании которых велика роль внешних факторов (инфекции, травмы, болезни органов пищеварения, дыхания и пр.). Однако характер динамики инвалидности, также как и механизм отмеченного роста инвалидности от этих групп причин принципиально отличается. Те заболевания и состояния, в возникновении которых велика роль эндогенных факторов, сравнительно слабо реагируют на социально-экономическую конъюнктуру, а, следовательно, изменения обусловленной ими инвалидности в значительной мере подчиняются частоте возникновения соответствующей патологии (естественно с коррекцией на усилия здравоохранения по предотвращению этой патологии и профилактику связанной с ними инвалидности), что и обусловило непрерывный рост инвалидности от этих причин с достижением максимума в последний год исследования.

Заболевания, в формировании которых высока роль экзогенных факторов, заметно реагируют на социально-экономические сдвиги. Тот факт, что период принятия новых более широких критериев детской инвалидности пришелся на кризисные социально-экономические годы, мог вызвать к жизни эффект использования родителями больных детей - возможности признания ребенка инвалидом с целью расширения возможностей по уходу за ними, лечению и реабилитации. Вместе с тем, проведенное исследование показало, что в последние 2-3 года (начиная с 2000 г.) он явно начинает исчерпываться, возможно, как в силу незначительности предоставляемых льгот, так, и в связи с некоторым улучшением социально-экономической ситуации в стране.

Заключая проведенный анализ региональных аспектов детской смертности, следует отметить, что на протяжении всего советского, и особенно, постсоветского периода уровни детской смертности и ее динамика отличались заметным региональным разнообразием, которое аккумулирует суммарную роль социальных, климато-географических, этно-культурных факторов, а также различий в существующих возможностях охраны и укрепления здоровья детей. Общей закономерностью на протяжении длительного периода являлось сокращение межрегиональной вариации показателей здоровья и смертности детей, которое обеспечивалось ускоренным прогрессом на неблагополучных территориях. Это был результат целенаправленной политики, касавшейся не только здоровья детей, но в целом регионального социально-экономического развития. В постсоветский период - с конца 80-х — начала 90-х годов XX в. поляризация регионов заметно усилилась, прежде всего, под влиянием проводимых реформ, а механизмы межрегионального выравнивания заметно ослабли. Все это не могло не привести к новым тенденциям региональной вариации, в том числе и показателей детской смертности.

Общей закономерностью является расширение в 90-е годы XX — начале XXI в. региональной вариации детской смертности за счет того, что неблагополучные территории демонстрировали и более негативные тенденции. Вместе с тем, проявляется четкая зависимость роли социальных факторов в детерминации смертности в отдельных возрастах детского периода жизни и выраженности отмеченных закономерностей. Так, в отношении младенческой смертности, где наиболее велика роль собственно службы здравоохранения, позиции регионов-лидеров и аутсайдеров не только сохранились, но стали еще более отчетливыми. Например, в Северо-Западном регионе (территория с минимальными показателями) младенческая смертность сократилась в 1989-2002 г. на 28,1-24,6%, а на Дальнем Востоке (регион с максимальными показателями) — только на 10-12%. В отношении детской смертности более позитивные тенденции продемонстрировали не традиционно благополучные регионы (Северо-Запад), а лидеры экономического развития - Приволжье, Центр, в меньшей степени Урал, где смертсмертность детей 1-14 лет снижалась быстрее, чем в целом по стране. Более низкие темпы снижения и даже рост детской смертности были отмечены на Дальнем Востоке. В отношении подростков, роль социальных факторов в детерминации смертности которых максимальна из всех возрастных групп детского населения, ни один из регионов с низкими показателями не проявил позитивных тенденций подростковой смертности. В целом отмеченные сдвиги пока не повлияли на изменение состава полюсных по уровню детской смертности регионов. Лидерами, по-прежнему, являются Центральный и Северо-Западный регионы, аутсайдерами - Сибирь и Дальний Восток. Однако при сохранении отмеченных тенденций принципиальные изменения региональной вариации детской смертности неизбежны, что необходимо учитывать при разработке региональной политики по снижению детской смертности.

Второе важнейшее следствие произошедших изменений касается крайней неэкономичности стратегий по охране здоровья детского населения и выбора приоритетов, в данном случае — возрастных. Как следует из международного сравнительного анализа, чем ниже уровень детской смертности, тем большая ее часть формируется на первом году жизни. Что касается регионального аспекта в России, то наблюдается парадоксальная обратная зависимость: чем ниже общий уровень детской смертности, тем большая ее часть приходится на период старше одного года. Это означает, что вкладывая усилия в спасение детей в самый опасный период жизни (на первом году), мы затем теряем их на менее ответственных участках, теряя и те затраты, которые были осуществлены на рождение, воспитание и обучение. В свою очередь это означает, что самая неэкономичная структура потерь складывается у лидеров детской смертности, прежде всего, в Северо-Западном регионе страны.

Анализ региональных особенностей детской инвалидности позволил выделить две довольно устойчивых группы: 1) с более высокими уровнями инвалидности, которую возглавляет Южный округ, и помимо него входят Сибирский и Дальневосточный; 2) группу с низкими уровнями инвалидности, которую образуют Центральный и Уральский регионы. Соответственно Приволжский и Северо-Западный округа занимают промежуточное положение. Более или менее отчетливая группировка складывается уже с возрастной группы 5-9 лет и по мере перехода к старшим возрастным группам лишь возрастает их концентрация, сопровождающаяся незначительным изменением ранговых мест внутри групп. Младшая возрастная группа обнаруживает отчетливую специфику регионального профиля инвалидности, что связано, прежде всего, со спецификой определяющих ее причин.

Более высокая распространенность инвалидности складывается практически за счет всего спектра причин, кроме злокачественных новообразований. Однако набор причин в каждом округе достаточно специфичен. В Сибирском — это, прежде всего, психические расстройства (за счет умственной отсталости) и болезни перинатального периода; в Дальневосточном - врожденные аномалии (за счет врожденных пороков ЦНС, пороков сердца и системы кровообращения, хромосомных аномалий), болезни нервной системы (за счет эпизодических и пароксизмальных расстройств и других нарушений ЦНС), болезни уха; в Южном - болезни крови, патология эндокринной системы (за счет болезней щитовидной железы), болезни нервной системы (за счет эпизодических и пароксизмальных расстройств и других нарушений ЦНС), психические нарушения (за счет расстройств психического развития и поведения), болезни глаз, болезни уха, болезни системы кровообращения, болезни органов пищеварения (за счет болезней пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также патологии печени, желчного пузыря и поджелудочной железы), болезни кожи и подкожной клетчатки, болезни костно-мышечной системы (за счет реактивных артро-патий, системных поражений соединительной ткани, остеопатий и хондропатий, юношеского (ювеннльного) артрита), патологические состояния, перенесенных детьми в перинатальном периоде, болезни мочеполовой системы. Таким образом, в Южном округе проще назвать набор причин, по которым инвалидность в этом регионе сравнительно низка. Общим для всех крупных территориальных образований с высокой инвалидностью является проблема повышенных показателей инвалидности в связи с инфекциями (за счет туберкулеза, вирусных инфекций ЦНС и последствий инфекционных и паразитарных заболеваний), а также травмами и отравлениями.

Но и в группе территорий с низкими и близкими к общероссийским показателями инвалидности существует ряд проблем здоровья детей, которые обусловливают высокую инвалидность. Основными из них являются врожденные аномалии, эндокринная патология (однако, в отличие от территорий с высокой инвалидностью, не болезни щитовидной железы, а сахарный диабет) и психические расстройства (однако, в отличие от территорий с высокой инвалидностью — не умственная отсталость и задержки развития, а психозы и органические расстройства). Вместе с тем, для каждого крупного территориального образования существует свой специфический набор проблем. В Уральском - это, прежде всего, психические нарушения, в Приволжском — эндокринная патология и врожденные аномалии (по всему спектру причин); в Северо-Западном — новообразования, эндокринная патология, психические нарушения, болезни органов пищеварения (по всему спектру причин), врожденные аномалии, в Центральном -также новообразования, эндокринная патология, психические нарушения, и, кроме того, - болезни перинатального периода и мочеполовой системы.

Таким образом, за внешне похожей оценкой ситуации — (регион с высоким или низким уровнем детской инвалидности), скрывается половозрастная и нозологическая специфика формирования этих высоких и низких уровней, которая и должна учитываться при разработке соответствующих профилактических и реабилитационных программ.

Анализируя материал, посвященный проблеме предотвратимости смертности детского населения России, выделим наиболее важные медико-статистические закономерности.

Говоря о детях первого года жизни, следует отметить безусловные успехи здравоохранения: младенческая смертность стабильно снижалась, и изменить эту тенденцию не смогли даже катаклизмы прошедшего десятилетия. Основной вклад в этот процесс, безусловно, внесли предотвратимые причины смерти, в первую очередь, болезни органов дыхания и инфекционные заболевания, смертность от которых снизилась в 1989-2002 гг. в 2,4-2,1 раза и в 2,2-2,1 раза (соответственно у мальчиков и девочек). Далее следовали болезни органов пищеварения, смертность от которых уже в 1989 г. была достаточно низка, а к 2002 г. снизилась еще в 1,8 раза. Удалось добиться снижения на 20,3-15,5% смертности от болезней перинатального периода (они, конечно, относятся к предотвратимым, но, тем не менее, остаются проблемой не только для России), и даже на 12,7% от врожденных аномалий. Большая часть младенческой смертности в 2002 г. определялась, как и во всем мире, именно двумя последними классами заболеваний, а её уровни еще более приблизились к европейским показателям. Существенно изменилась и структура младенческой смертности, утратив архаичные черты, свойственные ей в середине 60-х годов. Заслуга медицины состояла в том, что за этот период снизилась также смертность от непредотвратимых причин, особенно ускорившаяся, начиная со второй половины 90-х годов.

Однако нельзя забывать, что на этом фоне резко выросла младенческая смертность от неточно обозначенных состояний. Есть веские основания полагать, что в этом классе скрываются насильственные смерти детей, а суммарный вклад травм и отравлений и неточно обозначенных состояний выводит их на 3 место, после болезней перинатального периода и врожденных аномалий.

Следует особо отметить, что в 1989-2002 гг. во всех российских округах предотвратимая младенческая смертность снижалась более высокими темпами, нежели непредотвратимая.

Тенденции смертности детей 1-14 лет, в общем, были близки к таковым в самой младшей возрастной группе. Во-первых, снижалась детская смертность в целом. Во-вторых, смертность от предотвратимых причин снижалась более высокими темпами, нежели от непредотвратимых. Этот процесс осуществлялся в первую очередь за счет инфекционных заболеваний и болезней органов дыхания. Смертность же от травм и отравлений снижалась гораздо более медленными темпами, а от неточно обозначенных состояний за последние 13 лет даже выросла. Кроме того, нельзя забывать, что основное снижение предотвратимой смертности, в особенности, смертности от инфекционных и респираторных заболеваний, пришлось на 80-е годы, в 90-е годы темпы снижения смертности от этих причин существенно замедлились, т.е. речь идет, скорее, о стагнации.

Говоря о региональных особенностях детской смертности, также отметим, что ситуация в российских регионах развивалась крайне неравномерно, и отмечались существенные различия в темпах снижения детской смертности. Более того, на Дальнем Востоке в 1989-2002 г. у девочек выросла и предотвратимая и непредотвратимая смертность. Интересен и требует дальнейшего изучения феномен более быстрого снижения непредотвратимой смертности по сравнению с предотвратимой, отмеченный для мальчиков Центрального округа (это, на наш взгляд, свидетельствует о пренебрежении апробированными рутинными процедурами на фоне внедрения высоких медицинских технологий).

Наиболее парадоксальная ситуация сложилась в подростковой возрастной группе. Во-первых, общие закономерности смертности населения 15-19 лет, безусловно, обнаруживали сходство с более старшими возрастными группами, нежели с детьми, с характерным пиком середины 90-х годов, некоторым снижением до 1997-1998 гг. и последующим ростом показателя. Во-вторых, вследствие этих тенденций смертность российских подростков в 1989-2002 гг. выросла, в первую очередь, за счет травм и отравлений, которыми, собственно, она на 7080% определялась. Поэтому, говоря о предотвратимой подростковой смертности в целом, мы констатируем ее существенный рост (отметим, что это произошло во всех российских округах, где за этот период она выросла от 6 до 68%). С другой стороны, если говорить о смертности, предотвратимой непосредственно усилиями медицины и здравоохранения, то мы приходим к гораздо более обнадеживающим результатам: она снизилась более чем на 40%, причем снижение это пришлось на вторую половину 90-х годов, и позитивная тенденция продолжается в настоящее время.

Региональный анализ подростковой смертности выявляет разные темпы этих процессов на российских территориях, и для подростков еще более проявляется феномен, выявленный в более ранних возрастах: несоответствие темпов снижения предотвратимой и непредотвратимой смертности в российских федеральных округах.

Проведенный анализ позволяет выделить основную проблему здоровья российских детей и подростков - аномально высокий уровень смертности от травм и отравлений, высокий вклад насильственной компоненты в травматическую смертность. Кроме того, говоря о высокой неестественной смертности российских детей и подростков, мы не можем утверждать, соответствует ли даже этот высокий уровень реальности: слишком велика доля неточно обозначенных состояний, слишком высокими темпами росла смертность от этих непонятных причин в 90-е годы. На первый план выходит анализ индивидуальных данных умерших и работа судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов, ибо проведенный выше анализ показывает, что смертность непонятно от чего в середине 80-х годов удалось снизить до минимума. Возникает вопрос, что мешает повторить эти достижения - маргинализация общества или резко снизившийся уровень соответствующих специалистов?

Существенный разброс младенческой, детской и подростковой смертности (особенно предотвратимой) по округам позволяет утверждать, что существуют значительные резервы сокращения этих показателей на российских территориях. Особенно показателен в этом смысле Южный округ, воюющий и экономически бедный, в котором, однако, предотвратимая смертность подростков в течение бурных 90-х годов была одной из самых низких в России. Вместе с тем, там явно следует усилить специфические педиатрические службы: уровень младенческой смертности на его территориях остается сравнительно высоким. С другой стороны, не могут не вызывать тревоги Сибирь и Дальний Восток, с их стабильно высокими уровнями смертности в детских и подростковых группах. Однако ситуация в европейских Северо-Западе и Центре также вызывает целый ряд вопросов, связанных в первую очередь с крайне высоким уровнем непредотвратимой смертности: о благополучии свидетельствует не высокий уровень, а высокий вклад этих причин.

Таким образом, говоря о программах по снижению детской (в широком смысле) смертности, мы имеем дело только с одной, характерной для всей страны проблемой - это проблема травм и отравлений, все остальные проекты должны разрабатываться и реализовываться только для конкретного региона, с учетом всех факторов, определяющих ее специфику.

Приступая к обсуждению возрастных, нозологических и региональных особенностей предотвратимой инвалидности, хотелось бы отметить ряд важных, с нашей точки зрения, моментов.

Во-первых, при современном уровне развития здравоохранения, включая его профилактические и реабилитационные функции, уровень предотвратимой инвалидности сравнительно невысок — около 15%. При этом он крайне стабилен, как для мальчиков, так и для девочек, а также для всех возрастов периода детства, начиная с рождения вплоть до 18 лет. Кроме того, в последнее десятилетие, несмотря на серьезные социально-экономические реформы, показатель предотвратимости инвалидности был мало подвержен колебаниям. Возможно, это связано с тем, что, несмотря на расширение критериев признания ребенка инвалидом, практика назначения инвалидности остается достаточно жесткой, поскольку вслед за признанием статуса инвалидности следуют определенные гарантии социальной защиты.

Во-вторых, стабильность вклада предотвратимой инвалидности и ее поведения в значительной мере обусловлена ее причинами. Исключая период раннего детства, набор причин предотвратимой инвалидности практически един. Это - болезни нервной системы, психические расстройства, травмы, болезни органов пищеварения, болезни кожи, которые суммарно определяют около 80% предотвратимой инвалидности в каждом возрасте. С возрастом меняется только относительная значимость отдельных причин с концентрацией все большего числа случаев предотвратимой инвалидности на болезнях нервной системы и травмах.

В-третьих, произошедшие сдвиги структуры причин предотвратимой инвалидности связаны с уменьшением вклада тех причин, которые непосредственно зависят от усилий здравоохранения (в раннем детстве убедительным результатом является существенное снижение удельного веса инвалидности, связанной с болезнями перинатального периода) и увеличением доли экзогенно обусловленной патологии: в дошкольных и ранних школьных возрастах — болезней органов пищеварения, задержек развития, и во всех возрастах - травм и отравлений.

В-четвертых, единственным значимым фактором вариации уровня и структуры предотвратимой инвалидности является фактор региональный. Чем более высокий уровень инвалидности на территории, тем выше там степень предотвратимости инвалидности, тем больше в структуре предотвратимой инвалидности роль экзогенных и внешних причин, принадлежащих предыдущим этапам эпидемиологического перехода и связанных, преимущественно, с социальным неблагополучием (инфекций, травм, воспалительных заболеваний ЦНС). Таким образом, высокая инвалидность на российских территориях - свидетельство неблагополучия в сфере охраны здоровья детей и упущений в работе соответствующих служб здравоохранения.

В-пятых, крупные региональные образования России скрывают существенную дифференциацию входящих в них территорий. С точки зрения планирования и осуществления соответствующей деятельности по профилактике инвалидности существенно, что относительно более равномерная ситуация сложилась среди благополучных регионов - в Центральном, а среди неблагополучных — в Дальневосточном, где основная масса входящих в эти округа территорий имеет средние уровни предотвратимости инвалидности (в переделах 10-14%), поляризованная ситуация среди благополучных отмечается в Уральском регионе, а среди неблагополучных - в Сибирском, где существует довольно большая прослойка территорий с высокими (15-19%) и очень высокими (20% и более) уровнями предотвратимости.

Для снижения инвалидизации детей необходимо кардинально изменить условия жизни населения, в первую очередь, тех федеральных округов и субъектов Федерации, где показатели детской инвалидности велики и имеют тенденцию к росту. Реальным резервом снижения уровня детской инвалидности в стране является улучшение качества медицинской помощи, оказываемой матери и ребенку на всех этапах воспроизводства населения, роста и развития детей и подростков. Все усилия в этом отношении должны быть направлены на снижение инвалидизации по предотвратимым причинам - с учетом как вида заболеваний, так и особенностей роста и развития ребенка, которые определяют его предрасположенность к болезни, степень устойчивости, способность к компенсаторно-защитным реакциям и реабилитации.

С целью изучения законодательного регулирования правоотношений в сфере охраны здоровья и медицинской помощи детям в субъектах Российской Федерации проанализировано более 3000 тысяч нормативных правовых документов субъектов Российской Федерации. Использованы методы: контент-анализ, логический, статистический, сравнительно-правовой.

Установлено, что в настоящее время в субъектах Российской Федерации не имеется законодательных актов, главной задачей которых является обеспечение права детей на охрану здоровья и медицинскую помощь. Различные, в том числе законодательные, аспекты охраны здоровья и медицинской помощи детям характеризуются высокой степенью рассеяния в значительном числе нормативных правовых актов, включая законы о бюджетах, об образовании, об опеке и попечительстве и др.

В ходе исследования были выделены три группы законодательных актов субъектов Российской Федерации, в которых вопросы охраны здоровья детей и медицинской помощи им в суммарном объеме представлены наиболее полно: 1) законы о защите семьи, материнства, отцовства и детства, 2) законы об обеспечении прав ребенка, 3) законы об охране здоровья населения в субъектах Российской Федерации. Всего в разработку было включено 37 законодательных актов, принятых в 30 регионах Российской Федерации. Выявлено значительное рассеяние и бессистемное отражение в этих законах норм по охране здоровья и медицинской помощи детям, что свидетельствует о необходимости проведения целенаправленной работы по формированию отдельной отрасли права - законодательства по охране здоровья и медицинской помощи детям.

Как показал сопоставительный анализ рассматриваемых нормативных правовых актов, основным их недостатком является несоответствие главному принципу здравоохранительной деятельности в области охраны здоровья детей - принципу приоритетности мер профилактики детских болезней. Более того, как показало исследование, в некоторых региональных законах (республика Башкортостан, Челябинская обл., Воронежская обл.) нормы, касающиеся профилактики, не обеспечивают необходимый объем этой работы, зафиксированный в федеральном законодательстве.