Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация способа минилапаротомии у больных острым холециститом

На правах рукописи

БИКБАЕВА КАДРИЯ ИРЕКОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ СПОСОБА МИНИЛАПАРОТОМИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.01.17-Хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

11 2015

Ульяновск - 2015 005558837

005558837

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чарышкин Алексей Леонидович

*

Официальные оппоненты:

Бякин Сергей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и ортопедии и глазных болезней, профессор

Кукош Михаил Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»

Защита состоится «2015 г. в « ^ » часов минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте ВУЗа - http://www.ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан » _ 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент "___М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Количество вновь выявляемых пациентов желчнокаменной болезнью (ЖКБ) растет и достигает восьмидесяти тысяч к настоящему времени. Значительное увеличение больных ЖКБ соответственно приводит к возрастанию частоты деструктивного холецистита и его осложнений до 45% (Кукош М.В., Власов А.П., 2009; Баулин А.В. и соавт., 2010; Бякин С.П. и соавт., 2010; Курбанов Ф.С. и соавт., 2014; Veldzquez-Mendoza J.D., et al., 2012).

Осложнения острого холецистита являются наиболее частыми причинами летальных исходов у больных желчнокаменной болезнью. У пациентов острым гангренозным холециститом летальность достигает 35%, при возникновении у больных старше 60 лет от 30% до 80% (Алиджанов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. 2005; Тимошин А.Д. и соавт., 2007; Евтушенко Е.Г., 2009; Чарышкин A. J1. и соавт., 2009; 2014).

У больных на фоне хронического калькулезного холецистита, деструктивные формы развиваются от 24 % до 26 % случаев, конкременты в желчевыводящих путях диагностируют от 18 % до 25 % (Шулутко A.M. и соавт., 2002; Кукош М.В., и соавт., 2005; Баулина Е.А. и соавт., 2013; Solej М. et al., 2012; Gurusamy K.S. et al., 2013).

Хирургические методы малоинвазивного лечение больных острым холециститом с осложненными формами постоянно модернизируются, с каждым годом становятся более совершенными (Канищев Ю.В. и соавт., 2005; Шестаков АЛ. и соавт., 2005; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2013; Vazquez-Iglesias J.L. et al., 2004; Borzellino G., et al., 2008).

Малоинвазивные хирургические технологии направлены на минимизацию операционной травмы, сокращение сроков госпитализации и реабилитации больных (Lezana Perez М.А. et al., 2013). К таким методикам относят холецистэктомию, с использованием минидоступа (Прудков М.И., и соавт., 1997; Агаджанов В.Г. и соавт., 2011; Алиев Ю.Г. и соавт., 2014;

Курбанов Ф.С. и соавт., 2014; Keus F. et al., 2010).

3

Холецистэктомия путем видеолапароскопии у пациентов острым и хроническим холециститом не всегда выполнима при наличии конкрементов во внепеченочных желчных протоках, а также при свищах, перивезикальных абсцессах, инфильтрате, выраженном склерозе желчного пузыря. В большинстве случаев операция продолжается с переходом на лапаротомию. Применение минилапаротомии у больных с данной патологией позволяет значительно сократить конверсии (Прудков М.И., и соавт., 1997; Ros А., Nilsson Е. 2004; Keus F. et al., 2007).

Минилапаротомии, выполняемые в абдоминальной хирургии, в большинстве наблюдений имеют существенные преимущества перед лапаротомными операциями, в некоторых позициях и перед лапароскопией, актуальной задачей на современном этапе развития малоинвазивных технологий является совершенствование минилапаротомии (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2013; Курбанов Ф.С. и соавт., 2014).

Таким образом, несмотря на широкое внедрение малоинвазивных хирургических методов в лечении больных острым холециститом, отдельные этапы выполнения холецистэктомии при осложненных формах нуждаются в оптимизации.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных острым холециститом путем оптимизации способа минилапаротомии при холецистэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и причины конверсий минилапаротомии на лапаротомию у больных острым холециститом.

2. Разработать и внедрить усовершенствованный способ минилапаротомии у больных острым холециститом.

3. Исследовать результаты малоинвазивного хирургического лечения больных острым холециститом в ближайшим и отдаленном

4

послеоперационном периоде после традиционной и разработанной минилапаротомии.

Научная новизна:

1. Разработан и внедрен в практику способ минилапаротомии для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам (патент РФ на изобретение № 2513800).

2. Изучены причины и частота конверсий минилапаротомии на лапаротомию у больных острым холециститом.

3. Установлено, что предложенный способ минилапаротомии для выполнения холецистэктомии способствует сокращению интраоперационных осложнений в 2,8 раза.

Практическая значимость:

Разработанный способ минилапаротомии позволяет значительно улучшить результаты лечения больных острым холециститом за счет снижения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Применение предложенного способа минилапаротомии у больных острым холециститом способствует снижению сроков госпитализации и обеспечивает профилактику возникновения послеоперационных вентральных грыж.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Усовершенствованный способ минилапаротомии при выполнении холецистэктомии увеличивает зону доступности на 3,3 см2, что обеспечивает большую свободу оперирования в сравнении с традиционной минилапаротомией.

2. Применение способа минилапаротомии у больных острым холециститом способствует снижению частоты конверсий на лапаротомию.

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертации были доложены на

межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-

летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова, г. Саранск 2011г.; IV

5

Всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск 2011 г.; II съезде РОХГ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» г. Геленджик 2012 г.; 15 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2013» г. Санкт-Петербург 2013 г.; XIII Съезде Научного общества гастроэнтерологов России г. Санкт-Петербург 2013 г.

Внедрение полученных результатов:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновск. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение № 2513800 «Способ минидоступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам». Авторы: Чарышкин А.Л., Бикбаева К.И.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 108 страницах машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 213 источников, из них 145 отечественных и 68 иностранных. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 21 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии.

Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2002-2013 гг. Число вошедших в анализ пациентов -115.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, диагноз острый холецистит, информированное согласие пациентов на операцию.

Критерии исключения: возраст младше 18 лет, отказ больного от выполнения операции, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения.

Мы изучили результаты лечения 115 пациентов острым холециститом в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска, хирургическом отделении ЦРБ р.п. Новоспасское с 2002-2013 гг.

Половая и возрастная характеристика исследуемых больных показана таблице 1.

Таблица 1

Половая и возрастная характеристика исследуемых больных

Возраст (годы) Пол Число больных %

мужчины женщины

20-29 - 5 5 4,3 %

30-39 3 8 11 9,6 %

40-49 7 16 23 20%

50 -59 8 19 27 23,5%

60-69 5 15 20 17,4%

70 и старше 7 22 29 25,2%

Всего: 30 (26,1%) 85 (73,9%) 115 100% •

Больных мужского пола - 30 (26,1%) человек, женского - 85 (73,9%). В

возрастном аспекте старше 60 лет - 49 (42,6%), младше 60 лет - 66 (57,4%)

7

человек.

У исследуемых пациентов средний возраст был 57,2±12,4 лет, у лиц мужского пола - 59,5±8,2 лет, у женского - 54,3±9,5 года

У 62 (53,9 %) пациентов острый холецистит был отягощен сопутствующей патологией. Из них: артериальная гипертензия - у 36 (58,1%), ИБС - у 13 (21%), хронический бронхит-у 2 (3,2%), ожирение - у 11 (17,7%).

При анализе 80 холецистэктомий из минилапаротомного доступа, выполненных в ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска в 2002-2012 г. по срочным показаниям, конверсия на лапаротомию составила 8,7% (7 больных). В табл. 2 представлены причины конверсии.

Таблица 2

Причины конверсии при МХЭ

Причины Количество больных п-80 (100%)

Кровотечение 2 (2,5%)

Инфильтрат, спаечный процесс 2 (2,5%)

Желчеистечение из ложа желчного пузыря 1 (1,2%)

Травма холедоха 2(2,5%)

Всего 7 (8,7%)

Для выполнения работы мы применяли клинические, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, морфологические методы исследования.

Общеклинические лабораторные исследования включали: OAK биохимию крови, ОАМ, диастазу мочи, ЛИИ рассчитывали по формуле В.К. Островского (1983).

Операции проводили под общей анестезией, с миорелаксантами и ИВЛ аппаратом полинаркон.

Всего исследованных больных острым холециститом было 115. Разделение пациентов на группы зависело от методики минилапаротомного доступа. Первая группа - 80 больных, которым путем минилапаротомии по Прудкову М.И. (2007) выполнена холецистэктомия, по показаниям холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости. Вторая группа - 35 больных, которым путем минилапаротомии разработанным способом (Способ минидоступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам, патент РФ на изобретение № 2513800. Авторы: Чарышкин А.Л., Бикбаева К.И., разработано на кафедре факультетской хирургии Ульяновского государственного университета) выполнена холецистэктомия, по показаниям холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости.

Способ выполняли согласно описанию (рис.1). В правом подреберье

продольно рассекают кожу, подкожную клетчатку (поз. 2) ниже края

реберной дуги 1 на 2-3 см, латеральнее средней линии на 2 - 3 см, длиной до

5 см, а передний листок апоневроза прямой мышцы живота продольно

рассекают соответственно длине продольного разреза кожи (поз.2). В

верхнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют вправо

(поз. 3) под углом 45 градусов, длиной до 3 см, затем в нижнем углу раны

разрез переднего листка апоневроза отклоняют влево (поз.4) под углом 45

градусов, длиной до 3 см. Правую прямую мышцу передней брюшной стенки

расслаивали тупым путем в продольном направлении и выделяли задний

листок апоневроза данной мышцы. Затем задний листок апоневроза

рассекали вместе с брюшиной продольно соответственно длине продольного

разреза кожи (поз. 2), затем в верхнем углу раны разрез заднего листка

апоневроза отклоняют вправо (поз.З) под углом 45 градусов длиной до 3 см.

Затем в нижнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклоняют влево

(поз.4) под углом 45 градусов, длиной до 3 см. Все это обеспечивает

адекватную доступность шейки желчного пузыря и внепеченочных желчных

9

протоков.

Рисунок 1. Способ минилапаротомии. I - реберная дуга; 2 -продольный разрез кожи, подкожной клетчатки, переднего и заднего листка апоневроза прямой мышцы; 3 - в верхнем углу раны разрез апоневроза отклонен вправо под углом 45 градусов; 4 - в нижнем углу раны разрез апоневроза отклонен влево под углом 45 градусов.

Доступ минилапаротомия в обеих группах осуществляли с помощью универсального рамочного ранорасширителя, разработан А.Л. Нарышкиным (пат. на полезную модель № 35704. Универсальный рамочный ранорасширитель, 2005).

Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение.

Для оценки предложенного способа минилапаротомии, во время операции в обеих группах мы измеряли площадь зоны доступности, которая представляет собой воображаемый эллипс (рис.2), линии которого проведены через нижние края лопаток ретракторов при максимальном расширении операционной раны. Площадь зоны доступности вычисляли по формуле 7саЬ, где 8- площадь эллипса, а- длина большей полуоси эллипса, Ь- длина меньшей полуоси эллипса, тс = 3.14.

Рисунок 2. 1 - линия операционной раны при традиционной минилапаротомии; 2 - линия операционной раны при предложенной минилапаротомии; 3 - кожа; 4 - апоневроз; ai - длина большей полуоси эллипса при традиционной минилапаротомии, bi- длина меньшей полуоси эллипса при традиционной минилапаротомии; az - длина большей полуоси эллипса при предложенной минилапаротомии, Ьг- длина меньшей полуоси эллипса при предложенной минилапаротомии; Si - площадь зоны доступности при традиционной минилапаротомии; S2 - площадь зоны доступности при предложенной минилапаротомии.

Весь цифровой материал статистически обработан, вычисления производили на персональном компьютере с помощью лицензированного пакета прикладных программ Microsoft 0ffice-2007 (MS Word, MS Excel). Оценку достоверности проводили с помощью вычисления коэффициента Стьюдента (t), достоверность различий между процентными долями с помощью расчета критерия Фишера. За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Мы сравнили результаты измерений площади зоны доступности в обеих группах и получили следующие результаты, в первой группе площадь

доступности - S1 составила 15,3±1,2 см2, во второй группе S2 - 18,6±1,4

2 2 см , что в среднем на 3,3 см больше, следовательно предложенный

минидоступ обеспечивает наибольшую свободу оперирования в зоне

11

доступности.

Полноценное восстановление моторики кишечника в первой группе больных наступало 5,2± 0,3 сутки, а во второй группе на 4,1± 0,2 сутки, что в среднем на 1 сутки раньше (р<0,05). Более раннее восстановление моторики кишечника во второй группе мы считаем, связана со следующими факторами: малоинвазивность минилапаротомии и меньшая интраоперационная травматизация органов и тканей.

Таблица 3

Динамика ЛИИ

№ группы Динамика ЛИИ

4 сут. 6 сут. 8 сут. 10 сут.

1 группа п-80 5,4±0,2 3,6±0,3 2,5±0,4 2,2±0,2

2 группа п-35 п * 4,0±0,5* 3,3±0,2 2,6±0,3 2,0±0,3

^у--------- 1---------ыгшгпиигпичсска

значимы (р<0,05)

Достоверные различия по уровню лейкоцитарного индекса интоксикации в первой и второй группах пациентов (таблица 3), отмечены на 4 сутки после операции, в последующие сроки уровни лейкоцитарного индекса интоксикации снижались равномерно.

Таблица 4

Динамика активности амилазы сыворотки крови (г/л*час)

№ группы Динамика активности амилазы (г/л*час)

4 сут. 6 сут. 8 сут. 10 сут.

1 группа п-80 49 ± 1,6 41 ±1,4 35+0,9 28 ± 0,8

2 группа п-35 77 * 44 ±1,1* 36 ±1,2* 32±1,2 27 ± 0.4

--------------------------..ияшишиси статистически

значимы (р<0,05)

Достоверные отличия активности амилазы сыворотки крови в первой и

второй группах больных (таблица 4),обнаружены на 4 и 6 сутки после операции, в дальнейшем показатели активности амилазы в обеих группах уменьшались равномерно.

Признаки механической желтухи на момент поступления в стационар выявлены у 10 пациентов первой группы и у девяти пациентов второй группы (таб.5).

Таблица 5

Показатели общего билирубина до операции в исследуемых группах у

пациентов с механической желтухой (мкмоль/л)

№ Первая группа (п=10) Вторая группа (п=9)

Показатели билирубина 69,4±15,3 74,0±13,-2

Уровень билирубина на вторые сутки после операции был повышен в первой и второй группах исследования, но (табл. 6) у больных 2-й группы (38,7±6,1 мкмоль/л; р<0,05) был достоверно ниже, чем в 1-й группе (59,2±10,2 мкмоль/л). Показатель уровня билирубина приходил в норму на шестые сутки послеоперационного периода.

Таблица 6

Показатели общего билирубина (мкмоль/л) в динамике Сутки п/о Первая группа (п= 10) Вторая группа (п=9) I Вторыесутки..........~59,2±10,2 3 8/7±6, Г

Четвертые сутки 43,2±5,4 27,2±4,Г

Шестыесутки 29,1±4,1 21,4^3,2*

Примечание. * — межгрупповые различия показателей статистически значимы (р<0,05)

Показатели уровней активности АлАТ и АсАТ (табл. 7) у пациентов с механической желтухой после операции в обеих группах были увеличенными, но во второй группе был достоверно меньше на вторые сутки, четвертые и шестые сутки, чем у больных в группе сравнения. Показатели уровней активности АлАТ и АсАТ в первой и второй группах приходил в норму на

шестые сутки.

Таблица 7

Показатели активности АлАТ и АсАТ (ед./л) в динамике

Сутки п/о Первая группа(п=10) Вторая группа (п=9)

АлАТ АсАТ АлАТ АсАТ

Вторые сутки 121,3±12,5 69,1±10,4 91,2±9,Г 36,7±4,8°

Четвертые 85,4±10,1 52,1±11,Г 61,2±5,Г 34,3±5,2°

сутки

Шестые сутки 74,5±10,2 43,4±8,1 59,6-И,2* 31,1 ±3,2°

Примечание. - межгрупповые различия показателей АлАТ статистически значимы (р<0,05), ° - межгрупповые различия показателей АсАТ статистически значимы (р<0,05).

Таблица 8

Показатели средних молекул сыворотки крови (ед.)

№ группы Динамика содержания средних молекул сыворотки крови

4 сут. 6 сут. 8 сут. 10 сут.

1 группа п-80 0,41+0,04 0,28± 0,03 0,25±0,03 0,24+0,03

2 группа п-З 5 0,30±0,03' 0,27± 0,02 0,25+0,01 0,23+0,03

примечание. - межгрупповые различия показателей статистически значимы (р<0,05)

Сравнение показателей уровня средних молекул сыворотки крови (таблица 8) в динамике выявило, что достоверные различия в первой и второй группах исследования наблюдаются на четвертые сутки после операции в пользу разработанного способа, в дальнейшем идет их равномерное уменьшение в обеих группах.

Таким образом, мы выявили достоверные отличия показателей лейкоцитарного индекса интоксикации, амилазы крови, общего билирубина, АлАТ и АсАТ, средних молекул сыворотки крови в группах исследования после операции. Полученные различия объясняются малоинвазивностью и уменьшением повреждающего интраоперационного фактора в результате

применения разработанного способа минилапаротомии.

Анализ полученных результатов продолжительности заживления послеоперационной раны выявил, что при традиционной минилапаротомии у больных с острым холециститом полное заживление раны наступает на 7,4±0,3 сутки, а во второй группе при разработанном способе минилапаротомии на 6,1±0,2 сутки, что достоверно раньше на 1 сутки (1X0,05).

Таким образом, разработанный способ минилапаротомии у пациентов с желчнокаменной болезнью, острым холециститом обеспечивает более раннее восстановление перистальтики кишечника, сокращение сроков заживления послеоперационной раны.

Сравнительное исследование продолжительности холецистэктомии путем минилапаротомии в первой и второй группах, выявило, что длительность операций в первой группе происходило на протяжении 51,6±13,3 минуты, а во второй группе составило 41,2±10,2 минуту, что в среднем на 10 минут быстрее, чем в первой (р<0,05).

Таблица 9

Длительность выполнения этапов операций (в минутах)_

№ группы Длительность выполнения этапов операций (в минутах)

Доступ, создание экспозиции операционного поля Мобилизация и удаление (пересечение) анатомических структур

1 группа п-80 23,9±5,4 27,4±4,2

2 группа п-35 22,2±4,8 19,3±4,1*

Примечание. - межгрупповые различия показателей статистически значимы (р<0,05)

Анализ продолжительности исполнения этапов операций (таблица 9), показал, что по длительности создания доступа, экспозиции операционного поля достоверных отличий в обеих'группах нет, а мобилизация, удаление (пересечение) анатомических структур во второй группе происходит быстрее, чем в первой группе в среднем на 8 минут (р<0,05).

Результаты наших исследований показали, что частота конверсии на лапаротомию в 1 группе составила 8,7%, во второй группе конверсий не было.

Таким образом, предложенный способ минилапаротомии у пациентов с острым холециститом способствует снижению конверсий на лапаротомию и длительности выполнения оперативных вмешательств за счет сокращения второго этапа операции мобилизации, удаления (пересечение) анатомических структур.

Таблица 10

Характер интраоперационных осложнений_

№ группы Характер интраоперационных осложнений

Кровотечение из пузырной артерии Кровотечение из ложа желчного пузыря Повреждение холедоха Желче-истечение

1 группа п-80 3 (3,8%) 10(12,5%) 2 (2,5%) 4 (5%)

2 группа п-35 1 (2,8%) 2 (5,7%) - -

В первой группе больных при выполнении традиционной минилапаротомии, холецистэктомии интраоперационные кровотечения были у 13(16,3%) пациентов, из них у 3 (3,8%) из пузырной артерии, у 10 (12,5%) из ложа желчного пузыря, у всех пациентов удалость добиться стабильного гемостаза (таблица 10). Во второй группе при выполнении минилапаротомии по предложенному способу кровотечение наблюдали у 3(8,5%) пациентов, из них у 1(2,8%) из пузырной артерии, у 2 (2,8%) из ложа желчного пузыря, у всех пациентов удалость добиться стабильного гемостаза (таблица 10).

Ятрогенное краевое повреждение общего желчного протока было только в первой группе больных после традиционной минилапаротомии холецистэктомии у 2 (2,5%) пациентов (таблица 10), выполнено наружное дренирование общего желчного протока по Вишневскому, ушивание ятрогенной раны. Выделение желчи из ложа желчного пузыря наблюдали только в первой группе у 4(5%) пациентов (таблица 10). Во второй группе больных после минилапаротомии по новому способу данных осложнений не

16

происходило.

Данный факт снижения интраоперационных осложнений во второй группе мы объясняем новым способом минилапаротомии, который позволяет расширить объем хирургических манипуляций на желчном пузыре, элементах печеночно-двенадцатиперстной связки за счет увеличения площади доступности, тем самым снижается травматичность операции.

Таким образом, в результате применения разработанного способа минилапаротомии частота осложнений во время операции значительно сократилась, в сравнении с традиционной минилапаротомией.

Таблица 11

Характер ранних послеоперационных осложнений___

№ группы Характер ранних послеоперационных осложнений

Серома или нагноение послеоперацион ной раны Острый панкреатит Желчеистечение Пневмония

1 группа п-80 9(11,3%) 4 (5%) 2 (2,5%) 2 (2,5%)

2 группа п-35 2 (5,7%) - - -

Данные по количеству послеоперационных осложнений: в первой группе больных всего зарегистрировано у 17 (21,3%) больных, а во второй группе -у 2 (5,7%), что в 3,7 раза меньше (таблица 11).

В общем числе послеоперационных осложнений чаще наблюдали гнойно- воспалительные процессы ране - 9 больных (11,3%) в первой группе, 2 (5,7%) во второй группе (таблица 11).

Полученный положительный эффект во второй группе больных в виде снижения частоты гнойно-воспалительных осложнений послеоперационной раны, мы объясняем в снижении давления ретракторов на кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышечный слой, апоневроз передней брюшной стенки в области операционной раны, что снижает ишемию тканей.

Таким образом, разработанный новый способ минилапаротомии способствует снижению гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационный раны в 3,7 раза, снижает риск возникновения послеоперационного панкреатита, желчеистечения, пневмонии.

В первой группе пациентов продолжительность стационарного лечения и временной нетрудоспособности при традиционной минилапаротомии были 10,4 ± 0,4 и 27,6 ± 1,1 суток соответственно, а во второй группе больных, которых оперировали новым способом минилапаротомии 9,1 ± 0,2 и 20,3 ± 1,5 суток, что на 1 и 7 суток соответственно меньше, чем в первой группе.

Таким образом, предложенный способ минилапаротомии позволяет сократить сроки госпитализации и временной нетрудоспособности у больных острым холециститом в среднем на 1 и 7 суток соответственно.

Продолжительность наблюдения в отдаленном периоде после операции в первой и второй группах больных была от одного года до трех лет и исследования проведены у 115 (100 %) пациентов.

У пациентов первой группы, у которых холецистэктомию выполняли путем традиционной минилапаротомии, в период от одного года до трех лет выявлены послеоперационные осложнения: холедохолитиаз - у 5(6,25%) больных, послеоперационная вентральная грыжа - у 6 (7,5 %).

У пациентов второй группы, у которых холецистэктомию выполняли путем разработанного нового способа минилапаротомии, в период от одного года до трех лет выявлены послеоперационные осложнения: холедохолитиаз - у 1(2,8%) больного, послеоперационных вентральных грыж не наблюдали.

Снижение количества больных в отдаленном послеоперационном периоде с холедохолитиазом во второй группе, мы связываем с предложенным способом минилапаротомии, который обеспечивает расширение операционной зоны доступности и улучшает интраоперационную ревизию. Профилактика возникновения послеоперационных вентральных грыж у больных после применения нового

18

способа минилапаротомии объясняется уменьшением давления ранорасширителя и ретракторов на операционную рану, что снижает ишемию тканей и гнойно-воспалительные осложнения.

Таким образом, разработанный способ минилапаротомии при выполнении холецистэктомии и вмешательств на желчевыводящих протоках позволяет в среднем сократить в 2,8 раза количество интраоперационных осложнений, снизить осложнений воспалительного характера со стороны послеоперационный раны в 3,7 раза, уменьшает риск возникновения послеоперационного панкреатита, желчеистечения, в отдаленном периоде обеспечивает профилактику возникновения послеоперационных вентральных грыж.

ВЫВОДЫ

1. Частота конверсий минилапаротомии на лапаротомию при выполнении холецистэктомии у больных острым холециститом составляет 8,7%, ведущими причинами которых являются: кровотечение (2,5 %), спаечный процесс (2,5 %), травмы холедоха (2,5 %).

2. Предложенный способ минилапаротомии для оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих протоках увеличивает зону доступности на 3,3 см2, что обеспечивает большую свободу оперирования в сравнении с традиционной минилапаротомией.

3. Разработанный способ минилапаротомии при выполнении холецистэктомии и вмешательств на желчевыводящих протоках позволяет в среднем сократить в 2,8 раза количество интраоперационных осложнений и в 3,7 раза гнойно-воспалительных со стороны послеоперационный раны.

4. В отдаленном послеоперационном периоде усовершенствованный способ минилапаротомии обеспечивает профилактику возникновения послеоперационных вентральных грыж.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью снижения частоты конверсий на лапаротомию, интра- и послеоперационных осложнений целесообразно применение

19

минилапаротомии у больных с острым холециститом разработанным нами способом (патент РФ на изобретение № 2513800).

Способ заключается в том, что в правом подреберье продольно рассекают кожу, подкожную клетчатку ниже края реберной дуги на 2-3 см, латеральнее средней линии на 2 - 3 см, длиной до 5 см, а передний листок апоневроза прямой мышцы живота продольно рассекают соответственно длине продольного разреза кожи. В верхнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют вправо под углом 45 градусов, длиной до 3 см, затем в нижнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют влево под углом 45 градусов, длиной до 3 см. Мышечные волокна правой прямой мышцы живота тупо расслаивают вдоль волокон и обнажают задний листок апоневроза прямой мышцы. Задний листок апоневроза прямой мышцы вместе с брюшиной захватывают и рассекают продольно соответственно длине продольного разреза кожи, затем в верхнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклоняют вправо под углом 45 градусов длиной до 3 см. Затем в нижнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклоняют влево под углом 45 градусов, длиной до 3 см. Все это обеспечивает адекватную доступность шейки желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бикбаева К.И. Отдаленные результаты хирургического лечения больных острым холециститом / А.Л. Чарышкин, В.А. Бадеян, К.И. Бикбаева И Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки:2011.-№4.- С.97-101.

2. Бикбаева К.И. Результаты холецистэктомии в отдаленном послеоперационном периоде / А.Л. Чарышкин, В.А. Бадеян, К.И. Бикбаева // Сибирский медицинский журнал.- Иркутск.- 2011.- №8.-С.62-65.

3. Бикбаева К.И. Сравнительные результаты применения минилапаротомни у больных острым холециститом/ АЛ. Чарышкин, К.И. Бикбаева// Современные проблемы науки и образования. - 2014. -№ 2; URL: www.science-education.ru/116-12262

4. Бикбаева К.И. Лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого возраста/ А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева// Материалы VII Общероссийского медицинского форума в Приволжском федеральном округе совместно с VIII Российской научно-практической онкологической конференцией «Модниковские чтения» - г. Ульяновск, 25-26 октября 2012. - С. 165-166.

5. Бикбаева К.И. Вариант холецистэктомии при осложненных формах острого холецистита/ А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы VII Общероссийского медицинского форума в Приволжском федеральном округе совместно с VIII Российской научно-практической онкологической конференцией «Модниковские чтения» - г. Ульяновск, 25-26 октября 2012. -С. 166-167.

6. Бикбаева К.И. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого возраста/А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы II съезда РОХГ: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». -2012. - Геленджик. - С. 83.

7. Бикбаева К.И. Холецистэктомия при осложненных формах острого холецистита /А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы II съезда РОХГ: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». - 2012. -Геленджик. - С. 83-84.

8.Бикбаева К.И. Оценка результатов применения арефлюксного холедоходуоденоанастомоза/ А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы XVI съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов: журнал «Эндоскопическая хирургия» выпуск Л» 2. - Москва. - 2013. - №1. - С. 228.

9.Бикбаева К.И. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита / А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева// Материалы XVI съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов: журнал «Эндоскопическая хирургия» выпуск № 2. - Москва. - 2013. - №1. - С. 230.

Ю.Бикбаева К.И. Вариант холецистэктомии при осложненных формах острого холецистита / А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева// Материалы XVI съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов: журнал «Эндоскопическая хирургия» выпуск № 2. - Москва. - 2013. - №1. - С. 230.

11 .Бикбаева К.И. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистита / А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы XIII Съезда Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием: журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга». -Санкт-Петербург. - 2013. - №1. -' С. 33.

12.Бикбаева К.И. Вариант минидоступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам / А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы 15 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2013» - г. Санкт-Петербург, 2013г. - С. 33.

13.Бикбаева К.И. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого возраста/ А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы V Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 21—22 мая 2013 г., Москва. - С. 74 - 75.

H.Бикбаева К.И. Способ минидоступа при холецистэктомии / А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы IV Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования»: электронное научн. Издание. - ФГУП НТЦ «Информрегистр», Депозитарий электронных изданий. - 2013. Пенза. - С. 232 - 234.

Авторские свидетельства, патенты

I.Бикбаева К.И. Способ минидоступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам /А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // патент № 2513800

(по заявке №2013102832) (приоритет от 22.01.201 зарегистрировано 20.02.2014г.; бюллетень № 11).

Подписано в печать 26.12.2014. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 141/^2.

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42