Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Алгоритм выбора оперативного доступа в хирургическом лечении желчно-каменной болезни (лапаротомия, минилапаротомия, лапароскопия)

На правах рукописи

□03053Б8Т

КОЛЕСНИКОВ МИХАИЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ (ЛАПАРОТОМИЯ, МИНИЛАПАРОТОМИЯ, ЛАПАРОСКОПИЯ)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003053687

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов и клинической больнице № 85 ФМБА России

Научный руководитель

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кутан Александр Алексеевич

Матвеев Николай Львович Климов Алексей Евгеньевич

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «___»_2007 г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 8

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (Адрес: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 6).

Автореферат разослан «__»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

Актуальность проблемы. Минимизация размеров оперативного доступа в современной хирургии желчнокаменной болезни (ЖКБ), достигаемая повсеместным распространением лапароскопической технологии, позволила значительно снизить объем оперативной травмы в т.н. «простых» случаях калькулезного холецистита (Быков A.B. 1992; Hawasli А. 1994; Linger S.W. 1994). Сочетание лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) с лечебной фиброэндоскопией сформировало представление о малоинвазивном хирургическом лечении холецистохоледохолитиаза (Barwood N. Т. 2002; Martin I.G. 1993, Sakai S. 1994). В это же время общим местом стало указание на необходимость поисков путей снижения возросшего риска ятрогении. В большинстве работ основным методом снижения риска ятрогении указывается необходимость уточнения показаний к лапароскопической операции (Velasco J.M. 1994; Зайцев Д.И. 1996; Тарасов А.Н. 1995). Другие авторы основным путем снижения риска ятрогении видят инструментальную дооперационную диагностику предстоящих технических трудностей путем увеличения числа анализируемых ультразвуковых параметров, или расширяя показания для диагностической лапароскопии (Zucker К.А. 1995; Гарипов P.M. 1997).

В нашей стране нашел широкое применение минилапаротомный доступ к желчевыводящим путям, основанный на применении комплекта инструментов «Мини-ассистент», разработанного профессором М.И. Прудковьм. Сторонники минилапаротомной операции отмечают, как и при ЛХЭ, заметное снижение объема оперативной травмы (Прудков М.И. 1995, 1996). Кроме того, это метод хорошо себя зарекомендовал при деструктивном воспалении, при выраженных инфильтративных изменениях, а также для одномоментного оперативного лечения холецистохоледохолитиаза. Недостатками метода являются ограниченные зоны ревизии и манипуляции, что исключает ее использование при разлитом гнойном процессе, при оценке распространенности опухолевого процесса, при необходимости мобилизации или резекции органов и тканей, выходящих за пределы одной анатомической области.

Резюмируя успехи и проблемы современной билиарной хирургии, мы считаем, что основой их следует считать появление новых оперативных доступов. Узлом противоречий является выбор оперативного доступа, позволяющего с одной стороны обеспечить безопасность, с другой -имеющего наибольшую разрешающую способность (т.е. способность оперативного доступа обеспечить полноту устранения препятствий оттоку желчи). Овладев всеми тремя используемыми в настоящее время оперативными доступами — широкой лапаротомией, минилапаротомией и лапароскопией, хирург получает преимущества только при правильном выборе доступа в каждом конкретном случае.

Исходя из этого, сформулирована основная цель данной работы.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни путем создания алгоритма выбора оперативного доступа (лапароскопия, минилапаротомня, широкая лапаротомия).

Для достижения цели нашего исследования, поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения разных форм ЖКБ, выполненного лапароскопическим, минилапаротомным и широким лапаротомным доступом.

2. Дать клиническую характеристику оперативным доступам при разных формах ЖКБ.

3. Провести сравнительный анализ элементов клинической характеристики оперативных доступов при разных формах ЖКБ и на основании этого разработать алгоритм выбора оперативного доступа.

Научная новизна работы. В представленной работе впервые на материале более чём в 2000 больных проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения разных форм ЖКБ при использовании всех используемых в настоящее время оперативных доступов (минилапаротомня, лапароскопия, широкая лапаротомия). При оценке результатов анализа удалось выявить влияние выбора оперативного доступа на результаты хирургии.

Впервые дана клиническая характеристика оперативным доступам для хирургического лечения ЖКБ, основанная как на прямых (распространенность осложнений), так и на косвенных данных (продолжительность операции, сдвиг лабораторных показателей).

Впервые применен метод оценки объема оперативной травмы по послеоперационному приросту показателей холестаза/цитолиза для «стандартизованной» операции.

Впервые произведена оценка влияния выбора оперативного доступа на восприятие хирургом технических сложностей в ходе операции.

Впервые произведено сравнение удельного веса размеров оперативного доступа и продолжительности операции в общем объеме оперативной травмы.

Впервые даны рекомендации по выбору направления конверсии лапароскопии и по выбору оперативного доступа для выполнения вынужденной повторной операции при разных нозологических формах ЖКБ и при разных сроках от начала острого приступа.

Практическая значимость работы. На основании сравнительной оценки влияния отдельных элементов клинической характеристики оперативных доступов на результаты хирургического лечения ЖКБ разработан алгоритм выбора оперативного доступа, основанный на развернутом клиническом диагнозе и применимый при недостаточном дооперационном обследовании больного.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс и применяются в хирургическом отделении КБ № 85 ФМБА РФ,

хирургических отделениях дорожной больницы МЖД им Н.А. Семашко, используются в научном и педагогическом процессе на кафедре оперативной хирургии и хирургической анатомии РУДН.

Апробация диссертации, состоялась на совместной конференции кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН, общей хирургии МНМСУ, сотрудников КБ № 85 ФМБА РФ 27 ноября 2006 года.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах и состоит из введения, литературного обзора, главы с описанием материала и методов исследования, глав с изложением результатов исследования и их обсуждением, заключения, предложенного алгоритма и списка литературы, включающего 208 источников, из них 104 отечественных и 104 иностранных. Работа содержит 73 таблицы и 2 диаграммы.

Материал и методы исследования

Нами произведен ретроспективный анализ результатов лечения 2169 больных желчнокаменной болезнью, выполненного на двух клинических базах: в ГКБ № 61 - клинической базе Кафедры хирургии №3 лечебного факультета ММА им И.М. Сеченова (зав. кафедрой профессор А.М. Шулутко); в КБ № 85 ФМБА России - клинической базе Кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН (зав. кафедрой профессор Э.Д. Смирнова).

Источником данных для анализа явились истории болезни и журналы операций. Средой анализа стала база данных в формате Microsoft Excel, созданная нами на основании историй болезни и записей в оперативных журналах.

В базе данных содержится 2169 запись. Полями базы данных стали следующие показатели: возраст; пол; наличие сопутствующей патологии; состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта (на основании ЭГДС); диашоз при поступлении («входной»); состояние больного при поступлении в стационар; длительность болевого приступа при остром процессе; наличие или отсутствие желтухи; наличие или отсутствие признаков панкреатита; наличие или отсутствие признаков холангита; дооперационный, послеоперационный и общий койко-день; данные ультразвукового исследования (УЗИ); наличие показаний к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ); результаты ЭРХПГ и способ разрешения патологии желчеоттока при ЭРХПГ; формализованный диагноз на момент операции оперативный доступ и конверсии доступа; продолжительность операции; оперирующий хирург; оценка морфологической формы холецистита, данная хирургом; гистологическая оценка морфологической формы заболевания; размер конкрементов; способ обработки ложа желчного пузыря; объем оперативного вмешательства, включая способ ревизии и дренирования желчных путей; симультанные операции; технические сложности в ходе операции; интраоперационные

осложнения; послеоперационные осложнения; результаты дооперационного и послеоперационного лабораторного обследования.

Минилапаротомный доступ представлял собой трансректальный разрез в правом подреберье длиной в 4 - 5 см, выполнение операции обеспечивалось установкой ранорасширителя и применением инструментов из набора «Мини-ассистент». Технические приемы и интраоперационные диагностические методы не отличались от традиционных.

Лапароскопический доступ к желчным путям осуществлялся из четырех проколов после наложения пневмоперитонеума иглой Вереша.

Традиционный доступ представлял собой верхнесрединную лапаротомию. Герниолапаротомию выполняли при наличии больших и гигантских вентральных грыж. При небольших грыжах предпочтение отдавалось грыжесечению из отдельного разреза по завершению основной операции. При выраженном перивезикальном воспалении пластику брюшной полости осуществляли местными тканями. В остальных случаях для пластики использовались сетчатые имплантаты.

Источником данных для оценки отдаленных результатов лечения стало анкетирование в сроки от одного до полутора лет 60 пациентов в возрасте 30 - 50 лет, перенесших оперативное лечение хронического рецидивирующего калькулезного холецистита минилапаротомным и лапароскопическим доступом (по 30 человек). Анкетированным было предложено ответить на 10 вопросов, касающихся оценки тяжести перенесенной операции и послеоперационного периода, а также удовлетворенностью клиническими и косметическими результатами лечения в системе «да/нет».

В качестве структурной базы для алгоритма мы взяли разработанную нами рабочую классификацию нозологических единиц ЖКБ иа момент операции, основанную с одной стороны на существующей классификации МКБ-10, с другой - на представлениях о разрешающей способности изучаемых доступов в разных хирургических ситуациях, возникших у нас из личного опыта.

1. Хронический холецистит без нарушения желчеотгока по общему желчному протоку/большому дуоденальному соску (ОЖП/БДС), или после устранения этих нарушений методами ЭРХПГ;

2. Хронический рецидивирующий холецистит (межприступный период рецидивирующего) без нарушения желчеотгока по ОЖП/БДС;

3. Хронический холецистит с нарушением желчеотгока, не разрешенным методами ЭРХПГ или с не установленной причиной нарушений;

4. Острый холецистит без нарушения желчеотгока по ОЖП/БДС или после устранения этих нарушений методами ЭРХПГ;

5. Острый рецидивирующий холецистит без нарушения желчеотгока по ОЖП/БДС;

6. Острый холецистит с нарушением желчеотгока, не разрешенным методами ЭРХПГ или с не установленной причиной нарушений.

Итогом обработки базы данных стало создание однородных рандомизированных групп пациентов для объективной сравнительной оценки результатов оперативного лечения желчнокаменной болезни, призванной дать клиническую характеристику оперативным доступам при разных формах заболевания.

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения разных форм ЖКБ, выполненного разными оперативными доступами.

1. Сравнительная оценка объема оперативной травмы

1а. оценка объема оперативной травмы по прямым признакам

• РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Распространенность общесоматических осложнений

послеоперационного периода зависела от возраста больных, наличия фоновых для осложнений заболеваний и морфологической формы воспаления, объема выполненной операции, однако эта зависимость проявляла себя неодинаково при использовании разных оперативных доступов (диаграмма 1). Отчетливо прослеживается меньшая зависимость распространенности общесоматических осложнений от морфологии в группе лапаротомной операции (ТХЭ). Следует отметить, что почти все соматические осложнения традиционной операции произошли у больных, имеющих к этому объективные предпосылки, в числе которых осложненное желтухой течения заболевания, наличие фонового по отношению к осложнению заболевания, перитонит и т.п. Напротив, большинство соматических осложнений операций малого доступа произошли без такого рода предпосылок.

Диаграмма 1 Распространенность соматических осложнений при разных морфологических формах холецистита

лхэ

мхэ

острый деструктивный острый хронический

Достоверных различий в распространенности соматических осложнений расширен ных операций между минилапаротомией и традиционной лапаротомией не выявлено ни . при остром, ни при хроническом процессе.

• РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Осложнения со стороны заживления послеоперационных ран были единичными при использовании любого оперативного доступа, распространенность их достоверно не различалась.

• ВОЗДЕЙСТВИИ ОПЕРАТИВНОЙ ТРАВМЫ НА ТЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

У больных хроническим холециститом воздействие оперативной травмы на течение сопутствующей патологии признано минимальным при использовании любого малого оперативного доступа. Основанием для этого явилось отсутствие достоверного различия в распространенности осложнений ассоциированных с фоновыми по отношению к ним заболеваниями. В тоже время у больных с деструктивным воспалением, и особенно при выполнении операции в неблагоприятные сроки фоновая патология обострялась чаще после лапароскопических, нежели после лапаротомных операций. Минилапаротомия занимает промежуточное положение в этом ряду (диаграмма 2).

Диаграмма 2 Частота обострения фоновых соматических заболеваний

1ь. ОЦЕНКА ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОЙ ТРАВМЫ ПО КОСВЕННЫМ ПРИЗНАКАМ

• ОЦЕНКА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ОПЕРАЦИИ

Анализ продолжительности нерасширенной холецисгэктомии выявил (диаграмма 3):

1) выраженную зависимость продолжительности лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) от морфологии и сроков выполнения операции при значительном (более чем в 2 раза) увеличении средней продолжительности ЛХЭ при деструктивных формах холецистита и при «поздних» операциях (продолжительность ЛХЭ при деструктивных формах холецистита и при «поздних» операциях во всех случаях составила больше 120 минут);

2) минилапаротомная холецистэктомия (МХЭ) оказалась наименее продолжительной и наиболее стандартизованной по времени операцией во

всех случаях за исключением операций при обструктивном холецистите в неоптимальные сроки.

3) на продолжительность ТХЭ в отличие от МХЭ и ЛХЭ наименьшее влияние оказывают морфологическая форма воспаления и сроки выполнения операции; при выполнении операции в сроки, превышающие 72 часа от начала болевого приступа, наименее продолжительной и стандартизованной по времени операцией оказалась именно ТХЭ.

Диаграмма 3 Продолжительность нерасширенной холецистэктомии

При хроническом процессе независимо от способов завершения операции наружным или внутренним дренированием общего желчного протока обнаружено отсутствие статистически значимых различий между продолжительностью расширенных минилапаротомных и лапарогомных операций (диаграмма 4). При остром холецистите минилапаротомные операции имели достоверно большую продолжительность.

Диаграмма 4 Продолжительность расширенной холецистэктомии

• оценка сдвигов лабораторных показателей Целью изучения динамики лабораторных показателей в результате холецистэктомии из минилапаротомного и лапароскопического доступов было сравнение базового (или «внутреннего») указанных доступов. Для этого оценивался сдвиг показателей холестаза/цитолиза (в частности AJIT, ACT и ЩФ) на 2-3 сутки послеоперационного периода. В исследование включены пациенты с нормальным значением этих показателей до операции при отсутствии интраоперационных осложнений и нормальном течении послеоперационного периода.

Нам удалось продемонстрировать достоверное изменение активности сывороточных трансаминаз и щелочной фосфатазы в результате холецистэктомии при хроническом холецистите; и при хроническом рецидивирующем холецистите (таблицы 1, 2). В таблицах цветом выделены значения критерия Уилкоксона ниже критического значения при 5% уровне значимости.

Таблица 1 Статистическая значимость изменений показателей цитолиза и

холестаза при хроническом холецистите

ЛХЭ МХЭ

N W N W

Билирубин 43 790 20 30

ЩФ 30 -313 40 -242

АЛТ 34 583 52 1372

ACT 20 210 59 1769

Таблица 2 Статистическая значимость изменений показателей цитолиза

и холестаза при хроническом рецидивирующем холецистите

ЛХЭ МХЭ

N W N W

Билирубин 20 ■■'70 10 36

ЩФ 9 27- 14 7

АЛТ 27 304 26 344

ACT 28 308 26 339

Заливкой выделена величина критерия меньше критического значения X2 при 0,05 уровне значимости и числе степеней свободы = 1.

Сравнение величин прироста показателей холестаза/цитолиза между минилапаротомией и лапароскопией, проведенное по методу Крускала-Уоллиса, продемонстрировало отсутствие достоверных различий в приросте AJIT и ЩФ и при хроническом и при хроническом рецидивирующем холецистите. Прирост ACT при хроническом холецистите был незначительно большим после минилапаротомной операции (таблица 3).

Полученные данные свидетельствуют о примерном равенстве между минилапаротомией и лапароскопией в базовом травматизме доступа.

Таблица 3 Сравнительная характеристика прироста показателей холестаза/цитолиза

хронический холецистит

ЛХЭ МХЭ Н

N А ср Яср . N Дер Яср

ЩФ 62 -8 -25,8 36 1 -12,2 4.9

АЛТ 25 21 18 20 27 25 2 89

АСТ 30 22 20,5 21 28 33,8 9,9

хронический рецидивирующий холецистит

ЛХЭ МХЭ Н

N А ср Яср N Аср Иср

АЛТ 21 29 28,2 26 26 29,3 0,08"

АСТ 31 33 28,5 26 26 29,1 0,12

Изучено также влияние на прирост показателей холестаза/цитолиза сопутствующих рецидивирующему процессу рубцово-спаечных изменений, а также зависимость этого влияния от выбранного оперативного доступа (таблица 4).

Таблица 4 Сравнение прироста показателей холестаза/цитолиза между хроническим и хроническим рецидивирующим холециститом после ЛХЭ и МХЭ

доступ Хр. Хр.рец.

N И ср N Яср Н

МИНИ АЛТ 57 40 26 44 0,57 "

АСТ 57 41 26 41 0,009'.

ЩФ 46 28 18 37 3,28

ЛАП АЛТ 149 84 28 108 5,46

АСТ 143 80 27 100 3,87

ЩФ 87 48 11 52 0,27

Выявлено, что при МХЭ прирост трансаминаз при рецидивирующей и не рецидивирующей форме заболевания достоверно не различался, а при ЛХЭ прирост трансаминаз был достоверно большим в случае рецидивирующей формы заболевания.

2. Сравнительная оценка риска ятрогении

2а. Частота и структура ятрогвнных повреждений

Анализ распространенности и структуры ятрогенных осложнений (диаграмма 5) показал преобладание в группе ЛХЭ кровотечений из ложа желчного пузыря, клиническую значимость которых выражалась заметным удлинением операции и развитием послеоперационной анемии. Значительное число такого рода осложнений в группе ЛХЭ может свидетельствовать о недостатках технологий немедленной остановки паренхиматозного кровотечения. Другие интраоперационные осложнения встретились в единичных случаях, и распространенность их между группами статистически не различается.

Диаграмма 5 Распространенность интраоперационных осложнений

з% з% г% 2%-1% 1% о%

лхэ

мхэ

тхэ

□ кровотечение из ложа □ кровотечение из а.сузйса В ранение протоков

2б. Частота и структура абдоминальных осложнений

Анализ частоты и структуры абдоминальных осложнений операции (диаграмма 6) показал значительное преобладание таких осложнений в группе ЛХЭ. Структура абдоминальных осложнений после ЛХЭ говорит в пользу предположения об относительной слабости технологий гемостаза и герметизации, применявшихся при ЛХЭ по сравнению с МХЭ и ТХЭ Диаграмма 6 Частота и структура абдоминальных осложнений

лхэ мхэ тхэ

□ шдавчеючвая гематома □ резгерметтеация цютоков в резчдуальный холедохопиттз

2в. возможности устранения ятрогении из данного доступа

Ликвидация интраоперационных осложнений операций малых доступов без конверсии оказалась возможной в большинстве плановых операций. При выполнении экстренной операции такую возможность ограничивают в первую очередь выраженные инфильтративные изменения тканей.

3. Сравнительная оценка разрешающей способности доступа

За. Выполнимость запланированной операции (доля конверсий

доступа) в штатной ситуации и при возникновении технических сложностей

При хроническом холецистите различий в выполнимости запланированной операции не выявлено, независимо от встретившихся технических сложностей.

Сопутствующие рецидивирующему процессу рубцово-спаечные изменения тканей заметно усложняли выполнение лапароскопической операции. Отражением этого стало достоверно большие по сравнению с МХЭ продолжительность лапароскопической операции и прирост биохимических показателей цитолиза при наличии таких изменений.

При остром холецистите оценка выполнимости нерасширенной холецистэктомии из малых оперативных доступов продемонстрировала зависимость ее от сроков выполнения операции: доля конверсий малых доступов достоверно возрастала с увеличением промежутка между началом болевого приступа и операцией. При этом причинами конверсии стали не только технические трудности, но и развившиеся интраоперационные осложнения.

Основной технической трудностью, предопределявшей расширение малого оперативного доступа при остром холецистите, была выраженность инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря. Зависимости восприятия таких изменений и связанной с этим частоты конверсии от выбранного оперативного доступа не выявлено.

Зб. Выполнимость расширенной операции из выбранного доступа при расхождении дооперационного и интраоперационного диагнозов

Необходимость расширения объема операции для устранения обнаруженной в ходе ее патологии желчеоггока по ОЖП/БДС ни разу не привело к необходимости конверсии минилапаротомии у плановых больных. У экстренных больных минилапаротомным доступом удалось завершить 3/4 расширенных холецистэктомий. Все конверсии минилапаротомии в этом случае произошли у больных, оперированных позднее 72 часов от начала приступа.

Зв. Выполнимость симультанных операций

Среди симультанных операций выделяются операции, выполняемые для обеспечения самого оперативного доступа (это пупочное грыжесечение

при ЛХЭ и герниолапаротомия при ТХЭ), операции никак не связанные с холецистэктомией оперативным доступом (например струмэктомия) и операции вьтолненные симультанно с холецистэктомией из одного оперативного доступа. Именно число и разнообразие таких операций в группе ЛХЭ свидетельствует о преимуществах лапароскопического доступа для одновременного оперативного лечения заболеваний органов брюшной полости и малого таза.

Таблица 5 Симультанные с холецистэктомией операции

ЛХЭ МХЭ ТХЭ

Герниолапаротомия - - 10

Пупочное грыжесечение 51 1 -

Паховое грыжесечение 1 8 2

ЛГП 4 - -

Резекция кист печени 1 - -

Резекция, удаление придатков 4 - -

Биопсия печени 2

Флебэктомия 4 - -

Струмэктомия 3 - -

Резекция молочной железы 1 - -

Атеромы, липомы 8 - -

Фундопликация 1 - -

Аппендэктомия 1 - -

Краевая резекция ж-ка - 1 -

Абдоменопластика 1 - -

Резекция забрюшинной кисты 1 - -

Всего 83 10 12

Создание алгоритма выбора оперативного доступа в хирургическом

лечении жкб

В соответствие с принципом «не навреди» главным приоритетом в выборе оперативного доступа должна быть безопасность. О безопасности применения оперативного доступа свидетельствуют объем оперативной травмы и риск ятрогении. Разрешающую способность оперативного доступа мы видим вторым по важности приоритетом. На вопрос о разрешающей способности оперативного доступа отвечают: объем оперативного вмешательства, технически осуществимый из выбранного доступа; риск неполного устранения патологии; возможность выполнения симультанных операций из выбранного доступа. Такие характеристики оперативных доступов в хирургии ЖКБ как стоимость, косметичность, удобство для хирурга, простота в обучении и т.п. не могут считаться приоритетными и должны учитываться лишь при отсутствии различий в основных характеристиках.

Таким образом, принятая нами структура приоритетов для выработки алгоритма выбора оперативного доступа приобрела следующий вид:

• сравнительная оценка объема оперативной травмы

о оценка объема оперативной травмы по прямым признакам ■распространенность общесоматических осложнений

■ распространенность раневых осложнений

■ воздействие оперативной травмы на течение сопутствующей патологии о оценка объема оперативной травмы по косвенным признакам

■ оценка продолжительности операции

■ оценка сдвигов лабораторных показателей

• сравнительная оценка риска ятрогении

о число и структура ятрогенных повреждений о частота и структура абдоминальных осложнений о возможности устранения ятрогении из данного доступа

• разрешающая способность доступа

о выполнимость запланированной операции (доля конверсий доступа) в

штатной ситуации и при возникновении технических сложностей о выполнимость расширенной операции из выбранного доступа при

расхождении дооперационного и интраоперационного диагнозов о риск неполного устранения патологии о выполнимость симультанных операций

Совокупность вышеперечисленных признаков, характеризующих безопасность и разрешающую способность оперативного доступа, мы определили как клиническую характеристику оперативного доступа.

На основании выполненной сравнительной оценки результатов оперативного лечения разных форм ЖКБ, выполненного разными оперативными доступами и данной нами клинической характеристики оперативных доступов мы сделали следующие выводы. Выводы

1. Оценивая вклад доступа в общий объем оперативной травмы, помимо собственно травмы брюшной стенки необходимо учитывать его влияние на травматичность основного этапа операции, включая оценку удобства манипулирования, способов разделения тканей и гемостаза, продолжительности операции и наркоза.

2. Гипотеза о негативном влиянии пневмоперитонеума на течение послеоперационного периода у больных с компенсированной сердечнососудистой и дыхательной патологией не находит подтверждения, учитывая отсутствие достоверных различий в распространенности общесоматических осложнений, в том числе связанных с фоновым заболеванием, после плановых минилапаротомных и лапароскопических холецистэктомий.

3. Изменение активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы сыворотки на 2-3 сутки послеоперационного периода после плановой холецистэктомии статистически значимо, что позволяет использовать эти показатели для ориентировочной оценки объема

оперативной травмы. Имеется положительная корреляция между выраженностью рубцово-спаечных изменений тканей и приростом печеночных трансаминаз.

4. Минилапаротомная холецистэктомия является наименее продолжительной и наиболее стандартизованной по времени операцией, уступая по эти показателям традиционной лапаротомии только при операциях, выполненных позднее 72 часов от начала приступа острого деструктивного холецистита. Продолжительность лапароскопической холецистэкгомии в большей степени, чем при использовании других оперативных доступов, зависит от морфологической формы воспаления. При остром холецистите все лапароскопические операции, выполненные в сроки более 72 часов от начала болевого приступа, оказываются продолжительнее 2 часов.

5. «Базовая» травматичность лапароскопической холецистэкгомии и холецистэкгомии с применением набора инструментов «Мини-ассистент» приблизительно равна, о чем свидетельствует отсутствие достоверных различий между в распространенности общесоматических и раневых осложнений, в продолжительности операций, в послеоперационном приросте показателей холестаза/цитолиза при хроническом калькулезном холецистите.

6. Имеются существенные различия в разрешающей способности указанных оперативных доступов. Наименьший риск конверсии при хроническом холецистите свойственен лапароскопической операции. При всех остальных формах желчнокаменной болезни наименьшим риском конверсии обладает минилапаротомия с использованием набора «Мини-ассистент».

7. Минилапаротомия с использованием комплекта инструментов «мини-ассистент» приближается к традиционной лапаротомии по своей разрешающей способности. Минилапаротомным доступом удалось завершить 74% всех расширенных холецистэкгомии при хроническом холецистите и 63% всех расширенных холецистэктомий при остром холецистите.

8. Совокупность признаков, характеризующих безопасность и разрешающую способность оперативного доступа, мы определили как клиническую характеристику оперативного доступа. Выбор оперативного доступа в хирургии желчнокаменной болезни должен осуществляться в первую очередь с учетом клинической характеристики оперативного доступа. Соображения, не входящие в состав клинической характеристики оперативного доступа, должны учитываться во вторую очередь.

9. Разработанный алгоритм выбора оперативного доступа в хирургическом лечении ЖКБ позволяет выбрать наиболее безопасный и наименее травматичный оперативный доступ в каждой конкретной клинической ситуации. ^

Алгоритм выбора оперативного доступа в хирургическом лечении ЖКБ

При хроническом холецистите без нарушения желчеоттока по ОЖП/Б ДС Следуя критерию безопасности, выбор из малых оперативных доступов. При любой нозологической форме ЖКБ необходимо отказаться от лапароскопической операции в следующих случаях:

• у больных с нарушениями свертывающей системы крови

• при малейшем сомнении в работоспособности оборудования, обеспечивающего герметизацию желчных протоков и кровеносных сосудов.

Следуя критерию разрешающей способности предпочесть лапароскопию при необходимости выполнения симультанной операции на органах брюшной полости и малого таза.

Конверсия лапароскопии должна осуществляться в минилапаротомный доступ.

Повторная операция в раннем послеоперационном периоде может осуществляться минилапаротомным доступом.

При хроническом рецидивирующем холецистите без нарушения желчеоттока по ОЖП/Б ДС

Следуя критерию безопасности, выбор из малых оперативных доступов; Следуя критерию разрешающей способности:

• предпочесть минилапаротомию при подозрении на мощный рубцово-спаечный процесс в области операции;

• предпочесть лапароскопию при необходимости выполнения симультанной операции на органах брюшной полости и малого таза.

Конверсия лапароскопии должна осуществляться в минилапаротомный доступ.

Повторная операция может осуществляться минилапаротомным доступом.

При хроническом холецистите с нарушением желчеоттока по ОЖП/Б ДС Следуя критерию безопасности:

• выбор из минилапаротомного и лапаротомного доступов;

• тактика откладывания выявленной в ходе операции патологии желчеоттока по ОЖП/БДС на послеоперационную ЭРХПГ небезопасна.

Следуя критерию разрешающей способности предпочесть широкую лапаротомию при подозрении на мощный рубцово-спаечный процесс. Повторная операция в раннем послеоперационном периоде должна осуществляться широким лапаротомным доступом.

При остром холецистите без нарушения желчеоттока по ОЖП/БДС Следуя критерию безопасности

• при выполнении операции в оптимальные сроки оперативный доступ может быть любым;

• при выполнении операции в сроки превышающие 72 часа от начала приступа выбор оперативного доступа между минилапаротомией и широкой лапаротомией.

Следуя критерию разрешающей способности

• при наличии ультразвуковых и/или клинических признаков деструктивного воспаления в оптимальные сроки операция из минилапаротомного или широкого лапаротомного доступов;

• при наличии ультразвуковых и/или клинических признаков деструктивного воспаления в неоптимальные сроки операция из широкого лапаротомного доступа.

Конверсия лапароскопии, вызванная техническими сложностями должна осуществляться в широкую лапаротомию, вызванная выявлением признаков нарушения желчеоттока по ОЖП/БДС, - в минилапаротомию или широкую лапаротомию.

Повторная операция в раннем послеоперационном периоде должна осуществляться широким лапаротомным доступом.

При остром рецидивирующем холецистите без нарушения желчеоттока по ОЖП/БДС

Следуя критерию безопасности

• при выполнении операции в оптимальные сроки оперативный доступ может быть любым;

• при выполнении операции позднее 72 часов от начала приступа выбор доступа между минилапаротомией и широкой лапаротомией.

Следуя критерию разрешающей способности

• при наличии ультразвуковых и/или клинических признаков деструктивного воспаления в оптимальные сроки операция из минилапаротомного или широкого лапаротомного доступов;

• при наличии ультразвуковых и/или клинических признаков деструктивного воспаления в неоптимальные сроки операция из широкого лапаротомного доступа.

Конверсия лапароскопии, вызванная техничеасими сложностями инфильтративного характера, должна осуществляться в широкую лапаротомию, вызванная техническими сложностями рубцово-спаечного характера, - в минилапаротомию, вызванная выявлением признаков нарушения желчеоттока по ОЖП/БДС, - в минилапаротомию или широкую лапаротомию.

Повторная операцш должна осуществляться широким лапаротомным доступом.

При остром холецисшге с нарушением желчеоттока по ОЖП/БДС Следуя критерию безопасности.

• выбор из минилапаротомного и лапаротомного доступов;

• для выполнения «быстрой» операции предпочтение следует отдавать широкой лапаротомии;

• тактика откладывания выявленной в ходе операции патологии желчеоттока по ОЖП/БДС на послеоперационную ЭРХПГ небезопасна. Следуя критерию разрешающей способности предпочесть широкую лапаротомию при ожидаемых выраженных инфильтративных изменениях в зоне операции и при неясном до операции способе дренирования желчных протоков.

Использование предложенного алгоритма является основной практической рекомендацией по данной работе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возможности минилапаротомии с элементами «открытой» лапароскопии в хирургическом лечении холецистохоледохолитиаза // Эндоскопическая хирургия,- 2000.- том 6.- №1,- С 19-24 // Шулутко А.М., Данилов А.И., Чантурия М.О., Пискунов Д.А., Колесников М.В.

2. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита // Эндоскопическая хирургия.-1999.- том 5,- №4.- С 31-35 // Шулутко A.M., Данилов А.И., Чантурия М.О., Пискунов Д. А., Колесников М.В.

3. Рак желчного пузыря: амбулаторноклинические проблемы диагностики // Амбулаторная хирургия.- 2006.- №2.- С 34-37 // Кутан A.A., Колесников М.В.

4. Клинико-полшслинические аспекты хирургического лечения больных пожилого возраста // Клиническая геронтология,- 2002,- том 8.- №8.- С 7071 // Кутин A.A., Наумов С.С., Караганова JI.H., Кащеев В.И., Федотов М.С., Магомадов Р.Х., Буянов B.C., Колесников М.В.

5. Лапароскопическая холецистэктомия. Восьмилетний опыт. Анализ. Перспективы. // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии Материалы Vl-й научно-практической конференции хирургов ФУ «Медбиоэкстрем».- Северск.- 2002.- С 81-82 // Караганова Л.Н., Кащеев В.И., Колесников М.В.

6. Хирургические симультанные вмешательства в профилактике прямых и косвенных осложнений и качество жизни оперированных пациентов // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии Материалы VI-й научно-практической конференции хирургов ФУ «Медбиоэкстрем» Северск.- 2002,- С 178-179 // Кутин A.A., Караганова Л.Н., Кащеев В.И., Буянов B.C., Колесников М.В., Цека Т.В., Гришаева В.И.

7. Симультанные лапароскопические холецистэктомия и операция Ниссена. // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии Материалы VIII-й научно-практической конференции хирургов ФМБА.- Северск.-2006,- С 123-124 // Протасов A.B., Кутин A.A., Кащеев В.И., Раннев И.Б., Колесников М.В.

Колесников Михаил Владимирович

Алгоритм выбора оперативного доступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни (лапаротомия, минилапаротомия, или лапароскопия)

Работа посвящена анализу достоинств и недостатков оперативных доступов к желчевыводящим путям при разных формах желчнокаменной болезни с целью создания алгоритма выбора оперативного доступа. Попытка минимизации оперативной травмы применением малых оперативных доступов в сложных технических случаях зачастую компрометируются заметным удлинением операции и ростом опасности ятрогении. Правильный выбор оперативного доступа в этой ситуации позволяет осуществить наиболее безопасную операцию как с точки зрения риска ятрогении, так и сточки зрения риска соматических осложнений.

В диссертации представлен сравнительный анализ результатов оперативного лечения 2169 больных с разными нозологическими формами ЖКБ., на основании которого оперативным доступам даны клинические характеристики и выработаны рекомендации по выбору среди них.

В работе доказана эффективность применения разработанного алгоритма в широкой хирургической практике.

Kolesnikov Mikhail Vladimirovich

Algarithm of operativ access choice in surgical treatment of cholecystectomy, (laparotomy, minilaporotomy, laparoscopy)

This dissertation is dedicated to the analyses of merits and demerits of operative accesses to bile passages in different kinds of cholelithiasis to create the algorithm of operative access choice. The attempt of minimization of injury by using of miner operative access in complicate technical cases often leads to operation time lengthen and increases iatrogeny danger. Right choice of operative access in this situation provides the most safe operation concerning the risk of iatrogeny and somatic complications.

The clinical characteristics of operative access and recommendations of their choice are based on comparative analyses of operative treatment results of 2169 patients with different nosology forms of cholelithiasis. The efficiency of this algorithm in surgical practice is proved in this dissertation.

Заказ №523. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 wлvw.postator.ru

В соответствие с принципом «не навреди» главным приоритетом в выборе оперативно] о доступа должна быть безопасность О безопасности применения оперативного flociyna свидетельствуют объем оперативной травмы и риск ятрогении Объем оперативной травмы поставлен нами выше риска ятрогении так как последний в большей степени зависит от субъективных причин квалификации хирурга, овладения методикой и оснащенности Клиники Разрешающую способность оперативного доступа мы видим вторь[м по важности приоритетом Разрешающую способность оперативного доступа характеризуют объем оперативного вмешательства, технически осуществимый из выбранного доступа, риск неполного устранения патологии, возможность выполнения симультанных операций из выбранного доступа Такие характеристики оперативных доступов в хирургии ЖКБ как стоимость, косметичность, удобство для хирурга, простота в обучении и т п не могут считаться приоритетными и должны учитываться лишь при отсутствии различий в основных характеристиках Совокупность признаков характеризующих безопасное гь и разрешающую способность оперативного доступа мы определили как клиническую характеристи1Л оперативниго доступа Для достижения цели нашего исследования, поставлены следующие задачи 1. Провести сравнительную оценку результатов оперативною лечения разных форм Ж К Б , ВЫПОЛНЕННОГО лапароскопическим, миниланаротомным и ш и р о к и м л а п а р о ю м н ы м доступом.2. Да1Ь к^тническую характеристику оперативным доступам п р и разных формах Ж К В .3. Провести сравнительный анализ к.1иннческих характеристик оперативных доступов при paiHbix формах Ж К Б н на основании зтого разработать алгорип м выбора оперативного доступа.Научная новизна работы В представленной работе впервые на материале более чем в 2000 больных проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения разных форм ЖКБ при использовании всех используемых в настоящее время оперативных доступов (минилапаротомия, лапароскопия, широкая лапаротомия). При оценке результатов анализа удалось выявить влияние выбора оперативного доступа на результаты хирургии Впервые дана клиническая характеристика оперативным доступам для хирургического лечения ЖКБ, основанная как па прямых (распространенность осложнений), так и на косвенных данных (продолжительность операции, сдвиг лабораторных показателей) Впервые применен метод оценки объема оперативной травмы по послеоперационному приросту показателей холестаза/цитолиза для «с гандартизованноЙ» операции Впервые произведена оценка влияния выбора оперативного доступа на восприятие хирургом технических сложностей в ходе операции Впервые произведено сравнение удельного веса рачмеров оперативного доступа и продолжительности операции в общем объеме оперативной травмы.Впервые даны рекомендации но выбору направления конверсии лапароскопии и по выбору оперативного доступа для выполнения вынужденной повторной операции при разных нозологических формах Ж К Б и при разных сроках от начала острого приступа Пра1С1Нческаи значимость работы На основании сравнительной оценки клинических характеристик оперативных доступов разработан алгоритм выбора оперативного доступа, основанный на развернутом вслиническом лиагноте и применимый при недостаточном дооперационном обследовании больного. i

На основании сравнения клинических характеристик оперативных доступов при разных нозологических формах ЖКБ нами сделаны следующие выводы.1 Оценивая вклад доступа в общий объем оперативной травмы, помимо собственно травмы брюшной стенки, необходимо учитывать его влияние на травматичность основного этапа операции, включая оценку удобства манипулирования способов разделения тканей и гемостаза, продолжительности операции и наркоза 2 Гипотеза о негативном влиянии пневмоперитонеума на течение послеоперационного периода у больных с компенсированной сердечно сосудистой и дыхательной патологией не находит подтверждения, учитывая отсутствие достоверных различий В распространенности обшесомэтических осложнений, в том числе связанных с фоновым заболеванием, после плановых минилапаротомных и лапароскопических холецистзктомий 3 Изменение активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы сыворотки на 2-3 сутки послеоперационного периода после плановой холецистэктомии статистически значимо что позволяет использовать эти показатели для ориентировочной оценки объема оперативной травмы Имеется положительная корреляция между выраженностью рубцово-спаечных изменений тканей и приростом печеночных трансаминаз 4 Минилапаротомная холецистэктомия является наименее продолжительной и наиболее стандартизованной по времени операцией, уступая по эти показателям традиционной лапаротомии только при операциях, выполненных позднее 72 часов от начала приступа острого деструктивного холецистита. Продолжительность лапароскопической холецистэктомии в большей степени, чем при использовании других оперативных доступов, зависит от морфологической формы воспаления При остром холецистите все лапароскопические операции, выполненные в сроки более 72 часов от начала болевого приступа, оказываются продолжительнее 2 часов 5 «Базовая» травматичность лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии с применением набора инструментов «Мини ассистент» приблизительно равна, о чем свидетельствует отсутствие достоверных различий между в распространенности общесоматических и раневых осложнений в продолжительности операций, в послеоперационном приросте показателей холестаза/циголиза при хроническом калькулезном холецистите 6 Имеются существенные различия в разрешающей способности указанных оперативных доступов Наименьший риск конверсии при хроническом холецистите свойственен лапароскопической операции При всех остальных формах желчнокаменной болезни наименьшим риском конверсии обладает минилапаротомия с использованием набора «Мини-ассистент» 7 Минилапаротомия с использованием комплекта инструментов «мини ассистент» приближается к традиционной лапаротомии по своей разрешающей способности Минилапаротомным доступом удалось завершить 74% всех расширенных холецистэктомии при хроническом холецистите и 63% всех расширенных холецистэктомии при остром холецистите 8 Совокупность признаков, характеризующих безопасность и разрешающую способность оперативного доступа мы определили как клиническую характеристику оперативного доступа Выбор оперативного доступа в хирургии желчнокаменной болезни должен осуществляться в первую очередь с учетом клинической характеристики оперативного доступа Соображения, не входящие в состав клинической характеристики оперативного доступа, должны учитьсваться во вторую очередь 9 Разработанный алгоритм выбора оперативного доступа в хирургическом лечении ЖКБ позволяет выбрать наиболее безопасный и наименее травматичный оперативный доступ в каждой конкретной клинической ситуации АЛГОРИТМ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЖКБ При хроническом холецистите без нарушения желчсоттока по ОЖП/БДС Следуя критерию безопасности, выбор должен осуществляться из малых оперативных доступов во всех случаях хронического калькулезного холецистита При любой нозологической форме ЖКБ следует отказаты;я от лапароскопической операции в следующих случаях • у ботьных с нарушениями свертывающей системы крови при отсутствии в клинике оборудования для бесконтактной остановки паренхиматозного кровотечения (плазма, лазер) • при малейшем сомнении в работоспособности оборудования обеспечивающего герметизацию желчных протоков и кровеносных сосудов По критерию разрешающей способности следует предпочесть лапароскопию при необходимости выполнения симультанной операции на органах брюшной полости и малого таза Конверсия лапароскопии вследствие технических трудностей или выявления в ходе операции патологии желчеоттока по ОЖП/БДС должна осуществляться в минилапаротомный доступ Повторная операция в раннем послеоперационном периоде может осуществляться минилапаротомным доступом п р и хроническом рецидивирующем холецистите без нарушения желчеоттока по ОЖП/БДС Следуя критерию безопасности, выбор должен осуществляться из малых оперативньЕХ доступов во всех счучаях хронического рецидивирующего калькулезного холецистита Минилапаротомию следует предпочесть в тех же случаях, что к при хроническом холецистите По критерию разрешающей способности • следует предпочесть минилапаротомию при подозрении на мощный рубцово-спаечный процесс в области операции, что бывает при анамнестических указаниях на многокраrFibie приступы острого холецистита, ультразвуковых признаках сморщенного желчного пузыря, перенесенных ранее операциях затрагивающих подпеченочное пространство, • следует предпочесть лапароскопию при необходимости выполнения симультанной операции на органах брюшной полости и малого таза.Конверсия лапароскопии вследствие технических трудностей или выявления в ходе операции патологии желчеоттока по ОЖП/БДС должна осуществляться в минилапзротомный доступ Повторная операция в раннем послеоперационном периоде может осуществляться минилапаротомным доступом При хроническом холецистите с нарушением желчеоттока по ожп/ьдс Следуя критерию безопасности', • выбор должен осуществляться из минилапаротомного и лапаротомного доступов, • тактика откладывания выявленной в ходе операции патологии желчеоттока по ОЖП/БДС на послеоперационную ЭРХПГ недопустима Следуя критерию разрешающей способности следует предпочесть широкую лапаротомию при подозрении на мощный рубцово-спаечный процесс в области операции, что бывает при анамнестических указаниях на многократные приступы острого холецистита, ультразвуковых признаках сморщенного желчного пузыря, перенесенных ранее операциях с вовлечением подпеченочного пространства Повторная операиия в раннем послеоперационном периоде должна осуществляться щи роки м лапаротомным доступом При остром холецистите без нарушения желчеоттока по ОЖП/БДС Следуя критерию безопасности • при выполнении операции в оптимальные сроки оперативный доступ может быть любьЕм, • при выполнении операции в сроки превышающие 72 часа от начала приступа выбор оперативного доступа должен производиться между минилапаротомией и широкой лапаротомией Следуя критерию ралрешаюшеи способности • при наличии ультразвуковых и/или клинических признаков деструктивного воспаления в оптимальные сроки операция должна выполняться из минилапаротомного или щирокого лапаротомного доступов • при наличии ультразвуковых и/или клинических признаков деструктивного воспаления в неоптимальные сроки операция должна выполняться из широкого лапаротомного доступа Конверсия лапароскопии вызванная техническими сложностями должна осуществляться в широкую лапаротомию вызванная вьсявлением признаков нарушения желчеоттока по ОЖП/БДС, - в минилапаротомию или щнрокую лапаротомию Повторная операиия в раннем послеоперационном периоде должна осуществляться широким лапаротомным доступом При остром рецидивирующем холецистите без нарушения желчеоттока по ОЖП/БДС Следуя критерию безопасности • при выполнении операции в оптимальные сроки оперативный доступ может быть любым, • при выполнении операции в сроки превышающие 72 часа от начала приступа выбор оперативного доступа должен производиться между минилапаротомией и широкой лапаротомией Следуя критерию разрешающей способности • при наличии ультразвуковых и/или клинических признаков деструктивного воспаления в оптимальные сроки операция должна выполняться из минилапаротомного или широкого лапаротомного доступов • при наличии ультразвуковых и/или клинических признаков деструктивного воспаления в неопткмальные сроки операция должна выполняться из широкого лапаротомного доступа Конверсия лапароскопии, вызванная техническими сложностями инфильтративного характера, должна осуществляться в широкую лапаротомию, вызванная техническими сложностями рубцово-спаечного характера, - в минилапаротомию, вызванная выявлением признаков нарушения желчеоттока по ОЖП/БДС, - в минилапаротомию или широкую лапаротомию (в зависимости от преобладания инфильтративных или Рубцовых изменений в зоне операции) Повторная операиня в раннем послеоперационном периоде должна осуществляться широким лапаротомным доступом При остром холецистите с нарушением желчеотгока по ОЖП/БДС Следуя критерию безопасное ти.• выбор должен осуществляться из минилапаротомного и лапаротомного доступов • в случаях необходимости выполнения «быстрой» операции предпочтение следует отдавать широкой папаротомии • тактика откладывания выявленной в ходе операции патоло! ии желчеотгока по ОЖП/БДС на послеоперационную ЭРХПГ недопустима Следуя критерию разрешающей способности следует предпочесть широкую лапаротомию при ожидаемьсх вьсраженных инфильтративных изменениях в зоне операции и при неясном до операции способе дренирования желчных протоков Использование предложенного алгоритма является основной практической рекомендацней по данной работе