Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация минилапаротомии у больных острым холециститом

На правах рукописи

БИКБАЕВА КАДРИЯ ИРЕКОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МИНИЛАПАРОТОМИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ

ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.01.17-Хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

31 ИЮЛ 2014

Ульяновск - 2014

005551444

005551444

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чарышкин Алексей Леонидович

Официальные оппоненты:

Бякин Сергей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и ортопедии и глазных болезней, профессор кафедры;

Кукош Михаил Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится «_-/_» ОКТЛ&^Д 2014 г. в « *£>% » часов »

минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ и на сайте ВУЗа: - http://www.ppo.ulsu.ru. с авторефератом на сайте ВАК; http://vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул.

Л. Толстого, д. 42, отдел послевузовского профессионального образования.

Автореферат разослан « {/ » 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, /)

к.м.н„ доцент О^^^/^ М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время в Российской Федерации регистрируется до 80 тыс. новых случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ). Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением ее осложненных форм, которые встречаются до 45% больных (Гальперин Э.И., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Власов А.П. и соавт., 2008; Бякин С.П. и соавт., 2010; Lee D.W. et al., 2002). Причинами. летальных исходов более чем у 60% больных являются осложненные формы желчнокаменной болезни. Чаще осложнения возникают при деструктивном холецистите, синдроме Мириззи, склероатрофическом желчном пузыре, холецистодигестивных свищах. При деструктивных формах острого холецистита летальность имеет значительные цифры до 35%. У лиц пожилого и старческого возраста по данным разных авторов летальность составляет от 30%-80% (Алиджанов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. 2005; Евтушенко Е.Г., 2009; Чарышкин А. Л. и соавт., 2009; Мидленко О.В., 2010).

Острый холецистит возникает у 24-26% больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз наблюдается у 18-25% больных с калькулезным холециститом (Шулутко A.M. и соавт., 2002; Meinero M. et al., 1994; Solej M. et al., 2012; Gurusamy K.S. et al., 2013).

В современной хирургии оперативные методы лечения больных осложненным холециститом совершенствуются, предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам, которые дополняются новыми способами устранения патологии желчевыводящих путей (Шулутко A.M. и соавт., 2001; Кукош М.В., и соавт., 2005; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2013; Christofondis Е. Et al., 2002; Vazquez-Iglesias J.L. et al., 2004).

Малоинвазивные хирургические технологии направлены на минимизацию операционной травмы, сокращение сроков госпитализации и реабилитации больных (Lezana Perez М.А. et al., 2013). К таким методикам относят холецистэктомию, с использованием минидоступа (Агаджанов В.Г. и

соавт., 2011; Алиев Ю.Г. и соавт., 2014; Keus F. et al., 2010).

3

У больных с осложненным острым холециститом, альтернативой видеолапароскопии является минилапаротомия. При выполнении минилапаротомии холецистэктомии у больных с такими осложнениями как холедохолитиаз, синдром Мириззи, склероатрофическом желчном пузыре, холецистодигестивных свищах возникают значительные технические сложности, которые требуют проведения конверсии и применения открытого оперативного лечения (Прудков М.И., и соавт., 1997; Paganini A.M. et al., 2001).

Минилапаротомии, выцрлняемые в абдоминальной хирургии, в большинстве наблюдений имеют существенные преимущества перед лапаротомными операциями, в некоторых позициях и перед лапароскопией, актуальной задачей на современном этапе развития малоинвазивных технологий является совершенствование минилапаротомии (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2013).

i

Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных осложненным холециститом, что требует совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных острым холециститом путем совершенствования минилапаротомного доступа при холецистэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и причины конверсии на лапаротомию у пациентов, подвергнутых минилапаротомии при холецистэктомии.

2. Усовершенствовать и внедрить способ минилапаротомии у больных острым холециститом.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных острым холециститом после традиционной и разработанной минилапаротомии.

Научная новизна:

1. Разработан и внедрен в практику способ минилапаротомии у больных острым холециститом (патент РФ на изобретение № 2513800).

2. Изучены причины и частота конверсий на лапаротомию у пациентов, подвергнутых минилапаротомии при холецистэктомии.

3. Установлено, что разработанный способ минилапаротомии при выполнении холецистэктомии и вмешательств на желчевыводящих протоках позволяет сократить в 2,8 раза количество интраоперационных осложнений.

Практическая значимость:

Предложенный способ минилапаротомии позволяет значительно улучшить результаты лечения больных острым холециститом за счет снижения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Внедрение разработанного способа минилапаротомии у больных острым холециститом способствует снижению сроков госпитализации и обеспечивает профилактику возникновения послеоперационных вентральных грыж.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Усовершенствованный способ минилапаротомии при выполнении холецистэктомии увеличивает зону доступности на 3,3 см2, что обеспечивает большую свободу оперирования в сравнении с традиционной минилапаротомией.

2. Применение способа минилапаротомии у больных острым холециститом способствует снижению частоты конверсий на лапаротомию.

Апробация работы: Основные положения и результаты диссертации были доложены на заседаниях научно-практического областного общества хирургов г. Ульяновск 2006-2009гг; межрегиональных научно-практических конференциях хирургов г. Ульяновск 2008-2011гг; международной конференции «Инноватика - 2010» г. Ульяновск 2010 г.; межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения

5

профессора Н.И. Атясова, г. Саранск 2011г.; IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» г. Москва 2011 г.; IV Всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск 2011 г.; международной конференции «Санкт-Петербург -Гастро - 2011» г. Санкт-Петербург 2011г.

Внедрение полученных результатов:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновск. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ. Получен один патент РФ на изобретение № 2513800.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 108 страницах машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 230 источников, из них 158 отечественных и 72 иностранных. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 21 рисунком. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии.

Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2002-2013 гг. Число вошедших в анализ пациентов -115.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, диагноз острый холецистит, информированное согласие пациентов на операцию.

Критерии исключения: возраст младше 18 лет, отказ больного от выполнения операции, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения.

В работе представлены результаты обследования и лечения 115 больных острым холециститом, лечившихся в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска, хирургическом отделении ГУЗ «Новоспасской центральной районной больницы», Ульяновской обл., р.п. Новоспасское с 2002-2013 гг.

По полу и возрасту больные распределились следующим образом (таб.1).

Таблица 1

Характеристика больных острым холециститом

Возраст Пол Число %

(годы) мужчины женщины больных

20-29 - 5 5 4,3 %

30-39 3 8 11 9,6 %

40-49 7 16 23 20%

50 -59 8 19 27 23,5%

60-69 5 15 20 17,4%

70 и старше 7 22 29 25,2%

Всего: 30 (26,1%) 85 (73,9%) 115 100%

Мужчин - 30 (26,1%) человек, женщин - 85 (73,9%). Около половины

больных - трудоспособного возраста. Пожилого и старческого (старше 60

лет) - 49 (42,6%), моложе бОлет 66 (57,4%) человек.

Средний возраст составил 57,2±12,4 лет. Средний возраст мужчин был

равен 59,5±8,2 годам, у женщин - 54,3±9,5.

7

У 62 (53,9 %) пациентов острый холецистит был отягощен сопутствующей патологией. Из них: артериальная гипертензия - у 36 (58,1%), ИБС-у 13(21%), хронический бронхит-у 2 (3,2%), ожирение-у 11 (17,7%).

При анализе 80 холецистэктомий из минилапаротомного доступа, выполненных в ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска в 2002-2012 г. по срочным показаниям, конверсия на лапаротомню составила 8,7% (7 больных). В табл. 2 представлен^ причины конверсии.

Таблица 2

Причины конверсии при МХЭ

Причины Количество больных п-80 (100%)

Кровотечение 2 (2,5%)

Инфильтрат, спаечный процесс 2 (2,5%)

Желчеистечение из ложа желчного пузыря 1 (1,2%)

Травма холедоха 2 (2,5%)

Всего 7 (8,7%)

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический,

видеоэндоскопический, УЗИ, гистологический методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимию крови, диастазу мочи. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В.К. Островского.

Оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции лёгких аппаратом полинаркон.

Мы провели сравнительный анализ оперативных вмешательств у 115

больных острым холециститом. Пациенты были разделены на 2 группы в

зависимости от способа доступа для холецистэктомии. 1 группа - 80

8

больных, оперированных традиционным методом минилапаротомии

I

(Прудков М.И., 2007), холецистэктомия, по показаниям холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости. 2 группа - 35 больных оперированных предложенным способом минилапаротомии (Способ минидоступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам, патент РФ на изобретение № 2513800. Авторы: Чарышкин А.Л., Бикбаева К.И., разработано на кафедре факультетской хирургии Ульяновского государственного университета) холецистэктомия, по показаниям холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости.

Способ осуществляют следующим образом (рис.1). В правом подреберье продольно рассекают кожу, подкожную клетчатку (поз. 2) ниже края реберной дуги 1 на 2-3 см, латеральнее средней линии на 2 - 3 см, длиной до 5 см, а передний листок апоневроза прямой мышцы живота продольно рассекают соответственно длине продольного разреза кожи (поз.2). В верхнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют вправо (поз. 3) под углом 45 градусов, длиной до 3 см, затем в нижнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют влево (поз.4) под углом 45 градусов, длиной до 3 см. Мышечные волокна правой прямой мышцы живота тупо расслаивают вдоль волокон и обнажают задний листок апоневроза прямой мышцы. Задний листок апоневроза прямой мышцы вместе с брюшиной захватывают и рассекают продольно соответственно длине продольного разреза кожи (поз. 2), затем в верхнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклоняют вправо (поз.З) под углом 45 градусов длиной до 3 см. Затем в нижнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклоняют влево (поз.4) под углом 45 градусов, длиной до 3 см. Все это обеспечивает адекватную доступность шейки желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Рисунок 1. Способ минилапаротомии. 1 - реберная дуга; 2 -продольный разрез кожи, подкожной клетчатки, переднего и заднего листка апоневроза прямой мышцы; 3 - в верхнем углу раны разрез апоневроза отклонен вправо под углом 45 градусов; 4 - в нижнем углу раны разрез апоневроза отклонен влево под углом 45 градусов.

Доступ минилапаротомия в обеих группах осуществляли с помощью универсального рамочного ранорасширителя, разработан А.Л. Чарышкиным (пат. на полезную модель № 35704. Универсальный рамочный ранорасширитель).

Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение.

Для оценки предложенного способа минилапаротомии, во время операции в обеих группах мы измеряли площадь зоны доступности, которая представляет собой воображаемый эллипс, линии которого проведены через нижние края • лопаток ретракторов при максимальном расширении операционной раны. Площадь зоны доступности вычисляли по формуле 8= 7саЬ, где Б- площадь эллипса, а- длина большей полуоси эллипса, Ь- длина меньшей полуоси эллипса, л; = 3.14.

Рисунок 4. 1 - линия операционной раны при традиционной минилапаротомии; 2 - линия операционной раны при предложенной минилапаротомии; 3 - кожа; 4 - апоневроз; &1 - длина большей полуоси эллипса при традиционной минилапаротомии, Ы- длина меньшей полуоси эллипса при традиционной минилапаротомии; аг - длина большей полуоси эллипса при предложенной минилапаротомии, Ьг- длина меньшей полуоси эллипса при предложенной минилапаротомии; 81 - площадь зоны доступности при традиционной минилапаротомии; Бг - площадь зоны доступности при предложенной минилапаротомии.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Бшйзйса 6. При сравнении полученных параметров нами использовался ^критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты измерений площади зоны доступности в обеих группах показали следующие результаты, в первой группе площадь доступности -составила 15,3± 1,2 см2, во второй группе 82 - 18,6±1,4 см2 (р<0,05), что в среднем на 3,3 см2 больше, следовательно предложенный минидоступ обеспечивает наибольшую свободу оперирования в зоне доступности.

Полное восстановление моторики кишечника в первой группе больных наступало 5,2 ± 0,3 сутки, а во второй группе на 4,1 ± 0,2 сутки, что в среднем на 1 сутки раньше (р<0,05). Причины раннего восстановления моторики кишечника во второй группе мы'связываем с меньшей травматизацией органов и тканей во время операции.

Таблица 3 ■

Динамика ЛИИ

№ группы Динамика ЛИИ

4 сут. 6 сут. 8 сут. 10 сут.

1 группа п-80 5,4±0,2 3,6±0,3 2,5±0,4 2,2±0,2

2 группа п-35 4,0±0,5" 3,3±0,2 2,6±0,3 2,0±0,3

Примечание. — межгрупповые различия показателей статистически значимы (р<0,05)

Достоверная разница показателей ЛИИ в 1 и 2 группах больных (таблица 3), выявлена на 4 сутки послеоперационного периода, в последующие сутки послеоперационного периода показатели ЛИИ снижались равномерно.

Таблица 4

Динамика активности амилазы сыворотки крови (г/л*час)

№ группы Динамика активности амилазы (г/л*час)

4 сут. 6 сут. 8 сут. 10 сут.

1 группа п-80 49 ± 1,6 41 ±1,4 35±0,9 28 ± 0,8

2 группа п-35 44 ± 1,1* 36 ±1,2* 32±1,2 27 ±0.4

Примечание. — межгрупповые различия показателей статистически значимы (р<0,05)

Достоверная разница показателей активности амилазы сыворотки крови в 1 и 2 группах больных (таблица 4), выявлена на 4 и 6 сутки послеоперационного периода, в последующие сутки послеоперационного периода показатели активности амилазы снижались равномерно.

При поступлении механическая желтуха наблюдалась у 10 пациентов 1 группы и у 9 пациентов 2 группы (таб.5).

Таблица 5

Показатели общего билирубина до операции в исследуемых группах у пациентов с механической желтухой (мкмоль/л)

№ Первая группа (п=10) Вторая группа(п=9)

Показатели билирубина 69,4±15,3 74,0±13,2

Показатель билирубина на 2-е сутки послеоперационного периода был увеличен в обеих группах, но (табл. 6) у больных второй группы (38,7±6,4 мкмоль/л; р<0,05) был достоверно ниже, чем в первой группе (59,2±10,3 мкмоль/л). Уровень билирубина приходил в норму на 6-е сутки.

Таблица 6

Результаты исследования уровня общего билирубина (мкмоль/л)

Сроки наблюдения 1 группа (п=10) 2 группа (п=9)

2-е сутки п/о 59,2±10,3 38,7±6,4*

4-е сутки п/о 43,2±5,9 27,2±4,3*

6-е сутки п/о 29,1 ±4,5 21,4±3,6*

Примечание. * — межгрупповые различия показателей статистически значимы (р<0,05)

Уровни активности АлАТ и АсАТ (табл. 7) у больных с механической желтухой после хирургического лечения в обеих грушах были повышенными, но во второй группе был достоверно ниже на 2-е сутки, 4-е и 6-е сутки, чем в группе сравнения. Уровень активности АлАТ и АсАТ в обеих группах приходил в норму на 6-е сутки.

Таблица 7

Результаты исследования уровня активности АлАТ и АсАТ (ед./л)

Сроки наблюдения 1 группа(п=10) 2 группа (п=9)

АлАТ АсАТ АлАТ АсАТ

2-е сутки п/о 119,4+14,5 67,2±12,5 91,3+9,3» 37,8±4,9°

4-е сутки п/о 84,6±11,2 53,2±Ц,4 63,4+5,4* 36,4±5,2°

6-е сутки п/о 73,4±10,6 42,3±9,1 61,7±5,1. 3б,1±3,2°

Примечание. • - межгрупповые различия показателей АлАТ статистически значимы (р<0,05), межгрупповые различия показателей АсАТ статистически значимы (р<0,05).

Таблица 8

Динамика содержания средних молекул сыворотки крови (ед.)

№ группы Динамика содержания средних молекул сыворотки крови

4 сут. 6 сут. 8 сут. 10 сут.

1 группа п-80 0,41+0,04 0,28+ 0,03 0,25±0,03 0,24+0,03

2 группа п-35 г , * 0,30±0,03* 0,27+ 0,02 0,25±0,01 0,23+0,03

Примечание. - межгрупповые различия показателей статистически значимы (р<0,05)

Анализ динамики содержания средних молекул сыворотки крови (таблица 8) показал, что достоверные отличия данных показателей в I и 2 группах больных имеются на 4 сутках послеоперационного периода, в последующем показатели снижались равномерно.

Таким образом, имеются достоверные различия между группами в раннем послеоперационном периоде по таким показателям как ЛИИ, амилаза крови, общий билирубин, АлАТ и АсАТ, средние молекулы сыворотки крови. Данные отличия мы связываем с меньшей травматизацией органов и тканей во время операции.

Сравнительные результаты по длительности заживления послеоперационной раны показали, что при традиционной минилапаротомии у больных с острым холециститом рана заживает полностью на 7,4 ± 0,3 сутки, а во второй группе на 6,1 ± 0,2 сутки, что достоверно на 1 сутки быстрее сокращает сроки заживления (р<0,05).

Таким образом, предложенный способ минилапаротомии у пациентов с острым холециститом способствует раннему восстановлению моторики кишечника, сокращает сроки заживления послеоперационной раны.

Анализ длительности выполнения минилапаротомии, холецистэктомии в обеих группах, показал, время операций в первой группе составило 51,6±13,3 минуты, а во второй группе 41,2±10,2 минуту, что в среднем на 10 минут быстрее, чем в первой группе (р<0,05).

Таблица 9

Длительность выполнения этапов операций (в минутах)_

№ группы Длительность выполнения этапов операций (в минутах)

Доступ, создание экспозиции операционного поля Мобилизация и удаление (пересечение) анатомических структур

1 группа п-80 23,9±5,4 27,4±4,2

2 группа п-3 5 22,2±4,8 19,3±4,1*

Примечание. - межгрупповые различия показателей статистически значимы (р<0,05)

При сравнении длительности выполнения этапов операций (таблица 9), выявлено, по продолжительности создания доступа, экспозиции операционного поля достоверных отличий в обеих группах нет, а мобилизация, удаление (пересечение) анатомических структур во второй группе выполняется быстрее, чем в первой группе в среднем на 8 минут (Р<0,05).

Частота конверсий на лапаротомию в 1 группе составила 8,7%, во второй группе конверсий не было.

Таким образом, предложенный способ минилапаротомии у пациентов с острым холециститом способствует снижению длительности выполнения оперативных вмешательств за счет сокращения второго этапа операции мобилизации, удаления (пересечение) анатомических структур.

Таблица 10

Характер интраоперационных осложнений_

№ группы Характер интраоперационных осложнений

Кровотечение из пузырной артерии Кровотечение из ложа желчного пузыря Повреждение холедоха Желчеистечение

1 группа п-80 '3 (3,8%) 10(12,5%) 2 (2,5%) 4 (5%)

2 группа п-35 1 (2,8%) 2 (5,7%) - -

В первой группе больных при выполнении традиционной минилапаротомии, холецистэктомии во время операции кровотечение возникло у 13(16,3%) пациентов, из них у 3 (3,8%) из пузырной артерии, у 10 (12,5%) из ложа желчного пузыря, у всех больных кровотечение было остановлено (таблица 10). Во второй группе при выполнении минилапаротомии по предложенному способу кровотечение возникло у 3(8,5%) пациентов, из них у 1(2,8%) из пузырной артерии, у 2 (2,8%) из ложа желчного пузыря, у всех больных кровотечение было остановлено. Краевое повреждение холедоха наблюдали только в первой группе больных после традиционной минилапаротомии холецистэктомии у 2 (2,5%) пациентов, операции закончены наружным дренированием холедоха, ушиванием раны холедоха. Желчеистечение из ложа желчного пузыря также встречалось только в первой группе у 4(5%) пациентов (таблица 10). Во второй группе больных после минилапаротомии по предложенному способу данных осложнений не было.

Таким образом, после минилапаротомии по предложенному способу количество интраоперационных осложнений значительно меньше, чем после традиционной минилапаротомии холецистэктомии. Снижение

интраоперационных осложнений во второй группе мы связываем с предложенным способом минилапаротомии, который позволяет расширить объема хирургических манипуляций на желчном пузыре, элементах печеночно-двенадцатиперстной связки за счет увеличения площади доступности, тем самым снижается травматичность операции.

Таблица 11

Характер ранних послеоперационных осложнений_

№ группы Характер ранних послеоперационных осложнений

Серома или нагноение послеоперацион ной раны Острый панкреатит Желчеистечение Пневмония

1 группа п-80 9(11,3%) 4 (5%) 2 (2,5%) 2 (2,5%)

2 группа п-35 2 (5,7%) - - -

В первой группе больных всего послеоперационных осложнений было у 17 (21,3%) больных, а во второй группе - у 2 (5,7%), что в 3,7 раза меньше (таблица 11).

Среди всех послеоперационных осложнений чаще встречались осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны - 9 больных (11,3%) в первой группе, 2 (5,7%) во второй группе (таблица 11). Уменьшение количества гнойно-воспалительных осложнений послеоперационной раны во второй группе, мы связываем в снижении давления ретракторов на кожу, подкожножировую клетчатку, мышечный слой, аноневроз передней брюшной стенки в области операционной раны, что снижает ишемию тканей.

Таким образом, предложенный способ минилапаротомии способствует снижению осложнений воспалительного характера со стороны послеоперационный раны в 3,7 раза, уменьшает риск возникновения послеоперационного панкреатита, желчеистечения, пневмонии.

В первой группе больных длительность госпитализации и временной нетрудоспособности при традиционной минилапаротомии холецистэктомии составили 10,4 ± 0,4 и 27,6 ±1,1 суток соответственно, а во второй группе больных, оперированных предложенным способом минилапаротомии 9,1 ± 0,2 и 20,3 ± 1,5 суток соответственно, что на 1 и 7 суток соответственно меньше, чем в первой группе (р<0,05).

Таким образом, предложенный способ минилапаротомии позволяет сократить сроки госпитализации и временной нетрудоспособности у больных острым холециститом в среднем на 1 и 7 суток соответственно.

Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде во всех

группах больных составили от одного года до трех лет и прослежены у 115 »

(100 %) пациентов.

У больных в первой группе при использовании традиционной минилапаротомии в отдаленном периоде выявлены следующие осложнения, связанные с проведением операции: холедохолитиаз - у 5(6,25%) больных, послеоперационная вентральная грыжа - у 6 (7,5 %)пациентов.

Во второй группе больных, которым холецистэктомия проводилась разработанным способом минилапаротомии в отдаленном периоде выявлено: холедохолитиаз - у 1(2,8%) больного, послеоперационных вентральных грыж не наблюдали.

Таким образом, разработанный способ минилапаротомии при выполнении холецистэктомии и вмешательств на желчевыводящих протоках позволяет в среднем сократить в 2,8 раза количество интраоперационных осложнений, снизить осложнений воспалительного характера со стороны послеоперационный раны в 3,7 раза, уменьшает риск возникновения послеоперационного панкреатита, желчеистечения, в отдаленном периоде обеспечивает профилактику возникновения послеоперационных вентральных грыж.

выводы

1. Частота конверсии на лапаротомию при выполнении холецистэктомии из минилапаротомного доступа по срочным показаниям составляет 8,7%, ведущими причинами которых являются: кровотечение (2,5 %), спаечный процесс (2,5 %), травмы холедоха (2,5 %).

2. Предложенный способ минилапаротомии при выполнении холецистэктомии увеличивает зону доступности на 3,3 см2, что обеспечивает большую свободу оперирования в сравнении с традиционной минилапаротомией.

3. Разработанный способ минилапаротомии при выполнении холецистэктомии и вмешательств на желчевыводящих протоках позволяет в среднем сократить в 2,8 раза количество интраоперационных осложнений, снизить осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны в 3,7 раза.

4. В отдаленном послеоперационном периоде усовершенствованный способ минилапаротомии обеспечивает профилактику возникновения послеоперационных вентральных грыж.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью снижения частоты конверсий на лапаротомию, интра- и послеоперационных осложнений целесообразно применение минилапаротомии у больных с острым холециститом разработанным нами способом (патент РФ на изобретение № 2513800).

Способ заключается в том, что в правом подреберье продольно рассекают кожу, подкожную клетчатку ниже края реберной дуги на 2-3 см, латеральнее средней линии на 2 - 3 см, длиной до 5 см, а передний листок апоневроза прямой мышцы живота продольно рассекают соответственно длине продольного разреза кожи. В верхнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют вправо под углом 45 градусов, длиной до 3 см, затем в нижнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют влево под углом 45 градусов, длиной до 3 см. Мышечные волокна правой

19

прямой мышцы живота тупо расслаивают вдоль волокон и обнажают задний листок апоневроза прямой мышцы. Задний листок апоневроза прямой мышцы вместе с брюшиной захватывают и рассекают продольно соответственно длине продольного разреза кожи, затем в верхнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклоняют вправо под углом 45 градусов длиной до 3 см. Затем в нижнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклоняют влево под углом 45 градусов, длиной до 3 см. Все это обеспечивает адекватную доступность шейки желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бикбаева К.И. Отдаленные результаты хирургического лечения больных острым холециститом / А.Л. Чарышкин, В.А. Бадеян, К.И. Бикбаева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки:2011.-№4.- С.97-101.

2. Бикбаева К.И. Результаты холецистэктомии в отдаленном послеоперационном периоде / АЛ. Чарышкин, В.А. Бадеян, К.И. Бикбаева // Сибирский медицинский журнал.- Иркутск.- 2011.- №8.-С.62-65.

3. Бикбаева К.И. Сравнительные результаты применения минилапаротомии у больных острым холециститом/ А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева// Современные проблемы науки и образования. - 2014. -№ 2; URL: www.science-education.ru/116-12262

4. Бикбаева К.Й. Лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого возраста/ А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева// Материалы VII Общероссийского медицинского форума в Приволжском федеральном округе совместно с VIII Российской научно-практической онкологической конференцией «Модниковские чтения» - г. Ульяновск, 25-26 октября 2012. - С. 165-166.

5. Бикбаева К.И. Вариант холецистэктомии при осложненных формах острого

холецистита/ А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы VII

20

Общероссийского медицинского форума в Приволжском федеральном

I

округе совместно с VIII Российской научно-практической онкологической конференцией «Модниковские чтения» - г. Ульяновск, 25-26 октября 2012. -С. 166-167.

6. Бикбаева К.И. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого возраста/А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы II съезда РОХГ: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». -2012. - Геленджик. - С. 83.

7. Бикбаева К.И. Холецистэктомия при осложненных формах острого холецистита /А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы II съезда РОХГ: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». — 2012. -Геленджик. - С. 83-84.

8.Бикбаева К.И. Оценка результатов применения арефлюксного холедоходуоденоанастомоза/ А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы XVI съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов: журнал «Эндоскопическая хирургия» выпуск № 2. - Москва. - 2013. - №1. - С. 228.

9.Бикбаева К.И. Малоинвазивное хирургическое, лечение острого холецистопанкреатита / А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева// Материалы XVI съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов: журнал «Эндоскопическая хирургия» выпуск № 2. - Москва. - 2013. - №1. - С. 230.

10.Бикбаева К.И. Вариант холецистэктомии при осложненных формах острого холецистита / А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева// Материалы XVI съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов: журнал «Эндоскопическая хирургия» выпуск № 2. - Москва. - 2013. - №1. - С. 230.

11.Бикбаева К.И. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистита / А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы XIII Съезда Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием: журнал

«ГастроэнтерологияСанкт-Петербурга». -Санкт-Петербург. - 2013. - №1,-С.ЗЗ.

12.Бикбаева К.И. Вариант минидоступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам / А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы 15 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург -Гастро-2013»- г.Санкт-Петербург,2013г.-С.33.

13.Бикбаева К.И. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого возраста/ А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы V Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 21—22 мая 2013 г., Москва. - С. 74 - 75.

14.Бикбаева К.И. Способ минидоступа при холецистэктомии / А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // Материалы IV Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования»: электронное научн. Издание. - ФГУП НТЦ «Информрегистр», Депозитарий электронных изданий. - 2013. Пенза. - С. 232 - 234.

Авторские свидетельства, патенты

1.Бикбаева К.И. Способ минидоступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам /А.Л. Чарышкин, К.И. Бикбаева // патент № 2513800 (по заявке №2013102832) (приоритет от 22.01.2013 г.; зарегистрировано. 20.02.2014г.; бюллетень № 11).

Подписано в печать 7.07.2014. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120. Заказ № 6112SS

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета, 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42