Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом

На правах рукописи

Мидлепко Илья Иванович ОПТИМИЗАЦИЯ МАЛОИНВАЗИВН ОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА В СОЧЕТАНИИ С ОТЁЧНЫМ

ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УЛЬЯНОВСК - 2009

003480494

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Чарышкнн Алексеи Леонидович доктор медицинских наук, профессор Островский Владислав Казимирович доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию

Защита состоится « 13 » ноября 2009г. в « 9 » часов « 00 » минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом - на сайте http: //www.uni.ulsu.ru

Отзывы па автореферат прос(ш присылать по адресу 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42. Управление научных исследовании.

Автореферат разослан « $ » СлТЛ^и.2009г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, ^ /)

/// /

Кандидат медицинских наук, доцент \У>'', М.А. Внзе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) за каждые 10 лет увеличивается почти в 2 раза, холецнстэктомия как основной метод лечення больных ЖКБ занимает в России второе место среди операций после аппеидэктомни (Дедерер Ю.М. и др., 1983). Ежегодно в России регистрируется 800000 новых случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ) (Борисов А.Е. и соавт., 2004). Особую трудность в лечении представляют осложнения желчнокаменной болезни, такие как острый калькулезный холецистит в сочетании с панкреатитом, холангиолитиазом, холан-гитом, стриктурой большого сосочка 12- перстной кишки и терминального отдела холе-доха, встречающиеся у 32% - 45% больных (Чарышкин A. J1. и соавт.2008). Любое современное оперативное вмешательство преследует цель быстрого и качественного избавления пациента от заболевания, с минимальным ущербом для его последующего физического и психологического состояния. Эндовидеохирургические технологии, применяемые в хирургии органов брюшной полости, наиболее полно соответствуют данным требованиям. Преимущества лапароскопии как метода диагностики заболеваний органов брюшной полости были доказаны еще в 80-е годы прошлого века (Савельев B.C., Буянов В.М., 1977, 1985, 1986). Публикации последних десятилетий подтверждают ценность этого метода. Внедрение видеолапароскошш привело к тому, что диагностическая ценность данного метода достигла 95-100 % (Сажин В.П., Федоров A.B., 1999; Кригер А.Г., 2002). Преимущества лапароскопических операций перед открытыми хорошо известны: снижение травматичное™ оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септнческих, сокращение сроков реабилитации, улучшение косметического эффекта (Емельянов С.И., 1994; Кригер А.Г., Федоров A.B., 2002). Однако до последнего времени, по данным различных авторов, I лапароскопическая холецнстэктомия при остром холецистите и патологии желчных протоков не стала альтернативой открытой холецнстэктомии. В частности, вдвое увеличилось число травм желчных протоков (Федоров В.Д. с соавт., 2003). Причем травмы протоков стали более тя келые, чем при открытой операции. Появился новый вид тяжелых осложнений - ожог желчных протоков. Это свидетельствует о том, что технология выполнения лапароскопической холецнстэктомии требует своего дальнейшего совершенствования. Из вышеприведенных данных видно, что хирургическое лечение ЖКБ остаётся социально значимой проблемой [Петровский Б.В., 1980; Савельев B.C., 1995; Гальпе-

рин Э.И., 1998; Ермолов A.C., 2004; Кузин М.И., 2000]. При ЖКБ остром холецистите в сочетании с отечным панкреатитом альтернативой лапароскопии могут служить минила-паротомии с помощью различных ранорасшнрителей.

Тяжесть состояния и исход при лечении данных заболеваний зависят от выраженности эндогенной интоксикации, недостаточности систем детоксикации, длительности и вида органной недостаточности, нарушений иммунологической защиты организма (В. С. Савельев, 1999; И. А. Ерюхин, 2000; К. В. Костюченко, 2003, Брискин Б. С. 2008). Это обусловлено повышением вирулентности микроорганизмов и увеличением их резистентности к антибактериальным препаратам, влиянием инфекционного процесса на иммунные реакции организма. В связи с этим в комплексном лечении все более широко используются методы детоксикации и иммунокоррекции. В литературе встречаются единичные данные об успешном применении методов ГБО для борьбы с нарушениями гоместаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. (Власов А. П. 2008).

Исходя из этого, применение методов ГБО в комплексном малоинвазивном лечении острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом является актуальной задачей, представляет значительный практический интерес в плане улучшения результатов лечения.

Цель исследования:

Улучшение результатов малоиив; дивного хирургического лечения острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом с помощью универсального рамочного ранорасширителя и включения гипербарк ческой оксигенации в до- и послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ результатов применения видеолапароскопии, минилапаротомий и традиционных лапаротомий в хирургическом лечении острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом.

2. Определить эффективность применения малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической окснгенации в комплексном лечении острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом.

3. Изучить характер бактериохолии и её состав, чувствительность к антибактериальным препаратам у больных с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом.

4. Изучить характер воспалительных изменений желчного пузыря в зависимости от химического состава желчи при деструктивных формах острого холецистита по сравнению с хроническим.

Научная новизна работы. Впервые исследованы результаты применения ми-нилапаротомии с помощью универсального рамочного ранорасширителя (патент на полезную модель № 35704) при хирургическом лечении острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом. Установлен характер, частота бактериохолии (от 55,4 % до 100%), её состав и чувствительность к антибактериальным препаратам у больных с осложненными формами ЖКБ.

Практическая значимость работы. Выявлено при уровне общего билирубина >90 ммоль/л, пузырная и протоковая желчь инфицирована в 100% случаев. Доказано, что микрофлора в подавляющем большинстве случаев (75%) чувствительна к антибиотикам цефалоспоринового ряда 3-4 поколения (цефтазидим), фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин), группы аминогликозидов (гентамицин). Предложен и внедрен в клиническую практику универсальный рамочный ранорасширитель для малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитом, который обеспечивает адекватный доступ для проведения хирургических операций из сверхмалых, малых, средних доступов. Применение малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической оксигенации у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом способствует снижению в отдаленном периоде таких осложнений, как хронический панкреатит, послеоперационная вентральная грыжа.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Микрофлора желчного пузыря при остром холецистите в сочетании с отечным панкреатитом в подавляющем большинстве случаев (75%) чувствительна к антибиотикам цефалоспоринового ряда, 3-4 поколения (цефтазидим), фторхинолоно-вого ряда (ципрофлоксацин), группы аминогликозидов (гентамицин).

2. Применение малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической оксигенации у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом позволяет в 2 раза быстрее купировать болевой синдром, диспептические явления, восстановить моторику кишечника, сократить сроки заживления послеоперационных ран.

3. Малоинвазивное хирургическое лечение в комплексе с гипербарической оксигенацией у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом снижает в отдаленном периоде такие осложнения, как хронический панкреатит, послеоперационная вентральная грыжа.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», МУЗ «Центральная городская клиническая больница», МУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть», ГУЗ «Ульяновская областная больница №2», МУЗ «Чердаклинская центральная районная больница». Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробации работы. Основные положения и результаты диссертации были доложены на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в 21 веке» (Москва 2003г.), областных обществах хирургов г. Ульяновск 2004-2009г.г., межрегиональных научно-практических конференциях хирургов г. Ульяновск 2008-2009г.г., Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Геленджик 2008), межобластной конференции хирургов Поволжья г. Пенза 2009г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано четырнадцать печатных работ, в том числе одна в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований изложенных в двух главах, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа Изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 3 таблицами, 20 рисунками. Список литературы содержит 288 источника, из них 221 на русском и 67 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и мет оды исследования. Исследование проведено на базе хирургических отделений МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», МУЗ «Центральная городская клиническая больница», ГУЗ «Ульяновская областная больница №2» г.Ульяновска с 2001 по 2008 г.г. Под нашим наблюдением находилось 224 больных с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом.

По полу и возрасту больные с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом распределились следующим образом. Мужчин-63 (28,1%), женщин -161(71,9%). Около половины больных трудоспособного возраста. Пожилого и старческого (старше 60 лет) -107 (47,7%), моложе бОлет 117(52,3%) человек. Средний возраст составил 57 лет. Средний возраст мужчин был равен 60 годам, женщин-56. Морфологически число катаральных форм острого холецистита составило 32,5%; флегмонозных 45,4% и гангренозных 22,1%.

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, видеоэндоскопический, УЗИ, гистологический методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимию крови, диастазу мочи. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В.К. Островского.

У 112 пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом

провели микробиологическое исследование желчи. Для бактериологического изучения желчь получена интраоперационно, путём пункции желчного пузыря до его удаления или ОЖП в количестве 5 миллилитров, либо в случае обтурации просвета иглы вязкой желчью или «замазкой» путём микрохолецистотомии. Образцы протоковой желчи получали путём введения иглы, соединённой с пустым стерильным шприцем, через культю пузырного протока. Расположение кончика иглы в просвете общего желчного протока контролировали по свободному смещению иглы во всех трёх плоскостях, визуально и пальпаторно. Объём аспирата протоковой желчи составил от 1 до 3 миллилитров. Посев полученной таким образом желчи производили в стерильную пробирку с питательной средой с наличием масляной пробки. Пробирки, помещённые в стандартный термоизолирующий пакет, доставляли в бактериологическую лабораторию, где выполнялось исследование. Выделение и идентификация анаэробных микроорганизмов производили бактериологическим методом с использованием микроаэростата (Руководство Министерства здравоохранения РФ 1996г.).

Лабораторное исследование желчи включало в себя определение количественного содержания холестерина по методу Либермана-Бурхарда-Илька, желчных кислот (по Петтенкоферу в модификации Карбача) и сиаловых кислот (по Гессу), холевой кислоты (по Рейнхольду-Уилсону), билирубина (по Ендрашику), фосфолипидов (по Девису); микроскопию, с целью обнаружения включений клеточного детрита, микрокристаллов и паразитов.

Оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции лёгких аппаратом «Полинар-кон».

112 больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом разделены на три группы. Первая группа сравнения традиционная холецистэктомия путем лапаротомии проведена у 50 больных.

Вторая группа сравнения из 30 пациентов, получавших общепринятое лечение в пред- и послеоперационном периоде, разделена на две подгруппы по способу мало-инвазивного хирургического лечения. 1-подгруппа (15 человек): Лапароскопия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости. 2-подгруппа (15 человек): минилапаротомия, холецистэктомия, дренирование хо-

8

ледоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости. Минилапаротомия выполнялась с помощью универсального рамочного ранорасширителя.

Третья группа из 32 пациентов, получавших общепринятое лечение в пред- и послеоперационном периоде и ГБО от 7 до 10 сеансов по 40 мин изопрессия при 1,7 ата (0,17 МПа) кислорода в одноместных лечебных барокамерах, разделена на две подгруппы по способу малоинвазивного хирургического лечения. 1-подгруппа (16 человек): лапароскопия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости. 2-подгруппа (16 человек): Минилапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости.

Минилапаротомия выполнялась с помощью универсального рамочного ранорасширителя разработанного А.Л. Чарышкиным (патент на полезную модель № 35704. Универсальный рамочный ранорасширитель) (рис. 1).

Р и сунок 1. Универсальный рамочный ранорасширитель |

Полезная модель обеспечивает возможность проведения хирургических операций из сверхмалых, малых, средних и больших доступов. Плавное дозированное расширение операционной раны с помощью предлагаемого, универсального рамочного ранорасширителя не вызывает ишемии тканей передней брюшной стенки и не травмирует органы брюшной полости. Предлагаемый универсальный рамочный ранорасширитель образует расширения от 1,5*1,5 см до 10*10 см, что позволяет применять его для сверхмалых, малых, средних и больших доступов, обеспечивая тем самым достижение технического результата.

Минилапаротомию при остром холецистите в сочетании с отечным панкреатитом выполняли в правом подреберье трансректальным доступом длиной от 3,0 до 6,0 см.

Управляемая медикаментозная симпатическая денервация осуществлялась путём катетеризации правого паравертебрального пространства.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. Применялся t тест для связанных и несвязанных случаев. Различия считали достоверными при р<0,05. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку использовали критерий Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

Бактериологическое исследование желчи, полученной во время операции у больных с острым деструктивным холециститом, выявило наличие бактериохолии у 62, что составило 55,4 % из 112 обследованных больных без проведения в предоперационном периоде специфической антибактериальной терапии. Наиболее часто выявлялись Clostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis в виде монокультуры (90%) либо в виде ассоциаций из двух анаэробов (10%). Вариация числа бактериальных тел составила от 1,4х103 до 1,36х108 КОЭ/г. При уровне общего билирубина >90 ммоль/л протоковая желчь была инфицирована в 100% случаев. Определена чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам. В подавляющем большинстве случаев (75%) микрофлора была чувствительна к антибиотикам цефалоспоринового ряда, 3-4 поколения (цефтазидим), фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин), группы аминогли-козидов (гентамицин).

При наличии у больных с деструктивным холециститом анаэробной флоры отмечалось более тяжелое течение заболевания. Имела место выраженная интоксикация, нарушения гемодинамики, патологические изменения со стороны лабораторных и инструментальных методов исследования. В течение послеоперационного периода в группе больных, у которых не было выявлено анаэробной флоры, нормализация кли-нико-лабораторных показателей происходила в среднем на 4-6 сутки после операции, а средний койко-день составил 9-11 дней. В группе с наличием анаэробов те же кли-

нико-лабораторные показатели приходили в норму к 7-10 суткам, а средний койко-день составил 15-18 дней.

При деструктивных формах острого холецистита по сравнению с хроническим, достоверно снижена концентрация бактерицидных желчных кислот показатель которых было от 23,2±8,1 г/л при хроническом холецистите до 10,1±3,5 г/л при гангренозном холецистите (р<0,05). При возрастании объема воспалительного экссудата бактерицидные свойства желчи утрачиваются, что приводит к бурному процессу бактериальной пролиферации. Число бактерий составило от 2,9x103 ±0,7$х103 КОЭ/г при хроническом холецистите, до 7,2х108±3,1х102 КОЭ/г при гангренозном холецистите (р<0,05) (рис. 2)

40 35 30 25 20 15 10 5 0

□ Хронический холецистит □ Острый флегмонозный холецистит □ Острый гангренозный холецистит

Рисунок 2 Состав пузырной желчи при разных видах холецистита

Количество больных с повышенной амилазой было примерно равным во всех группах. Повышение амилазы отмечалось у 82% больных , деструктивным холециститом с анаэробной флорой, которым проводилась предоперационная антибактериальная терапия, у 85% больных деструктивным холециститом без анаэробной флоры, которым проводилась предоперационная антибактериальная терапия и 86% больных деструктивным холециститом с анаэробной флорой, которым не проводилась предоперационная антибактериальная терапия. В первые сутки не было достоверных различий между группами в уровне амилазы крови. С третьих суток появляются достоверные различия между группами. Снижение амилазы крови

/ / ""' ........ 37

■

23,2

f- 2117,8

12 - Л- Щ

11 10,1

у 2,9 5 1 7,2 * / /

- Î

Г ¿У

Число больных Желчные кислоты (г/л) Количество бактерий

во второй и третьей группе исследования происходит уже с 3 суток, тогда как в первой группе сопоставления на третьи сутки отмечался рост уровня амилазы. В 2-ой и 3-ей группах исследования нормализация показателей происходила на более ранних сроках. Нормализация амилазы крови во 2-ой и 3-ей группах исследования происходит к четвертым суткам, тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень амилазы крови, к четвертым суткам превышал нормальные показатели па 1.4. (почти в полтора раза) (рис. 3).

60 50 40 30 20 10 О

□ Деструктивный холецистопанкреатит с анаэробной флорой Предоперационная антибактериальная терапия не проводилась

□ Деструктивный холецистопанкреатит с анаэробной флорой Предоперационная антибактериальная терапия проводилась

□ Деструктивный холецистопанкреатит без анаэробной флоры

Рисунок 3 Результаты исследования активности амилазы сыворотки крови

(г/л*час)

При малоинвазивном лечении наблюдалось значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,5+0,3 суток, при лапароскопии - 5,4+0,3 суток, что достоверно в 2 раза быстрее, чем в группе сопоставления (р<0,05). Рвота при традиционном способе лечения исчезала у больных через 5,5+0,3 суток, тошнота-5,9+0,5 суток. При малоинвазивном лечении наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили

55

48

44 45

Ж.

2-е сутки

3 сутки

44

31 30

4-е сутки

38

23 22 у

5 сутки

при минилапаротомии 2,7±0,3 суток и 2,8+0,4 суток соответственно, при лапароскопии рвота прекращалась через 2,6±0,3 суток, тошнота через 2,6+0,3 Ьутки, что достоверно раньше, чем в группе сопоставления (р<0,05).

В послеоперационном периоде у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом анализ сроков восстановления моторики кишечника показал, что у больных после лапаротомии моторика кишечника восстанавливалась на 8,2±0,4 сутки. У больных, которым выполняли минилапаротомию моторика кишечника восстанавливалась на 4,0±0,4 сутки, что на 4 суток быстрее, чем в группе сопоставления (р<0,05).

При остром холецистите в сочетании с отечным панкреатитом у больных после лапароскопии парез кишечника разрешался на 4,1+0,2 сутки, самостоятельный стул был на 4,2+0,2 сутки (р<0,05).

Сроки восстановления моторики кишечника у больных после малоинвазивного лечения сокращались в среднем на два дня.

При малоинвазивном лечении и ГБО наблюдалось значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 2,5+0,3, при лапароскопии 2,2±0,2 суток, что достоверно в 2 раза быстрее, чем в группе сопоставления (р<0,05) (рис. 4).

6т ........5,5..................5,4

□ Малоинвазивное лечение Ш Малоинвазивное лечение и ГБО

Рисунок 4 Динамика болевых ощущений в зависимости ог способа оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде (в сутках)

Анализ результатов исследования диспептических явлений у больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом при малоинвазивном лечении показал, что купирование тошноты и рвоты происходило на 2,8+0,4 и 2,7+0,3 сутки и 2,6±0,3 и 2,6±0,3 соответственно. При малоинвазивном лечении и ГБО наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 1,3±0,3 суток и 1,4±0,2 суток соответственно, при лапароскопии рвота прекращалась через 1,2±0,2 суток, тошнота через 1,3±0,4 суток, что достоверно раньше, чем в группе сопоставления (р<0,05).

Сопоставление данных по срокам восстановления моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных после малоинвазивного лечения показало, что после минилапаротомии парез разрешался на 4,0±0,4 сутки, самостоятельный стул был на 4,3+0,4, а на фоне ГБО парез кишечника разрешался на 2,0+0,5 сутки, стул был на 2,1±0,5 сутки. У пациентов после лапароскопии парез кишечника разрешался на 4,1+0,2 сутки, самостоятельный стул был на 4,2+0,2 сутки, а при ГБО сроки составляют 2,1+0,3 и 2,2±0,3 суток соответственно, что указывает на то, что сроки восстановления моторики кишечника в группе исследования достоверно сокращаются в два раза.

Определение ЛИИ в послеоперационном периоде проводилось на 4, 6, 8 и 10 день. При малоинвазивном лечении и ГБО наблюдалось значительное сокращение ЛИИ уже на 4-е сутки, которые составили при минилапаротомии 3,1±0,4, при лапароскопии 3,1+0,3, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления (р<0,05) (рис.5).

Рисунок 5 Динамика ЛИИ в послеоперационном периоде

Количество больных с повышенной амилазой было примерно равным во всех группах. При малоинвазивном лечении и ГБО наблюдалось значительное снижение амилазы и уже на 4-е сутки (анализ проводился на 4, 6, 8, 10 сутки) соответствовала показателям нормы, которые составили при минилапаротомии 32+0,8 г/л*час, при лапароскопии 30±0,8 г/л*час, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления (р<0,05).

В 2-ой и 3-ей группах исследования нормализация показателей происходила на более ранних сроках. Нормализация амилазы крови во 2-ой и 3-ей группах исследования происходит к шестым и четвертым суткам соответственно, тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень амилазы крови к четвертым суткам превышал нормальные показатели в два раза. В группе исследования отмечается достоверно более низкий уровень среднемолекулярных пептидов по сравнению с группой сопоставления, начиная с дооперационного периода. Эти различия сохраняются на всем протяжении послеоперационного периода (рис.6).

□ ТП □ МХп ЛХп МХьГБО в ЛХьГБО

Рисунок 6 Результаты исследования активности амилазы сыворотки крови

(г/л*час)

Нормализация показателей средних молекул в группе больных после малоинвазивного лечения происходит к 6 суткам, в группе больных с ГБО на 4, тогда как в группе с традиционным лечением только к 8 суткам. Достоверные различия между группами исследования мы наблюдали на протяжении 4-6 суток послеоперационного периода.

О скорейшем купировании деструктивного процесса в поджелудочной железе свидетельствовало более раннее снижение уровня средних молекул (рис. 7).

□ тп а МК П ЛХ □ МХ+ГБО ■ ЛХ+1БО

Рисунок 7 Количество средних молекул

При традиционном способе лечения больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом послеоперационная рана заживает полностью на 13,3±0,4 сутки, а у пациентов после минилапаротомии заживление наступает на 8,7±0,4 сутки, после лапароскопии на 8,1+0,3 сутки что достоверно быстрее сокращает сроки заживления, чем в группе сопоставления (р<0,05). У пациентов после ма-лоинвазивного лечения и ГБО заживление происходило на 6,4±0,2 и 6,1+0,2 сутки соответственно (р<0,05), что в среднем на 7 суток быстрее, чем в группе сопоставления (рис. 8).

□ тл □ МХ □ ЛХ □ МХ+ГБО |] ЛХ+ГБО

Рисунок 8 Сроки заживления послеоперационной раны (в днях)

Применение ГБО в группе после малоинвазивных вмешательств у пациентов оказало благоприятное воздействие на течение воспалительного процесса в брюшной полости. На 3-й сутки происходит достоверное по отношению к группе сравнения снижение количества лейкоцитов 11,5±0,4х109/л (р<0,01), снижается лейкоцитарный индекс интоксикации 3,1 ±0,1 расч. ед (р<0,05). Значительно в те же сроки уменьшается интоксикационный синдром, проявляющийся в нормализации уровня СММ (254нм) 0,223+0,014 усл. ед. (р<0,05), СММ (280 нм) 0,230±0,009 усл. ед. (р<0,05). В данном случае имеет место проявление системного действия ГБО, заключающееся в активации ферментов антиоксидантной защиты, ускорении гликолиза, стимуляции цикла 2-3 дифосфоглицерата, вследствие этого происходит обеспечение диссоциации Н202, активации цикла лимонной кислоты, усиление митохондриальной системы переноса электронов, улучшение реологических свойств крови. Кроме этого, под действием ГБО происходит модификация клеточных мембран, приводя к усилению синтеза клетками цитокинов, являющихся медиаторами межклеточных взаимодействий в иммунной системе. Учитывая влияние ГБО на все фазы фагоцитоза, особого внимания заслуживает динамика изменения фагоцитарной активности нейтрофилов у больных данной подгруппы. Все это говорит о том, что в данном случае следует применять более интенсивные и патогенетически разнонаправленные мероприятия по кор-

18

рекции синдромальных нарушений развивающихся при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшиниого пространства.

Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение я ГБО у пациентов острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом способствует более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, раннему восстановлению моторики кишечника, значительно сокращает сроки заживления послеоперационных ран.

Послеоперационные осложнения при использовании малоинвазивной методики выполнения операций развиваются в 2 раза реже, чем при использовании стандартной лапаротомни, а при малоннвазивном лечении в сочетании с ГБО в 6 раз меньше. Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера в 6 раз, при выполнении малоннвазивных операций в сочетании с ГБО, связано с минимизацией операционной травмы и повышением защитных сил организма. Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 2 лет изучены у 80 (71,4%) человек в трех группах исследования. Все обследованные больные после ма-лоинвазивного лечения жалоб не предъявляют, состояние удовлетворительное. После традиционной лапаротомни: хронический панкреатит - 4 (8%) больных, послеоперационная вентральная грыжа -2 (4%) больных.

Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение и ГБО у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом способствует снижению в отдаленном периоде таких осложнений, как хронический панкреатит, послеоперационная вентральная грыжа.

ВЫВОДЫ

1. Малоинвазивное хирургическое лечение в комплексе с гипербарической оксигенацисй у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом позволяет в 2 раза быстрее купировать болевой синдром и диспептические явления, более чем в два раза раньше восстановить моторику кишечника и сократить сроки заживления послеоперационных ран.

2. Малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом снижает в

отдаленном периоде такие осложнения, как хронический панкреатит, послеоперационная вентральная грыжа.

3. У больных с острым деструктивным холециститом, без проведения в предоперационном периоде специфической антибактериальной терапии бактериохо-лия выявлена в 55,4 %. Из анаэробов наиболее часто выявлялись Eubacterium lentum, Bacleroides fecalis, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococ-cus micros, в виде монокультуры (90%) либо в виде ассоциаций из двух анаэробов (10%).

4. При уровне общего билирубина у больных с острых холециститом в сочетании с отечным панкреатитом >90 ммоль/л, пузырная и протоковая желчь была инфицирована в 100%. Установлено, что микрофлора в 75% чувствительна к антибиотикам цсфалоспоринового ряда, 3-4 поколения (цефтазидим), фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин), группы амнногликозидов (гентамицин).

5. При деструктивных формах острого холецистита по сравнению с хроническим, достоверно в два раза снижена концентрация бактерицидных желчных кислот, (10,1±3,5 и 23,2±8,1, р<0,05, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения тактики патогенетического лечения больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом в послеоперационном периоде необходимо определять и учитывать характер, чувствительность к антибиотикам пузырной и протоковой микрофлоры.

2. В предоперационном периоде за 2 часа до операции показано введение антибиотиков цефалоспоринового ряда 3-4 поколения (в частности цефтазидим 1,0г в/в-однократно), или фторхинолонового ряда (в частности ципрофлоксацин1,0г в/в-однократно), или группы амнногликозидов (в частности гентамицин 80мг в/в-однократно).

3. Для проведения оперативного лечения больным с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом показано применение универсального рамочного ранорасшнрителя.

4. Пациентам с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом хирургическое лечение показано в сочетании с методами пшербарической оксигенации в до- и послеоперационном периоде, от 7 до 10 сеансов по 40 мин, изоирсссия при 1,7 атм (0,17 M Па) кислорода в одноместных лечебных барокамерах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мидленко И.И. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холеци-стопанкрсатита у пациентов старше 60 лет / АЛ. Чарышкин, О.В. Мидленко, И.И. Мидленко, Е.Г. Евтушенко, В.10. Щеголев, A.B. Смолькииа // Саратовский научно-медицинский журнал.-2008.-Х!;3(21).-С.118-121.

2. Мидленко И.И. Клиническая характеристика больных острым холециститом, осложненным панкреатитом / О.В. Мидленко, А.А.Арапов, И.И. Мидленко, // Материалы научно-практической конференции посвященной 65-н лстию скорой помощи.-Ульяновск.-2001.-С.41-42.

3. Мидленко И.И. Роль анаэробной микрофлоры в течении острого холецистита / О.В. Мидленко, И.И. Потатуркина-Нестерова, И.И. Мидленко, Т.И. Волгина, A.A. Столбов, С.И. Барбашин, Е.Г. Евтушенко, А.Г. Ермошин // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции. «Здоровье и Образование в 21 веке».-Москва.-2003.-С.-424.

4. Мидленко И.И. Редко встречаемое осложнение острого калькулезного холецистита / A.A. Столбов, О.В. Еремина, Е.Г. Евтушенко, И.И. Мидленко // Материалы научно-практической конференции посвященной 70-и летию службу скорой медицинской помощи.-Ульяновск.-2006.-С.-106-108.

5. Мидленко И.И. Применение направленного транспорта контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого холецистита, осложненного панкреатитом / О.В. Мидленко, И.Г. Левин, A.B. Смолькина, И.И. Мидленко // Материалы научно-практичгской конференции посвященной 70-и летию службы скорой медицинской помощи.-Ульяновск.-2006.-С.-85-86.

6. Мидленко И.И. Способ холецистэктомии при увеличенном кармане Гартмана, срощенном с желчными путями / А.Л. Чарышкин, В.И. Мидленко, О.В. Мидленко, И.И. Мидленко, A.B. Иванов // Вестник хирургической гастроэнтерологии.-2008.-№4.-С. 106.

7. Мидленко И.И. Анаэробная микрофлора в желчном пузыре и общем желчном протоке у больных острым деструктивным холециститом / В.И. Мидленко, И.И. Мидленко, Е.Г. Евтушенко, О.В. Мидленко // Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга. Ульяновская область 2008г.-С 100-102

8. Мидленко И.И. Острые деструктивные панкреатиты / A.A. Столбов, О.В. Еремина. И.И. Мидленко, Х.Х. Казымов // Сборник трудов участников 29-го межобластного для хирурга.-Ульяновская область.-2008.-С.-143-146.

9. Мидленко И.И. Влияние анаэробной микрофлоры на течение острого холецистопанкреатита / В.И. Мидленко, А.Л. Чарышкин, И.И. Мидленко, О.В. Мидленко, A.B. Смолькина // Учёные записки УлГУ, Серия клиническая медицина, выпуск 1(13) Под редакцией профессора А.М.Шутова.-Ульяновск.-2008.-С.82-84

10. Мидленко И.И. Анаэробная микрофлора и её влияние на течение острого холецистопанкреатита. / А.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, И.И. Мидленко, Е.Г. Евтушенко // Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей.-Ульяновск.-2008.-С.-634.

11. Мидленко И.И. Результаты лечения исходов острых деструктивных панкреатитов / A.A. Столбов, О.В. Еремина, A.B. Смолькина, Х.Х. Казымов, И.И. Мидленко // Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей.-Ульяновск.-2008.-С.-637.

12. Мидленко И.И. Управляемая медикаментозная симпатическая денерва-ция в лечении осложненного острого холецистопанкреатита / А.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, И.И. Мидленко, В.Ю. Щеголев, // Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конфе-ренции.-Ульяновск.-2009.-С.-867-868.

13. Мидленко И.И. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста / А.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, И.И. Мидленко, В.Ю. Щеголев, С.М. Шамсутдинов // Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференцни.-Ульяновск.-2009.-С.-866-867.

14. Мидленко И.И. Клиническая характеристика больных острым холеци-стопанкреатитом / О.В. Мидленко, A.B. Смолькина, И.И. Мидленко, Д.Х. Маракаев, С.И. Барбашин, С.С. Платонов, Е.Г. Евтушенко II Актуальные проблемы медицинской науки и образования, Сборник трудов II межрегиональной конференции.-Пенза.-2009 Г.-С.166-167.