Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация скрининг-диагностики и стартового лечения острых пневмоний у детей

^

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

ОПТИМИЗАЦИЯ СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКИ И СТАРТОВОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ЛЯШКО Владимир Вячеславович

Москва - 1993

'1

Работа выполнена в НИИ педиатрии Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель Доктор медицинских наук,профессор В.К.Таточенко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Капранов Н.И. доктор медицинских наук, профессор Нарциссов Р.П. Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет им.Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится ..............199..^ г.

\\

в часов на заседании специализированного совета Д 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН.

Адрес НИИ педиатрии РАМН : 117296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан г:......199

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р.Н.Рылеева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди острых респираторных инфекции у детей пневмония занимает ведущее место как по тяжести течения так и по серьезности прогноза (В.К.Таточенко,1991). Вопросы клинической диагностики острой пневмонии, хотя и изучены достаточно, однако сохраняющаяся шло- и гипердиагностика этого заболевания требуют дальнейшей оптимизации диагностического процесса. Многочисленными работами показано,что использование клинических симптомов для диагностики пневмоний позволяет поставить этот диагноз далеко не во всех случаях (А.И.Романенко,1989, Т.А.Кузнецова,1990). В связи с этим актуальной является задача по скрннишу детей с острой респираторной патологией для выявления больных острой пневмонией (ОП) с минимальным числом ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Подтверждение диагноза ОП требует верификации рентгенологическим или другим методом. До последнего времен« основным методом диагностики этого заболевания является рентгенография,которая имеет ряд недостатков. Альтернативным методом диагностики может служить ультразвуковое исследование легких (И.В.Дворяковский.К.Б. Абдурахманов, 1989).

Ранняя диагностика острой пневмонии повышает эффективность этаотропнон терапии и обеспечивает быстрое выздоровление. Как правило, при назначении стартовой терапии педиатр не имеет результатов этиологической диагностики, поэтому выбор стартового антибиотика обычно осуществляется за счет препаратов широкого спектра действия, что нельзя признать оптимальным. Однако в некоторых работах указывается, что учет

определенных клинических или рентгенологических признаков позволяет предположительно устанавливать этиологию пневмонии (А.М.Федоров, 1990).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - разработать новые методы диагностики и критерии выбора современной стартовой антибактериальной терапии острой пневмонии у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Изучить наиболее информативные клинические признаки острой пневмонии у детей и на их основе разработать алгоритм ранней диагностики этого заболевания.

2.Изучить в проспективном исследовании эффективность диагностического алгоритма.

З.Определить диагностическую ценность метода эхографии легких при острой пневмонии.

4.Разработать клинико-рентгенолошческие критерии выбора стартовой антибактериальной терапии и определить ее эффективность при острой пневмонии у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые с помощью комплексных исследований получены данные, позволяющие значительно улучшить качество диагностики острой пневмонии у детей. Отобраны наиболее информативные диагностические критерии острой пневмонии: наличие фебрилитета более 3 суток, локальной симптоматики (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания,крепитирующие хрипы),одышки > 50 в мин.у детей до 1 года,или > 40 у детей более старшего возраста, втяжение уступчивых мест грудной клетки без бронхиальной обструкции, асимметрия влажных хрипов. На основании этих симптомов был

создан алгоритм ранней диагностики острой пневмонии у детей, использование которых оказалось высокоэффективным (чувствительность 9А%,специфичность 95^).

Доказана возможность иримененния метода эхографии легких для скринингового обследования детей с подозрением на ОП, что позволило более чем в два раза сократить число диагностических рентгенологических исследований.

Отмечено,что отсутствие клинических симптомов, характерных для пневмонии, и плевральных эхографических изменений позволяет еше в большей степени сократить число показаний к рентгенографическому исследованию легких.

На основании данных о вероятном возбудителе острой пневмонии с учетом клинической картины в различных группах детей, созданы алгоритмы ранней стартовой терапии острой пневмонии, которые позволяют назначить адекватную этиотропную терапию до получения результатов бактериологическою исследования,что обеспечивает высокую терапевтическую эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Разработанный алгоритм ранней диагностики острой пневмонии облетает процесс диагностики этого заболевания в условиях дефицита информации (отсутствие возможности быстрого всестороннего обследования больного).

Диагностический алгоритм позволяет с высокой достоверностью определить наличие у больного острой пневмонии (эффективность 92,'£).

У больных с острыми респираторными заболеваниями и подозрением на пневмонию рекомендуется проводить ультразвуковое исследование в качестве скринингового экспресс метода для тбора детей, нуждающихся в рентгенографии фудной клетки. Выявление при эхографии диффузных изменений, характерных для бронхита, или нормальной картины легких позволяет отказаться от проведения рентгеновского исследования.

Применение метода эхографии легких в комплексе с диагностическим алгоритмом позволяет сократить необходимость рентгенографического исследования у 2/3 детей с респираторной патологией, что значительно уменьшает радиационную нафузку на пациентов и персонал,а также приносит большой экономический эффект.

Разработанные и апробированные скрининговые методы диагностики и стартовой терапии острых пневмоний у детей внедрены в отделении острых, респираторных инфекций с фуппой хронических бронхолегочных заболеваний НИИ педиатрии РАМН, в детской поликлинике N 94 и 31 подстанции "скорой помощи" г.Москвы, детской больнице N 3 и детской инфекционной больницах г.Снмферопсшя, детсих поликлиниках N 2 и N 3 г.Чебоксары, Чувашской республики.

Материалы диссерташш обсуждены на 1 съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1991 г.) и на Втором всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991г.).

Разработанный способ оптимизации скрининг-диагностики и стартового лечения острых пневмонии у детей рекомендуется внедрять в инфекционных и детских больницах, в детских поликлиниках, станциях скорой и неотложной помощи.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 143 страницах машинописи,состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы, включающего 124 отечественных и 114 иностранных источников. Работа иллюстрирована таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа выполнена в отделении острых респираторных инфекций (руководитель - д.м.н., профессор В.К.Таточенко) и отделения ультразвуковой диагностики (зав.отделением д.м.н., профессор Дворяковский И.В.).

На первом этапе работы был проведен ретроспективный анализ 3014 историй болезни детей в возрасте от 3 мес. до 14 лет, поступивших в клинику острых респираторных инфекций НИИ педиатрии РАМН с респираторной патологией за период с 1988 по 1990 гг. В результате этого анализа были отобраны наиболее информативные симптомы острой пневмонии (ОП).

На основании экспертной оценки наиболее информативных признаков ОП совместно с проф.Стерлиговым Л.А. были разработаны клинические алгоритмы ранней диагностики и лечения острых пневмоний у детей.

На втором этапе работы было проведено проспективное изучение разработанного диагностического алгоритма на 786 детях.поступивших в клинику острых респираторных инфекций за период с 1990 по 1992 гт, с целью определения информативности метода.

Из 786 детей, 633 ребенка (80,5%) поступили с различными формами острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), без поражения легких, н 153 (19,5%) - с острой пневмонией (ОП). Диагноз ОРВИ был выставлен на основании клинико-лабораторных данных, при необходимости с рентгенологическим исключением пневмонии. Диагноз ОП обязательно подтверждался рентгенологически. Соотношение ОРВИ к ОП составляло 4:1. Осложненные плевритом пневмонии составляли 23,5% всех ОП. Для определения ценности эхографнческого исследования легких, проспективно был обследован 101 ребенок в возрасте от 8 мес. до 13 лет с различными клиническими формами ОРЗ. Детям проводили эхографию и при наличии подозрительных на ОП данных рентгенографию грудной клетки. В отсутствие данных за ОП на эхограмме контроль правильности диагноза проводили клинически, причем эти дети не получали антибактериальных средств.

Эхографическое обследование детей проводилось с помощью следующих ультразвуковых аппаратов: "Эховыо 80-ЛДИ" с ручным сканированием (фирма"Пиккер", США), "САЛ 38-АС" (фирма "Тошиба") «I "Октосон" (фирма "Аусоникс"), работающих в режиме реального времени. Исследования проводились с использованием линейных датчиков с частотой 5 мГц.

Выбор стартового антибактериального препарата у детей с подтвержденным диагнозом ОП проводился на основанни клинических и рентгенологических данных по разработанным нами правилам, позволяющим максимально учесть вероятность той или иной микробной флоры. Эти правила были созданы на основании опыта клиники острых респираторных инфекций НИИ педиатрии РАМН, ще в течение ряда лет практикуются щадящие подходы к лечению ОП. Всего 144 детям с ОП из 153 диапгосцированных по алгоритму была назначена антибактериальная терапия в соответствии с лечебными алгоритмами. По этим схемам стартовое назначение антибиотиков производилось в приемном отделении либо по тяжести состояния и отсутствии возможности проведения рентгенографии (113 детей), либо в зависимости от рентгенографической характеристики пневмонического очага (31 ребенок).

Клиническое и лабораторное обследование детей проводилось по общепринятой схеме.При сборе данных анамнеза проводился углубленный опрос относительно частоты респираторных заболеваний в прошлом и их особенностей (рецидивирующая бронхиальная обструкция, фебрильные судороги,аллергические реакции и др.),возможности суперинфекционной природы данного заболевания.а также необычности его течения, уровня температурной реакции перед поступлением и ее длительности, характера кашля, наличия одышки а также других данных,позволяющих заподозрить наличие острой пневмонии.

У детей имеющих показания для проведения пункции плевральной полости, она проводилась с диагностической и лечебной целью. Пункция проводилась катетром по методике, описанной ЬВгшеБ е1 а!..

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Поиск наиболее информативных клинических признаков острой пневмонии у детей.

На основании ретроспективного анализа на первом этане работы нами были отобраны наиболее специфичные признаки ОП (табл. 1).

Таблица 1.

Фсбршппет Локальные Одышка * Асимметрия Вмкевве Токсикоз Бронхиальная >3 суг.* симптомы влажных уетупчи- обструкция

хрипов вмх мест*

8Н! оп | | ОРВИ

* - без бронхиальной обструкции.

Такими симптомами оказались: фебрилитет более 3 суток, который при пневмонии отмечался в 30 раз чаще,чем при ОРВИ,локальная симптоматика (локальное укорочение или ослабление дыхания или крепитирующие хрипы) отмечалась в 60 раз чаще, при пневмонии чем при ОРВИ.Одышка > 50 в мин. у детей до 1 года,или > 40 у детей более старшего возраста без бронхиальной обструкции при ОП отмечалась в 25 раз чаще. Втяжение уступчивых мест грудной клетки, при отсутствии обструкции имеет большое значение у детей раннего возраста,оно отмечался у всех детей с ОП в возрасте до 1 года. Интоксикация (вялость,бледность, отказ от еды и питья) наблюдалась только у 1/3 детей с ОП,однако при ОРВИ этот симптом определялся значительно реже (5^).

В отличие от перечисленных симптомов бронхиальная обструкция свидетельствует против пневмонии. При ОРВИ этот симптом наблюдался у 1/3 детей (обструктивный бронхит), в то время как при пневмонии бронхиальная обструкция отмечена только в 6% случаев, как правило при внутрибольшгчном заболевании.

На основании отобранных критериев ОП был разработан диагностический алгоритм.

Проспективное изучение диагностической ценности клинического алгоритма.

Диагностический алгоритм был создан на основании опененых выше симптомов, сформированных в блоки и расположенных по мере нарастания возможности их субъективной оценки. Наличие хотя бы одного из симптомов каждого блока (шага) алгоритма расценивалось в пользу ОП с последующей оценкой наличия

токсикоза, решения вопроса о тактике дачьнейшего обследования и лечения (срочность назначения антибактериальной терапии).

В первый блок алгоритма вошли: фебрилнтет более трех суток одышка и/или втяжение уступчивых мест грудной клетки при отсутствии бронхиальной обструкции. Основанием для этого послужила наибольшая специфичность этих симптомов. Эти симптомы были поставлены в начало алгоритма также как наименее подверженными субъективной оценке врача. Проспективное изучение разработанного диагностического алгоритма на 786 детях,поступивших в клинику с респираторной патологией показало,что после первого шага алгоритма было выявлено 111 из 153 детей с ОП (чувствительность 72,57с) к ним добавились 21 ребенок с ОРВИ, подозрительных на ОП. Если до начала работы алгоритма соотношение детей, у которых в дальнейшем была доказана ОРВИ и ОП составляло 4/1, то после первого шага это соотношение изменилось в пользу ОП в 20 раз и составило 1/5. На этом шаге алгоритма 612 детей из 633 с подтвержденной,в дальнейшем, ОРВИ были днагаосцированы как не имеющие ОП (специфичность 97%). Ни один из наиболее характерных симптомов ОП не достигал такого уровня информативности в отдельности (таблица 2).

Таблица 2.

Чувствительность и специфичность наиболее информативных симптомов острой пневмонии.

Симптомы ОП Чувствительность Специфичность

Фвбрилнтвт >3 сут. 49.6 98.5

Лакая ныв симпг. 63.3 98.7

Одышка* 49,6 98.0

Асимм.вя.хрипов 46,9 98.1

Втяж.уст.мвст

грудной клетки * 20,2 99,0

Токсикоз 36,7 94.8

Симптомы 1 блока** 84,0 96.6

Симптомы 2 блока** 66,6 100,0

Симптомы 3 блока** 35.7 98.0

Диагностический

алгоритм 94,1 94,8

* - при отсутствии бронхнальной обструкции ** - в структуре диагностического алгоритма.

При отсутствии симптомов первого б.тока производилась оценка локальной симптоматики, входящей во вгорой блок алгоритма (локальное укорочение неркуторною ¡вука. ослабление дыхания, либо локальные крепигируюшне iuii мелкопу ¡ырчаше хрипы). На вюром maie дианюслнческот апоршма было проанализировано 654 ребенка с острой респирагорной паголошей, не имевших симптомов первого блока алгоритма. Соотношение детей, у которых в дальнейшем был подтвержден диагноз ОРВИ и ОП перед зтим шагом алгоритма составило 15/1. После данного шага алгоритма это соотношение изменялось до значения 44/1 (почти в 3 раза). Все 28 детей, отобранных на данном этапе, имели ОП. После этого этапа диагностики в группу ОРВИ попало всего 14 детей с ОП, не имевших фебрилитета, одышки, вляжения

грудном клетки и локальной симптоматики. Чувствительность второго шага алгоритма таким образом равна 66,6%, а специфичность составляет 100%. Сопоставление эффективности первого и второго блоков алгоритма показывает правильность первоначальной оценки симптомов острой пневмонии.

У 626 детей с острой респираторной патологией не имевших симптомов первого и второго блоков алгоритма определялось наличие асимметрии влажных хрипов составляющей третий шаг алгоритма. Этот симптом отмечался у 5 детей с ОП и у 12 детей с ОРВИ. Чувствительность третьею блока симптомов в структуре алгоритма составила 35,7%, а специфичность 98,0%. Данный этап диагностики ОП по алгоритму был заключительным. Из 153 детей с ОН правильный диагноз не был установлен у 9, у которых был ошибочно выставлен острым бронхит (ложноотрицательный

Таблица 3.

Диагностика острой пневмовви я процесс работы ажгорвггаа

□оспе первого После второго После третьего ЛО

тага алгоритма шага алгоритма тага алгоритма результаты

ПИ чел.) а39 чел.) (Ш чел.) (9 чел.)

результат). В таблице 3 отражен процесс диагностики острой пневмонии по ходу алгоритма.

Ложноотрицательные (JIO) результаты отмечены у 3 больных с нетяжелыми небольшими по объему, негомогенными пневмониями по видимому вирусной этиологии, что косвенно подтверждается выздоровлением без антибактериальной терапии у четверых детей поступивших в поздние сроки заболевания, или в периоде реконвалесценшш и у двух из 9 детей с аспираиионнон пневмонней значительной давности. Во всех случаях JIO диагностики по алгоритму отсутствовала необходимость в срочном назначении антибактериальных препаратов.

Ложноположительные (ЛП) результаты (33 случая) отмечены у детей с тяжелым течением ОРВИ (бронхнолпт, осложненные формы),когда по тяжести состояния было оправдано назначение антибиотиков. Учет токсикоза позволяет охватить практически всех детей нуждающихся в ранней стартовой антибактериальной терапии. Всего с учетом ЛП результатов в группу детей с диагнозом ОП после первого шага алгоритма попало 132 ребенка, после второго 160, а после третьего 177.

Проспективное изучение информативности метода эхографии легких для диагностики острой пневмонии.

Одновременно с апробацией алгоритма ранней диагностики ОП,иы проанализировали ценность эхографнческого

исследования легких с целью сокращения радиационной нагрузки. Эхография проводилась до проведения рентгенограммы, как скрининговое обследование всех поступивших в ресшфаторное отделение детей. Существует четыре варианта эхографической картины легких (Абдурахманов, 1989): нормальная эхограмма,

диффузное снижение воздушности, локальное изменение воздушности легочной ткани и наличие плевральных изменений. Последние два считаются характерными для пневмонии.

Нормальная эхографическая картина или диффузное снижение воздушности легких было выявлено у 52 из 101 ребенка. Все они, за исключением 3, были оставлены без рентгеновского исследования (таблица 4).

Таблица

Сопоставление результатов эхографического исследован легких с окончательным диагнозом.

ЭХО-графичвскив изменения в легких Число ДВТВЙ Окончательный диагноз

ОП есть ОП нет

аВс. % Рентгенография

проводилась не проводила

абс. % абс. %

Норма или диффузные изменен. Очаговые или плввральн.измен. 52 49 2 3.8 29 59.2 1 1.9 20 40.8 49 94А

ВСЕГО 101 31 70

Далнейшее наблюдение этих 49 детей показало отсутствие у них пневмонии. Трем больным была проведена рентгенография грудной клетки в связи с наличием локальных хрипов и изменений гемограмм. Из этих трех детей у 2 были выявлены пневмонические очаги с последующим назначением антибактериальной терапии.

Очаговое снижение воздушности или плевральные изменения на эхограмме были выявлены у 49 детей. Всем им

проведено рентгенологическое обследование, в результате которою диагноз ОН был подтвержден у 29 (59,2ск).

Использование метода эхографии легких для сужения показании к рентгеновскому исследованию позволило повысить выявляемость ОП на рентгенограммах до 609К тогда как при проведении сплошного рентгенологического исследования на нашей группе больных она не превысила бы 33%. Поскольку в большинстве респираторных отделении удельный вес пневмонии не превышает 10-15% (Таточенко В.К. 1989), использование эхографии позволяет снизить рентгенологическую нагрузку еще в большей степени. Отказ от ренттенофафин у детей без эхографических изменений в легких возможен при отсутствии у ннх клинических данных ОП.

Изучение эффективности стартовой терапии острой пневмонни.

Следующей задачей нашей работы являлась апробация алгоритмов антибактериальной терапии ОП. Вопрос о срочности назначения антибактериальной терапии решался в зависимости от наличия либо отсутствия признаков токсикоза (вялость,бледность кожных покровов,отказ от еды

и питья), который являлся наименее информативным из всех клинических симптомов ОП и не принимался во внимание при диагностике ОП. При наличии токсикоза стартовая антибактериальная терапия назначалась до проведения рентгенологического исследования. Всего токсикоз отмечался у 56 из 144 детей с ОП(38,8#), отобранных по алгоритму.

Антибактериальная терапия назначалась с учетом вероятной микробной флоры, детям имеющим признаки ОП . В пользу той или иной микробной флоры свидетельствуют определенные

клинические н рентгенологические данные.У детей до 6 месяцев при отсутствии фебрилнтета и подостром течении высока вероятность хламндийнон инфекции. У детей этого же возраста при остром течении и фебрильной температуре вероятна стафилококковая этиология пневмонии. У детей старше б месяцев наиболее вероятна пневмококковая пневмония. У детей школьного возраста наряду с ведущей ролью пневмококка возрастает вероятность мнкоплазменной пневмонии. Суперинфекционная пневмонии может быть вызвана полирезнстентной микробной флорой. Наличие сегментарной или лобарной гомогенной пневмонической тени в т.ч. при наличии плеврита, свидетельствует в пользу кокковой природы пневмоннн, тогда как негомогенная тень небольшой интенсивности скорее характерна для мнкоплазменной инфекции.

При подозрении на пневмококк препаратом выбора являлся пенициллин, при хламидийной инфекции -бнсептол, при мнкоплазменной -препараты из группы макролндов,при стафилококковой инфекции -цефалоспорины и гентамншга. Суперинфекционная пневмония с экспансивным течением требует назначения комбинированной антибактериальной терапии. При небольших по объему 11/1 пи нетяжелых клинически пневмониях назначали оральные формы антибиотиков. Накопленный клинический опыт и многолетние результаты этнологической диагностики ОП были сформулированы в алгоритмах антибактериальной терапии.

При оценке эффекта стартовой антибактериальной терапии мы различали полный эффект с падением температуры и улучшением состояния в течение 24 - 36 часов. При частичном эффекте

температура сохранялась более двух суток в связи с осложненным течением пневмонии (деструкция, плеврит), однако наблюдалось хотя бы некоторое улучшение состояния при отсутствии прогрессировать местного процесса. Под отсутствием эффекта понимается ухудыиенне состояния больного.

До поступления в стационар 81 ребенок не получал антибиотиков,а 63 получали дома те или нные протнвомикробные препараты, у 48 из них антибиотик был заменен, а у 15 лечение было продолжено.

Парентеральные формы антибиотиков в качестве стартового препарата получали 106 детей из них: 74 -препараты группы пенициллина, 22-лшгкомшшн, 2-цефатоспорины, 8

комбтнфованная антибактериальная терапия. Опальные дети (38) получали оральные препараты, из них 21 макролиды, 13 оспен, 4 бисептол. Положительный эффект стартовой терапии отмечен во всех 144 случаях ОП, проведенных по лечебным алгоритмам. У 112 из них эффект был полным (78%), частичный эффект у 32 детей был связан с наличием у них осложненного течения ОП.

18

ВЫВОДЫ.

1. При различных формах острых респираторных заболеваний у детей наиболее информативными для острой пневмонии являются следующие симптомы: наличие локальной физикальнон симптоматики (чувствительность 63,3%, специфичность 98,7%), фебрилитета в течение более трех суток (49,6% и 98,5% соответственно),одышки (49,6% и 98,0%),втяжения уступчивых мест грудной клетки (20,2% и 99,0%), а также асимметрии влажных хрипов (46,9% и 98,1%). Комбинации этих симптомов положены в основу разработанного диагностического алгоритма.

2.Использование в качестве первого этапа диагностики комплекса наиболее объективных симптомов (фебрилитет более 3 суток н/или одышка и/или втяжение уступчивых мест грудной клетки при от-сутствии бронхиальной обструкции) обеспечивает выявление 84,0% случаев острой пневмонии (чувствительность) при специфичности 96,6 %.

З.Выявленне на втором этапе диагностики по алгоритму локальной физикальнон симптоматики (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, наличне крепитирующих или мелкогтузырчатых хрипов), и на третьем этапе асимметрии влажных хрипов позволяет выявить острую пневмонию у 94% детей (чувствительность алгоритма) при высокой специфичности (94,8%).

4 .Суммарная эффективность алгоритма для выявления острой пневмонии составляет 94%_Пожноотрицательнын диагноз отмечается в случаях пневмонии, находящейся в фазе обратного развития, ложноположительнын диагноз наблюдается всего у 5% детей с острой респираторной вирусной инфекцией при наличии

выраженных признаков токсикоза.

5.Скрининг-диап10ст11ка острой пневмонии у летен но наличию очаговых или плевральных изменений на эхограмме имеет высокую чувствительность (9490 при приемлемом уровне специфичности (73%).Использование такого скрининга в условиях стационара у детей с острыми респираторными заболеваниями позвляет снизить частоту рентгенологических исследовании на 6095.

6.11а основании анамнестических,клинических и рентгенологических данных разработан алгоритм стартовой антибактериальной терапии острой пневмонии у

детей,применение которого практически у 100Я больных обеспечивает положительный эффект и резко снижает потребность в замене антибактериального препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Наличие симптомов: фебрилнтета > 3 суток, одышки > 50 в минуту у детей младше года и > 40 у более старших, втяження уступчивых мест грудной клетки без бронхиальной обструкции, наличие локальных физикальных изменений в легких и асимметрия влажных хрипов, с высокой достоверностью свидетельствуют в пользу острой пневмонии и являются показанием к проведению рентгенографии легких.

2.Проявления токсикоза (вялостьДледность кожных покровов, отказ от еды и питья) при наличии минимум одною из перечисленных признаков острой пневмонии свидетельствуют в пользу этого заболевания и являются показанием к немедленному назначению антибактериальной терапии.

4. В диагностике острой пневмонии у детей ультразвуковое исследование лепсих имеет вспомогательное значение; отсутствие очаговых изменений на эхограмме позволяет исключить этот диагноз,тогда как их наличие совпадает с окончательным диагнозом пневмонии только в половине случаев, что требует рентгенологической идентификации. Наличие плевральных изменений на эхограмме является показанием для рентгенологического обследования.

5. Разработанные алгоритмы ранней диагностики и стартового лечения острых респираторных заболеваний у детей предназначены для использования в детских лечебно-профилактических учереждениях в виде таблиц,практических рекомендаций и прикладных программ для персональных компьютеров.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ НО ТЕМЕ- ДИССЕРТАЦИИ:

1. О диагностических возможностях эхофафин при острых респираторных заболеваниях у детей // Вопр. охр. мат. и детства. -1991.-N12.-C.10-13 (соавт. В.К.Таточенко, И.В.Дворяковский, А.М.Федоров и др.)

2.Возможности эхографии в диагностике острой пневмонии у детей// Тезисы доклада на 1 съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- Москва. 1991,- с.169 (соавт. И.В. Дворяковский, A.M. Федоров, А.Г. Кизева).

З.Новое в диагностике и терапии острых пневмоний у детей // Сборник: Резюме 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.- Челябинск, 1991. с.278 (соавт. В.К. Таточенко, A.M. Федоров, И.А. Стекольщикова, Т.А. Кузнецова).