Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое и этиопатогенетическое значение Mycoplasmatis pneumoniae в развитии бронхолёгочных заболеваний у детей

На правах рукописи

UUÜU54738 " - " i-uu/

Морозова Ольга Игоревна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ MYCOPLASMATIS PNEUMONIAE В РАЗВИТИИ БРОНХОЛЁГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2007

003054738

Работа выполнена в Хабаровском филиале Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства, директор - д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН В.К. Козлов

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Козлов Владимир Кириллович

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук, ведущий

научный сотрудник Островская Ольга Васильевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Боженов Юрий Александрович

Доктор медицинских наук Воронкова Галина Марковна

Ведущая научная организация:

ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 2007 г. в /К^часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.026.01

доктор медицинских наук, профессор

Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Болезни органов дыхания занимают первое место в Российской Федерации в структуре общей заболеваемости детей и подростков, составляя почти 60,0%, отмечен их ежегодный рост (Е.С. Ильина, 2002; С.Ю. Каганов, 2003; Ю.Л. Мизерницкий, 2005). Среди причин смерти у детей в возрасте от 0 до 17 лет бронхолёгочные заболевания находятся на 3 месте после внешних факторов (травм и отравлений) и пороков развития, при этом наибольший удельный вес имеют пневмонии (Мин.здравоохранения и соц.развития РФ, 2003).

Основным возбудителем пневмоний у детей является Streptococcus pneumoniae (50-80,0%), на долю Haemophilus influenzae приходится от 2,0 до 10,0% (ВОЗ, 1990). Исследования последних лет указывают на возрастающую роль в развитии бронхолёгочных заболеваний у детей «атипичных» пневмотропных возбудителей, таких ,, как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, респираторных вирусов и др. По наблюдениям Е.А. Лыковой (2000), Г.А.Самсыгиной (2000), В.К. Таточенко (2003), Л.А. Вишняковой (2005) доля M.pneumoniae в этиологии заболеваний нижних дыхательных путей у детей составляет от 20,0 до 40,0%. По клинико-морфологическим признакам микоплазменные инфекции сходны с заболеваниями, вызываемыми другими микроорганизмами - хламидиями, вирусами, грибами. В то же время они не имеют чётко выраженных отличительных особенностей (И.В. Раковская, 2005). Это определяет необходимость разработки алгоритма клинико-лабораторной диагностики респираторного микоплазмоза, что особенно важно для быстрой расшифровки вспышек ОРЗ и острых пневмоний в современных условиях глобализации при высокой вероятности быстрого распространения инфекции.

Диагностика микоплазменной инфекции долгое время была возможна только в условиях специализированных лабораторий из-за сложностей культивирования возбудителя микоплазмоза. Разработка и использование принципиально новых современных и высокочувствительных методов детекции таких, как полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА) способствовали прогрессу в изучении этой проблемы (D.F. Talkinyton et al., 1992; К. Shibata et al., 1999; M. Welti et al., 2003; F. Daxboeck et al., 2004). Однако, работы с использованием метода ПЦР ещё малочисленны, многие вопросы остаются нерешёнными. Не изучена частота выявления и клинические особенности микоплазменных пневмоний у детей на Дальнем Востоке, динамика формирования специфического иммунитета,- особенности циркуляции M.pneumoniae среди здоровых детей и в очагах во время вспышек респираторного микоплазмоза.

Представляют интерес работы о роли M.pneumoniae в хронизации заболеваний бронхолёгочной системы у детей, в основе которой лежат иммунологические нарушения (Е.Г. Королёва, 2002; S. Esposito et al., 2005). Поэтому вопрос изучения показателей иммунологического статуса при микоплазменной инфекции у детей остаётся актуальным.

Остро стоит проблема формирования устойчивости пневмотропной флоры к антибактериальной терапии (А.Г.Чучалин, 1998). В зарубежных работах последних лет появляются сведения о резистентности M.pneumoniae к макролидам (М.

Matsuoka et al., 2004; C.M. Bebear et al., 2005; S. Suzuki et al., 2006). Имеются сложности в мониторинге чувствительности M.pneumoniae к антибактериальным препаратам, обусловленные трудностями в изоляции штаммов возбудителя (C.B. Прозоровский, 1995; И.В. Раковская 1999, 2005; C.M. Bebear et al., 2005). В связи с этим большое значение имеет клиническая оценка эффективности антибактериальной терапии при микоплазменных пневмониях у детей.

Цель исследования: определить клиническое и этиопатогенетическое значение Mycoplasmatis pneumoniae в формировании различных форм бронхолёгочных заболеваний у детей. Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм клинико-лабораторной диагностики микоплазменных пневмоний у детей.

2. Сравнить клинико-лабораторные показатели у детей с различными бронхолёгочными заболеваниями на фоне наличия маркёров респираторного

' Микоплазмоза и вызванными типичными бактериальными инфекциями.

3. Определить особенности циркуляции M.pneumoniae и антителообразования при респираторном микоплазмозе у детей.

4. Изучить некоторые показатели иммунного статуса у детей с различными формами бронхолёгочных заболеваний с выявленными маркёрами микоплазменной инфекции.

5. Провести оценку эффективности терапии макролидами при микоплазменной пневмонии у детей.

Научная новизна исследования.

Впервые в Хабаровском крае применён метод детекции M.pneumoniae с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) для установления роли возбудителя в развитии бронхолёгочных заболеваний у детей.

Разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностики микоплазменной пневмонии у детей, который включает:

- индикация ДНК M.pneumoniae в зеве, лаваже или мокроте методом ПЦР;

- выявление специфических IgM в одной сыворотке или нарастание IgG в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели;

- наличие соответствующей клинической симптоматики: высокая температура, катаральные явления - слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева; неэффективность лечения стартовыми антибиотиками группы пенициллина; сильный, сухой, длительный, малопродуктивный кашель, рентгенологически -локальное усиление легочного рисунка, очаговые инфильтративные изменения.

Получена новая информация об особенностях циркуляции M.pneumoniae у детей и закономерностях антителообразования к этому возбудителю в период вспышки острых микоплазменных пневмоний.

Впервые проведена клиническая оценка резистентности варианта M.pneumoniae к терапии макролидами, вызвавшего вспышку острых пневмоний у школьников осенью 2004г. в г. Хабаровске. Практическая значимость работы.

Предложен алгоритм верификации бронхолёгочных заболеваний у детей, критерии этиологической диагностики респираторного микоплазмоза. Эти

разработки используются в пульмонологическом отделении ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства и Городском детском пульмонологическом центре.

Внедрение методов выявления возбудителей пневмотропных инфекций с помощью ПЦР и ИФА способствует быстрой этиологической расшифровке микоплазменных пневмоний у детей и раннему назначению адекватной терапии, в частности, это позволило в короткие сроки расшифровать вспышку пневмоний среди школьников в Хабаровском крае сентябре-декабре 2004 года. Положения, выносимые на защиту.

1. Алгоритм клинико-лабораторной диагностики микоплазменной пневмонии у детей включает: индикацию ДНК М.рпеитошае в зеве, лаваже или мокроте методом ПЦР, выявление специфических ^М в одной сыворотке или нарастание в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, наличие соответствующей клинической симптоматики.

2: Клиническими особенностями микоплазменных пневмоний у детей являются: школьный возраст заболевших, острое начало с высокой температурой и таких катаральных явлений как слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева; неэффективность стартовой терапии антибиотиками группы пенициллина; дальнейшее течение пневмонии с наличием длительного изнуряющего кашля, «нормальных» показателей лейкоцитарной формулы периферической крови и ускоренной СОЭ, однородной очаговой инфильтрации в лёгких на фоне локального усиления легочного рисунка.

Для острых пневмоний у детей, вызванных типичной бактериальной флорой в сравнении с микоплазменными, характерно более тяжёлое течение с бронхообструктивным синдромом и выраженной интоксикацией, лейкоцитозом и нейтрофилёзом в периферической крови, на рентгенограмме достоверно чаще определяется вздутие лёгких, долевой и двухсторонний характер инфильтративных поражений.

3. Развитие вспышки респираторного микоплазмоза происходит следующим образом: в предэпидемический период М.рпеитошае практически не циркулирует среди детей (2,1% - у здоровых детей), частота обнаружения специфических антител находится на низком уровне (2,2%). Появление штаммов М.рпеитошае с высокой вирулентностью вызывает подъём заболеваемости. При этом в семейных, школьных очагах и среди контактных лиц М.рпеитошае определяется в 100,0%, 40,0%, 15,0% случаев соответственно. Наблюдаются заболевшие с тяжёлыми, лёгкими формами респираторного микоплазмоза и бактерионосители. У первых заболевших высоковирулентные штаммы вызывают образование антител в высоких титрах, затем происходит «проэпидемичивание» окружающих, формируется коллективный иммунитет, и вспышка прекращается. У переболевших в 100,0% случаев обнаруживаются 1§Ст, которые определяются в течение года (срок наблюдения).

4. Течение рецидивирующих бронхитов на фоне микоплазменной инфекции характеризуется более продолжительным пульмонологическим анамнезом

заболевания, более частым рецидивированием, клинически в период обострения характерны ринит и сухой кашель.

5. Для острых пневмоний микоплазменной этиологии характерно снижение почти на 50,0% всех исследуемых показателей клеточного звена иммунитета, преимущественно за счёт Т-хелперов (CD4+), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов более чем в 2 раза. При рецидивирующих и хронических заболеваниях бронхолёгочной системы микоплазменной этиологии отмечен более выраженный дефицит всех звеньев иммунитета.

6. Вариант M.pneumoniae, вызвавший эпидемическую вспышку острых пневмоний среди школьников осенью 2004г. в Хабаровском крае, был чувствителен к терапии макролидами

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Совместно с Федеральным государственным учреждением здравоохранения (ФГУЗ) «Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае Роспотребнадзора» нами разработано и внедрено информационно-методическое письмо «Диагностика и лечение пневмоний, вызванных Mycoplasma pneumoniae».

Методы выявления M.pneumoniae и других пневмотропных возбудителей используются в работе «Межведомственного диагностического центра по диагностике летальных и острых тяжелых пневмоний в г. Хабаровске и Хабаровском крае».

Совместно с опорной базой по диагностике острых респираторных заболеваний ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае Роспотребнадзора» нами проводится мониторинг циркуляции возбудителей респираторного микоплазмоза и хламидофилёза с использованием метода ПЦР у детей с бронхолёгочными заболеваниями.

Полученная информация о роли M.pneumoniae в этиологической структуре бронхолёгочной патологии у детей, об особенностях диагностики и клинической картины микоплазменной пневмонии используется в учебном процессе у студентов, врачей-интернов и ординаторов на кафедрах ДВГМУ. Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004); на заседании Хабаровского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Хабаровск, 2005); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы бронхолёгочной патологии у детей и подростков на современном этапе» (Тында, 2005); на конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» (Хабаровск, 2006).

Материалы диссертации представлены в докладе «Вспышка пневмоний с атипичным течением среди школьников осенью 2004» года на VII конкурсе молодых учёных и аспирантов Правительства Хабаровского края, работа заняла 1 место. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций, изложена на 165 листах компьютерного текста, иллюстрирована таблицами (25) и рисунками (7). Библиографический указатель включает 258 источников, из которых 126 - российских и 132 - иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период вспышки острых пневмоний среди детей в Хабаровском крае осенью 2004г., а также во вневспышечный период 2003 -2005гг. на наличие пневмотропных возбудителей обследовано 347 детей с бронхолёгочной патологией и 94 здоровых ребёнка в возрасте от 2 до 15 лет. Проведён анализ клинических, лабораторных и рентгенологических показателей у 217 детей с бронхолёгочными заболеваниями, в том числе у 124 - с диагнозом острая пневмония, у 57 - с рецидивирующим бронхитом и у 36 - с бронхолёгочной дисплазией. Оценка состояния детей, верификация клинического диагноза проводилась в пульмонологическом отделении ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства и в Городском детском пульмонологическом центре.

С целью выявления пневмотропных возбудителей использовали следующие методы:

- детекция ДНК Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium в ротоглотке, мокроте, бронхоальвеолдярном лаваже методом ПЦР (диагностические системы НПФ «Литех» и ООО «ИзоГен» », Москва) - 780 тестов;

- определение специфических IgM- и IgG-антител к M.pneumoniae и Chl.pneumoniae в сыворотках крови методом ИФА (диагностические наборы ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС», Москва и ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск) - 694 теста;

- посев образцов мокроты и бронхоальвеолярного лаважа на бактериологические питательные среды (проведен в лаборатории бактериологии ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства, заведующая лабораторией к.м.н. Г.Н. Холодок).

иммунологическое исследование включало определение показателей клеточного (CD3+, CD19+;CD4+, CD8+; CD16+, CD25+; HLA-DR+) звена иммунитета методом розеткообразования с использованием панели моноклональных антител МКАТ (Д.К. Новиков, 2000), концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (IgA, IgM, IgG, общего IgE) методом ИФА с использованием тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург) и ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) и уровня ЦИК в сыворотке крови - по стандартной методике с использованием полиэтиленгликоля. Показатели функциональной активности нейтрофилов изучали в тестах фагоцитарной активности с определением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа с частицами латекса (ФАН -спонтанная и стимулированная, ФЧ - спонтанная и стимулированная) и в реакциях восстановления нитросинего тетразолия (HCT - спонтанный и стимулированный) (диагностические наборы производства ООО «Реакомплекс», Чита). Раздел выполнен в лаборатории иммунологии ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства, заведующая лабораторией д.м.н. Т.Ф. Боровская.

Математическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартных методов вариационной статистики (В.М. Зайцев и соавт., 2003; О.Ю. Реброва, 2006). Проверку статистической гипотезы равенства средних проводили по Ькритерию Стыодента.

Работа выполнена в рамках НИР 012 «Региональные особенности распространённости, клинико-морфологические и иммунологические аспекты неспецифических воспалительных заболеваний лёгких у детей. Пути оптимизации патогенетического лечения» ХФ ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 1. Расшифровка вспышки микоплазменных пневмоний

В конце августа - середине сентября 2004 года в Ванинском районе Хабаровского края заболеваемость острыми пневмониями среди детей превысила показатели этого периода года в 10 - 12 раз в сравнении с 2003г., болели преимущественно школьники. В середине сентября 2004г. в детские отделения ИОМиД, Городской детский пульмонологический центр и другие больницы города Хабаровска стали поступать дети школьного возраста с сильным сухим кашлем, лихорадкой, интоксикацией, рентгенологически выявленной очаговой пневмонией и незначительными отклонениями в анализах крови. В прежние годы подъём заболеваемости пневмониями наблюдали с конца октября-ноября, преимущественно болели дети дошкольного возраста с клинической картиной типичной бактериальной пневмонии. Данная ситуация была расценена специалистами ФГУЗ Центра гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае как эпидемическая вспышка пневмоний среди детей школьного возраста.

При обследовании слизистой ротоглотки детей с острыми пневмониями в первые дни вспышки ДНК М.рпешпогпае методом ПЦР определена в 52,5% случаев (табл.1), что в 3,1-3,3 раза чаще, чем при острых пневмониях во вневспышечный период и в 25 раз больше, чем у здоровых детей (табл.2).

Таблица 1

Результаты индикации респираторного микоплазмоза у детей во время

вспышки острых пневмоний

Исследуемый контингент ДНК M.pneumoniae в зеве Серологические маркёры активации M.pneumoniae **

п абс %±т п абс %±т

г. Хабаровск п=154 135 74 54,8±4,28 140 44 31,4±3,92

ЦРБ* пос. Ванино п=50 25 10 40,0±9,80 50 16 32,0±6,60

Всего: п=204 160 84 52,5±3,95 190 60 31,6±3,55

*- центральная районная больница

**- IgM или IgM+IgG или сероконверсия (появление IgG при повторном обследовании).

В мокроте геном М.pneumoniae обнаружен в 50,0% случаев. Антитела к М.pneumoniae в первые дни вспышки выявлены в 31,6% случаев (табл.1), в то время

7

как частота определения антител в группе сравнения (у детей с амбулаторной гастродуоденальной патологией), составляла лишь 1,1%.

Выявляемость других возбудителей «атипичных» пневмоний в клиническом материале от тех же детей была следующей: определение Chl.pneumoniae на низком уровне (1,3%), группа респираторных вирусов на обычном для этого времени года уровне, L.pneumophila - не обнаружена. На основании полученных результатов исследований сделано заключение о том, что вспышка пневмоний среди школьников осенью 2004 года в Хабаровском крае была вызвана M.pneumoniae.

С.В. Прозоровский и соавт. (1995), W.Rastawicki et al. (1998), G.S. Hauksdottir et al. (1998), I.Ito et al. (1999) показали, что выявляемость M.pneumoniae другими методами (РСК, ИФА) при вспышках острых микоплазменных пневмоний у взрослых возрастала в 10 раз по сравнению с вневспышечным периодом. Исследования по выявлению ДНК M.pneumoniae во время вспышек пневмоний у детей немногочисленны, так по данным Л.И. Иванова и соавт. (2005), в мокроте возбудитель в период вспышки пневмоний был определен в 62,5%.

В период вспышки материалом для исследования служили преимущественно мазки из ротоглотки (как наиболее щадящий метод сбора материала, с простой обработкой собранных образцов). Для оценки диагностической значимости метода проведено исследование здоровых детей из детских садов и школ г. Хабаровска. Выявлена высокая обсемененность слизистой ротоглотки здоровых детей Streptococcus pneumoniae (92,5%), Haemophilus influenzae (70,2%) и Moraxella catarrhalis (38,3%) (табл.2). Наиболее низкая колонизация глотки этими видами бактерий была в группе здоровых детей школьного возраста.

Таблица 2

Структура пневмотропной флоры у здоровых детей в зависимости

от возраста (метод ПЦР)

Возрастная группа п Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Streptococcus agalactiae

абс %+m абс %±m абс %±m абс %±m абс %±m абс %±m

2-3 года 12 12 100,0-25,0 10 83,31±10,8 0 0+25,0 2 16,6+10,7 7 58,3+14,2 0 0+25,0

4-5 лет 42 39 92,8±4,0 28 66,6±7,3 0 0+8,7 0 0+8,7 16 38,1+7,5 3 7,1+4,0

6-7 лет 19 19 100,0-17,4 17 89,5±7,0 0 0+17,4 0 0+17,4 10 52,6+11,5 0 0 + 17,4

7-11 лет 21 17 80,9±8,6 11 52,4+10,9 0 0+16,0 0 0+16,0 3 14,3±7,6 0 0+16,0

Всего 94 87 92,6±2,7 66 70,2±4,7 0 0+4,1 2 2,1±1,5 36 38,3+5,0 3 3,2+1,8

Показатели, полученные нами методом ПЦР коррелируют с результатами изучения микрофлоры слизистой глотки здоровых детей бактериологическими методами (JI.B. Колотилова и соавт., 1985; G.Henriksson et al., 1999). Эти авторы указывают на высокую распространённость S.pneumoniae (66,7%), H.influenzae (от 31,5 до 72,0%) и M.catarrhalis (70,4%) в зеве у здоровых детей. Таким образом, выявление S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis в слизистой ротоглотки при бронхолёгочных заболеваниях у детей методом ПЦР не может явиться доказательством их этиологической роли в связи с высокой степенью бактерионосительства.

Выявление таких патогенов, как S.agalactiae, M.pneumoniae и Chl.pneumoniae в слизистой ротоглотки здоровых детей было низким: 3,2%, 2,1%, 0% соответственно. При обследовании детей с воспалительными бронхолегочными заболеваниями обсемененность слизистой ротоглотки этими возбудителями возрастала. Существенным было увеличение выявления M.pneumoniae-в 12,8 раз (р<0,01).

Сведений о работах по определению инфицированности ротоглотки здоровых детей M.pneumoniae методом бактериологического посева на питательных средах нами не обнаружено, методом ПЦР выявляемость в ротоглотке небольшая - 2,16% (SC. Palma et.al., 2005).

Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод о диагностическом значении выявления M.pneumoniae в слизистой ротоглотки детей с воспалительными бронхолегочными заболеваниями методом ПЦР, о возможности применения этого метода как самого щадящего для обследования детей с целью выявления этиологической роли инфекционного агента.

Во время вспышки пневмоний наблюдали семейные и школьные очаги респираторного микоплазмоза. Обследован один класс - 36 детей в возрасте 9-10 лет, где регистрировали повышенную заболеваемость острыми респираторными инфекциями. Всего переболело 18 детей (50,0%): 3 школьников перенесли острую пневмонию, 2 - бронхит, у остальных был установлен фарингит. ДНК M.pneumoniae определена у 40,0%) детей. Циркуляция возбудителя в очаге продолжалась до 4 месяцев. В семейных очагах болели родители, братья и сестры заболевших школьников с клиникой острых пневмоний, фарингитов, при этом M.pneumoniae была выявлена в 100,0-50,0% случаев методом ПЦР.

В период подъёма заболеваемости атипичной пневмонией в клинике ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства проведено обследование медицинского персонала, непосредственно находившегося в контакте с больными микоплазменной пневмонией. Из 13 обследованных, ДНК M.pneumoniae в ротоглотке выделена у 2 врачей-ординаторов (15,4%) в ротоглотке. При повторном исследовании через 1 месяц результат был отрицательным.

2. Клинические особенности микоплазменной пневмонии у детей.

Исследователи Американского торакального общества (J.D. Bartlett et al., 2001) указывают на трудности в определении различий в течении острых пневмоний, вызванных разными возбудителями. По мнению В.К. Таточенко (2002), лабораторные критерии диагностики в постановке этиологически доказанного диагноза должны соответствовать клиническим и параклиническим особенностям инфекционного процесса при том или ином возбудителе.

Нами изучены клинико-лабораторные и рентгенологические особенности острых микоплазменных пневмоний во время вспышки острых пневмоний у детей (табл.3). Большинство заболевших были дети школьного возраста (77,08±6,06%). Заболевание начиналось остро (89,58±4,41%), с высокой температурой, таких катаральных явлений, как слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева. Кашель был сухой, малопродуктивный. Амбулаторное лечение стартовыми антибиотиками группы пенициллина не давало эффекта. Через 3-4 дня общее состояние детей ухудшалось, на рентгенограмме лёгких выявляли усиление

легочного рисунка, очаговые инфильтративные изменения. На стационарное лечение дети поступали на 5 - 10 день от начала заболевания.

Таблица 3

Сравнительный анализ клинических и лабораторно-рентгенологнческнх

данных у детей с микоплазменными и типичными бактериальными _ пневмониями (%±т)__

Дети с Дети с «типичными» Достоверность

Признак микоплазменной бактериальными различий

пневмонией пневмониями между 2 и 3

п=48 п = 42

1 2 3 4

Возраст:

- до 7 лет 22,91±6,06 73,81±6,78 р<0,001

- школьники 77,08±6,06 26,19±6,35 р<0,001

Пневмонии в анамнезе 18,75±5,63 35,71±7,39 р<0,01

Начало заболевания:

- острое 89,58±4,41 74,29±б,74 р<0,05

- постепенное 10,42±4,41 25,71±6,74 р<0,05

Лечение антибактериальное 62,50±6,98 16,6б±5,75 р<0,01

амбулаторно

Температура:

- в целом 95,83±6,79 71,43±6,40 р<0,01

- субфебрильная 31,25±6,69 21,43±б,33 р>0,05

- фебрильная 64,58±6,90 50,00±6,48 р>0,05

Кашель:

- сухой 36,84±6,39 71,43±б,97 р<0,05

- длительный 43,86±6,57 14,28±5,39 р<0,05

Бронхообструктивный 6,25±3,50 42,85±7,бЗ р<0,05

синдром

Выраженная 43,75±7,16 92,8б±3,97 р<0,05

интоксикация

- Общий анализ крови:

анемия 2,08±2,05 50,00±7,71 р<0,01

лейкоцитоз умеренный 16,66±5,37 50,00±7,71 р<0,01

нейтрофилёз 8,33±3,98 28,57±6,97 р<0,01

эозинофилия б,25±3,50 28,57±б,97 р<0,01

Рентгенологические данные:

1. При поступлении:

- инфильтрация очаговая 91,66±3,99 85,71±5,40 р>0,05

долевая 2,08±2,0б 14,28±5,46 р<0,05

двухсторонняя б,25±3,50 28,57±6,97 р<0,05

- вздутие лёгких 8,33±3,98 50,00±7,71 р<0,01

- расширение корней 52,08±7,21 78,57±6,33 р<0,01

2. Через 10 дней:

- норма 39,58±7,0б 7,14±3,97 р<0,01

- сохранение инфильтрации 27,08±б,41 50,00±7,71 р<0,01

- реакция корней 31,25±6,69 14,28±5,40 р<0,01

В.А. Бегунов (1999), В.К. Таточенко (2005) описывают сходные особенности

микоплазменных пневмоний у взрослых и детей. Данные заболевания чаще регистрируются у лиц молодого возраста. Отмечается наличие продромальной

ю

симптоматики простудного заболевания - сухого кашля, мышечных болей, общей слабости, насморка. По данным Г.Г. Мусалимовой (2003), одним из характерных признаков является кашель (сухой в 65,0%, приступообразный в 93,2%), фарингит выявлен в 77,3% случаев. Однако приведённые данные касаются характеристики заболевания у взрослых больных. В.И. Синопальников (2000, 2003) при микоплазменной пневмонии у взрослых пациентов указывает на умеренную лихорадку.

По нашим наблюдениям длительный кашель при микоплазменной пневмонии наблюдали в 3 раза чаще, чем при типичных возбудителях (р<0,05). Течение заболевания более лёгкое - бронхообструктивный синдром и выраженный токсикоз достоверно чаще выявляли у детей с типичными бактериальными пневмониями.

При исследовании периферической крови в сравниваемых группах обнаружены достоверные различия. У детей с острой микоплазменной пневмонией реже выявляли показатели, характерные для бактериальных инфекций: анемию, лейкоцитоз, нейтрофилёз, эозинофилию (р<0,01). В 39,5% случаев в анализе крови не было выявлено патологических изменений, кроме ускоренной СОЭ. В этой группе не обнаружили выраженного лейкоцитоза.

При контрольном исследовании перед выпиской из стационара у 64,58% детей, перенёсших микоплазменную пневмонию, фиксировали лимфомоноцитоз (разница с группой бактериальных пневмоний статистически достоверна р<0,01). Сходные результаты получены Г.Г. Мусалимовой и соавт. (2003) у взрослых пациентов.

При анализе рентгенологических данных в группе с микоплазменными пневмониями у 91,66% детей в лёгких выявлена однородная очаговая инфильтрация, наличие реакции со стороны корней лёгких (р<0,01). Долевой и двухсторонний характер инфильтративных изменений обнаружен в 6,8 и 4,5 раза соответственно реже, чем в группе типичных бактериальных пневмоний (р<0,05). Расширение корней и вздутие лёгких также достоверно реже (в 1,5 и 6,0 раза соответственно) регистрировали у детей с острой микоплазменной пневмонией (р<0,01).

Полученные результаты согласуются с данными большинства авторов (В.И. Синопальников, 2000; Е.А. Лыкова и соавт., 2000; Г.Г. Мусалимова и соавт., 2003). А.И. Любимова и соавт. (1994), S.D. John et al. (2001) в своих исследованиях не выявили рентгенологических особенностей микоплазменных пневмоний.

В целом, острые пневмонии микоплазменной этиологии характеризовались более лёгким течением, чем пневмонии, вызванные типичной бактериальной флорой, что совпадает с первыми описаниями так называемой «диссеминированной фокальной пневмонии», впоследствии получившей термин микоплазменной (J.G.Scadding, 1937; H.A. Reimann, 1938).

Во вневспышечный период M.pneumoniae у детей с острыми пневмониями выявлялась в 15,8 - 16,6% случаев. Микоплазменные пневмонии, наблюдавшиеся во время вспышки, имели более выраженную клиническую картину, чем во вневспышечный период: в 2 раза чаще протекали с фебрильной температурой, чаще встречался малопродуктивный, сильный кашель. У большинства детей с пневмонией во время вспышки (70,2±6,06%) был фарингит (табл.4). При

спорадических случаях микоплазменных пневмоний в 4 раза чаще имела место нормотермия, в 5 раз чаще ринит. Подобные отличия другими исследователями не описаны.

Таблица 4

Сравнительная характеристика клинических симптомов пневмоний у детей с маркёрами микоплазменной инфекции во время вспышки и во

вневспышечнын период

№ Клинические Дети с микоплазменной Дети с микоплазменной Достоверность различий

симптомы пневмонией (вне вспышки) п=32 пневмонией (во время вспышки) п=57 между 4 и 6

абс. %±т абс. %+т

1 2 3 4 5 6 7

1 ' Субфебрильная температура 14 43,75+8,77 17 29,82+6,06 р>0,05

2 Фебрильная температура 11 34,36±8,40 37 64,91+6,32 р<0,01

3 Нормотермия 7 21,88±7,31 3 5,26+2,96 р<0,05

4 Кашель - сухой 13 40,63±8,68 21 36,84+6,39 р>0,05

- влажный 15 46,86±8,82 8 14,03+4,60 р<0,001

- малопродуктивный 3 9,36±5,15 14 24,56+5,70 р<0,01

- сильный 1 3,13±3,08 14 24,56+5,70 р<0,001

- приступообразный 4 12,50±5,85 4 7,01+3,38 р>0,05

- болезненный 0 0+11,11 4 7,01+3,38 р>0,05

- частый 1 3,13±3,08 1 1,75+1,74 р>0,05

- «першение» 0 0+11,11 1 1,75+1,74 р>0,05

5 Фарингит 9 28,13+7,95 40 70,17+6,06 р<0,001

6 Ринит 16 50,0+8,84 6 10,52+4,06 р<0,001

7 Головная боль 1 3,13+3,08 2 3,50+2,43 р>0,05

8 Слабость, недомогание 14 43,75+8,77 17 29,82+6,06 р>0,05

Таким образом, алгоритм постановки диагноза микоплазменной пневмонии состоит из следующих позиций:

1) выделение ДНК М.рпеитотае в зеве, лаваже или мокроте методом ПЦР;

2) обнаружение в одной сыворотке специфических ^М или одновременно ^М и ^О, в парных сыворотках сероконверсии или четырёхкратного прироста титра ^О;

3) наличие соответствующей клинической симптоматики - школьный возраст заболевших, острое начало с высокой температурой, таких катаральных явлений, как слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева, неэффективность терапии

антибиотиками группы пенициллина; дальнейшее течение пневмонии на фоне длительного изнуряющего кашля, нормальных показателей лейкоцитарной формулы периферической крови, ускоренной СОЭ, однородной очаговой инфильтрации в лёгких на фоне локального усиления легочного рисунка.

Полученные нами результаты и анализ данных литературы позволили предложить алгоритм верификации бронхолёгочных заболеваний у детей (рис.1).

Алгоритм этиологической верификации бронхолёгочных заболеваний у детей

Рисунок 1. Алгоритм этиологической диагностики бронхолёгочных заболеваний у детей.

3. Циркуляция возбудителя и формирование иммунитета, механизм развития вспышек респираторного микоплазмоза

У здоровых детей в зеве, накануне вспышки, М.рпеитотае выявляли в 2,1% случаев (табл.2). У больных с острой пневмонией детей в начале вспышки ДНК возбудителя респираторного микоплазмоза обнаружена в 52,5% в зеве и в 50,0% - в мокроте (табл. 1,5).

В период снижения заболеваемости микоплазменными пневмониями в конце вспышки (декабрь 2004г. - март 2005г.) проведено исследование мокроты у детей с диагнозом острая пневмония с целью уточнения изменений в этиологической структуре пневмотропных возбудителей. В декабре-феврале в мокроте у детей с

острыми пневмониями наряду с Б.рпеитошае (83,3-68,4%) и Н.тйиепгае (33,342,1%), выявляли М.рпеитошае (16,6-15,8%). В марте М.рпеитошае перестала выявляться, частота определения Б-рпеитошае (8,3%) и Нлпйиепгае (20,8%) снизилась, но чаще стала обнаруживаться М.са1аггЬаНз (41,6%). Такие возбудители, как СЫ.рпешпошае, 81г.а§а1асйае, Е^аесаНв, Е.Гаесшт в мокроте выявлены не были. Таким образом, в весенний период спектр пневмотропных возбудителей поменялся, т.е. в выявлении возбудителей бронхолёгочных заболеваний у детей наблюдается сезонность (табл.5).

Таблица 5

Этиологическая структура пневмотропных возбудителей у детей с острой пневмонией (метод ПЦР)

Месяц исследования п М.pneumoniae Str.pneumoniae Н.influenzae M.catarrhalis Отрицательный результат

абс. %±ш абс %±т абс %+т абс %±т абс %±т

Декабрь 2004 12 2 16,6+3,1 10 83,3*3,1 4 33,3±3,9 0 0+25,0 2 16,6+3,1

Февраль 2005 19 3 15,8±1,9 13 68,4±2,4 8 42,1 ±2,6 0 0+17,4 4 21,1+2,2

Март 2005 24 0 0+14,3 2 8,3+1,2 5 20,8±1,7 10 41,6+2,1 12 50,0+2,1

Циркуляцию М.рпеитошае и закономерности образования антител изучали во время вспышки и при динамическом обследовании детей в течение 2 месяцев (рис.2).

Рисунок 2. Циркуляция маркёров М.рпеитошае у детей с микоплазменной пневмонией во время

вспышки.

В изучаемую группу вошли дети с острой пневмонией, у которых в ротоглотке была определена М.рпеитошае (на рис.1 ДНК - 100,0%). Выявляемость М.рпеитошае у этих детей снизилась через 1 месяц от начала заболевания, а у половины детей сохранилась до 2 месяцев. Специфические 1дМ к М.рпеитошае выявляли уже через 6 дней от начала заболевания, наиболее часто - на 3-ей неделе (у 73,7% детей), через 2 месяца происходило уменьшение числа детей с антимикоплазменными антителами класса М до 37,5%. Дальнейшее снижение

14

частоты выявления IgM к M.pneumoniae наблюдали в более поздние сроки параллельно с элиминацией возбудителя из ротоглотки. Специфические Ig класса G детектировали через 1 неделю от начала заболевания, частота их обнаружения нарастала к 2 месяцам.

У детей, заболевших в начале вспышки, в первые дни заболевания специфические IgM выявляли в 75,0% случаев в высоких титрах (до 1:51200). У заболевших в конце вспышки IgM обнаруживали в первые дни болезни в 3 раза реже (р<0,01), а высота титров была ниже в 3,5 раза (р<0,01), чем в начале вспышки. Частота выявления и высота титров IgG повышались в конце вспышки в 1,4 - 1,5 раза (табл.6).

Таблица 6

Частота выявления (%) и средние геометрические титров антител (lg) к M.pneumoniae у заболевших детей в начале и в конце вспышки

Специфические иммуноглобулины класса Сентябрь-октябрь Ноябрь-декабрь Кратность Достоверность различий 2 и 3

1 2 3 4 5

М частота выявления 75,0±12,50 25,0±10,83 3 р<0,01

средние геометрические титров 2,9045±0,5213 0,8386±0,3775 3,5 р<0,01

G частота выявления 33,33±13,60 50,0±12,50 1,5 р>0,05

средние геометрические титров 0,9174±0,4058 1,3198±0,3489 1,4 р>0,05

Можно предположить, что вирулентность штаммов M.pneumoniae, их инфекционность, способность стимулировать выработку антител в начале вспышки были более высокими, затем после пассажей среди людей вирулентность штаммов падала, одновременно происходило нарастание частоты выявления защитных антител у детей, обусловливающих формирование коллективного иммунитета и приводящее к окончанию вспышки.

Этот же вывод подтверждается регистрацией динамики выявления специфических антител к M.pneumoniae у детей с бронхолёгочными заболеваниями в течение длительного наблюдения - 3 лет (с сентября 2003г. по февраль 2006г.).

Данные рис.3 демонстрируют снижение специфического иммунитета в летний период, осенне-зимний подъём выявляемое™ антител класса М и зимне-весенний -класса G. Зимой IgM определяются максимально с частотой 25,0-35,0%, IgG - у 3050,0% детей, летом частота детекции антител обоих классов снижается до 0-3,0%. В период вспышки острых пневмоний среди школьников (осень-зима 2004г.) выявлена более высокая частота и пролонгированное определение специфических IgM (до февраля 2005г.) и IgG (до мая 2005г.). Такое исследование проведено впервые.

%

100 1 90 -80 -70 -

Рисунок 3. Сезонная динамика выявления специфических антител к М.рпеитошае за период сентябрь 2003 - февраль 2006гг. у детей с бронхолёгочными заболеваниями.

4. Клинико-лабораторные особенности рецидивирующих заболеваний бронхолёгочной системы у детей при выявлении маркёров М.рпеитошае.

На основании анализа клинических данных выявлены особенности течения рецидивирующих бронхитов с маркёрами инфекции М.рпеитошае (табл.7).

Пульмонологический анамнез у детей с рецидивирующим бронхитом и маркёрами активной инфекции М.рпеитошае чаще фиксировали у детей в возрасте после 1 года, в отличие от группы сравнения (р<0,05).

Средняя продолжительность заболевания у детей с рецидивирующим бронхитом и выявленными маркёрами активизации микоплазменной инфекции была достоверно более длительной (2-3 года), по сравнению с группой с отрицательными тестами на микоплазмоз (до 1 года). Рецидивы при активной микоплазменной инфекции наблюдали в 4,2 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,01). Клинически при обострении заболевания в группе наблюдения были характерны ринит и сухой кашель (р<0,05).

Сравнение клинических показателей в группах детей с бронхолёгочной дисплазией (БЛД) и наличием маркёров активизации микоплазменной инфекции и детей с БЛД и отсутствием указанных маркёров показало, что в группе наблюдения в 2,9 раза чаще регистрировали везикулярное дыхание (р<0,05). Других отличий не выявлено. В настоящее время БЛД рассматривается как вариант хронической обструктивной патологии лёгких у детей с полиэтиологичной природой. Д.Ю. Овчинников и соавт. (2005) считают, что микоплазменные и хламидийные инфекции способствуют обострению БЛД. Авторы установили инфекционную природу обострений БЛД по результатам выявления специфических антител в ИФА. Итоги наших исследований по изучению обсеменённости атипичными пневмотропными возбудителями ротоглотки у детей с БЛД методом ПЦР и серопозитивности методом ИФА противоречат этому мнению.

Таблица 7

Сравнительная клиническая характеристика рецидивирующих бронхитов у детей в зависимости от наличия маркёров инфекции М.pneumoniae (%±m)

Дети с рецидивирую- Дети с рецидивирую- Достоверность

Признак щими бронхитами и щими бронхитами различий между

маркёрами без маркёров 2 и 3

M.pneumoniae M.pneumoniae

п = 31 п = 26

1 2 3 4

Возраст начала заболевания

- до 1 года 12,90±6,02 26,92±8,70 р>0,05

-1 год 41,94±8,86 7,69±5,23 р<0,05

- 2 года 1б,13±6,60 23,08±8,26 р>0,05

Длительность заболевания

- 6 мес.- 1 год 29,03±8,15 65,38±9,33 р<0,05

- 2-3 года 32,26±8,40 3,85±3,77 р<0,05

- 4-5 лет 12,90±6,02 3,85±3,77 р>0,05

> 5 лет 3,23±3,18 7,69±5,23 р>0,05

Кол-во обострений в год:

- 1-2 раза 19,35±7,10 50,0±9,80 р<0,05

- 3-4 раза и более 80,65±7Д0 50,0±9,80 р<0,01

Клиника обострения:

- ринит 38,71±8,75 0+13,33 р<0,05

- кашель: сухой 58,0б±8,86 30,77±9,05 р<0,05

влажный 19,35±7,10 50,0±9,80 р<0,05

Об.анализ крови:

- лимфомоноцитоз 9,68±5,31 30,77±9,05 р<0,05

- эозинофилия 32,26±8,40 30,77±9,05 р>0,05

- ускоренное СОЭ 32,2б±8,40 15,38±7,08 р>0,05

Рентгенограмма:

- норма 16ДЗ±6,60 65,38±9,33 р<0,05

5. Некоторые показатели иммунного статуса у детей с наличием маркёров

активной инфекции М.рпеитошае.

При изучении иммунного статуса у детей с острыми микоплазменными пневмониями выявлены признаки вторичного иммунодефицита по Т-клеточному звену, преимущественно за счёт субпопуляции Т-хелперов, сопровождающегося снижением иммунорегуляторного индекса. Гуморальное звено иммунитета практически не отличалось от нормы. Определено ухудшение энергетического потенциала макрофагального звена иммунитета, что проявлялось снижением фагоцитарной активности нейтрофилов.

Изучение иммунного статуса у детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями бронхолёгочной системы при обнаружении М.рпеитошае, детектировало смешанный иммунодефицит как по клеточному, так и по гуморальному звену иммунитета. Отмечено снижение уровня всех популяций Т-лимфоцитов (как и при острых микоплазменных пневмониях), В-клеток (в отличие от типичных бактериальных пневмоний). Определены более глубокие нарушения в

п

системе фагоцитоза, характеризующиеся как снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, так и фагоцитарного числа.

Полученные данные коррелируют с многочисленными исследованиями (C.B. Прозоровский и соавт., 1997; Е.Б. Королёва и соавт., 2002; С.И. Синопалышков, 2002; Г.Г. Мусалимова и соавт., 2003). Таким образом, выявленная патология в иммунной системе, приводящая к нарушению формирования противоинфекционного иммунитета способствует персистенции возбудителя и развитию затяжных и рецидивирующих процессов, что также было показано рядом исследователей (Е.Б. Королёва и соавт., 2002; Р.Ф. Хамитов и соавт., 2001).

6. Оценка эффективности терапип макролидами при микоплазменной пневмонии у детей.

Неоспоримо мнение большого количества исследователей об эффективности макролидов в лечении микоплазменных пневмоний у взрослых (Б.К. Паломбини и соавт., 1998; В.П. Сильвёрстов, 1998; А.И. Синопальников, 2000, 2001, 2003; В.А. Казанцев, 2003; F. Scaglione et al., 1998; M. Woodhead et al., 1999; J.D. Bartlett et al., 2000; L.A. Mandell et al., 2000), a также y детей (Г.А. Самсыгина и соавт., 1998, 2000; Л.С. Страчунский и соавт., 1998; В.К. Таточенко и соавт., 2000, 2002, 2005; Н.А. Коровина и соавт., 2005; S. Esposito et al., 2005). Мы провели оценку эффективности лечения микоплазменных пневмоний макролидами путём анализа клинических данных (табл. 8).

Таблица 8

Оценка эффективности терапии микоплазменных пневмоний у детей макролидами (%±т)

Критерии эффективности Антибактериальная Антибактериальная Достоверность

терапия макролидами терапия без различии

п=20 макролидов п=28 2 и 3

1 2 3 4

Клинический эффект*:

- есть 95,0±4,87* 64,28±9,05 р<0,05

Аускультативный эффект**: - есть 50,0±11,18 53,57±9,42 р>0,05

Рентгенологический

эффект***: - есть 68,42±10,39* 35,71±9,05 р<0,05

Вирусологические критерии эффективности* * * *: - нет 80,0±12,65 64,70±11,59 р>0,05

* - снижение температуры на 3 сутки, улучшение самочувствия;

** - малопродуктивный кашель не более недели, мелкопузырчатые хрипы не более 10 дней; *** - отсутствие инфильтрации и реакции корней лёгких;

**** - сохранение фрагмента ДНК М.pneumoniae в зеве и маркёров активации инфекции по ИФА (lgM или IgM+IgG).

Нормализация температуры, улучшение общего состояния и самочувствия, появление аппетита происходило на 3 сутки у 95,0% детей (разница с группой лечения без макролидов достоверна). Исчезновение инфильтративных изменений, расширения корней лёгких на рентгенограмме через 10 дней фиксировали у детей, леченных с применением макролидов в 1,9 раз чаще, чем в группе без макролидов

(р<0,05). В группе детей, не получивших лечение макролидами, наблюдали 3 случая рецидивов.

Для оценки чувствительности M.pneumoniae к макролидам мы изучили длительность температурной реакции на фоне антибактериальной терапии, которая составила 1,41±0,09 дня. В аналогичном исследовании, проведённом в Японии S. Suzuki et al. (2006) в случае резистентности M.pneumoniae к терапии макролидами наблюдали пролонгированный период температурной реакции, в среднем до 8 дней.

Таким образом, вариант M.pneumoniae, вызвавший эпидемическую вспышку острых пневмоний среди школьников в г. Хабаровске осенью 2004 года был чувствителен к терапии макролидами.

Выводы

1. Клиническими особенностями микоплазменной пневмонии у детей являются: школьный возраст заболевших, острое начало с высокой температурой с

наличием катаральных явлений - слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева, неэффективность стартовой терапии антибиотиками группы пенициллина;

- дальнейшее клиническое течение микоплазменной пневмонии сопровождается наличием длительного изнуряющего кашля, «нормальных» показателей лейкоцитарной формулы периферической крови, ускоренной СОЭ, однородной очаговой инфильтрации в лёгких на фоне локального усиления легочного рисунка.

Для острых пневмоний вызванных типичной бактериальной флорой в сравнении с микоплазменными пневмониями у детей характерно более тяжёлое течение с бронхообструктивным синдромом и выраженной интоксикацией, лейкоцитозом и нейтрофилёзом в периферической крови, на рентгенограмме достоверно чаще определяется вздутие лёгких, долевой и двухсторонний характер инфильтративных поражений.

2. В основе этиологически верифицированного диагноза микоплазменной пневмонии лежат лабораторные критерии:

- определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в зеве, лаваже или мокроте;

- обнаружение в одной сыворотке специфических IgM или одновременно IgM и IgG; в парных сыворотках наличие сероконверсии или четырёхкратного прироста титра IgG и соответствующая клиническая кратина.

Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в зеве может быть использовано как критерий диагностики респираторного микоплазмоза.

3. В предэпидемический период возбудитель респираторного микоплазмоза практически не циркулирует среди детей (в 2,1% здоровых детей). Появление штаммов Mycoplasma pneumoniae с высокой вирулентностью вызывает подъём заболеваемости острыми пневмониями у детей, наблюдаются заболевшие с тяжёлыми, лёгкими формами респираторного микоплазмоза и бактерионосители. У первых заболевших высоковирулентные штаммы вызывают образование антител в высоких титрах, затем происходит «проэпидемичивание» окружающих, формируется коллективный иммунитет и вспышка прекращается.

4. Течение рецидивирующих бронхитов у детей на фоне микоплазменной инфекции характеризуется более длительным пульмонологическим анамнезом,

более частым рецидивированием, а в период обострения характерны ринит и сухой кашель.

5. Для острых пневмоний микоплазменной этиологии характерно снижение почти на 50,0% всех исследуемых показателей клеточного звена иммунитета, преимущественно за счёт Т-хелперов (CD4+), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов более чем в 2 раза. При рецидивирующих и хронических заболеваниях бронхолёгочной системы микоплазменной этиологии отмечен более выраженный дефицит всех звеньев иммунитета.

6. Вариант Mycoplasmatis pneumoniae, вызвавший эпидемическую вспышку острых пневмоний среди школьников осенью 2004г. в Хабаровском крае был чувствителен к терапии макролидами.

Практические рекомендации:

1. Инфекция M.pneumoniae имеет значительный удельный вес в этиологической структуре пневмоний и способна вызывать вспышки острых пневмоний у детей школьного возраста. Целесообразно проводить исследование детей с острыми пневмониями на маркёры респираторного микоплазмоза методом ИФА (IgM, IgG) и ПЦР (мазки из ротоглотки, мокрота, лаваж).

2. Критериями верификации микоплазменных пневмоний являются:

- выделение ДНК M.pneumoniae в зеве, лаваже или мокроте;

- обнаружение в одной сыворотке специфических антител IgM или IgM+IgG, в парных сыворотках - сероконверсии или четырёхкратного прироста титра IgG;

- наличие соответствующей клинической симптоматики: острое начало, высокая или субфебрильная температура, наличие катаральных явлений - слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева, неэффективность лечения стартовыми антибиотиками группы пенициллина;

- течение заболевания с сильным, сухим, длительным, малопродуктивным кашлем, на рентгенограмме лёгких - усиление легочного рисунка, очаговые инфильтративные изменения; при исследовании крови - «нормальные» показатели лейкоцитарной формулы, ускоренное СОЭ.

3. При подъёме заболеваемости острыми пневмониями среди детей в организованных коллективах в качестве экспресс-метода рекомендуется исследование мазков из ротоглотки методом ПЦР на наличие фрагмента ДНК M.pneumoniae.

4. При затяжном и рецидивирующем варианте течения респираторного микоплазмоза необходимо исследование иммунного статуса с последующей иммунокоррекцией.

5. У детей с микоплазменной пневмонией в Хабаровском крае препаратами выбора остаются макролиды.

Синеок опубликованных работ 1. Морозова О.И., Островская О.В., Шульгина Е.С., Власова М.А., Наговицына Е.Б., Морозова Н.В., Ивахнишина Н.М. Диагностика респираторного микоплазмоза у детей с затяжными и рецидивирующими заболеваниями бронхолёгочной системы // Мат. к научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» - Хабаровск, 2004. - С.95-96.

2. Морозова О.И., Островская О.В., Шульгина Е.С., Дятлова Е.В., Власова М.А., Наговицына Е.Б., Морозова Н.В., Козлов В.К. Особенности диагностики респираторного микоплазмоза у детей // Мат. X съезда педиатров России «Пути повышения эффективной помощи детям». Москва, 2005. - С.358-359.

3. Курпас Э.Х., Боровская Т.Ф., Морозова О.И., Пичуева Е.В., Пивкина Т.В., Козлов В.К. Особенности иммунного статуса у детей с респираторным микоплазмозом // Мат. X съезда педиатров России «Пути повышения эффективной помощи детям». Москва, 2005. - С.287.

4. Morozova О., Ostrovskaja О., Morozova N., Shulgina Е., Vlasova М.. The clinical characteristic bronchopulmonary diseases in children at revealing markers of activization Mycoplasma pneumoniae // The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia, Niigata. - 2004. - P. 166.

5. Морозова О.И. Вспышка пневмоний с атипичным течением среди школьников осенью 2004 года // Мат. VII краевого конкурса молодых ученых и аспирантов «Наука - Хабаровскому краю» - Хабаровск, Изд-во Хабар, гос. тех. ун-та, 2005. -С.102-114.

6. Морозова О.И., Островская О.В., Власова М.А., Дятлова Е.В., Шульгина Е.С., Морозова Н.В. Расшифровка вспышки острых пневмоний среди школьников в Хабаровском крае осенью-зимой 2004-2005гг. // III Российская научная конференция с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера». Новосибирск, 2006. -С.105-106.

7. Морозова О.И., Островская О.В., Козлов В.К. Клинические и лабораторно-рентгенологические особенности микоплазменных пневмоний у детей в Хабаровском крае // Дальневосточный медицинский журнал, 2006. - № 4,- С.29-32.

8. Власова М.А., Морозова О.И., Островская О.В., Шульгина Е.С., Морозова Н.В., Козлов М.В., Козлов В.К. Идентификация возбудителей бронхолёгочных заболеваний у детей методом полимеразной цепной реакции // Дальневосточный медицинский журнал, 2006. - № 4.- С.32-35.

9. Морозова О.И., Островская О.В., Власова М.А., Шульгина Е.С. Особенности рецидивирующих бронхитов у детей на фоне микоплазменной и хламидийной инфекции // Мат. конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе». - Хабаровск, 2006. - С.85-90.

Ю.Власова М.А., Островская О.В., Морозова О.И., Резник В.И., Козловский М.Г. Респираторные вирусные инфекции при острых пневмониях у детей // Мат. конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе». - Хабаровск, 2006. - С.37-40. 11.Холодок Г.Н., Морозова Н.В., Блощинская Н.П., Краковская А.В., Стукун Е.А., Власова М.А., Алексеева И.Н., Морозова О.И., Ивахнишина Н.М., Островская О.В., Козлов В.К. Состояние микробиоценоза дыхательных путей у детей Дальневосточного региона при респираторной патологии // Мат. конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе». - Хабаровск, 2006. - С.147-155.

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 9 Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.