Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Оптимизация результатов микроваскулярной декомпресии корешка тройничного нерва у больных классической тригеминальной невралгией

На правах рукописи

Салах М М Сехвейл

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕСИИ КОРЕШКА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА У БОЛЬНЫХ КЛАССИЧЕСКОЙ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИЕЙ

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Балязин Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

Дашьян Владимир Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Суфианов Альберт Акрамович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий федеральным нейрохирургическим центром Тюменской области, профессор кафедры нервных болезней с курсом детской неврологии и нейрохирургии Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. /ту /^/т/глГ/ я у ///

Защита диссертации состоится « т&уЗО 13 г. в «/ у » часов на

заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы (129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослац^Ч) 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич

Список сокращений

БА базилярная артерия

ВАШ визуально-аналоговая шкала

ВКВ верхняя каменистая вена

ВКС верхний каменистый синус

ВМА верхняя мозжечковая артерия

ГС гипотензивный синдром

КТН корешок тройничного нерва

ЛН лицевой нерв

ЛП латеральный приток

лс латеральный ствол

МВД микроваскулярная декомпрессия

МП медиальный приток

мпп муфтообразный полипропиленовый протектор

МРТ магнитно-резонансная томография

мс медиальный ствол

мскт мультиспиральная компьютерная томография

МСКТА мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография

нвк нейроваскулярный конфликт

нтн невралгия тройничного нерва

пп промежуточный приток

ПНМА передняя нижняя мозжечковая артерия

ПС промежуточный ствол

з

1ч>м;ии'.:мжя

Г 0(.;5;j¡ -'КЛ'-1ЛЯ bMI^I j-,U; I > KA

■¿о i4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Микроваскулярная декомпрессия (МВД) корешка тройничного нерва (КТН) является высокоэффективным методом лечения классической невралгии тройничного нерва (НТН), направленным на устранение нейроваскулярного конфликта (НВК), лежащего в основе патогенеза заболевания (Коновалов А.Н. и соавт., 2008). Достижение отличных результатов в виде полного исчезновения болевого синдрома в послеоперационном периоде в 100% случаях при адекватном устранении НВК определяет эффективность МВД. Однако изучение ближайших и отдаленных результатов МВД не дает полного удовлетворения из-за высокого процента рецидива заболевания, который составляет, по данным разных авторов, от 3% до 38% (Махамбетов Е.Т. и соавт., 2011; Zakrzewska J.M., Thomas D.G., 1993; Cho D.Y. et al., 1994; Mendoza N., Illingworth R.D., 1995; Barker F.G. II et al., 1996; Sekula R.F. et al., 2010). Несмотря на то, что МВД является функциональным методом, операция может сопровождаться возникновением ряда грозных осложнений, вплоть до летального исхода. Сосудистые осложнения, как правило, возникают в результате коагуляции и пересечения верхней каменистой вены (ВКВ). Одним из основных этапов МВД является максимальная эвакуация ликвора из мостомозжечковой цистерны для обеспечения минимальной тракции полушария мозжечка, атравматичного натяжения черепно-мозговых нервов и хорошей видимости из узкого хирургического коридора. Быстрая эвакуация большого объема ликвора приводит к острому снижению внутричерепного давления и развитию гипотензивного синдрома (ГС) (Балязин В.А., Балязина Е.В., 2003). Развитие ГС значительно ухудшает качество жизни пациента в послеоперационном периоде, несмотря на полное исчезновение лицевой боли. Неизбежное вскрытие ячеек сосцевидного отростка при выполнении ретросигмовидного доступа иногда приводит к развитию ликвореи, проникновению инфекции в полость черепа.

Цель исследования - улучшить результаты микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у больных классической тригеминальной невралгией.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективное и проспективное изучение результатов микроваскулярной декомпрессии у больных классической тригеминальной невралгией.

2. Изучить топографо-анатомические особенности формирования бассейна верхней каменистой вены и ее анастомозов на трупах лиц, не страдавших внутричерепной патологией, и установить критерии допустимости выключения отдельных притоков либо основного ствола при выполнении микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва.

3. Усовершенствовать технику микроваскулярной декомпрессии с целью исключения рецидива заболевания.

4. Разработать способ интраоперационной профилактики развития внутричерепной гипотензии.

5. Разработать способ профилактики развития послеоперационной ликвореи после микроваскулярной декомпрессии.

Научная новизна

Усовершенствованный способ микроваскулярной декомпрессии путем использования нескольких муфтообразных полипропиленовых протекторов с перемещением петли верхней мозжечковой артерии в пространство между корешком тройничного нерва и наметом мозжечка способствовал сокращению рецидивов заболевания. Впервые представлены критерии интраоперационного распознавания вариантов верхней каменистой вены в зависимости от количества основных стволов и притоков с учетом зон их дренирования и анастомозов. Разработан способ профилактики и лечения внутричерепной гипотензии, улучшающий послеоперационное состояние больных и сокращающий время пребывания их в постели. Разработанный способ

пломбирования ячеек сосцевидного отростка способствует практически полному исключению такого грозного осложнения как ликворея.

Практическая значимость

1. Использование муфтообразных полипропиленовых протекторов и смещение верхней мозжечковой артерии в пространство между корешком тройничного нерва и наметом мозжечка привело к уменьшению количества рецидивов заболевания после микроваскулярной декомпрессии.

2. Руководствуясь при выполнении микроваскулярной декомпрессии установленными нами критериями интраоперационной идентификации топографо-анатомических вариантов верхней каменистой вены и ее притоков и анастомозов, удается избежать таких грозных осложнений, как инфаркт ствола головного мозга и нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

3. Разработанный способ интраоперационной профилактики гипотензивного синдрома способствует значительному уменьшению клинических проявлений внутричерепной гипотензии и ранней активизации больных.

4. Разработанный способ профилактики ликвореи обеспечил практически полное исключение данного послеоперационного осложнения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Перемещение петли верхней мозжечковой артерии в пространство между корешком тройничного нерва и наметом мозжечка и использование нескольких муфтообразных полипропиленовых протекторов способствуют уменьшению количества рецидивов заболевания после микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва.

2. Использование разработанных критериев допустимости коагуляции верхней каменистой вены либо ее притоков при выполнении микроваскулярной декомпрессии, когда вены являются неопределимым препятствием для устранения нейроваскулярного конфликта, способствует снижению риска сосудистых осложнений.

3. Интраоперационная аутоликворотрансфузия (патент на изобретение № 2484778 от 20.06.13г.) обеспечивает эффективную профилактику послеоперационной внутричерепной гипотензии и способствует ранней активизации больных.

4. Разработанный способ пломбирования ячеек сосцевидного отростка (патент на изобретение № 2454951 от 21 февраля 2011 г.) исключает развитие послеоперационной ликвореи.

Внедрение результатов работы

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии и кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС с курсом мануальной терапии и рефлексотерапии, лечебную работу нейрохирургического отделения клиники ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России.

Апробация работы

Материалы работы доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009), XI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), XVII Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону,2011), VIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2011), XVIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Хроническая боль» (Кисловодск, 2012), Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Украина, Луганск, 2012). Апробация диссертационной работы проведена на совместной конференции кафедры нервных болезней и нейрохирургии, кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом мануальной терапии и рефлексотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России 29 марта 2013 года (протокол № 13-3/12-13).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 5 в виде статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, получено 2 патента на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 2 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы содержит 165 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования

Обследовано 78 больных с диагнозом «классическая невралгия тройничного нерва», оперированных в клинике РостГМУ с 2005 по 2012г. с использованием субокципитального ретросигмовидного доступа, в положении пациента на боку. Среди них было 53 женщины и 25 мужчин. Средний возраст больных составил 60,2 ± 0,2 год (от 37 до 77л.). В зависимости от тактики ведения выделены 2 группы пациентов. Больные первой группы (контрольная - 45 человек) прооперированы стандартным методом, больным второй группы (исследуемая - 33 человека) проводилась интраоперационная профилактика возможных осложнений.

Клинико-инструментальное обследование Всем больным было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование. Неврологический статус оценивался по общепринятой методике. С целью оценки выраженности болевого синдрома в до- и послеоперационном периоде использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), проводилась оценка наличия и степени выраженности ГС.

Нейровизуализационные исследования. Магнитно-резонансная томография (MPT) головного мозга выполнялась в дооперационном периоде всем больным с целью исключения вторичной природы НТН. Использованы аппараты «TomiconS 50 AVANSCE» фирмы «Bruker» (Германия) с

напряженностью магнитного поля 0,5 Тл и «SignaHDxT - 1,5 Тл» GE (США). Выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга (спиральный томограф «Brilliance CT 64 slice» (Philips Medical Systems), с ангиографией в режиме 3D для подтверждения НВК и идентификации вариантов развития ВКВ. В послеоперационном периоде это исследование выполнялось для идентификации возможных осложнений в случае коагуляции ВКВ, оценки степени выраженности ГС и состояния ячеек сосцевидного отростка.

Морфологическое исследование проводилось для изучения на секционном материале анатомических вариантов ВКВ путем наливки через прямую инъекцию верхнего каменистого синуса (ВКС) окрашенной полимеризующейся силиконовой массой у 20 лиц (40 ВКС) в возрасте от 43 до 87 лет, не страдавших мозговой патологией. После вскрытия полости черепа и отсечения больших полушарий по верхнему краю ножек мозга рассекался намёт мозжечка от свободного края кнаружи и кзади вдоль ВКС. После смещения лоскута намёта к средней линии варианты притоков ВКВ, их анастомозы, взаимоотношение ВКВ, верхней мозжечковой артерии (BMA) и КТН документировались с помощью цифровой фотокамеры Sony, Model № DSC-H9, optical zoom 15, 8,1 Mega pixel как in situ, так и после извлечения мозжечка из полости черепа. Результаты этих исследований сопоставлялись с вариантами ВКВ, визуализируемыми у больных при МСКТА и интраоперационно при МВД, и документировались в форме видеозаписей оперативных вмешательств, выполнявшихся с использованием операционного микроскопа фирмы MX НЕЙРО JIOMO, Videosystem Zenit с X 10- кратным увеличением.

Статистический анализ выполняли стандартными методами с использованием программы MS Excel (Microsoft corporation Microsoft ® Office, 2010) и пакета прикладных программ Statistica (StatSoft, 2008). Вычислялись средние значения исследуемых показателей, стандартные отклонения от среднего. Для проверки статических гипотез применяли критерий Стьюдента. В

иных случаях - непараметрические критерии Манна-Уитни и %2. Для оценки взаимосвязи между показателями также использовали коэффициент корреляции, тенденцию аппроксимировали с использованием линейной регрессии. Статистические гипотезы отклоняли на уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно результатам исследования, рецидив НТН возник у 6 пациентов (14,3%) контрольной группы (п = 45), оперированных по стандартной методике. Срок появления рецидива - от 2 месяцев до 4 лет. Все 6 пациентов подвергались повторной ревизии мостомозжечкого угла и устранению НВК, причиной рецидива явились: появление нового конфликта (2 пациента), смещение муфтообразного полипропиленового протектора (МПП) вдоль долихоэктазированной петли BMA и возобновление конфликтного положения BMA (нахождение конфликтующего сегмента BMA ниже уровня КТН с приобретением вертикального положения по отношению к КТН (4 пациента)). Кроме того, нами были прооперированы 3 пациента с рецидивом НТН, оперированные ранее в других лечебных учреждениях. Причиной рецидива у двух пациентов явилось использование неадекватных протекторов (фрагмент мышечной ткани, фрагмент гемостатической губки), замуровавших КТН и BMA в единый рубцово-спаечный конгломерат. У третьего пациента при повторной ревизии не было обнаружено никаких протекторов, более вероятно, устранение НВК ограничилось только смещением конфликтующего сегмента BMA от КТН.

Пациенты исследуемой группы (п = 33) подвергались хирургическому лечению только после подтверждения НВК результатами мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии (МСКТА). Для устранения НВК у исследуемой группы мы использовали МПП, тефлоновоую прокладку или, при необходимости, их сочетание. Однако мы предпочитали использовать МПП для устранения НВК по ряду причин: 1. Положительная плавучесть МПП сохраняет его под наметом мозжечка, препятствуя артерии возобновления НВК. 2. Возможность быстро и легко изолировать конфликтующий сегмент

артериальной петли, что очень важно при узком операционном коридоре и большой глубине раны. 3. МПП охватывает конфликтующий сосуд по периметру со всех сторон. 4. Возможность использования для заключения в него КТН.

При наличии удлиненной долихоэктазированной петли конфликтующего сосуда мы заключали его в 2 или 3 протектора (по типу гирлянды) (рис. 1), что предотвращало смещение МПП и возобновление НВК. Заключение конфликтующего сосуда по типу гирлянды выполнено было у 14 (42,4 %) больных.

Рисунок 1. Долихоэктазированная петля BMA заключена в два МПП по типу гирлянды

У 5 (15,2 %) больных НВК устраняли с помощью фрагмента тефлоновой прокладки. У этих пациентов доступу к НВК препятствовала ВКВ, при этом имела место высокая степень риска сосудистых осложнений в случае выключения ее основного ствола или ветвей. Среди этих наблюдений у 1 пациента возник рецидив НТН через полгода после операции. Возникновение рецидива у данного больного, по-видимому, связано со смещением тефлоновой прокладки и возобновлением НВК.

Необходимость применения тефлоновой прокладки возникает:

1. При наличии конфликта с базилярной артерией (БА) из-за отсутствия возможности заключения ее конфликтующего сегмента в МПП в связи с ее большим диаметром и опасностью ее смещения, что грозит развитием сосудистых катастроф. В таком случае фрагмент тефлоновой прокладки

11

необходимо уложить между КТН и БА.

2. При наличии грубых спаек, из-за которых не удается отделить конфликтующий сосуд от КТН на значительном протяжении с тем, чтобы заключать его в МПП. Устранение НВК с одновременным использованием МПП и тефлоновой прокладки было выполнено у 4 (12,1 %) больных. Таким образом, для предотвращения возможности возникновения рецидива НТН в послеоперационном периоде необходимо соблюдать ряд правил: 1 .Осуществлять отбор больных с типичной клинической картиной классической НТН. 2. Выполнять адекватную ревизию КТН от края пирамиды до воротной зоны со всех сторон КТН, при необходимости коагулировать отдельные притоки ВКВ для обеспечения адекватной ревизии КТН. 3. Восстанавливать нормальные топографо-анатомические взаимоотношения между КТН и конфликтующим сосудом, перемещая петли BMA к бесконфликтному положению в пространство между КТН и наметом мозжечка (рис. 2.). 4. С целью предотвращения смещения протектора вдоль артериальной петли и обнажения конфликтующего сегмента сосуда целесообразно использование нескольких протекторов (по типу гирлянды).

б

Рисунок 2. а) петля BMA расположена ниже уровня КТН, вызывает конфликт с вентральной поверхностью КТН в воротной зоне; б) после перемещения петли BMA в пространство между наметом мозжечка и КТН

5. Сочетание тефлоновой прокладки и МПП при отсутствии возможности заключения всех конфликтующих сосудов в МПП.

В 30 (90,9 %) случаях из 33 у пациентов исследуемой группы, у которых BMA принимала участие в НВК, петля BMA была перемещена в пространство между КТН и наметом мозжечка к бесконфликтному положению. В тех случаях, когда передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА) принимала участие в конфликте (6 случаев, 18,2 %), конфликт устранялся заключавшим ПНМА в МПП с перемещением ее в бесконфликтное положение по отношению к КТН, таким образом, чтобы петля ПНМА находилась параллельно КТН.

Изучение катамнеза оперированных больных данной группы на протяжении 4-х лет выявило рецидив НТН лишь у 1 (3,03 %) пациента.

МВД является функциональным методом, однако операция может сопровождаться возникновением сосудистых осложнений, вплоть до летального исхода в результате коагуляции и пересечения ВКВ. Анализ результатов МВД у больных контрольной группы выявил, что сосудистые осложнения в результате коагуляции и пересечения ВКВ имели место у 4 больных (8,9%). У 2-х пациентов во время ревизии КТН не было обнаружено конфликта с артериальным сосудом. Максимальное давление на КТН оказывали два ствола ВКВ, являвшихся причиной НВК, которые были коагулированы и пересечены. В первом клиническом наблюдении в послеоперационном периоде, через несколько часов после выхода из наркоза до ясного сознания, у пациента возникло медленное ухудшение состояния с постепенным нарастанием расстройства сознания до комы I. При ревизии мостомозжечкового угла гематомы не обнаружено. После рассечения коры отечного правого полушария мозжечка в средних его отделах, на глубине 3-х см, обнаружены кровяные сгустки объемом около 16 мм3. Таким образом, кровоизлияние было в той зоне, дренирование которой обеспечивается ВКВ. У второго пациента после выхода из наркоза до ясного сознания, на вторые сутки после операции, развилось расстройство сознания до комы II. Больному была выполнена МСКТ головного мозга, на которой выявлен инфаркт полушария

мозжечка с выраженным отеком и сдавлением сильвиева водопровода, развитием окклюзионной гидроцефалии. В третьем случае у пациентки после коагуляции двух стволов ВКВ, закрывающих доступ к НВК, после их коагуляции был обнаружен НВК с BMA. Больная умерла, не приходя в сознание после наркоза. Аутопсия не выполнялась по настоянию родственников. Однако мы полагаем, что летальный исход наступил в результате возникшего обширного инфаркта полушария мозжечка и, как следствие, отека головного мозга. В четвертом случае у пациентки интраоперационно было выявлено, что ВКВ ограничивала доступ к НВК и его устранение. ВКВ была представлена одним стволом, состоящим из трех притоков, были коагулированы два латеральных притока. После этого был обнаружен НВК с BMA. При активизации пациентки на 5-ые сутки выявлена выраженная мозжечковая атаксия со значительным нарушением походки. Состояние расценено как инфаркт левого полушария мозжечка, который подтвердился результатами МСКТ головного мозга.

Для определения дозволенности коагуляции и пересечения основного ствола ВКВ или отдельных его притоков нами разработана классификация, основанная не только на рассмотрении основных стволов ВКВ, впадающих в ВКС, но и с учетом количества притоков, формирующих ВКВ. Выделено 6 вариантов развития ВКВ. Первый вариант (наиболее часто встречающийся (13 наблюдений (32,5 %)): ВКВ представлена одним общим коротким стволом и двумя притоками (медиальным (МП) и латеральным (ЛП)). При таком варианте вена имеет форму перевернутой латинской буквы У или V. МП представлен понтотригеминапьной веной, ЛП - веной мостомозжечковой щели. Второй вариант: ВКВ представлена одним общим стволом и тремя притоками: МП, промежуточным (ПП) и ЛП. Такой вариант выявлен нами в 6 наблюдениях (15,0%). МП представлен понтотригеминапьной веной. ПП является конечным сегментом вены мостомозжечковой щели, ЛП -продолжением передненижней полушарной веной мозжечка. Третий вариант: ВКВ была представлена одним общим стволом в 4-х наблюдениях (10%). При

этом ВКВ является продолжением понтотригеминальной вены или конечным сегментом вены мостомозжечковой щели. Притоки не видны при ретросигмовидном доступе, поскольку находятся на передней поверхности мозжечка вне зоны видимости. Четвертый вариант: ВКВ представлена двумя стволами, медиальным (МС) и латеральным (ЛС), впадающими в ВКС раздельно друг от друга (11 наблюдений (27,5 %)). Каждый ствол может быть сформирован одним или несколькими притоками. В формировании МС принимает участие поперечная вена моста, понтотригеминальная вена. В ЛС вливается передненижняя полушарная вена мозжечка, вена мостомозжечковой щели и вена средней ножки мозжечка. Пятый вариант: ВКВ представлена тремя стволами (медиальным, промежуточным и латеральным), впадающими раздельно в ВКС. Данный вариант отмечен нами в 3 наблюдениях (7,5 %). Каждый из этих стволов может быть сформирован одним или несколькими притоками. МС представлен поперечной веной моста при его впадении медиально от КТН. При впадении латерально от КТН он будет представлен понтотригеминальной веной. ПС является конечным фрагментом вены мостомозжечковой щели. ЛС является продолжением вены передненижней полушарной вены мозжечка. Шестой вариант: ВКВ представлена общим коротким стволом, состоящим из множества (более трёх) притоков с диаметром основного ствола более 3,5 мм. Данный вариант отмечен нами в 3-х наблюдениях (7,5 %). Каждый приток при таком варианте требует своей индивидуальной дифференцировки во время операции для определения зоны его дренирования. Возможность коагуляции и пересечения основного ствола ВКВ или его отдельных притоков определяется тремя факторами: 1. Диаметром ВКВ. 2. Зоной дренирования ВКВ, наличием или отсутствием анастомозов. 3. Возможностью сохранения сообщения между притоками для обеспечения перетока крови между ними. При первом варианте, когда ВКВ имеет форму перевернутой буквы У, допустима коагуляция основного ствола при сохранении связи между МП и ЛП, обеспечивающая переток крови между ними. В тех случаях, когда ВКВ имеет форму перевернутой буквы V,

допустима коагуляция МП, но при сохранении ЛП. Так, передненижняя полушарная вена имеет слабовыраженные анастомозы с веной мостомозжечковой щели и веной средней ножки мозжечка. МП имеет хорошие анастомозы с переднелатеральной веной ствола. При втором варианте изолированная коагуляция ПП и МП опасна развитием инфаркта полушария мозжечка, так как ЛП имеет очень слабовыраженные анастомозы с веной мостомозжечковой щели, а вена мостомозжечковой щели имеет слабовыраженные анастомозы с продолговато-мозжечковой веной. Изолированная коагуляция и пересечение МП допустима, так как МП имеет анастомозы с переднелатеральной мосто-среднемозговой веной. Коагуляция и пересечение основного ствола опасна, так как при таком варианте ВКВ является основным коллектором для всех вен, принимающих участие в формировании основного ствола. При третьем варианте, когда вена является продолжением понтотригеминапьной вены, ее коагуляция безопасна. В тех случаях, когда ВКВ является продолжением вены мостомозжечковой щели, целесообразно ее сохранять, так как передненижняя полушарная вена мозжечка впадает в нее, и имеются слабовыраженные анастомозы с веной средней ножки мозжечка. При четвертом варианте одновременная коагуляция обоих стволов ВКВ грозит развитием грозных сосудистых осложнений, вплоть до летального исхода. Допустима коагуляция и пересечение МС, если он представлен поперечной веной моста или является продолжением понтотригеминальной вены, но при сохранении ЛС, так как они имеют анастомозы с переднелатеральной мосто-среднемозговой веной. В тех случаях, когда ЛС представлен передненижней полушарной веной, его коагуляция очень опасна развитием инфаркта и отека полушария мозжечка. Коагуляция ЛС допустима при условии сохранении МС и сохранении сообщения между его притоками. При пятом варианте выбор варианта коагуляции практически не отличается от четвертого варианта. При шестом варианте во время операции из-за короткого общего ствола есть опасность его отрыва. Коагуляция отдельных притоков при таком варианте определяется зоной его дренирования, которую возможно

определить на дооперационном этапе с помощью МСКТА. Коагуляция ВКВ при диаметре больше 3-х мм очень опасна. Ее необходимо сохранять, даже если препятствует доступу к ревизии и устранению НВК. Коагуляция основного ствола или отдельных притоков ВКВ произведена у 14 пациентов из 33 пациентов исследуемой группы, в 42,4 %. Безопасность коагуляции и пересечение основного ствола или отдельных притоков ВКВ подтверждены результатами МСКТ головного мозга, выполненной на первые сутки после операции. На дооперационном этапе мы использовали МСКТА для определения типа впадения ВКВ в ВКС, согласно предложенной классификации Tanriover N. et al. (2007), что позволяет заведомо, на дооперационном этапе, предполагать возможности ограничения адекватной ревизии и устранения НВК. Мы сопоставили выявленные при МСКТА варианты ВКВ с разработанными на морфологическом материале и с интраоперационными находками (рис. 3 а, б). В зависимости от выявленного варианта мы выбрали возможный вариант коагуляции и устранения НВК (рис. 4 а, б). Коагуляция выполнялась согласно разработанным нами критериям. Безопасность коагуляции и пересечения ВКВ подтверждена данными МСКТ (рис. 5).

а б

Рисунок 3. Больная Р. 55 лет. а) МСКТ ангиография. Первый вариант ВКВ, второй типа впадения, б) интраоперационно ВКВ затрудняет доступу к НВК.

а о

Рисунок 4. Больная Р. 55 лет. а) обнаружение НВК после коагуляции и пересечение основного ствола ВКВ. б) устранение НВК заключение BMA в два МГТП по типу гирлянды.

Рисунок 5. Больная Р. 55 лет. МСКТ головного мозга. Состояние после коагуляции основного ствола ВКВ. Признаков ишемии мозгового вещества не

выявлено.

В результате эвакуации ликвора из мостомозжечковой цистерны во время операции возникает ГС, развившийся у 100% пациентов контрольной группы (п = 37) в ближайшем послеоперационном периоде. Продолжительность синдрома составила 6,6 ± 0,3 дней (от 3 до 10 дней) и зависела (наряду с его выраженностью) от возраста больных. При анализе взаимосвязи между продолжительностью ГС, измеренной в сутках, и возрастом (п = 37) установлена положительная достоверная корреляция (г = 0,81) между этими показателями. Так, у пациентов в старческом возрасте продолжительность ГС увеличивается.

Основная и постоянная жалоба больных с ГС - головная боль. Интенсивность головной боли по шкале ВАШ составила в среднем 8,2 ± 0,3 баллов (от 5 до 10 баллов), с последующим уменьшением ее интенсивности в течение 10 дней. Продолжительность головной боли в среднем составила - 6,6 ± 0,3 дней (от 3 до 10 дней). Тошнота возникала у всех больных контрольной группы, была многократной в течение суток. Продолжительность данного симптома у всех больных контрольной группы составила в среднем 3,8 ± 0,2 дней (от 3 до 6). Рвота в первые сутки после операции у больных контрольной группы встречалась у 83,7% пациентов, в течение первых двух суток - у 81%, и трех - у 29,7%. Как правило, рвота была многократной. Продолжительность симптома в среднем составила 1,9 ± 0,2 дней (от 2 до 3). Головокружение после МВД носило несистемный характер, его продолжительность у больных контрольной группы составила в среднем 4,4 ± 0,2 дней (от 2 до 6). Общая слабость зарегистрирована у 18,9% больных после МВД, причем из-за выраженности симптома пациенты даже отказывались от процедур личной гигиены. "Подавленность" настроения встречалась у 29,7% пациентов, при этом больные были безынициативны к окружающей среде. С целью профилактики ГС, неизбежно развивающегося в послеоперационном периоде, нами разработан способ интраоперационной профилактики ВЧГ (патент на изобретение № 2484778 от 20.06.13г.). Способ заключается в сборе ликвора из мостомозжечковой цистерны с поддержанием его при постоянной температуре 37° на момент его забора. В конце операции после устранения НВК выполняется аутоликворотрансфузия в том же объеме, который был собран в начале операции. Преимуществами данного способа являются:

1. Аутоликворотрансфузия обеспечивает сохранение постоянного биологического и химического состава ликвора, в отличие от вводимого ранее солевого раствора.

2. Поддержание постоянной и равной температуры ликвора на протяжении всего периода операции исключает влияние температурного фактора как на процесс резорбции ликвора, так и на его секрецию. На фоне проведения

аутоликворотрансфузии ГС в послеоперационном периоде развился лишь у 57,6% пациентов (п=19) исследуемой группы по сравнению со 100% развитием у больных контрольной группы. Его продолжительность составила 3,2 ± 0,3 дней (от 1 до 5 дней). Интенсивность головной боли по шкале ВАШ в первые сутки у больных исследуемой группы с послеоперационным ГС составила 5,3 ± 0,3 балла (от 3 до 7 баллов), с последующим уменьшением ее интенсивности в течение 5 дней, по сравнению с пациентами контрольной группы, у которых интенсивность головной боли по шкале ВАШ составила 8,2 ± 0,3 баллов, с последующим уменьшением его выраженности в течение 10 дней. Продолжительность тошноты у пациентов исследуемой группы с ГС в среднем составила 1,2 ± 0,2 дней (от 1 до 5 дней). Рвота - 1± 0,2 дней (от 1 до 3 дней), головокружение - у 1,2 ± 0,2 дней (от 1 до 5 дней). Подавленность настроения зарегистрирована у 9,4% пациентов, общая слабость - у 14,1%. Активизация 75% больных исследуемой группы была на вторые сутки, 25% - на третьи. Распределение продолжительности ГС в двух группах: контрольной и исследуемой - достоверно отличались. Так, проверка нулевой гипотезы об отсутствии различий между двумя распределениями с помощью непараметрического критерия %2 показала, что различия между двумя группами достоверны (х2 = 488,8 с1Г= 10 Р < 0,0001). У больных контрольной группы (п=45) ликворея возникла в 4 случаях (8,9%), в виде назальной ликвореи - у двух пациентов, ликвореи из послеоперационной раны - у 1 пациента и скрытой ликвореи в ячейки сосцевидного отростка без развития назальной ликвореи - у 1 пациентки. Ликворея после МВД возникла в результате негерметичного зашивания твердой мозговой оболочки и неадекватного пломбирования ячеек сосцевидного отростка во время операции, что привело к истечению ликвора через ячейки сосцевидного отростка. Нами проведена интраоперационная профилактика возможного возникновения различных видов ликвореи у больных исследуемой группы (п=33). На данный способ получен патент на изобретение №2454951 от 21 февраля 2011г. Все вскрытые ячейки сосцевидного отростка до вскрытия ТМО тщательно пломбировались фрагментами гемостатической

губки, пропитанной 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, после вытеснения из губки избытка раствора хлоргексидина с последующим тампонированием их хирургическим воском. На применение спиртового 0,5% раствора хлоргексидина получено разрешение локального этического комитета РостГМУ от 23.12.2011. протокол № 6. После устранения НВК в конце операции проводилось герметичное ушивание ТМО и укладка на нее фрагмента гемостатической губки.

Изучение катамнеза оперированных больных исследуемой группы на протяжении 4-х лет не выявило развития каких-либо видов ликвореи или инфекционных осложнений ни у одного пациента. Сравнительный анализ частоты встречаемости разных видов ликвореи в контрольной (п=45) и исследуемой (п=33) группах показал достоверные различия (р=0,0413).

Другие возможные осложнения после МВД на изученном материале не наблюдались.

Таким образом, в результате использования разработанных нами профилактических мер удалось снизить количество рецидивов НТН и возможных осложнений МВД.

ВЫВОДЫ

1. Микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва является наиболее эффективным способом хирургического лечения классической невралгии тройничного нерва.

2. Допустимость коагуляции и пересечения ВКВ и отдельных ее притоков с учетом описанных нами вариантов ее развития обеспечивает снижение риска развития сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.

3. Муфтообразный полипропиленовый протектор является наиболее оптимальным для устранения нейроваскулярного конфликта.

4. Перемещение петли конфликтующего сегмента BMA к бесконфликтному положению между корешком тройничного нерва и наметом мозжечка является

основным фактором в профилактике рецидива тригеминальной невралгии после микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва.

5. Аутоликворотрансфузия является высокоэффективным способом интраоперационной профилактики гипотензивного синдрома, неизбежно развивающегося в послеоперационном периоде после микроваскулярной декомпрессии.

6. Пломбирование ячеек сосцевидного отростка фрагментами гемостатической губки пропитанной 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина с последующим тампонированием их хирургическим воском является эффективным способом профилактики ликвореи в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с клинической картиной классической невралгии тройничного нерва при отсутствии эффекта от консервативной терапии, методом выбора является микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва.

2. При выполнении микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва рекомендуется использовать муфтообразный полипропиленовый протектор для устранения нейроваскулярного конфликта.

3. На этапе дооперационного обследования рекомендуется выполнять мультиспиральную компьютерную томографическую ангиографию для определения варианта развития верхней каменистой вены.

4. Всем пациентам при микроваскулярной декомпрессии рекомендуется выполнять аутоликвортрансфузию.

5. При выполнении микроваскулярной декомпрессии, в случая вскрытия ячеек сосцевидного отростка, рекомендуется выполнять их пломбирование

гемостатической губкой пропитанной раствором хлоргексидина и хирургическим воском.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Микрохирургическая анатомия верхней каменистой вены и критерии безопасности ее коагуляции при микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва / В. А. Балязин, Е. В. Балязина, С. Сехвейл // Нейрохирургия. — 2011. — № 1. — С. 42—48.

2. Интраоперационная профилактика ликвореи после микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва при классической тригеминальной невралгии / В. А. Балязин, С. Сехвейл // Нейрохирургия. — 2012. — № 4. — С. 25—28.

3. Интраоперационная профилактика рецидива невралгии тройничного нерва при его микроваскулярной декомпрессии / В. А. Балязин, С. Сехвейл // Нейрохирургия. — 2013. — № 1. — С. 47—52.

4. Хирургическая анатомия верхней каменистой вены при микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва / В. А. Балязин, Е. В. Балязина, С. Сехвейл // Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтение» : тез. — СПб., 2009. — С. 110.

5. Наш опыт по диагностике и хирургии сфенопетрокливальных менингиом / В. А. Балязин, Э. С. Темирова, Е. В. Балязина, С. М. Сехвейл, Ф. Шарафеддин // Рос. нейрохирургический журн. им. А.Л. Поленова. —2011. —Т. III, № 1. —С. 6—13.

6. Гипотензивный синдром как ранее осложнение микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва / В. А. Балязин, С. Сехвейл // Украинский медицинский альманах. — 2012. — Т. 15, № 5, прилож. — С. 372—375.

7. Невралгия тройничного нерва у больных рассеянным склерозом / Б. В. Балязина, 3. А. Гончарова, С. М. Сехвейл // Неврологический журн. — 2012. — Т. 17, № 2. — С. 22—26.

8. Инфаркт полушария мозжечка - осложнение микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у больных тригеминальной невралгией / В. А. Балязин, С. М. Сехвейл // Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение : матер, науч,-практ. конф. — Иркутск, 2011. — С. 52.

9. Спиральная компьютерная томография в диагностике внутричерепной гипотензии после микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва / И. М. Блинов, Э. С. Темиров, Е. В. Балязина, С. Сехвейл, В. А. Балязина, В. И. Домбровский // Сборник тезисов 2 съезда лучевых диагностов южного федерального округа // Вестник муниципального здравоохранения.—2010. — Т. 5, № 11. — С. 127.

10.Инфаркт мозжечка и ствола головного мозга как осложнение микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у больных с классической невралгией тройничного нерва / В. А. Балязин, С. Сехвейл, Е. В. Балязина // Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение : матер. Российской науч.-практ. конф. — Пятигорск, 2010. — С. 49.

11.Особенности микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у больных тригеминальной невралгией с долихоэктазией базилярной артерии / В. А. Балязин, Е. В. Балязина, С. Сехвейл // Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта : матер, конф. — Смоленск, 2010. — С. 210—211.

12.Головная боль как осложнение микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва / В. А. Балязин, Е. В. Балязина, Э. С. Темиров, С. Сехвейл // Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта : матер, конф. — Смоленск, 2010. — С. 212—213.

13.Гипотензивный синдром после микроваскулярной декомпрессии корешков черепно-мозговых нервов / В. А. Балязин, Е. В. Балязина, С. Сехвейл // V Научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. — Ростов-на-Дону, 2010. —Т. 1, —С. 621—622.

14.Ликворея после микроваскулярной декомпрессии черепно-мозговых нервов / В. А. Балязин, Э. С. Темиров, С. Сехвейл, Ф. Шарафеддин // Материалы X Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтение». — СПб., 2011. — С. 209—210.

15. Синдром внутричерепной гипотензии как осложнение некоторых нейрохирургических операций / С. Сехвейл, В. А. Балязин, Э. С. Темиров, Ф. Шарафеддин // Материалы X Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтение». — СПб., 2011. — С. 431.

16. Рецидив невралгии тройничного нерва после неудачных микроваскулярных декомпрессий, выполненных в других нейрохирургических учреждениях / В. А. Балязин, Е. В. Афанасьева, С. Сехвейл // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии : сб. науч. трудов, посвященный 80-летнему юбилею Э. С. Темирова. — Ростов-на-Дону, 2008, —С. 187—189.

17.Невралгия тройничного нерва - как первый симптом петрокливальных менингиом / Е. В. Афанасьева, С. Сехвейл. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии : сб. науч. тр., посвященный 80-летнему юбилею Э. С. Темирову. — Ростов-на-Дону, 2008. — С. 189—191.

18.Интраоперационная профилактика рецидива невралгии тройничного нерва при его микроваскулярной декомпрессии / В. А. Балязин, С. Сехвейл // Болевые синдромы в медицинской практике : матер. XVII Российской науч.-практ. конф. с международным участием // Российский журн. боли. — 2011. — № 2. — С. 83.

19.Тактика ведения больных рассеянным склерозом с тригеминальной невралгией / Е. В. Балязина, 3. А. Гончарова, С. Сехвейл // Нейроиммунология. — 2011. — Т. IX, № Ъ—Ь. — С. 28—29.

20.Интраоперационная профилактика ликвореи после микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва при идиопатической тригеминальной невралгии / В. А. Балязин, С. М. Сехвейл // «Поленовские чтения» : матер. XI Всерос. науч.-практ. конф. // Рос. нейрохирургический журн. им. A.J1. Поленова. — 2012. — Т. IV, спец. вып. — С. 144.

21.Спонтанная внутричерепная гипотензия как причина головной боли / В. А. Балязин, С. Сехвейл // Хроническая боль : матер. XVIII Российской науч.-практ. конф. с междунар. участием // Российский журн. боли. — 2012, —№ 1, — С. 38.

22.Microvascular decompression of the root of trigeminal nerve / V. A. Balyazin, Ye. V. Balyazina, S. Sehweil // Сборник тезисов третьей Междисциплинарной Международной конференции MANAGE PAIN («Управляй болью! »). — Moscow, 2012. — Р. 28.

23.Спонтанная внутричерепная гипотензия / С. Сехвейл // Украинский медицинский альманах. — 2012. — Т. 15, № 5, прилож. — С. 434—436.

24.The diagnosis of spontaneous intracranial hypotension / S. Sehweil // Сборник тезисов третьей Междисциплинарной Международной конференции MANAGE PAIN («Управляй болью! »). — Moscow, 2012. — Р. 33.

25.Способ хирургического лечения невралгии тройничного нерва : пат. 2454951 Российская Федерация, МПК51 А61В 17/00; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России; № 2011106454/14; заявл. 21.02.2011; опубл. 10.07.12. — Бюл. № 19. — 8 с.

26.Способ хирургического лечения невралгии тройничного нерва : пат. 2484778 Российская федерация, МПК51 А61В 17/00; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России; №2011145560/14; заявл. 09.11.2011; опубл. 20.06.13. — Бюл. № 17. —7 с.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,1 уч.-изд.-л. Заказ № 3083. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

1 4 - - 5 5 Д 8

4066572

2014066572