Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оптимизация результатов хирургического лечения патологии периферических артерий путем использования дистанционной гамма-терапии

■15ЯНВ 2004

КОРОЛЕВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 1АТОЛОГИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ ПУТЕМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИСТАНЦИОННОЙ ГАММА-ТЕРАПИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00Л9 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2003

Работа выполнена в Государственном учреждении «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Фокин Алексей Анатольевич Важснин Андрей Владимиров!

Щукин Владимир Степанович Муфазалов Фагим Фанисович

Ведущая организация:

Самарский Государственный медицинский университет (443099, г.Самара, ул.Чапаевская,89)

Защита состоится 14 января 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационн совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский на; исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: diss2002@mail.ru; diss2002@rambler.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан // декабря 2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Л\ Е.В. Ленько

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Бк - беккерель

ВДФ - время, доза, фракционирование ВСА - внутренняя сонная артерия Гр - грей

КИМ - комплекс интима-медия КЭЭ - каротидная эндартерэктомия МэВ - мегаэлектронвольт ОСА - общая сонная артерия

ПНМК - преходящие нарушения мозгового кровообращения

ПТФЭ - политетрафторэтилен

РИП - расстояние источник - поверхность

СОД - суммарная очаговая доза

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Заболевания сердечно-сосудистой системы служат основной причиной смертности и инвалидности населения Российской Федерации [Смертность населения Российской Федерации 2001].

Количество реконструктивных операций в связи с поражением периферических артерий увеличивается из года в [Бокерия JI.A. 2002]. Нередким осложнением реконструкций артерий является их повторное стенозирование [Зубилевич Т. и соавт. 1999; Healy D.A. 1989; Kent KN. et al. 1993; Lattimer C. et al.1997; Spencer B. 1996; Tripuraneni P. et al. 1999]. Основной причиной рестенозов на протяжении первых 24 месяцев после операции принято считать гиперплазию интимы [Girard N. et al. 1999; Lattimer С., Burnand К. 1997; Schwartz RS et al. 1997].

Частота рестенозирования в зависимости от локализации и вида первоначальной операции достигает 77,0% от числа оперированных больных [Schwartz RS 1992; Murray RRJ et al. 1987; Tripuraneni P et al. 1999]. Стандартные мероприятия, на-

правленные на профилактику рестенозов, в настоящее время четко не обозначены. Предлагаемые методики, как-то: медикаментозное лечение [Ао PY et al. 1997; Chan Р et al. 1992; AW Clowes, MJ Kamorsky 1997; Desmet WJ et al. 1994; Kent KN et al. 1993; Serruys PW et al. 1993; Weintraub WS et al. 1994], имплантация стентов, содержащих на поверхности различные лекарственные препараты, методы ионофореза [Wolinsky Н, Thung SW 1991; Santoian ЕС 1993; Slepian MJ 1990], генной инженерии [Nabel EG 1991; Spencer В 1996] и другие., как правило, дороги, малоэффективны или неприменимы на настоящем этапе в клинической практике.

Одной из задач, поставленной на секции Ученого совета Министерства Здравоохранения Российской Федерации по сердечно - сосудистой хирургии в концепции развития сердечно -сосудистой хирургии в России на 2002-2006 гг. явилось совершенствование методов профилактики рестенозирования артерий.

В ряде зарубежных клиник представлена методика вну-трисосудистого облучения зон хирургического вмешательства [Gescher F.M. et al. 1998; Greiner R. H. et al. 1998; Hehrlein С et al. 1995; Liermann D et al. 1994; Pokrajac В et al. 1998; Schopohl В 1996; Schopohl В et al. 1998; Tripuraneni P. 1998]. С использованием источников бетта и гамма-излучения 90Y, 90Sr и Р32. Принцип метода - цитостатический и цитолитический эффекты ионизирующего излучения на пролиферирующие клетки неоинтимы. Методика имеет ряд существенных недостатков: для ее реализации необходима ангиографическая установка и наличие аппарата для брахитерапии с высокой мощностью дозы (Micro selectron - HDR) на территории ангиохирургического стационара. Возможны осложнения, связанные с внутрисосудис-тыми манипуляциями. Это затрудняет широкое использование предлагаемой методики в клинической практике российских лечебных учреждений. Приведенные выше недостатки отсутствуют при применении дистанционного облучения.

С позиции вышеизложенного поставлены следующие цели и задачи исследования:

Цель исследования: разработать и оценить эффективность методики применения дистанционной гамма-терапии для профилактики гиперпластических рестенозов оперированных периферических артерий.

Задачи исследования:

1. Разработать оригинальную методику профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий и определить сроки проведения профилактической дистанционной гамма-терапии с учетом радиобиологических особенностей реакции сосудистой стенки.

2. Оценить эффективность применения дистанционной гамма-терапии для профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий.

3. Определить показания и противопоказания для проведения профилактического облучения реконструированных артерий различных локализаций.

4. Разработать алгоритм ведения пациентов с патологией сосудов, требующей хирургической коррекции, с дальнейшей лучевой профилактикой гиперпластических рестенозов.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале разработана оригинальная методика дистанционной лучевой профилактики гиперпластических рестенозов оперированных периферических артерий различной локализации. Впервые определены сроки и режим проведения дистанционной гамма-терапии с учетом радиобиологических свойств сосудистой стенки и используемых синтетических материалов из ПТФЭ. Оценена эффективность методики. Впервые выработан алгоритм ведения пациентов с патологией сосудов, требующей хирургической коррекции и дальнейшей лучевой профилактикой гиперпластических рестенозов.

Практическая значимость.

Предложена простая, доступная к широкому практическому использованию методика лучевой профилактики рестенозов оперированных периферических артерий различных локализаций. Определена оптимальная величина суммарной дозы,

режим фракционирования и сроки лучевой терапии, в результате чего улучшились результаты хирургического лечения патологии периферических артерий. В рамках предложенного алгоритма ведения пациентов с указанной патологией разработаны показания, противопоказания для проведения профилактического облучения реконструированных артерий.

Достоверность выводов и рекомендаций.

Большое число клинических наблюдений (223) в работе, выполненной с использованием современных методов лечения, наличие полной первичной документации, проведение научного анализа с применением современных методов статистики, позволяют заключить, что полученные данные являются достоверными. Полнота и глубина собранного материала в достаточной мере обосновывает выводы и рекомендации, вытекающие из полученных автором диссертации результатов.

Краткая характеристика материалов и методов исследования.

В основе диссертационной работы лежит обобщенный материал исследования 223 пациентов, условно разделенных на 2 группы. Группа I: пациенты, подвергнутые хирургическому вмешательству по поводу патологии экстраторакальных зон сонных артерий, артерий подвздошно-бедренных и бедренно-под-коленных зон. В дальнейшем, помимо стандартной медикаментозной терапии, они получили лучевое лечение по предлагаемой методике. Группа II: пациенты также прооперированные по поводу патологии периферических артерий тех же локализаций. Этим пациентам проводилась только стандартная медикаментозная ангиотропная терапия.

Группа I (основная) включала 102 пациента, оперированных по поводу патологии экстраторакальных зон сонных артерий, артерий подвздошно-бедренных и бедренно-подколенных зон. Стенозирующее атеросклеротическое поражение артерий у 77 (75,4%) пациентов, патологическая извитость сосудов у 10 (9,8%), опухоль, сдавливающая сосуд у 14 (13,7%), неспецифический аортоартериит у 1 больной (0,9%). Хирургические вмешательства: протезирование сосудов (в том числе с примене-

нием синтетических материалов из ПТФЭ), эдартерэктомии, резекции с низведением, шунтирующие операции, баллонная ангиопластика. В послеоперационном периоде, помимо стандартной медикаментозной терапии, проведен курс лучевой профилактики рестенозов.

Группа II (группа сравнения) включала 121 пациента, эперивованных по поводу патологии артерий указанных выше зон.

Структура патологии: 116 (95,8%) облитерирующий атеросклероз, 5 (4,2%) неспецифический аортоартериит.

В структуре хирургических вмешательств преобладали эезекция внутренней сонной артерии с низведением устья и эеимплантацией в общую сонную артерию, не встречалось ре-<онструкций по поводу сдавления сосуда опухолью. В остальном хирургические вмешательства идентичны операциям в основной группе. В послеоперационном периоде использовалась стандартная медикаментозная ангиотропная терапия.

Электронная база данных составлена в формате MS Exel Л. Достоверность различий оценивалась при р<0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура.

Ультразвуковые аппараты: Image Point НХ (США), Aloka SSD-1700 фирмы Hewlett Packard (США), "Uitramark-8" и " Jltramark-9" (США).

Ангиографические исследования проводились на уста-ювке «Cardioscop» фирмы JAMA (США) и ангиографическом сомплексе «Angioscop D-33» (Германия) с компьютером <Digitron-33» "Siemens" (Германия).

Облучение проводили с использованием линейных ускорителей SL - 15 МэВ и SL - 20 МэВ (Philips), гамма-тера-тевтических аппаратах РОКУС-М, РОКУС-АМ, АГАТ-Р. Расчет ■дубины и точности локализации осуществляли с помощью спирального компьютерного Tomoscan SR 5000 (Philips). Коррекция юлей облучения до начала лечения с необходимой последую-цей коррекцией выполнялась на рентгендиагностическом аппарате Simulator SLS (Philips).

Личный вклад.

Автор лично разработал алгоритм ведения пациентов с патологией сосудов, требующей хирургической коррекции, с дальнейшей лучевой профилактикой гиперпластических ресте-нозов. Принимал участие в хирургическом этапе лечения патологии периферических артерий и планировал последующее лучевое лечение согласно разработанному алгоритму.

Апрбация работы и публикации по теме диссертации.

Материалы работы доложены и обсуждены на очередных заседаниях онкологов (Челябинск 2001, 2002), Челябинского научного общества сердечно-сосудистых хирургов (Челябинск 2002), VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2002), научно-практической конференции «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» (Челябинск 2002), совместной заседании кафедр неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф, онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, сотрудников Областного онкологического диспансера г. Челябинска, врачей отделений хирургии сосудов МУЗ ГКБ №3, челябинской областной клинической больницы №1.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных

работ.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 7 таблицами и 12 рисунками. Список литературы состоит из 222 источников (из них 35 отечественных и 187 иностранных). Весь представленный материал проанализирован и статистически обработан лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лучевая профилактика гиперпластических ресте-нозов улучшает результаты хирургического лечения окклю-зирующей патологии периферических артерий путем снижения частоты их повторного стенозирования.

2. Применение дистанционной гамма-терапии с целью профилактики гиперпластических рестенозов оперированных периферических артерий патогенетически обосновано, не приводит к отрицательным эффектам со стороны мягких тканей, сосудистой стенки и используемых синтетических материалов из ПТФЭ в облучаемой зоне.

3. Предлагаемая оригинальная методика снижает выраженность пролиферации неоинтимы в зоне вмешательства, что установлено морфологическими исследованиями и оценкой выраженности комплекса интима-медия при дуплексном сканировании.

4. Методика использования дистанционной гамма-терапии с целью профилактики рестенозов имеет ряд преимуществ по сравнению с внутрисосудистым облучением, может быть воспроизведена в любой клинике Российской Федерации, имеющей парк аппаратуры для дистанционной лучевой терапии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проводилось в радиологических отделениях Областного онкологического диспансера, клинической базе Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования и Челябинской Государственной медицинской академии. В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения больных с поражением экстраторакальных зон сонных артерий и артерий подвздошно-бедрен-ных и бедренно-подколенных зон за период работы с апреля 1997 года по май 2003 года. В процессе данного исследования была предпринята попытка улучшить результаты хирургического лечения путем снижения количества гиперпластических

рестенозов, сконцентрировав внимание на технологии применения для этой цели дистанционной гамма-терапии. Для определения локализации и формы окклюзионно-стенотического процесса наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными исследованиями применялись специальные методы (ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование, артериография).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась следующим образом. Сравнение групп производили с помощью расчета доверительных несимметричных интервалов для долей с определенным признаком. Схема определения статистически значимых различий между группами такова: рассчитывались границы доверительных интервалов для долей групп. Если интервалы пересекались, то статистически значимых отличий при данном уровне значимости нет. В данной работе уровень значимости р=0,05. Таким образом достоверными считали отличия при р< 0,05. Для обозначения приняли следующие обозначение: р<0,05 *.

Материалом исследования явились 223 пациента, распределенных на 2 группы. Основная группа - это 102 человека, подвергнутых хирургическому вмешательству по поводу патологии периферических артерий и в дальнейшем получившие лучевое лечение по предлагаемой методике. Группа сравнения представлена 121 пациентом, также прооперированным по поводу патологии периферических артерий указанных выше зон. Эти пациенты получали стандартную медикаментозную ангиотроп-ную терапию.

По половому составу основная группа пациентов распределилась следующим образом: мужчин было 80 (78,4%), женщин 22 (21,6%). В группе сравнения из 121 человека мужчин было 75 (61,9%), женщин 46 (38,1%).

Сроки наблюдения составили 2-36 (в среднем 14,7) месяцев, в группе сравнения максимальный срок наблюдения был 42 (в среднем) 24,4 месяца. Возрастной состав пациентов основной группы колебался от 33 до 76 лет (средний возраст пациентов 60,2 года) (табл. 1). Возрастной состав группы срав-

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту

Возраст Основная Контрольная Всего

(в годах) группа группа

30-39 лет 3 (2,9%) 2 (1,6%) 5 (2,2%)

40-49 лет 21 (20,6%) 31 (25,7%) 52 (23,4%)

50-59 лет 36 (35,3%) 49 (40,5%) 85 (38,1%)

60 лет и более 42 (41,2%) 39 (32,2%) 81 (36,3%)

Всего 102 121 223

Таблица 2.

Распределение больных по частоте встречающейся

сосудистой патологии

Патология периферических Основная Группа

артерии группа сравнения

Абсо- % Абсо- %

лют- лют-

ное ное

число число

Облитерирующий атеросклероз 87 85,4 116 95,8

Неспецифический аортоартериит 1 0,98 5 4,2

Сдавление сосуда опухолью 14 13,7 - -

Всего 102 100 121 100

нения колебался от 33 лет до 78 (средний возраст 63,5 лет).

В основной группе стенозирующее атеросклеротическое поражение артерий встретилось у 77 (75,4%) пациентов, патологическая извитость сосудов у 10 (9,8%), выявлена опухоль, сдавливающая сосуд у 14 (13,7%), неспецифический аортоар-териит у 1 больной (0,9%). В группе сравнения в структуре патологии в подавляющем большинстве случаев 116 (95,8%) встречался облитерирующий атеросклероз и лишь в 5 (4.2%) неспецифический аортоартериит.

Структура патологии сосудов представлена в таблице 2.

У всех больных исследуемой группы, подвергнутых артериальной реконструкции сонных артерий по поводу опухоли, при морфологическом исследовании была выявлена каротидная

11

Таблица 3.

Структура хирургических вмешательств

Вариант операции Основная группа Группа сравнения Всего

Абсолютное число % Абсол ютное число % Абсмо лютно е число %

КЭЭ с заплатой ПТФЭ 23 22,5 25 20,7 48 21,5

КЭЭ с заплатой из аутовены 20 19,6 22 18,2 42 18,8

* Резекция ВСА с низведением устья и реимплантацией в ОСА 13 12,7 40 33,0 53 23,8

* Протезирование ВСА протезом из ПТФЭ 14 13,7 ~ 14 6,2

Аортобифеморальное шунтирование 6 5,9 б 4,9 12 5,4

Протезирование бедренных артерий 7 6,9 14 11,6 21 9,4

Тромбэндартерэктомия из артерий нижних конечностей 17 16,8 14 11,6 31 14,0

Баллонная ангиопластика 2 1,9 "" 2 0,9

Всего 102 100 121 100 223 100

хемодектома. Больные, прооперированные по поводу злокачественного новообразования в группу исследования не включались.

Выполнены следующие операции: каротидная эндартер-эктомия с заплатой из ПТФЭ, каротидная эндартерэктомия с заплатой из аутовены, тромбэндартерэктомия из артерий нижней конечности с заплатой из ПТФЭ, удаление опухолей шеи с протезированием общей сонной артерии и внутренней сонной артерии, резекция внутренней сонной артерии с реимплантацией

в общую сонную артерию, аортобифеморальное шунтирование, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование протезом из ПТФЭ, эверсионная эндартерэктомия из внутренней сонной артерии, баллонная ангиопластика подключичной артерии, подмы-шечно-бедренное внеанатомическое шунтирование протезом из ПТФЭ справа, резекция правой позвоночной артерии с реим-плантацией в подключичную.

Структура хирургических вмешательств представлена в таблице 3.

Всем больным проводилось медикаментозное сопровождение антиагрегантами (аспирин 0Д25г х 1 раз в сутки), при эндартерэктомии применялись заплаты в каждом случае.

В 67 (65,6%) случаях в качестве заплаты или протезирования сосуда применялся синтетический материал (ПТФЭ). В группе сравнения ПТФЭ использовался у 55 (45,5%) больных.

В исследование не включались больные с осложнениями в раннем послеоперационном периоде, связанными с нагноением послеоперационной раны.

Облучение сосудистых мишеней проводили с использо-ванием линейных ускорителей SL - 15 МэВ и SL - 20 МэВ (Philips), с энергией излучения Е 6 МэВ, максимум ионизации 1,5см. Расстояние источник - поверхность (РИП) - 100см. Также использовались гамма-терапевтические аппараты РОКУС-М, РОКУС-АМ, АГАТ-Р, с энергией излучения Е 1,25 МэВ, максимум ионизации 0,5см, РИП - 75см. Расчет глубины и точности локализации осуществляли с помощью спирального компьютерного томографа третьего поколения Tomoscan SR 5000. На основании полученных данных рассчитывались границы полей облучения. Коррекция их до начала лечения с необходимой последующей коррекцией выполнялась на рентге-ндиагностическом аппарате Simulator SLS фирмы Philips. Результатом обработки этих данных являлось фиксирование всех условий облучения с построением топографо-анатомической модели патологического очага (топометрической карты) в масштабе 1:1 и графически представленным распределением.

В объем облучения включалась зона реконструкции с окружающими тканями на расстоянии не менее 1 см с каждой стороны. Границы полей облучения соответствовали границам хирургического вмешательства на стенку артерии. Количество полей определялось количеством зон реконструкции (до трех). При линейном протезировании облучению подвергались только зоны анастомозов. Размеры выбранных полей варьировали 4-6 х 6-12 см. Расчетная глубина залегания мишени составляла для паховой зоны 3-4 см, для сонных артерий 2-3 см, для подключичных артерий - 4 см, для бедренно-подколенного участка 2-3 см. Выбранный режим облучения статический. К зоне интереса подводилось 5 фракций по 4 Гр в течение 5 дней ежедневно до СОД 20 Гр, 67 единиц ВДФ, что эквивалентно 40 Гр традиционного режима.

При двухстороннем поражении каротидных артерий, пер-

Рис. 1. Компьютерная томограмма зоны облучения левой ОСА

Рис. 2. Схема изодозного распределения зоны облучения

левой ОСА

вым этапом оперировали «звучащую» сонную артерию. Кон-тралатеральную артерию оперировали с интервалом 1-4 недели. Лучевое лечение проводили в каждом случае. При развитии рестеноза у пациента с лучевой профилактикой в анамнезе курс облучения после реконструкции не повторялся.

Лучевое лечение начиналось с 10 - 14 дня после хирургического вмешательства, учитывая максимальную активность процесса миграции и пролиферации гладкомышечных клеток в течение 14 дней. Соблюдение сроков начала лучевой терапии имело принципиальное значение, так как через месяц после травмы ионизирующее излучение не имеет выраженного терапевтического эффекта. Особенностей лучевого лечения, связанных с видом хирургического вмешательства не было. При разметке учитывалось расположение зоны реконструкции, локализация сосудистых анастомозов и глубина мишени в зависимости от оперированного бассейна.

В качестве пластического материала применялся ПТФЭ. Другие синтетические материалы мы не использовали. По сравнению с больными, у которых синтетический материал не применялся, результаты хирургических вмешательств были идентичными. Не отмечена тенденция к более выраженному рестено-зированию, не зарегистрированы аневризмы оперированных зон и не встречались инфекционные осложнения.

В качестве критерия оценки результатов служила частота наиболее значимых и относительно часто встречающихся в течение 2-х летнего периода осложнений после различных вариантов реконструкции периферических артерий, как-то: рестенози-рование оперированной артерии (в каждом случае уделялось внимание толщине сосудистой стенки в зоне реконструкции), нарушения мозгового кровообращения, повторные операции. При ультразвуковом исследовании оценивалась толщина сосудистой стенки, а именно комплекса интима-медия. Оценка толщины комплекса интима-медия, связана с наличием искажения ультразвукового сигнала при переходе из среды с высокой эхо-генностью (интимы) в среду с низкой эхогенностью (медию), поэтому возможна достоверная оценка истинных размеров

комплекса с высоким процентом воспроизводимости получаемых результатов и возможностью стандартизированного измерения различными операторами. В норме толщина комплекса интима-медия колеблется от 0,9 до 1,1мм. В каждом случае оценивалась толщина сосудистой стенки в месте, где она наиболее выражена (зоны анастомозов, заплат, ангиопластик).

Результаты лечения за время наблюдения в группе сравнения характеризуется следующим образом: умерло 3 (2,5%) человека. Причиной смерти у этих больных был ишемический инфаркт мозга в оперированном бассейне, неврологический дефицит. Всем 3 пациентам выполнена резекция внутренней сонной артерии с низведением устья и реимплантацией в общую сонную артерию. У двух больных субстратом для операции был изолированный атеросклеротический стеноз более 80%. Одного больного прооперировали по поводу сочетания патологического удлинения внутренней сонной артерии и атеросклеротического стеноза большой градации. Инфаркт мозга отмечен в 5 случаях (4,1%).

4 (3,3%) пациентам, у которых развился тяжёлый инсульт, операция выполнена по поводу гемодинамически-значи-мого стеноза внутренней сонной артерии (более 60%) без патологического удлинения внутренней сонной артерии. Нарастание симптоматики у них можно объяснить неадекватным иссечением атеросклеротической бляшки на фоне гиперплазированной интимы, выраженность которой достоверно доказана выполненными ультразвуковыми методами обследования. Преходящие нарушения мозгового кровообращения по типу транзиторных ишемических атак зарегистрированы в 4 случаях (3,3%).

Окклюзии после резекции ВСА с низведением устья и реимплантацией в ОСА зарегистрированы в 2 случаях (1,7%).

У одного больного (0,8%) через 14 месяцев после операции отмечены ПНМК по типу ТИА в оперированном бассейне. При контрольном дуплексном сканировании выявлен рестеноз до 30% с признаками нестабильности атеросклеротической бляшки. Комплекс интима-медия (КИМ) 1,6 мм. Больной был реоперирован.

Результаты эндартерэктомии из ВСА с заплатой из аутовеиы следующие: окклюзий не выявлено, обнаружен 1 (0,8%) гемодинамически значимый рестеноз в месте наложения швов. КИМ 1,4 мм.

Рестенозов после каротидной эндартерэктомии с заплатой из ПТФЭ мы не встретили.

У 1 (0,8%) пациента после эндартерэктомии из глубокой бедренной артерии с заплатой из ПТФЭ через 19 месяцев диагностирован рестеноз 75% при контрольном дуплексном сканировании. КИМ составил 1,3 мм.

Через 3 месяца у 1 (0,8%) пациента после перекрестного бедренно-бедренного шунтирования протезом из ПТФЭ развилась окклюзия, потребовавшая повторного хирургического вмешательства.

В 2 (1,7%) случаях после аналогичной операции в сроки через 4 месяца и через 13 месяцев развился гемодинамически значимый рестеноз (сужение просвета сосуда 55% и 63% соответственно). КИМ по данным дуплексного сканирования составил 1,2 мм и 1,3 мм соответственно. Повторных вмешательств на магистральных артериях этих зон не потребовалось. В одном случае проведена реваскуляризирующая остеотрепана-ция и поясничная симпатэктомия, в другом только реваскуляризирующая остеотрепанация.

Общая частота рестенозирования за исследуемый период составила 24 (19,8%) случая.

Гемодинамически незначимое рестенозирование (до 40% просвета артерии) отмечено у 13 (10,74%) больных, которым выполнены различные реконструктивные операции. Преобладали асимптомные умеренные рестенозы, которые не нуждались в повторном хирургическом лечении.

Обнаружена одна аневризма аутовенозного сегмента с тромботическими массами после КЭЭ из правой ВСА с заплатой из аутовены.

Повторные оперативные вмешательства выполнены 4 (3,3%) больным.

Двое больных с инфарктом мозга были реоперированы в отдалённом периоде после резекции ВСА с низведением устья и реимплантацией в ОСА. Один больной был реоперирован через 6, другой через 12 месяцев. На операции обнаружены рестенозы 60,0% и 80,0% соответственно. При гистологическом исследовании стенки артерии в обоих случаях выявлена гиперплазия интимы и прогрессирование атеросклероза.

Реоперирован один больной после выполненной эндар-терэктомии через 16 месяцев. Поводом для реоперации послужило наличие преходящих нарушений мозгового кровообращения по типу транзиторных ишемических атак. При выполненном в клинике дуплексном сканировании выявлен рестеноз 30,0%, а также признаки нестабильности атеросклеротической бляшки.

У I больного (0,8%) через 3 месяца после операции перекрестного бедренно-бедренного шунтирования протезом из ПТФЭ справа-налево развилась окклюзия дистального анастомоза. Таким образом, в результате проведенного исследования выяснилось, что отдалённые результаты реконструктивных операций на периферических артериях отличаются стабильно высоким процентом рестенозирования, несмотря на проводимую медикаментозную терапию в послеоперационном периоде. Частота ишемического инсульта в оперированном каротидном регионе составила 7,4% (9 пациентов), частота гемодинамически значимого рестенозирования и окклюзий 9,1% (11 пациентов). Нуждались в повторном оперативном вмешательстве в сроки от 6 до 24 месяцев 4 человека (3,3%).

В основной группе за исследуемый период 102 пациентам проведено послеоперационное профилактическое облучение зон реконструкций.

В ходе проведенного исследования отмечено следующее: у 99 человек (97,1%) не потребовалось повторной реконструкции артериального русла.

Инфарктов мозга и тяжелых инсультов не встретилось. Преходящие нарушения мозгового кровообращения по типу транзиторных ишемических атак зарегистрированы в 1 (0,9%) случае у больного, перенесшего операцию резекции внутренней

Таблица 4.

Зависимость толщины сосудистой стенки от вида выполненной ___операции в основной и контрольной группах

Вид операции Основная группа Контрольная группа

Количество пациентов КИМ (мм) средний показатель Количество пациентов КИМ (мм) средний показатель

* Резекция ВСА с низведением устья и реимплантацией в ОСА 13 1,0 (±0Д) 40 1,1 (±0,2)

* Каротидная эндартерэкто-мия с заплатой из ПТФЭ 23 0,9 (±0,1) 25 1,(±0,1)

Каротидная эндартерэктомия с заплатой из аутовены 20 0,9 (±0,1) 22 0,9 (±0,1)

Протезирование ВСА протезом из ПТФЭ 14 1,0 (±0,1) - —

*Аортобифеморальное шунтирование 6 1,0 (±0,2) 6 1,2 (±0,2)

* Протезирование бедренных артерий 7 1,0 (±0,1) 14 -U (±0,2)

*Тромбэндартерэктомия из артерий нижних конечностей 17 1,1 (±0,2) 14 1,2 (±0,3)

Баллонная ангиопластика подключичной артерии 2 0,9 - •

Всего 102 121

сонной артерии с низведением устья и реимплантацией в общую сонную артерию. Гемодинамически значимых рестенозов при данном виде операции в исследуемой группе не встретилось. Общая частота рестенозирования за исследуемый период составила 5 (4,9%) случаев.

Обращает на себя внимание небольшое количество гемодинамически незначимых (до 40% сужения просвета артерии) рестенозов. Таких случаев было 2 (1,9%). Развитие асимптом-ных умеренных рестенозов не требовало повторного хирургического лечения. В обоих случаях при дуплексном сканировании КИМ был в пределах 1,1 мм.

Погрешности имеют закон нормального распределения. Можно отметить достоверное снижение выраженности комплекса интима-медия у больных, получивших профилактический курс дистанционной гамма-терапии (р<0,05) практически во всех сравниваемых группах.

В результате проведенного исследования выяснилось, что после операций на сонных артериях не было зарегистрировано ни одного случая окклюзии, гемодинамически значимого рестенозирования или аневризмы оперированного артериального участка. Также не было отмечено случаев инфаркта мозга или ухудшения неврологической симтоматики за период наблюдения по сравнению с состоянием больных до операции.

При проведении данного исследования проанализированы результаты шунтирующих операций на бедренных артериях. Выявлено 2 (1,9%) окклюзии, обнаружен 1 (0,9%) гемодинамически значимый рестеноз в одном из дистальных анастомозов при аортобифеморальном шунтировании. В области другого анастомоза обнаружен гемодинамически незначимый рестеноз (32,5%). Во всех 3-х случаях (2,9%) потребовалось повторное хирургическое вмешательство.

Кроме того, один больной был реоперирован по поводу гемодинамически значимого рестеноза. Приводим сводные данные о проходимости оперированных артерий у больных основной группы и группы сравнения.

Частота окклюзий и гемодинамически значимых рестенозов ниже в основной группе больных.

Не встретилось осложнений, связанных с заживлением послеоперационной раны. Аневризмы оперированных зон не зарегистрированы. Не было отмечено и лучевых повреждений мягких тканей, попавших в зону облучения. У 3 (2,9%) больных зарегистрирована лучевая реакция в виде кожной эритемы, которая купировалась самостоятельно в сроки до 14 дней.

Таблица 5.

Сравнительные результаты исходов лечения у пациентов основной группы и группы _сравнения в зависимости от вида операции

Вид операции Основная группа Группа с эавнения

Окклюзия Стеноз более 50% Окклюзия Стеноз более 50%

Резекция ВСА с низведением устья и реимплантацией в ОСА 0 0 2(1,7%) 4 (3,3%)

Каротидная эндартерэктомия с заплатой 0 0 0 1 (0,8%)

Протезирование ВСА аутовеной 0 0 0 0

Протезирование ВСА протезом из ПТФЭ 0 0 0 0

Аортобифеморальное шунтирование 0 1 (0,98%) 0 0

Протезирование бедренных артерий, перекрестное шунтирование 2(1,9%) 0 1 (0,8%) 2(1,7%)

Тромбэндартерэктомия из артерий нижних конечностей 0 0 0 1 (0,8%)

Всего 2(1,9%) 1 (0,98%) 3 (2,5%) 8 (6,6%)

Таким образом, при анализе результатов лечения по предлагаемой оригинальной методике выявляется отчетливая тенденция к снижению количества окклюзий оперированных зон. Ишемических инсультов в оперированном каротидном регионе не было, отмечено 2 (1,9%) гемодинамически незначимых рестенозов против 13 (10,74%) в группе сравнения. Гемо динамически значимых рестенозов и окклюзий в основной группе было 3 (2,9%) против 11 (9,09%) в группе сравнения. Повторно в сроки от 6 до 24 месяцев реоперированы 3 пациентов (2,9%). В контрольной группе повторное хирургическое вмешательство было показано 5 (4,1%) пациентам. Достаточной высокие результаты после применения предлагаемой методики могут быть объяснены патогенетически обоснованным механизмом воздействия ионизирующего излучения на пролиферирующие глад-комышечные клетки неоинтимы.

Считаем, что каждый случай хирургического вмешательства на экстраторакальных участках сонных артерий, артериях пахово-бедренных и бедренно-подколенных зон является предметом для рассмотрения возможности проведения профилактического курса дистанционной гамма-терапии с СОД 20 Гр. Необходимость в проведении лучевой профилактики возрастает в случаях реконструкций по поводу гиперпластических рестенозов. Противопоказаниями являются: нагноение послеоперационной раны, гранулирующие, плохо заживающие раны, а также факт проводимого ранее лучевого лечения в этой зоне по поводу злокачественной опухоли. Кроме этого не следует проводить курс лучевого лечения беременным женщинам, лицам моложе 18-ти лет и лицам с тяжелой сопутствующей патологией.

В ходе исследования выработан алгоритм ведения больных. В условиях ангиохирургического стационара выполнялся хирургический этап лечения - сосудистая реконструкция. После заживления ран первичным натяжением больной переводился в радиологический стационар или выписывался с явкой в поликлинику к радиологу. Производилась предлучевая топометрия полей облучения, и больной начинал курс лучевого лечения. Последнее проводили в радиологическом стационаре или ам-булаторно (77 больным (75%)) - в зависимости от состояния па-

пациенты с патологией сосудов, требующей хирургической коррекции

Рис. 3. Алгоритм ведения больных с лучевой профилактикой рестенозов оперированных артерий.

циента. Все это время больные находились под наблюдением сосудистого хирурга, невропатолога и, по необходимости, были консультированы другими специалистами.

Схематически алгоритм ведения пациентов можно представить следующим образом (рис. 3).

В результате проведенного исследования нами достоверно установлено, что предлагаемая методика лучевой профилактики рестенозов является уникальной, современной, высокотехнологичной, эффективной, легко тиражируемой в реальных условиях системы здравоохранения Российской Федерации, не требует значительных дополнительных затрат при наличии в регионе онкологической клиники, оснащенной аппаратурой для гамма-терапии, и может быть рекомендована для широкого практического использования.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная методика патогенетически обоснована и не зависит от метода хирургического вмешательства. Лучевую профилактику необходимо начинать в сроки 10-14 дней после операции. Фракционирование дозы по 5 Гр до СОД 20 Гр позволяет максимально реализовать цитостатический радиобиологический эффект.

2. Методика применима после операций на цервикальных участках сонных артерий, артериях пахово-бедренной и бедренно-подколенной зон. Позволяет снизить риск гемо-динамически значимого рестенозирования до 2,9%, что ниже показателей в группе сравнения на 6,19%. Вероятность повторного вмешательства снижается до 2,9%, что ниже аналогичных показателей в группе сравнения на 1,2%. Достоверно снижается выраженность неоинтимы в зоне вмешательства. Не ухудшается течение послеоперационного периода.

3. Вопрос о целесообразности проведении лучевой профилактики должен рассматриваться после каждого хирургического вмешательства на периферических артериях рассматриваемых в настоящем исследовании зон. Противопоказанием является нагноение послеоперационной раны,

наличие гранулирующей, плохо заживающей раны, факт лучевого лечения по поводу злокачественной опухоли в этой зоне и общепринятые противопоказания для лучевой терапии неопухолевых заболеваний. 4. Выработан алгоритм ведения больных после хирургической коррекции патологии сосудов, обеспечивающий эффективное взаимодействие ангиохирургического стационара и радиологической службы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Лучевую профилактику следует проводить после реконструктивных операций на указанных зонах при отсутствии противопоказаний вне зависимости от характера вмешательства и использования синтетических пластических материалов.

2. Лечение проводится с 10-14 послеоперационного дня в режиме среднего фракционирования по 4 Гр ежедневно до СОД 20 Гр.

3. Облучение необходимо проводить с прямых полей. Количество полей облучения соответствует количеству зон реконструкции. Размер поля должен на 1 см превышать размер зоны реконструкции.

4. Лечение может проводиться с койки ангиохирургического, радиологического стационара или амбулаторно. Пациент должен постоянно находиться под наблюдением ангиохи-рурга и радиолога.

5. Лучевое лечение не исключает параллельное проведение медикаментозной ангиотропной терапии.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Важенин A.B. Методы лучевой профилактики ресте-нозов в хирургии артерий / A.B. Важенин, A.A. Фокин, М.В. Ва-сильченко, В.Н. Королев // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных. Сб. научных трудов / Под ред. Фокина A.A., Важенина A.B. - Челябинск, 2002. - С. 32.

2. Важенин A.B. Опыт применения дистанционной у-терапии для профилактики сосудистых рестенозов / A.B. Важенин, A.A. Фокин, М.В. Васильченко, В.Н. Королев // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных. Сб. научных трудов / Под ред. Фокин A.A., Важенина A.B. - Челябинск, 2002. -С. 32-33.

3. Важенин A.B. Гиперпластические рестенозы оперированных артерий и их профилактика / A.B. Важенин, A.A. Фокин,

B.Н. Королев // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных. Сб. научных трудов / Под ред. Фокин A.A., Важенина A.B. - Челябинск, 2002. - С. 34-35.

4. Важенин A.B. Опыт применения дистанционной у-те-рапии для профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий / A.B. Важенин, Ал. Ан. Фокин, В.Н. Королев и др. // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. Сборник научных работ IV конгресса с международным участием / Под ред. Новикова Г.А., Чиссова В.И. -М., 21-28 апреля 2002 г. - С. 64-65.

5. Важенин A.B. Методы профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий / A.B. Важенин, Ал. Ан. Фокин, В.Н. Королев и др. // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. Сборник научных работ IV конгресса с международным участием / Под ред. Новикова Г.А., Чиссова В.И. - М., 21-28 апреля 2002 г. - С. 61.

6. Важенин A.B. Методы профилактики гиперпластических рестенозов артерий / A.B. Важенин, Ал. Ан. Фокин, В.Н. Королев и др. // Тюменский медицинский журнал. - 2001. № 4. -

C. 32.

7. Важенин A.B. Профилактика стенозирования анастомозов магистральных артерий с помощью дистанционной гамма-терапии / A.B. Важенин, A.A. Фокин, В.Н. Королев и др. // Стандартизация в онкологии. Труды Челябинской областной ассоциации онкологов / Под ред. Важенина A.B. - Челябинск: Иероглиф. - 2002. - С. 78-81.

8. Королев В.Н. Оригинальная сфера применения дистанционной гамма-терапии для профилактики рестенозов оперированных артерий / В.Н. Королев, A.B. Важенин. A.A. Фокин и др. // Вестник МААНОИ. - 2002. - № 2-3. - С. 75-77.

9. Королев В.Н. Возможности дистанционной лучевой терапии как метода профилактики гиперпластических ресте-нозов оперированных артерий В.Н. Королев, A.B. Важенин, A.A. Фокин :! Онкология. Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области / Под ред. Наумова М.М.. Зотова П.Б, - Тюмень, 22-23 ноября 2001 г.-С. 125-127.

10. Фокин A.A. Применение дистанционной гамма-терапии для профилактики рестенозов в хирургии ветвей дуги аорты • Ал. Ан. Фокин. A.B. Важенин, В.Н. Королев и др. // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. - М. 18-22 ноября 2002 г. - С. 130.

11. Фокин А. А. Профилактика гиперпластических реете* нозов оперированных артерий посредством дистанционной гамма-терапии / Ал. Ан. Фокин. A.B. Важенин, В.Н. Королев /7 Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных работ / Под ред. Фокина Ал. Ан. -Челябинск: Иероглиф. - 2002. - С. 183-189.

12. Fokin A.A. External beam radiation - does it produce or prevent arterial disease? / Ai.An.Fokin, A.V.Vazhenin, O.S.Tereshin, V.N.Korolev //The 2nd Korea-Japan joint meeting for vascular surgery, Jeju island, Korea. 2001. Abstract No.: AB-101,