Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оптимизация результатов хирургического лечения патологии периферических артерий путем использования дистанционной гамма-терапии

На правах рукописи

КОРОЛЕВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ ПУТЕМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИСТАНЦИОННОЙ ГАММА-ТЕРАПИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена на кафедре неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф Государственного учреждения «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАМН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доетор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Государственное учреждение «Тверская государственная медицинская академия» (562043, г. Тверь, Санкт-Петербургское шоссе, 105)

Защита состоится 16 февраля 2005 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес, г. Новосибирск-55, ул. Реч-куновская, 15, e-mail: diss2002@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России

Фокин Алексей Анатольевич Важенин Андрей Владимирович

Карпенко Андрей Анатольевич Мусабаева Людмила Ивановна

Автореферат разослан 14 января 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

^ Е В- Ленько

ШЫ ЛОб 96 Vу

№53 з

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Бк - беккерель

ВДФ - время, доза, фракционирование ВСА - внутренняя сонная артерия Гр - грей

КИМ - комплекс интима-медия КЭЭ - каротидная эндартерэктомия МэВ - мегаэлектронвольт ОСА - общая сонная артерия

ПНМК - преходящие нарушения мозгового кровообращения

ПТФЭ - политетрафторэтилен

РИП - расстояние источник - поверхность

СОД - суммарная очаговая доза

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Заболевания сердечно-сосудистой системы служат основной причиной смертности и инвалидности населения Российской Федерации [Смертность населения Российской Федерации 2001]

Количество реконструктивных операций в связи с поражением периферических артерий увеличивается из года в [Бокерия JIА 2002] Нередким осложнением реконструкций артерий является их повторное стенозирование [Зубиле-вич Т и соавт 1999, Lattimer С et al 1997, Tripuraneni Р et al 1999] Основной причиной рестенозов на протяжении первых 24 месяцев после операции принято считать гиперплазию интимы [Girard N et al 1999, Lattimer С , Schwartz RS et al 1997]

Частота рестенозирования в зависимости от локализации и вида первоначальной операции достигает 33,0% от числа оперированных больных [Schwartz RS 1992, Murray RRJ et al 1987, Tripuraneni P et al 1999] Стандартные мероприятия, направленные на профилактику рестенозов, в настоящее время четко не обозначены Предлагаемые методики медикаментозное лечение, включающее применение гепарина и различных его форм, антикоагулянтов, дезагрегантов, стероидных препаратов, цитостатиков [Ао PY et al 1997, Chan P et al 1992, AW Clowes, MJ Karnorsky 1997, DesmetWJ et al 1994, Kent KN et al 1993, Serruys PW et al 1993, Weintraub WS et al 1994], имплантация стентов, содержащих на поверхности различные лекарственные препараты (в частности гепарин), методы ионофореза [Wolinsky H, Thung SW 1991, Santoian EC 1993, Slepian MJ 1990], генной инженерии [Nabel EG 1991, Spencer В 1996] и другие, как правило, дороги, малоэффективны или технически чрезмерно сложны

Одной из задач, поставленных на секции Ученого совета Министерства Здравоохранения Российской Федерации по сердечно - сосудистой хирургии в концепции развития сердечно - сосудистой хирургии в России на 2002-2006 гг является совершенствование методов профилактики рестенозирования артерий

В ряде зарубежных клиник представлена методика внутрисосудистого облучения зон хирургического вмешательства [Gescher F M et al 1998, Hehrlein С et al 1995, Tripuraneni P 1998] Используются источники бега и гамма-излучения ш1г, 'ЮУ, ^Sr или Р32 В сосуд через катетер вводится источник излучения на определенный интервал времени - от 4 до 45 минут Чаще всего используют 1921г в жидком агрегатном состоянии для заполнения баллонов [Luis F Fajardo L-G 1996, Tripuraneni P 1998]. Принцип метода - цитостатический и цитолитичес-кий эффекты ионизирующего излучения на пролиферирующие клетки неоинтимы Излучение, подведенное к сосудистой стенке в сроки до 1 месяца после хирургического вмешательства (максимальная активность процесса миграции и пролиферации гладкомышечных клеток), снижает выраженность клеточного матрикса, и, как следствие, неоинтимы в целом Но методика внутрисосудистого облучения имеет ряд недостатков для ее реализации необходима ангиогра-фическая установка и наличие аппарата для брахитерапии с высокой мощностью дозы (Microselectron - HDR, Gammamed - 12 i и др ) на территории ангио-

хирургического стационара Возможны осложнения, связанные с внутрисосу-дистыми манипуляциями Это затрудняет широкое использование методики в клинической практике Приведенные выше недостатки отсутствуют при применении дистанционного облучения

Актуален вопрос безопасности предлагаемых методик В литературе, посвященной лучевой болезни, биологии лучевого повреждения возможность повреждения магистральных артерий ионизирующим излучением отмечена неоднократно [Воробьев Е.И 1985, Тихонов К Б 1963, Шехонин Б В. 1996]. Однако большинство авторов указывают на значительные суммарные дозы, подведенные к сосудистой стенке, которые не вызывают ее повреждения. Зарецкая А И [1982] с соавторами у 30% больных, получивших лучевую терапию в дозах порядка 80 Гр (125,5 уел ед ВДФ) на опухоли малого таза 9-24 месяцев назад, выявила 10-30% стенозы различных сосудов этой зоны Отмечено повышение частоты ишемической болезни сердца у лиц, получавших облучение на область сердца Яешёегз I в [1999] с соавторами при анализе отдаленных результатов лечения 258 пациентов с лимфогрануломатозом, получивших облучение органов средостения с средней суммарной очаговой дозой 40 Гр (70 уел ед. ВДФ) выявили увеличение смертности по причине патологии коронарных артерий. Однако лучевые повреждения регистрировались в тех случаях, когда была подведена значительная доза (40Гр и более) и в зону облучения включалась область сердца.

Необходимо также отметить, что частота постлучевых первично-множественных злокачественных опухолей составляет 0,34-0,52% у всех онкологических больных [Бехтерева С А 1995, Важенин А В 2003] Следовательно, риск возникновения опухоли в зоне облучения гораздо ниже риска возникновения рестеноза, а последствия рестеноза носят, как правило, более фатальный характер За безопасность методики говорит и тот факт, что реализация канцерогенного эффекта происходит через длительный промежуток времени - 5-17 лет [Бехтерева С. А 2003, Важенин А В 2003], (величина его обратно пропорциональна дозе облучения, в среднем через 10-15 лет) Этот срок превышает среднюю продолжительность жизни пациентов, страдающих облитерирующими заболеваниями периферической сосудистой системы.

Частота и тяжесть местного лучевого поражения зависит в первую очередь от суммарной поглощенной дозы ионизирующего излучения Чем в меньшей степени суммарная поглощенная доза излучения превышает толерантность облучаемых тканей, тем реже наблюдаются местные лучевые повреждения. Данные о толерантных дозах излучения для различных тканей в таблице 1

Толерантные дозы тканей, попадающих в зону пучка при облучении периферических артерий гораздо выше 20 Гр

Цель исследования: разработать и оценить эффективность методики применения дистанционной гамма-терапии для профилактики гиперпластических рестенозов оперированных периферических артерий

Таблица 1

Толерантные дозы излучения для различных тканей.

(Павлов A.C. и др., 1980)

Ткань Суммарная очаговая доза Гр Единица ВДФ

Кожа 50-65 82-106

Подкожная жировая 60 100

клетчатка

Хрящ 55-60 89-100

Кость 80 132

Лимфатические узлы 50 82

Задач» исследования:

1 Разработать методику профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий и определить сроки проведения профилактической дистанционной гамма-терапии с учетом радиобиологических особенностей реакции оперированной сосудистой стенки и безопасности в отношении окружающих тканей

2 Определить показания и противопоказания для проведения профилактического облучения реконструированных артерий различных локализаций

3 Оценить эффективность применения дистанционной гамма-терапии для профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий

4 Разработать алгоритм ведения пациентов с патологией сосудов, требующей хирургической коррекции, с дальнейшей лучевой профилактикой гиперпластических рестенозов

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале разработана оригинальная методика дистанционной лучевой профилактики гиперпластических рестенозов оперированных периферических артерий различной локализации Определены сроки и режим проведения дистанционной гамма-терапии с учетом радиобиологических свойств сосудистой стенки и используемых синтетических материалов из ПТФЭ Проведена оценка эффективности разработанной методики Выработан алгоритм ведения пациентов с патологией сосудов, требующей хирургической коррекции и дальнейшей лучевой профилактики гиперпластических рестенозов

Практическая значимость.

Предложена простая, доступная к широкому практическому использованию методика лучевой профилактики рестенозов оперированных периферических артерий различных локализаций Определена оптимальная величина суммарной дозы, режим фракционирования и сроки лучевой терапии, что позволило улучшить результаты хирургического лечения патологии периферических ар-

терий В рамках предложенного алгоритма ведения пациентов с указанной патологией разработаны показания, противопоказания для проведения профилактического облучения реконструированных артерий

После обсуждения аннотации представленной научно-исследовательской работы на совместном заседании Ученого совета Российского научного центра рентгенорадиологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации и Секции № 21 по лучевой диагностике и лучевой терапии ученого совета Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 11 июня 2004г рекомендовано одобрить проведение научной работы с продолжением клинических исследований, включить предложенную работу в план работы Секции по лучевой диагностике и лучевой терапии

Достоверность выводов и рекомендаций.

Большое число клинических наблюдений (223) в работе, выполненной с использованием современных методов лечения, наличие полной первичной документации, проведение научного анализа с применением современных методов статистики, позволяют заключить, что полученные данные являются достоверными Полнота и глубина собранного материала в достаточной мере обосновывает выводы и рекомендации, вытекающие из полученных автором диссертации результатов.

Краткая характеристика материалов и методов исследования. В основе диссертационной работы лежит обобщенный материал исследования 223 пациентов, разделенных на 2 группы Группа I (основная), пациенты, подвергнутые хирургическому вмешательству по поводу патологии цервикаль-ных зон сонных артерий, артерий подвздошно-бедренных и бедренно-подко-ленных зон В дальнейшем они получили лучевое лечение по предлагаемой методике Группа II (сравнения) пациенты также прооперированные по поводу патологии периферических артерий Данным пациентам проводилась только стандартная медикаментозная ангиотропная терапия

Группа I (основная) включала 102 пациента, оперированных по поводу патологии цервикальных зон сонных артерий, артерий подвздошно-бедренных и бедренно-подколенных зон Стенозирующее атеросклеротическое поражение артерий наблюдалось у 77 (75,4%) пациентов, патологическая извитость сосудов у 10 (9,8%), опухоль (каротидная хемодектома), сдавливающая сосуд у 14 (13,7%), неспецифический аортоартериит у 1 больной (0,9%) Хирургические вмешательства протезирование сосудов (в том числе с применением синтетических материалов из ПТФЭ), эндартерэктомии, резекции с низведением, шунтирующие операции, баллонная ангиопластика В послеоперационном периоде, помимо стандартной медикаментозной терапии, проведен курс лучевой профилактики рестенозов

Группа II (сравнения) - 121 пациент, оперированный по поводу патологии артерий указанных выше зон

Структура патологии 116 (95,8%) облитерирующий атеросклероз, 5 (4,2%) неспецифический аортоартериит

В структуре хирургических вмешательств преобладали резекция внутренней сонной артерии с низведением устья и реимплантацией в общую сонную артерию, не встречалось реконструкций по поводу сдавления сосуда доброкачественной опухолью В остальном хирургические вмешательства идентичны операциям в основной группе

При повторных операциях проводилось морфологическое исследование удаленных препаратов с оценкой выраженности гиперплазии интимы в зоне вмешательства

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура. Ультразвуковые аппараты Image Point НХ (США), Aloka SSD-1700 фирмы Hewlett Packard (США), "Uitramark-8" и " Ultramark-9" (США)

Ангиографические исследования проводились на установке «Cardioscop» фирмы JAMA (США) и ангиографическом комплексе «Angioscop D-33» (Германия) с компьютером «Digitron-ЗЗ» "Siemens" (Германия)

Облучение проводили с использованием линейных ускорителей SL — 15 МэВ и SL- 20 МэВ (Philips), гамма-терапевтических аппаратах РОКУС-М, РО-КУС-АМ, АГАТ-Р Расчет глубины и точности локализации осуществляли с помощью спирального компьютерного Tomoscan SR. 5000 (Philips) Коррекция полей облучения до начала лечения с необходимой последующей коррекцией выполнялась на рентгендиагностическом аппарате Simulator SLS (Philips) Личный вклад.

Автор лично разработал алгоритм ведения пациентов с патологией сосудов, требующей хирургической коррекции, с дальнейшей лучевой профилактикой гиперпластических рестенозов Принимал участие в хирургическом этапе лечения патологии периферических артерий и планировал последующее лучевое лечение согласно разработанному алгоритму

Апрбация работы и публикации по теме диссертации. Материалы работы доложены и обсуждены на очередных заседаниях онкологов (Челябинск 2001, 2002), Челябинского научного общества сердечно-сосудистых хирургов (Челябинск 2002), VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2002), научно-практической конференции «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» (Челябинск 2002), совместной заседании кафедр неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф, онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, сотрудников Областного онкологического диспансера г Челябинска, врачей отделений хирургии сосудов МУЗ ГКБ №3, челябинской областной клинической больницы №1

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ Структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит

из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Иллюстрирована 7 таблицами и 16 рисунками Список литературы состоит из 236 источников (из них 48 отечественных и 188 иностранных) Весь представленный материал проанализирован и статистически обработан лично автором

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Лучевая профилактика гиперпластических рестенозов улучшает результаты хирургического лечения окклюзирующей патологии периферических артерий путем снижения частоты их повторного стенозирования

2 Предлагаемая методика снижает выраженность пролиферации неоинтимы в зоне вмешательства, что установлено морфологическими исследованиями и оценкой выраженности комплекса интима-медия при дуплексном сканировании

3 Применение дистанционной гамма-терапии с целью профилактики гиперпластических рестенозов оперированных периферических артерий патогенетически обосновано, не приводит к отрицательным эффектам со стороны окружающих тканей, сосудистой стенки и используемых синтетических материалов из ПТФЭ в облучаемой зоне

4 Методика использования дистанционной гамма-терапии с целью профилактики рестенозов имеет ряд преимуществ по сравнению с внутрисосудис-тым облучением, может быть воспроизведена в любой клинике Российской Федерации, имеющей парк аппаратуры для дистанционной лучевой терапии

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проводилось в радиологических отделениях Областного онкологического диспансера, клинической базе Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования и Челябинской Государственной медицинской академии В основу положен анализ результатов хирургического лечения больных с поражением цервикальных участков сонных артерий и артерий подвздошно-бедренных и бедренно-подколенных зон за период работы с апреля 1997 года по май 2004 года В процессе исследования предпринята попытка улучшить результаты хирургического лечения снижением количества гиперпластических рестенозов, сконцентрировав внимание на технологии применения для этой цели дистанционной гамма-терапии Для определения локализации и формы окклюзионно-стенотического процесса наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными исследованиями применялись специальные методы (ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование, артериография)

Материал исследования - 223 пациента, распределенные на 2 группы Основная группа - 102 человека, подвергнутых хирургическому вмешательству по поводу патологии периферических артерий и в дальнейшем получивших лучевое лечение по предлагаемой методике Группа сравнения - 121 пациент, про-

оперированы по поводу патологии периферических артерий указанных выше зон Эти пациенты получали только стандартную медикаментозную ангиотроп-ную терапию

Половой состав основной группы мужчин 80 (78,4%), женщин 22 (21,6%) В группе сравнения мужчин 75 (61,9%), женщин 46 (38,1%)

Сроки наблюдения 2-48 (в среднем 20,7) месяцев, в группе сравнения максимальный срок наблюдения был 42 (в среднем 24,4) месяца

Возрастной состав основной группы 33-76 лет (в среднем 60,2 года) В группе сравнения 33-78 (в среднем 63,5 лет) (таблица 2)

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Возраст (в годах) Основная группа Группа сравнения Всего

30-39 лет 3 (2,9%) 2(1,6%) 5 (2,2%)

40-49 лет 21 (20,6%) 31 (25,7%) 52 (23,4%)

50-59 лет 36 (35,3%) 49 (40,5%) 85 (38,1%)

60 лет и более 42 (41,2%) 39 (32,2%) 81 (36,3%)

Всего 102 121 223

В основной группе стенозирующее атеросклеротическое поражение артерий встретилось у 77 (75,4%) пациентов, патологическая извитость сосудов у 10 (9,8%), доброкачественная опухоль, сдавливающая сосуду 14 (13,7%), неспецифический аортоартериит у 1 больной (0,9%) В группе сравнения у 116 (95,8%) пациентов был облитерирующий атеросклероз и в 5 (4,2%) неспецифический аортоартериит

Структура патологии сосудов представлена в таблице 3

Таблица 3

Распределение больных по частоте встречающейся сосудистой

патологии

Патология периферических артерий Основная группа Группа сравнения

Абсолютное число % Абсолютное число %

Облитерирующий атеросклероз 87 85,4 116 95,8

Неспецифический аортоартериит 1 0,98 5 4,2

Сдавление сосуда опухолью 14 13,7 ~ ~

Всего 102 100 121 100

У всех больных основной группы, подвергнутых артериальной реконструкции сонных артерий по поводу опухоли, при морфологическом исследовании была выявлена каротидная хемодектома Больные, прооперированные по поводу злокачественного новообразования не включались

Выполненные операции каротидная эндартерэктомия с заплатой из 111ФЭ или аутовены, тромбэндартерэктомия из артерий нижней конечности с заплатой из ПТФЭ, удаление опухолей шеи с протезированием общей сонной артерии и внутренней сонной артерии, резекция внутренней сонной артерии с ре-имплантацией в общую сонную артерию, аортобифеморальное шунтирование, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование протезом из ПТФЭ, эверси-онная эндартерэктомия из внутренней сонной артерии, баллонная ангиопластика подключичной артерии, подмышечно-бедренное внеанатомическое шунтирование протезом из ПТФЭ справа, резекция правой позвоночной артерии с реимплантацией в подключичную

Структура хирургических вмешательств представлена в таблице 4

Таблица 4

Структура хирургических вмешательств

Вариант операции Основная груп- Группа сравне- Всего

па ния

Абсо- % Абсо- % Абсо- %

люты. люты люты

Число число число

КЭЭ с заплатой ПТФЭ 23 22,5 25 20,7 48 21,5

КЭЭ с заплатой из ау- 20 19,6 22 18,2 42 18,8

товены

* Резекция ВСА с низ- 13 12,7 40 33,0 53 23,8

ведение устья и реим-

плантацией в ОСА

♦Протезирование ВСА 14 13,7 - - 14 6,2

протезом из ПТФЭ

А ортобифеморальное 6 5,9 6 4,9 12 5,4

шунтирование

Протезирование и 7 6,9 14 11,6 21 9,4

шунтирование бед-

ренных артерии

Тромбэндартерэкто- 17 16,8 14 11,6 31 14,0

мия из артерий ниж-

них конечностей

Баллонная ангиопла- 2 1,9 - - 2 0,9

стика

Всего 102 100 121 100 223 100

* - статистически достоверное отличие.

Всем больным проводилось медикаментозное сопровождение антиагре-гантами (аспирин 0,125г х 1 раз в сутки), при эндартерэктомии применялись заплаты в каждом случае

В 67 (65,6%) случаях в качестве заплаты или протезирования сосуда применялся синтетический материал (ПТФЭ) В группе сравнения ПТФЭ использовался у 55 (45,5%) больных

В исследование не включались больные с осложнениями в раннем послеоперационном периоде, связанными с нагноением послеоперационной раны

Облучение проводили с использованием гамма-терапевтических аппаратов РОКУС-М, РОКУС-АМ, АГАТ-Р, с энергией излучения Е 1,25 МэВ, максимум ионизации 0,5см, РИП - 75см, активность источника (Со60) 1,13x1014 Бк-2,'42x1014 Бк Также использовались линейные ускорители SL - 15 МэВ и SL - 20 МэВ (Philips), с энергией излучения Е 6 МэВ, максимум ионизации 1,5см Расстояние источник - поверхность (РИП) - 100см

Расчет глубины и точности локализации осуществляли с помощью спирального компьютерного томографа третьего поколения Tomoscan SR 5000 При расчете на компьютерном томографе апертура пациента составляла 70 см, веерный угол 44 градуса, максимальное поле зрения сканирования 420 мм, диапазон наклона + 25 градусов, мощность генератора 24 киловатт, тип детектора Xenon 640 Условия среды диапазон температур 20-28 градусов, влажность 35-80% Для разметки сосудистых структур применялся шаг томографа 10 мм, шаг стола 10 мм, индекс реконструкции 5 мм Режим сканирования объемный Применяемый контраст ультравист, омнипак При этом полный объем высокоточных то-пометрических изображений получен по серии сканов, проходящих через анатомическую зону интереса На основании полученных данных рассчитывались границы полей облучения, их проекции на кожу пациента Коррекция полей облучения до начала лечения с необходимой последующей коррекцией выполнялась на ренггенодиагностическом аппарате Simulator SLS фирмы Philips, который полностью имитирует параметры облучения Укладка больного, размеры и направление полей облучения, расстояние «источник - поверхность» абсолютно идентичны таковым при лечении на линейном ускорителе Разработка индивидуальной программы облучения выполнялась посредством компьютерной системы планирования лучевой терапии, в которой в едином комплексе сопряжены компьютерный томограф, оснащенный программным обеспечением для обработки данных компьтерно-томографической топометрии Результатом обработки этих данных являлось фиксирование всех условий облучения с построением топографо-анатомической модели патологического очага (топометричес-кой карты) в масштабе 1 1 и графически представленным распределением

Лучевое лечение проводилось согласно норм и стандартам лечения на гамма-терапевтических аппаратах и линейных ускорителях Персонал представлен специалистами, работающим на гамма-терапевтических аппаратах, прошедших подготовку и знающих технику радиационной безопасности, в условиях установленного санитарно-гигиенического и эпидемиологического режима

При выборе однократной дозы и режима фракционирования основывались на том факте, что при облучении некоторых опухолей (в частности, рака гортани, являющегося наиболее частой причиной облучения шеи) распределение поглощенной дозы происходит таким образом, что на сонные артерии приходится от 80 до 105% от запланированной дозы на патологический очаг (рис 1) Это при условии, что СОД при лечении таких поражений составляет 64 изоГр (102 условных единицы ВДФ) Соответственно 80% поглощенной дозы это 81,6 условных единиц ВДФ, 105% составляет 107,1 условных единиц ВДФ При этом непосредственно и в отдаленном периоде не отмечено проявлений лучевых повреждений стенки артерий и окружающих тканей

/. .....

.^.-ЛУ-"'- , •• • .. .. ..¿м/

Рис. 1 Распределение поглощенной дозы при облучении рака гортани.

При анализе местных лучевых реакций и лучевых повреждений в нашей клинике [Важенин А В 2003] выявлено, что наибольшая их частота возникает при лечении в режиме динамического фракционирования и наименьшая - при облучении в режиме среднего фракционирования дозы

В объем облучения включалась зона реконструкции с окружающими тканями на расстоянии не менее 1 см с каждой стороны Границы полей облучения соответствовали границам хирургического вмешательства Количество полей определялось количеством зон реконструкции (до трех) При линейном протезировании облучению подвергались только зоны анастомозов Размеры выбранных полей варьировали 4-6 х 6-12 см Расчетная глубина залегания мишени для

паховой зоны 3-4см, для сонных артерий 2-Зсм, для подключичных артерий -4см, для бедренно-подколенного участка 2-Зсм Режим облучения статический К зоне интереса подводилось 5 фракций по 4 Гр в течение 5 дней ежедневно до СОД 20 Гр (31,2 условных единиц ВДФ, 20 изоГр)

Для сравнения эффективности различных режимов облучения мы использовали феноменологическую математическую модель факторов время-доза-фракционирование

Толерантность нормальных тканей в значительной степени зависит от облучаемого объема, при этом, чем больше объем тканей, тем ниже предел толерантности и наоборот Стандартно определяют значение факторов ВДФ для объемов, равных 1000 см3 и площадью 100 см2 при облучении поверхностных зон При других значениях объемов и площадей в значения ВДФ следует вводить соответствующие коэффициенты Ку и К, которые могут быть вычислены по формулам

Ку=(^1000)0'25 и К=(8\100)0'37

где V - объем облученной ткани в см3, Б - площадь облучения в см2

В настоящем исследовании размеры полей варьировали от 4-6x6-12см, в среднем - 4x10см (8=40 см2), средняя глубина - Зсм (У=120 см3) Коэффициент составляет 0,65

При двухстороннем поражении каротидных артерий, первым этапом оперировали наиболее измененную сонную артерию Контралатеральную оперировали с интервалом 1-4 недели Лучевое лечение проводили в каждом случае Больным с генерализованным атеросклерозом, у которых выявлялся стеноз сонных артерий, первым этапом выполнялись реконструктивные операции на ветвях дуги аорты При развитии рестеноза у пациента с лучевой профилактикой в анамнезе курс облучения после реконструкции не повторялся

Лучевое лечение начиналось с 10 - 14 дня после хирургического вмешательства, учитывая максимальную активность процесса миграции и пролиферации гладкомышечных клеток в течение 14 дней Соблюдение сроков начала лучевой терапии имело принципиальное значение, так как после формирования клеточного матрикса неоинтимы ионизирующее излучение не имеет терапевтического эффекта

Медикаментозное сопровождение обеспечивалось приемом антикоагулянтов (аспирин 0,125 г в сутки) в течение разных промежутков времени При разметке учитывалось расположение зоны реконструкции, локализация сосудистых анастомозов и глубина мишени в зависимости от оперированного бассейна Так, при бедренно-подколенном или подмышечно-бедренном шунтировании расчет глубины и точности проводился индивидуально для каждой зоны Во всех случаях ширина поля подведения дозы к патологическому очагу не превышала 6 см

В качестве пластического материала применялся только ПТФЭ По сравнению с больными, у которых синтетический материал не применялся, результаты хирургических вмешательств были идентичными Не отмечена тенденция

к более выраженному рестенозированию, не зарегистрированы аневризмы оперированных зон и не встречались инфекционные осложнения

В качестве критерия оценки результатов служили' рестенозирование оперированной артерии (в каждом случае уделялось внимание толщине сосудистой стенки в зоне реконструкции), нарушения мозгового кровообращения, повторные операции При ультразвуковом исследовании оценивалась толщина сосудистой стенки, а именно комплекса интима-медия в месте, где она наиболее выражена (зоны анастомозов, заплат, ангиопластик) Оценка толщины комплекса интима-медия, связана с наличием искажения ультразвукового сигнала при переходе из среды с высокой эхогенностью (интимы) в среду с низкой эхогенностью (медию), поэтому возможна достоверная оценка истинных размеров комплекса с высоким процентом воспроизводимости получаемых результатов и возможностью стандартизированного измерения различными операторами В норме толщина комплекса интима-медия 0,9 - 1,1мм

Статистическая обработка полученных результатов при сравнении групп производилась с помощью расчета доверительных несимметричных интервалов для долей с определенным признаком Рассчитывались границы доверительных интервалов для долей групп Если интервалы пересекались, то статистически значимых отличий при данном уровне значимости нет В данной работе уровень значимости р=0,05 Достоверными считали отличия при р< 0,05 Для обозначения приняли следующие обозначение р<0,05- * Речультаты собственного исследования.

В основной группе за исследуемый период инфарктов мозга и тяжелых инсультов не встретилось Преходящие нарушения мозгового кровообращения по типу транзиторных ишемических атак зарегистрированы в 1 (0,9%) случае у больного, перенесшего операцию резекции внутренней сонной артерии с низведением устья и реимплантацией в общую сонную артерию

После операций на сонных артериях не было зарегистрировано ни одного случая окклюзии, гемодинамически значимого рестенозирования или аневризм оперированных артерий

После операций на бедренных артериях выявлено 2 (1,9%) окклюзии, обнаружен 1 (0,9%) гемодинамически значимый рестеноз в одном из дистальных анастомозов при аортобифеморальном шунтировании Во всех 3-х случаях (2,9%) потребовалось повторное хирургическое вмешательство

Обращает на себя внимание небольшое количество - 2 (1,9%) гемодинамически незначимых (до 40% сужения просвета артерии) рестенозов Такие ре-стенозы не требовали повторного хирургического лечения В обоих случаях при дуплексном сканировании КИМ был в пределах 1,1 мм (Таблица 5)

Погрешности имеют закон нормального распределения Отмечается достоверное снижение выраженности комплекса интима-медия у больных, получивших профилактический курс дистанционной гамма-терапии (р<0,05) практически во всех сравниваемых группах

Таблица 5

Зависимость толщины сосудистой стенки от вида выполненной операции в основной и контрольной группах

Основная группа Контрольная группа

Вид операции Количество Пациентов КИМ (мм) средний по-казат Количество Пациентов КИМ (мм) средний

показат

*Резекция ВСА с низ-

ведением устья и ре-имплантацией в ОСА 13 1,0 (±0,1) 40 1,1 (±0,2)

*Каротидная эндарте-рэктомия с заплатой из ПТФЭ. 23 0,9 (±0,1) 25 1,(±0,1)

Каротидная эндарте-рэктомия с заплатой 20 0,9 (±0,1) 22 0,9 (±0,1)

из аутовены

Протезирование ВСА протезом из ПТФЭ 14 1,0Щ),1) "

*Аортобифемораль- 6 1,0 (±0,2) 6 1,2 (±0,2)

ное шунтирование

■•"Протезирование и 7 1,0 (±0,1) 14 1,1 (±0,2)

шунтирование бед-

ренных артерий

♦Тромбэндартерэюго- 17 1,1 (±0,2) 14 1,2 (±0,3)

мия из артерии ниж-

них конечностей

Баллонная ангиопла- 2 0,9 - -

стика подключичнои

артерии

Всего 102 121

* - статистически достоверное отличие.

Общая частота рестенозирования за исследуемый период составила 5 (4,9%) случаев Сводные данные о проходимости оперированных артерий у больных основной группы и группы сравнения в таблице 6

Частота окклюзий и гемодинамически значимых рестенозов достоверно ниже в основной группе больных

Не встретилось осложнений, связанных с заживлением послеоперацион-

Таблица 6

Сравнительные результаты исходов лечения у пациентов основной группы и группы сравнения в зависимости от вида операции

Вид операции Основная группа Группа сравнения

Окклюзия или стеноз более 50% Стеноз менее 50% Окклюзия или стеноз более 50% Стеноз менее 50%

Резекция ВСА с низведением устья и реимплан-тацией в ОСА Каротидная эндартерэк-томия с заплатой 1 (0,98%) 6 (4,95%) 1 (0,80%) 3 (2,48%)

Протезирование ВСА ау-товеной - - 1 (0,80%)

Протезирование ВСА протезом из ПТФЭ

'Аортобифеморальное шунтирование 1 (0,98%) 1 (0,98%) 4(3,31%)

'Протезирование и шунтирование бедренных артерий 2 (1,90%) - 3 (2,5%) 2(1,65%)

Тромбэндартерэктомия из артерий нижних конечностей 1 1 1 (0,8%) 3 (2,5%)

'Всего 3(2,88%) | 2 (1,96%) 11 (9,10%) 13 (10,74%)

* - статистически достоверное отличие.

ной раны Аневризмы оперированных зон не зарегистрированы Не было отмечено и лучевых повреждений мягких тканей, попавших в зону облучения У 3 (2,9%) больных зарегистрирована лучевая реакция в виде кожной эритемы, которая купировалась самостоятельно в сроки до 14 дней

Результаты лечения в группе сравнения. Умерло 3 (2,5%) человека Причина смерти - ишемический инфаркт мозга в оперированном бассейне, неврологический дефицит Инфаркт мозга отмечен в 5 случаях (4,1%)

У 4 (3,3%) пациентов развился тяжелый инсульт Нарастание симптоматики у них можно объяснить неадекватным иссечением атеросклеротической бляшки на фоне гиперплазированной интимы, выраженность которой достоверно доказана выполненными ультразвуковыми методами обследования

Преходящие нарушения мозгового кровообращения по типу транзитор-ных ишемических атак зарегистрированы в 4 случаях (3,3%) В 2 (1,65%) случа-

ев потребовалась повторная операция Толщина сосудистой стенки в зоне первоначальной операции была 1,4мм и 1,6мм

У 1 (0,8%) пациента после перекрестного бедренно-бедренного шунтирования развилась окклюзия, потребовавшая повторного хирургического вмешательства

В 3 (2,5%) случаях после аналогичных операций развился гемодинами-чески значимый рестеноз (сужение просвета сосуда 55% и 63% соответственно) КИМ составил 1,2мм, 1,3мм и 1,3 мм соответственно Повторных вмешательств на магистральных артериях этих зон не потребовалось

Общая частота рестенозирования составила 24 (19,8%) случая Повторные оперативные вмешательства выполнены 4 (3,3%) больным Один пациент отказался от предложенной операции При гистологическом исследовании стенки артерии во всех случаях выявлена гиперплазия интимы и прогрессирование атеросклероза.

Частота гемодинамически значимого рестенозирования и окклюзий 9,1% (11 пациентов)

Таким образом, при анализе результатов лечения по предлагаемой оригинальной методике выявляется отчетливая тенденция к снижению количества окклюзий оперированных зон Ишемических инсультов в оперированном каро-тидном регионе не было, отмечено 2 (1,9%) гемодинамически незначимых рес-тенозов против 13 (10,74%) в группе сравнения Гемодинамически значимых рестенозов и окклюзий в основной группе было 3 (2,9%) против 11 (9,09%) в группе сравнения Имеет место достоверное снижение показателей повторных стеноз и окклюзий оперированных артерий у пациентов основной группы

Повторно в сроки от 6 до 24 месяцев реоперированы 3 пациентов (2,9%) В контрольной группе повторное хирургическое вмешательство было показано 5 (4,1%) пациентам.

Достаточной высокие результаты объясняются патогенетически обоснованным механизмом воздействия ионизирующего излучения на пролифериру-ющие тадкомышечные клетки неоинтимы Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что курс дистнционной гамма-терапии с СОД в пределах 20 Гр не приводит к негативным реакциям со стороны нормальных окружающих тканей.

Возможность для проведения лучевой профилактики рестенозов должна рассматриваться индивидуально с учетом всех факторов риска Показанием для рассмотрения вопроса о проведении профилактического курса дистанционной гамма-терапии с СОД 20 Гр является каждый случай хирургического вмешательства на цервикальных участках сонных артерий, артериях пахово-бедрен-ных и бедренно-подколенных зон Необходимость такого лечения возрастает после повторных операций по поводу гиперпластических рестенозов, а также в тех случаях, когда другие методики профилактики рестенозов невозможны (непереносимость пациентом лекарственных препаратов, невозможность контроля за свертывающей системой крови и др ) Противопоказания' нагноение пос-

леоперационной раны, гранулирующие, плохо заживающие раны, а также факт проводимого ранее лучевого лечения в этой зоне Не следует проводить курс лучевого лечения беременным женщинам, лицам моложе 18-ти лет и лицам с тяжелой сопутствующей патологией

Выработан алгоритм ведения больных с патологией периферических артерий, требующей хирургической коррекции В условиях ангиохирургического стационара выполнялся хирургический этап лечения - сосудистая реконструкция После заживления ран первичным натяжением больной консультируется у радиолога Производится предлучевая топометрия и больной получает курс лучевого лечения Амбулаторное лечение проведено 77 (75%) больным Все это время больные находятся под наблюдением сосудистого хирурга

Схематически алгоритм ведения пациентов можно представить следующим образом

Рисунок 2 Алгоритм ведения больных с лучевой профилактикой ресте-нозов оперированных артерий.

В результате проведенного исследования нами достоверно установлено, что предлагаемая методика лучевой профилактики рестенозов является уникальной, современной, высокотехнологичной, эффективной, легко тиражируемой в реальных условиях системы здравоохранения Российской Федерации, не требует значительных дополнительных затрат при наличии в регионе онкологической клиники, оснащенной аппаратурой для гамма-терапии, и может быть рекомендована для широкого практического использования

Выводы

1 Предложенная методика лучевой профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий патогенетически обоснована Фракционирование дозы по 4 Гр, 5 фракций в неделю, суммарная очаговая доза 20 Гр (31,2 условных единиц ВДФ, или 20 изоГр) через 10-14 дней после хирургического вмешательства позволяет максимально реализовать цитостатический радиобиологический эффект, не ухудшает течение послеоперационного периода, не приводит к выраженным побочным эффектам со стороны послеоперационной раны, сосудистой стенки

2 Вопрос о целесообразности проведении лучевой профилактики должен рассматриваться после каждого хирургического вмешательства на цервикаль-ных участках сонных артерий, артериях аорто-бедренной и бедренно-подколен-ной. Необходимость в проведении лучевой профилактики возрастает после реконструкций по поводу гиперпластических рестенозов и при невозможности использования других методов профилактики последних Противопоказанием считаем нагноение послеоперационной раны, наличие гранулирующей, плохо заживающей раны, факт лучевого лечения по поводу злокачественной опухоли в этой зоне

3. Предлагаемая методика позволяет снизить риск гемодинамически значимого рестенозирования на 6,19 % ниже в сравнении с контрольной группой Вероятность повторного вмешательства снижается на 1,2 % Достоверно снижается выраженность неоинтимы в зоне вмешательства, что подтверждается морфологическим исследованием у повторно оперированных больных и оценкой выраженности комплекса интима-медия при дуплексном сканировании (р<0,05).

4 В ходе исследования выработан алгоритм ведения больных после хирургической коррекции патологии артерий с дальнейшим профилактическим облучением оперированных зон, обеспечивающий координированное взаимодействие ангиохирургического стационара и радиологической службы

Практические рекомендации

1 Лучевую профилактику гиперпластических рестенозов целесообраззно проводить после реконструктивных операциях на цевикальных участках сонных артерий, артериях аорто-паховой, пахово-бедренной и бедренно-подколен-ной зон при отсутствии противопоказаний вне зависимости от характера вмешательства и использования синтетических пластических материалов

2 Лучевая профилактика рестеиозов не проводится при нагноение послеоперационной раны, наличии гранулирующей, плохо заживающей раны А также, если ранее было проведено лучевое лечение в зоне операции

3 Лечение может проводиться с койки ангиохирургического, радиологического стационара или амбулаторно Пациент должен постоянно находиться под наблюдением ангиохирурга и радиолога

4 Лучевое лечение не исключает параллельное проведение медикаментозной антитромбогенной терапии

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1 Важенин А В Методы лучевой профилактики рестенозов в хирургии артерий / А В Важенин, А А Фокин, М В Васильченко, В Н Королев // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных Сб научных трудов / Под ред Фокина А А , Важенина А В - Челябинск, 2002 - С 32

2 Важенин А В Опыт применения дистанционной "у-терапии для профилактики сосудистых рестенозов / А.В Важенин, А А Фокин, М В Васильченко, В Н Королев // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных Сб научных трудов / Под ред Фокина А А , Важенина А В - Челябинск, 2002 -С 32-33

3 Важенин А В Гиперпластические рестенозы оперированных артерий и их профилактика / А В Важенин, А А Фокин, М В Васильченко, В Н Королев // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных Сб ночных трудов / Под ред Фокина А А , Важенина А В - Челябинск, 2002 - С 34-35

4 Важенин А В Опыт применения дистанционной у-терапии для профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий / А В Важенин, А А Фокин, В Н Королев и др // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении Сборник научных работ IV конгресса с международным участием / Под ред Новикова ГА , Чиссова В И - М , 21 -28 апреля 2002г - С 6465

5 Важенин А В Методы профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий / А В Важенин, А А Фокин, В Н Королев и др // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении Сборник ночных работ IV конгресса с международным участием / Под ред Новикова ГА , Чиссова В И - М , 21-28 апреля 2002г - С 61

6 Важенин А В Методы профилактики гиперпластических рестенозов артерий/АВ Важенин, А А Фокин, В Н Королев и др //Тюменкий медицинский журнал. - 2001. № 4 - С 32

7 Важенин А В Профилактика стенозирования анастомозов магистральных артерий с помощью дистанционной гамма-терапии / А В Важенин, А А Фокин, В Н Королев и др // Стандартизация в онкологии Труды Челябинской областной ассоциации онкологов / Под ред Важенина А В - Челябинск Иероглиф -2002 С 78-81

8 Королев В Н Оригинальная сфера применения дистанционной гамма-терапии для профилактики рестенозов оперированных артерий / В.Н Королев, А В Важенин, А А. Фокин и др. //Вестник МААНОИ -2002 №2-3 -С 75-77

9 Королев В Н Возможности дистанционной лучевой терапии как метода профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий / В Н Королев, А В. Важенин, А А Фокин // Онкология. Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области / Под ред Наумова М М, Зотова П Б - Тюмень, 22-23 ноября 2001г - С. 125-

10 Фокин А А Показания и противопоказания к лучевой профилактике рестенозов оперированных артерий / Ал Ан Фокин, А В Важенин, В H Королев и др // Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Тезисы докладов и сообщений - М, 10-13 ноября 2004г - С 158

11 Фокин А А Применение дистанционной гамма-терапии для профилактики рестенозов в хирургии ветвей дуги аорты / Ал Ан Фокин, А В Важенин, В Н. Королев и др // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений - М, 18-22 ноября 2002г. - С 130

12 Фокин А А. Профилактика гиперпластических рестенозов оперированных артерий посредством дистанционной гамма-терапии / Ал Ан Фокин, А В Важенин, В H Королев // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии Сборник научных работ / Под ред Фокина Ал. Ан -Челябинск: Иероглиф. -2002. - С. 183-189.

13. Fokin A.A. External beam radiation - does it produce or prevent arterial disease?/AI An. Fokin,A V Vazhenin, O.S. Tereshin, V.N, Korolev//The 22ndKorea-Japan joint meeting for vascular surgery, Jeju Island, Korea, 2001. Abstract No ■ AB-

127.

101.

Королев В H.

*

На правах рукописи

КОРОЛЕВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ ПУТЕМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИСТАНЦИОННОЙ ГАММА-ТЕРАПИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия №01906. Подписано к печати 10.01.2005г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman сут». Бумага для офисной техники, 80мг/м2. Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2005-4 47959

^ 5 {

Í Í ь

! i к 16 ФЕВ 2005 \ 1 *

V"

1432

Заболевания сердечно-сосудистой системы служат основной причиной смертности и инвалидности населения Российской Федерации (34).

Количество реконструктивных операций в связи с поражением периферических артерий увеличивается из года в год. Эта тенденция будет продолжаться и в дальнейшем, так как в России подобного рода операции выполняются в год примерно у 230 больных на 1 млн. населения, а потребность в них составляет не менее 900 на 1 млн. населения (8). Нередким осложнением реконструкций артерий является их повторное стенозирование. Вероятность рестенозирования остается после любой подобной операции (12, 20, 119, 134, 141, 204, 218). Основной причиной рестенозов на протяжении первых 24 месяцев после операции принято считать гиперплазию интимы (66, 88, 109, 141, 186).

Проблема рестенозов является серьезным сдерживающим фактором в улучшении результатов хирургического лечения окклюзирующей патологии периферических артерий. Частота рестенозирования в зависимости от локализации и вида первоначальной операции достигает 33,0% от числа оперированных больных (128, 155, 218, 219). Рестенозы приводят к прогрессированию ишемической симптоматики, инвалидизации населения и, нередко, к летальным исходам. Стандартные мероприятия, направленные на профилактику рестенозов, в настоящее время четко не обозначены. Предлагаемые методики: (53, 69, 70, 77, 78, 84, 85, 90, 103, 114, 134, 165, 171, 175, 187, 192, 211, 214, 217, 230, 231), имплантация стентов, содержащих на поверхности различные лекарственные препараты (в частности, гепарин (233)), методы ионофореза (180, 199, 233), генной инженерии (156, 204) и др., не показали пока достоверной эффективности.

Одной из задач, поставленных на секции Ученого совета Министерства Здравоохранения Российской Федерации по сердечно — сосудистой хирургии в концепции развития сердечно - сосудистой хирургии в России на 20022006 гг. является совершенствование методов профилактики рестенозирования артерий (25).

Увеличение количества артериальных реконструкций с одной стороны, стабильно высокий процент повторных стенозов оперированных артерий с другой, а также неопределенность в проведении мероприятий, снижающих риск возникновения гиперпластических рестенозов, послужили поводом для кооперации ангиохирургии и радиологии. Целью взаимодействия этих двух специальностей является попытка выработки нового комплекса мероприятий, улучшающих результаты реконструктивных операций на периферических артериях.

Публикации о применение ионизирующего излучения для профилактики гиперпластических рестенозов у ангиохирургических больных встречаются в зарубежной литературе с 1992 года (R. Waksman, N. Dattatreyudu, Tripuraneni P., KA Robinson et al.).

В ряде зарубежных клиник представлена методика внутрисосудистого облучения зон хирургического вмешательства (108, 113, 120, 142, 166, 182, 183, 220). С использованием источников бета и гамма-излучения 90Y, 90Sr и Р32. В радиоактивных стентах применяют твердые источники бета-излучения с высокой мощностью дозы, в жидком агрегатном состоянии источники бета и гамма-излучения 1S6Re, 192Ir для заполнения баллонов (145, 219). Эта методика имеет ряд существенных недостатков: для ее реализации необходима ангиографическая установка и наличие аппарата для брахитерапии с высокой мощностью дозы (Microselectron - HDR, Gammamed - 12 i и др.) на территории ангиохирургического стационара. Система сложна, многопрофильна и достаточно дорогая. Кроме того, возможны осложнения, связанные с внутрисосудистыми манипуляциями. Методику опасно применять в случаях наложения анастомозов, протяженность обрабатываемого участка невелика, а так же невозможно осуществлять четкий дозиметрический контроль за подведенной дозой. Эти и другие недостатки затрудняют широкое использование предлагаемой методики в клинической практике российских лечебных учреждений. Приведенные выше недостатки отсутствуют при применении дистанционного облучения.

Таким образом, стандартные мероприятия для профилактики гиперпластических рестенозов после реконструктивных операций на периферических артериях не определены. Предлагаемые методики (включая внутрипросветную брахитерапию) имеют ряд недостатков, ограничивающих их широкое применение в клинической практике лечебных учреждений.

С целью решения существующей проблемы и улучшения ситуации в целом, было предпринято настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилась разработка и оценка эффективности методики применения дистанционной гамма-терапии для профилактики гиперпластических рестенозов оперированных периферических артерий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий и определить сроки проведения профилактической дистанционной гамма-терапии с учетом радиобиологических особенностей реакции оперированной сосудистой стенки и безопасности в отношении окружающих тканей.

2. Определить показания и противопоказания для проведения профилактического облучения реконструированных артерий различных локализаций.

3. Оценить эффективность применения дистанционной гамма-терапии для профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий.

4. Разработать алгоритм ведения пациентов с патологией сосудов, требующей хирургической коррекции, с дальнейшей лучевой профилактикой гиперпластических рестенозов.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на большом клиническом материале разработана оригинальная методика дистанционной лучевой профилактики гиперпластических рестенозов оперированных периферических артерий различной локализации. Определены сроки и режим проведения дистанционной гамма-терапии с учетом радиобиологических свойств сосудистой стенки и используемых синтетических материалов из ПТФЭ. Проведена оценка эффективности разработанной методики. Выработан алгоритм ведения пациентов с патологией сосудов, требующей хирургической коррекции и дальнейшей лучевой профилактики гиперпластических рестенозов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложена простая, доступная к широкому практическому использованию методика лучевой профилактики рестенозов оперированных периферических артерий различных локализаций. Определена оптимальная величина суммарной дозы, режим фракционирования и сроки лучевой терапии, что позволило улучшить результаты хирургического лечения патологии периферических артерий. В рамках предложенного алгоритма ведения пациентов с указанной патологией разработаны показания, противопоказания для проведения профилактического облучения реконструированных артерий.

Работа включена в план работы Секции по лучевой диагностике и лучевой терапии постановлением совместного заседания Ученого совета Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ и Секции № 21 по лучевой диагностике и лучевой терапии УС МЗ РФ от 11 июня 2004г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лучевая профилактика гиперпластических рестенозов улучшает результаты хирургического лечения окклюзирующей патологии периферических артерий путем снижения частоты их повторного стенозирования.

2. Предлагаемая методика снижает выраженность пролиферации неоинтимы в зоне вмешательства, что установлено морфологическими исследованиями и оценкой выраженности комплекса интима-медия при дуплексном сканировании.

3. Применение дистанционной гамма-терапии с целью профилактики гиперпластических рестенозов оперированных периферических артерий патогенетически обосновано, не приводит к отрицательным эффектам со стороны окружающих тканей, сосудистой стенки и используемых синтетических материалов из ПТФЭ в облучаемой зоне.

4. Методика использования дистанционной гамма-терапии с целью профилактики рестенозов имеет ряд преимуществ по сравнению с внутрисосудистым облучением, может быть воспроизведена в любой клинике Российской Федерации, имеющей парк аппаратуры для дистанционной лучевой терапии.

Выводы

1. Предложенная методика лучевой профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий патогенетически обоснована. Фракционирование дозы по 4 Гр, 5 фракций в неделю, суммарная очаговая доза 20 Гр (31,2 условных единиц ВДФ, или 20 изоГр) через 1014 дней после хирургического вмешательства позволяет максимально реализовать цитостатический радиобиологический эффект, не ухудшает течение послеоперационного периода, не приводит к выраженным побочным эффектам со стороны послеоперационной раны, сосудистой стенки.

2. Вопрос о целесообразности проведении лучевой профилактики должен рассматриваться после каждого хирургического вмешательства на цервикальных участках сонных артерий, артериях аорто-бедренной и бедренно-подколенной. Необходимость в проведении лучевой профилактики возрастает после реконструкций по поводу гиперпластических рестенозов и при невозможности использования других методов профилактики последних. Противопоказанием считаем нагноение послеоперационной раны, наличие гранулирующей, плохо заживающей раны, факт лучевого лечения по поводу злокачественной опухоли в этой зоне.

3. Предлагаемая методика позволяет снизить риск гемодинамически значимого рестенозирования на 6,19 % ниже в сравнении с контрольной группой. Вероятность повторного вмешательства снижается на 1,2 %. Достоверно снижается выраженность неоинтимы в зоне вмешательства, что подтверждается морфологическим исследованием у повторно оперированных больных и оценкой выраженности комплекса интима-медия при дуплексном сканировании (р<0,05).

4. В ходе исследования выработан алгоритм ведения больных после хирургической коррекции патологии артерий с дальнейшим профилактическим облучением оперированных зон, обеспечивающий координированное взаимодействие ангиохирургического стационара и радиологической службы.

Практические рекомендации

1. Лучевую профилактику гиперпластических рестенозов целесообраззно проводить после реконструктивных операциях на цевикальных участках сонных артерий, артериях аорто-паховой, пахово-бедренной и бедренно-подколенной зон при отсутствии противопоказаний вне зависимости от характера вмешательства и использования синтетических пластических материалов.

2. Лучевая профилактика рестенозов не проводится при нагноение послеоперационной раны, наличии гранулирующей, плохо заживающей раны. А также, если ранее было проведено лучевое лечение в зоне операции.

3. Лечение может проводиться с койки ангиохирургического, радиологического стационара или амбулаторно. Пациент должен постоянно находиться под наблюдением ангиохирурга и радиолога.

4. Лучевое лечение не исключает параллельное проведение медикаментозной антитромбогенной терапии.