Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация результатов хирургического лечения больных с гидронефрозом в различных возрастных группах

На правах рукописи

Колесниченко Ирина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ГИДРОНЕФРОЗОМ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

14.01.17 - хирургия 14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 МАР 2013

Бишкек -2013

005050407

Работа выполнена на кафедре урологии, травматологии и ортопедии Кыргызско-Российского Славянского университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чернецова Галина Степановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мадаминов Абдумуталиб Моминович

доктор медицинских наук, профессор Эсекеев Базарбай Сатыбалдиевич

Ведущее учреждение: Алтайский Государственный медицинский

университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « > » в -Уо - -££часов на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 при Кыргызско-Российском Славянском университете по адресу: 720021, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская 44. e-mail: dissovetkrsu@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета (720021, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская 44).

Автореферат разослан «_

в »pfrdf&shtmi г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Под понятием «гидронефротическая трансформация» принято понимать все заболевания верхних мочевых путей, приводящие к нарушению оттока мочи, что в дальнейшем сказывается на функциональном состоянии почек. Это стойкое и прогрессивное нарастающее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие застоя мочи и нарушения иннервации и кровообращения почечной паренхимы (Лопаткин H.A., 1986).

Несмотря на развитие современных технологий, показаний и противопоказаний к органосохраняющим операциям, проблема хирургического лечения гидронефроза не потеряла значимости, особенно при латентных, вялотекущих формах болезни, поздних и пограничных с терминальными стадиями заболеваний (Паникратов К. Д., 2001).

По-прежнему, открытым остается вопрос о выборе хирургического вмешательства и предложении хирургической коррекции при патологических состояниях, ведущих к развитию гидронефротической трансформации у взрослых, подростков и детей.

Восстановление функционального состояния верхних мочевых путей зависит от сохранности компенсаторно-восстановительных механизмов органа и организма в целом. После оперативной коррекции гидронефроза создаются благоприятные условия для развития почечной паренхимы, особенно в детском возрасте за счет включения «спящих» нефронов, естественного роста детского организма, улучшения крово- и лимфообращения в почке.

В связи с этим необходимо определение сроков выполнения оперативного вмешательства с учетом биологических периодов течения компенсаторных процессов, с учетом возраста, степени поражения органов мочевой системы и важности его для дальнейшего развития других органов и систем детского и взрослого организма в целом. Необходимость решения поставленных вопросов определяет актуальность настоящего исследования, его цели и задачи.

Связь темы диссертации с планом основных научных работ. Работа выполнена на основании плана научно-исследовательских работ кафедры урологии, травматологии и ортопедии КРСУ.

Цель работы:

Улучшить результаты хирургического лечения больных с гидронефрозом в различных возрастных группах.

Задачи исследования:

1. Изучить зависимость функционального состояния почек от сроков хирургического вмешательства у больных с гидронефрозом и обосновать оптимальные сроки хирургической коррекции.

2. Разработать новый метод дренирования почек при хирургическом лечении больных с гидронефрозом и оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

3. Определить прогноз восстановления функциональной способности почек после ликвидации обструкции в зависимости от степени ее дооперационного снижения.

Научная новизна:

1. Изучена зависимость степени восстановления функции почек от сроков выполнения хирургического вмешательства у бальных с гидронефрозом.

2. Разработан новый метод дренирования почек при хирургическом лечении гидронефроза у детей, подростков и взрослых.

3. Определены оптимальные сроки хирургической коррекции гидронефроза для скорейшего восстановления функциональной способности почек.

4. Определен прогноз восстановления функциональной способности почек после ликвидации обструкции в зависимости от дооперационного состояния.

Практическая значимость полученных результатов.

Выявленная зависимость функционального состояния почек от сроков выполнения хирургической коррекции гидронефроза способствует своевременному лечению больных в практическом здравоохранении.

Разработанный и научно-обоснованый новый метод дренирования почек дает возможность благоприятному послеоперационному течению и является методом выбора для врача-уролога, что позволяет применять данный метод для улучшения результатов хирургического лечения гидронефроза.

На основе катамнестического обследования больных выявлена зависимость результатов хирургической коррекции от функционального состояния дооперационного поражения почки, длительности существования обструкции, возраста пациента, активности течения воспалительного процесса в до и послеоперационном периоде.

Экономическая значимость полученных результатов включает возможность получения медико-социальной эффективности при использовании результатов проведенных исследований за счет своевременной диагностики и лечения гидронефроза в различных возрастных группах. Внедрение полученных результатов в практическую урологию ведет к снижению послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлена прямая зависимость функционального состояния почек от сроков выполнения хирургической операции у больных с гидронефрозом.

2. Предложенный метод дренирования почек во время хирургической коррекции гидронефроза имеет высокую эффективность, мини-мализирует количество возможных осложнений, улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

3. При снижении функции пораженной почки более 50% определяется стабилизация или улучшение ее функции у детей и подростков, что свидетельствует о пользе выполнения органосохраняющих операций, у взрослых чаще производится органоуносящая операция.

4. Оптимальные сроки хирургической коррекции гидронефроза, определенные во время научного исследования, показали, что своевременно проведенное хирургическое лечение улучшает качество жизни пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Личный вклад.

Личное участие автора диссертации охватывает все разделы общеклинических, специальных и дополнительных методов исследования, обработку клинического материала, разработку модифицированной методики дренирования почки, самостоятельное выполнение двух пластических операций, участие в большинстве проведенных хирургических вмешательствах в качестве первого ассистента, обследование всех больных в катамнезе. Самостоятельно проведены статистическая обработка всего материала исследования и научный анализ полученных результатов.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на объединенном заседании сотрудников кафедры урологии, травматологии и ортопедии КРСУ, кафедры общей и факультетской хирургии КРСУ, кафедры госпитальной хирургии КРСУ, кафедры урологии и андро-логии КГМА, кафедры хирургических болезней МУК, кафедры урологии КГМИП и ПК, республиканском заседании общества урологов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале (перечень ВАК РФ), 1 методическая рекомендация.

Внедрение результатов исследования.

Полученные в ходе работы результаты внедрены в клиническую практику хирургического лечения гидронефроза на кафедре урологии, травматологии и ортопедии КРСУ при Национальном Госпитале МЗ КР и на базе Городской Клинической Больницы №1 города Бишкек.

Получена приоритетная заявка на изобретение № 20120055.1 по теме: «Способ дренирования почки».

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 156 страницах электронного набора шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14, интервал 1,5). Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Библиографический указатель включает 201 источник, в том числе 147 отечественных и стран ближнего зарубежья, и 54 стран дальнего зарубежья. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. На кафедре урологии, травматологии и ортопедии КРСУ при Национальном Госпитале МЗ КР и на базе Городской Клинической Больницы №1 города Бишкек в течение 2005-2012 г. клиническому исследованию подвергнуто 102 больных детского, подросткового и взрослого возраста (от 1 года до 45 лет) с гидронефрозом различной степени выраженности из различных областей и городов нашей республики.

Большинство больных являлись жителями города Бишкек и Чуй-ской области (66,6 %). Используемые нами периоды данных временных промежутков соответствуют детскому развитию, активному учебному процессу и трудовому возрасту.

Все больные были распределены на П1 клинические группы согласно возрастному критерию по ВОЗ. Первую группу составили дети до 12 лет, вторую группу - подростки от 13 до 18 лет, в третью группу вошли взрослые, средний возраст которых составил 19-45 лет.

В I и во II возрастных группах превалировали лица мужского пола -84,6% и 66,6%, в то время как в III группе выявлено преобладание лиц женского пола -54, 9%. Пациенты трудоспособного возраста (1945 лет) составили 69,6%.

Этиологические факторы гидронефроза представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 - Характер обструкции ЛМС

Во всех возрастных группах возникновение гидронефроза связано преимущественно со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента (таблица 1).

Таблица 1 - Частота встречаемости характера обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и возраста пациентов

Возраст Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента Добавочный сосуд Высокое отхожде-ние мочеточника

(%) Р+т Т/р (%) Р+т Т (%) Р+т Т/р

1-12 лет 13,5 7,8+2,6 3,2 р>0,001 15,3 3,9+1,9 1,9 р<0,05 - - -

13-18 лет 20,3 14,7+3,5 3,2 р>0,001 - - - 50,0 2,0+1,3 0

лет 66,2 48,0+4,9 3,2 р>0,001 84,7 10,8+3,0 1,9 р<0,05 50,0 2,0+1,3 0

Всего 100,0 70,5+4,5 100,0 14,7+3,5 100,0 4,0+1,9

Таблица 1 (продолжение)

Возраст Ротация почки Стриктура верхней третей мочеточника Парапельвикальная киста почки

Р+т Т/р (%) Р+т Т (%) Р+т Т/р

1-12 лет - 12,5 1,0+0,9 3,1>0,001 - -

13-18 лет - - - 12,5 1,0+0,9 3,1>0,001

19-45 лет 100,0 2,0+1,9 0 75,0 5,8+2,3 3,1>0,001 100,0 1,0+0,9 0

Всего 100,0 2,0+1,9 0 100,0 7,8+2,6 100,0 1,0+0,9 0

При распределении больных по локализации патологического процесса при гидронефрозе, правосторонняя локализация отмечена в 37,2 % случаев, левосторонняя - в 56,8 %, двухсторонняя - в 5,9 % случаев.

Анализируя клиническое течение гидронефроза у наших больных, отмечена полиморфная симптоматика. Основными клиническими проявлениями явились:

> боли в поясничной области у больных I группы встречались в 69,2 % случаев, у больных II группы в 100 % случаев и у пациентов III группы в 100 % случаев;

> гипертензивный синдром наблюдался только у пациентов III группы—21,1 %;

> симптомы интоксикации были выявлены у больных I группы в 30,8 % наблюдениях, у больных II группы в 27,8 % и у пациентов III группы в 45,0 "/¿наблюдениях;

> гипертермия в сочетании с болевым синдромом — 25,5 % отмечалась преимущественно у лиц старшего возраста.

> изолированные боли в животе наблюдались у 30,7 % пациентов детского возраста;

> лейкоцитурия имела место преимущественно у лиц Ш возрастной группы - 33,8 %;

> бакгериурия в I группе встречалась у 13,6 % обследуемых, во П группе у 27,2 % и в старшей возрастной группе у 59 % обследованных больных;

> макрогематурия отмечалась у пациентов III группы в 2,8 % случаях, микрогематурия - у 7,6 % у пациентов детского возраста и у 7,0 % пациентов старшей возрастной группы;

> странгурия выявлялась у больных старше 19 лет в 26,7% наблюдениях.

С момента появления первых жалоб и признаков заболевания в первые 6 месяцев диагноз гидронефроза установлен у 44 больных (43,1 %), до 1 года - у 17 больных (16,6 %), до 3-х лет - у 17 больных (16,6 %), свыше 5 лет-у 14 больных (13,7 %). Необходимо отметить, что, несмотря на раннее появление признаков гидронефроза, детализация и уточнение диагноза в 30,3 % случаев проведена позже 3-5-7 лет болезни, после неоднократных атак пиелонефрита и появления симптомов артериальной гипертензии.

Максимальное количество больных поступало в урологический стационар с гидронефрозом II стадии, что составило 67,6 % от общего числа госпитализированных (таблица 2).

Таблица 2 - Стадии гидронефроза у больных согласно возрасту

Возраст Стадии гидронефроза

I И III

Абс. (%) Р+ш Абс. (%) Р+т Абс. (%) Р+т

1-12 лет - - - 12 17,4 11,8+3,2 1 5,0 4,9+2,1

13-18 лет 2 15,4 1,9+2,2 15 21,8 14,7+3,5 1 5,0 4,9+2,1

19-45 лет 11 84,6 10,8+3,4 42 60,8 41,2+4,9 18 90,0 17,6+3,7

Всего 13 100,0 12,7+2,9 69 100,0 67,7+4,6 20 100,0 19,7+3,9

Для оценки результатов исследований использована единая схема обследования до и после операций в катамнезе: первое проявление симптомов заболевания и первичная установка диагноза; длительность временного промежутка от момента установления диагноза заболевания до выполнения хирургической коррекции, наследственность заболевания; возраст больных на момент операции (ребенок-подросток-взрослый); клинико-лабораторные исследования; данные обзорной, экскреторных уро грамм, ретроградной уретеропиелографии и антеградной пиелографии; данные цистоскопии и цисто графии; результаты ультразвукового исследования, данные доплерографии; определение ренокортикального индекса.

Для выявления бактериальной флоры производили посев мочи на питательные среды чашек Петри, что позволяло судить о содержании бактерий в 1 мл мочи. Микроскопия мочевого осадка выполнялась у всех больных для получения информации о реакции среды, наличии форменных элементов крови, белка, бактерий, солей, глюкозы, клеток эпителия.

Для выявления признаков и установления степени почечной недостаточности использовался метод определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции почек, предложенный Ребергом (1926) и заьслю-

чающийся в определении функции почек по показанию очищения веществ, не подвергающихся абсорбции и секреции в канальцах нефрона.

Концентрационную функцию почек оценивали по колебаниям относительной плотности мочи согласно пробе Зимницкого. После применения рентгеноконтрастных веществ относительную плотность мочи определяли спустя 1-2 дня.

Ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы проводили всем пациентам для определения размеров и контуров почек, толщины почечной паренхимы, состояния чашечно-лоханочной системы и околопочечной клетчатки. Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате «ALOKA-500». Также оценивалось расположение, подвижность почек, эхоструктура паренхимы, наличие конкрементов и объемных образований.

Ультразвуковая доплерография проводилась на аппарате «SL-450» фирмы «Siemens» (Германия) и позволяла выявить наличие добавочных сосудов почки, особенности строения почечных сосудов, уровень их отхож-дения от аорты, индекс сопротивляемости сосудистой стенки.

Обзорная, экскреторная, ретроградная и антеградная рентгенография мочевой системы выполнялись всем больным на аппарате «РУМ-20» (Россия). Ретроградная уретеропиелография назначалась при отсутствии информативности экскреторной и инфузионной урограмм, при наличии противопоказаний к экскреторной урографии. Во избежание инфицирования и профилактики атаки пиелонефрита, ретроградная уретеропиелография проводилась в день до операционного вмешательства или непосредственно перед операцией. В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим пластическую коррекцию на лоханочно-мочеточниковом сегменте при наличии пиело- или нефростомического дренажа, проводилась антеградная пиелография с целью осуществления динамического контроля над восстановлением уродинамики по верхним мочевым путям.

Комрьютерная томография осуществлялась на компьютерном томографе «SOMATOM AR HP, SIEMENS». Назначалась в сомнительных случаях с целью дифференциальной диагностики парапельвикальных кист, опухолей почки, аномалий развития мочевыводящих путей и сосудистой системы почек.

Все морфологические исследования выполнялись на базе кафедры патологической анатомии КРСУ и КГМА. Исследованию подвергались резецированные участки стенозированных отделов лоханочно-мочеточникового сегмента (рисунок 2).

Рисунок 2 - Гистологические исследования резецированных сегментов лоханки и мочеточника при хирургической коррекции гидронефроза. Отмечается склеротическая атрофия гладкомышечных структур с преобладанием соединительной ткани, замещающей мышечные пучки

У пациентов всех групп после операции выявлена положительная динамика показателей крови в ранние и поздние катамнестические сроки.

Среди пациентов I группы после хирургической коррекции гидронефроза отмечено улучшение функциональных показателей почечных тестов; у пациентов II группы выявлено улучшение функциональных показателей почечных тестов; у взрослых лиц отмечается стабилизация почечных тестов в ранние и поздние катамнестические сроки.

У детей, в большинстве случаев, после хирургической коррекции гидронефроза отмечена нормализация показателей мочи в ранние и поздние катамнестические сроки, и стойкая стабилизация пиелонефри-тического процесса; у пациентов II группы выявлено снижение уровня лейкоцитов с почти полной ликвидацией гематурии и бактериурии; у пациентов III группы после операции отмечена тенденция к длительному снижению лейкоцитурии, бактериурии, эритроцитурии и длительной нестойкой клинической ремиссии.

У больных I и П групп, выявлено улучшение фильтрационной функции почек по пробе Реберга-Тареева после хирургической коррекции гидронефроза, у пациентов 1П группы отмечена лишь стабилизация функциональной способности почки в ранние и поздние сроки после операции.

После хирургической коррекции гидронефроза в раннем и позднем послеоперационном периоде отмечено улучшение функциональной способности почки у детей и подростков с увеличением суточного диуреза; у взрослых выявлена стабилизация функции почки с умеренным длительным увеличением суточного диуреза до нормы.

Нами разработан и предложен алгоритм обследования пациентов с гидронефрозом при обнаружении обструкции верхних и нижних моче-выводящих путей.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ГИДРОНЕФРОЗОМ

Нацист- с обструкцией верхних мочевых путей

Пациент с обструкцией нижних мочевых путей

Клшшко-лабораториые исследования УЗИ

Рентгенологические исследования КТ, МРТ

Восстановление пассажа мочи верхним мочевым путям

Восстановление пассажа по нижним мочевым путям

Прогноз восстановления функции почек после реконсфуктивно-пяастнческих операций

Обследование пациентов в катамнезе: Через 6-12 месяцев Через 1-2 года Более 3-х дет

Прогноз благоприятный

Наблюдшие у уролога амбуяаторно, саиитарно-курорт ное лечение

Прогноз неблагоприятный

Повторная оперативная коррекция или оргаиоупосящая операция

Больным с гидронефрозом выполнялись следующие виды пластических операций: резекционная пластика по методу Андерсена-Хайнса-Кучера, антевазальный пиелоуретероанастомоз, уретерокаликоанастомоз, паллиативные операции Фенгера, Фолея, Гринчака (таблица 3).

Таблица 3 - Распределение больных с гидронефрозом по видам хирургической коррекции и возрасту

Возраст Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента Антевазаль-ная пластика Нефрэктомия Уретеро-пиелолиз Кистэкто-мия

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

1-12 лет 9 19,6 2 15,4 1 4,5 1 7,7 -

13-18 лет 15 32,7 - - 1 4,5 2 15,4 - -

19-45 лет 29 63,0 11 84,6 20 91,0 10 76,9 1 100,0

Всего: 46 100,0 13 100,0 22 100,0 13 100,0 1 100,0

Как видно из вышеуказанной таблицы, 46 пациентам (45,0 %) произведена пластика лоханочно-мочеточникового сегмента в различных модификациях, что подтверждает широкое применение данного вида операций в урологической практике. Нефрэктомия малохарактерна для больных I и II групп. В основном, нефрэктомия произведена большинству пациентов III группы (28,3 %) в связи с поздней диагностикой и установлением клинического диагноза уже во взрослом возрасте.

Таблица 4 - Распределение вида пластических операций при гидронефрозе согласно возрастным группам

Возраст Анде Хай Ку >ссна- нса- !ера Фенгера Фолея Гринчака Антевазаль-ная Уретерокаликоанастомоз

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%> Абс. (%)

1-12 лет 6 15,0 2 25,0 - - - 2 15,4 1 100,0

13-18 лет 11 27,5 2 37,5 1 25,0 1 100,0 - - - -

19 —45 лет 23 57,5 3 37,5 3 75,0 - - 11 84,6 - -

Всего: 40 100,0 7 100,0 4 100,0 1 100,0 13 100,0 1 100,0

По сравнению с показателями I группы, для большинства пациентов II группы на дооперационном этапе характерно усиления болевого синдрома в поясничной области, более стойкая дилатация чашечно-лоханочной системы. Несмотря на снижение функции почки до операции в катамнестические сроки через 6 месяцев, в 58 % наблюдений констатированы улучшения функционального состояния почек, а в 42 % отмечена стабилизация функции почки, что свидетельствует о наличии достаточно выраженных компенсаторных процессов, в более раннем сроке операции. Для большинства пациентов III группы характерно наличие стойкого болевого синдрома в поясничной области и злокачественной артериальной гипертензии, не купирующихся назначением обезболивающих и гипотензивных препаратов; более стойкой лейкоцитурии, присоединением гематурии; длительной дилатации чашечно-лоханочной системы с атрофией почечной паренхимы и полной утратой функционального состояния пораженной почки. В этой возрастной группе необходимо отметить, что функциональная способность почки может остаться на том же уровне, на котором она была до операции, наступает стабилизация лишь пиелонефритического процесса с частичным или полным отсутствием клинической и лабораторной симптоматики заболевания.

Для детей I группы время от постановки диагноза до выполнения корригирующей операции колебалось в пределах 4—12 месяцев. Промежуток времени от постановки диагноза до согласия больного на операцию колебался у взрослых лиц от 1 месяца до 3-5 лет. Это объясняет высокий процент органоуносящих операций (нефрэктомий) у пациентов данной клинической группы.

Исходя из полученных исследований, было выявлено, что у 3-х детей при резком снижении функции почки на дооперационном этапе впоследствии наступило восстановление ее функции. У 2-х больных детей которым предлагалась нефрэктомия в других лечебных учреждениях города, проведена пластическая коррекция лоханочно-мочеточникового сегмента в нашем центре и при обследовании в катам-незе через 12 и 36 месяцев отмечалась удовлетворительная функция почек и стабилизация пиелонефритического процесса. Размеры чашечно-лоханочной системы уменьшились до нормы, размеры почек соответ-ствали нормативам детского возраста (рисунок 3). Одному мальчику через 12 месяцев произвели нефрэктомию вследствие облитерации в/3 мочеточника.

Дз операции Мере» 1 месяц Через 3 месяца «ере» «месяце» Через год 13 лет

—. . дхк.......АВП —— • Фенгера—--Уретерокзликоанастомоз— — Уретеролиз

Рисунок 3 - Динамика размеров чашечно-лоханочной системы до и после хирургической коррекции гидронефроза у больных I группы

На кафедре урологии КРСУ города Бишкек с 2003 года в качестве альтернативного метода дренирования почки мы использовали наложение пиелостомы с применением двуходового силиконового катетера Фолея наряду с интубационной трубкой или стент-катетером. Размер катетера зависел от возрастных критериев пациента. В детском возрасте устанавливали катетеры с нумерацией 10-12, во взрослом возрасте - 1416 по шкале Шарьерра. Учитывая физиологическую емкость лоханки, в баллончик вводили жидкость в объеме 3—5 мл.

Преимущество данного метода дренирования состоит в том, что раздутый баллончик, создавая герметичность лоханки при его наполнении, препятствует затеканию мочи в паранефральную клетчатку, дренажи в лоханке являются взаимозаменяемыми, и при недостаточном функционировании одного из них, основную функцию по отведению мочи берет на себя второй дренаж. Также сохраняется целостность коркового и мозгового вещества почки, в том числе нефронов почечной паренхимы.

Дренирование лоханки по разработанной нами методике произведено 2-м детям после операции Андерсена-Хайнса-Кучера и после наложения анетевазального анастомоза, остальным 4-м детям интраопера-ционное дренирование анастомоза произведено при помощи классической пиелостомии после операции Андерсена-Хайнса-Кучера, нефро-стомии после операции Фенгера и уретерокаликоанастомоза, без дренирования оперировании 1 пациент после уретеропиелолиза.

После дренирования по предложенной методике при обследовании пациентов I группы в катамнестические сроки 12—24 месяцев, отмечена полная проходимость анастомоза, доказанная клинико-рентгенологическими методами исследования, осложнений после операции пациенты не наблюдали, рецидивов заболевания не было.

Для пациентов II группы было выявлено, что время от уточнения диагноза до выполнения корригирующей операции составило от 10 до 36 месяцев (рисунок 4).

80 70 60 £0 40 30 20 10 о

Доолерэдрш Череа1мссяц Через 3 месяца через б месяцев Черезгсд Через 1-3-лет — • АХК .......Гринчака —- • Фенгера —--Фоллея — — Уретеролиз

Рисунок 4 — Динамика размеров чашечно-лоханочной системы до операции и после хирургической коррекции гидронефроза у больных П клинической группы

Дренирование подростков по предложенной нами методике провели 5-ти больным — четырем пациентам после операции Андерсена-Хайнса-Кучера и одному больному после операции Гринчака; наложение классической пиелостомии - 3-м больным - одному пациенту после уретеропиелолиза, и двум больным после Андерсена-Хайнса-Кучера; стентирование — 3-м больным — одному пациенту после операции Фолея и двум больным после Андерсена-Хайнса-Кучера; нефростомию - одному больному после операции Фенгера; без дренирования оперирован 1 пациент после уретеропиелолиза.

При дренировании верхних мочевых путей по разработанной методике у всех 5 больных II группы наступило полное восстановление функционального состояния оперированной почки, хорошая проходимость анастомоза, без каких-либо отклонений в лабораторных анализах крови и мочи.

После установки классической пиелостомии при операции Андерсена-Хайнса-Кучера, у одного пациента II группы рецидив стриктуры возник через 9 месяцев после операции, у другого пациента рецидив образования стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента отмечен через 36 месяцев после операции.

После стентирования при операции Фолея, рецидив заболевания возник у 1 пациента спустя 12 месяцев. После стентировании двух пациентов при операции Андерсена-Хайнса-Кучера послеоперационных осложнений в сроки до 12 месяцев ни у одного пациента не выявлено.

После дренирования путем наложения нефростомы после операции Фенгера у больных II группы рецидив стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента возник у 1 больного через 12 месяцев.

У 19 больных III группы хирургическое лечение было произведено сразу после уточнения диагноза гидронефроза, а диагноз был установлен в возрасте 20-35 лет. 11 больных этой группы согласились на оперативное лечение через 6-8 месяцев.

............... iL*.;* - ____ ___

.............."Т. t3A* v.......__ч

—» - . _

До операции Через 1 месяц Через 3 месяца че&*ез 6 месяцев Через год Через 1-3 года

- АХК .......АВП — Фенгера - — - Фоллея ~ — Уретеролш

Рисунок 5 - Динамика размеров чашечно-лоханочной системы до операции и в катамнезе у пациентов III группы

Девяти больным III группы из 30 обследованных в катамнезе использовали новую методику дренирования почек, 8 больным произведено интраоперационное стентирование почки, 5 больным наложили классическую пиелостомию, 2 больным установили нефростому, 3 больным дренирование почечной лоханки не проводили, ушивая дефект наглухо.

После дренирования лоханки по предложенной методике отмечено, что у двух пациентов III группы в ранние катамнестические сроки

(до 14 суток) возникала стойкая бессимптомная лейкоцитурия, купируемая назначением уроантисептиков и антибиотиков, в позднем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. У остальных семи больных, обследуемых в сроки 12-36 месяцев, послеоперационных осложнений не выявлено.

Из пяти пациентов III группы после наложения классической пиелостомии рецидив стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента возник у 3-х больных: у одного больного через 36 месяцев после урете-ропиелолиза, у второго больного после операции Андерсена-Хайнса-Кучера через 36 месяцев, у третьего больного после наложения антева-зального пиелопиелоанастомоза.

У одного больного из восьми обследуемых с дренированием верхних мочевых путей стент-катетером после операции Фолея через 12 месяцев возник рецидив стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента. У остальных семи больных послеоперационных осложнений не наблюдалось.

У одного больного III группы после операции Фолея с дренированием почки нефростомией, через 36 месяцев возник рецидив стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента.

Степень выраженности компенсаторно-приспособительных механизмов в детском возрасте во многом зависит от степени поражения почки до операции. Чем раньше проведена корригирующая операция, тем лучше результаты послеоперационного периода и длительного катамнестического наблюдения. Сравнительный анализ комплексных клинико-лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических исследований полученных у больных 3-х групп пациентов показал, что у детей и подростков, оперированных по поводу гидронефроза, имеется высокая компенсаторно-приспособительная возможность и тем самым отмечен меньший процент органоуносящих операций. У пациентов Ш группы, оперированных по поводу гидронефроза во взрослом состоянии удалось добиться лишь стабилизации пиелонефригического процесса, восстановить нарушенный пассаж мочи, но процент органоуносящих операций у данной клинической группы остается высоким.

выводы

1. Отмечена прямая зависимость полученных результатов хирургической коррекции при гидронефрозе от степени потери функции почки и возраста больного после выполнения корригирующей операции по восстановлению нарушенного пассажа мочи.

2. Доказаны и научно обоснованы положительные результаты дренирования ЧЛС при гидронефрозе новым методом у пациентов различных возрастных групп, определены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения при данном методе дренирования.

3. У больных I и II группы отмечено улучшение функции оперированной почки или ее стабилизация в ближайшие и поздние катамне-стические сроки. У взрослых больных отмечена лишь стабилизация функции почки, то есть чем раньше произведена корригирующая операция, тем лучше прогностические критерии функционального состояния почек в раннем и позднем катамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении гидронефротической трансформации необходимо осуществить комплексное обследование пациентов по предложенному алгоритму и вышеперечисленной схеме.

2. Необходимо проведение диспансеризации всех пациентов с гидронефрозом, учитывая нововведенный алгоритм обследования и лечения больных с обструкцией верхних и нижних мочевыводящих путей.

3. Полученные результаты исследования будут способствовать разработке новых научно-обоснованных методов лечения при гидронефрозе с целью повышения эффективности результатов лечения пациентов в различных возрастных группах.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современная диагностика, клиника и лечение паранефритов Г.С. Чернецова, P.M. Курбаналиев // ЦАМЖ, Том IX. Бишкек, 2003. Приложение 4. С. 33-37.

2. ДУВЛ у детей с нефролитиазом на литотрипторе УРАТ - П P.A. Маматбеков, K.M. Маматов//ЦАМЖ, Том IX. Бишкек, 2003. Приложение 4. С. 37—38.

3. Актуальные вопросы ведения больных с единственной почкой А.Ч. Усупбаев, Г.С. Чернецова // ЦАМЖ, Том XII. Бишкек, 2007. Приложение 2. С. 162-164.

4. Хирургическая коррекция гидронефроза у детей и взрослых Г.С. Чернецова, P.M. Курбаналиев // Сборник научно-практических работ. Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии. -Красноярск, 2011. С. 367-368.

5. Выбор оперативной коррекции и дренирования почек при гидронефрозе у детей и взрослых Г.С. Чернецова, А.Т. Адиев II Материалы Всероссийской конференции общих хирургов. Красноярск, 2012. С. 683-685.

6. Дренирование почек при гидронефротической трансформации Г.С. Чернецова, А.Т. Адиев // Хирургия Кыргызстана. Бишкек, 2012. №3. С. 22-25.

7. Результаты хирургической коррекции гидронефроза в различных возрастных группах И.В. Колесниченко, Г.С. Чернецова И Вестник КРСУ. Бишкек, 2012. Т.12. №12. С. 180-181.

Подписано к печати 01.02.2013 г. Формат 60x84 1/,6. Офсетная печать. Объем 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 148.

Отпечатано в типографии КРСУ 720048, Бишкек, ул. Горького, 2