Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оптимизация диагностической и лечебной тактики при гидронефрозе у детей

На правах рукописи УДК: 616.613-007.63-0.53.2-07-089 (04)

ргб од

2 9 ЯНБ 2002

Усачева Юлия Александровна

Оптимизация диагностической и лечебной тактики при гидронефрозе у детей

(14.00.35 - детская хирургия) Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2001

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском

университете

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Дронов

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор И.В. Горемыкии

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор В.Г. Гельд Доктор медицинских наук, профессор А.П. Ерохин.

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита состоится « » 2002 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета К. 208.072.02 в РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан «

2001 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Сапелкина.

Актуальность темы. Проблема хирургического лечения гидронефроза у детей не теряет присущую ей остроту и в настоящее время, так как больных не становится меньше, а результаты лечения нередко неудовлетворительны.

Одной из существенных причин неадекватного выбора метода лечения является недооценка гемодинамических изменений в почке и ее коллекторной системе. Сосудистый аппарат последних претерпевает изменения по мере прогрессирования стаза мочи. И если эти изменения носят поначалу функциональный, обратимый характер, то по мере течения болезни они становятся органическими и необратимыми.

Степень нарушения функции почек при гидронефрозе часто оказывается неодинаковой у больных со сходными анатомическими параметрами. Поэтому комплекс традиционных методов исследования, применяемых в детской урологии (УЗИ, экскреторная урография, радиоизотопная ренография), не всегда позволяет получить необходимый объем диагностической информации.

Внедрение в практик)' метода цветной допплерографии значительно расширило диагностические возможности, позволив оценить почечный кровоток качественно и количественно.

Исследователями накоплен определенный опыт в допплерографической диагностике обструктивных уропатий у взрослых [В.А Фокас, 1992: Kessler,1993; Mallek, 1996; Akata 1999; Patti, 2000]. Е.Б.Ольхова определила нормативные значения скоростных и резистивных характеристик реналыюго кровообращения в различных возрастных группах детей. Предпринята попытка изучения гемодинамики при гидронефрозе у новорожденных [М.В.Левитская, 2000]. С помощью диуретической допплерографии констатировано отсутствие обструкции после хирургической коррекции гидронефроза у детей [Ordorika.1993]

Существенным препятствием для распространения допплерографии в повседневной урологической практике является отсутствие разработанной дуплексной семиотики стадий гидронефроза относительно фазовых

изменений тканевых структур и данных о возможностях метода по оценке функции почек. В свою очередь, это является причиной отсутствия четких рекомендаций по выбору лечебной тактики. Кроме того, в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных оценке кровоснабжения почечной лоханки при ее ретенционном изменении в свете доминирующих патоморфологических процессов (отек, инфильтрация, склероз).

Цели работы: Улучшить результаты лечения детей с гидронефрозом.

Задачи исследования: 1. Разработать дуплексную семиотику гидронефроза в зависимости от стадии патологического процесса.

2. С помощью диуретической импульсной допплеровской флоуметрии (ИДФ) оценить резервные возможности почки и ретенционно измененной чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) при гидронефрозе у детей.

3. Обосновать объем оперативного вмешательства в зависимости от гемодинамических изменений в почке и ее лоханке.

4. Изучить допплерографические и морфологические изменения в сосудах почечной лоханки у больных с гидронефрозом.

5. Определить допплерографические критерии прогнозирования результатов лечения.

6. Оценить отдаленные результаты лечения детей с нарушениями уродинамики на уровне пиелоуретерального сегмента.

Научная новизна работы.

Проведен анализ изменений ренального кровообращения при гидронефрозе у детей. Установлено, что допплерометрические параметры, характеризующие стадию процесса, могут быть использованы для дифференциации тактики и прогнозирования результатов лечения. Кроме того, выявлено, что изменения кровотока в условиях медикаментозной полиурии, связанные с функционированием- артерио-венозных шунтов (АВШ), отражают последнюю стадию компенсации патологического процесса, когда еще можно предполагать благоприятный исход хирургической коррекции порока.

Впервые при гидронефрозе у детей:

Рассчитан показатель минутного объема кровотока (МОК) почки и высказана мысль о целесообразности его использования в оценке функции органа.

Показана приоритетная роль в регистрации гемодинамических изменений по сосудам второго порядка и отмечена важность сохранения реципрокных взаимоотношений между интраренальными сосудами как показателя достаточности компенсаторных механизмов адаптации.

Обнаружено, что гемодинамические изменения в сосудах третьего порядка в условиях форсированного диуреза идентичны таковым в сосудах стенки лоханки, и это без биопсии позволяет определить направленность патологического процесса.

Проведен сравнительный анализ результатов селективной допплеровской флоуметрии (СДФ) с данными морфометрии сосудов почечной лоханки и определен допплеровский эквивалент ее склеротических изменений.

Использована фармакологическая проба с лазиксом для оценки резервных возможностей почечной лоханки в плане выбора оптимальной тактики лечения.

Научно - практическая значимость.

Разработанные и внедренные нами критерии дуплексной диагностики нарушений почечного кровообращения при гидронефрозе у детей, в том числе МОК, позволяют неинвазивно и без лучевой нагрузки характеризовать функциональное состояние и резервные возможности пораженной и контралатеральной почки.

Дуплексное исследование ренального кровотока способствует более четкому определению показаний, как к консервативному, так и к оперативному лечению, прогнозированию возможных исходов заболевания и позволяет с большей объективностью подходить к вопросам

органосохраняющих и органоуносящих оперативных вмешательств при гидронефрозе у детей.

Учитывая полученные нами данные (дуплексные и морфометрические) о гемодинамики лоханки и идентичности ее изменений нарушениям кровообращения по сосудам третьего порядка (паренхима) можно без биопсии прогнозировать направленность патологического процесса после . хирургической коррекции порока.

Представленные нами данные о состоянии кровоснабжения почечной лоханки в условиях медикаментозной полиурии или после начала внутренней деривации мочи с помощью „катетер-стента помогают выбрать —оптимальный метод лечения.

Результатом настоящей работы явилось значительное снижение процента нефрэктомий и послеоперационных осложнений.

Эффективность работы: Социальная эффективность определяется амбулаторной скрининг диагностикой гидронефроза у детей и дуплексным мониторингом за течением болезни.

Медицинская эффективность выражается в неинвазивности метода и отсутствии лучевой нагрузки при проведении исследования, что особенно важно в условиях детской урологии.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту.

Эхография с использованием современных технологий визуализации и оценки кровотока является высокоинформативным и неинвазивным методом мониторинга детей с нарушениями уродинамики на уровне ПУС.

Дуплексная семиотика стадий гидронефроза достоверно отражает фазу морфогенеза патологического процесса и может быть использована в дифференциации оптимальной тактики лечения.

МОК- высокоинформативный показатель функционального состояния гидронефротической и контралатеральной почек.

Критерии СДФ характеризуют гемодинамические изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте в зависимости от доминирующих

патоморфологических процессов (отек, инфильтрация, склероз),что позволяет использовать их при выборе объема лечения.

СДФ позволяет неинвазивно определить сосудистые изменения в почке и ее лоханке, помогая тем самым прогнозировать результаты лечения детей с гидронефрозом.

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику клиники детской хирургии Клинической больницы № 3 Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ) и Саратовской областной детской клинической больницы. По материалам диссертации зарегистрированы рационализаторские предложения: 1. "Применение динамической эходопплерографии с лазиксом для выбора хирургической тактики при гидронефрозе у детей" (удостоверение от 15.09.99, №2347), 2. "Способ фармакодопплерографической диагностики стадии гидронефроза у детей " (удостоверение 23.1 1.99, № 2365).

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены в виде научных докладов: на 6 Российской конференции молодых ученых СНО (Волгоград, 1999), на научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации "Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей" (Москва, 13-15 марта 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 22 диаграммами. Список литературы включает 55 отечественных и 40 зарубежных источников.

Материалы и методы.

В основу настоящей работы положены результаты комплексного клинико-рентгенологического и эходопплерографического исследования проведенного у 101 ребенка в возрасте.от 1 года до 15 лет..

Контрольную группу составили 40 детей без урологической патологии.

Оперативное вмешательство выполнено 76 детям. 25 пациентов не были оперированы: 20 состояли на диспансерном учете в связи с незначительной пиелоэктазией и нормальным функциональным состоянием почки, а пятерым было выполнено эндоскопическое бужирование ПУС. Таким образом, оперативная активность составила 75,7 %. У 18 оперированных нами детей имели место следующие осложнения: стеноз вновь созданного анастомоза 1, массивный спаечный процесс в паранефрии, потребовавший оперативного лечения 2, пиелонефрит 15.

Диагностический алгоритм обследования больных предусматривал проведение общеклинических, рентгенологических и радиоизотопных исследований, а также дуплексных методик. Кроме того, резецированные ПУС и материал удаленных почек подвергались патоморфологическому изучению.

Экскреторная урография проводилась по общепринятой методике на Phylips Medical System использованием 7б % урографина в возрастной дозировке. Интерпретация урограмм предусматривала обязательное проведение рентгенопланиметрии для определения площади почки и чашечно-лоханочной системы по формуле Ю.В. Босина. Рассчитывали паренхиматозный индекс. Радиоизотопная ренография проводилась на ренографе НК 361 с использованием гиппурана J131.

Для поиска достоверно-значимых критериев нарушенной ренальной и лоханочной гемодинамики всем детям было выполнено триплексное сканирование (аппарат Aloca 2000), включающее УЗИ в «В» режиме, импульсную допплеровскую флоуметрию (ИДФ) и допплеровское

картирование (ДК). Исследование проводили на всем протяжении почечной артерии.

Сонографический мониторинг за процессами наполнения и опорожнения 4J1C (время достижения максимального расширения ЧЛС t шах, мин., максимальная площадь лоханки S max, прирост ретенции лоханки S max/Si, время нормализации размеров лоханки) проводили в течении 60 мин/г <0,10,30,50). Параллельно оценивали функциональную активность и резервные возможности органа, путем расчета показателя МОК, характеристик спектрадопплеровского сдвига частот (V min, V max, RI, Ix ). Оценивали также состояние венозного коллектора.

Помимо исследования ренального кровотока проводили селективную допплеровскую флоуметрию (СДФ) сосудов почечной лоханки.

В случае значительной ретенции ЧЛС динамическое наблюдении осуществляли на фоне внутренней деривации мочи с помощью катетер-стента. При ретроградном стентировании использовали полостной системы использовали -силиконовые Double pigteil ureteral stent «MIT Ltd» /Россия/№5 -10, который устанавливали по струне проводнику, проведенному ретроградно в полость лоханки.

Эндоскопическую уретеропиелопластику выполняли методом последовательного бужирования суженного участка эластическим бужом № 5-10, с последующей установкой стента диаметром 6-10 Ch. Длительность шинирования 4-6 недель.

С целью верификации данных, полученных в ходе дуплексного исследования выполняли морфометрию сосудов стенки лоханки и ПУС, резецированных в ходе операции на аппарате «Схема 2» в Центральной научно-исследовательской лаборатории. Рассчитывали индекс Кирногана.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, а также корреляционного и регрессионого анализа на IBM.

Для оценки эффективности метода вычисляли чувствительность (Se), точность (As), прогностичность положительного (PVP) и отрицательного

результатов (VPN) по формулам: Se = PS/PS+NS; As = PS +NH/PS+NH+ PH+NS; PVP = PS / PS +PH..

Полученные результаты и их обсуждение.

При сравнительной оценке рентгеноурологических, радиоизотопных и

ультразвуковых методик, а также дуплексных методов обследования определено, что наиболее информативным и чувствительным диагностическим способом оценки функциональной активности почек и варианта уро-гемодинамических нарушений при гидронефрозе у детей является импульсная допплеровская флоуметрия.

Введение в алгоритм обследования, наряду со скоростными и резистивными характеристиками, показателя МОК (минутный объем кровообращения почки) и интерстициального индекса (Ix) значительно повысили эффективность исследования, и определило патогномоничную для стадии процесса гемодинамическую картину.

Анализ результатов дуплексного обследования детей с ретенцией полостной системы почки по разработанной нами программе позволил выделить четыре стадии эволюции гидронефротической трансформации в зависимости от доминирующих патоморфологических процессов (отёк, инфильтрация, склероз, сосудистая обструкция).

Семиотика первой стадии характеризуется: 1 .Функциональной недостаточностью в 8 %, проявляющейся снижением МОК до 780 ml/min (р 0,01) и отсутствием гемодинамических изменений со стороны контралатерального органа.

2.Признаками частичного нарушения vpo и гемодинамики. Причем флоуметрические показатели по сосудам второго порядка пользовались приоритетом, что обусловлено анатомо-сосудистой диспропорцией за счет ретенции полостной системы почки, а также топикой сосудов и их сдавлением (результаты исследований представлены в таблице 2).

Наличие высокой степени прямой коррелятивной связи между ¿МОК и ПИ (г 0,92) подтверждало взаимосвязь гемодинамических изменений с

проявлениями анатомической диспропорции^ Исходно характеристики спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) по сосудам второго порядка по сравнению с контралатеральной стороной были снижены V min на 11 %, и повышены (RI, 1х) на 21 и 16 % соответственно (р 0,01). В динамике (второй этап), на фоне форсированного диуреза, V min снижалась на 14% (р 0,01), а R1 и 1х повышались соответственно на 4 и 10 % (р 0,05) с полным восстановлением последних к 30 минуте исследования, что свидетельствовало об отсутствии обструктивного процесса в ГТУС. Высокая степень прямой коррелятивной связи между S max/Si и RI (г 0,97) доказывала достоверность полученных дуплексных критериев.

3 .Достаточностью резервных возможностей адаптации гидронефротической почки, что проявлялось: а) сохранением реципрокных взаимоотношений между интраренальными сосудами (корреляция между RI по сосудам второго и третьего порядков - 0,98). Компенсаторное усиление кортикального кровотока подтверждалось и парциальным его усилением при ЦДК. б) полным восстановлением гемодинамических характеристик СДСЧ к 30 минуте исследования, в) отсутствием признаков дисплазии почечной ткани, что выражалось в регистрации идентичных, скоростных показателей на одной плоскости. На этой стадии доминировали изменения в венозном коллекторе кортико-медулярного сочленения, что визуализировалось и при ЦЦК.

Таблица 1.

Сравнительный анализ эффективности дуплексных и лучевых

критериев диагностики 1 стадии гидронефроза.

Методы Показатели эффективности

NS NH PS РН Se As PVP PVN

Дуплекс 0 81 20 0 • 100 100 -100 100

Лучевые 5 : 81 ■ 14 : 1 1 1 ! 1 74 94 93 94

Таблица 2.

Показатели ренальной гемодинамики у детей с различной степенью ретенции ЧЛС

Гр\ ппы

.порядок показатели этап норма 1 2 "A " 2 'В ■ 3 4

1 0.3910.01 0.37+0.015* 0.3±0.01 0.16+0.01" 0.0310.01"

V min м/с 2 0.34+0.01« U.2610.01" 0.3410.01"

3 0.37+0.01 0.28+0.01 0.32z 0.01

V шах..м/с I 0.65 1.04 0,41 0,01 0.3±0.01

1 0.64 ±0.02 0.65+0.01» 0.6610.01* 0,66 ±0,02* 0,9±0,02"

1 R1 2 0.68±0.0l* 0.69± 0.01* 0.641 0.01*

3 0,65±0.02 0.665±(1.01 0.655x0.01

MOK'.r.iimi 1 800150 730±10" 580120 340x20'' 110+10'

1 0.3 ±0,01 0.27Ю.01* 0.2110.01" 0.0710.01"

Vmin,M/c 2 0.23+0.01я 0.1610.01" 0.25± 0.01

3 0.26+1 0.01 0.17+0.01 0.23 O.Ol

Vmax,M/c 1 0.48 -0,6 0.310.01

"> 1 0.5510.02 0.67± 0.01л 0.681 0.01 0.81 ±0.02"

KI 2 0.7±0.01A 0,761 0.02л 0.61± 0.02"

3 0.67z 0.02 0.7110.02 0.66+ 0.02

1 0.24±0,01 0.28± 0.01" 0,32 ±0.026 0,67± 0.01"

Ix 1 0.31+0.01* 0.38± 0.02* 0.26+0.0 Г

3 0.28+0.01 0.35+0.01 0.291 0.01

! 0.14+0.01 0.15+0.01* 0.12+ 0.0Г' 0.05+0.01"

V min,м/с 2 0.17± 0.01" 0.13±0.01" 0.071 0.01"

3 0.5+0.01 0.135+0.01 0.09± 0.007

V шах.м/с 1 0.24 0.32 0.15-0.25

3 I 0.5 ±0.02 0.48Ю.01* 0.4710.01" 0.6510.02"

RI 2 0.45± 0.01* 0,4310.01" 0.38+0.0!

3 0.47510.01 0,46± 0.01 0.44+0.01

1 0.12+0.01 0.15+0.01' 0.2510.01" 0.4910.01"

Ix 2 0.14+0.01* 0.21 ±0.01 0.31 0.015"

3 0.14510.01 0.2310.01 0.27Ю.015

Исходя из этого, можно заключить, что даже минимальные, функциональные отклонения и нарушения проходимости ПУС при «идиопатическом» гидронефрозе могут быть с высокой точностью определены при ИДФ. Причем подобная гемодинамическая картина (19,8 %

случаев) позволила прогнозировать полную инволюцию развившихся патологических процессов после комплексного физиотерапевтического и медикаментозного воздействия. Подтверждением адекватно выбранных и правильно трактуемых дуплексных критериев первой стадии гидронефроза служат и отдаленные результаты лечения, представленные в таблице 5.

В процессе мониторинга ни у одного ребенка признаки обструкции не наросли.

Семиотика второй стадии (60,1 % случаев) характеризуется:

1. Дефицитом функции в 28 %, проявляющимся снижением МОК до 580 ml/min (р 0,01) и интенсификацией кровообращения (повышением скоростных характеристик на фоне нормальных резистивных) в контралатеральной почке на 25 % (МОК 1000ml/min).

2. Признаками обструктивного варианта нарушения уро и гемодинамики (результаты исследования представлены в таблице 2). Наличие высокой степени прямой коррелятивной связи между МОК и ПИ (р 0,97) подтверждало взаимосвязь гемодинамических изменений с развитием анатомической диспропорции (увеличение площади 4JIC по сравнению с площадью паренхима. Исходно V min была ниже возрастного эталона на 29 % (р 0,01), a RI и Ix выше на 23 и 33 % (р 0,01) соответственно. На фоне форсированного диуреза выявлены два варианта адаптационно-компенсаторных реакций гидронефротической почки. Во второй «А» подгруппе (83 % случаев) на втором" этапе V min снижалась на 25 % (р 0,01), тогда как RI и Ix повышались соответственно на II и 20 % (р 0,01) без возврата показателей к исходным к 50 минуте исследования. Обструктивный вариант подтверждался и высокой степенью прямой коррелятивной связи между S max/Si и RI (г 0,98). Во второй «В» подгруппе (17 % случаев) на втором этапе V min повышалась на 19 % (р 0,01), a RI и Ix снижались на 19 и 11 % соответственно (р 0,01), но так же без возврата показателей к первоначальным. В этой подгруппе «ложноположительныйг-тип ответной реакции на введение лазикса ни как не противоречил

обструкции, а скорее наоборот, универсальный патофизиологический механизм АВШК, обуславливающий снижение М и повышение скоростных характеристик, включающийся при затруднении периферического кровообращения за счет констрикции кортикальных сосудов (принцип реципрокности) и, согласно .уравнению Лапласа и генезу заболевания подтверждал вторую стадию процесса, и являлся еще одним доказательством крайней степени напряженности -компенсаторных возможностей почки.

3. Достаточными резервными возможностями, что во второй «А» подгруппе проявлялось: а) сохранением реципрокных взаимоотношений между интраренальными сосудами (коэффициент корреляции между III по сосудам второго и третьего порядков-0,99). б) тенденцией к восстановлению гемодинамических характеристик к 50 _ минуте исследования, в) отсутствием признаков дисплазии почечной ткани. Во второй «В» подгруппе не смотря на наличие признаков дисплазии и нарушение реципрокных взаимоотношений, последние поддавались медикаментозной коррекции (мембраностабилизаторы, ангиопротекторы, адаптогены), что так же свидетельствовало о достаточности резервных возможностей и обратимости патологических процессов (купировались признаки венной индурации, улучшилось паренхиматозное кровообращение).

ТаблицаЗ.

Сравнительный анализ эффективности дуплексных и лучевых

критериев диагностики 2 стадии гидронефроза.

Методы Показатели эффективности

№ Ш РБ РН 5е Аб РУР РУЫ

Дуплекс 59 0 1 58 100 96 96 100

Лучевые 61 1 5 34 98 94 | 92 97

Следует оговориться, что во второй «А» подгруппе ошибка носила не диагностический характер, а тактический, так как и сниженная функция и нарушенная уро и гемодинамика^ соответствующие второй стадии процесса, были обусловлены клапанами ПУС, в лечении которых можно было ограничиться бужированием.

Таким образом, можно заключить, что каждое отмечаемое при допнлерографии изменение развивается на определенном этапе заболевания и эволюционирует в течении конкретного времени Полиморфные изменения органа на момент исследования будут представлять собой совокупность морфологических стереотипов (отек, инфильтрация, склероз, сосудистая обструкция). Знание семиотики каждого из стереотипов позволит прогнозировать вариант эволюции и определить тактику ведения пациента. Подобная гемодинамическая картина обусловила возможность выполнения у этих детей (6.1 человек) реконструктивно-пластической коррекции порока и позволила прогнозировать благоприятный исход с максимальным восстановлением функции.

Подтверждением адекватно выбранных и правильно трактуемых дуплексных критериев второй стадии гидронефроза служат и отдаленные результаты лечения, представленные в таблице 5.

В процессе допплерографического мониторинга у 58 из 61 ребенка функция оперированной почки не только стабилизировалась, но и улучшилась на 25 %. Ближайшие (1) и отдаленные (2) осложнения были связаны с затруднением оттока через вновь созданный анастомоз на фоне массивного спаечного процесса (2 случая) и рестеноза(1 случай). Семиотика третьей стадии характеризуется:

1. Уменьшением диаметра ОПА на пораженной стороне на 10 %.

2. Дефицитом функции в 58 %, проявляющимся в снижении МОК до 340 ml/min (р 0,01).

3. Локацией интраренальных сосудов, несмотря на значительную ретенцию 4JIC (результаты исследования представлены в таблице 2). Наличие

высокой степени прямой коррелятивной связи между МОК и ПИ (р 0,97) подтверждало взаимосвязь гемодинамических изменений с развитием анатомической диспропорции (увеличение площади ЧЛС по сравнению с площадью паренхима. Исходно Vmin была снижена на 77 % (р 0,001), а RI и Ix повышены соответственно на 47 и 100 % (р 0,001). Примечательно, что в этой группе детей была снижена не только V min, но и V тах.

3. Признаками дисплазии почечной ткани, характеризующимися локацией различных, скоростных показателей на одной плоскости.

4. Нарушением реципрокных взаимоотношений между интраренальными сосудами.

5. Гиперперфузией контралатеральной почки (усилением скоростных показателей гемодинамики на фоне нормальных резистивных, МОК 1300 ml/min).

6. Сниженными, но достаточными резервными возможностями: а) динамика характеристик СДСЧ (V min, RI, Ix, МОК) на фоне внутренней деривации мочипосредством катетер-стента составила 20,26 26, 29 % соответственно, б) появлением очагов реваскуляризации, что объясняется гетерохронностью ангиоархитектонических преобразрований и визуализируется при ЦДК в виде картины «звездного неба».

Таблица 4.

Сравнительный анализ эффективности дуплексных и лучевых критериев диагностики 3 стадии гидронефроза.

Методы Показатели эффективности

NS NH PS PH Se As PVP PVN

Дуплекс 14 0 0 87 100 100 100 100

РРГ 11 3 0 87 78 97 100 100

Лучевые 8 4 2 87 66 94 80 i 96

Таким образом, можно заключить, что длительная ишемия в условиях нарушенной уродинамики всегда сопровождается значительным снижением

кровообращения, признаками дисплазии почечной ткани и нарушением реципрокных взаимоотношений между интраренальными сосудами. Увеличение МОК на 29 % и появление очагов реваскуляризации в кортикальном слое на фоне стентирования 4JIC явилось благоприятным прогностическим признаком, позволившим дифференцировать хирургическую тактику и выполнить реконструктивную органосохраняющую операцию.

С помощью ИДФ нам удалось снизить удельный вес нефрэктомий в структуре операций по поводу гидронефроза с 11,8 % (до 1998 года) до 5,9 %. Подтверждением правильно выбранной тактики служат и катамнестические данные, результаты которых представлены в таблице 5. Ближайшие послеоперационные осложнения были обусловлены атаками острого пиелонефрита, купирующимися консервативно. В одном случае потребовалась еще одна операция, ввиду наличия второго сужения в предпузырном отделе мочеточника, диагностируемого интраоперационно. Учет дуплексной семиотики в одном случае позволил бы избежать неоправданной нефрэктомии.

Семиотика четвертой стадии (5,9 % случаев) характеризуется:

1. Уменьшением диаметра ОПА пораженной почки на 50 %.

2. Дефицитом функции в 86 %, проявляющегося снижением МОК до 110 ml/min, что было обусловлено признаками анатомо-сосудистой диспропорции и изменением ангиоархитектоники с блоком сосудов, то есть феноменом «обгорелого дерева».

3. Отсутствием интраренального кровотока (результаты исследования представлены в таблице 2).

4. Выраженной периферической вазодилятацией (расширение подкапсульных вен и вен спутниц).

5. Гиперперфузией контралатеральной почки. Примечательно, что функциональная активность контралатеральных почек была различной даже внутри одной группы. У 5 детей МОК составил 1600 ml/min, то есть

имеющаяся интенсификация кровообращения полностью покрывала недостаток функции гидронефротической почки, а у одного ребенка дефицит покрывался лишь на 25 %, то есть МОК был равен 1000 ml/min. Отмечено, что функциональная активность контралатеральной почки зависела от срока заболевания.

Таблица 5.

Катамнестические показатели ренальаой гемодинамики у детей

ПОРЯДОК ПОКАЗАТЕЛ Этап. Норма 1 П>УПГ1А 2 ГРУППА 3 ГРУППА

V min,м/с ■ 1 0,39±0,01 0,379+0,02 0,34±0,01 0,29 ±0,01

2 0.38±0.01 0,35+0,01 0,31+0,01

V MAX.M/C 1 0,65-1,04

1 R1 1 0,64±0,01 0,64±0,02 0,64± ,01 0,65±0,02

2 0,6±0,01 0,61+0,01 ■ 0,6±-,01

МОК, ML/MIN 800± 50 780+10 730+20 540-710

V MIN. М/С 1 0,3+0,01 0,32±0,01 0,26+0,01 0,1-0,14

2 0.34±0.01 0.29±0.01

2 V МАХ. М/С 1 0,48-0,6 0.5 -0,7

RI 1 0.55±0.02 0.54±0.01 0.58±0,01 0.59+0.01

2 0,5±0,01 0,53±0,01 0,53±0,01

IX 1 0.2410.01 0,24+0.01 0.26±0.01 0,4+0.01

V MIN. М/С 1 0,14±0,01 0,169±0,01 0,15+0,01 0.06-0,1

2 0.16+0.01 0,15±0,01

V МАХ.М/С 1 0,24- 0.32 0,28 -0.38

RI 1 0,5± 0.01 0,46+0.02 0,49 ±0,01 0.53± 0.01

3 2 0.47+ 0,01 0.5+0,01

IX 1 0.12±0.01 0.13+0.01 0.18+0.01 0.34±0.01

2 0.13+ 0.01 0.18+ 0.01

Исходя из всего выше сказанного, можно заключить, что об отсутствии функции почки с достоверной вероятностью можно судить на основании данных ИДФ.

Учитывая отсутствие функции почки, этим детям была выполнена нефрэктомия.

Таблица 6.

Сравнительный анализ эффективности дуплексных и лучевых

критериев диагностики 4 стадии гидронефроза

Методы Показатели эффективности

NS NH PS PH , Se As PVP ' PVN

Дуплекс 6 0 0 95 100 100 100 100

РРГ б 0 0 95 100 100 100 100

Лучевые 4 2 6 89 66 92 40 98

Результаты допплерографии полностью совпадали с результатами морфометрии.

Наличием коррелятивной связи между показателями традиционных методик и дуплексными характеристиками: МОК и ПИ, Smax/Si и RI, Т max и МОК, а также катамнестическими данными подтверждается высокая информативность и достоверность разработанных нами критериев.

Сравнительный анализ эффективности лучевых и дуплексных методик в детской урологии позволил констатировать, что при применении ИДФ значительно повысилась точность определения стадии патологического процесса, снизилась длительность обследования и вероятность диагностической ошибки, что улучшает результаты лечения.

С помощью СДФ нам удалось выявить 3 варианта кровоснабжения лоханки и ПУС (результаты исследования представлены в таблице 7). Семиотика первого варианта (9,3 % случаев) характеризуется: 1. Интенсификацией скоростных характеристик на фоне нормальных резистивных. V max и V min были повышены на 14 % по сравнению с контралатеральной стороной.

2. Отсутствием достоверно значимой динамики характеристик СДСЧ на фоне лазиксной нагрузки.

Таблица 7.

Показатели СДФ сосудов лоханки в зависимости от вариантов ее

кровоснабжения

Показатели Этапы N 1 группа 2 группа 3 группа

1 0.15± 0.01 0.18± 0.01л 0.1±0.01л 0,09±0.007л

Vmin,M/c 2 0,19± 0,01 0,12+ 0,01 0,1+0,01*

3 0.18± 0.01 0.11+0,01

1 0,26+0,01л 0,29+ 0,01А 0,24 ±0,01л 0,16-0,01л

V max, м/с 2 0,29± 0,01 0.24± 0,01 0.16± 0.01*

3 0.3+0.01 0,23 ±0,01

1 0,47± 0,02 0,47± 0,02л 0,56± 0,02А 0,83± 0,02л

RI 2 0,45± 0,02* 0,45 ±0,02л 0,76+ 0,02л

3 0.4б± 0,02 0,49 +0,01

* - р <0.05; л-р<0,01 Семиотика второго варианта (64,5 % случаев) характеризуется:

1. Снижением V min и V тах на 35 и 9 % (р 0,001 и 0,05) соответственно, и повышением RI на 16 % (р 0,01).

2.Достаточными резервными возможностями лоханки: а) на фоне форсированного диуреза V min и RI повышалась и снижался соответственно на 20 % (р 0,01). б) тенденцией к восстановлению гемодинамики к 50 минуте исследования.

Модель зависимости между характеристиками СДСЧ по сосудам лоханки и изменениями иытраренального кровотока (ИДФ) представляем в виде уравнения линейной регрессии:

С=0,187+0,148* А+0,31*В, где А- величина индекса Кирногана, В - RI лоханки, С - RI по сосудам третьего порядка почки, г 0,98; Т stat. 4,6;

Средняя ошибка 0,0076; R2 0,95.

Учитывая достаточную степень взаимосвязи между показателями «А», «В». ( г), достоверную в пределах 97 % и значительную степень взаимного влияния характеристик на «С» (R2), эта модель может использоваться для прогнозирования направленности патологического процесса в почке без биопсии.

Семиотика третьего варианта (26,3 % случаев) характеризуется:

¡.Снижением скоростных характеристик (V min и V тах) на 40 % (р 0,001), и повышением RI на 76 % (р 0,001). Примечательно, что в ряде случаев кровоток вообще не определялся. «Фуросемидный» тест не проводили из-за значительной ретенции 4J1C. В 13 случаях гемодинамика оценивалась через месяц на фоне стентирования. Достоверно значимых изменений не было.

Модель зависимости между характеристиками СДСЧ по сосудам лоханки и изменениями интраренального кровотока (ИДФ) представляем в виде уравнения линейной регрессии:

С=0,155+0,09*А+0,49*В, где А- величина индекса Кирногана, В - RI лоханки, С - RI по сосудам третьего порядка почки, г 0,98: Т stat. 5,3;

Средняя ошибка 0,01; R2 0,97:

Учитывая достаточную степень взаимосвязи между показателями «А», «В», ( г), достоверную в пределах 97 % и значительную степень взаимного влияния характеристик на «С» (R2), эта модель может использоваться для прогнозирования направленности патологического процесса в почке без биопсии.

С целью подтверждения выявленных нами вариантов кровоснабжения лоханки и ПУС, мы верифицировали полученные результаты дуплексного исследования патоморфологическим исследованием.

При морфометрии сосудистой стенки резецированных ПУС (2) из первой группы нами установлено, что диаметр сосудов составлял 63 мкм, толщина сосудистой стенки 16,6 мкм, а индекс Кирногана соответственно 0,42, что на 3 % больше чем в норме. При гистологическом исследовании имела место гиперплазия мышц ПУС.

Во второй группе больных (64,5 %) диаметр сосудов составлял 33,6±0,2 мкм, толщина сосудистой стенки 19,6±0,2 мкм, а индекс Кирногана соответственно 0,73±0,2 (р 0,01), что на 69 % больше чем в норме. При гистологическом исследовании в подслизистом и межмышечных слоях обнаружена лимфоидная инфильтрация.

В третьей группе (26,3 %) диаметр сосудов составлял 20±0,2 мкм, толщина сосудистой стенки 30±0,2 мкм, а индекс Кирногана соответственно 0,88±0,2 (р 0,001). Гистологически имела место выраженная фибросклеротическая дезорганизация ПУС.

Анализ сопоставления результатов, применяемых нами дуплексных методик определения варианта кровоснабжения лоханки и ПУС при гидронефрозе у детей с выделенными вариантами морфологических сосудистых изменений выявил соответствие диагностированных нами вариантов нарушения кровоснабжения, подтвердил высокую степень информативности и достоверности разработанных нами критериев.

Подтверждением адекватности дуплексных критериев служат и катамнестические данные и наличие коррелятивной связи между Ш и индексом Кирногана (таблица 8).

В первой группе (9,3%) пяти детям выполнено эндоскопическое бужирование ПУС, двое детей - были оперированы. У одного из них обнаружен клапан , закрывающий просвет ПУС на 1/3 диаметра, у другого -концентрическое сужение последнего утолщенным уротелием.

Единственным противопоказанием к бужированию считаем наличие рассыпного типа кровотока, так как последний может симулировать гиперваскуляризацию лоханки. В итоге, по результатам комплексного обследования, нарушенная уродинамика восстановилась: площадь ЧЛС в процессе мониторинга уменьшилась с 10 см 2 до 4 см 2, т.е. на 60 %, а через два года до 2,5 см2, т.е. еще на 35 % (результаты дуплексного обследования представлены в таблице 5).

Таблица 8.

Сравнительный анализ показателей СДФ с результатами морфометрии

Группы RI % (лоханки) Индекс Кирногана Коэф. корреляции

1 47 0,42 0.87

2 56 0,73 0.94

3 83 0,88 0,91

Во второй группе в 35 случаях выполнялась реконструктивная операция без резекции лоханки, в 14 случаях последняя сопровождалась резекцией расширенной её части. При контрольном обследовании дуплексный мониторинг показал, что у 33 из 35 детей оперированных без резекции лоханки отмечалось уменьшение последней на 54 % на фоне нормальной проходимости ПУС, что подтверждалось диуретической пробой с лазиксом. При СДФ V min увеличилась на 21 %, а RI снизился на 32 %. На фоне форсированного диуреза достоверно значимой динамики показателей кровотока не было, что также подтверждало отсутствие обструкции в ПУС. Таким образом, резервные возможности лоханки, оцененные с помощью СДФ и определяющие способность полостной системы почки к самостоятельному сокращению действительно оказались достоверными, в связи с чем правильность выбранной нами тактики не вызывает сомнений.В одном случае лоханка сократилась лишь на 19 %, что видимо было обусловлено частичным нарушением уродинамики на фоне пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей. В другом оценка

результатов была затруднена, в виду стентирования ЧЛС. У 13 из 14 детей, оперированных по резекционной методике также был восстановлен пассаж мочи. В одном случае признаки обструкции сохранялись, в связи с чем ребенок был повторно оперирован. Учитывая идентичность результатов лечения, при достаточных резервных возможностях лоханки по данным СДФ, реконструктивную пластику целесообразнее выполнять без резекции расширенной части лоханки, так как последняя может привести к самостоятельным нарушениям уродинамики, вследствие несоответствия объёма чашечек объёму лоханки.

В третей группе в 17 случаях, учитывая признаки склеротической дезорганизации (варикоз, резко обедненный кровоток) выполнена резекция расширенной части лоханки, а в 3 случаях мы ограничились лишь унесением ПУС. В катамнезе в 16 случаях дальнейшего сокращения ЧЛС не наблюдалось, хотя проходимость ПУС была адекватной. У четверых детей полостная система почки сократилась с 16,8 см 2 до 9,2 см х, что вероятно связано с реанастамозированием сосудов. Таким образом, необходимо индивидуально подходить к вопросу выбора оптимального объёма оперативного вмешательства и в случае резкого обеднения кровотока, варикоза лоханки, отсутствием динамики характеристик СДСЧ на фоне стентирования, целесообразнее выполнять резекцию лоханки, во избежании застоя в сохраняющейся ретенции. Из всего выше сказанного следует, что вариант кровоснабжения лоханки и ответная реакция на введение лазикса являются объективными прогностическими признаками в оценке функциональной активности лоханки и ПУС

Мы отчетливо понимаем, что в оценке результатов операции, как бы хороши они не были сейчас, окончательные выводы правильнее будет сделать лишь спустя много лет после вмешательства. Поэтому в целом объективно обоснованное заключение о правильности избранной нами тактики носит этапный характер.

Таблица 9.

Катамнестические показатели лоханочного кровотока

Показатели Этапы Контроль 1 группа 2 группа 3 группа

V гшп, м/с 1 ■ 0.152 0.01 0.16 0.01 0,13 0,01 0,1 0.01

2 0,19 0,01 0,16 0,01

V тах, м/с 1 0.26 0.01 0.27 0,01 0.26 0.01 0,17 0.01

2 0,3 0,01 0,285 0,01

Ы 1 0,47 0,02 0.46 0,02 0,4 0,02 0,4 0,02

2 0,42 0,01 0.36 0,01

Заключение.

Учитывая генез заболевания совершенно очевидно, что причинно-обусловленное нарушение адекватного пассажа мочи через ПУС сопровождается качественными и количественными сосудистыми изменениями. Характеристики дуплексных проявлений обструкции определяются эволюцией патологических процессов, происходящих в почке. Учет этих проявлений позволяет дифференцировать сложные полиморфные процессы в паренхиме почки при нарушении оттока мочи. Исходя из этого, ИДФ в современных условиях должна стать стандартной диагностической процедурой. Преимущества данной методики очевидны. Она неинвазивна, обеспечивает информацией об анатомическом и функциональном состоянии органа, применима во всех случаях (в покое и после физической нагрузки, до и после операции) и её можно проводить многократно, без ограничений, что весьма важно в детской практике.

ВЫВОДЫ

1. Количественная • оценка данных ИДФ по сосудам второго порядка позволяет определить характер морфофункциональных изменений в почке и лоханке, ориентироваться в адаптационных возможностях компенсации, а

так жсусудить о тяжести пятплогического процесса с градацией его на стадии;,

2. Выбор хирургической тактики, обоснование показаний и объема оперативного вмешательства у детей с гидронефрозом в значительной степени определяется выраженностью гемодинамических изменений, что позволяет прогнозировать последующую направленность патологического процесса.

3 Наиболее достоверным и объективным критерием оценки функции почки является величина МОК. У здоровых детей его значение составляет 800+50 ml/min. Колебание МОК в пределах 320-780 ml/min свидетельствует о достаточных резервных возможностях почки и вероятной эффективности предстоящей органосохраняющей операции. Снижение МОК до 110 ml/min и ниже, достоверно свидетельствует о полном отсутствии функции органа и обосновывает выполнение нефрэктомии. Отсроченное выполнение оперативного вмешательства по поводу терминального гидронефроза ведет к ухудшению функционального состояния контралатеральной почки.

4. Показатели СДФ по сосудам лоханки характеризуют изменения в ее стенке относительно доминирующих патоморфологических процессов (гиперплазия, инфильтрация, склероз), в связи с чем, являются объективными критериями, позволяющими судить о целесообразности резекции последней.

5. Гемодинамические изменения в сосудах стенки лоханки, возникающие на фоне форсированного диуреза и отражающие компенсаторные возможности адаптации, идентичны дуплексному сдвигу спектра по аркадам, что позволяет косвенно, без биопсии, судить о направленности патологического процесса и своевременно провести медикаментозную коррекцию, улучшив, тем самым результаты лечения.

6. Снижение систолической скорости кровотока, практически полное отсутствие диастолической скорости и выраженная депрессия инцизуры по аркадам и сосудам лоханки эквивалентны склеротическим изменениям в ней и в почечной паренхиме, что верифицировано морфологически.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Дуплексный способ качественной и количественной оценки состояния ренального и лоханочного кровообращения с фармакологическим определением резервных возможностей гемодинамики может быть включен в комплекс диагностических методов исследования у детей с гидронефрозом. 2. Объективную оценку кровоснабжения почки по данным допплерографии необходимо производить путем расчета МОК, позволяющего определить функциональную активность почки, ориентируясь на его числовое значение.

3. Выявление минимальных резервных возможностей гемодинамики пораженной почки, при указаниях на отсутствие ее функции по данным рентгенологических методик исследования, может позволить расширить показания к органосохраняющим операциям.

4.Определение вариантов кровоснабжения и компенсаторных возможностей адаптации с помощью СДФ может быть использовано для дифференцированного подхода к лечению пороков ПУС при гидронефрозе у детей.

5.Идентичность гемодинамических изменений на фоне форсированного диуреза в сосудах стенки лоханки и на аркадах может позволить без биопсии судить о направленности патологического процесса в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эходопплерография при гидронефрозе у детей с нагрузкой лазиксом // Тезисы 60-й научной конференции молодых ученых СГМУ. - Саратов. -1999,- С. 62-63 Соавт.: Д.А.Морозов.

2. Динамическая эходопплерография при гидронефрозе у детей // Тезисы VI Всероссийской студенческой конференции. - Волгоград. - 1999. - С. 6162.

3. Комплексная эходопплерография при гидронефрозе у детей с нагрузкой лазиксом // Материалы научной конференции «Детская урология,

перспективы развития». - Москва. - 1999.- С. 55-56. Соавт.: Л.А.Дерюгина, Ю.В.Филиппов, Т.Н.Куликова, Б.В.Догов.

4. Возможности допплерографии с лазиксом в дифференциации хирургической тактики при гидронефрозе у детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - Том 8, №3. - С. 212-214. Соавт.: Ю.В.Филипов, Д.А.Морозов, Л.А.Дерюгина, Т.Н.Куликова, Б.В. Долгов, Т.Г. Моисеева.

5. Дифференцированный подход к хирургическому лечению детей с терминальной стадией гидронефроза // Материалы научной конференции «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». - Москва. - 2001. - С. 139. Соавт.: Л.А.Дерюгина, Б.В.Долгов, Т.Н.Куликова, И.И.Крюкова.

6. Допплерография - основа в дифференциации хирургической тактики у детей с терминальной стадией гидронефроза //Эхография. - 2001. - Том 2, № 3. - С. 243-245. Соавт.: Ю.В. Филиппов, И.В. Горемыкин, Т.Н. Куликова, Л.А. Дерюгина, Б.В. Долгов.

Проблема хирургического лечения гидронефроза у детей не теряет присущую ей остроту и в настоящее время, так как больных не становится меньше, а результаты лечения нередко неудовлетворительны.

Одной из существенных причин неадекватного выбора метода лечения является недооценка гемодинамических изменений в почке и ее коллекторной системе. Сосудистый аппарат последних претерпевает изменения по мере прогрессирования стаза мочи. И если эти изменения носят поначалу функциональный, обратимый характер, то по мере течения болезни они становятся органическими и необратимыми.

Степень нарушения функции почек при гидронефрозе часто оказывается неодинаковой у больных со сходными анатомическими параметрами. Поэтому комплекс традиционных методов исследования, применяемых в детской урологии (УЗИ, экскреторная урография, радио изотопная ренография), не всегда позволяет получить необходимый объем диагностической информации.

Внедрение в практику метода цветной допплерографии значительно расширило диагностические возможности, позволив оценить почечный кровоток качественно и количественно.

По мнению Piatt с соавт., допплерографические измерения относятся к функциональным тестам, позволяющим выяснить значимость дилятации, в отличие от рентгенологических методик, которые в большей степени определяют анатомические аспекты обструкции.

Исследователями накоплен определенный опыт в допплерографической диагностике обструктивных уропатий у взрослых [В.А Фокас, 1992; Kessler, 1993; Mallek, 1996; Akata 1999; Patti, 2000]. Е.Б.Ольхова определила нормативные значения скоростных и резистивных характеристик ренального кровообращения в различных возрастных группах детей (2000). Предпринята попытка изучения гемодинамики при гидронефрозе у новорожденных [М.В.Левитекая, 2000]. С помощью диуретической допплерографии констатировано отсутствие обструкции после хирургической коррекции гидронефроза у детей [Ordorika, 1993]

Существенным препятствием для распространения допплерографии в повседневной урологической практике является отсутствие разработанной дуплексной семиотики стадий гидронефроза относительно фазовых изменений тканевых структур и данных о возможностях метода по оценке функции почек. В свою очередь, это является причиной отсутствия четких рекомендаций по выбору лечебной тактики. Кроме того, в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных оценке кровоснабжения почечной поханки при ее ретенционном изменении в свете доминирующих патоморфологических процессов (отек, инфильтрация, склероз). Это и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы: улучшить результаты лечения детей с гидронефрозом.

Задачи исследования:

1. Разработать дуплексную семиотику гидронефроза в зависимости от стадии патологического процесса.

2. С помощью диуретической импульсной допплеровской флоуметрии (ИДФ) оценить резервные возможности почки и ретенционно измененной чашечно-лоханочной системы (4J1C) при гидронефрозе у детей.

3. Обосновать объем оперативного вмешательства в зависимости от гемодинамических изменений в почке и ее лоханке.

4. Изучить допплерографические и морфологические изменения в сосудах почечной лоханки у больных с гидронефрозом.

5. Определить допплерографические критерии прогнозирования результатов лечения.

6. Оценить отдаленные результаты лечения детей с нарушениями уродинамики на уровне пиелоуретерального сегмента.

Научная новизна работы.

Проведен анализ изменений ренального кровообращения при гидронефрозе у детей.

Установлено, что допплерометрические параметры, характеризующие стадию процесса, могут быть использованы для дифференциации тактики и прогнозирования результатов лечения. Кроме того, выявлено, что изменения кровотока в условиях медикаментозной полиурии, связанные с функционированием артерио-венозных шунтов (АВШ), отражают последнюю стадию компенсации патологического процесса, когда еще можно предполагать благоприятный исход хирургической коррекции порока.

Впервые при гидронефрозе у детей:

Рассчитан показатель минутного объема кровотока (МОК) почки и высказана мысль о целесообразности его использования в оценке функции органа.

Показана приоритетная роль в регистрации гемодинамических изменений по сосудам второго порядка и отмечена важность сохранения реципрокных взаимоотношений между интраренальными сосудами как показателя достаточности компенсаторных механизмов адаптации.

Обнаружено, что гемодинамические изменения в сосудах третьего порядка в условиях форсированного диуреза идентичны таковым в сосудах стенки лоханки, и это без биопсии позволяет определить направленность патологического процесса.

Проведен сравнительный анализ результатов селективной допплеровской флоуметрии (СДФ) с данными морфометрии сосудов почечной лоханки и определен допплеровский эквивалент ее склеротических изменений.

Использована фармакологическая проба с лазиксом для оценки резервных возможностей почечной лоханки в плане выбора оптимальной тактики лечения.

Практическая ценность.

Разработанные и внедренные нами критерии дуплексной диагностики нарушений почечного кровообращения при гидронефрозе у детей, в том числе МОК, позволяют неинвазивно и без лучевой нагрузки характеризовать функциональное состояние и резервные возможности пораженной и контралатеральной почки.

Дуплексное исследование ренального кровотока способствует более четкому определению показаний, как к консервативному, так и к оперативному лечению, прогнозированию возможных исходов заболевания и позволяет с большей объективностью подходить к вопросам органосохраняющих и органоуносящих оперативных вмешательств при гидронефрозе у детей.

Учитывая полученные нами данные (дуплексные и морфометрические) о гемодинамике лоханки и идентичности ее изменений нарушениям кровообращения по сосудам третьего порядка (паренхима), можно без биопсии прогнозировать направленность патологического процесса после хирургической коррекции порока.

Представленные нами данные о состоянии кровоснабжения почечной лоханки в условиях медикаментозной полиурии или после начала внутренней деривации мочи с помощью катетер-стента помогают выбрать отгимальный метод лечения.

Результатом настоящей работы явилось значительное снижение процента нефрэктомий и послеоперационных осложнений.

Эффективность работы.

- Социальная эффективность определяется амбулаторной скрининг-диагностикой гидронефроза у детей и дуплексным мониторингом за течением болезни.

- Медицинская эффективность выражается в неинвазивности метода и отсутствии лучевой нагрузки при проведении исследования, что особенно важно в условиях детской урологии.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту.

Эхография с использованием современных технологий визуализации и оценки кровотока является высокоинформативным и неинвазивным методом мониторинга детей с нарушениями уродинамики на уровне ПУС. »

Дуплексная семиотика стадий гидронефроза достоверно отражает фазу морфогенеза патологического процесса и может быть использована в дифференциации оптимальной тактики лечения.

МОК - высокоинформативный показатель функционального состояния гидронефротической и контралатеральной почек.

Критерии СДФ характеризуют гемодинамические изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте в зависимости от доминирующих патоморфологических процессов (отек, инфильтрация, склероз),что позволяет использовать их при выборе объема лечения.

СДФ позволяет неинвазивно определить сосудистые изменения в почке и ее лоханке, помогая тем самым прогнозировать результаты лечения детей с гидронефрозом.

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику клиники хирургических болезней детского возраста Клинической больницы № 3 Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ) и Саратовской областной детской клинической больницы, а также в учебный процесс кафедры хирургии детского возраста СГМУ. По материалам диссертации зарегистрированы рационализаторские предложения: 1. "Применение динамической эходопплерографии с лазиксом для выбора хирургической тактики при гидронефрозе у детей" удостоверение от 15.09.99, №2347), 2. "Способ фармакодопплерографической диагностики стадии гидронефроза у детей " (удостоверение 23.11.99, № 2365). В апреле 2000 года проект «Оптимизация диагностической и хирургической тактики при гидронефрозе у детей» был удостоен гранта 300 «Интермед».

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены в виде научных докладов: на б Российской конференции молодых ученых СНО (Волгоград, 1999), на научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации "Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей" (Москва, 13-15 марта 2001).

Данные используются при проведении занятий со студентами СГМУ и слушателями ФУВ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ. Подана к печати 1. ю

выводы

Количественная оценка данных ИДФ по сосудам второго порядка по сравнению с результатами лучевых методик, имеет большее диагностическое значение, так как позволяет определить характер морфофункциональных изменений в почке и лоханке, ориентироваться в адаптационных возможностях компенсации (динамика СДСЧ, механизм АВШК, реципрокные взаимоотношения между интраренальными сосудами, признаки дисплазии почечной ткани, очаги реваскуляризации), а так же, судить о тяжести патологического процесса с градацией его на стадии.

2. Выбор хирургической тактики, обоснование показаний и объема оперативного вмешательства у детей с гидронефрозом в значительной степени определяется выраженностью гемодинамических изменений, что позволяет прогнозировать последующую направленность патологического процесса.

3. Наиболее достоверным и объективным критерием оценки функции почки является величина МОК. У здоровых детей его значение составляет 800±50 ml/min. Колебание МОК в пределах 320-780 ml/min свидетельствует о достаточных резервных возможностях почки и вероятной эффективности предстоящей органосохраняющей операции. Снижение МОК до 110 ml/min и ниже, достоверно свидетельствует о полном отсутствии функции органа и обосновывает выполнение нефрэктомии. Отсроченное выполнение оперативного вмешательства по поводу терминального гидронефроза ведет к ухудшению функционального состояния контралатеральной почки.

4. Показатели СДФ по сосудам лоханки характеризуют изменения в ее стенке относительно доминирующих патоморфологических процессов (гиперплазия, инфильтрация, склероз), в связи с чем, являются объективными критериями, позволяющими судить о целесообразности резекции последней.

5. Гемодинамические изменения в сосудах стенки лоханки, возникающие на фоне форсированного диуреза и отражающие компенсаторные возможности адаптации, идентичны дуплексному сдвигу спектра по аркадам, что позволяет косвенно, без биопсии, судить о направленности патологического процесса и своевременно провести медикаментозную коррекцию, улучшив, тем самым результаты лечения.

6 Снижение систолической скорости кровотока, практически полное отсутствие диастолической скорости и выраженная депрессия инцизуры по аркадам и сосудам лоханки эквивалентны склеротическим изменениям в ней и в почечной паренхиме, что верифицировано морфологически

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Дуплексный способ качественной и количественной оценки состояния ренального и лоханочного кровообращения с фармакологическим определением резервных возможностей гемодинамики может быть включен в комплекс диагностических методов исследования у детей с гидронефрозом

2 Объективную оценку кровоснабжения почки по данным допплерографии необходимо производить путем расчета МОК, позволяющего определить функциональную активность почки, ориентируясь на его числовое значение

3 Выявление минимальных резервных возможностей гемодинамики пораженной почки, при указаниях на отсутствие ее функции по данным рентгенологических методик исследования, может позволить расширить показания к органосохраняющим операциям

4 Определение вариантов кровоснабжения и компенсаторных возможностей адаптации с помощью СДФ может быть использовано для дифференцированного подхода к лечению пороков ПУС при гидронефрозе у детей

5 Идентичность гемодинамических изменений на фоне форсированного диуреза в сосудах стенки лоханки и на аркадах может позволить без биопсии судить о направленности патологического процесса в послеоперационном периоде