Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клинико-диагностическое значение хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом

СОЛОМАТНИКОВ Алексей Николаевич

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ УРОДИНАМИКИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ ДВУСТОРОННИМ ГИДРОНЕФРОЗОМ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003062809

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Стрельников Александр Игоревич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук Дутов Валерий Викторович

доктор медицинских наук Павлов Андрей Юрьевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится « 2007г в 'г часов на

заседании диссертационного совета Д 208 049 01 при Московском областном научно-исследовательском > линическом институте им М Ф Владимирского по адресу 129110, Москва, Ул Щепкина, д 61/2, корпус 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке МОНИКИ им М Ф Владимирского

Автореферат разослан «.

/6 » (Мл 2007 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета МОНИКИ доктор медицинских наук, профессор

Астахов П В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научней о исследования

Диагностика и лечение врожденного двустороннего гидронефроза (ВДГН) является одной из наиболее сложных проблем урологии детского возраста (Н А Лопаткин, 1998, A JI Ческис и соавт , 2002) Без адекватного лечения ВДГН быстро прогрессирует и приводит к раннему развитию хронического пиелонефрита и ХПН (ИВ Казанская, 1987, АЮ Павлов, 1996, G Т Bernstein et al, 1988)

Ведущая роль в развитии этих осложнений принадлежит нарушениям уродинамики верхних мочевых путей (ВМП) (А Г Пугачев, 1989, С М Шарков, 1999, В В Ростовская, 2001, W Thon et al, 1985)

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеются работы, посвященные систематизации функциональных нарушений ВМП при ВДГН Однако ни одна из них в полной мере не удовлетворяет клиницистов

Противоречивые мнения высказываются о причинах врожденного двустороннего гидронефроза (КД Паникратов, 1997, А Г. Пугачев и соавт, 1999, Н А Лопаткин, 2002, S Kolte et al, 2002)

Неоднозначно решаются проблемы о показаниях и выборе метода лечения при врожденном двустороннем гидронефрозе (А Ю Павлов, 2005, R W Sutherkand et al, 1997, Ahmed et al, 1998, M A Bazeed et al, 1998)

Дискутабельным остается вопрос об этапности оперативного лечения больных с двусторонними обструкциями на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) (А Г Пугачев, 1996, К W Holder, 1997)

Оценка отдаленных результатов лечения больных с ВДГН противоречива, что связано с отсутствием единых критериев их анализа (ИН Ларионов, 1998, А Л Ческис и соавт, 2004, Е Kis et al, 1998)

Все j го диктует необходимость разработки нового подхода к диагностике, определению причины обструкции на уровне ЛМС,

объективизации показаний к консервативному и оперативному лечению, определению вида оперативного вмешательства и его этапности, оценки отдаленных результатов оперативной коррекции на основе оптимального комплекса функциональных методов исследования ВМП

Цель исследования - улучшить результаты лечения детей с врожденным двусторонним гидронефрозом

Задачи исследования

1 Определить причины врожденного двустороннего гидронефроза у детей

2 Разработать алгоритм диагностики стадий хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом

3 Изучить особенности хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом

4 Установить критерии выбора консервативного и опера гивного лечения детей с врожденным двусторонним гидронефрозом

5 Изучить отдаленные результаты лечения детей с врожденным двусторонним гидронефрозом

Научная новизна

Доказано ведущее значение определения стадии нарушений уродинамики верхних мочевых путей с обеих сторон для оценки тяжести поражения почек и мочеточников до операции, отражающее степень патологического процесса при врожденном двустороннем гидронефрозе

Разработан дифференцированный подход и показания к проведению консервативного и оперативного лечения детей с врожденным двусторонним гидронефрозом в зависимости от причины и стадии нарушений уродинамики верхних мочевых путей

Обоснован принцип оценки отдаленных результатов лечения врожденных двусторонних обструкций мочеточников, основывающийся на определении стадии хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей с обеих сторон до и после операции, обеспечивающий наиболее объективный анализ результатов оперативных вмешательств на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Научно-практическая значимость

Разработан алгоритм диагностического поиска, основанный на комплексе методов исследования почек и верхних мочевых путей у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом, позволяющий в большинстве случаев до операции установить причину обструкции в ЛМС и стадию функциональных нарушений уродинамики верхних мочевых путей

Обосновано включение в клинический диагноз у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом стадии хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей, позволяющее более объективно выбирать показания к оперативному лечению, а так же оценивать результаты лечения данной патологии

Разработана рабочая схема лечения детей с двусторонним гидронефрозом в зависимости от сочетания стадий хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей

Разработан новый способ диагностики латентных нарушений уродинамики верхних мочевых путей (удостоверение на рационализаторское предложение № 2383 от 21 09 2004г, выдано Ивановской государственной медицинской академией)

Основные положения диссертации, выпоснмыс на защиту

1 Показания к оперативному или консервативному лечению детей с врожденным двусторонним гидронефрозом должны определяться,

прежде всего, в зависимости от стадий нарушения уродинамики верхних мочевых путей и их сочетаний с обеих сторон

2 Для больных с врожденным двусторонним гидронефрозом характерно сочетание ранних стадий хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей с одной стороны и поздних стадий с контрлатеральной

3 Изучение отдаленных результатов лечения больных с врожденным двусторонним гидронефрозом должно осуществляться на основе оценки стадий хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей путем сопоставления их до и после операции

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены в виде научных докладов на заседаниях Ивановского филиала Российского общества урологов (20 декабря 2003г, 11 февраля 200бг), на III и V Российском конгрессах "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 26-28 октября 2004г, 24-26 октября 2006г.), на юбилейной итоговой конференции научного общества студентов и молодых ученых, посвященной 75-летию Ивановской государственной медицинской академии (Иваново, 20 апреля 2005г), на пленуме Российского Научного общества урологов (Тюмень. 24-27 мая 2005г), совместной научной конференции кафедр урологии и детской хирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 15 мая 2006г )

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику в детском урологическом отделении Областной клинической больницы г Иваново, педиатрическом и детском хирургическом отделениях детских юродских клинических больниц гг. Иваново и Ярославль, городском урологическом центре г Иваново Материал диссертации используется в учебном процессе на кафедре урологии в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано восемь научных работ

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает 145 работ отечественных авторов и 65 работ иностранных авторов Текст иллюстрирован 19 таблицами, 24 рисунками и 11 диаграммами

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследования

Исследование проведено в клинике Ивановской государственной медицинской академии на базе детского урологического отделения Областной клинической больницы в период с 1985 по 2006 годы Основу работы составляет анализ результатов ретроспективного и проспективного клинико-анамнес гического, лабораторно-инструментальных, ультразвуковых, рентгенологических и радиоизотопных методов исследования 58 дегей (116 ЛМС) с врожденным двусторонним гидронефрозом в возрасте от 7 месяцев до 16 лет

В качестве методов исследования уродинамики ВМП в различных комбинациях использовались экскреторная урография, радиоизотопная ренография, динамическая нефросцитиграфия, пролонгированная нефросцинтиграфия, диуретическое УЗИ почек

В качестве дополнительных методов, уточняющих характер обструкции у наблюдаемых больных были использованы УЗИ почек, ультразвуковая допплерография почечных сосудов, компьютерная томография почек, ретроградная уретеропиелография

Для определения функционального состояния верхних мочевых путей была использована система оценки стадий хронических нарушений уродинамики (ХНУ) верхних мочевых путей (К Д Паникратов, 1992), модифицированная для больных детского возраста (А И Стрельников, 2000) Учитывая билатеральный характер врожденной обструкции ВМП, анализировались сочетания стадий ХНУ ВМП с обеих сторон

В отдаленном послеоперационном периоде обследовано 49 детей (90,7%) в сроки от 1 года до 15 лет, оперированных с одной или обеих сторон по поводу ВДГН В качестве методов исследования в различных комбинациях были использованы те же функциональные методы обследования, что и до операции

Статистическую обработку данных и достоверность изменений проводили по общим признакам (ЕВ Гублер, 1978) с использованием программы Microsoft Excel Значимость различий между исследуемыми признаками оценивали по методу вычисления углового преобразования Фишера Достоверность различий между группами оценивали по уровню значимости р Различия считали значимыми при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленными целью и задачами проведены клинические наблюдения за 58 детьми с врожденным двусторонним гидронефрозом в течение 21 года (с 1985 по 2006 годы) Возраст больных составил от 7 месяцев до 16 лет Обследование выявило, что двусторонний гидронефроз чаще обнаруживается у мальчиков (56,8%), чем у девочек (43,2%) Наибольшее количество больных приходилось на возрастную группу от 6 до 9

лет - 25 детей (43,1%), что указывает на скрытое течение рассматриваемой патологии (рис 1)

Возраст в годах

Рис 1 Распределение детей с врожденным двусторонним гидронефрозом по возрасту

Анализ клинических наблюдений показал, что врожденный двусторонний гидронефроз не имеет характерных специфических признаков, а симптомы заболевания весьма разнообразны, что выдвигает на первый план лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования

УЗИ почек было применено у всех пациентов С его помощью были диагностированы эхо-признаки двусторонней дилатации ЧЛС Благодаря диуретическому УЗИ у 25 больных (43,1%) можно было четко отдифференцировать стадию субкомпенсации, где определялся необструктивный тип кривой от стадии декомпенсации, при которой кривая имела обструктивную конфигурацию Это косвенно отражало функциональную или органическую обструкцию в лоханочно-мочегочниковом сегменте Применение в диагностике у 9 больных УЗИ с допплерографией выявило у 5 пациентов добавочный нижнеполярный сосуд в качестве причины гидронефроза

С помощью экскреторной урографии, выполненной у 58 больных (100%), удалось ориентировочно установить любую стадию ХНУ ВМП Кроме того, наличие линейного дефекта в области ЛМС позволяло заподозрить добавочный нижнеполярный сосуд или дисплазию сегмента

В качестве изотопных методов исследования применялись радиоизотопная ренография у 23 больных (39,7%), динамическая нефросцинтиграфия в 24 случаях (41,4%), пролонгированная нефросцинтиграфия - у 11 пациентов (18,9%) У 6 больных радиоизотопное исследование произведено на фоне деблокированной почки, С помощью изотопных методов исследования возможно было оценить функциональное состояние ВМП при любых нарушениях уродинамики, а так же определить резервные возможности почки

Анализируя диагностическую значимость различных методов исследования у детей с ВДГН нами предложен следующий алгоритм обследования для уточнения стадий ХНУ ВМП Обследование детей с подозрением на врожденный двусторонний гидронефроз целесообразно начинать с УЗИ почек, которое выявляет даже незначительную дилатацию ЧЛС, дает возможность сопоставить ее выраженность с обеих сторон и оценить толщину паренхимы почки Дальнейшее обследование рационально проводить, используя экскреторную урографиго с отсроченными снимками Полученные данные позволяют ориентировочно установить стадию ХНУ ВМП с обеих сторон и наметить план дальнейшего обследования для уточнения характера обструкции и стадии функциональных нарушений уродинамики ВМП

При выявлении ранних стадий ХНУ (II) с одной или обеих сторон уточнить степень функциональных нарушений целесообразно с помощью радиоизотопной ренографии, обнаруживающей минимальные функциональные изменения ВМП и почек

Для дифференциальной диагностики II стадии ХНУ ВМП (субкомпенсации) от III (стадии декомпенсации), а так же определения

функциональной или органической причины обструкции в зоне JIMC, в алгоритм обследования рационально включить УЗИ почек на фоне диуретической нагрузки

При выявлении III стадии ХНУ ВМП с одной или обеих сторон программу исследования необходимо дополнить пролонгированной нефросцшггиграфией, которая с большой точностью отличает III А от III Б стадии функциональных нарушений ВМП

Наиболее достоверным методом для определения IV стадии ХНУ ВМП (стадии терминальных нарушений) являются изотопные исследования на фоне деблокированной почки, если один из методов исследования позволяет усомниться в полной потере функции органа

Таким образом, применение предложенного алгоритма исследования в большинстве случаев позволяет точно установить стадию хронических нарушений уродинамики с обеих сторон и уточнить причину двустороннего гидронефроза

Большое значение имеет точная диагностика причин ВДГН Это связано с тем, что у детей причиной дилатации 4JIC могут быть не только органические, но и функциональные факторы (диспропорции роста, гормональные влияния, воспалительные процессы ВМП), что может привести к ошибочной тактике и неоправданному оперативному вмешательству

В результате длительного динамического наблюдения в 16 случаях с одной из сторон выявлены функциональные причины обструкции при ультразвуковой и рентгенологической семиотике гидронефротической трансформации при умеренно выраженном нарушении уродинамики верхних мочевых путей (И стадии)

В остальных наблюдениях при ревизии ВМП во время оперативного вмешательства с последующим морфологическим исследованием 82 ЛМС диагностированы органические причины гидронефроза (табл J)

Таблица 1

Морфологические изменения в ЛМС при врожденном двустороннем гидронефрозе у детей

№ Характер морфологических изменений в ЛМС Число ЛМС

абс %

1 Дисплазия стенки ЛМС, всего В том числе а) тотальная - 41 б) мышечная - 27 в) фиброзная - 2 г) смешанная — 1 71 86,6

2 Изменения в стенке ЛМС, обусловленные воздействием добавочного нижнеполярного сосуда 9 11

3 Сочетание добавочного нижнеполярного сосуда с дисплазгей стенки ЛМС 2 2,4

ВСЕГО 82 100

Таким образом, врожденный двусторонний гидронефроз у детей в большинстве случаев обусловлен различными видами дисплазии ЛМС и реже -добавочным нижнеполярным сосудом или сочетанием этих факторов

При сопоставлении результатов гистологического исследования ЛМС со стадиями ХНУ было обнаружено, что во всех случаях при поздних стадиях ХНУ (III или IV) констатированы органические причины двустороннего гидронефроза

На основании комплексной оценки состояния уродинамики ВМП и учитывая двусторонний характер обструкции нами выявлены 3 клинические группы больных с ВДГН в зависимости от сочетаний стадий ХНУ ВМП

Первую клиническую группу больных составили 10 больных с сочетанием ранних стадий ХНУ ВМП с обеих сторон (II стадия ХНУ ВМП) Во вторую клиническую группу вошли 27 детей с сочетанием ранней стадии ХНУ

ВМ11 с одной стороны и поздней стадии с другой (II с Ш или IV стадией ХНУ). Третью клиническую Iгруппу составил 21 ребенок с сочетанием поздних стадий ХНУ ВМП с обеих сторон {Ш с III или IV стадией ХНУ).

Изучая особенности нарушений уродинамики с обеих сторон было установлено, что у детей с двустороннем гидронефрозом в большинстве случаев наблюдается сочетание ранних стадий нарушений уродинамики с одной из сторон с поздними стадиями с контрлатералыюй (46,6% пациентов). Это подчеркивает большую значимость рационального шбора лечения на стороне ранней стадии ХНУ. Реже определялось сочетание поздних стадий с обеих сторон (36,1%) и лишь у 17,3% детей наблюдалось сочетание ранних стадий хронических нарушений уродинамики (рис. 2),

17,3%

□ Сочетание ранних стадий XI ГУ ВМП (II) S Сочетание ранних и поздних стадий ХНУ ВМП (Н+Ш, IV) ■ Сочетание поздних стадий ХНУ ВМП (III, IV)

Рис. 2. Виды сочетания стадий ХНУ ВМП у больных с врожденным двусторонним гидронефрозом

Вторичный хронический пиелонефрит диагностирован у 39 больных (67,2%). В I группе он выявлен в 3 случаях (30%), во II - у 17 больных (62,9%) и в 111 группе - у 19 детей (90,5%). Различия между группами по частоте развития хронического пиелонефрита статистически значимы (р<0,05). Это доказывает, что с ухудшением состояния уродинамики создаются более благоприятные условия для присоединения пиелонефрита.

У 9 больных (15,5%) двусторонний гидронефроз сочетался с ХПН В I группе больных с ХПН не бы то, во II группе в 2 случаях выявлена латентная и у 1 пациента - компенсированная стадия ХПН У пациентов III группы двусторонний гидронефроз был осложнен в 2 случаях компенсированной, у 3 детей — интермитирующей и у одного ребенка - терминальной стадией ХПН

Выбор показаний к оперативному лечению детей с ВДГН определялся, прежде всего, состоянием уродинамики ВМП и установлением точной причины дилатации чашечно-лоханочной системы с учетом двустороннего поражения

Из 58 больных с ВДГН оперативное лечение проведено 54 детям Родители 4 детей от операции отказались У 23 больных операция выполнена с одной стороны, а 31 пациент оперирован с обеих сторон Всего выполнено 85 операций (табл 2)

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом

Вид операций Число операций

1 Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента без иссечения лоханки 10

2 Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с частью лоханки 48

3 Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента и верхнего отдела мочеточника 4

4 Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с транспозицией сосуда 9

5 Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента на фоне острого пиелонефрита i j

6 Пиелостомия, декапсуляция почки при остром пиелонефрите 2

7 Нефростомия как метод предварительной деривации мочи 6

8 Первичная нефрэктомия 3

ВСЕГО 85

Органосохраняющих радикальных пластических операций произведено 74 (при II стадии ХНУ - 21, при III стадии - 53), органоуносящих (нефрэкгомий) - 3 (при 1Устадии ХНУ ВМП)

Для коррекции гидронефроза в качестве операции выбора мы использовали резекцию JIMC по методике Андерсона-Хайнеса

Дренирование лоханки осуществлялось посредством пиелостомии или нефростомии, используя тонкую силиконовую трубку в течение 14-18 дней Проходимость анастомоза перед удаление пиело- или нефростомы проверяли используя тест Whitakei (1973) или УЗИ почек с диуретической нагрузкой

Особенности тактики лечения больных с ВДГН и последовательность проведения операций определялась сочетанием стадий ХНУ, выраженностью пиелонефрита и ХПН

В I группе было оперировано 9 больных (18 мочеточников) В 11 случаях (61,2%) были выполнены органосохраняюшие пластические операции на JIMC Из них у 7 детей (7 JIMC) операция произведена с одной стороны и у 2 больных (4 JIMC) - с обеих сторон У 7 пациентов с одной из сторон оперативное лечение не проводилось ввиду отсутствия убедительных данных за органическую обструкцию на фоне умеренно выраженных нарушений уродинамики и им назначено динамическое наблюдение (табл 3)

Таблица 3

Тактика лечения больных с ВДНГ в I группе (n16=9,niM=18)

Стадия хронических нарушений уродинамики Число мочеточников (ЛМС) Динамическое наблюдение Органо-сохраняющая пластическая операция Нефро-сюмия Нефрэктомия

абс % абс % абс % абс % абс %

II 18 100 7 38,8 11 61,2 - - - -

П15 - количество больных, п1м - количество мочеточников (JIMC)

Во II группе оперативная коррекция гидронефроза с двух сторон проведена у 10 человек (20 мочеточников), а 16 детей (16 ЛМС) оперированы с одной стороны

В 34 случаях (65,3%) выполнены органосохраняющие пластические операции, в 1 (1,9%) - нефростомия и у 1 ребенка (1,9%) выполнена нефрэктомия В 16 случаях (30,9%) из-за отсутствия убедительных данных за органическую обструкцию при умеренно выраженных функциональных расстройствах ВМП, соответствующих II стадии ХНУ, проводилось динамическое наблюдение (табл 4)

Таблица 4

Тактика лечения больных с ВДНГ во II группе (п2б =26, n2v, =52)

Стадии хронических нарушении уродиначики Число мочеточников (ЛМС) Динамическое наблюдение Органосохраняю-щая пластическая операция Нефростомия Нефрэктомия

абс % абс % абс % абс % абс %

II 26 50 16 30,9 10 19,1 - - - -

III 24 46,2 - - 24 46,2 - - - -

IV 2 3,8 - - - - 1 1,9 1 1,9

Всего 52 100 16 30,9 34 65,3 1 1,9 1 1,9

П25 - количество больных, n2i, - количество мочеточников (ЛМС)

Этапность проведения операции больным II группы определялась сочетанием стадий ХНУ ВМП

При сочетании II стадии с III операцию первоначально выполняли на стороне III стадии ХНУ, а через 3-6 месяцев - с контрлатеральной стороны

При сочетании II стадии с IV во всех случаях первоначально проводили пластическую операцию (на стороне со II стадией), а с контр латеральной стороны (при IV стадии) в 1 случае (1,9%) произведена нефрэктомия, а в другом - пункционная нефростомия в связи с сомнениями в полной потере функции почки

В III группе оперированы все 19 больных с обеих сторон (38 мочеточников) Пациентам проведено 29 пластических операций на ЛМС

При III стадии ХНУ ВМП в 29 случаях (76,3%) выполнена органосохраняющая пластическая операция на JIMC

В 7 случаях больным III группы проводилось дренирование ВМП нефростомией У 2 пациентов она выполнена открыто (в связи с острым пиелонефритом), а в 5 случаях — чрескожной перкутанной нефростомией (как метод предварительной деривации мочи для уточнения функционального состояния ВМП) Из них у 2 пациентов - с признаками интермитирующей стадии ХПН

У 2 больных с диагностированной IV стадией ХНУ выполнена нефрэктомия (табл 5)

Таблица 5

Тактика лечения больных с ВДНГ в III группе (п36=19,пз„=38)

Стадии хронических нарушений уродинамики Число мочеточников (ЛМС) Динамическое наблюдение Органосохраняющая пластическая операция Нефро-стомия Нефрэктомия

абс % абс % абс % абс % абс %

III 31 81,6 - - 29 76,:з 3 7,8 - -

IV 7 18,4 - - - - 4 10,6 2 5,3

Всего 38 100 - - 29 76,3 7 18,4 2 5,3

Пзб - количество больных, п1ч - количество мочеточников (ЛМС)

Этапность проведения операции больным III группы определялась сочетанием с разных сторон функциональных изменений почек и ВМП

При сочетании равнозначных стадий ХНУ первоначально операцию производили на стороне более выраженных клинических проявлений

При сомнениях в установлении III или IV стадии ХНУ (5 больных) вместе с радикальной операцией с одной стороны проводилось дренирование ВМП с

противоположной методом чрескожной перкутанной нефроетомии Решение о выполнении пластической операции вторым этапом принималось при уточнении стадии ХНУ и функциональной активности деблокированной почки Таким образом, определение стадий ХНУ ВМП с обеих сторон с помощью комплекса современных методов исследования, отражающих функциональное состояние почек и ВМП, позволило определить вид операции и последовательность их выполнения у детей с двусторонним гидронефрозом

На основании вышесказанного нами была предложена и апробирована схема лечения двустороннего гидронефроза у дегей в зависимости от сочетаний стадий ХНУ ВМП (рис 3)

Рис 3 Схема лечения двустороннего гидронефроза у детей в зависимости от сочетаний стадии ХНУ ВМП

Для больных 1 группы возможно проведение динамического наблюдения или радикальной операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Динамическое наблюдение проводилось за больными в случае отсутствия убедительных данных за органическую причину обструкции на фоне умеренно выраженных нарушений >родинамики (соответствующих II стадии ХНУ) Если в ходе динамического наблюдения функциональные показатели ВМП ухудшались и становились более выраженными, то следует предполагать органическую обструкцию ЛМС и этих пациентов необходимо оперировать

Если же признаки ХНУ в ходе наблюдения не нарастают или уменьшаются, то причина пиелокаликоэктазии в этом случае рассматривается как динамическая и подлежит консервативному лечению В случае, когда причина обструкции в ЛМС доказана (добавочный нижнеполярный сосуд, дисплазия ЛМС и т д ), таких детей следует оперировать и при II стадии ХНУ

Для 2 группы больных в зависимости от сочетаний ХНУ ВМП возможно использование следующей тактики

При II стадии ХНУ ВМП с одной из сторон применяется либо динамическое наблюдение, либо радикальная операция при доказанной органической обструкции

При III стадии всем больным выполняется пластическая органосохраняющая операция на ЛМС

При IV стадии ХНУ, как правило, возникают показания к органоуносящей операции Однако, если хотя бы по одному из методов обследования имеются сомнения в полной утрате функции почки, то целесообразно проведение перкутанной нефростомии и последующим исследованием функции почки в условиях ее деблокирования

Пациентам 3 группы может быть проведена радикальная операции на ЛМС (при III стадии ХНУ ВМП), нефрэктомия (при IV стадии ХНУ) или перкутанная нефростомия при сомнении в полной потере функции почки

Отдаленные результаты лечения изучены у 49 больных (90,7%) в сроки от 1 года до 10 лет и более 22 ребенка (44,9%) обследовались в срок о г 1 до 3 лет после операции, 17 больных (34,7%) - от 3 до 5 лет, 6 пациентов (12,2%) - от 5 до 10 лет и 4 больных (8,2%) - свыше 10 лет после оперативной коррекции

В качестве основного критерия результатов лечения мы использовали оценку функционального состояния ВМП путем сопоставления стадии ХНУ до и после операции Учитывалась так же выраженность клинических проявлений заболевания, изменение активности воспалительною процесса почек, динамика показателей ХПН

В I клинической группе отдаленные результаты лечения изучены у 8 больных (16 мочеточников) Улучшение функционального состояния почек и ВМП выявлено в 7 случаях (43,7%), стабилизация - в 8 наблюдениях (50%) и в 1 случае (6,3%) показатели функции ВМП после проведенного лечения ухудшились Шесть больных (6 ЛМС) были взяты под динамическое наблюдение, в ходе которого в 2 случаях отмечалось улучшение показателей уродинамики, в 3 - их стабилизация и в 1 - ухудшение Ребенку с ухудшением функции ВМП произведена оперативная коррекция

Таким образом, в результате первоначальной диагностики (функциональной и морфологической) и в ходе длительного динамического наблюдения у детей в I клинической группе в 5 случаях (31,3%) констатирована функциональная обструкция, и в 11 случаях (68,7%) органическая причина дилатации чашечно-лоханочной системы

Во II клинической группе отдаленные результаты лечения изучены у 24 детей (48 мочеточников)

Примененная тактика дифференцированного лечения ВДГН в 17 случаях (35.3%>) привела к улучшению показателей уродинамики, их стабилизации - в 25 (52,2%) и ухудшению - в 6 случаях (12,5%)

Во И группе 15 больных (15 мочеточников) были взяты под динамическое наблюдение в связи с недоказанной органической обструкцией при умеренно выраженных функциональных нарушениях ВМП Из них в ходе длительного (1-10 лет) динамического наблюдения улучшение уродинамики констатировано в 4, а стабилизация - в 7 случаях В 4 наблюдениях показатели уродинамики ухудшились, и больные были оперированы

Следовательно, при первичной диагностике (функциональной и морфологической) и в ходе длительного динамического наблюдения во II клинической группе в 37 случаях (77,1%) диагностирована органическая, а в 11 случаях (22,9%) - функциональная обструкция ЛМС.

В III группе отдаленные результаты лечения прослежены у 17 пациентов (34 мочеточника). В 26,4% отмечено улучшение функциональных показателей, в 55,9% - стабилизация и в 17,7% случаев - ухудшение функции ВМП. У всех больных Ш группы констатирована органическая причина гидронефроза.

В целом у больных с ВДГН, проведенное лечение привело к улучшению функциональных показателей ВМП в 33 случаях (33,7%), стабилизация уродинамики выявлена в 52 наблюдениях (53,1%) и ухудшение функции ВМП наступило в 13 случаях (13,2%).

В 16 случаях (16,3%) у больных с врожденным двусторонним гидронефрозом была выявлена функциональная обструкция ЛМС, а в 82 наблюдениях (83,7%) - органические причины (рис. 4),

ТИ Функциональная обструкция ЛМС Н Органическая обструкция ЛМС

Рис. 4. Причины обструкции ЛМС у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом

Проведенное лечение детей с ВДГН уменьшило частоту хронического пиелонефрита с 67,2% до 36,7%, а признаки ХПН с 15,5% до 8, {%.

Следовательно» анализ отдаленных результатов лечения детей с ВДГН показал, что результаты проведенного печения б большинстве с.чучаеа имеют положительный характер, что доказывает правильность дифференцированного подхода к диагностике и оптимальному выбору лечения, основанных на сочетании стадий ХНУ ВМП с обеих сторон.

ВЫВОДЫ

Врожденный двусторонний гидронефроз у детей в 83,7% случаев обусловлен органическими причинами, а в 16,3% - функциональными причинами обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента, что определяет лечебную тактику

Для диагностики стадии хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей и их сочетаний разработан алгоритм диагностики, включающий в себя экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию, динамическую нефросциптиграфию и ультразвуковое исследование почек на фоне диуретической нагрузки Изучены особенности хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом в 17,3% случаев заболевания встречаются сочетания ранних стадий (И) нарушений уродинамики с обеих сторон, в 46,6% - сочетания ранних стадий с одной стороны и поздних стадий (III или IV) с контрлатеральной и в 36,1% - комбинация поздних стадий нарушений уродинамики с обеих сторон

Объективным критерием в определении тактики лечения детей с врожденным двусторонним гидронефрозом являются стадии хронических нарушений уродинамики Во II стадии оперативное лечение показано при органической обструкции и при ухудшении показателей уродинамики в ходе динамического наблюдения, в остальных случаях применяется консервативная тактика При III стадии всем больным показаны органосохраняющие хирургические вмешательства на J1MC При IV стадии, как правило, возникают показания к нефрэктомии Применение дифференцированного лечения врожденного двустороннего гидронефроза у детей, основанного на определении сочетания стадий нарушений уродинамики позволило улучшить функциональные

показатели верхних мочевых путей в отдаленном послеоперационном периоде в 33,7% случаев, стабилизировать их в 53,1%, а так же снизить проявления хронического пиелонефрита с 67,2% до 36,7%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У детей с врожденным двусторонним гидронефрозом для объективной оценки тяжести заболевания, определения объема методов исследования, выбора метода лечения и оценки отдаленных результатов рекомендуется определять стадию нарушений уродинамики верхних мочевых путей с обеих сторон

Обследование детей с подозрением на врожденный двусторонний гидронефроз целесообразно начинать с УЗИ почек Дальнейшее обследование рационально проводить, используя экскреторную урографию с отсроченными снимками При выявлении ранних стадий ХНУ ВМП (II) с одной или обеих сторон уточнить степень функциональных нарушении целесообразно с помощью радиоизотопной ренографии Для дифференциальной диагностики II стадии ХНУ ВМП (субкомпенсации) от III (стадии декомпенсации), а так же определения функциональной или органической причины обструкции в зоне JIMC, в алгоритм обследования рационально включить УЗИ почек на фоне диуретической нагрузки При выявлении III сгадии ХНУ ВМП с одной или обеих сторон программу исследования необходимо дополнить пролонгированной нефросцинтиграфией Для уточнения IV стадии ХНУ ВМП (стадии терминальных нарушений) рекомендуется проводить изотопные исследования на фоне деблокированной почки При решении вопроса о показаниях к оперативному вмешательству следует учитывать стадию ХНУ с обеих сторон При выявлении II стадии ХНУ с одной из сторон за функцией этой гхочки необходимо проводить

динамическое наблюдение, а оперативную коррекцию с этой стороны производить только при доказанной органической причине обструкции или при ухудшении показателей уродинамики с переходом в более поздние стадии При определении с одной из сторон III стадии следует выполнять органосохраняющие пластические операции При определении IV стадии ХНУ - органоуносящие операции

Очередность выполнения операций при ВДГН определяется сочетанием различных стадий ХНУ с обеих сторон При сохраненной функции обеих почек первоначально операцию следует выполнять на стороне с более поздней стадией ХНУ В случае сочетания равнозначных стадий ХНУ сначала операцию следует производить на стороне более выраженных клинических проявлений, а через 3-6 месяцев - оперировать на контрлатеральной стороне

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Патоморфологические причины врожденного гидронефроза у детей // Вестник Ивановской медицинской академии - 2003 - Т 8 - № 1-2 -С 71-73 (Стрельников А И, Соломатников А Н , БукатАВ, Дар Насаруллах, Русов П А , Крылов Ю А)

Роль определения стадий нарушения уродинамики верхних мочевых путей в этапности оперативной коррекции двустороннего врожденного гидронефроза у детей // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М 26-28 октября 2004 i - С 583 (Соломатников А Н, Стрельников А И, Сафронов Б Г, Томе С Р , Калинина Н С , Чемянова В И) Значение предварительного дренирования серхних мочевых путей в этапности хирургическою лечения множественных врожденных обструкций мочеточников у детей // Материалы пленума

правления Российского общества урологов — Тюмень 24-27 мая 2005 г

- С 177-178 (Соломатников А Н, Стрельников А И, ТомсСР, Кулешов А В , Соломатников ПН)

Особенности тактики лечения детей с множественными

врожденными обструкциями мочеточников // Материалы пленума правления Российского общества урологов — Тюмень 24-27 мая 2005 г

— С 179-180 (Стрельников А И, Соломатников А Н, Цеханович А В , Калинина НС)

Влияние предварительной деривации мочи на функциональную активность почки у больных с ХПН при двусторонних врожденных обструкциях мочеточников // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М 24-26 октября 2006 г - С 536 (Соломатников А Н , Стрельников л И , Почерников Д Г , Калинина НС)

Хирургическая тактика при врожденном гидронефрозе в условиях острого гнойного пиелонефрита // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М 24-26 октября 2006 г - С 538-539 (Стрельников А И, Почерников ДГ, Полозов В В , Почерникова М Н, Соломатников А Н, Томе С Р ) Алгоритм обследования детей с врожденным двусторонним гидронефрозом // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М 24-26 октября 2006 г

- С 539 (Стрельников А И , Почерников Д Г , Соломатников А Н , КалининаН С , ПочерниковаМН)

Современные подходы к диагностике хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом // Физическая медицина

- 2006 - Т 16 -№2 - С 26-29 (Соломатников А Н , Стрельников А И, Сафронов Б Г , Чемянова В И)

СОЛОМАТНИКОВ Алексей Николаевич

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ УРОДИНАМИКИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ ДВУСТОРОННИМ ГИДРОНЕФРОЗОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печагь 23 04 2007 Формат 60x84 1/16 Печ л 1,5 Уел печ л 1,4 1ираж 150 экз

ГОУ ВПО ИвГМЛ Росздрава 153012, г Иваново пп Ф Энгельса, 8

Актуальность научного исследования

Вопросы диагностики и лечения врожденных двусторонних хронических обструкций верхних мочевых путей (ВМП) являются одними из наиболее сложных проблем урологии детского возраста (О.А. Чирков, 1991; Н.А Лопаткин, 1998; A.JT. Ческис и соавт., 2002). Двусторонние пороки развития на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента (JIMC) встречаются у 8-25% детей с врожденной обструкцией ВМП и проявляются развитием врожденного двустороннего гидронефроза (ВДГН) (К.А. Мажибаев 1991; В.З. Москаленко, 1997; С.М. Шарков, 1999; А.А. Ахунзянов и соавт., 2001; С.И. Карпенко и соавт., 2005; G.T. Bernstein et al., 1988).

Без своевременной диагностики и адекватного лечения ВДГН достаточно быстро прогрессирует и приводит к хроническому обструктивному пиелонефриту и раннему развитию ХПН (И.В. Казанская, 1987; С.М. Алферов и А.Г. Пугачев, 1989; О.Б. Адаменко, 1995; Е.А. Голод и А.Ю. Павлов, 1996; М.Д. Джавад-Заде, 1998; А.Б. Соболевский, 1999; В.В. Сафонов, 2001; A.JI. Ческис и соавт., 2001; W. Thon et al.,1985; F. Santos et al.,1986; G. Coccki et al.,1988).

Ведущая роль в развитии этих осложнений принадлежит нарушениям уродинамики ВМП (А.Г. Пугачев, 1989; О.А. Чирков, 1991; В.И. Кирпатов-ский и соавт., 1999; С.М. Шарков, 1999; В.В. Ростовская, 2001; W. Thon et al., 1985).

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеются работы, посвященные систематизации функциональных нарушений ВМП при ВДГН (А.В. Терещенко, 1981; В.М. Державин и соавт. 1984; А.Ю. Свид-лер, 1989; П.К. Яцык, 1991; А.А. Ахунзянов, 1994; С.М. Шарков, 1999; J. Valayer et al., 1982; Н. Boujnah et al., 1989). Однако ни одна из них в полной мере не удовлетворяет клиницистов, так как в основу систематизации при

ВДГН были положены степень дилатации ВМП, отдельные показатели рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотопных исследований, выявляемые при различных стадиях этого состояния. Систематизация должна быть построена по одному признаку. Таким признаком является стадия нарушения уродинамики. Поэтому в основу систематизации врожденной двусторонней обструкции мочеточников у детей должен быть положен именно этот основополагающий признак (К.Д. Паникратов, 1992).

Противоречивые мнения высказываются о причинах ВДГН (С.Я. До-лецкий и соавт., 1994; А.В. Люлько, 1995; Б.М. Крендель и соавт., 1997; К.Д. Паникратов, 1997; И.А. Королькова и соавт., 1997; Д.М. Гамызова, 1999; В.Н. Русаков и соавт., 2000; А.А. Ахунзянов и соавт., 2001; Н.А. Лопаткин, 2002; М.М. Гамызов и соавт., 2005; С. Caione et al, 1993; D. Thomas, 1995; K.W. Ashkraft et T.M. Holder, 1997; S. Kolte et al., 2002).

Некоторые клиницисты утверждают о существовании органических и динамических (функциональных) гидронефрозов (В.В. Ростовская, 1998; А.Г. Пугачев и соавт., 1999; Е.А. Володько, 2001; F. Hinman, 1986), что определяет тактические варианты лечения. По мнению ряда авторов, определить причину билатеральных поражений ВМП не всегда представляется возможным даже после операции и частота таких больных доходит до 30% (К.А. Мажибаев, 1991; A.M. Романенко; В.В. Ростовская и соавт., 1997; U. Alibadi et R. Conzales, 1986).

По мнению Н.А. Лопаткина и А.Г. Пугачева (1986, 1998), выявление расширенных почечных полостей с двух сторон не всегда следует рассматривать как проявление двустороннего гидронефроза, указывая, что гидронеф-ротический процесс одной почки стимулирует компенсаторную гиперфункцию контрлатерального органа. Дилатация ЧЛС и мочеточников может быть связана с "незрелостью" тканей, диспропорцией роста в развитии различных сегментов, входящих в мочевую систему, особенно у детей младшей возрастной группы. Поэтому при дилатации ВМП с контрлатеральной стороны к выполнению пластической операции авторы рекомендуют прибегать только при полном убеждении в наличии нарушений уродинамики в лоханочно-мочеточниковом сегменте (А.Г. Пугачев с соавт.,1997, 1999; С. Caione et al, 1993; D.F.Thomas, 1995).

He менее сложным и дискуссионным являются вопросы о показаниях и выборе метода лечения при врожденном двустороннем гидронефрозе. Ряд исследователей допускают консервативное лечение (П.П. Салов и Н.С. Захарова, 1995; И.Н. Ларионов, 1998; В.В. Ростовская, 1998; .Г. Пугачев, 1994; A. Taska et al., 1985; W.R. Clark et R.S. Malek, 1987). Другие признают единственным эффективным методом лечения ВДГН его хирургическую коррекцию (Н.А. Лопаткин, 1998; С.М. Шарков, 1999; Ю.Г. Аляев, 2000; Ю.И. Головко и соавт., 2000; А.Ю. Павлов и соавт., 2001, 2005; Н.В. Голоденко и со-авт., 2005; Н. Oesterwitz et al., 1985; М.А. Koyle et M. Erlich, 1988; M.A. Bazeed et al., 1998) или эндохирургические манипуляции ( И.В. Казанская и соавт., 1999; А.Г. Мартов и соавт., 2000; А.А. Ахунзянов, N.J. Rodri-gues et al., 1996; R.W. Sutherkand et al., 1997; Ahmed et al., 1998).

Неоднозначно решается вопрос об этапности оперативного лечения больных с врожденными двусторонними обструкциями ЛМС. Существуют сторонники одномоментного радикального вмешательства с обеих сторон (J.A. Provet et М.К. Hanna, 1989; K.W. Ashkraft et T.M. Holder, 1997). Другие авторы, напротив, выступают за поэтапную коррекцию врожденных двусторонних пороков (А.Г. Пугачев, 1996; С.М Шарков, 1999; А.И. Стрельников, 2000; А.Л. Ческис и соавт., 2000).

Противоречивые взгляды высказывают исследователи, определяя первоочередность стороны проведения коррекции двустороннего гидронефроза. Часть из них считает необходимым в первую очередь производить операцию на стороне большего поражения ВМП (B.C. Карпенко, 1991; С.М. Шарков, 1999; А.Л. Ческис и соавт., 2001; L. Kusuda et S. Das, 1989). Другие, напротив, считают целесообразным начинать лечение с операции на стороне меньшего поражения ВМП (М.Д. Джавад - Заде и Э.Я. Гусейнов, 1998; Т.М. Cromble-holm, 1988; М.А. Koyle etM. Erlich, 1988).

Такое разнообразие взглядов в лечении врожденной двусторонней обструкции ЛМС связано с тем, что основными критериями успешного оперативного лечения авторы считают не показатели уродинамики, а снижение лейкоцитурии, гематурии, времени заживления мочевого свища, отсутствии вторичной стриктуры анастомозов, отсутствии прогрессирования дилятации 4JIC, ремиссию пиелонефрита (С.Я. Долецкий с соавт., 1994; М.Д. Джавад -Заде и Э.Я. Гусейнов, 1998; И.Н. Ларионов, 1998; С.М. Шарков, 1999; В.В. Ростовская и соавт., 2001; А.Л. Ческис с соавт., 2001; Е. Kis et al., 1998).

На основании этих критериев авторы оценивают результаты операций как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (К.А. Мажибаев, 1991; О.Б. Адаменко, 1995; Ю.И. Головко и соавт., 1999; А.Л. Ческис и соавт., 2004).

Все это диктует необходимость разработки нового подхода к диагностике, определению причины обструкции на уровне ЛМС, объективизации показаний к консервативному и оперативному лечению врожденного двустороннего гидронефроза, определению вида оперативного вмешательства и его этапности, оценке отдаленных результатов оперативной коррекции на основе рационального комплекса функциональных методов исследования ВМП.

Цель научного исследования:

Улучшить результаты лечения детей с врожденным двусторонним гидронефрозом.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить причины врожденного двустороннего гидронефроза у детей.

2. Разработать алгоритм диагностики стадий хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом.

3. Изучить особенности хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом.

4. Установить критерии выбора консервативного и оперативного лечения детей с врожденным двусторонним гидронефрозом.

5. Изучить отдаленные результаты лечения детей с врожденным двусторонним гидронефрозом.

Научная новизна исследования

Доказано ведущее значение определения стадии нарушений уродинамики верхних мочевых путей с обеих сторон для оценки тяжести поражения почек и мочеточников до операции, отражающее степень патологического процесса при врожденном двустороннем гидронефрозе.

Разработан дифференцированный подход и показания к проведению консервативного и оперативного лечения детей с врожденным двусторонним гидронефрозом в зависимости от причины и стадии нарушений уродинамики верхних мочевых путей.

Обоснован принцип оценки отдаленных результатов лечения врожденных двусторонних обструкций мочеточников, основывающийся на определении стадии хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей с обеих сторон до и после операции, обеспечивающий наиболее объективный анализ результатов оперативных вмешательств на лоханочно-мочеточниковом сегменте.

Практическая значимость результатов исследования

Разработан алгоритм диагностического поиска, основанный на комплексе методов исследования почек и верхних мочевых путей у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом, позволяющий в большинстве случаев до операции установить причину обструкции в JIMC и стадию функциональных нарушений уродинамики верхних мочевых путей.

Обосновано включение в клинический диагноз у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом стадии хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей, позволяющее более объективно выбирать показания к оперативному лечению, а так же оценивать результаты лечения данной патологии.

Разработана рабочая схема лечения детей с двусторонним гидронефрозом в зависимости от сочетания стадий хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей.

Разработан новый способ диагностики латентных нарушений уродинамики верхних мочевых путей.

Результаты проведенной работы дают возможность вынести на обсуждение следующие положения:

1. Показания к оперативному или консервативному лечению детей с врожденным двусторонним гидронефрозом должны определяться, прежде всего, в зависимости от стадий нарушения уродинамики верхних мочевых путей и их сочетаний с обеих сторон.

2. Для больных с врожденным двусторонним гидронефрозом характерно сочетание ранних стадий хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей с одной стороны и поздних стадий с контрлатеральной.

3. Изучение отдаленных результатов лечения больных с врожденным двусторонним гидронефрозом должно осуществляться на основе оценки стадий хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей путем сопоставления их до и после операции.

ВЫВОДЫ

1. Врожденный двусторонний гидронефроз у детей в 83,7% случаев обусловлен органическими причинами, а в 16,3% - функциональными причинами обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента, что определяет лечебную тактику.

2. Для диагностики стадий хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей и их сочетаний разработан алгоритм диагностики, включающий в себя: экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию, динамическую нефросцинтиграфию и ультразвуковое исследование почек на фоне диуретической нагрузки.

3. Изучены особенности хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом: в 17,3% случаев заболевания встречаются сочетания ранних стадий (II) нарушений уродинамики с обеих сторон, в 46,6% - сочетания ранних стадий с одной стороны и поздних стадий (III или IV) с контрлатеральной и в 36,1% — комбинация поздних стадий нарушений уродинамики с обеих сторон.

4. Объективным критерием в определении тактики лечения детей с врожденным двусторонним гидронефрозом являются стадии хронических нарушений уродинамики. Во II стадии оперативное лечение показано при органической обструкции и при ухудшении показателей уродинамики в ходе динамического наблюдения; в остальных случаях применяется консервативная тактика. При III стадии всем больным показаны органосохраняющие хирургические вмешательства на JIMC. При IV стадии, как правило, возникают показания к нефрэктомии.

5. Применение дифференцированного лечения врожденного двустороннего гидронефроза у детей, основанного на определении сочетания стадий нарушений уродинамики позволило улучшить функциональные показатели верхних мочевых путей в отдаленном послеоперационном периоде в 33,7% случаев, стабилизировать их в 53,1%, а так же снизить проявления хронического пиелонефрита с 67,2% до 36,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с врожденным двусторонним гидронефрозом для объективной оценки тяжести заболевания, определения объема методов исследования, выбора метода лечения и оценки отдаленных результатов рекомендуется определять стадию нарушений уродинамики верхних мочевых путей с обеих сторон.

2. Обследование детей с подозрением на врожденный двусторонний гидронефроз целесообразно начинать с УЗИ почек. Дальнейшее обследование рационально проводить, используя экскреторную урографию с отсроченными снимками.

При выявлении ранних стадий ХНУ ВМП (II) с одной или обеих сторон уточнить степень функциональных нарушений целесообразно с помощью радиоизотопной ренографии.

Для дифференциальной диагностики II стадии ХНУ ВМП (субкомпенсации) от III (стадии декомпенсации), а так же определения функциональной или органической причины обструкции в зоне ЛМС, в алгоритм обследования рационально включить УЗИ почек на фоне диуретической нагрузки.

При выявлении III стадии ХНУ ВМП с одной или обеих сторон программу исследования необходимо дополнить пролонгированной нефросцинтиграфией.

Для уточнения IV стадии ХНУ ВМП (стадии терминальных нарушений) рекомендуется проводить изотопные исследования на фоне деблокированной почки.

3. При решении вопроса о показаниях к оперативному вмешательству следует учитывать стадию ХНУ с обеих сторон. При выявлении II стадии ХНУ с одной из сторон за функцией этой почки необходимо проводить динамическое наблюдение, а оперативную коррекцию с этой стороны производить только при доказанной органической причине обструкции или при ухудшении показателей уродинамики с переходом в более поздние стадии. При определении с одной из сторон III стадии следует выполнять органосохраняющие пластические операции. При определении IV стадии ХНУ - органоуносящие операции.

4. Очередность выполнения операций при ВДГН определяется сочетанием различных стадий ХНУ с обеих сторон. При сохраненной функции обеих почек первоначально операцию следует выполнять на стороне с более поздней стадией ХНУ. В случае сочетания равнозначных стадий ХНУ сначала операцию следует производить на стороне более выраженных клинических проявлений, а через 3-6 месяцев - оперировать на контр латеральной стороне.