Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация результатов Фаллопротезирования у пациентов с кавернозным фиброзом

На правах рукописи

005534821

Константинова Ирина Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ФАЛЛОПРОТЕЗИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С КАВЕРНОЗНЫМ ФИБРОЗОМ

14.01.23 - «Урология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

10 ОКТ 2013

Москва 2013

005534821

Работа выполнена на базе ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр Министерства Здравоохранения» (директор - д.м.н., профессор Лядов К.В.), кафедры клинической андрологии ФПК МР РУДН (заведующий - д.м.н., Виноградов И.В.). Научный руководитель -

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой клинической андрологии ФПК МР РУДН

Игорь Владимирович Виноградов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сафар Исраилович Гамидов

кафедры урологии РНИМУ им.

Н.И.Пирогова

доктор медицинских наук,

заведующий отделом андрологии и Евгений Александрович Ефремов

репродукции человека ФГБУ «НИИ

урологии»

Ведущая организация ГБОУ дополнительного

профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_на

заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при ФГБУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ирина Михайловна Ордиянц

Актуальность проблемы.

Эректильная дисфункция (ЭД) является актуальной проблемой современности, что объясняется распространенностью данного патологического состояния, а также его социальной значимостью. Нарушения эректильной функции оказывают значительное негативное влияние на качество жизни не только мужчины, но и его партнерши Heidelbaugh J.J., 2010; А. В. Araujo et al., 2009). Проблема лечения ЭД до сих пор находится в процессе изучения. Предложенные поэтапные методы консервативного и хирургического лечения продолжают вызывать вопросы у врачей и пациентов, неудовлетворенных результатами.

Одной из доказанных причин ЭД является кавернозный фиброз (КФ) (Ковалев В.А. и соавт., 2012). При наличии кавернозного фиброза безальтернативным методом лечения является фаллопротезирование (Щеплев П.А. и соавт., 2007). При этом общепризнанно, что КФ создает значительные трудности при имплантации всех существующих видов пенильных имплантатов (Stember D.S., Mulhall J.P., 2010). В наибольшей степени это обусловлено затруднением дилатации кавернозных тел, что осложняет формирование кавернозных каналов и может сопровождаться повышенным риском перфорации белочной оболочки, повреждения уретры и элементов дорсального сосудисто-нервного пучка.

Кроме того, при фаллопротезировании по поводу КФ нередко имеет место дефицит белочной оболочки полового члена, что вынуждает использовать заплатки из синтетических или собственных тканей, что значительно увеличивает вероятность протезной инфекции после проведенного вмешательства (Tran V.Q. et al., 2008; Montague D.K. et al.,

Нередко в отдаленные сроки после операции отмечается значительное уменьшение размеров полового члена (длины и толщины), эрозия фаллопротеза, а также деформация рабочих цилиндров при установке гидравлических имплантатов (Levine L.A. et al., 2010; H.Sadeghi-nejad., 2007).

С целью преодоления технических трудностей и послеоперационных осложнений фаллопротезирования у больных КФ для установки имплантатов в половой член предложено несколько методов: бужирование с дополнительной ограниченной корпоротомией; расширенная инцизия белочной оболочки с иссечением склеротически измененной кавернозной ткани, эндоскопическая электрорезекция фиброзированных кавернозных тел; имплантация полужестких имплантатов или гидравлических протезов, оснащенных рабочими цилиндрами высокого давления и т.д. Однако их обоснованность, эффективность и безопасность до настоящего момента не установлены в силу ограниченного опыта применения (Martínez-Salamanca J.I.et al., 2011).

В ПОСЛеДНИе ГОДЫ В ЭСТеТИЧеСКОЙ ХИрурГИИ ПОЛОВОГО Члена гтягти

активно использоваться мышечные лоскуты с сосудистым снаб»

2011).

которые

компенсируют

недостаточный

диаметр

Васкуляризированные трансплантаты широко используются в целях улучшения кровоснабжения за счет эффекта непрямой реваскуляризации тканей, что сопровождается пониженным риском инфекционных осложнений (Strauch В. et al., 2008). Однако у больных фиброзом кавернозных тел, несмотря на наличие потенциальных преимуществ, данная методика не применялась.

Необходимость поиска новых способов лечения ЭД, обусловленной КФ, явились основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты фаллопротезирования у больных с ЭД, обусловленной фиброзом кавернозных тел.

Задачи исследования.

1. Изучить характер и частоту развития осложнений после фаллопротезирования у пациентов с КФ.

2. Обосновать проведение комбинированного оперативного вмешательства: аутотрансплантации васкуляризированного мышечного лоскута в сочетании с фаллопротезированием у больных нарушениями эрекции, ассоциированными с КФ.

3. Изучить профиль осложнений и меры их профилактики при использовании комбинированной методики: фаллопротезирование с одновременной аутотрансплантацией васкуляризированного мышечного лоскута.

4. Оценить эффективность фаллопротезирования у пациентов с ЭД, обусловленной КФ, в зависимости от сочетанного применения с аутотрансплантацией васкуляризированного мышечного лоскута.

5. Определить показания для комбинированного хирургического лечения больных ЭД на фоне КФ.

Научная новизна.

На основании полученных данных расширены представления о патогенезе развития инфекционных осложнений фаллопротезирования на фоне фиброзных изменений и, как следствие, сниженной васкуляризации тканей полового члена, применен метод лечения, направленный на перманентное улучшение кровообращения тканей полового члена с целью усиления оксигенации и создания оптимальных условий для заживления. Метод основан на эффекте непрямой реваскуляризации тканей, который заключается в использовании комплексов кровоснабжаемых тканей для перманентного улучшения кровообращения и оксигенации в воспринимающем ложе. Предложен и применен новый метод фаллопротезирования в комбинации с аутотрансплантацией васкуляризированного мышечного лоскута у пациентов с ЭД, обусловленной КФ.

Практическая ценность.

Показана возможность сочетанного применения фаллопротезирования и аутотрансплантации васкуляризированного мышечного лоскута у пациентов с ЭД, обусловленной КФ.

Установлено, что применение аутотрансплантации

васкуляризированного мышечного лоскута у пациентов с ЭД, обусловленной КФ, позволяет улучшить субъективную и объективную эффективность фаллопротезирования.

Доказано, что использование аутотрансплантации

васкуляризированного мышечного лоскута у пациентов с ЭД, обусловленной КФ, сопровождается снижением риска таких осложнений фаллопротезирования, как: протезная инфекция; эрозия имплантата; уменьшение толщины полового члена.

Внедрение в клиническую практику.

Результаты данной работы применяются в лечебной деятельности в отделении микрохирургии Лечебно-реабилитационного центра Министерства Здравоохранения и в клинике кафедры клинической андрологии ФПК МР РУДН.

Апробация работы.

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на:

1 «Актуальные вопросы урологии», I научно-практическая конференция Федерального медико-биологического агентства России (Москва, 2009);

2 "Мужское здоровье и долголетие». 8-й Российский научно-образовательный форум (Москва, 2010);

3 «Фундаментальная и практическая андрология». Научно-практическая конференция (Москва, 2012).

Апробация диссертации состоялась 2 октября 2012 года на заседании кафедры клинической андрологии ФПК МР РУДН.

Публикации.

По теме данной работы опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, который содержит 13 отечественных и 52 зарубежных источников.

Иллюстрации представлены 7 таблицами, 27 рисунками, в том числе 5 диаграммами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сниженная васкуляризация тканей полового члена при фиброзе кавернозных тел является предрасполагающим фактором развития инфекционных осложнений после фаллопротезирования.

2. Аутотрансплантация васкуляризированного мышечного фрагмента - патогенетически обоснованный метод улучшения оксигенации тканей за счет эффекта непрямой реваскуляризации.

3. Одновременное выполнение фаллопротезирования и аутотрансплантации васкуляризированного мышечного фрагмента позволяет снизить частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. Одновременное выполнение фаллопротезирования и аутотрансплантации васкуляризированного мышечного фрагмента позволяет улучшить качество жизни больных с ЭД, обусловленной фиброзом кавернозных тел.

Содержание работы.

Программа, контингент, материалы и методы исследования.

В исследование были включены 32 пациента, которым выполнялось фаллопротезирование при тотальном фиброзе кавернозных тел. Они были пролечены на базе отделения микрохирургии ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр Министерства Здравоохранения» и клинике кафедры клинической андрологии ФПК МР РУДН за период с 2008 по 2011 год.

Программа исследования:

1 включение больного в исследование на основании критериев включения, деление больных на группы;

2 обследование больного с применением общеклинических и специфических методов обследования;

3 оценка результатов проведенного лечения;

4 обработка и анализ полученных данных.

Для оценки и сравнения результатов оперативного лечения пациентов с тотальным КФ все больные были разделены нами на 2 группы.

1 группа (20 больных) - пациенты с тотальным КФ, которым было выполнено фаллопротезирование с использованием полужестких протезов.

2 группа (12 больных) - пациенты с тотальным КФ, которым было выполнено фаллопротезирование полужесткими протезами с одновременной аутотрансплантацией васкуляризированного мышечного фрагмента.

Средний возраст больных в первой группе составил 58,3±7,2 лет. Средний возраст пациентов во второй группе - 51,2±6,4 лет (р<0,05).

Пациенты, вошедшие в исследование, были отобраны из общего количества больных, обратившихся в отделение по поводу оперативного лечения ЭД, на основании критериев включения в исследование:

1 информированное согласие на участие в исследовании;

2 наличие подтвержденного диагноза - тотальный кавернозный фиброз;

3 присутствие постоянной половой партнерши. Критериями исключения из исследования являлись:

1 желание пациента прекратить исследование;

2 ЭД, не связанная с наличием тотального фиброза кавернозных

тел;

3 наличие противопоказаний для оперативного вмешательства со стороны соматического статуса пациента;

4 отсутствие постоянной половой партнерши.

Не все пациенты, которые обратились в клинику для оперативного лечения КФ, соответствовали вышеперечисленным критериям. А учитывая, что частота встречаемости пластической индурации полового члена не превышает 3-8% от общего количества пациентов, обратившихся по поводу ЭД, а тотальный КФ встречается еще реже, становится объяснимым количество больных, вошедших в исследование.

Причины, которые привели к развитию КФ у пациентов, вошедших в исследование, были следующие:

1 осложнения ранее проводимого оперативного лечения (фаллопротезирования) - 17 пациентов;

2 перенесенный приапизм - 6 пациентов;

3 интракавернозные инъекции - 6 пациентов;

4 интракавернозное введение геля - 3 пациента.

Методы исследования:

1 Общеклинические (анамнез, объективное обследование);

2 инструментальные методы (ультразвуковое исследование, допплерография);

3 анкетный метод (заполнение специальных опросников);

4 статистический метод.

Целью обследования больных, вошедших в исследование, было подтверждение диагноза - тотальный КФ, субъективная и объективная оценка состояния. Проведено:

1 сбор специфических жалоб, их детализация, тщательное выяснение анамнеза пациента, причины развития заболевания;

2 оценка соматического статуса больного с целью исключения противопоказаний для оперативного вмешательства;

3 антропометрия - измерение длины окружности полового члена, на уровне средней трети в спокойном состоянии при комнатной температуре;

4 ультразвуковое исследование полового члена производилось на ультразвуковом аппарате «ACUSON ХР 128/10» с использованием линейного датчика L7 в положении пациента лежа на спине. При проведении ультразвукового исследования полового члена у всех пациентов, вошедших в исследование, визуализированы множественные очаги склероза с неровными контурами, кальцификаты и неоднородность кавернозной ткани, множественные гиперэхогенные участки фиброзной ткани в кавернозных телах;

5 при проведении допплерографии сосудов полового члена с фармакологической пробой выявлено: неполная частичная визуализация, прерывистость кавернозных артерий, диаметр визуализированных участков менее 0,3 мм, выраженное снижение скорости кровотока в видимых фрагментах кавернозных артерий менее 5 см/с, вплоть до полного отсутствия кровотока по кавернозным артериям - признаки абсолютной артериальной недостаточности полового члена;

6 у пациентов второй группы дополнительно проведена допплерография сосудов, питающих мышцу, на аппарате Angiodin-PC, датчиком 8 MHz. В случае выбора фрагмента прямой мышцы живота выполнялась допплерография в подвздошной области справа или слева по латеральному краю выбранной прямой мышцы живота на 3-4 см ниже дугообразной линии - область вхождения в мышцу нижней эпигастральной артерии. В случае использования фрагмента передней зубчатой мышцы исследование проводилось в подмышечной впадине соответствующей стороны по латеральному краю сухожильной части широчайшей мышцы спины - область расположение торакодорсального сосудисто-нервного пучка;

7 субъективная оценка состояния самого пациента, что обеспечивалось заполнением вопросника-анкеты (индекса оценки качества жизни (QOL), разработанного для LUTS синдрома и шкалы «Балл удовлетворенности жизнью» (LSS)). Кроме того, после операции пациентам и их партнершам было предложено заполнить анкету оценки удовлетворенности проведенным лечением, которая является адаптированным переводом существующей шкалы the EDITS - Erectile dysfunction inventory of treatment satisfaction (Stanley E. Althof et al., 1999);

8 статистическая обработка данных проведена с использованием непараметрических критериев (критерий соответствия и критерий Ван дер Вардена) и статистических таблиц. Для определения различий между группами использован критерий соответствия у2 (хи-квадрат) с целью подтверждения существенности влияния изучаемого фактора. Для оценки различий данных внутри групп до и после операции применен непараметрический Z-критерий знаков путем сравнения

полученных значений с критическими значениями по Ван дер Вардену, поскольку он учитывает направленность изменений параметра в парах. Непараметрические критерии использованы, так как они подходят для небольшого числа наблюдений, применимы для признаков, имеющих количественное выражение, и признаков полуколичественного характера (Лисицын Ю.Л., 2002).

Методы лечения.

Оперативное вмешательство было выполнено всем 32 пациентам, вошедшим в исследование.

20 больным было выполнено фаллопротезирование с использованием полужестких протезов. У 11 из них использовались полужесткие имплантаты производства American Medical System - AMS 600, уменьшенного диаметра. В пациентам были имплантированы фаллопротезы производства фирмы Coloplast Genesis диаметром 9 и 11 мм, 1 больному установлен полужесткий протез Spectra производства American Medical System. У 16 больных операция выполнена путем венечного доступа, у 4 - путем пеноскротального. Выбор в пользу венечного доступа объяснялся тем, что при его выполнении осуществлялась максимально возможная мобилизация покровных тканей полового члена на протяжении всего ствола, что создавало возможности выполнения протяженных корпоротомий при необходимости.

С целью формирования кавернозных каналов у 21 пациента фиброзные ткани рассекали длинными ножницами Метценбаума, у 8 больных была применена кавернозная резекция на протяжении кавернозных тел, у 3 пациентов использованы кавернотомы для формирования кавернозных каналов. Необходимость корпоропластики из-за дефицита белочной оболочки возникла у 6 пациентов. Из них у 4 больных пластика белочной оболочки выполнялась фрагментом большой подкожной вены бедра, который фиксировался к краям дефекта белочной оболочки непрерывным швом синтетической рассасывающейся монофиламентной нитью 4-0 (биосин). У 2 пациентов для проведения корпоропластики применили синтетический материал (политетрафторэтилен) - сосудистый протез Goore-Тех, который также был фиксирован непрерывным швом.

Комбинированная операция проведена у 12 больных. Сначала выполнялась имплантация полужесткого протеза через венечный доступ, затем осуществлялась аутотрансплантация васкуляризированного мышечного фрагмента. При аутотрансплантации мы использовали 2 вида мышечных лоскутов: фрагмент прямой мышцы живота (9 пациентов) или фрагмент передней зубчатой мышцы (3 пациента). В первом варианте осуществлялась ротация мышечного фрагмента на питающих сосудах без нарушения целостности последних. При использовании фрагмента передней зубчатой мышцы выполнялся микрохирургический этап - анастомозирование сосудов мышечного фрагмента и глубоких эпигастральных сосудов. Мы использовали ручной микрохирургический шов, разработанный A. Carrel в

1902 году в модификации Морозовой - «симметрической биангуляции». При выполнении микрохирургического этапа использовался микрохирургический инструментарий и операционный бинакулярный микроскоп Moller Universa 300 (Германия, «Siemens»), 4 кратное увеличение. Жизнеспособность трансплантата в послеоперационном периоде оценивали по клиническим признакам и на основании работы сосудистой ножки. Выполняли допплеровскую флоуметрию на аппарате ANGIODIN - PC (Россия, «Биосс»), датчиком 8 MHZ в проекции сосудистой ножки.

Результаты исследования.

Изучены непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения пациентов в первой и второй группе. Исходя из задач исследования, проводилась оценка объективных и субъективных данных.

Объективная оценка в раннем и отдаленном послеоперационном периоде проведена на основании данных о частоте развития осложнений и антропометрических показателей. У больных обеих групп проводилась оценка частоты развития таких послеоперационных осложнений, как протезная инфекция. Получены положительные и отрицательные результаты. Положительным результатом раннего послеоперационного периода у пациентов считалось отсутствие послеоперационных инфекционных осложнений в течение 1 месяца после выполнения оперативного вмешательства.

У пациентов второй группы, помимо отсутствия инфекционных осложнений, положительным результатом считалось сохранение жизнеспособности трансплантата.

У больных первой группы положительные результаты в раннем послеоперационном периоде отмечены у 15 пациентов. У 5 (25,0%) больных данной группы было отмечено развитие инфекции в области протеза, что потребовало удаления имплантатов. Инфекционные осложнения были выявлены в сроки от 10 до 20 дней послеоперационного периода. Диагностика инфекционных осложнений осуществлена на основании характерной клинической картины. В сомнительных случаях (2 пациента) использована магнитно-резонансная томография (МРТ). Выявлено, что жидкость высокоинтенсивного сигнала распространяется из перипротезного пространства через фасцию Бака в подкожные слои.

Инфекционных осложнений у пациентов второй группы отмечено не было, имплантаты были сохранены. У одного больного второй группы произошел некроз трансплантата, что потребовало его удаления, имплантат был сохранен, поскольку мышечный фрагмент не использовался в данном случае для корпоропластики, и герметичность кавернозных каналов не была нарушена. С целью контроля кровообращения в трансплантате мы применяли допплеровскую флоуметрию на аппарате ANGIODIN - PC, датчиком 8 MHZ. Данный метод использован в раннем послеоперационном

периоде и в отдаленном периоде с целью подтверждения сохранности кровообращения в мышечном фрагменте.

Положительный результат отмечен у 11 (91,6%) пациентов второй группы.

Таким образом, во второй группе по сравнению с первой выявлены лучшие результаты раннего послеоперационного периода, несмотря на то, что пациенты второй группы перенесли более сложное, как по тяжести, так и по длительности, оперативное вмешательство.

Различия данных по частоте развития протезной инфекции в первой и второй группе больных оценивали на основании критерия соответствия для непараметрических данных. Вычисленная нами величина у! получилась 27,65, больше критического значения, при котором уровень вероятности подтверждения «нулевой гипотезы» будет равен 0,1%, что дает основание признать различия в группах существенными.

С целью получения объективных данных и сравнения в группах контрольные исследования проводились в сроки от 6 до 12 месяцев после проведенного лечения. Сроки оценки отдаленных результатов были установлены нами произвольно. Отдаленные результаты прослежены у 14 больных первой группы в вышеуказанные сроки.

Из всех пациентов первой группы, кому было проведено обследование в отдаленном послеоперационном периоде, осложнение было выявлено у 2 больных: произошло развитие протезной инфекции и эрозии белочной оболочки. Эрозия белочной оболочки диагностирована на основании объективных данных: пальпаторное определение цилиндра фаллопротеза непосредственно под кожей полового члена. Наличие протезной инфекции подтверждалось интраоперационно путем получения экссудата, а также результатов посева. Таким образом, частота развития инфекционных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов первой группы составила 10,0%. При этом мы столкнулись с развитием инфекции через год после операции. Это свидетельствует о том, что при имплантации на фоне фиброзных изменений ткани опасен не только ранний, но и отдаленный послеоперационный период.

В отдаленном послеоперационном периоде (через 12 месяцев после операции) во второй группе больных со стороны фаллопротезирования осложнений выявлено не было. Полученные осложнения во второй группе были связаны с аутотрансплантацией мышечного лоскута и не привели к проблемам со стороны фаллопротеза, поэтому пациенты отмечали стойкий функциональный результат, вели активную половую жизнь.

Различия в группах по частоте встречаемости поздних осложнений со стороны фаллопротезирования оценивали на основании критерия соответствия для непараметрических данных. Вычисленная величина у2 получилась 17,45, больше критического значения, при котором уровень вероятности подтверждения «нулевой гипотезы» будет равен 0,1%, что дает основание признать различия в группах существенными.

Таким образом, заметно отличие по группам в частоте встречаемости послеоперационных осложнений со стороны фаллопротеза в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Отсутствие таковых во второй группе пациентов косвенно свидетельствует о влиянии васкуляризированного мышечного трансплантата на ткани полового члена (воспринимающее ложе) и об эффекте непрямой реваскуляризации. Безусловно, для его наглядного доказательства необходим биопсийный материал, но, учитывая специфику исследования, в нашем случае его получение не представлялось возможным, поэтому наше заключение опирается на литературные данные о доказанном реваскуляризационном эффекте, его механизмах и направленности в сторону плохо кровоснабжаемых тканей - в нашем случае - тканей полового члена.

Для сравнительной оценки объективных результатов лечения проведена допплерография у больных первой и второй группы в отдаленном послеоперационном периоде. У больных обеих групп имела место невозможность визуализации кавернозных артерий и определения скорости кровотока, вследствие наличия имплантатов. При оценке состояния дорсальной артерии полового члена у больных первой группы выявлено: диаметр артерии менее 2 мм; скорость кровотока менее 10 см/с. Таким образом, скорость кровотока по дорсальной артерии полового члена не изменилась по сравнению с показателями до операции. При оценке дорсальной артерии полового члена у пациентов второй группы выявлено: диаметр 1-1,5 мм; скорость кровотока 15 см/с. Результаты, полученные при проведении допплерографии, свидетельствуют о том, что у пациентов второй группы произошло увеличение скорости кровотока по дорсальной артерии полового члена, что связано с образованием множественных коллатералей между ней и трансплантатом. Это подтверждает влияние лоскута на улучшение кровообращения в реципиентной зоне.

Различия данных допплерографии в послеоперационном периоде в первой и второй группе оценивали на основании критерия соответствия для непараметрических данных. Вычисленная величина %2 получилась 11,8, больше критического значения, при котором уровень вероятности подтверждения «нулевой гипотезы» будет равен 0,1%, что дает основание признать различия в группах существенными.

Также для сравнительной оценки объективных результатов лечения больных обеих групп проводилась антропометрия - измерение длины окружности полового члена в средней трети ствола при комнатной температуре. До операции различий антропометрических данных в группах установлено не было. Длина окружности полового члена составила 12±0,5 см. На 15 сутки после операции указанная величина у больных первой группы была равной 11±0,5 см. Результаты антропометрических данных свидетельствуют о том, что у пациентов первой группы произошло уменьшение длины окружности полового члена по сравнению с размерами

до операции. У больных второй группы длина окружности полового члена через 15 суток после операции составила 16±0,5см.

Через 12 месяцев после операции длина окружности полового члена больных первой группы составила 10±0,5 см. Во второй группе данная величина была 15±0,5см, что также выявило различия в группах.

Для сравнения антропометрических показателей по группам проведена оценка результатов в зависимости от сроков после операции.

Сравнительная оценка данных антропометрии в зависимости от сроков после операции по группам приведена на рис. 1.

12+0,5см

15+0,5см

после операции

до операции 1

12 МРГЯІ К

10 сутки группы

Рисунок 1. Сравнительная оценка данных антропометрии в обеих группах.

Субъективная оценка результатов лечения в группах проводилась на основании данных опросников QoL, LSS и «EDITS». Мы не проводили оценку удовлетворенности проведенным лечением и балльную оценку качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, потому что в течение 2 месяцев после операции всем больным был рекомендован половой покой, а по истечении указанного срока пациентам и их партнершам требовалось определенное время для оценки результатов оперативного лечения при условии регулярной половой активности.

Для субъективной оценки степени удовлетворенности результатами проведенного лечения больным совместно с их супругами (или постоянными партнершами) было предложено заполнить самостоятельно опросник «EDITS» (шкала удовлетворенности проводимым лечением по поводу эректильной дисфункции). Кроме того, пациенты повторно отвечали на вопросы по двум шкалам, которые они заполняли до операции: индекс оценки качества жизни (QoL) и балл удовлетворенности жизнью (LSS), что позволило провести сравнение по данным шкалам до и после проведенной операции.

Согласно полученным данным, до операции в обеих группах пациентов средний суммарный балл по шкале (¡ЮЬ составил 5, по шкале ЬЗБ 8±3. Различий до операции в группах выявлено не было. В послеоперационном периоде средний суммарный балл у пациентов первой группы по шкале <ЗОЬ составил 2, а во второй - 1, по шкале С58 в первой группе 18±3, у больных второй группы средний суммарный 21±3. Сравнительные результаты балльной оценки степени удовлетворенности качеством жизни до и после операции у пациентов обеих групп представлены в табл.1.

Таблица 1. Сравнительная оценка качества жизни пациентов обеих групп до и после операции._

Шкалы QoL LSS

До операции 5 8±3

После операции, группы 1 2 18±3

2 1 21±3

Оценка существенности различий в первой и второй группах проводилась на основании непараметрического критерия Ван дер Вардена путем сравнения полученного Z-критерия знаков с критическими значениями. В обеих группах различия до и после операции можно признать значимыми с вероятностью ошибки менее 5%.

Различия данных анкетирования в первой и второй группе оценивали на основании критерия соответствия для непараметрических данных. Вычисленная нами величина получилась 7,91, больше критического значения, при котором уровень вероятности подтверждения «нулевой гипотезы» будет равен 1%, что дает основание признать различия в группах существенными.

Таким образом, за период наблюдения 12 месяцев все прооперированные пациенты отмечали улучшение качества жизни, но пациенты второй группы отметили несколько большую степень улучшения качества жизни, чем пациенты первой группы.

Больные обеих групп, которым удалось провести обследование в отдаленном послеоперационном периоде, а также их партнерши заполняли шкалу-опросник «EDITS». Средний балл по данной шкале у пациентов первой группы составил 31, у их постоянных партнерш - 10. Результаты опроса пациентов второй группы: средний балл 42, при опросе их партнерш средний балл равен 18.

Различия данных анкетирования по шкале «EDITS» в первой и второй группе также оценивали на основании критерия соответствия для непараметрических данных. Вычисленная нами величина у2 получилась

10,91, больше критического значения, при котором уровень вероятности подтверждения «нулевой гипотезы» будет равен 0,1%, что дает основание признать различия в группах существенными.

Таким образом, результаты заполнения данного опросника демонстрируют несколько большее удовлетворение результатами проведенного лечения у пациентов второй группы по сравнению с первой.

Несмотря на то, что в шкалах использовалось субъективное мнение пациентов и их партнерш, полученные данные позволяют объективно выявить отличия результатов в первой и второй группах пациентов и утверждать, что пациенты второй группы были более довольны результатами проведенного лечения, равно как и их постоянные половые партнерши.

Таким образом, мы проследили зависимость улучшения качества жизни пациентов с КФ после проведения им комбинированной операции: фаллопротезирование и аутотрансплантация васкуляризированного мышечного фрагмента, по сравнению с проведением только имплантации протеза полового члена. Была показана большая удовлетворенность проведенным лечением у пациентов второй группы по сравнению с первой, что, вероятно, связано не только со стойким функциональным результатом, но и с достигнутым эстетическим результатом, подтвержденным данными антропометрии, поскольку известно, что размеры полового члена играют немаловажную роль в оценке качества жизни и самооценке мужчины.

Кроме того, мы выявили, что комбинированное оперативное лечение позволяет улучшать результаты не только раннего, но и отдаленного послеоперационного периода у пациентов с кавернозным фиброзом. Это связано с усилением оксигенации тканей после привнесения в область фиброза васкуляризированного фрагмента и, тем самым, улучшением условий для нормального заживления. Несмотря на то, что проведение комбинированной операции приводит к развитию осложнений, которые связаны с аутотрансплантацией мышечного фрагмента и не связаны с фаллопротезированием, оправдано проведение более тяжелой микрохирургической операции для достижения стойкого функционального результата в лечении ЭД. Результаты нашей работы свидетельствуют о том, что в ряде случаев развития нарушений эрекции на фоне КФ привлекательна более тяжелая одномоментная операция во избежание повторных вмешательств по поводу ЭД.

Безусловно, более тяжелая операция сопряжена с риском развития специфических осложнений, которые связаны именно с аутотрансплантацией васкуляризированного мышечного лоскута. У больных второй группы были выявлены следующие специфические осложнения: некроз трансплантата; острое нарушение кровообращения в трансплантате; послеоперационная вентральная грыжа.

Частота развития специфических осложнений во второй группе больных представлена в табл. 2.

Таблица 2. Структура и частота развития специфических осложнений во второй группе пациентов._

Специфические осложнения послеоперационного периода Количество больных

Некроз трансплантата 1

Острое нарушение кровообращения в трансплантате 2

Послеоперационная вентральная грыжа 2

В двух случаях аутотрансплантации свободного васкуляризированного фрагмента передней зубчатой мышцы было выявлено острое нарушение кровообращения в трансплантате, диагностированное в течение первых 3 часов послеоперационного периода. Диагностика острого нарушения кровообращения осуществлялась путем допплерографии на аппарате ANGIODIN PC датчиком 8 Mhz. О нарушении кровотока в области формирования тромба свидетельствовало отсутствие пульсовой волны-Клинически нарушение венозного оттока проявлялось резким увеличением количества геморрагического отделяемого по дренажам, обильным промоканием темной кровью повязки в области полового члена. В обоих случаях проведена послеоперационная ревизия области сосудистых анастомозов, и выявлен артериальный тромбоз. Производилось реанастомозирование артерий. В силу своевременной диагностики и проведения повторного вмешательства, жизнеспособность трансплантата была сохранена. Функциональный и эстетический результат сохранен.

Некроз трансплантата произошел у одного пациента, диагностирован на 6 сутки после операции. Диагноз поставлен на основании объективных данных: увеличение выраженности отека в области полового члена; повышение температуры тела больного до 38 °С; лейкоцитоз (до 14 х 109/л); повышение СОЭ до 20 мм/час. С целью подтверждения диагноза проведена допплерография сосудистой ножки на аппарате ANGIODIN PC датчиком 8 Mhz, выявлено отсутствие пульсовой волны.

Проведена повторная операция — ревизия послеоперационной раны, удаление некротизированного трансплантата. Герметизм белочной оболочки не был нарушен, поэтому данное осложнение не привело к развитию протезной инфекции. Пациент получил стойкий функциональный результат.

Развитие послеоперационной вентральной грыжи отмечено у 2 больных, которым было выполнено перемещение фрагмента прямой мышцы живота, через 8 и 12 месяцев после операции. Грыжи возникали в нижнем углу апоневротического дефекта, где проходили питающие трансплантат глубокие эпигастральные сосуды. В обоих случаях потребовалось оперативное лечение - грыжесечение и пластика грыжевых ворот. Во время грыжесечения максимальную осторожность проявляли по отношению к питающим трансплантат сосудам. Таким образом, данное осложнение не

повлияло на функциональный и эстетический результат комбинированной операции.

Необходимо отметить, что вышеперечисленные осложнения не привели к развитию инфекционных осложнений со стороны протеза. Функциональный результат фаллопротезирования во всех этих случаях был удовлетворительный, пациенты вели активную половую жизнь. Предполагаемый эстетический результат проведенной операции не был достигнут у одного больного, у которого развился некроз трансплантата, что потребовало его удаления. Во всех остальных случаях (у 4 больных) эстетический результат проведенной операции был сохранен, несмотря на развитие осложнений. Выводы.

1. Основным осложнением после фаллопротезирования на фоне фиброза кавернозных тел является инфекция в области протеза, частота развития которой достигает 25,0% в раннем послеоперационном периоде и 10,0% в отдаленном послеоперационном периоде, что связано со сниженной васкуляризацией и выраженным дефицитом тканей на фоне данного заболевания.

2. Дополнительной операцией, позволяющей решить проблему низкой васкуляризации полового члена на фоне фиброза кавернозной ткани за счет эффекта непрямой реваскуляризации, является аутотрансплантация васкуляризированного мышечного лоскута на осевом кровотоке.

3. Комбинированное оперативное вмешательство сопряжено с риском развития специфических осложнений: некроз трансплантата, острое нарушение кровообращения в трансплантате, послеоперационная вентральная грыжа, которые не оказывают негативного влияния на результаты фаллопротезирования при сочетапном вмешательстве.

4. Аутотрансплантация васкуляризированного мышечного лоскута на осевом кровотоке позволяет улучшить субъективную и объективную эффективность фаллопротезирования при кавернозном фиброзе путем повышения функциональной, эстетической и сексуальной удовлетворенности пациентов результатами лечения.

5. Наличие тотального кавернозного фиброза, протезная инфекция в анамнезе, неудовлетворенность пациента параметрами полового члена служат показанием к комбинированному оперативному вмешательству: фаллопротезировании с одновременной аутотрансплантацией васкуляриизрованного мышечного фрагмента.

Практические рекомендации.

1. Лечение эректильной дисфункции при тотальном фиброзе кавернозных тел в ряде случаев требует комбинированного вмешательства: фаллопротезирования с аутотрансплантацией васкуляризированного мышечного фрагмента.

2. Применение комбинированной методики позволяет снизить частоту развития осложнений фаллопротезирования на фоне кавернозного фиброза, что наиболее актуально у пациентов с перенесенной ранее протезной инфекцией, при проведении повторных имплантаций.

3. Пациент должен быть информирован о возможном развитии специфических осложнений после комбинированного вмешательства в зависимости от выбранного варианта трансплантата, несмотря на то, что они не оказывают влияния на функциональные результаты фаллопротезирования, но в ряде случаев требуют повторных операций или не приводят к ожидаемому эстетическому результату.

4. При выборе варианта мышечного лоскута необходимо учитывать не только желание пациента, но и обращать внимание на наличие рубцов в предполагаемой донорской зоне, учитывать род деятельности больного. Так, у пациентов, ведущих активный образ жизни, предпочтительнее использовать фрагмент передней зубчатой мышцы, чтобы не ограничивать движения брюшного пресса в послеоперационном периоде.

5. Аутотрансплантация васкуляризированных мышечных фрагментов, безусловно, требует определенных навыков (владение микрохирургической техникой), но в ряде случаев ее комбинация с фаллопротезированием может значительно повысить качество оперативного лечения больных с КФ и улучшить прогноз.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сокольщик М.М., Гагарина С.В., Петрович Р.Ю., Садакова И.В. Лечение эректильной дисфункции у пациентов с пластической индурацией полового члена.// Урология. 2008. №1. Москва. С. 37-40

2. Сокольщик М.М., Петрович Р.Ю., Садакова И.В. Способ хирургического лечения болезни Пейрони и эректильной дисфункции. // Ни Патент РФ №2376942.

3. Сокольщик М.М., Петрович Р.Ю., Садакова И.В. Способ хирургического лечения болезни Пейрони. // ГШ Патент РФ №№2376943.

4. Виноградов И.В., Садакова И.В. Методика комбинированного оперативного лечения больных кавернозным фиброзом.// Экспериментальная и клиническая урология. 2013. №1. Москва. С. 46-49.

5. Сокольщик М.М., Садакова И.В., Петрович Р.Ю. Оригинальная методика фаллопротезирования при кавернозном фиброзе. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2012. № 2. Москва. С. 66-69.

6. Сокольщик М.М., Садакова И.В., Петрович Р.Ю. Оригинальная методика корпоропластики у пациентов с пластической индурацией

полового члена. //Андрология и геиитальная хирургия. 2012. №3. Москва. С 97-100.

7. Соколыцик М.М., Садакова И.В., Виноградов И.В. Оригинальная методика корпоропластики при болезни Пейрони с использованием васкуляризированного фрагмента влагалища прямой мышцы живота. //Тезис. Научно-практическая конференция "Фундаментальная и практическая андрология" Москва 13 октября 2013.

Резюме.

Константинова Ирина Валерьевна (Россия)

«Оптимизация результатов фаллопротезирования у пациентов с кавернозным фиброзом».

Диссертационное исследование посвящено улучшению результатов хирургического лечения эректильной дисфункции у пациентов с тотальным кавернозным фиброзом.

Применение комбинированной хирургической методики: фаллопротезирование с одновременной аутотрансплантацией васкуляризированного мышечного трансплантата - позволяет снизить риск развития послеоперационных инфекционных осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, улучшить качество жизни больных путем повышения удовлетворенности проведенным лечением.

Комбинированная операция приводит к развитию осложнений, связанных с аутотрансплантацией мышечного фрагмента и не связанных с фаллопротезированием, что может оправдывать проведение более тяжелой микрохирургической операции для достижения стойкого функционального результата в лечении ЭД.

Konstantinova Irina Valerievna (Russia).

«Optimization of penile implantation results in patients with cavernous fibrosis»

The dissertation research is devoted to improving the results of surgical treatment of erectile dysfunction in patients with total cavernous fibrosis. Urgency of the problem stems from the fact that, despite the presence of a variety of surgical techniques during penile implant, the incidence of postoperative infectious complications is high (25%). In addition, patients in the postoperative period show low satisfaction with the results of the operation, which affects the quality of life. The use of a combined surgical technique: prosthesis implantation with simultaneous autologous vascularized muscle graft allow to reduce the risk of postoperative infectious complications in early and late postoperative period, improve quality of life by improving satisfaction with the treatment. Despite the fact that combined operation leads to higher incidence of complications, all related to autologous muscle fragment and are not associated with penile implant, which may justify a more severe microsurgical operations to achieve a stable functional results in the treatment of ED.