Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оценка влияния лечения эректильной дисфункции на качество жизни больных

На правах рукописи

Живов Алексей Викторович

Оценка влияния лечения эректильной дисфункции на качество жизни больных

14 00 40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^1ЬЭЭ11

Москва-2008

003163911

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор

Велиев Евгений Ибадович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, ГУ МОНИКИ им М Ф Владимирского

Дутов Валерий Викторович

Доктор медицинских наук, профессор ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий

Камалов Арамаис Альбертович

Ведущая организация: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Защита состоится «

» £ ^^с&^я^&г 2008 года в ^<7"""часов на заседании Диссертационного совета Д 208 049 01 при ГУ МОНИКИ им М Ф Владимирского по адресу г Москва, ул Щепкина, 61/2, корп 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им М Ф Владимирского

Автореферат разослан

2008

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Астахов П В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эректильная дисфункция (ЭД) или неспособность мужчины достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для совершения полового акта, является актуальной проблемой мужского здоровья Ее распространенность среди мужчин различных возрастных групп достигает 33% и напрямую зависит от возраста и сопутствующих заболеваний (De Boer В J et al, 2004, Seftel A D , 2003) По данным проведенного нами обследования 374 мужчин в возрасте старше 40 лет ЭД различной степени тяжести выявлены у 40% из них

ЭД негативно влияет на качество жизни (КЖ) мужчины, а ее лечение напротив улучшает его (Montorsi F et al, 2000, 2002) В связи с появаением таблетированных ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5 ингибиторов) обращаемость к врачам по поводу ЭД увеличилось Профиль пациентов с ЭД, которые обращаются к оперирующим урологам изменился и его основу составляют уже ранее безуспешно лечившиеся ФДЭ-5-ингибиторами (Rajpurkar A et al, 2003) Это больные с относительно тяжелыми формами ЭД, сексуальная реабилитация которых возможна зачастую с помощью операции фаллопротезирования (ФП)

Согласно Стандартам Диагностики и Лечения ЭД Американской Урологической Ассоциации 2005 г и Европейской Ассоциации Урологов 2006 г, ФП является терапией ЭД 3-й линии, в то время как 1-ю линию составляют ФДЭ-5-ингибиторы и вакуум-эректоры, а 2-ю - интракавернозная (ИКТ) и внутриуретральная фармакотерапия сосудистоактивными препаратами До настоящего времени врачебная стратегия и тактика диагностики и лечения больных с различными формами ЭД не унифицирована

Недостаточно исследований, посвященных анализу связи успешности лечения ЭД с исходной степенью тяжести заболевания, которая чаще всего оценивается по результатам объемных и дорогостоящих клинико-лабораторных и инструментальных исследований (КЛИИ) Кроме этого, в отечественной урологии недостаточно изучен вопрос сравнительной эффективности различных способов консервативного и оперативного лечения ЭД

Нерешенной в отечественной урологии остается также проблема осложненного ФП Несмотря на наличие отдельных работ и рекомендаций в

1

данной обласги (Щеплев П А , 1996), методики операций не стандартизированы, а опыт их проведения невелик

Цель работы:

Повышении эффективности прогнозирования и успешности лечения эректильной дисфункции на основе сравнительной оценки влияния различных методов лечения на удовлетворенность пациентов и их партнерш сексуальной функцией и качеством жизни

Задачи исследования:

1 Охарактеризовать психофизиологический статус больных ЭД различной степени тяжести, оценить зависимость степени дистресса от нарушенной эректильной функции с использованием валидных психодиагностических методов

2 Выявить психофизиологические критерии степени тяжести ЭД на основе корреляционного анализа данных психологических тестов и параметров КЛИИ больных

3 Оценить сравнительную эффективность методов психофизиологической диагностики и КЛИИ в оценке и прогнозировании эффективности применения различных методов лечения ЭД

4 Провести сравнительную сценку эффективности имеющихся в настоящее время «стандартных» методов лечения ЭД разной степени тяжести (прием ФДЭ-5-ингибиторов, интракавернозные инъекции, обычное и осложненное ФП с использованием полуригидных и гидравлических фаллопротезов) путем исследования удовлетворенности пациентов и их партнерш собственной сексуальной функцией и КЖ в процессе проведения консервативного лечения и после операции

5 Оценить эффективность использованных автором методик осложненного ФП на фоне кавернозного фиброза и протезной инфекции Провести сравнительную оценку качества половой жизни больных и их партнерш после проведения операций осложненного и неосложненного ФП

6. На основании полученных данных разработать алгоритм прогнозирования и оценки успешности лечения ЭД различной степени тяжести, а также рекомендации по практическому использованию методик осложненного ФП

Научная новизна

Впервые предложен подход к прогнозированию и оценке успешности печения ЭД, с использованием высоко информативных психофизиологических критериев Впервые проведена углубленная оценка психофизиологического статуса больных ЭД с использованием как традиционных (IIEF или МИЭФ, EDITS), так и новейших методик психодиагностики Впервые показано наличие взаимообусловленности степени тяжести ЭД и девиаций в психологическом состоянии больных Впервые разработаны психофизиологические критерии степени тяжести ЭД, на основании которых предложено проводить выбор тактики лечения и оценивать его успешность Впервые предложена и апробирована методика пластики белочной оболочки кавернозных тел препуциальной кожей на питающей ножке при тяжелом кавернозном фиброзе Показано, что эффективность проведенного лечения ЭД во многом детерминирована исходным уровнем психологического дистресса Устеновлено, что в случае низкой эффективности проводимой терапии дальнейшая стратегия лечения (2-я и 3- линии терапии) должна определяться на основе углубленного клинического и, главным образом, психофизиологического обстедования Показано, что наиботее успешным методом лечения тяжелых и трудно поддающихся консервативной терапии форм ЭД, является ФП, особенно с использованием гидравлических фаллопротезов управляемой ригидности (ГФУР) Впервые выявлено, что использование предлагаемой нами методики операций осложненного ФП сопровождается клиническим и психофизиологическим эффектом, сопоставимым с таковым при использовании неосложненного ФП

Практическая значимость.

Полученные данные позволяют использовать результаты психофизиологических исследований для оценки степени тяжести и прогнозирования успешности лечения ЭД Апробированные методики

осложненного ФП могут быть рекомендованы дчя практического испочьзования Разработан алгоритм прогнозирования успешности лечения ЭД

Фрагменты работы входят в лекционный материал для курсантов, ординаторов и аспирантов кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО, г Москва и кафедры урологии ВМедА, г Санкт-Петербург

Внедрение результатов работы.

Результаты и выводы диссертационного исследования испочьзуются в учебном процессе на кафедре урологии и xnpypiической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования (г Москва) и на кафедре уротогии Военно-медицинской академии (г Санкт-Петербург) Методы психометрической диагностики эректильной дисфункции и методики осложненного фаллопротезирования, предложенные автором диссертации, внедрены в клиническую практику урологического отделения Городской клинической бо'тьницы им С П Боткина г Москвы, клиники урологии Военно-Медицинской академии г Санкт-Петерб>рга, урологических отделениях ООО «Клиники Андрос» (г Санкт-Петербург) и ООО «Научно-исследовательский лечебный центр ДЕОМА» (г Санкт-Петербург)

Апробация диссертации

Основные положения работы обобщены и доложены на 1-м Симпозиуме Профессиональной Ассоциации Андрологов России (Москва, 1999), 2-м Симпозиуме Профессиональной Ассоциации Андрологов России (Москва, 2000), 1-м Съезде Профессиональной Ассоциации Андрологов России (Кисловодск, 2002), Первом Международном Симпозиуме "World of Andrology" (Москва, 2004;, Конференции по актуальным вопросам андрологии (Кисловодск, 2004), Конференции «Андрология и генитальная хирургия» (Краснодар, 2004), Школе по диагностике и лечению эректильной дисфункции (г Санкт-Петерб>рг, 2005), Юбилейной Конференции ЦАХ ЦМСЧ-122 (г Санкт-Петербург, 2005) Апробация работы состоялась 31 августа 2007 года на заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО РМАПО

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 213 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, 2-х приложений, списка литературы на 23 страницах, содержащего 183 источника (из них 25 отечественных и 158 иностранных) В тексте имеются 18 таблиц и 28 рисунков

Основные положения, выносимые на защиту

1 Степень тяжести ЭД напрямую кореллирует с выраженностью психологического дистресса больных от нарушенной эректильной функции, в связи с чем психофизиологические показатели таких пациентов следует рассматривать в качестве достоверных критериев прогнозирования и успешности лечения ЭД в случае мало выраженных отклонений данных показателей должна быть использована консервативная тактика, при значительных изменениях оптимальным методом лечения является ФП

2 При низкои успешности консервативного лечения, определяемой по динамике психофизиологических показателей в процессе проводимой терапии, удовлетворенности больного и половой партнерши ее результатами, целесообразным является использование хирургической тактики (интракавернозное ФП), что позволяет значительно улучшить КЖ больного

3 Использование предлагаемых нами методик осложненного ФП, выполняемого в условиях кавернозного фиброза и протезной инфекции, позволяет добиться улучшения КЖ больных, сопоставимого с таковым при не осложненном или ФП

Материалы и методы исследования.

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования и лечения бочьных ЭД, находившихся на обследовании и лечении в клинике

«Андрос», клинике урологии Военно-медицинской академии, ЦМСЧ - 122 и клиники им НИ Пирогова г Санкт-Петербурга в период с 1998 по 2006 год В исследование были включены 329 пациентов, страдающих ЭД Из них 241 получал консервативную терапию и 88 оперативное лечение В качестве консервативной терапии использовались методы лечения 1-й и 2 - й линий, в качестве оперативного лечения 3-й линии - ФП Данная научная работа выполнялась как проспективное контролируемое исследование с четкими критериями включении (5) и исключения (15) Пациентам, предварительно удовлетворявшим критериям включения-исключения проводились сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, стандартные клинико-инструментальные и лабораторные (КЛИИ) и углубленное психофизиологическое обследование (ПФО) КЛИИ включали в себя биохимические анализы крови (липидограмму, глюкозу сыворотки и др), определение уровня тестостерона и пролактина Обязательно выполнялись тестовое применение ФДЭ - 5 ингибиторов, интракавернозный тест (ИКТ) с внутрикавернозным введение простагландина Е1 и фармакодопплерография (ФДГ) полового члена Психофизиологические исследования включали в себя заполнение вопросников International Index of Erectile Function (IIEF - 5) или Международного Индекса Эректильной Функции (МИЭФ - 5), Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction (EDITS) или показатель удовлетворенности лечением эректильной дисфункции Применялось также ботее сложные психофизиологические методики, которые ранее не использовались при обследовании больных ЭД изучение в рамках стандартизированного метода исследования личности (СМИЛ), оценку стрессоустойчивости (ОСУ), определение типа отношения к болезни (ТОБ), интегрального показателя эмоциональной регуляции (ИПЭР), интегрального показателя нервно психологической устойчивости (ИПНПУ), показателя суицидального риска (ПСР) Первая группа психофизиологических методов использовалась автором самостоятельно, вторая группа с участием врача - психофизиолога кафедры Военной Психологии Военно-Медицинской академии (д м н , профессор Иванов АО) С учетом полученных результатов формулировалось предварительное заключение о степени тяжести ЭД, на основании чего определялась оптимальная стратегия лечения, которая предлагалась пациенту Как правило, пациентам с I - III степенями тяжести ЭД

(легкая, умеренная и средняя) определенным по шкале МИЭФ, изначально назначалась консервативная терапия, а пациентам с IV степенью тяжести (тяжелая) - ФП В зависимости от предпочтений пациента и с учетом эффекгивности лечения в дальнейшем осуществлялась его коррекция

Возраст пациентов составлял от 21 года до 84 лет Распределение по возрастным группам пациентов, в зависимости от степени тяжести ЭД, представлено в табт 1

Таблица 1

Распределение обследованных больных ЭД по возрастным группам

Возраст больных Всего п(%) Степень тяжести, п (%)

Легкая Умеренная и средняя Тяжелая

20 - 29 лет 45 (13,6%) 21 (20,6%) 20 (14,4%) 4 (4,5%)

30-39 лет 68 (20,6%) 27 (26,4%) 25(18,0%) 16(18,1%)

40 - 49 лет 99 (30,1%) 32 (31,4%) 51 (36,7%) 16(18,1%%)

50-59 чет 82 (24,9%) 22(21,6%) 36 (25,9%) 24 (27,3%)

60-69 лет 21 (6,3%) 0 7 (5,0%) 14 (22,7%)

70-79 лет 10(3,0%) 0 0 10(11,4%)

Старше 80 лет 4(1,2%) 0 0 4 (4,5%)

Итого 329(100%) 102(100%) 139 (100%) 88 (100%)

Из представленной таблицы видно, что большинство пациентов находились в возрасте от 40 до 59 лет (примерно 55%), что соответствует наиболее высокой обращаемости по поводу ЭД мужчин именно этих возрастных групп Обращает на себя внимание прямая зависимость степени тяжести ЭД от возраста больных, что также легко объяснимо Длительность заболевания в среднем по всей выборке больных составила 3,7±2,0 года

Этиологическая структура ЭД и распределение по степени тяжести заболевания показаны в табл 2 Неравномерное распределение пациентов по

этиологическим группам связано с неодинаковой частотой встречаемости ЭД разной этиологии в популяции

Таблица 2

Распределение больных по этиологии и степени тяжести ЭД

Этиологический фактор Всего п (%) Степень тяжести, п (%)

Легкая Умеренная Тяжелая

Васкулогенная ЭД (артериогенная, венси енная, кавернозная недостаточность) 234(71,1%) 94 (83,9%) 102 (79,1%) 38 (43,1%)

Нейрогенная ЭД (заболевания и травмы головного и спинного мозга, травма таза, радикальная простатэктомия) 58 (17,6%) 18 (16,1%) 24(18,6%) 16 (18,2%)

Сахарный диабет 12 (5,2%) 0 3 (2,3%) 9(10,2%)

Кавернозный фиброз, болезнь Пейрони 20 (6,1) 0 0 20 (22,8%)

Ятрогенная интракавернозная олеогранулема 5 (1,5%) 0 0 5 (5,7%)

Итого 329(100%) 102 (100%) 139 (100%) 88 (100%)

Назначение лечения больным ЭД мы проводили в соответствии со «Стандартами диагностики и лечения ЭД Американской Урологической Ассоциации», 1996 и 2005 годов издания, а также «Стандартами лечения ЭД Европейской Ассоциации Урологов» 2002 и 2006 годов издания и в соответствии с принятыми в России аналогичными стандартами В качестве 1-й линии терапии больных с нетяжелыми формами ЭД, использовали пероральные ингибиторы ФДЭ-5 (силденафич, тадалафил, варденафил, торговые наименования Виагра™,

Сиалис™ и Левитра™ соответственно) и вакуум-констрикторные устройства (системы Erec-Aid™ и Encore™) Второй линией лечения таких больных являлась интракавернозная фармакотерапия сосудистоактивными препаратами (алпростадил или простагландин El), торговое наименование Каверджект™ Для ФП применялись следующие модели фаллопротезов

1 Полуригидные фаллопротезы (ПФП) с постоянной ригидностью и произвольно изменяемым положением - AMS-600, AMS-600M, AMS-650 (производства AMS, США), а также Mentor AcuForm (производства Mentor, США)

2 Однокомпонентные ГФУР - Dynaflex (производства AMS, США)

3 Двухкомнонентные ГФУР Ambicor (производства AMS, США)

4 Трехкомпонентные ГФУР AMS-700CX (производства AMS, США), а также Alpha I и Alpha I Titan (производства Mentor, США)

Распределение больных ЭД различной степени тяжести в зависимости от варианта использованного у них у них метода лечения представлено в табл 3

Таблица 3

Распределение больных различной этиотогии и степени тяжести ЭД по методам

лечения

Вариант лечения, п (%) Всего п(%) Степень тяжести, п (%)

Легкая Умеренная и средняя Тяжелая

Ингибиторы ФДЭ-5 перорально вакуум-эректор 130(39,5%) 70 (68,6%) 60 (43,1%) 0 (0%)

Интракавернозная и внутриуретральная фармакотерапия 111 (33,8%) 32(31,4%) 79 (56,9%) 0 (0%)

Фаллопротезирование 88 (26,7%) 0 0 88 (100%)

Итого 329 (100%) 102 (100%) 139(100%) 88 (100%)

Как видно из таблицы, при нетяжелых формах ЭД использовались лишь терапевтические мероприятия 1-й и 2-й линий, при тяжелых формах ЭД -

применялось ФП Мы целенаправленно не выделяли больных, которым операция ФП проводилась на фоне отсутствия эффективности терапии 1-й и 2-й линий и их комбинированного применения, относя их в этом случае к пациентам с тяжелой формой ЭД

Контрольное психофизиологическое обследование пациентов в ходе лечения осуществлялось в сроки 3,6, 12, а в ряде случаев и 24 и 36 месяцев

Статистический анализ и обработку полученного материала производили на ПЭВМ с использованием ППП "STATISTICA for Windows", версия 7 0, "Microsoft Excel 2003" Различия между исследуемыми параметрами признавались достоверными и '"нулевая" гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значениях критериев t-Стьюдента и U больше, чем критическое значение Критическими принимали значения для вероягаости различий в 95 % Для выявления взаимосвязи между исследуемыми показателями данные обрабатывались с использованием линейного корреляционного анализа Полученные коэффициенты парной корреляции Пирсона проверялись на достоверность по t-критерию Стьюдента Для построения диагностических моделей использовали линейный многофакторный регрессионный анализ Полученные регрессионные модели проверяли на информационную способность и достоверность

Результаты и обсуждение

Первым этапом анализа результатов исследования было определение психофизиологических критериев степени тяжести ЭД В сводной таблице (габл 4) приведены результаты первичного распределения больных по степени тяжести ЭД

Таблица 4

Распределение обследованных больных ЭД на группы (%) по степени тяжести,

определенной с использованием различных методов исследования

Методика Выраженность ЭД

Легкая Умеренная и средняя Тяжелая

КЛИИ 31 42 27

МКФ-1 29 36 35

МИЭФ-5 30 32 38

Как видно из табчицы данные результаты исследования степеии тяжести ЭД полученные с использованием различных методов диагностики оказались сопоставимыми Коэффициенты корреляции между результатами тестов МКФ-1 и МИЭФ-5, с одной стороны, и степенью тяжести ЭД, определенной с использованием КЛИМ, с другой, оказались равными 0,62 и -0,60 (р<0,05), соответственно, что свидетельствовало о наличии достоверных корреляционных связей средней «силы» Характерно, что существенных различий по величине и достоверности представченных коэффициентов корреляции между методиками МКФ-1 и МИЭФ-5 не отмечалось

Дчя решения задачи повышения надежности диагностики степени тяжести ЭД и прогноза успешности назначаемого лечения мы воспользовались процедурой многофакторного регрессионного анализа, где в виде зависимой переменной (У) выступала степень тяжести ЭД (опредеченная при помощи К ЛИИ) В виде независимых (Хг) переменных выбирались те интегральные показатели психологического статуса больных, которые оказались наиболее тесно связаны с зависимой переменной (по результатам корреляционного анализа), были легки в регистрации и интерпретации и наиболее объективно отражали изучаемое психологическое качество Результаты данного анализа представлены в таблице 5

По итогам проведенного регрессионною анализа оптимальным для осуществления надежного экспресс-прогноза степени тяжести ЭД является использование 4 психофизиологических показателей, интегрально описывающих субъективное и психофизиологическое состояние больных МИЭФ-5, ИПНПУ, ИПСР, выраженность 2-го бчока ТОБ Полученный в результате применения регрессионных моделей показатеть мы условно обозначили как «психофизиологический индекс степени тяжести ЭД» или «индекс психологического дистресса» В случае невозможности использования предложенного нами комплекса, ни при каких условиях нельзя отказаться от теста МИЭФ-5, дающего прямую информацию о субъективной выраженности ЭД и тяжести заболевания не уступающую по информативности результатам КЛИИ

Таблица 5

Таблица констант и коэффициентов регрессии (Х+т), показателей информационной способности и достоверности регрессионных «моделей степени

тяжести ЭД»

№ Конста нта Регрессионные коэффициенты независимых переменных R'(R) Значим ость

МИЭФ-5 Уровень депресси и 2-й блок ТОБ ИП CP ИПНПУ критер ия Фишер a(F)

1 4,22+ 0,63 *** -0,073± 0,018 *** 0,020 ±0,006 *** -1,22± 0,44 ** -1,28+ 0,34 *** 0,66 (0,81) F>Fo,ooi

2 4,59± 0,57 *** -0,075± 0,018 0,016+ 0,06 * -1,09± 0,38 ** -1,44± 0,44 ** 0,63 (0,79) F>F0,001

3 6,08± 0,32 -0,081 + 0,018 *** -1,48+ 0,36 *** -1,84± 0,42 0,60 (0,78) F>F0 ooi

4 3,18+ 0,51 **# -0,080+ 0,012 *** 0,027± 0,006 *** -1,64± 0,33 *** 0,58 (0,75) F>Fqoi

5 3,74± 0,65 *** -0,089+ 0,018 *** 0,024+ 0,006 *** -1,84+ 0,43 0,56 (0,74) F>F0i0I

6 5,32+ 0,28 *** -0,10± 0,02 ** -2,27+ 0,33 * 0,53 (0,73) F>F0,05

7 1,66± 0,45 #♦* -0,11+ 0,02 ** 0,038+ 0,005 * 0,52 (0 72) F>F0>05

8 1,79± 0,43 *** -0,10+ 0,02 ** 0,036± 0,005 * 0,50 (0,70) F=F0,05

9 4,26+ 0,29 * -0,16± 0,02 * 0,33 (0,57) F>Fo os

Примечание Достоверность констант и регрессионных коэффициентов * - р<0,05,

**-р<0,01,***-р<0,01

На следующем этапе работы мы оценили успешность консервативного лечения ЭД и возможность прогнозирования его результатов Динамика результатов тестирования по вопроснику EDITS через год после начала лечения по сравнению с данными полученными после первых 3 месяцев терапии представлены

на рис 1, который иллюстрирует что у больных ЭД получавших консервативную терапию наблюдалось устойчивое снижение показателя EDITS в ходе лечения, в основном за счет домена, характеризующего удобство пользования методом Аналогичные показатели были зафиксированы и у половых партнерш пациентов

1 -я линия 2-я линия О,.........1---—-,

I ! в .. I

а и »

-5--| 1 -' S + -1

5 5 ■ a я

I fe = Я 4

т 8* « 5 5

-ю--1 | ,- £ | -

г> « Я § S

О W IS

* I Si i

-is----- я g I -1

M , Sr a

? II,

-20--- I % $ -

' > & '

«

-25 -I------1

I I

.30 -|...............!

% j

-35 -I--—--------------------------__

Рис 1 Относительные сдвиги интегрального показателя теста EDITS у больных ЭД при различных вариантах консервативной терапии через год после ее начала (в % по сравнению с начальным периодом лечения)

Углубленная оценка изменений психофизиологического статуса пациентов в результате проведенного лечения показала, что примерно через 3 мес после его начала у большинства больных ЭД отмечалось значительное снижение тревожно-депрессивных тенденций, риска суицидального поведения, повышение нервно-психической устойчивости Отражением этих явлений оказалось существенное снижение «психофизиологических индексов степени тяжести ЭД», вычисляемых с использованием разработанных нами регрессионных моделей На рис 2 показаны относительные сдвиги (в % к исходному уровню) указанных индексов у пациентов, получавших различные варианты консервативной терапии ЭД Оказалось, что уже через год после начала консервативного лечения, кроме прогрессирующего снижения удовлетворенности пациентов и их половых партнерш его результатами, отмечается ухудшение и психологического состояния больных В результате через

1 -я линия 2-я линия

I CL I К 1 "t> 1 в l' f S 1 ..... i — s a a u ¡5 s l о- 1 A Я a л ? S = + s ч 5 A H » ® Л с g 1 / gA ■ p ¿3-' ' • & ' «

год после начала терапии ЭД значительная часть пациентов отказывается от консервативного лечения. Причем наиболее выраженной эта тенденция оказалась для больных пользовавшихся вакуум - эректорами, наименьшая для применявших ФДЭ - 5 ингибиторы.

Период после начала лечения Через 3 мес. Через 12 мес.

Рис. 2. Относительные сдвиги «психофизиологического индекса степени тяжести ЭД» в процессе проводимого консервативного лечения у больных сравниваемых групп (в % к значениям, зарегистрированным перед началом терапии).

С целью оценки перспективности применения того или иного метода лечения ЭД мы исследовали значение «индекса степени тяжести ЭД» у больных на разных этапах лечения. Как показали наши наблюдения, результаты психофизиологического обследования, полученные, через 6 мес. после начала лечения имели достаточно высокую (г=0,56) и достоверную (р<0,01) корреляцию с перспективностью последующего лечения. Еще более «сильной» и достоверной (г=0,67, р<0,001) оказалась аналогичная корреляционная связь с «трендом» психофизиологического индекса, то есть индивидуальным негативным его изменением по сравнению с предыдущим периодом. При этом практически во всех

случаях существенного повышения «психофизиологического индекса степени тяжести ЭД» по сравнению с предыдущим обследованием, прогноз перспективности проводимого лечения оказывался неблагоприятным больной отказывался от него через несколько месяцев Таким образом, в качестве метода выбора в контроче эффективности проводимой терапии ЭД мы считаем возможным предложить модифицированный нами тест EDITS (вариант 1 и 2) В качестве эффективного способа прогноза успешности выбранного метода консервативного лечения ЭД мы предлагаем использование «психофизиологического индекса степени тяжести ЭД» или результаты тестирования по шкале МИЭФ - 5 в срок 6 месяцев после начала лечения

На последнем этапе исследования мы изучали эффективность стандартного (неосложненного) и осложненного ФП в лечении тяжелых форм ЭД При этом, нами была предложены и апробирована методика пластики белочной оболочки пещеристых тел полового члена на фоне тяжелого кавернозного фиброза (приоритетная справка на изобретение «Метод имплантации фаллопротезов на фоне кавернозного фиброза для лечения эректичьной дисфункции» № 2007114506 от 17 04 2007 г), а также апробированы ранее предложенные за рубежом (J J Mulcahy, 1996) методики имплантации фаллопротезов на фоне протезной инфекции, которые были применены и к ФП на фоне ятрогенных олеогранулем полового ччена

Анализ резульгагов тестирования больных с помощью анкет EDITS показал, что уже в раннем периоде наблюдения достоверно (р<0,05) более высокими самооценки удовлетворенности от проведенного лечения оказались у пациентов, которым были имплантированы ГФУР Эти показатели были в среднем на 5-8% выше таковых у больны как при простом, так и при осложненном ФП по сравнению с пациентами, которым были имплантированы ПФП

Заслуживающей особого внимания, на наш взгляд, является закономерность, касающаяся незначительных различий в удовлетворенности пациентов от проведенного оперативного течения при осложненном и неосложненном ФП (рис 3) Так, в случае использования ПФП общая субъективная оценка качества половой жизни пациентов через полгода после неосложненных имплантаций лишь на 6,2% превышала аналогичный показатель, зарегистрированный в группе больных с

осложненным ФП («нулевой» уровень) В соответствующих группах больных, которым имплантированы ГФУР, эта разница была еще меньшей, составляя в среднем 5,4%

Следовательно, уже через полгода после операции степень нормализации половой жизни пациентов при неосложненной имплантации фаллопротезов и при осложненном ФП различались незначительно Данный факт еще раз убедительно свидетельствует о том, что предлагаемая нами техника осложненного ФП является высоко эффективным радикальным способом помощи пациентам с крайне тяжелыми формами ЭД Характерно, что различия в качестве половой жизни больных после неосложненных и осложненных имплантаций ФП через год наблюдения еще более сглаживались, находясь в пределах 11,5%

Период после операции

Рис 3 Относительные различия в степени удовлетворенности от проведенного лечения у больных ЭД при неосложненном и осложненном ФП

Еще одним важным феноменом, отмеченным в результате лонгитюдных обследований следует считать постепенное повышение средних оценок

удовлетворенности пациентов проведенным лечением в течение года после операции по сравнению с предыдущим тестированием (рис. 4). При этом более выраженными указанные тенденции оказались у пациентов, которым проводились операции осложненного ФП. Так, у пациентов, которым проводилась неосложненная имплантация ПФП и ГФУР средний прирост интегрального показателя теста EDITS составлял 1,2-1,5%, в то время как у больных с осложненным ФП - 5,5-6,2%.

7

%

6 5 4 3 2 1 О

Рис. 4. Относительные сдвиги интегрального показателя теста EDITS у больных тяжелыми формами ЭД при различных видах ФП через год после операции (в % по сравнению с предыдущим обследованием)

В то же время, у больных, пользовавшихся консервативными методами лечения, в течение года наблюдения отмечались прямо противоположные тенденции, что свидетельствует о принципиальном преимуществе ФП над консервативным лечением ЭД с точки зрения влиянии на качество половой жизни пациентов. Аналогичные данные были получены и для половых партнерш пациентов. Таким образом, как неосложненное, так и осложненное ФП является наиболее эффективным способом лечения тяжелых форм ЭД. При осложненном ФП указанные тенденции проявляются в несколько более поздние сроки с момента

операции, что следует учитывать при прогнозировании и оценке эффективности проведенного лечения

Результаты проведенных исследований позволяют нам рекомендовать к практическому использованию алгоритм первоначального выбора, мониторинга и прогнозирования дальнейшей эффективности лечения ЭД, который представлен в виде диаграммы на рис 5 Больным 1-й группы (нетяжетая ЭД) изначально назначается консервативное лечение ЭД с оценкой его эффективности по шкале EDITS через 3 месяца и регистрацией исходной величины Далее пациенты повторно оценивают эффективность консервативного лечения по шкале EDITS уже через 6 месяцев после его начала Если удовлетворенность лечением превышает 75%, им рекомендуется его продолжать и вновь провести тестирование вопросником EDITS через б месяцев, если менее 75%, проводится тестирование пациентов с использованием вопросника МИЭФ - 5 Если по данным этого тестирования отмечается ухудшение итогового показателя менее чем на 15%, рекомендуется продолжить консервативную терапию с возможной коррекцией дозировок препаратов, использованием комбинированной терапии или ее смены Если ухудшение отмечается более чем на 15%, больным рекомендуется ФП Больным 2-й группы (тяжелая ЭД) сразу рекомендуется ФП в связи с высокой ожидаемой эффективностью ФП по сравнению с консервативной терапией Если они соглашаются, им выполняется ФП, если же нет, им назначается силденафил -тест с использованием дозы препарат в 100 мг в количестве 8 попыток Если тест дает положительный результат (удовлетворенность по шкале EDITS более 75%), пациенту рекомендуется продолжать пользоваться Силденафилом с контрольным тестированием через 6 месяцев Если тест дает отрицательный результат (удовлетворенность по шкале EDITS менее 75%), пациенту рекомендуется выполнение ФП При желании, для более полного обоснования этого выбора пациенту предлагается выполнить ФДГ полового члена

Безусловно приведенный алгоритм носит рекомендательный характер и может существенно помочь практикующим врачам в выборе метода лечения ЭД, мониторинге его эффективности и прогнозировании его успешности в будущем

Рис 5 Алгоритм первоначального выбора, мониторинга и прогнозирования дальнейшей эффективности лечения ЭД

выводы

1 Эректильная дисфункция в большинстве случаев сопровождается выраженными нарушениями психофизиологического статуса пациентов, напрямую обусловленных дистрессом от нарушенной функции Ведущими психопатологическими синдромами у таких больных являются тревожно-депрессивные тенденции, ипохондрическая фиксация, социальная интроверсия, неадекватное отношение к болезни, проводимому лечению, медицинскому персоналу Выраженность большинства из перечисленных отклонений имеет высокую корреляцию (г=0,5-0,6) со степенью тяжести ЭД

2 Наилучшим образом степень тяжести ЭД отражают результаты тестирования по шкале вопросника МИЭФ - 5, а также такие показатели психофизиологического состояния больных, как ИПНПУ, ИГ1СР, выраженность 2-го блока ТОБ, которые мы условно именуем «индексом степени тяжести ЭД» Данные показатели являются столь же эффективными, как и результаты КЛИИ в оценке степени тяжести ЭД

3 Методом выбора при контроле успешности лечения ЭД мы считаем использование адаптированных нами анкет EDITS Прогнозирование эффективности лечения ЭД следует осуществлять с помощью оценки степени тяжести ЭД до и во время лечения (каждые 6 месяцев после его начала) с использованием комплекса показателей «индекса степени тяжести ЭД», а при невозможности использования этого комплекса, с сопоставимой эффективностью с помощью анкеты МИЭФ - 5 Данные психометрические инструменты столь же эффективны, как и КЛИИ

4 Анализ успешности консервативного лечения нетяжелых форм ЭД показал, что общая удовлетворенность им в течение первых 3 мес находится на высоком уровне, а в дальнейшем прогрессирующе снижается Напротив, у больных после ФП удовлетворенность результатом лечения с течением времени растет, особенно после имплантации ГФУР Таким образом, ФП следует считать наиболее эффективным методом лечения тяжелых форм ЭД

5 Использованные методики осложненного ФП на фоне кавернозного фиброза и протезной инфекции позволили добиться показателей удовлетворенности пациентов, аналогичных таковым после неосложненного ФП

6 Разработанный алгоритм первоначального выбора, мониторинга и прогнозирования успешности лечения ЭД является надежным инструментом в планировании тактики ведения больных ЭД Предложенная нами техника осложненного ФП с применением корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке tunica dartos при тяжелом кавернозном фиброзе, а также испочьзованная нами методика лечения протезной инфекции и ФП на фоне ятрогенных отеогранулем полового члена оказались высокоэффективными

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Целесообразно внедрить в практическую деятельность врачей общей практики, семейных врачей, урологов амбулаторно-поликлинического и госпитального звеньев разработанной методики оценки степени тяжести ЭД

2 Рассмагривать предложенный нами «психофизиологический индекс степени тяжести ЭД» как удобный и простой способ экспресс-оценки глубины и характера психологических нарушении при первичном обследовании больного ЭД и их динамики в процессе анализа и прогнозирования успешности проводимого лечения

3 Для оценки успешности проводимой консервативной терапии ЭД и хирургического лечения тяжелых форм заболевания целесообразно использование модифицированной нами методики EDITS, позволяющей получить исчерпывающую информацию о качестве половой жизни пациента (его сексуальной партнерши) - интегрального критерия эффективности лечения ЭД Применение методики EDITS следует проводить в динамике лечебного процесса (послеоперационного периода), для возможно более раннего выявления негативных тенденций в качестве половой жизни, коррекции проводимых лечебных мероприятий

4 При проведении консервативного лечения ЭД следует принимать во внимание потенциально растущую частоту неудовлетворенности результатами применения этих методов с течением времени, особенно при использовании вакуум-эректорной терапии

5 Для повышения успешности и привлекательности хирургического лечения тяжелых форм ЭД целесообразно использовать применешше нами

методики иеосложненных имплантаций ПФП и ГФУР и варианты послеоперационного ведения пациентов в режиме досуточного стационара

6 С целью совершенствования методик осложненного ФП целесообразно применять использованные нами техники осложненных имплантацией ПФП и ГФУР В случае необходимости выполнять осложненное ФП при кавернозном фиброзе с применением разработанной нами корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке tunica dartos

7. При проведении бесед с больными относительно предстоящего осложненного ФП, следует обращать внимание на то, что максимальный положительный эффект от операции развивается несколько позже, чем после неосложнснного ФП

Список опубликованных работ

1 Диагностика и лечение эректильной дисфункции Методические рекомендации //Воен Мед Акад - СПб - 1995 - 48с (Петров СБ, Шпиленя Е С , Живов А В , Рассветаев А В )

2 Случаи имплантации протезов полового члена с применением различных видов корпоропластики на фоне кавернозного фиброза // Тезисы доклада в материалах семинара Диагностика и лечение эректильной дисфункции и преждевременного семяизвержения -Санкт-Петербург - 2001 - С 4 (Щеплев П А , Горячев И А , Живов А В , Плеханов А Ю )

3 Инфицированный фаллопротез этиология, патогенез, факторы риска, лечение и профилактика // Тезисы доклада в материалах семинара Диагностика и лечение эректильной дисфункции и преждевременного семяизвержения - Санкт-Петербург - 2001 - С 5 (Велиев Е И, Живов А В)

4 Кавернозный фиброз иэректильная дисфункция растущая актуальность проблемы для урологов и пути ее решения // Андрология и генитальная хирургия - 2004 - № 4 - С 36 — 41 (Живов А В , Плеханов А Ю )

5 Имплантация современных моделей фаллопротезов в амбулаторной хирургической практике // Амбулаторная хирургия - Том 18 -2005 -№6 -

С 42 — 47 (Живов А В , Плеханов А Ю , Галанин, С В , Рыкин П А , Шерстнов М Ю , Жируев М С , Ельсииовский В И)

6 Имплантация протезов полового члена в лечении эректильной дисфункции // Глава 10 В кн Эректильная дисфункция (текущее мнение)/под ред М И Коган - Ростов-на-Дону -2005 - С 263-318 (Живов А В , Велиев Е И , Плеханов А Ю)

7 Современные принципы лечения протезной инфекции и их применение в имплантационной хирургии полового члена // Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия - 2007 - Том 96, №3 - С 279 - 283 (Живов А В , Плеханов А Ю , Велиев Е И )

СПИСОК РУССКИХ И АНГЛИЙСКИХ СОКРАЩЕНИЙ:

ГФУР - гидравчические фаллопротезы управляемой ригидности ИКТ - интракавернозный тест

ИПНП - интегральный показатель нервно-психологической устойчивости

ИПСР - интегральный показатеть суицидального риска

ИПЭР - интегральный показатель эмоциональной регуляции

КЛИИ - клинико-лабораторные исследования

КЖ - качество жизни

МИЭФ - международный индекс эректильной функции

МКФ - международный индекс копулятивной функции

ОСУ - оценка стрессоустойчивости

Г1СР - показатель суицидального риска

ПФО - психофизиологическое обследование

ПФП - потуригидные фаллопротезы

СМИЛ - стандартизированный метод исследования личности ТОБ - тип отношения к болезни ФДЭ - фосфодиэстераза ФП - фаллопротезирование ЭД - эректильная дисфункция

EDITS - erectile dysfunction index of treatment satisfaction IIEF - international index of erectile function

Подписано в печать 24 01 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 34 Тираж 150 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность исследования. Эректильная дисфункция (ЭД) или неспособность мужчины достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для совершения полового акта, всегда была достаточно актуальной проблемой мужского здоровья. О ее сложности и нерешенности свидетельствует тот факт, что и в настоящее время ЭД продолжает оставаться важнейшей проблемой здоровья и качества жизни мужского населения (26, 118). Ее распространенность среди мужчин различных возрастных групп достигает 33% и напрямую зависит от возраста и сопутствующих заболеваний (56, 156). Если в настоящее время в мире живет около 150 млн. мужчин, страдающих ЭД, то к 2025 их количество по расчетам может возрасти до 322 млн., что связывают в первую очередь со старением населения (116).

Так, по данным популяционных исследований, проведенных в США, в возрастной группе от 40 до 70 лет ЭД выявлена у 52% мужчин. При этом легкая степень ЭД отмечена у 17%, средневыраженная у 25% и тяжелая у 10% (70). Относительно невысокая частота ЭД выявлена в Дании, где в возрасте 40-45 лет она была констатирована у 4,5 % мужчин, 50-55 лет - у 11,1% и в возрастной группе 75 - 80 лет - у 52% (103). Однако в других Европейских странах частота ЭД выше. Так, в Испании ЭД отмечалась у 8,7% мужчин в возрасте от 19 до 40 лет (150), во Франции - у 44% мужчин в возрасте 45 - 70 лет (53), в Нидерландах - у 17 % мужчин старше 18 лет (44), в Финляндии - у 76,5% мужчин в возрасте от 50 до 75 лет (158).

По данным проведенного нами анализа в рамках диспансерного урологического обследования 374 мужчин в возрасте старше 40 лет, проживающих в одном из регионов Республики Карелия, жалобы на проблемы с эрекцией различной степени выраженности предъявляли более 40% из них.

Хорошо известно, что развитие ЭД существенно снижает качество жизни мужчин, поскольку у многих из них вызывает различные психосоматические нарушения, отрицательно сказывается на взаимоотношениях в семье. Кроме этого, ЭД - заболевание, которым часто страдают мужчины трудоспособного возраста, что негативно влияет на успешность их профессиональной деятельности и также существенно ухудшает качество жизни (53, 56, 84, 116, 117, 156). В последние годы выяснилось, что ЭД ассоциируется с высокой частотой развития гиперлипидемии и, следовательно, ишемической болезни сердца даже у молодых мужчин, что заставляет рассматривать ЭД в качестве одного из «факторов риска» этого заболевания (111).

До начала 80-х годов XX века ЭД считалась по природе своей психогенной, и ей занимались преимущественно психотерапевты и неврологи. Однако невысокая успешность деятельности данных специалистов в области лечения расстройств эрекции, заставляла урологов и хирургов продолжать поиск эффективных методов их лечения.

В настоящее время радикальным и, пожалуй, самым эффективным методом лечения органических форм ЭД по праву считается фаллопроте-зирование (ФП).

Признано, что эра современного ФП началась в 1973 г., когда М.Р.Small et al. (159) сообщили об успешной интракавернозной имплантации полуригидных фаллопротезов (ПФП) собственной конструкции, которые изготавливались из губчатого силикона покрытого плотной силиконовой оболочкой и вошли в историю медицины как фаллопротезы Small-Carrion.

В том же 1973 г., были имплантированы первые гидравлические надувные фаллопротезы с управляемой ригидностью. Это были имплантанты, предложенные урологом F.B. Scott, неврологом W.E. Bradley и инженером D.W. Timm (155), из двух цилиндров ригидности, которые устанавливались внутрь каждого пещеристого тела, резервуара для жидкости, двух небольших помп для перекачки жидкости их резервуара в цилиндры (искусственная эрекция) и обратно (искусственная детумесценция) и соединительных трубок. Данная конструкция послужила прообразом для современных гидравлических фаллопротезов с управляемой ригидностью (ГФУР).

Современный этап решения проблемы лечения ЭД связан также с появлением высокоэффективных пероральных препаратов для консервативной терапии данного заболевания (ингибиторы фосфодиэстеразы. 5-го типа (ФДЭ-5 ингибиторов): силденафил, тадалафил, варденафил. В этой связи количество мужчин с ЭД, которые решили обратиться к врачу для преодоления недуга, увеличилось в несколько раз (113). Кроме того, за рубежом отмечена устойчивая тенденция, которая заключается в том, что около 86% пациентов, страдающих ЭД, впервые обращаются не к урологам или андрологам, а к врачам общей практики или к семейным врачам (156). По всей видимости, подобные тенденции в отношении стратегии решения проблемы ЭД лицами, имеющими ее проявления, скоро будут преобладающими и в России. Пока же в нашей стране, мужчины, имеющие проблемы с эрекцией, зачастую не обращаются к врачу, а просто идут в аптеку и покупают известные им таблетки, «повышающие потенцию».

Профиль пациентов с ЭД, которые обращаются к оперирующим урологам и андрологам, существенно изменился. Теперь основу этой категории пациентов все чаще составляют уже ранее безуспешно лечившиеся-ФДЭ-5-ингибиторами (96, 143). Это больные с относительно тяжелыми формами стойкой органической ЭД, для которых ФП является порой единственно возможным методом сексуальной реабилитации.

Таким образом, с появлением эффективных таблетированных препаратов для лечения ЭД, актуальность операций имплантации фаллопротезов для урологов не уменьшилась, а скорее увеличилась. Чем большее число пациентов, благодаря привлекательности «таблеток для эрекции», вовлекается в лечение ЭД, тем большее их абсолютное количество разочаровывается в эффективности пероральных препаратов, а иногда и других малоин-вазивных методов лечения ЭД и вынуждено обращаться к оперирующим урологам с целью своей сексуальной реабилитации. Это, прежде всего пациенты, страдающие кавернозным фиброзом в результате болезни Пейро-ни, приапизма, перенесенного кавернита, протезной инфекции или ранее неудачно имплантированных фаллопротезов, пациенты после радикальной простатэктомии без сохранения сосудисто-нервных пучков, частых интра-кавернозных инъекций папаверина для лечения ЭД, страдающие сахарным диабетом и другие. ФП остается порой единственным способом возобновления нормальной половой жизни и для пациентов с тяжелым атеросклерозом сосудов, тяжелой патологией головного и спинного мозга и т.д.

В настоящее время, согласно Стандартам Диагностики и Лечения ЭД Американской Урологической Ассоциации 2005 г (29) и Европейской Ассоциации Урологов 2006 г. (172), ФП является терапией ЭД третьей линии, в то время как первую линию составляют пероральные ФДЭ-5-ингибиторы и вакуум-констрикторные устройства (вакуум-эректоры), а вторую - ин-тракавернозная и внутриуретральная фармакотерапия сосудистоактивны-ми препаратами (алпростадил, папаверин, фентоламин и др.). ФП является последней из имеющихся в настоящее время возможностей восстановления эрекции или как сформулировал ПА.Щеплев (25) «завершающим этапом лечения ЭД», после которого применение каких-либо других терапевтических мероприятий невозможно. Поскольку во время интракавернозной имплантации фаллопротезов разрушаются кавернозные тела, эрекция у пациента после такой операции может обеспечиваться только с помощью фаллопротеза.

Однако до настоящего времени в нашей стране проблема выработки врачебной стратегии и тактики в диагностике и выборе метода лечения больных с различными формами ЭД далека от разрешения. Практически отсутствуют четкие алгоритмы проведения диагностических мероприятий и назначения адекватного лечения больных ЭД, как впервые обратившихся за помощью к семейному врачу или урологу, так и направленных к урологу по поводу безуспешного консервативного лечения ЭД.

Крайне мало исследований, посвященных анализу связи успешности того или иного способа лечения ЭД с исходной степенью тяжести заболевания. При этом основное внимание при оценке выраженности ЭД урологами уделяется лишь показателям клинико-лабораторных и инструментальных исследований (КЛИИ) больных, которые являются зачастую трудно выполнимыми, дорогостоящими и часто малоинформативными. Это связано с тем, что важнейшее значение в состоянии больного с ЭД имеет так называемый «дистресс» от нарушенной функции, определяемый как субъективное отношение пациента к своим проблемам со здоровьем и напрямую детерминирующий его качество жизни (КЖ). Как показал наш многолетний опыт лечения ЭД, без учета степени тяжести психологического дистресса от нарушенной функции, исходного КЖ пациента у практикующих урологов отсутствует возможность адекватного прогнозирования успешности выбранного метода лечения. С другой стороны до сегодняшнего дня в нашем диагностическом арсенале нет исчерпывающего набора методов исследования, который бы позволил установить истинную всеобъемлющую совокупность причин и степень тяжести расстройств эрекции у данного больного.

Кроме этого, в отечественной урологии явно недостаточно изучен вопрос сравнительной эффективности различных способов консервативного и оперативного лечения ЭД, критериями успешности которого должны, на наш взгляд, служить динамика КЖ пациентов, удовлетворенность результатами лечения самих больных и их половых партнеров.

Нерешенной в отечественной урологии остается также проблема осложненного ФП. Несмотря на наличие отдельных работ и рекомендаций в данной области (25), методики операций не стандартизированы, а опыт их проведения, по сравнению с имеющимся в мире опытом, чрезвычайно невелик. Данные об эффективности этого метода лечения тяжелых форм ЭД разрозненны и, зачастую, противоречивы, что связано как с недостаточным опытом проведения таких операций, так и с отсутствием адекватных критериев их эффективности.

Таким образом, цель данного исследования заключалась в повышении эффективности прогнозирования и успешности лечения ЭД на основе сравнительной оценки влияния различных методов лечения на удовлетворенность пациентов и их партнерш сексуальной функцией и качеством жизни.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи исследования:

1. Охарактеризовать психофизиологический статус больных ЭД различной степени тяжести, оценить зависимость степени дистресса от нарушенной эректильной функции с использованием валидных психодиагностических методов.

2. Выявить психофизиологические критерии степени тяжести ЭД на основе корреляционного анализа данных психологических тестов и параметров КЛИИ больных.

3. Оценить сравнительную эффективность методов психофизиологической диагностики и КЛИИ в оценке и прогнозировании эффективности применения различных методов лечения ЭД.

4. Провести сравнительную оценку эффективности имеющихся, в настоящее время «стандартных» методов лечения ЭД разной степени тяжести (прием ФДЭ-5-ингибиторов, интракавернозные инъекции, обычное и осложненное ФП с использованием полуригидных и гидравлических фаллопротезов) путем исследования удовлетворенности пациентов и их партнерш собственной сексуальной функцией и КЖ в процессе проведения консервативного лечения и после операции.

5. Оценить эффективность использованных автором методик осложненного ФП на фоне кавернозного фиброза и протезной инфекции. Провести сравнительную оценку качества половой жизни больных и их партнерш после проведения операций осложненного и неосложненного ФП.

6. На основании полученных данных разработать алгоритмы прогнозирования и оценки успешности лечения ЭД различной степени тяжести, а также рекомендации по практическому использованию методик осложненного ФП.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Степень тяжести ЭД напрямую кореллирует с выраженностью психологического дистресса больных от нарушенной эректильной функции, в связи с чем психофизиологические показатели таких пациентов следует рассматривать в качестве достоверных критериев прогнозирования и успешности лечения ЭД: в случае мало выраженных отклонений данных показателей должна быть использована консервативная тактика; при значительных изменениях оптимальным методом лечения является ФП.

2. При низкой успешности консервативного лечения, определяемой по динамике психофизиологических показателей в процессе проводимой терапии, удовлетворенности больного и половой партнерши ее результатами, целесообразным является использование хирургической тактики (интракавернозное ФП), что позволяет значительно улучшить КЖ больного.

3. Использование предлагаемых нами методик осложненного фаллопротезирования, выполняемого в условиях кавернозного фиброза и протезной инфекции, позволяет добиться улучшения КЖ больных, сопоставимого с таковым при неосложненном или осложненном ФП.

Научная новизна и практическая значимость исследования заключается в том, что впервые предложен подход к прогнозированию и оценке успешности лечения ЭД, основанный на использовании высоко информативных психофизиологических критериев (субъективная оценка эректильной и сексуальной функции; степень психологического дистресса; уровень нервно-психической устойчивости, в том числе выраженность суицидального риска; КЖ больных и удовлетворенность результатами лечения и др.). Впервые проведена углубленная оценка психофизиологического статуса больных ЭД с использованием как традиционных (IIEF, EDITS), так и новейших методик психодиагностики. Впервые показано наличие взаимообусловленности степени тяжести ЭД и девиаций в психологическом состоянии, поведенческих реакциях больных. Впервые разработаны психофизиологические критерии степени тяжести ЭД, на основании которых предложено проводить выбор тактики лечения и оценивать его успешность. Впервые предложена и апробирована методика пластики белочной оболочки кавернозных тел препуциальной кожей на питающей ножке при тяжелом кавернозном фиброзе. и

В результате проведения наблюдений на большом клиническом материале показано, что эффективность проведенного лечения ЭД во многом детерминирована исходным уровнем психологического дистресса больных от нарушенной функции, особенностями их личностных качеств.

Показано, что в случае низкой эффективности проводимой терапии дальнейшая стратегия лечения (интракавернозная и внутриуретральная фармакотерапия сосудистоактивными препаратами или ФП) должна определяться на основе углубленного клинического и, главным образом, психофизиологического обследования.

Показано, что наиболее успешным методом лечения тяжелых и трудно поддающихся фармакологической коррекции форм ЭД, является ФП. На основании проведенных лонгитюдных обследований качества половой жизни наших пациентов, которым проведено ФП с использованием

ПФП и ГФУР, и их половых партнерш, показана более высокая эффективность ФП с использованием ГФУР.

Впервые выявлено, что использование предлагаемой нами тактики выполнения операций осложненного ФП сопровождается клиническим и психофизиологическим эффектом, сопоставимым с таковым при использовании неосложненного ФП.

Реализация результатов исследования. Полученные результаты реализованы в лечебном процессе в клинике «Андрос» (г. Санкт-Петербург), клинике им. Н.И. Пирогова (г. Санкт-Петербург), внедрены в клиническую практику и учебный процесс на кафедре урологии и хирургической андрологии РМАПО (г. Москва) и кафедре урологии ВМедА им С.М. Кирова, Санкт- Петербург.

Апробация работы. Основные положения работы обобщены и доложены на 1-м Симпозиуме Профессиональной Ассоциации Андрологов России (Москва, 1999), 2-м Симпозиуме Профессиональной Ассоциации Андрологов России (Москва, 2000), 1-м Съезде Профессиональной Ассоциации Андрологов России (Кисловодск, 2002), Первом Международном Симпозиуме "World of Andrology" (Москва, 2004), Конференции по актуальным вопросам андрологии (Кисловодск, 2004), Конференции «Андро-логия и генитальная хирургия» (Краснодар, 2004), Школе по диагностике и лечению эректильной дисфункции (г. Санкт-Петербург, 2005), Юбилейной Конференции ЦАХ ЦМСЧ-122 (г. Санкт-Петербург, 2005)

Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них: 1 глава в монографии, 1 методическое руководство, 3 статьи в специализированных журналах, 2 публикации в сборниках тезисов научных работ. Имеется приоритетная справка на изобретение: «Метод имплантации фаллопротезов на фоне кавернозного фиброза для лечения эректильной дисфункции» № 2007114506 от 17.04.2007 г.

выводы

1. Эректильная дисфункция в большинстве случаев сопровождается выраженными нарушениями психофизиологического статуса пациентов, напрямую обусловленных дистрессом от нарушенной функции. Ведущими психопатологическими синдромами у таких больных являются тревожно-депрессивные тенденции, ипохондрическая фиксация, социальная интроверсия, неадекватное отношение к болезни, проводимому лечению, медицинскому персоналу. Выраженность большинства из перечисленных отклонений имеет высокую корреляцию (г=0,5-0,6) со степенью тяжести ЭД.

2. Наилучшим образом степень тяжести ЭД отражают результаты тестирования, по шкале вопросника МИЭФ - 5, а также такие показатели психофизиологического! состояния, больных, как: ИПНПУ, ИПСР, выраженность 2-го блока ТОБ, которые мьъусловно именуем «индексом степени тяжести ЭД». Данные показатели являются столь же эффективными, как и результаты КЛИИ в оценке степени тяжести ЭД:

3. Методом выбора при контроле успешности лечения ЭД мы считаем использование адаптированных нами анкет EDITS. Прогнозирование эффективности лечения ЭД следует осуществлять с помощью оценки степени тяжести ЭД до и во время лечения (каждые 6 месяцев после его начала) с использованием комплекса показателей «индекса степени тяжести ЭД», а при невозможности использования этого комплекса, с сопоставимой эффективностью с помощью анкеты МИЭФ - 5. Данные психометрические инструменты столь же эффективны, как и КЛИИ.

4. Анализ успешности консервативного лечения нетяжелых форм ЭД показал, что общая удовлетворенность им в течение первых 3 мес. находится на высоком уровне, а в дальнейшем прогрессирующе снижается. Напротив, у больных после ФП удовлетворенность результатом лечения с течением времени, растет, особенно после имплантации ГФУР. Таким образом, ФП следует считать наиболее эффективным методом лечения тяжелых форм ЭД.

5. Использованные методики осложненного ФП на фоне кавернозного фиброза и протезной инфекции позволили добиться показателей удовлетворенности пациентов, аналогичных таковым после неосложнен-ного ФП.

6. Предложенный алгоритм первоначального выбора, мониторинга и прогнозирования успешности лечения ЭД может служить надежным-инструментом в планировании тактики ведения больных ЭД. Предложенная нами техника осложненного ФП с применением корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке tunica dartos при тяжелом кавернозном фиброзе, а также использованная нами методика лечения протезной инфекции и ФП на фоне ятрогенных олеогранулем полового' члена оказались высокоэффективными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно внедрить в практическую деятельность врачей общей практики, семейных врачей, урологов амбулаторно-поликлинического и госпитального звеньев разработанной методики оценки степени тяжести ЭД.

2. Рассматривать предложенный нами «психофизиологический индекс степени тяжести ЭД» как удобный и простой способ экспресс-оценки глубины и характера психологических нарушений при первичном обследовании больного ЭД и их динамики в процессе анализа и прогнозирования успешности проводимого лечения.

3. Для оценки успешности проводимой консервативной терапии ЭД и хирургического лечения тяжелых форм заболевания целесообразно использование модифицированной нами методики EDITS, позволяющей получить исчерпывающую информацию о качестве половой жизни пациента (его сексуальной партнерши) - интегрального критерия эффективности лечения ЭД. Применение методики EDITS следует проводить в динамике лечебного процесса (послеоперационного периода), для возможно более раннего выявления негативных тенденций в качестве половой жизни, коррекции проводимых лечебных мероприятий.

4. При проведении консервативного лечения ЭД следует принимать во внимание потенциально растущую частоту неудовлетворенности результатами применения этих методов с течением времени, особенно при использовании вакуум-эректорной терапии.

5. Для повышения успешности и привлекательности хирургического лечения тяжелых форм ЭД целесообразно использовать примененные нами методики неосложненных имплантаций ПФП и ГФУР и варианты послеоперационного ведения пациентов в режиме досуточного стационара.

6. С целью совершенствования методик осложненного ФП целесообразно применять использованные нами техники осложненных имплантацией ПФП и ГФУР. В случае необходимости выполнять осложненное ФП при кавернозном фиброзе с применением разработанной нами корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке tunica dartos.

7. При проведении бесед с больными относительно предстоящего осложненного ФП, следует обращать внимание на то, что максимальный положительный эффект от операции развивается несколько позже, чем после неосложненного ФП.