Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Оптимизация режимов лечения больных бластным кризом хронического миелолейкоза с учетом лекарственной чувствительности бластных клеток in vitro

Актуальность темы исследования

Устойчивость опухоли к действию цитостатических препаратов - одна из основных проблем в лечении гемобластозов. Хронический миелолейкоз (XMJI) представляет собой клональное миелопролиферативное заболевание, которое характеризуется на первых этапах относительно доброкачественным течением, однако в конечном итоге неизбежно трансформируется в злокачественный процесс - бластный криз [28, 90, 103].

В этой стадии хронического миелолейкоза происходит накопление незрелых опухолевых клеток, высоко резистентных к химиотерапии. Цитостатическое лечение бластного криза XMJI (БК XMJI) недостаточно разработано и отличается невысокой эффективностью. Так, при нелимфоидном варианте БК XMJI применение стандартных химиотерапевтических режимов позволяет добиться ответа лишь у 7% больных. При лимфоидном БК XMJI процент ответов выше - 42%. Однако, длительность терминальной стадии остается короткой и составляет в первом случае 4 месяца, во втором - 10 месяцев [170].

Результаты патогенетической терапии XMJI с помощью ингибиторов тирозинкиназ в терминальной стадии по данным литературы несколько лучше [55, 66, 159], однако, собственный опыт лечения больных иматиниб мезилатом нуждается в обощении.

Лекарственная устойчивость при БК ХМЛ, несомненно, является многофакторной. Методы количественного определения устойчивости к цитостатическим препаратам in vitro с помощью краткосрочного культивирования бластных клеток крови и костного мозга больных [15, 140, 142, 154] позволяют определить лекарственную резистентность независимо от ее механизма и отражают конечный эффект цитотоксичности. В культуре из опухолевых клеток возможно изучение эффективной комбинации химиотерапевтических препаратов в различных концентрациях, в том числе в сочетании с ингибиторами тирозинкиназ [138]. Эти исследования открывают путь для выбора наиболее целесообразных схем лечения, а в отдельных случаях - для индивидуализации терапии.

Цель настоящего исследования

Целью настоящего исследования послужила разработка оптимальных терапевтических режимов на основании анализа чувствительности опухолевых клеток больных бластным кризом хронического миелолейкоза к различным цитостатическим препаратам и ингибитору Всг-АЫ-тирозинкиназы иматиниб мезилату in vitro в зависимости от варианта бластного криза хронического миелолейкоза.

Задачи исследования

1. Исследовать лекарственную чувствительность бластных клеток при бластном кризе хронического миелолейкоза in vitro в зависимости от их фенотипа к широкому спектру цитостатических препаратов и ингибитору Bcr-Abl-тирозинкиназы с помощью краткосрочных культуральных методов DiSC и МТТ.

2. Сопоставить клиническую эффективность различных режимов химиотерапии, в том числе «агрессивных» схем, в зависимости от профиля лекарственной резистентности in vitro. 3. Проанализировать частоту и длительность гематологических и цитогенетических ответов, выживаемости при монотерапии иматиниб мезилатом у больных с различными вариантами бластного криза хронического миелолейкоза и сопоставить с результатами химиотерапии.

4. Дать рекомендации по лечению больных бластным кризом хронического миелолейкоза в зависимости от цитохимических характеристик, иммунофенотипа и лекарственной чувствительности in vitro бластных клеток.

Научная новизна

Впервые охарактеризована лекарственная устойчивость опухолевых клеток больных с различными вариантами бластного криза хронического миелолейкоза in vitro к широкому спектру химиотерапевтических препаратов и иматиниб мезилату. Оценена значимость культуралытых исследований лекарственной резистентности при бластном кризе хронического миелолейкоза.

Впервые обобщен собственный опыт лечения больных бластным кризом хронического миелолейкоза с помощью иматиниб мезилата, сопоставлена эффективность патогенетической терапии и цитостатических схем (в т.ч. агрессивных режимов) у больных с лимфоидным и нелимфоидным вариантами заболевания на различных этапах терапии. Оценена и сопоставлена токсичность различных методов лечения.

На основании собственных исследований описаны цитогенетические аномалии, характеризующие клональную эволюцию у больных бластным кризом хронического миелолейкоза.

Научно-практическая значимость

Показана необходимость выделения вариантов заболевания с помощью цитохимического исследования и иммунофенотипирования бластов до начала лечения в каждом случае бластного криза хронического миелолейкоза.

На основе изучения лекарственной устойчивости бластных клеток больных бластным кризом хронического миелолейкоза in vitro выявлены разные профили химиочувствительности при лимфоидном и нелимфоидном вариантах заболевания и на разных этапах течения бластного криза. Получены обоснования для применения цитостатических режимов терапии с комбинацией винкристина, преднизолона, рубомицина при лимфоидном варианте заболевания, поскольку выживаемость таких пациентов достверно увеличивается.

Показано, что при нелимфоидном варианте бластного криза хронического миелолейкоза достоверное увеличение общей выживаемости больных и уменьшение токсичности было достигнуто путем применения иматиниб мезилата и комбинации химиопрепаратов.

Таким образом, на основании лабораторных методов изучения лекарственной чувствительности бластных клеток даны практические рекомендации по применению оптимальных режимов терапии при различных вариантах бластного криза хронического миелолейкоза.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 145 страницах машинописного текста, иллюстрированы 21 таблицей и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 174 библиографических источника (отечественных и иностранных авторов).

Работа осуществлялась в период с июля 1996г. по май 2002г. на базе отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона (научный руководитель - проф., д.м.н. Н.Д.Хорошко) Гематологического Научного Центра Российской Академии Медицинских Наук (далее — ГНЦ РАМН, директор - академик РАМН и РАН, профессор А.И.Воробьев). Вариант БК устанавливался у всех больных до начала лечения с помощью цитохимического метода в клинико-диагностической лаборатории ГНЦ РАМН (зав.лаб. - Л.Ю.Тихонова) и в лаборатории гемоцитологии ГНЦ РАМН (зав.лаб. - профессор., д.м.н. Г.И.Козинец). Иммунологический вариант БК XMJI с помощью метода проточной цитометрии определялся на базе лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей (зав.лаб - профессор А.Ю.Барышников) научно-исследовательского института экспериментальной диагностики и терапии опухолей Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина (далее - НИИ ЭДиТО РОНЦ РАМН, директор- профессор А.Ю.Барышников). Цитогенетические исследования проводились в кариологической лаборатории ГНЦ РАМН (зав.лаб. - д.м.н., профессор Е.В.Домрачева).

Для оценки лекарственной устойчивости in vitro и ее сопоставления с клиническими данными применялись метод DiSC (аббривеатура differential staining cytotoxicity) и МТТ-анализ (на основе соли тетразолия 3-(4,5-диметилтиазол-2-ил)-2,5-дифенилтетразолий бромида - сокращенно МТТ). Исследования проводились в лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей НИИ ЭДиТО РОНЦ РАМН.

Лечение пациентов осуществлялось в отделении химиотерапии лейкозов и патологии эритрона ГНЦ РАМН.

Статистический анализ результатов исследования проводился при участии лаборатории медицинской статистики ГНЦ РАМН (зав. - к.т.н. С.М.Куликов).

ВЫВОДЫ

1. Эффективность терапии больных бластным кризом хронического миелолейкоза повышается, при включении в схемы лечения препаратов, к которым бластные клетки более чувствительны in vitro.

2. Чувствительность бластных клеток к различным цитостатическим препаратам широко варьирует при ее исследовании in vitro. Опухолевые клетки больных с лимфоидным вариантом бластного криза более чувствительны к винкристину и преднизолону (р<0,05), к рубомицину и карбоплатину (р>0,05), чем при нелимфоидном варианте заболевания.

3. Исследование лекарственной чувствительности к цитостатическим препаратам in vitro, особенно к иматиниб мезилату, имеет прогностическое значение для ответа на терапию. При нелимфоидном варианте бластного криза опухолевые клетки более чувствительны in vitro к иматиниб мезилату и 6-меркаптопурину (р>0,05). В процессе терапии достоверно снижается чувствительность нелимфоидных бластных клеток in vitro к цитозару и идарубицину.

4. У больных с нелимфоидным вариантом бластного криза хронического миелолейкоза монотерапия иматинибом имеет преимущество перед полихимиотерапией, как по частоте гематологических (83% vs 35%) и цитогенетических (19% vs 0%) ответов, так и по выживаемости (487 дней vs 227 дней).

5. При лимфоидном варианте бластного криза проведение индукционной полихимиотерапии с включением винкристина, преднизолона, рубомицина, L-аспарагиназы повышает частоту гематологических ответов до 80%. Медиана общей выживаемости больных, получавших указанную полихимиотерапию, увеличивается до 313 дней.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронический миелолейкоз - клональное миелопролиферативное заболевание, развивающееся на уровне стволовой клетки и характеризующееся неуклонным прогрессированием из доброкачественной» моноклоновой хронической стадии в поликлоновую терминальную стадию [30, 146]. Уже в фазе акселерации обнаруживаются дополнительные хромосомные аномалии, тромбоцитопения, базофилия, при этом миелоидные клетки утрачивают способность к дифференцировке. Таким образом, заболевание неизбежно трансформируется в бластную стадию [146]. Властный криз является конечной стадией бластной трансформации хронического миелолейкоза и характеризуется разнообразием клинических проявлений и резистентностью к химиотерапии.

В основе опухолевой эволюции лежит гетерогенность популяции лейкозных клеток и нестабильность их генома [174]. Гетерогенность позволяет клеткам выжить в условиях неблагоприятных воздействий за счет отбора предсуществующих в популяции нечувствительных к этим воздействиям вариантов [146, 174].

Тем не менее, даже в этой крайне неблагоприятной прогностичекой группе существует неоднородность бластных клеток как по цитохимическим и иммунофенотипическим характеристикам, так и по ответу на терапию и выживаемость.

Очень важным нам представляется выделение варианта БК ХМЛ в каждом конкретном случае.

Обычно диагностика вариантов БК ХМЛ осуществлялась по морфологическим критериям, так как редко удавалось определить принадлежность клетки к определенной линии кроветворения. Часто властные клетки определялись как «недифференцированные», если это не были эозинофилы, базофилы, мегакариоциты, промиелоциты [15]. Впервые лимфоидную экспрессию на повехности бластных клеток больных БК ХМЛ описали Janossy G. и Greaves М. в 1976г. [62]. В ранних работах дня установления принадлежности бластных клеток к лимфоидной линии использовали кроличью антисыворотку против бластных клеток больных ОЛЛ, тесты на терминальную дезоксинуклеотидинтрансферазу (TdT) и внутрицитоплазматические иммуноглобулины Ig [15]. После первого сообщения Janossy G. о более высокой чувствительности больных ЛБК к лечению винкристином и преднизолоном появилось большое количество сообщениий об экспрессии лимфоидных антигенов на поверхности бластных клеток больных ЛБК ХМЛ, однако число больных, наблюдавшихся автором, было небольшим. Часто в эти схемы входил и цитарабин [67]. В работе И.Н.Михайловой [170] впервые в нашей стране была применена широкая панель моноклональных антител против дифференцировочных антигенов лейкоцитов человека и был проведен комплексный анализ варианта БК ХМЛ поскольку неоднократно подчеркивалась важность его определения для выбора тактики терапии и увеличения выживаемости [67, 170]. Были выделены новые варианты БК ХМЛ. Однако, как показал анализ результатов терапии больных ЛБК ХМЛ, при использовании комбинации винкристина, преднизолона и рубомицина возможно было получить ремиссию в 42% случаев, но продолжительность БК составляла всего 1-27 мес. (медиана 10 мес.) [160]. Применение более интенсивных схем лечения приводило, по данным литературы, к развитию большого числа побочных эффектов, но не позволяло улучшить результаты терапии.

В нашем исследовании предпринят комплексный анализ варианта БК ХМЛ у 43 больных. Показано, что у 82% пациентов цитохимический вариант БК совпадает с иммунологическим, что позволяло четко разграничить нелимфоидный и лимфоидный варианты БК XMJ1. При оценке иммунологического варианта БК учитывалась преобладающая экспрессия маркеров обеих линий. Это позволяло уточнить вариант БК XMJ1 в каждом конкретном случае, что было необходимо для последующего анализа лекарственной чувствительности опухолевых клеток и выбора тактики терапии.

Различными исследователями неоднократно отмечалось, что частота ответов на лечение даже в этой фазе заболевания неодинакова, что предполагает различную лекарственную чувствительность бластов в зависимости от варианта БК.

Работы по исследованию лекарственной чувствительности in vitro проводятся преимущественно при острых лейкозах. При БК XMJ1 эти данные в литературе практически отсутствуют.

Таким образом, изучение взаимосвязи характеристик ЛУ с различными вариантами БК ХМЛ и характером ответа на проводимую терапию является актуальной проблемой.

В настоящей работе охарактеризована лекарственная чувствительность бластных клеток больных in vitro к широкому спектру цитостатических препаратов и иматиниб мезилату при различных вариантах БК ХМЛ, у первичных и предлеченных больных, с учетом ответа на лечение. Для этой цели применялись краткосрочные культур ал ьные методы DiSC и МТТ. У 38 пациентов наряду с цитохимическим и иммунологическим анализом варианта БК ХМЛ изучалась лекарственная чувствительность бластных клеток in vitro к следующим препаратам: рубомицину, винкристину, цитозару, вепезиду, преднизолону, метотрексату, 6-меркаптопурину, идарубицину, карбоплатину, и наконец, к иматиниб мезилату -принципиально новому препарату, механизм действия которого связан с селективным воздействием на Abl-тирозинкиназу - белок, опосредующий развитие XMJI.

При анализе лекарственной чувствительности in vitro в зависимости от линейной принадлежности бластных клеток было установлено, что опухолевые клетки при лимфоидном варианте бластного криза XMJ1 были in vitro достоверно более чувствительны к винкристину и преднизолону; недостоверно, но весьма чувствительны к рубомицину, идарубицину и карбоплатину. При нелимфоидном варианте бластного криза XMJ1 бластные клетки пациентов in vitro были более чувствительны к метотрексату, 6-меркаптопурину, иматиниб мезилату (без достоверных различий). Чувствительность in vitro к иматиниб мезилату была в 6 раз выше у больных с «первичным» НБК, чем с ЛБК ХМЛ. Чувствительность к вепезиду и цитозару при обоих вариантах in vitro оказалась одинаковой.

Оценивая лекарственную чувствительность бластов in vitro у больных БК ХМЛ на момент диагностики терминальной стадии и после проведенного лечения, необходимо отметить ее достоверное снижение к идарубицину и цитозару. Кроме того, опухолевые клетки становятся менее чувствительными к винкристину, этопозиду, преднизолону, метотрексату и иматиниб мезилату (без достоверных различий). Чувствительность бластных клеток была одинаковой к 6-меркаптопурину и карбоплатину.

Данные, полученные нами при исследовании чувствительности лимфоидных бластных клеток к винкристину и преднизолону, послужили обоснованием для применения этих препаратов в программах терапии ЛБК ХМЛ. Ранее подобная терапия провордилась эмпирически.

При ЛБК ХМЛ у ответивших на химиотерапию больных достоверно ниже оказалась летальная концентрация преднизолона, 6-меркалтопурина и идарубицина для 50% бластных клеток(р<0,05). Лимфоидные опухолевые клетки были более чувствительными к рубомицину (недостоверно). Мы не исследовали чувствительность к метотрексату и карбоплатину.

Чувствительность к винкристину, вепезиду и цкггозару оказалась одинаковой у ответивших и не ответивших на лечение пациентов. При НБК ХМЛ у больных, ответивших на ПХТ, летальные концентрации 6-меркаптопурина, идарубицина и карбоплатина были достоверно ниже (р<0,05). Нелимфоидные бластные клетки ответивших и не ответивших на терапию пациентов были одинаково чувствительны к рубомицину, вепезиду, цитозару. Для опухолевых клеток больных из обеих групп примерно одинаковыми оказались летальные концентрации винкристина, преднизолона, метотрексата.

Чувствительность бластов in vitro у больных с впервые диагностированным БК ХМЛ не зависела от предшествующего лечения цитостатическими препаратами (в хронической фазе, фазе акселерации).

Следует подчеркнуть, что результаты исследования лекарственной чувствительности к иматиниб мезилату in vitro были сопоставимы с результатами терапии in vivo. Эмпирически было выделено пороговое значение LD50 для иматиниб мезилата - 1 мкг/мл. У 3 пациентов с LD50 < 1 мкг/мл медиана летальной концентрации была достоверно ниже, медиана продолжительности гематологического ответа достоверно больше, у всех 3 пациентов был достигнут цитогенетаческий ответ (ЦГО). В группе больных с LD50 > 1 мкг/мл (п=7) медиана LD50 была достоверно выше (р=0,01), медиана продолжительности гематологического ответа достоверно ниже: 217 дней в первой группе и 111 дней во второй группе(р<0,05). У больных из второй группы какой-либо ЦГО отсутствовал. Достоверно выше была медиана LD50 у 3 больных с рецидивом БК ХМЛ на фоне лечения иматиниб мезилатом - 150 мкг/мл, р<0,05. У 2 пациентов с прогрессированием в БК ХМЛ на фоне терапии иматиниб мезилатом по поводу ХФ ХМЛ LD50 также была выше - 60 и 150 мкг/мл соответственно. Возможно, что исследования лекарственной чувствительности к иматиниб мезилату in vitro целесообразно проводить до начала лечения по крайней мере у части пациентов НБК ХМЛ, что, вероятно, позволит выделить группу больных, у которых препарат будет заведомо неэффективным.

При сопоставлении доли эффективных in vitro препаратов в схемах ПХТ, примененных у больных in vivo, была отмечена тенденция к увеличению доли этих препаратов у пациентов, которые ответили на лечение: при ЛБК в среднем 67%, при НБК - 75,3%. В то же время у не ответивших больных доля in vitro эффективных препаратов, примененных в программах терапии, составила в среднем 50% и 49% соответственно. Однако статистическая достоверность отсутствовала, что, вероятно, может быть связано с небольшим числом наблюдений.

Необходимо отметить, что вследствие нестабильности генома и быстрой смены клонов при БК ХМЛ, разработка индивидуализированной терапии (с учетом чувствительности бластных клеток каждого больного) нецелесообразна.

С учетом полученных данных по лекарственной чувствительности бластных клеток при ЛБК ХМЛ нам представлялось предпочтительным проведение курса ПХТ с включением винкристина, преднизолона, а также какого-либо антрациклинового антибиотика. Указанным требованиям наилучшим образом соответствовала программа I фазы индукции протокола «01.1995» (ГНЦ РАМН), применяемая традиционно для терапии ОЛЛ взрослых. В данную программу также входила L-аспарагиназа. Данный курс ПХТ был проведен у 10 больных.

На основании полученных данных по резистентности in vitro можно было предположить худшие результаты терапии иматиниб мезилатом при ЛБК ХМЛ по сравнению с НБК ХМЛ. Монотерапию иматиниб мезилатом получили 8 пациентов (в т.ч. 5 больных с рецидивом БК после предшествующей ПХТ).

По нашим данным, согласующимся с зарубежными [32], клетки больных, получающих иматиниб мезилат, подвергаются быстрому апоптозу. Этим пациентам необходим биохимический мониторинг, гидратация, прием аллопуринола. У большинства больных бластные клетки исчезали в 1-ю неделю лечения. Тем не менее, большинство больных очень быстро утрачивали гематологический ответ при монотерапии иматиниб мезилатом (подавляющее большинство - в пределах 6 месяцев), что отмечают и зарубежные авторы [32, 116, 121, 125, 146]. Интересно, что длительность гематологического ответа не зависит от достижения любого (в нашем исследовании - малого) цитогенетического ответа.

Критерии ответа на лечение при БК ХМЛ часто являются спорными [32, 67, 137, 146]. Вообще, говоря о достижении ответа при БК ХМЛ, Goldman J.M. и соавт. считают ответившими больных, у которых гематологическая картина соответствует второй хронической фазе ХМЛ (бластов менее 5% в крови и костном мозге) [146], что значительно упрощает оценку ответа на лечение. Это не совсем корректно, но удобно с практической точки зрения. Мы взяли за основу положения, предлагаемые в клиническом испытании расширенного доступа к препарату иматиниб мезилат.

Результаты лечения с помощью ПХТ НБК ХМЛ, как и других вариантов БК, были значительно хуже в сравнении с результатами терапии иматиниб мезилатом (по данным всех авторов). Гематологическое улучшение достигалось у 16-21% пациентов. Результаты терапии с использованием «агрессивных» схем были несколько лучше — ответ достигался у 40% больных при применении больших доз цитарабина в сочетании с идарубицином. Однако, ранняя летальность была высокой [81]. Медиана выживаемости не превышала 4 месяцев. По данным отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона ГНЦ РАМН, продолжительность НБК на фоне паллиативной сдерживающей терапии позволяла добиться ремиссии у 7% пациентов, общая выживаемость оставалась короткой: медиана 4,5 мес. (1 - 14 мес.).

Мы проанализировали общую выживаемость ответивших и не ответивших на ПХТ больных оказалось, что медиана общей выживаемости в первом случае составила 12 мес., а во втором — всего лишь 4.6 мес. (р<0,05). Необходимо особо отметить, что общая выживаемость пациентов, ответивших на курс ПХТ по программе VAC, составила 460 дней, 2 больных были переведены впоследствии на прием иматиниб мезилата.

В нашем наблюдении ответ на индукционную терапию в группе иматиниб мезилата получен в 75%, при ЛБК (п=8) ПКГР достигнута у 2 больных (25%), вторая хроническая фаза — у 3 пациентов (37,5); при НБК ХМЛ (п=12) ПКГР получены у 17% больных (п=2), вторая хроническая фаза - у 63% (п=8). У одной больной с НБК ХМЛ наступила смерть в индукции. В группе больных, получивших ПХТ, общий ответ на лечение составил 44,4%; при ЛБК ХМЛ (п=10) он достигнут в 80% случаев (п=8), при этом у одной пациентки наблюдалась ПКГР; при НБК ХМЛ (п=17) - в 35% случаев ( п=6). Кроме того, при НБК ХМЛ у одного больного после высокодозной терапии наступил ранний летальный исход. Смертельных исходов в индукции не было при лимфоидном варианте БК ХМЛ. Эти данные согласуются с результатами Druker B.J. и Sawyers C.L. [32]. Удивительно, но по результатам Goldman J.M. и соавт. [146] ответ как на ПХТ, так и и на терапию иматинибом был чрезвычайно низок (37,5% и 29% в общей группе больных соответственно).

Каких-либо прогностических факторов для увеличения общей и безрецидивной выживаемости на фоне приема иматиниб мезилата по данным литературы пока не выявлено [55, 93].

Безрецидивная выживаемость больных ЛБК на фоне ПХТ и иматиниб мезилата по нашим данным существенно не различалась; медиана ее составила 136 дней и 116 дней соответственно. Общая выживаемость больных в обеих группах до 1 года была приблизительно одинакова. Вероятность того, что больные, получившие ПХТ и иматиниб мезилат, переживут 12 месяцев от момента начала лечения, составила 40%. Два года от начала лечения пережили 10% пациентов из группы ПХТ. Однако, никто из наших пациентов, получивших иматиниб в качестве индукционной терапии, не пережил 12 месяцев от начала лечения (р<0,05). Таким образом, монотерапия иматиниб мезилатом и ее применение в качестве индукционной терапии не улучшили общую выживаемость пациентов с ЛБК ХМЛ, и, следовательно, данные подходы нецелесообразны при этом варианте БК. Практически во всех публикациях последнего периода времени иматиниб мезилат не рекомендован в качестве монотерапии для пациентов с ЛБК ХМЛ и РЬ-позитивного ОЛЛ [65, 66, 125]. Результаты лечения больных ЛБК ХМЛ в целом достоверно выше при применении ПХТ. Возможно, что результаты могут быть лучше при комбинированном применении ПХТ и иматиниб а при использовании ПХТ в качестве индукционной. Необходимо подчеркнуть, что пациенты с ЛБК ХМЛ нуждаются в профилактике нейролейкемии, поскольку у каждого пятого больного рецидив БК ХМЛ происходит с поражением оболочек головного и спинного мозга. При НБК ХМЛ, напротив, общая выживаемость была достоверно выше в группе больных, получавших иматиниб мезилат на любом этапе терапии (медиана общей выживаемости 227 дней в группе ПХТ, 487 дней в группе иматиниб, р<0,05). Вероятно, что комбинированная терапия также позволит увеличить выживаемость.

По литературным данным, РЬ'-отрицательный гемопоэз у пациентов БК ХМЛ с помощью ПХТ восстановить невозможно [137, 160, 161]. Однако, учитывая, что в числе больных, включенных в наше исследование, была группа моложе, чем в среднем в популяции (медиана возраста - 33 года, п=6) пациентов, а также с учетом тестирования ЛУ in vitro и на основании анализа литературных данных [18, 33, 98] 6 больным в качестве терапии первой линии (так называемой «терапии отчаяния») был проведен курс высокодозной ПХТ по программе VAC с включением карбоплатина.

По нашим наблюдениям, при НБК ХМЛ результаты лечения были существенно иными. У больных, получавших ПХТ, отсутствовали полные гематологические ремиссии, в то время как их удалось достичь у 17% больных, принимавших иматиниб мезилат. Доля частичных гематологических ремиссий была ниже в группе ПХТ - 35%, в то время как в группе иматиниба она составила 63% соответственно. Показатели ранней летальности оказались практически одинаковыми и составили: 4% и 7,7% п=1).

В отличие от полученных нами результатов Goldman J.M. и соавт. [146] при сравнении результатов терапии иматиниб мезилатом и ПХТ в качестве терапии I линии существенных различий в ответе пациентов не обнаружили (32% и 29% соответственно) .

Необходимо отметить, что у 4 из 6 больных из первой группы, достигших частичного ответа, он был получен при проведении лечения I линии с помощью ПХТ по программе VAC. В 1 случае ответ достигнут на фоне программы I фазы BFM-83, и лишь в 1случае при монотерапии 6-меркаптопурином.

В наших наблюдениях больные с БК ХМЛ, получившие «агрессивную» ПХТ в качестве терапии II линии (п=5), на лечение не ответили. При НБК у 2 больных применялась программа VAC, у 2 - 7+3 с идарубицином, при ЛБК у 1 пациента - курс ПХТ по программе RACOP. Средняя длительность БК составила 4,4 мес. Эти результаты согласуются с данными исследования in vitro о нарастании лекарственной резистентности у предпеченных больных. Вероятно, интенсификация лечения в таких случаях нецелесообразна, хотя имеются сведения, что в ряде случаев 2-й курс интенсивной ПХТ может оказаться эффективным [162].

Больные, которым был проведен курс ПХТ по схеме 7+3, на лечение не ответили.

При анализе токсичности терапии большинство наблюдавшихся нами больных с ЛБК ХМЛ нуждалось в редукции доз иматиниб мезилата в связи с гематологической токсичностью. Необходимо отметить, что из 3 первичных больных ЛБК ХМЛ у 2 человек мы наблюдали эпизоды длителньой панцитопении 3-4 степени, требующей заместительной терапии, временной отмены иматиниб мезилата и последующей редукции дозы препарата. При анализе негематологической токсичности у пациентов с ЛБК ХМЛ были отмечены ожидаемые побочные эффекты ПХТ: инфекционные осложнения, часто грибковой природы, у 50% пациентов; «винкристиновая» полинейропатия у 10%; на фоне приема преднизолона у 10% больных развивалась гипергликемия. У пациентов, принимавших иматиниб мезилат, несмотря на эпизоды длительной нейтропении, инфекционные осложнения развились лишь в 29% случаев. У 71% больных развились отеки различной степени выраженности. Частота развития побочных эффектов на фоне приема иматиниб мезилата у больных ЛБК ХМЛ существенно не отличалась от тех осложнений, которые описаны в литературе [32, 125].

Цитопения после курса ПХТ наблюдалась у всех больных (кроме пациентов, получавших 6-меркаптопурин, курсы СОАР и AVAMP). Также все пациенты, получившие курс ПХТ по программе VAC, нуждались в заместительной терапии тромбоцитной массой. У 5 из 6 человек развились те или иные инфекционные осложнения. Ранняя летальность наблюдалась у 1 больного. У 2 пациентов, не ответивших на терапию, наблюдались признаки быстрого обратного роста опухоли (выход из агранулоцитоза с бластозом).

Возможно, что высокий процент ответов в группе больных, получавших курс высокодозной и токсичной ПХТ, соответствующий данным литературы [98] связан со значительным улучшением «терапии выхаживания» этой группы пациентов. Переносимость иматиниб мезилата у наблюдавшихся нами больных НБК ХМЛ была удовлетворительной. Проявления гематологической токсичности отмечались несколько реже по сравнению с данными, приведенными в литературе. Редукцию дозы иматиниб мезилата мы предприняли у 54% пациентов. При анализе негематологической токсичности оказалось, что клинически значимая гепатотоксичность у больных практически не наблюдалась. Стандартными проявлениями негематологической токсичности были тошнота, рвота и отечный синдром.

Таким образом, на основании полученных данных мы полагаем, что для больных НБК ХМЛ наиболее целесообразна индукционная терапия иматиниб мезилатом. Она позволяет улучшить результаты лечения, что не удавалось достичь ранее при применении стандартных курсов ПХТ. В случаях, когда терапия иматиниб мезилатом по каким-либо причинам невозможна, у молодых больных для достижения ответа в качестве химиотерапии I линии может быть применена программа VAC. Однако, при этом следует иметь в виду необходимость адекватной сопутствующей терапии (антибактериальной, заместительной). Переносимость лечения была в целом удовлетворительной. Нейтро- и тромбоцитопения 3-4 степени наблюдалась у 40 - 57% больных в обеих группах.

По данным разных авторов отмечена большая вариабельность подходов к терапии пациентов с НБК ХМЛ (до внедрения в практику иматиниб мезилата), что предположительно отражало отсутствие химиотерапевтических комбинаций и других подходов (например, трансплантации стволовых клеток крови) для улучшения результатов лечения этой группы больных [68]. Мы предприняли попытку унифицировать подход к терапии больных НБК ХМЛ с помощью ПХТ. При НБК ХМЛ, учитывая высокую чувствительность опухолевых клеток in vitro к цитозару и идарубицину, 5 пациентам был проведен «традиционный» курс ПХТ по программе 7+3 в редуцированных дозах (4 больным в сочетании с рубомицином, и в 1 случае - с идарубицином). 4 больных получали этот курс ранее без эффекта.

При анализе цитогенетических исследований до начала лечения БК ХМЛ дополнительные хромосомные аберрации нами выявлены у 38% больных. В подавляющем большинстве случаев эти перестройки были множественными и затрагивали хромосомы 2, 3, 6, 8, 9, 12, 13, 17, 18, 21, 22, X. В отличие от наших данных, Goldman J.M. и соавт. [163] отмечают, что клональная эволюция до начала терапии отмечалась у 65% пациентов, причем были вовлечены все хромосомы. У пациентов, включенных в настоящее исследование, наиболее часто выявлялась трисомия хромосомы 8 (21% случаев). Следующим по частоте встречаемости оказалось удвоение филадельфийской хромосомы (у 14% больных), причем только в комплексе с другими цитогенетическими аномалиями. Одинаково часто - в 7,7% случаев обнаруживались изохромосома 17, перестройки хромосом 6 или 13. Другие цитогенетические аномалии встречались в единственном случае - 3,8% (аберрации хромосом 3, 4, 7, 12, 18, гипо- и гиперплоидия). Аберрации, затрагивающие хромосому 7, до начала лечения не обнаруживались. У одной больной с ЛБК ХМЛ выявлена дополнительная хромосома 19 в составе множественных цитогенетических перестроек. При ЛБК ХМЛ цитогенетические аномалии были выявлены примерно у каждого 3 больного.

Нам представлялось важным сопоставление результатов лечения с данными цитогенетического анализа. Всего повторно было обследовано 18 больных. Оценка эффективности лечения с помощью кариологического анализа предпринята у 18 человек.

У больных, получавших ПХТ, цитогенетических ответов на лечение не обнаружено. У 1 пациентки с ЛБК ХМЛ при повторном цитогенетическом анализе, выполненном на фоне ПКГР, достигнутой после курса ПХТ по программе I фазы протокола «01.1995» (ГНЦ РАМН), наблюдался уход дополнительных аномальных клонов, кроме РЬ'-позитивного. У 2 больных с НБК ХМЛ, несмотря на достижение частичного клинико-гематологического ответа после курса ПХТ по схеме УАС, сохранялись дополнительно выявляемые хромосомные аберрации, включавшие в первом случае изохромосому 17, а во втором - множественные поломки хромосом 8 и 12.

Цитогенетический ответ был получен у 19% больных, получавших иматиниб мезилат: малый в 4,8% и минимальный в 14,2% случаев. Все эти пациенты имели нелимфоидный вариант БК ХМЛ; 2 больных были первичными, 2 - ранее получали ПХТ по поводу БК. Цитогенетический ответ получен у 1 больной к 3 мес. терапии, у 2-х - к 6 мес., и у одной пациентки - к 12 мес. лечения (МЦО). Больная с МЦО была значительно предлеченной. Цитогенетический ответ характеризовался выраженной нестабильностью: все больные утратили его в течение 3-6 мес. Достижение ЦО не улучшило безрецидивную и общую выживаемость пациентов. Тем не менее, следует подчеркнуть, что даже в группе больных со статусом по ЕСОО 2 и 3, а также предпеченных удается достичь цитогенетического ответа, что практически никогда удается достичь при проведении ПХТ.

Из 12 больных, получавших иматиниб мезилат и исследованных в динамике на фоне рецидива у 5 пациентов (2 - ЛБК, 3 — НБК) выявлена клональная эволюция, которая по времени совпадала с развитием клинико-гематологического рецидива БК ХМЛ. При этом наблюдалось появление множественных дополнительных аберраций с вовлечением помимо перечисленных хромосом 4, 5, 7, 10, 11, 19, 20. Интактными остались лишь хромосомы 1, 14, 15, 16. У других 5 пациентов сохранялись исходные аномалии кариотипа, т.е. цитогенетические поломки присутствовали у 100% больных (по данным различных авторов до 75%) [125].

При анализе цитогенетических изменений при различных вариантах БК ХМЛ на фоне терапии иматинибом, выявлено, что у больных ЛБК ХМЛ ни в одном случае не достигнут ЦГО, а клональная эволюция наблюдалась чаще, чем у больных НБК. Эти данные также свидетельствуют о нецелесообразности назначения иматиниб мезилата при ЛБК ХМЛ.

В настоящем исследовании не ставилась задача выявления прогностических факторов, влияющих на достижение ответа и выживаемость пациентов. Тем не менее наиболее значимыми неблагоприятными факторами (с учетом анализа литературы) [146] нам представляются вариант БК ХМЛ (как ниболее неблагоприятный — нелимфоидный с поражением на уровне стволовых клеток (С034+) в сочетании с монобластными иммунологическими маркерами), наличие клональной эволюции и ответ на терапию.

Подводя итоги вышеизложенных исследований, следует обратить внимание, что несмотря на определенное увеличение общей выживаемости больных ЛБК ХМЛ при проведении ПХТ и комбинации ее с иматиниб мезилатом, и больных НБК ХМЛ на фоне монотерапии иматиниб мезилатом при условиях удовлетворительной переносимости лечения, безрецидивная выживаемость остается короткой. Увеличение общей выживаемости больных ХМЛ реально осуществимо за счет удлинения хронической фазы, и, в ряде случаев, фазы акселерации.

Существуют сведения о наличии перекрестной резистентности между иматиниб мезилатом и рядом цитостатических препаратов. Таким образом может происходить отбор мутантных клеток в фазе БК. Иматиниб мезилат не влияет на процессы репликации ДНК и формирования митотического звена, в связи с чем возможна повышенная мутабельность в любой из таких клеток. Не исключается вероятность обнаружения дополнительных резистентных мутаций в гене ABL. Возможно, что со временем монотерапия ХФ ХМЛ с помощью иматиниб мезилата станет историческим фактом, и для лечения больных в дебюте ХМЛ с целью преодоления лекарственной устойчивости потребуется многокомпонентная терапия с включением иматиниб а и различных цитостатических препаратов [89].

В настоящее время существует 3 основных подхода к преодолению резистентности к иматинибу. Во-первых, проводится активное изучение эффективности комбинаций иматиниба с ингибиторами других тирозинкиназ, триоксидом мышьяка, цитарабином, этопозидом, весаноидом, хомохаррингтонином, децитабином и др. [146]. Эти исследования преследуют цель удлинения безрецидивной выживаемости больных. При достижении относительно стойкой и достаточно продолжительной ПКГР даже у больных с БК ХМЛ возможным подходом для увеличения выживаемости может служить аллогенная трансплантация периферических стволовых клеток крови [79, 146].

Во-вторых, поскольку при использовании иматиниб мезилата появляются данные о новых мутациях в ABL-регионе, специфичных, с одной стороны, для гематологической резистентности, а с другой — для цитогенетической рефрактерности, с целью преодоления таких ситуаций возможно либо увеличение дозы препарата, либо переход на альтернативные виды лечения. Представляется необходимой разработка скрининговых процедур для дифференцированного выявления подобных мутаций и последующего адекватного лечения [17].

В-третьих, увеличение дозы иматиниб мезилата в качестве терапии I линии для впервые диагностированных пациентов с ХМЛ может преодолеть недостаточный ответ на стандартные дозы препарата [66].

Подводя итоги всему вышеизложенному, следует отметить, что, несмотря на несомненные успехи в терапии ХФ ХМЛ вследствие внедрения в клиническую практику иматиниб мезилата, прогноз пациентов с БК ХМЛ остается неудовлетворительным. Выделение вариантов БК ХМЛ и определение лекарственной чувствительности клеток in vitro на ранних этапах БК помогает выбрать адекватную терапевтическую тактику. Однако, несмотря и на этот подход к лечению больных бластным кризом ХМЛ, увеличение общей выживаемости реально достигается на ограниченные периоды времени.

Новые подходы с использованием иматиниб мезилата нуждаются в дальнейшем исследовании и, возможно, в дальнейшем позволят создать новые стратегии терапии больных ХМЛ.