Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клинико-иммунофенотипическая характеристика бластного криза хронического миелолейкоза

од

На правах рукописи

МИХАЙЛОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОФЕНОТИПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЛАСТНОГО КРИЗА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛИЕЛОЛЕЙКОЗА

14.00.29 - Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

1995г.

Работа выполнена в Гематологическо/л Научном Центре РАМН в отделении химиотерапии лейкозов и патологии эритрона

Научныеруководители:

Доктор медицинских наук Н.Д.Хорошко.

Доктор медицинских наук, профессор А.Ю.Барышников.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Т.И.Булычева,

Доктор медицинских наук, профессор М.А.Волкова.

Ведущее научное учреждение - Онкологический НИИ им.П.А. Герцена

Защита состоится"..."........1995г. в ....часов на заседании

диссертационного совета Д 001.45.01 в Гематологическом Научном Центре РАМН (Москва, 125167, Новозыковский проезд, д.4а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РАМН Автореферат разослан "....."...........1995г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук • В.Д.Реук.

старший научный сотрудник

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Хронический ' миелолейкоз - клональное,

миелопролиферативное заболевание, характеризуещееся происхождением всей- лейкозной популяции из неопластически трансформированной стволовой клетки, достаточно однородной клинической картиной, ответом на стандартную химиотерапию в хронической фазе и неуклонным прогрессированием с развитием фазы бластной трансформации [Гейл Р. П. и др., 1991; Kantarijan Н.М. et al., 1988]. На основании цитогенетических исследований показана моноклональная природа лейкозной популяции в хронической фазе и "поликлональная"- в стадии бластного криза [Воробьев А.И., 1976]. Внедрение в практику научных исследований моноклональных антител (МКА) против поверхностных антигенов различных клеточных линий [Барышников А. Ю. и др., 1984] позволило конкретизировать понятие "поликлональности" (гетерогенности) бластного криза и выделить различные его варианты: лимфоидный, миелоидный, эритроидный, мегакариоцитарный и другие [Барышников А.Ю. и др. 1982; G.Janossy et al.,1976; Saikia Т. et al., 1988]. К настоящему времени в литературе обсуждается вопрос о клинической характеристике этих вариантов и прогностической значимости их идентификации [Anger В. et al., 1988], предпринимаются попытки различных подходов к лечению [Derderian P.M. et al., 1993]. Клинические исследования по данной проблеме немногочисленны и, как правило, касаются небольшого числа наблюдений [Griffin G. et al., 1983; Hogge D. E. et al., 1984; Jannosy G. et al., 1979], а потому не дают оснований для обобщенного суждения. В отечественной литературе подобные исследования единичны [Барышников А.Ю. и др. 1982; Волкова М.А. и др., 1979, Выговская Я.И. и др., 1983]. Все это определяет актуальность избранной темы диссертации.

Целью настоящей работы является определение диагностической и прогностической значимости иммунологического фенотипа бластных клеток в клиническом течении и ответе на лечение бластного криза хронического миелолейкоза (БК ХМЛ).

Задачи исследования:

1. Исследовать мембранный иммунофенотип бластных клеток у больных бластным кризом ХМЛ (БК ХМЛ) с помощью

моноклональных антител (МКА) к поверхностным дифференцировочным антигенам лейкоцитов человека.

2. Выделить иммунофенотипические варианты БК XMJ1.

3. Охарактеризовать кпинико-гематологические особенности больных с различными иммунофенотипическими вариантами БК ХМЛ.

4. Сопоставить иммунофенотипические и цитохимические характеристики бластных клеток больных БК ХМЛ и уточнить их диагностическую ценность.

5. Оценить эффективность лечения у больных различными вариантами БК ХМЛ и дать рекомендации наиболее целесообразных комбинаций и схем химиотерапии.

Научная новизна.

Впервые в России с помощью большой панели МКА к поверхностным антигенам охарактеризован иммунологический фенотип бластных клеток больных БК ХМЛ. В соответствии с полученными данными выделены иммунофенотипические варианты БК ХМЛ. Проведено сопоставление иммунофенотипических и цитохимических характеристик БК ХМЛ. Впервые описан так называемый примитивный вариант БК ХМЛ, при котором бластные клетки имеют иммунологический фенотип примитивной стволовой клетки CD34+ CD45RA- CD38- HLA-DR+ CD33- CD13- CD15-CD14- CD11b- CD10- CD19 -, тогда как цитохимические маркеры свидетельствуют о миелоидной направленности дифференцировки, что расценено как показатель их принадлежности к ранним предшественникам клеток миелоидного ряда. Показано важное практическое и прогностическое значение выявления лейкемических субпопуляций с маркерами лимфоидной дифференцировки по данным иммунофенотипического и цитохимического анализа. Оценена прогностическая значимость комплексной оценки поверхностных иммунофенотипических и цитохимических маркеров бластных клеток, что еще раз позволяет убедится в гетерогенности бластной популяции в терминальной стадии хронического миелолейкоза.

Научно-практическое ценность.

На основе поверхностного маркерного анализа в сопоставлении с данными цитохимических исследований, показана линейная и межпинейная гетерогенность бластных клеток при БК ХМЛ, что обусловливает высокую частоту смешанных вариантов БК ХМЛ и диктует целесообоазность включения в схемы химиотерапии препаратов как лимфо,- так и миелотропного действия.

Охарактеризованы клинико-гематологические особенности лимфоидного и примитивного БК ХМЛ по сравнению с другими вариантами. С помощью многофакторного корреляционного анализа выявлена достоверная корреляция основных поверхностных лимфоидных маркеров с. клиническими и гематологическими (в том числе цитохимическими) признаками лимфоидного БК ХМЛ, что дает возможность уже при первичной диагностике БК ХМЛ ориентировочно предположить развитие данного варианта и выбрать оптимальную тактику терапии. Дано обоснование применения винкристина с преднизолоном в схемах лечения бластного криза при идентификации лимфоидных маркеров в лейкемических клетках.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 статей.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 4 научных конференциях: на IV Всесоюзном совещании "Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение" (Москва, 1992 г.), на 2-й Международной конференции "СПИД, рак и родственные заболевания" (Санкт-Петрбург, 1993 г.), на Всероссийском сьезде специалистов лабораторной диагностики (Москва, 1995 г.), на Международной школе гематологов (Львов,1995г.).

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 154 стр. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 33 отечественных и 132 иностранных источников литературы. В работе 27 таблиц и 5 рисунков.

Диссертация выполнена в отделении химиотерапии лейкозов и патологии эритрона (зав.- доктор медицинских наук Н.Д.Хорошко) Гематологического Научного Центра РАМН ( директор - академик А.И.Воробьев) на базе 6-го гематологического отделения (зав. А.М.Алисова) Московской городской клинической больницы им. С.П.Боткина. Иммунологические исследования проводились в лаборатории экспериментальной диагностики опухолей (зав. проф. А.Ю.Барышников) Онкологического научного центра РАМН им. Н.Н.Блохина ( директор ' академик РАМН Н.Н.Трапезников). Цитохимические исследования проведены совместно с к.б.н.

О.А.Дягилевой в лаб. гемоцитологии ГНЦ РАМН (зав,-проф.Г.И.Козинец). Клиническое ведение больных и определение тактики лечения осуществлялось совместно с д.м.н., профессором РАМокеевой, с.н.с. к.м.н. А.Г.Туркиной. Статистическая обработка проведена со с.н.с. Е.Н.Масловой (лаб. биостатистики ГНЦ РАМН -зав. к.т.н. С.М.Куликов).

Содержание работы.

Общая характеристика больных.

Под нашим наблюдением находилось 54 пациента БК ХМЛ. Среди них было 24 женщины и 30 мужчин в возрасте от 16 лет до 75 лет (медиана возраста составила 46,5 мес.). Клинико-гематологические данные больных включенных в исследование представлены в таблице N 1.

Диагноз БК ХМЛ устанавливали при содержании в крови и/или в костном мозге бластных клеток не менее 30%, при типичной клинико-гематологической картине (резистентность к успешно проводимой в хронической фазе химиотерапии, увелечение опухолевой массы, неинфекционная лихорадка, оссалгии и артралгии, анемия, тромбоцитопения или гипертромбоцитоз). В лечении БК ХМЛ использованы обепринятые схемы "7+3", "АВАМП", ЦОАП, ПОМП. В ряде случаев дозы вводимых препаратов подвергались коррекции с учетом клинического состояния больных и степени имеющей место цитопении.

При оценке результатов лечения пользовались стандартными критериями ответа, указанными в работах ряда авторов [Anger В. et al.,1989; Bettelheim P. et al., 1985; Janosy G. et al., 1979; Derderiany P.M. etal., 1993]

1. Полная ремиссия: исчезновение бластов из крови с нормализацией гемограммы, уменьшение количества бластов в

пунктате костного мозга до уровня < 5 %, или возврат в ХФ, исчезновение общих симптомов (лихорадка, ночные поты и др.).

2. Частичная ремиссия : снижение количества лейкоцитов в крови до нормального уровня, исчезновение бластов в периферической крови, при уменьшении количества бластных клеток в миелограмме до 5-15%.

Указанные критерии считали правомочными, если они удерживались в течение срока не менее 4 недель от их регистрации. Длительность ремиссии исчисляли от регистрации ответа до рецидива. Выживаемсть определяли от начала химиотерапии по поводу БК до летального исхода.

Таблица 1.

Клинико-гематологические показатели у 54 больных БК ХМЛ

клинико-гематологические показатели медиана крайние значения

пол м / ж 30/24

возраст (годы) 46,5 16-75

печень(см) 2,0 0-16

селезенка (см) 10,0 0-25

нейролейкемия 4 больных

гемоглобин г/л 96,5 40-140

лейкоциты х109/л 22,0 2-212

бласты % 45,0 30-95

тромбоциты х10в/л 113,5 40-1000

хроническая фаза (мес) 30,0 0-192

фаза акселерации (мес) 3,0 0-27

бластный криз (мес) 4,5 1-18

Методы исследования.

Для иммунофенотипирования властных клеток больных БК ХМЛ использовали панель МКА против дифференцировочных антигенов лейкоцитов человека, позволяющих наиболее полно охарактеризовать иммунологический фенотип клеток, находящихся на всех этапах дифференцировки гемопоэтических клеток от примитивных предшественников до зрелых форм (Таблица N 2).

Непрямая реакция поверхностной иммунофлуоресценции. Кровь (20мл) брали из локтевой вены в раствор гепарина (50 ед /мл). К цельной крови добавляли 10 % раствор желатина до конечной концентрации 1 %. Перемешивали и инкубировали в течение 45 мин. при 37° С. После осаждения эритроцитов отсасывали плазму, содержащую взвесь лейкоцитов. Лейкоциты осаждали центрифугированием при 1200 об/мин в течении 10 мин. Для полного лизиса эритроцитов к осадку клеток добавляли 0,5 мл лизирующего раствора, инкубировали 4 мин., затем клетки дважды отмывали физиологическим раствором и ресуспендировали в солевом растворе (PBS). К осадку, содержащем 500 000 клеток, добавляли 20 или 100 мкл МКА и инкубировали в течение 30 мин. при 4 С, после чего клетки дважды отмывали PBS. Затем клетки инкубировали с 20 мкл F (ab) 2 фрагментов бараньей антисыворотки против иммуноглобулинов мыши, меченной FITC или РЕ, в течение 30 минут

при 4 С, после чего дважды отмывали PBS, содержащем 1% формалина. Экспрессию антигенов на бластных клетках больных БК ХМЛ учитывали на проточном цитофлюориметре FACScan (Beckton Dickinson). При учете реакции подсчитывали 10 ООО событий. Каждый маркер считали диагностически значимым, если он выявлялся не менее чем на 20 % исследуемых клеток.

Таблица 2.

МКА, используемые при иммунофенотипировании БК ХМЛ.

Название МКА Кластер дифферен цировки Специфичность МКА

My 10 CD34 Стволовые гемопоэтические клетки

Му1 CD15 Гранулоциты

Му7 CD13 Гранулоциты, моноциты и их предшественники

ICO-GM1 CD11b Гранулоциты, моноциты , ЫК-клетки

Anti-CD 14 CD14 Моноциты

НАЕ-9 - Эритробласты.

НАЕ-3 - Гликофорин - А

Anti-CD 10 CD10 Лимфобласты, гранулоциты

HD37 CD19 Все В-клетки

HD19 CD22 Зрелые В-клетки

ICO-1 HLA-DR Анигены гистосовместимости II класса

С целью уточнения сопоставимости данных цитохимических и иммунофенотипических исследований у 47 из 54 больных был проведен цитохимический анализ бластных клеток.

В работе использовались следующие цитохимические методы :

- определение мукополисахаридов (РАБ-реакция) по Мас-

Мапиэ;

- определение миелопероксидазы по Ван-Дейну;

- определение фосфолипидов по НауЬюе с применением судана черного Б;

- определение активности а-нафтилацетатэстеразы по Нау1юе; Результаты цитохимических реакций оценивали по степени их

интенсивности. Реакция считалась положительной при выявлении не менее чем 10 % клеток.

i

7

При статистической обработке использованы непараметрические критерии по программе " Сравнение медианы в группах с помощью непараметрического критерия Wilcoxon" ( пакет программ SAS); значимость корреляций рассчитана по непараметрическому критерию Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение.

Иммунофенотипирование бластных клеток позволило выделить варианты властного криза, которые были затем охарактеризованы цитохимически и клинически.

Лимфоидный вариант (ЛБК), был диагносцирован у 13 (24,1 %) больных из 54. Во всех 13 случаях был выявлен антиген CD10. Кроме того, в 3 из 6 тестированных случаев выявлен антиген CD19, в 2 из 5 тестированных антиген CD22 и в 8 из 9 - антиген HLA-DR. T-клеточный антиген CD5 не выявлен ни у одного больного.

Миелоидные маркеры на клетках больных данной группы отсутствовали. Цитохимические характеристики в бластах 11 из 12 тестированных больных полностью отражали лимфоидный тип энергетического метаболизма (PAS-положительная реакция в гранулярной форме) и у 1 больного все реакции были отрицательными. Клиническая картина помимо общих для БК лабораторных признаков характеризовалась частым отсутствием предшествующей фазы акселерации (77%), спленомегалии (в 77% случаев) и гепатомегалии (в 76%). В крови отмечался относительно невысокий лейкоцитоз (Ме=48х109/л), бластемия (Ме=45%) и тромбоцитопения (Ме=80 х109/л). Степень анемизации была невысокой (Ме=110г/л). У 3 из 13 больных в финале развилась нейролейкемия (менингеальная форма) и у 2 - увеличение периферических лимфатических узлов. Продолжительность властного криза составила от 1 до 18 мес (Me =8мес), общая длительность заболевания колебалась от 17 до 140 - мес (Ме=37 мес) (Табл.3). Так же было выявлено клинико-гематологическое значение экспрессии лимфоидных антигенов CD10 и CD19. При экспрессии этих антигенов достоверно реже (р<0,005) встречалась гепато- и спленомегалия; был нормальный уровень гемоглобина; течение заболевания характеризовалось отсутствием фазы акселерации и достоверно более длительной медианой властного криза (р<0,005).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика клинико-гематологических показателей вариантов властного криза ХМЛ (медиана)

Гематолог. ЛБК МБК СБК ПБК НБК

показатели П-13 п-15 п-12 п-5 П-9

Селезенка 0-25 0-25* 0-12 10-30* 2-25*

(см) Ме 2 12 3 25 12

Гемоглобин г/л 77-130 40-133 71-140 60-94 70-140

Ме 110 97 101 76* 90

Лейкоциты х10э л 21-190 3-212 2-140 5-180 9-82

Ме 48 12 18 17 18

Бласты % 30-80 30-90 30-80 57-95 45-77

Ме 45 37 44 78 55

Тромбоциты х109/л 4-300 4-576 10-1000 60-1000 50-450

Ме 80 166 83 650 120

ХФ (мес) 0-136 0-78 0-89 31-192 7-188

Ме 30 25 35 41 42

ФА (мес) 0-13 0-10 0-16 1-27 0-14

Ме 0 3* 5* 8* 5*

БК (мес) 1-17 1-14 2-9 1-9 1-7

Ме 8 5 5 2 3

Продолжи-

тельность 17-140 6-78 7-101 39-202 13-204

жизни 37 31 51 62 55

Ме (мес)

*р<0,05 по сравнению с ЛБК

Миелоидный вариант бластного криза (МБК) диагносцирован у 13 (24,1%) из 54 больных. У 5 из них на поверхности бластных клеток обнаружен антиген CD15, у 9 из 11 - антигены CD11b и у 6 из 10 -HLA-DR. Лимфоидные антигены во всех случаях практически отсутствовали. Однко цитохимический анализ позволил подтвердить миелоидную направленность дифференцировки

(миеломоноцитарную или моноцитарную) лишь у 6 из 11 исследованных больных; в 3 случаях все цитохимические реакции (гликоген, миелопероксидаза, липиды и неспецифическая эстераза)

были отрицательными, что характеризовало клетки как "недифференцированные". В 2 случаях выявлены положительные реакции только на гликоген (в гранулярной форме), что обычно наблюдается при лимфоидной природе клеток.

Что касается клинической картины миелоидного властного криза, то в отличие от лимфоидного варианта, фаза акселерации отсутствовала лишь у 23% больных, а спленомегалия отсутствовала у 15%. Гематологические параметры характеризовались низким уровнем гемоглобина (Ме=97г/л), нормальным уровнем тромбоцитов (Ме=166,0 х109/л). Количество лейкоцитов (Ме=12,0х109/л), и 1 бластов было невысоким (Ме=37%). Ни у одного больного не обнаружено экстрамедулярных (внеселезеночных) лейкемических очагов. Продолжительность властного криза составила от 1 до 14 мес (Ме=5 мес), общая длительность заболевания колебалась от 6 до 78 мес (Ме=31мес). Учитывая, что МКА НАЕ-9 и НАЕЗ выявляют антигены эритробластов, которые принадлежат к миелоидной линии дифференцировки, при анализе клинической картины двое больных, у которых бластные клетки реагировали с МКА НАЕ-9 и НАЕ-3 (3, 7), были включены в группу миелоидного варианта (Табл.3).

Смешанный вариант бластного криза (СБК) по данным иммунофенотипического анализа установлен у 12 (22,2%) из 54 больных на основании выявления в циркулирующей бластной популяции клеток как" с лимфоидной, так и с миелоидной ( в том 1 числе моноцитоидной и эритроидной) направленностью дифференцировки. При сопоставлении данных

иммунофенотипического исследования с результатами цитохимического анализа отмечено, что последний не отражает в полной мере гетерогенность лейкемической популяции. Чаще всего это касалось лимфоидной субпопуляции, которая в 7 из тестированных случаев не обнаруживалась при цитохимическом исследовании, тогда как отчетливо выявлялась при иммунофенотипировании бластов. В 3 случаях все основные цитохимические реакции были отрицательными, в то время как исследование поверхностных мембранных антигенов выявило достаточно высокий процент (>20%) клеток, несущих лимфоидные, миелоидные и моноцитарные антигены. I Клиническая характеристика больных этой группы не

отличалась какими-либо особенностями от вышеописанных вариантов. У 3 больных (25%) из 12 отсутствовала фаза акселерации, спленомегалия не отмечена у 9 (83%) больных так же как экстрамедулярные лейкемические очаги. Уровни гемоглобина (Ме=101г/л) и количество тромбоцитов (Ме=82,5х109/л) умеренно

снижены. Лейкоциты в большинстве случаев находятся на сублейкемическом, чаще - на нормальном уровне (Ме=17,5х109г/л), бластемия в пределах 30-73% (Ме=42,5%). Продолжительность бластного криза варьировала от 2 до 9 мес (Ме=5 мес), общая продолжительность заболевания от 7 до 101 мес (Ме=51 мес) (Табл.3).

Примитивный вариант (ПБК), установлен у 5 (9,3 %) из 54 больных, на основании выявления в периферической крови властных клеток, экспрессирующих антигены С034 и ША-ОЯ, при отсутствии других антигенов, что соответствует фенотипу примитивной стволовой клетки. Маркеры ранних предщественников, (дополнительно использованные при данном варианте) С038, С045РА отсутствовали. Обращает на себя внимание тот факт, что у 3 из этих 5 больных при исследовании цитохимических маркеров бласты были оценены как миелоидные (РАБ-положительная реакция в диффузной форме в 18%-100% клеток) или миеломоноцитоидные ( положительная реакция на неспецифическую эстеразу, подавляемая фтористым натрием), а в некоторых мазках крови бластные клетки содержали тельца Ауэра.

Клиническая картина ПБК наряду с выраженными общими симптомами интоксикации характеризовалась обязательной предществующей фазой акселерации продолжительностью от 1 до 27 мес (Ме= 8мес), быстро текущим бластным кризом (1-9 мес; Ме=2 мес), но довольно продолжительными общими сроками заболевания (от 39 до 202 мес; Ме=62 мес) за счет длительной хронической фазы (от 31 до 192 мес; Ме=41 мес). У всех больных в период БК была выраженная спленомегалия (Ме=25 см) и умеренная гепатомегалия (Ме= 3 см); в то же время экстрамедулярные лейкемические очаги (внеселезеночные) отсутствовали. В картине периферической крови отмечена значительная анемизация (Ме=76 г/л), высокая степень бластемии ( Ме=78%) и наклонность к гипертромбоцитозу (Ме = 650 х109/л) (Табл.3).

Недифференцированный вариант бластного криза, выявленный у 9 больных ( 16,7%), характеризовался отсутствием экспрессии какого-либо из антигенов на мембране бластных клеток, идентифицируемых с помощью имеющейся в нашей панели МКА (кроме Н1.А-01Ч). Вместе с тем, в бластах 5 из 8 тестируемых больных по цитохимическим маркерам, обнаружен гликоген (РАБ-положительная реакция) на 28-100% бластных клеток в гранулярной форме. При отсутствии цитоплазматических маркеров миелоидной линии, у 2 больных отметили положительную РАЭ-реакцию в диффузной форме в 28% и 40% клеток, в сочетании с

положительной реакцией на миелопероксидазу в 23% и 60% клеток, а у одного больного - положительную реакцию на неспецифическую эстеразу, подавляемую фтористым натрием. Иными словами, в данной группе больных, имело место несоответствие мембранных и цитоплазматических маркеров, причем последние оказались более информативными чем первые. В клиническом течении данного варианта БК ХМЛ отмечалась длительная хроническая фаза (Ме=42 мес) и фаза акселерации ( Ме=5 мес), но при коротком бластном кризе (Ме=3мес). Данный вариант характеризовался анемией (гемоглобин Ме=90г/л) и спленомегалией (Ме=12 см). (Табл.3).

Таким образом, при сопоставлении наиболее ярких признаков клинической картины установленных вариантов бластного криза, удалось выявить основные различия (р<0,005) по частоте спленомегалии, . анемии и фазы акселерации (Рис.1). Так, спленомегалия отмечалась значительно реже при лимфоидных (23%) и смешанных (17%) вариантах БК ХМЛ, в то время как в популяции больных с миелоидным, недифференцированным, примитивным бластным кризом преобладали пациенты с выраженной спленомегалией (85-100%). Реже чем в других вариантах, анемия отмечена у больных лимфоидным бластным кризом (31%), наиболее часто она встречалась при миелоидном и особенно при примитивном и недиференцированных вариантах (62100%), то есть в тех группах, где спленомегалия была ведущим клиническим признаком.

Другой важной клинической особенностью бластного криза ХМЛ, является отсутствие у больных с лимфоидным вариантом фазы акселерации, которая зарегистрирована только у 23% больных, тогда как при миелоидном бластном кризе она была у 77%, а при недифференцированном и примитивном - в 89% и 100% случаев сответственно.

В продолжении всего периода наблюдения за больными с вышеупомянутыми вариантами бластного криза хронического миелолейкоза им проводилась полихимиотерапия, в основе которой использованы следующие препараты: цитозар, рубомицин, метотрексат, 6-меркаптопурин, преднизолон, циклофосфан, винкристин, а также так называемые "малые дозы цитозара".

Наибольшее число лиц, у которых был получен положительный ответ на химиотерапию, оказалось в группе лимфоидного варианта бластного криза - 6 из 12 больных (50%) ответили на лечение (1 больной из анализа был исключен, всвязи с ранней смертью на первой неделе лечения). . ,

юо

85.1 89

щ

64.8 «Л

'V VI* шш 'Ш

-А 23 •Г А 17 811 Ш1 ■ гШ, а? г5 ШЁ; шъ.

щ Ш

гВЁ щ

Общ.

Лимф.

Пр|ш>гт.

Неднф.

Частота спленомегалии.

Частота анемии

100 90 СО 70 60 50 40 30 20 10 0

Общ.

Лимф.

Пркыкт.

89

68.5 77 75

8И?

«Л" 'Ш

Ж 23 1'Ш ьт Ш Ш Щт Ш 9М Щи

ЙР щ Ъ-.ыал • • ш

Педкф.

Частота фазы акселерации

Рис. 1 Частота выявляемых клинических признаков при различных вариантах БК ХМЛ.

I

13

Полная ремиссия получена у 3-х пациентов (50%). У всех 6 больных, достигших ремиссии, ведущими препаратами были винкристин и преднизолон (Табл. 4). Длительность полученной ремиссии составила от 1 до 8 мес. Продолжительность бластного криза до летального исхода от 9 до 13 мес у лиц, достигших ремиссий, и не ответивших на лечение - от 2 до 3 мес, что указывает на потенциальную возможность достижения ремиссий у больных лимфоидным вариантом бластного криза, очевидно за счет правильного выбора спектра цитостатических средств.

Таблица 4.

Результаты лечения и выживаемость больных БК ХМЛ

Медиана БК

Ремиссия

Вариант БК количество % (месяцы)

больных больных

Лимфоидный 6/12 50 8,0

Миелоидный 1 /15 7 5,0

Смешанный 4/12 33 5,0

Недифферинц 0/9 0 3,0

Примитивный 0/5 0 2,0

Общая группа 11/53 21 4,5

В числе 15 больных миелоидным вариантом бластного криза (при оценке результатов лечения сюда включено наравне с 13 больными миелоидным вариантом еще 2 с эритроидным) ремиссия (полная) наблюдалась только у 1 больного (6,6%), который получал винкристин, 6-меркаптопурин, метатрексат; ремиссия в этом случае продолжалась 6 мес при общей продолжительности бластного криза 8 мес. У 14 больных, не достигших ремиссий, несмотря на повторные курсы практически всех вышеуказанных схем химиотерапии, длительность бластного криза составила от 1 до 14 мес. Это указывает на плохой прогноз данного варианта бластного криза при использовании общепринятых схем химиотерапии. У 12 пациентов со смешанным вариантом бластного криза результаты несколько лучше - ремиссии достигнуты у 4-х (33,3%), у 3 из них - полная (75%). Можно отметить, что у 2 из 3 больных с полной ремиссией в процессе лечения применены курсы химиотерапии, включаюцие винкристин и преднизолон.

Длительность достигнутых ремиссий составила 2-3 мес; продолжительность бластного криза в этих случаях составила 5-9 мес. Там где ремиссии достичь не удалось, бластный криз продолжался всего 2-8 мес. Примечателен факт, что у всех 8 больных, не ответивших на химиотерапию, при цитохимическом анализе в бластных клетках не было выявлено лимфоидных маркеров, хотя иммунный фенотип таковые включал. У лиц же, ответивших на лечение, лимфоидные маркеры присутствовали как в цитоплазме так и на поверхности мембран (иммунный фенотип лимфо-миеломоноцитарный). Исходя из этого мы позволили себе заключить, что присутствие в клетках лимфоидных маркеров ( на мембране и/или в цитоплазме при смешанном варианте бластного криза) в определенной степени позволяет прогнозировать благоприятный (хотя и короткий) ответ на химиотерапию, включающую комбинацию винкристина с преднизолоном (Табл. 4).

Примитивный вариант бластного криза, наблюдавшийся нами у 5 больных, был полностью резистентным к химиотерапии по схемам "7+3", "5+2", ЦОАП, ПОМП. Длительность бластного криза составила от 1 до 9 мес (Мё=2 мес) (Табл. 4).

При недифференцированном варианте бластного криза ответ на лечение также отсутствовал, несмотря на многократные курсы полихимиотерапии, включающие рубомицин, цитозар, спиробромин, метатрексат, циклофосфан. Длительность бластного криза у химиорезистентных больных составила от 1 до 7 мес (Табл. 4).

Таким образом, предпринятый нами анализ позволил прийти к следующему заключению. Наибольшее клиническое значение имеет выделение из числа всех больных бластным кризом хронического миелолейкоза лиц с лимфоидным вариантом, который в наших наблюдениях диагностирован в 24% из 54 случаев. Эти данные сопоставимы с результатами других авторов [Derderian P.M. et all, 1993]. Указанный фенотипический вариант бластного криза ХМЛ во всех случаях совпадал с результатами стандартных цитохимических исследований, что свидетельствует о несомненной диагностической ценности последних в общеклинической практике.

Еще раз следует подчеркнуть, что лимфоидный вариант имеет некоторые черты, отличающие его от других, нелимфоидных вариантов бластного криза: как правило, отсутствие предшествующей фазы акселерации, органомегалии, менее выраженную тенденцию к анемии, склонность к тромбоцитопении, что характеризует в целом меньшую опухолевую массу в организме. Вместе с тем, только при лимфоидном бластном кризе мы наблюдали (в отдельных случаях) увеличение периферических

лимфатических узлов и менингиальную форму нейролейкоза. Указанные особенности в известной нам литературе не отражены. В то же время, как и рядом зарубежных авторов [Derderian P.M. et all, 1993, Canellos G.P. et all, 1990] нами отмечено наиболее частое достижение ремиссий при лимфоидном варианте бластного криза при использовнии сочетания винкристина и преднизолона, или стандартных схем полихимиотерапии, включающих эти 2 препарата. Несмотря на то, что длительность бластного криза при ЛБК (медиана 8 мес), превышает наблюдаемую при других вариантах, в целом продолжительность жизни у этих больных короче ( Ме=37мес) (Рис. 2).

В наших наблюдениях, как и в большинстве публикаций других авторов нелимфоидные варианты бластного криза прогностически неблагоприятны в отношении лечения. Ремиссии отмечены не более чем в 21% случаев [Bettelheim P.et all, 1986, Kantarijan H.M. et all, 1987]. В наших исследованиях количество ремиссий во всей "нелимфоидной" группе составило • 14,6% ( из 41 больного), что несколько меньше чем по сводным данным вышеуказанных публикаций. Однако, следует отметить, что в цитированных работах, речь идет в целом о "нелимфоидных формах", без подразделения на отдельные варианты. Не исключено, что в некоторых группах значительную долю составляли смешанные варианты с преобладанием клеток "лимфоидной" направленности дифференцировки, что автоматически индуцировало большую частоту ремиссии: 35%.

Еще раз анализируя собственные результаты, мы сочли целесообразным рассматривать смешанный вариант БК ХМЛ по его прогнозу на втором месте, после лимфоидного, подчеркнув, что вариант смешанного бластного криза является в отношении ответа наиболее перспективным, особенно в тех случаях когда наряду с выявлением диагностически значимого количества клеток, экспрессирующих "лимфоидные" поверхностные маркеры обнаруживаются лейкемические субпопуляции с соответствующими цитоплазматическими субстанциями.

Все другие варианты бластного криза ( миелоидный, эритроидный, примитивный и недифференцированный) в нащих наблюдениях оказались практически некурабельными.

Мы считаем важным подчеркнуть, что выделенный впервые в отечественных исследованиях так называемый примитивный вариант БК ХМЛ, характеризуется наличием подавляющей популяцией бластных клетцк репрессирующей антиген стволовой клетки CD34 при отсутствии клеток с миелоидными и лимфоидными

Выживаемость больных с различными вариантами ХМЛ в период БК

10 12 14 16 18

1 - примитивный

2 - лимфоидный

3 - миелоидный

4 • смешаштый

. 5 - н¿дифференцируемый

Общая выживаемость по заболеванию (иммунологическим вариантам)

1 .О 0.9 О.8 0.7 О.6 О.5 0.4-О.З 0.2 О. 1

о.о_

МБК

О

1 оо

200

Рис. 2

поверхностными маркерами. Цитоморфологические и цитохимические признаки, однако, свидетельствуют о миелоидной направленности дифференцировки властных клеток.

Таким образом, иммунофенотипическое исследование наряду с данными цитоморфологического и цитохимического анализа позволяет в достаточной мере полно охарактеризовать популяции властных клеток в терминальной фазе ХМЛ. Более того, в отдельных вариантах БК ХМЛ возможности этого метода превышают общепринятые методики и результаты безусловно, должны приниматься во внимание при выборе рациональной тактики лечения.

ВЫВОДЫ

1. Охарактеризован иммунологический фенотип властных клеток больных хроническим миелолейкозом в стадии властного криза с помощью широкой панели моноклональных антител к поверхностным антигенам. Выделены лимфоидный, миелоидный, эритроидный, смешанный, примитивный, недифференцированный варианты властного криза.

2. Властные клетки, экспрессирующие лимфоидные антигены СОЮ и С019, имеют цитохимический маркер лимфобластов -гранулярный гликоген, что указывает на корреляцию основных поверхностных лимфоидных маркеров с цитохимическими.

3. Клинические особенности лимфоидного варианта властного криза заключаются в менее выраженной спленомегалии, умеренном снижении уровня гемоглобина, частой тромбоцитопенией, практически отсутствием фазы акселерации, более продолжительном течении властного криза.

4. Описан, так называемый примитивный вариант властного криза, при котором властные клетки имеют иммунологический фенотип примитивной стволовой клетки С034+ ША-ОР+ С045ИА-Сй38.

5. Клиническая картина примитивного варианта БК ХМЛ характеризуется выраженной спленомегалией, низким уровнем гемоглобина, длительной фазой акселерации.

6. Показано важное практическое и прогностическое значение выявления лейкемических субпопуляций с лимфоидной направленностью дифференцировки.

7.Наилучшие результаты лечения с помощью винкристина и преднизолона, получены у больных, бластные клетки которых экспрессировали лимфоидные антигены.

8. На основе иммунофенотипического анализа в сопоставлении с данными цитохимических исследований показана линейная и межлинейная гетерогенность властных клеток при властном кризе хронического миелолейкоза, что обуславливает высокую частоту смешанных вариантов и диктует целесообразность включения в схемы химиотерапии препаратов как лимфо-, так и миелотропного действия.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Барышников А.Ю., Туркина А.Г., Фролова Е.А., Моисеенкова И.Н., Седяхина Н.П., Архипова Н.В., Хорошко Н.Д., Иммунофенотипирование властных клеток у больных хроническим миелолейкозом в стадии властного криза и определение его иммунологических вариантов// Эксперим. онкология.- 1994.-Т 16,- С. 169-174.

2. Барышников А.Ю., Туркина А.Г., Моисеенкова И.Н., Фролова Е.А., Седяхина Н.П., Дягилева O.A., Хорошко Н.Д., Мокеева P.A. "Примитивный" вариант бластного криза хронического миелолейкоза//Тер. архив,- 1995,- N 7. С. 22-25.

3. Дягилева O.A., Фролова Е.А., Моисеенкова И.Н., Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Мокеева P.A., Козинец Г.И., Барышников А.Ю.. Эритроидный вариант властной трансформации хронического миелолейкоза (часть II.Цитологический, иммунофенотипический и клинический анализ 5 наблюдений)// Гематол. и трансфузиол. 1994,-T.39.-N3.-C. 10- 13.

4.Мокеева P.A., Хорошко Н.Д., Туркина А.Г., Моисеенкова И.Н., Дягилева O.A.. Эритроидный вариант бластной трансформации хронического миелолейкоза (часть I, обзор литературы)// Гематол. и трансфузиол.- 1994,- Т..39,- N 3,- С. 7 - 10.

б.Фролова Е.А., Туркина А.Г., Моисеенкова И.Н., Барышников А.Ю. Иммунофенотипирование субклонов властных клеток больных хроническим миелолейкозом в стадии бластного криза с помощью двуцветной проточной цитометрии// IV Всесоюзное совещание: Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение. Тезисы докладов. Выпуск 4 май 1992Г..С.63 - Москва.

6.Фролова Е.А., Барышников А.Ю., Моисеенкова И.Н., Тупицын H.H., Туркина А.Г. Гетерогенность иммунологических подвариантов бластного криза хронического миелолейкоза// Гематол. и трансфузиол,- 1992,- N 5-6,- С.6-10.

7. Sedyakina N.P., Turkina A.G., Moiseenkova I.N., Baryshnicov A.Yu. Instability of breast cell Immunological phenotype in patients with

chronic myeloid leukemia// 2-nd International Conference "AIDS, Cancer and Human Retroviruses". -St.Peterburg, Russia. November 29 -December 3. - 1993,-P.27.

i

t

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ АДМИНИСТРАТИВНЫЙ ОКРУГ г. МОСКВЫ Г.Р. № 032.193 АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО ЗАКРЫТОГО ТИПА

"НЗВЕСШ-СЕРВИГ'

АДРЕС: 103791 ул. ТВЕРСКАЯ д. 18 к. 1]

тел.: 209-47-84 .■/ ..

-№-1995р.

На №

отпечатано