Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Клиническое значение клональной эволюции хронического миелолейкоза у больных, получающих лечение ингибиторами тирозинкиназ



На правах рукописи

ВОРОНЦОВА АЛЕКСАНДРА ВАЛЕРЬЕВНА

Клиническое значение клональной эволюции хронического миелолейкоза у больных, получающих лечение ингибиторами тирозинкиназ

14.00.29 - ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010г.

з О СЕН 2010

004609978

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Туркина Анна Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Домрачева Елена Васильевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Маякова Светлана Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Луговская Светлана Алексеевна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МОНИКИ

сше/л ,,

Защита диссертации состоится «Лу» 2010 года в 7 ' часов

на заседании Диссертационного совета Д 001.042.01

при Учреждении Российской Академии Медицинских наук

Гематологический Научный Центр РАМН

адресу: 125167, г. Москва, Новый Зыковский проезд д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РАМН.

,г еехгэш

Автореферат разослан «/е>» 2010 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Зыбунова Е.Е.

Актуальность темы исследования.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - клопальное миелопролиферативное заболевание, при котором в результате реципрокной транслокация 1(9;22)^34^11) образуется химерный ген ВСЯ-АВЬ, продукт которого - белок р210 - является тирозинкиназой с повышенной активностью.

Ингибиторы тирозинкиназ присоединяясь к активному участку вместо ЛТФ, блокируют активность белка р210, что приводит к апоптозу клеток, содержащих ВСЯ-АВЬ-тирозинкиназу. Наибольшая эффективность при тералии иматинибом выявлена в ранней хронической фазе ХМЛ, что позволяет достичь полного цитогенетического ответа у 69-90% больных в зависимости от группы риска [ТЭейй^ег М. е1 а1. 2005]. Однако у ряда больных имеет место резистентность к терапии иматинибом [Кап^гДап Н.М. с! а1. 2006], при которой у больных не удается полностью подавить РЬ-позитивный клон.

Наличие ВСЯ-АВЬ-тирозинкиназы в ранних гемопоэтических

предшественниках ассоциируется с нестабильностью генома, что является основой для появления дополнительных хромосомных аномалий в РИ-положительных клетках - клональной эволюции. Подобные аномалии были описаны более 30 лет назад, определяли: дополнительную РЬ-хромосому, трисомию 8, 17, 18, 21 хромосомы, моносомшо и делецию длинного плеча 7 хромосомы, отсутствие У-хромосомы; при лимфоидном варианте властного криза - изохромосому 17 - 1(11ф. Иногда выявляли и несколько хромосомных аномалий в одном кариотипе. Но всегда их наблюдали только в РЬ-положительных клетках. В эру ингибиторов тирозинкиназ клиническое значение дополнительных хромосомных аномалий не ясно: в некоторых случаях, обнаруженные в РЬ-положительных клетках они, как и раньше, сопутствали прогрессии болезни, приводя к властному кризу, но в других -длительно персистировали, однако не исключая более позднее получение большого и полного цитогенетических ответов. При этом ряд авторов отметили, что дополнительная РЬ-хромосома и трисомия 8-хромосомы в РЬ-позитивных клетках ассоциировалась с резистентность к терапии иматинибом [НаГег1асЬ С. е1 а1. 2007].

Очень актуальным в связи с этим является вопрос о тактике терапии при появлении дополнительных хромосомных аномалий в Ph-позитивных клетках.

Появился феномен, который практическимне не встречался в эру до появления ингибиторов тирозинкиназ (ИТК): у больных при достижении большого и полного цитогенетического ответа в Ph-негативных клетках стали регистрировать хромосомные аномалии в 2-3% случаев. Клиническая и биологическая роль этих аномалий не выяснена. Вместе с тем, при лечении интерферонами и ингибиторами тирозинкиназ описаны случаи вторичных миелодиспластических синдромов и даже острых миелоидных лейкозов, появлению которых предшествовали хромосомные аномалии, чаще моносомия 7 в Ph-негативных клетках [Kovitz С. et al. 2006].

Возможно, при резистентности к терапии иматинибом больных XMJI недостаточно ингибирования только BCR-ABL для полной эррадикации лейкозных клеток. Поскольку киназы семейства SRC участвуют в патогенезе и прогрессии XMJI, многонаправленные ингибиторы могут обладать большей активностью. Дазатиниб является мультитаргетным ингибитором SRC- и ABL-киназ, который обладает in vitro в 100-300 раз большей активностью в отношении BCR-ABL по сравнению с иматинибом. Дазатиниб назначали больным XMJI во всех фазах, при резистентности или непереносимости иматиниба и добивались получения гематологического и цитогенетического ответов [Shah N. P. et al. 2007].

Появление хромосомных аномалий в Ph-позитивных (9.5%) и Ph-негативных (2-3%) клетках у больных XMJI при терапии ИТК 1 и 2 - редкое событие. В литературе отсутствует описание длительного наблюдения за больными с хромосомными аномалиями в Ph-позитивных и Ph-негативных клетках и тактики их терапии с применением ингибиторов тирозинкиназ.

Цель исследования.

Оценить клиническое значение клональной эволюции хронического миелолейкоза у пациентов, получающих терапию ингибиторами тирозинкиназ 1и 2 поколения.

Задачи исследования.

I.Определить частоту и спектр хромосомных аномалий в РЬ-положптельных и РЬ-отрицатсльпых клетках костного мозга у больных хроническим миелолейкозом в процессе лечения ингибиторами тирозинкиназ

2. Оценить влияние хромосомных аномалий на частоту, скорость получения и длительность гематологического и цитогенетического ответа, выживаемость при терапии ингибиторами тирозинкиназ

3. Провести углубленный морфологический, гистологический, цитохимический анализ клеткок костного мозга у больных с длительной псрсистснцией хромосомных аномалий в РЬ-негативных клетках для исключения миелодиспластического процесса

4. Определить тактику обследования и лечения больных ХМЛ с хромосомными аномалиями в РЬ-положительных и РЬ-отрицательных клетках костного мозга

5. Оценить эффективность терапии дазатинибом больных в хронической фазе ХМЛ, с резистентностью и непереносимостью иматиниба.

Научная новизна

Охарактеризована частота различных хромосомных аномалий в РЬ-положительных и в РЬ-отрицательных клетках у больных ХМЛ и достижение у них цитогенетического ответа на терапии НТК 1 и 2 линии. Показано, что появление хромосомных аномалий в РЬ-негативных клетках не искючает возможность получения ПЦО, однако замедляет сроки его достижения ПЦО. Впервые выявлено преобладание мужчин (7:1) в группе больных с дополнительной РЬ-хромосомой в хронической фазе.

Установлено, что возможно восстановление РЬ- негативного гемопоэза у больных, получающих терапию ингибиторами тирозинкиназ 2 линии - дазатинибом. Выявлена взаимосвязь между достижением ответа на терапию дазатинибом и характеристикой резистентности к терапии иматинибом.

Практическая ценность

Выработана тактика ведения больных ХМЛ с хромосомными аномалиями как в РЬ-положительных и в РЬ-отрицательных клетках. Доказана эффективность терапии дазатинибом у больных в хронической фазе ХМЛ. Даны рекомендации по его применению с учетом развития токсичности.

Внедрение результатов в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в работу отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона, поликлинического отделения и стационара дневного пребывания Гематологического Научного Центра Российской Академии Медицинских Наук (далее - ГНЦ РАМН).

На основании полученных данных разработаны практические рекомендации для врачей-гематологов по тактике ведения больных ХМЛ с хромосомными аномалиями, котрые включены в методические рекомендации «Диагностика и терапия больных хроническим миелолейкозом ингибиторами тирозинкиназ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Терапия ингибиторами тирозинкиназ позволила достигнуть стабильного гематологического и цитогенетического ответа у больных ХМЛ с дополнительными хромосомными аномалиями.

2. Установлено наибольшая резистентность к терапии у больных в ХФ с дополнительной РЬ-хромосомой. Они нуждаются в раннем переходе на терапию НТК 2 для индукции цитогенетического ответа.

3. Больные ХМЛ с трисомией 8-хромосомы в РЬ-негативных клетках при достижении ПЦО не требуют смены тактики терапии, но нуждаются в наблюдении, а также цитогенетическом и молекулярном мониторировании минимальной остаточной болезни.

4. У больных ХМЛ с вариантными транслокациями РИ-хромосомы, в 80% случаев наблюдается цитогенетическая резистентность к терапии иматинибом и ИТК 2.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, 7 в отечественной и 3 в зарубежной литературе.

Апробация работы

Работа апробирована 21.06.10 на заседании проблемной комиссии ГНЦ РАМП «Гемопоэз, молекулярная биология, биотехнология, иммуногематология; гемоблаетозы и депрессии кроветоворения».

Основные положения диссертации доложены на Всеросийском декаднике по гематологии (ГНЦ РАМН, апрель 2008г., апрель 2009г. г. Москва), на научно-практических конференциях в г. Москве (2009г.) и С. Петербурге (2010г.), па 15-ЕНА в Барселоне (2010г.).

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 151 страницах машинописного текста, иллюстрированы 40 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы содержит 124 библиографических источников (26 отечественных и 98 иностранных авторов).

Работа осуществлялась в период с октября 2006г. по май 2010г. на базе отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона (научный руководитель -проф., д.м.н. Н.Д.Хорошко) ГНЦ РАМН, директор - академик РАМН и РАН, проф. А.КВоробьев. Цитогенетические исследования проводились в кариологической лаборатории ГНЦ РАМН (зав. - д.м.н., проф. Е.В.Домрачева).

Лечение пациентов осуществлялось в отделении химиотерапии лейкозов и патологии эритрона ГНЦ РАМН. Амбулаторное ведение больных проводилось совместно с врачами поликлинического отделения ГНЦ РАМН (рук. проф. Л.Г.Ковалева) и стационара дневного пребывания (рук. к.м.н. Н.Н.Цыба) ГНЦ РАМН.

Статистическая обработка результатов - в лаб. биостатистики и информационных систем ГНЦ РАМН (зав. к.т.н С.М. Куликов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы обследования

Материалом для данной работы являются данные регистра больных ХМЛ, наблюдаемых в ГНЦ. В регистре ГНЦ имеются сведения о 435 больных в разных фазах ХМЛ, с приблизительно равноценным числом мужчин и женщин, медиана возраста которых составляет 41 (9-77) год, Ме длительности заболевания - 97 (5265) мес. терапии иматинибом - 56 (1-118)мес. (Таблица 1).

Таблица 1. Характеристика больных ХМЛ регистра ГНЦ РАМН, в том числе с хромосомными аномалиями.

Показатель Всего Вариантные транслокации (в дебюте заболевания) ДХА в РЬ- позитивных клетках Хромосомные аномалии в Р1ь негативных клетках

Число больных (%) 435 13(3%) 50(11%) 13(3%)

Соотношение м:ж 1:1 1:1 2:1 1:1

Фаза заболевания ХФ/ФА/БК* 336/78/21 13/0/0 30/11/9 11/2/0

Возраст, лет (Ме) 41 (9-77) 41(19-54) 48 (16-77) 44(20-57)

Длительность заболевания, мес. (Ме) 97 (5-265) 67(19-132) 92 (23-165) 71(34-190)

Длительность терапии иматинибом, мес. (Ме) 56(1-118) 23(7-84) 39 (8-109) 40(8-96)

*ХФ - хроническая фаза ФА- фаза акселерации БК- властный криз

Первую выборку составили 76 больных, у которых при стандартном цитогенетическом исследовании (СЦИ) помимо обычной РИ-хромосомы обнаружены другие хромосомные аномалии. В первую группу включили больных с вариантными транслокациями, которые были выявлены у 13 больных, что составило

3% от общего числа. Вторую группу составили 50 больных(11%),с различными дополнительными хромосомными аномалиями(ДХА) п Ph-позитивпых клетках. Третья группа - больные, у которых в процессе терапии выявлены хромосомные аномалии в Ph-отрицатсльных клетках. Эта группа состояла из 13 больных, что составило 3% от общего числа, или 6,8% от больных с ПЦО. По возрасту, длительности заболевания и длительность терапии иматинибом группы были почти равноценны (Таблица 1).

Вторую выборку составили 36 больных из 435 в ХФ ХМЛ, получивших терапию дазатинибом в связи с резистентностью или непереносимостью иматиниба. Более детально у пих исследованы причины перехода на терапию дазатинибом, время получения гематологического, цитогенетического и молекулярного ответов. Проведена оценка эффективности и токсичности в зависимости от дозы препарата.

Методы исследования

Всем 435 больным каждые 6 месяцев, а по показаниям и чаще, проводилось СЦИ или G-дифференциальная окраска хромосом по стандартной методике. Метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) использовали, когда при СЦИ не обнаруживали делящиеся клетки, в случаях ретроспективной диагностики моносомий, трисомий и других аномалий, найденных позже. СЦИ и FISH-проводилось в кариологической лаборатории ГНЦ РАМН (зав лаб.проф. Е.В. Домрачева).

У четырех больных с длительным выявлением хромосомных аномалий в Ph-пегативных клетках, проведено углубленное клиническое и гематологическое обследование: трепанобиопсия и пункция костного мозга с морфологическим, гистологическим и цитохимическим исследованием для выявления миелодиспластического синдрома. Морфологическое исследование клеток костного мозга проводилось в клинико-диагностической лаборатории (зав. заел врач РФ Л.Ю. Тихонова). Гистологическое исследование трепанатов костного мозга выполнено в патолого-анатомической лаборатории (зав. член-корр, проф. Г.А.Франк). Цитохимическое исследование клеток костного мозга выполнено в лаборатории гемоцитологии вед.научн сотр., к.м.н. O.A. Дягилевой (зав лаб. д.м н. проф.В.М.

Погорелов). У больных проводилось исследование уровня транскрипта гена BCR/ABL и мутаций гена BCR/ABL в лаборатории генной инженерии ГНЦ РАМН (руководитель к.б.н. А. В. Мисюрин). Статистическая обработка результатов проводилась в лаборатории биостатистики ГНЦ РАМН (зав. к.т.н С.М. Куликов) с помощью пакета программ SAS-914(Statistical Analysis System-914).

Критерии оценки эффективности терапии

У исследованных больных полную клинико-гематологическую ремиссию определяли при отсутствии симптомов интоксикации и очагов экстрамедуллярного лейкемического роста, нормализации показателей гемограммы и' миелограммы (бластные клетки в КМ < 5%, уровень лейкоцитов не выше 9 х 109/л, отсутствии в формуле миелоцитов и промиелоцитов при АЧН > 1,5 х 109/л), отсутствие спленомегалии. Подтвержденным считался ответ, если указанные критерии сохранялись не менее 28 дней. Цитогенетический ответ оценивали по проценту Ph-положительных клеток в пунктате костного мозга. При этом выделяли следующие критерии цитогенетического ответа: полный (ПЦО) - 0% Ph-позитивных метафаз, частичный (ЧЦО) - 1- 35% Ph-позитивных метафаз, малый (МЦО) - 36 -65% Ph-позитивных метафаз, минимальный (мЦО)-66-95% Ph-позитивных метафаз, цитогенетический ответ отсутствует (ЦОО) - 96-100% Ph-позитивных.Сумма ПЦО и ЧЦО были объединены под названием большой цитогенетический ответ (БЦО) - 035% [Baccarani М. 2006]. Молекулярный ответ оценивали по уровню транскрипта гена bcr/abl. Большой молекулярный ответ (БМО) уровень гена bcr/abl <0,1% (IS), полный молекулярный ответ (ПМО) - ген bcr/abl не определяется (подтвержденные в 2-х исследованиях) [Baccarani М. 2006].

Резистентность к терапии иматиннбом можно условно разделить на первичную и вторичную. Первичная резистентность определяется как отсутствие эффекта с самого начала лечения препаратом, в то время как вторичная резистентность представляет собой потерю эффекта после того, как на лечение был получен ответ. В ХФ XMJT первичная резистентность это - недостижение критериев: полного гематологического ответа (ПГО) через 3 месяца или любого цитогенетического ответа через 6 месяцев (БЦО через 12 мес., ПЦО через 18 мес.).

Вторичная резистентность - потеря ПГО или ПЦО, подтвержденная через 0,5-1 мес. и 1-3 мес. Соответственно [Вассагат М. 2006]. Непереносимость терапии иматинибом определяли как: негематологическую токсичность > 3 степени, не реагирующую на симптоматическое лечение или на коррекцию дозы до 300 мг; гематологическую токсичность 4 степени, которая продолжалась > 7 дней; продолжительную нсгематологичсскую токсичность 2 степени, с выраженной симптоматикой; длительным снижением дозы до значений < 300 мг/день или отмены препарата из-за токсичности.

Основные результаты работы и их обсуждение

Вариантные транслокации

Вариантами называют транслокации в которых кроме стандартных локусов 9q34 и 22ql 1 вовлечены другие хромосомы. Среди клинических случаев, сведения о которых содержатся в регистре ГНЦ, в 3% (п = 13) случаев были выявлены вариантные транслокации. Их отличительной особенностью является то, что появляются они в момент образования РЬ-хромосомы и обнаруживают их при первом СЦГ исследовании. В данном исследовании выявлены транслокации с участием 1,2, 3, 5, 10,11, 12, 14, 16, 17, 19 хромосом.

Терапию иматинибом получило 13 больных (Ме длительности 23 мес.), ХФ-12 и ФА-1 больной. В процессе терапии у 12 (92%) больных достигнут ПГО, который у 6(50%) больных в последствии был утерян. ПЦО достигнут только у 3(23%), но в дальнейшем был утерян у 2 больных, Рис. 1. В общей группе больных ПЦО достигнут в 68%. Прогрессировали 4 больных: до БК-2, ФА-2. Умер 1 больной в БК и 2 больных вышли из-под наблюдения.

Таким образом, в связи с резистентностью к терапии иматинибом 10 больных переведены на терапию ИТК 2(дазатиниб, нилотиниб, бозутиниб), в ХФ-7, в ФА-1, БК-2 больных. На момент начала ИТК 2 у 4 больных отсутствовал ПГО, из них у 1(25%) больного ПГО достигнут, оставшиеся 3 больных в продвинутых стадиях (БК-2, ФА-1) не достигли ПГО. Таким образом во время терапии ИТК 2 ПГО имели

7(70%) больных и у 1 больного произошла его потеря. ПЦО достигнут у 2(20%) больных из 10, который стабильно сохраняется у 1 больного Рис. 1. Прогрессировали 2 больных: до БК-1, ФА-1. Умерло 3 (30%) больных в БК.

п=13 п=10

И7К 1 И7К 2

□ ПГО И ПЦО

Рис. 1. Характеристика ответа у больных с вариантными транслокациями, получивших терапию НТК 1 (иматиниб) и НТК 2

Таким образом, в группе больных с вариантными транслокациями терапия ингибиторами тирозинкиназ ассоциируется с цитогенетической резистентностью -к НТК 1 в 77% и к НТК 2 в 80%.

Дополнительные хромосомные аномалии в Рк-позитивных клетках.

Наибольшую группу составили 50 больных с ДХА в Р1ьположительных клетках. Среди обнаруженных аномалий дополнительная РЬ-хромосома выявлена изолировано у 17 (34%) и в составе комплексного кариотипа у 12, в целом у 29 больных (58%). Трисомия 8 хромосомы выявлена изолировано у 6 (12%) и в составе комплексного кариотипа у 10, в целом у 16 больных (32%).

¡07)

йе1(7) 6% шу(9)

34%

Рис. 2. Частота выявления ДХА в РИ-положительных клетках у больных ХМЛ

Другие перестройки встречались реже, это - дополнительные транслокации, моносомии и дслеции 7 хромосомы, изохромосома 17 и соматическая ¡п\'(9), которая исключена была из статистической обработки. Кроме того, в 28% выявляли комплексные перестройки, Рис.2. Мы обратили внимание на факт, что у больных в ХФ с изолированной дополнительной РЬ-хромосомой соотношение м:ж=7:1, этот факт нуждается в дальнейшем изучении.

По данным регистра ГНЦ РАМН частота возникновения ДХА увеличивается в БК по сравнению с ХФ. ДХА в ХФ были выявлены у 9% (у 30 из 33 больных), в ФА у 14% (у 11 из 78 больных) и в БК - 43% (у 9 из 21).

Для того, чтобы оценить возможное влияние терапии на возникновение ДХА мы разделили больных в зависимости от времени начала терапии и фазы заболевания. У 11 больных аномалии появились до начала терапии иматинибом: у 2 больных они обнаружены в ранней ХФ, еще до начала терапии и у 9 больных в поздней ХФ-3 и ФА-6 больных. У 6 после терапии иматинибом, при применении ИТК 2 линии. Большинство ДХА выявлено во время приема иматиниба, 33 больных - из них 22 пациента в ХФ (Таблица 2), Ме длительности их заболевания составила 117 мес, Ме длительности лечения иматинибом - 62 мес. Именно в этой группе в дальнейшем проведен анализ частоты цитогенетического ответа и выживаемости.

Таблица 2. Проводимая терапия на момент выявления ДХА

Терапия Число больных, п ХФ ФА БК

До начала терапии 2 2 - -

До иматиниба( ИНФ / миелосан/ Гидреа) 9 3 6

На иматинибе 33 22 5 6

После иматиниба, при ИТК 2 (нилотиниб + дазатиниб) 3+3 3 3

Всего больных с ДХА 50 30 11 9

Всего больных ХМЛ 435 336 78 21

ПЦО при терапии иматинибом в ХФ был достоверно ниже у больных с ДХА по сравнению без ДХА (23% и 68% соответственно), Таблица 3.

Таблица 3. Характеристика ответа на терапию иматинибом у больных в ХФ ХМЛ с ДХА и без ДХА в РЬ-положительных клетках

Ответ на терапию ХФ без ДХА, п=282 ХФ с ДХА, п=22

ПГО, п (%) 279 (99) 20(91)

ПЦО, п (%) 191 (68) 6(23)

Из 22 больных ХФ ХМЛ с ДХА в 77% случаев (17 больных), выявлена первичная цитогенетическая резистентность к терапии иматинибом; из 5 (23%) пациентов у которых удалось получить ПЦО (в поздние сроки) у 2 из них он был потерян, Рис. 3.

больных мтель иниб 60% больных)

1 первичная ЦГ

резистентность

17<77%1«ппьных

5 больных

но на КГК2

Рис. 3. Характеристика ответа на терапию у больных в ХФ ХМЛ с дополнительными хромосомными аномалиями в РЬ-положительных клетках, резистентных к терапии иматинибом

Таким образом, цитогенетическую резистентность наблюдали у 86% больных, причем в большинстве случаев - у больных с дополнительной РЬ хромосомой (100%), а у пациентов с другим! ДХА в 50% случаев.

Больным с резистентностью к иматинибу (п = 14, из них 4 - с дополнительной РЬ-хромосомой на момент окончания терапии иматинибом), была проведена терапия ИТК 2 поколения (дазатиниб-11, нилотиниб-2, бозутиниб -1 больной) в течение 10-56 (Ме 28) мес. ПГО получили у 79% (п = 11), ЩО - у 36% (п = 5) больных, Рис. 4., длительность 12-53 (Ме 26) мес. Умер 1 больной (от прогрессии

ХМЛ после отмены ИТК 2), прогрессировали до ФА/БК - 3 (21%), причем, у 2 из них выявили мутацию ТЗ151, клетки с которой, резистентны к воздействию ИТК 1 и 2 поколения.

79%, п=11

36%, п=5

'—' пго Е^пцо

Рис. 4. Характеристика ответа при терапии ИТК 2 у 14 больных с ХМЛ с дополнительными хромосомными аномалиями в РЬ положительных клетках

У больных в ХФ ХМЛ после обнаружения ДХА 5-летняя общая выживаемость составила 80% (Рис. 5А). Общая выживаемость больных в ХФ ХМЛ с ДХА в РЬ-положительных клетках достоверно ниже чем в ХФ без ДХА. Зависимость риска смерти от обнаружения ДХА была также проанализирована с помощью модели Кокса с переменным во времени фактором риска, в которой обнаружение ДХА рассматривалось как появляющийся неблагоприятный фактор, т.е. предполагается, что риск летального исхода до и после появления ДХА различны (Рис. 5Б). Оказалось, что риск смерти в единицу времени увеличивается с появлением ДХА более чем в 16 раз.

А

Рис. 5 А. Общая выживаемость у больных с ДХА, обнаруженной в ХФ ХМЛ. Б. Общая выживаемость больных ХМЛ со времени начала лечения иматинибом с ДХА(1) в Р1ьположительных клетках и без ДХА(О)

Таким образом, наличие ДХА, особенно дополнительной РЬ-хромосомы, ассоциируется с цитогенетической резистентностью к терапии иматинибом в

стандартной (400мг) и в высоких (600-800мг) дозах, назначение же ИТК 2 у большинства больных с ДХА позволяет добиться подавления РЬ-позитивного клона, получить ПЦО у 36% пациентов, резистентных к терапии иматинибом.

Хромосомные аномалии в РН-негативных клетках

Появление хромосомных аномалий в РЬ негативных клетках костного мозга было описано впервые при применении интерферонов в терапии ХМЛ и означало плохой прогноз у больных. В дальнейшем, появление препаратов с антитирозинкиназной активностью позволило добиться эррадикации опухолевого клона и получить большой и полный цитогенетический ответ у значительного числа пациентов.

В данной работе проанализированы 13 больных (3% от всех пациентов и 4,4% больных с БЦО), у которых была выявлена трисомия 8 хромосомы в РЬ-отрицательных клетках. У части из них (10 больных) аномалии были только в РЬ-негативных метафазах (изолированно - у 6 пациентов, в составе комплексных перестройк - у 4), Таблица 4. У 3 больных аномалии присутствовали как в РЬ-негативных, так и в РЬ-позитивных клетках.

Таблица 4. Кариотип 10 больных с трисомией хромосомы 8 в РЬ-негативных клетках на момент выявления ДХА.

ФИО Кариотип Ph-хромосома %

Я.А.В. 46,XY, t(9;22)[l]/47,XY,+8[ll]/ 45, XY, -7[2| 7

И.Л.В. 46,ХХ, t (9;22)[2]/ 47,ХХ,+8[5]/46,ХХ[13] 10

Ч.А.П. 46,XY, t(9;22)[6]/47,XY,+S[lJ/ 46,XY[18] 27

Н.Н.М. 47rXX,+8{20] 0

M.H.H. 46ДХ, t (9;22)[3]/ 47,ХХ,+8[2]/46,ХХ[17] 14

B.H.B. 48,ХХ,+8,+Х[20] 0

Г. Е.В. 47,ХХ,+8[201 0

К. A.A. 47,XY,+8[131 0

В.Г.А. 46,XX, t (9;22)[18]/ 47,ХХ,+8[19| 48

ГО.Р.М. 46,XY, t(3;15), t (9;22)[6]/47,XY, t(3;15),+8[5]/ 45,XY, t(3;15),-7(16] 22

У большинства, 11 больных, хромосомные аномалии в Р1г-негативных метафазах обнаруживали при достижении БЦО, у 10 больных во время терапии иматинибом в высоких дозах, у 3 - ИТК 2 (дазатиниб, нилотиниб, бозутиниб). Время обнаружения от начала терапии ИТК - 6-82 (Ме 18) мес. Достижение ответа на ИТК 1-2 линии происходило в поздние сроки: ЧЦО 12-30 мес., ПЦО 18-36 мес. В результате терапии у 2 (15%) больных достигнут ЧЦО, у 11 (85%) - ПЦО. После выявления трисомии 8 хромосомы, больным, достигшим стабильного ПЦО смены терапии не проводилось.

И магм ни б 800 иг/Сут.

:

Л,

24 3t

71 М

| | % Ph-позитивных метафаз

Исследование 8-хромосомы дополнительно методом FISH

Шт

шм

% РЬ-иегативных метафаз

О РЬ-хромосома не выявлена при помощи СЦИ (РИ=0%)

Рис.5 Динамика выявления трисомии 8 в РЬ негативных клетках у больных ХМЛ при длительном лечении иматинибом: А) постоянное и длительное выявление клона; Б) персистирование клона

Надо отметить, что у одной больной аномалии в РЬ-негативном клоне (трисомия 8-хромосомы) присутствовали постоянно (Рис.5А), у остальных -периодически персистировали (Рис.5Б), у некоторых их определяли лишь в нескольких цитогенетических исследованиях.

Учитывая, что появление трисомии 8 хромосомы может ассоциироваться с миелодиспластическим процессом, у 4 больных, с длительным выявлением этой аномалии (10-73 мес.), было проведено морфологическое, цитохимическое, гистологическое исследование, для обнаружения признаков миелодисплазии. При морфологическом исследовании у них лишь в единичных эритрокариоцитах

выявлены признаки дизэритропоэза: диссоциация вызревания ядра и цитоплазмы, митозы и цитоплазматические мостики. При цитохимическом исследовании активность щелочной фосфотазы в нейтрофилах костного мозга и содержание полисахаридов в эритрокариоцитах в пределах нормы. По данным трепанобиопсии в трепанате гипопластичная кроветворная ткань, в равном количестве элементы эритро- и гранолоцитопоэза, признаков миелодисплазии не выявлено. Таким образом, у этих больных признаков миелодисплазии определено не было.

Результаты терапии дазатинибом больных ХМЛ с резистентностью и/или непереносимостью иматиниба.

Одной из задач данной работы являлось определение эффективности терапии одним из ингибиторов тирозинкиназ 2 поколения - дазатинибом у больных в ХФ ХМЛ с непереносимостью и/или резистентностью к терапии иматинибом.

В исследование было включено 36 больных, из них 12 (33%) мужчин и 24 (64%) женщины, медиана возраста которых на момент диагностики заболевания составила 43 года (15 - 69 лет), на начало терапии дазатинибом - 52 года (17-72 лет). Больных старше 60 лет было 9 человек. Медиана наблюдения за больными с момента диагностики до начала лечения дазатанибом составила 63 мес.(16 - 241 мес.) из них, 15 больных (41%) получали терапию от 1 года до 5 лет, а 21 больной (59%) - более 5 лет. Медиана времени от окончания терапии иматинибом до начала дазатиниба составила 0,5 (0,3-33) мес.

Характеристика ответа на терапию дазатинибом.

До начала приема дазатиниба у 20 из 36 больных сохранялся ПГО, полученный при терапии иматинибом. У 12 он был достигнут при терапии дазатинибом. Таким образом, стойкий ПГО имел место у 32 (89%) больных. Медиана времени получения ПГО при терапии дазатинибом составила 18 дней (7 -31). Медиана продолжительности ПГО ответа - 34 мес. (3-44) (Таблица 7). БЦО был получен у 21 (57%) больного, из них у 4 потерян, ПЦО - у 16 (43%) больных, из них у 2 потерян. Медиана достижения БЦО составила 6(1-28)мес., ПЦО - 6(3-28)мес. Длительность БЦО составила 18мес. (3-42), ПЦО 18 мес. (6-42), Таблица 7.

Таблица 7. Характеристика ответа на терапию дазатинибом

Ответ Всего Время достижения, Ме Длительность Ме, мес.

п %

ПГО 32 89 18 (7-31) дней 34 (344)

БЦО 21 57 6(1-28) мес. 18 (3-42)

ПЦО 16 43 6(3-28) мес. 18(6-42)

Всем больным с ПЦО проводили молекулярное исследование, у 9 (25%) из 36 больных был достигнут большой (БМО), а у 6 (16%) -полный молекулярный ответ (ПМО). Таким образом из 36 больных, получивших терапию дазатинибом, продолжают терапию 26(72%), снято с терапии в связи с резистентностью/непереносимостью 10 (28%), живы 32 (89%)больных (Таблица 8). Таблица 8. Характеристика больных, получивших терапию дазатинибом.

Характеристика больных п=36 %

Продолжают терапию 26 72

Снято с терапии в связи с резистентностью/непереносимостью 10 28

Живы 32 89

Умерло 4 11

Доза увеличена 10 28

Из 10 больных, которым проводилось повышение дозы дазатиниба у 2 больных с гематологической резистентностью не получено цитогенетического ответа, а из 8 с цитогенетической резистентностью у 3 (30%) больных получен ПЦО. Таблица 9. Результат повышения дозы дазатиниба в группах с гематологической и цитогенетической резистентностью.

Причина перехода на терапию Число, п Доза, мг Ответ Стабильность ответа, мес.

ПГО ПЦО

Гематологическая резистентность 2 100-180 0* 0 0

Цитогенетическая резистентность 8 100-140(1) 100-180(7) 8 3(30%) 6-12

♦Выявлена мутация гена ВСК-АВЬ - Т3151

Увеличение дозы дазатиниба у больных ХМЛ в ХФ позволило добиться достижения БЦО в 40%, ПЦО у 30%, однако он был не продолжительный и в

значительной степени зависил от характера резистентности до начала лечения дазатинибом (Таблица 9). У больных с мутацией гена ВСК.-АВЬ Т3151 повышение дозы не эффективно, эти больные нуждаются в другой терапии (ТКМ, экспериментальная терапия).

Характеристика ответа на терапию дазатинибом в зависимости от причины

перевода на ИТК 2. Отдельно проанализированы больные в зависимости от причин перевода на терапию дазатинибом и достижения ими гематологического и цитогенетического ответа (Рис. 6).

п=7 п=20 п—6 п=3

гЛШ ...1,°°,. ЛИЦ

43 _

О

□

у/////;.

ш

ж

34

Я

Вторичная ГР

Первичная ЦР

Вторичная ЦР Непереносимость

□ ПГО ш пцо

ГР - Гематологическая резистентность ЦР- Цитогенетическая резистентность О - отсутствие ПЦО

Рис. 6 Характеристика ответа на терапию дазатинибом в зависимости от причины неудачи лечения иматинибом Таким образом, наилучший ответ на терапии дазатинибом достигнут в группе больных с вторичной цитогенетической резистентностью к терапии иматинибом.

Переносимость лечения. Гематологическая и негематологическая токсичность терапии дазатинибом.

Гематологическая токсичность выявлена у 16 (44%) больных, из них 3-4 степени - у 12 (33%). Нейтропения развилась у 10 (28%) больных, у 9(25%)- 3-4 степени, тромбоцитопения - у 8 (22%) у 7(19%)- 3-4 степени, анемия у 2 (6%) больных 3-4 ст. Негематологическая токсичность была отмечена при терапии дазатинибом у 19 (53%) больных, из них 3-4 степени - у 7 (19%). Чаще всего - легкой и средней степени, не требовала перерывов в терапии и снижения дозы. К ней относятся:

кожные высыпания, слабость, головокружение, диарея, рвота, увеличение сывороточной концентрации трансаминаз, метроррагии.

Серьезным осложнением терапии дазатинибом у ряда больных является накопление жидкости в серозных полостях. При терапии дазатинибом выявлен выпот в область перикарда, в брюшную, но чаще всего в плевральную полость. Плевральные выпоты выявлены у 7(19%) больных. В 2 случаях он стал причиной окончательной отмены препарата. Сроки возникновения выпота Ме 32(16-34) мес.

Больные были разбиты на 2 группы в зависимости от наличия воспалительного процесса в легких. В 1 группу вошли больные, у которых обнаружили изолированный плевральный выпот, без признаков пневмонии. (3 больных), а во 2 группу - больные, у которых выявели плевральный выпот на фоне пневмонии (4 больных). Подходы к терапии были различны в этих группах. Факторам риска развития плеврального выпота были: 1)Доза дазатиниба>100 мг/сут. 2) Кратность приема 2 раза в сутки. 3) Легочная гипертензия и повышение АД. Сочетание плеврального и перикардиального выпота встретилось у 2 пациентов; этот факт обязательно надо учитывать при наблюдении за больными. Таким образом:

1.Терапия дазатинибом была эффективна у больных в ХФ ХМЛ и позволила получить в разные сроки терапии ПГО в 89%, БЦО в 57%, ПЦО в 43%, БМО 25%.

2.При неэффективности терапии (у 10 больных) повышение дозы препарата не позволило достичь стойкого ПЦО.

3.Одним из нежелательных осложнений терапии дазатинибом являются плевральные выпоты, которые возникли у больных с ПЦО и БМО через 2,5-3 года после начала приема препарата.

4.Больные с мутацией T315I (п=2) были резистентны к терапии дазатинибом.

5.Все больные с вторичной цитогенетической резистентностью к лечению иматинибом достигли при терапии ПЦО, при наличии первичной цитогенетической резистентности лишь в - 45% случаев, при вторичной гематологической резистентности случаев достижения ПЦО не было.

выводы

1. Дополнительные хромосомные аномалии в РЬ-позитивных клетках костного мозга у больных ХМЛ при длительной терапии ингибиторами тирозинкиназ выявляются достаточно редко в хронической фазе и фазе акселерации (9% и 14%), их частота увеличивается только в бластном кризе (43%).

2. Наиболее часто встречаемые дополнительные хромосомные аномалии кариотипа в РЬ-позитивных клетках костного мозга связаны с появлением дополнительной РЬ хромосомы (56% случаев), трисомии 8 хромосомы (32%), моносомией и делецией 7 хромосомы, изохромосомой 17, и другими, редкими аномалиями. Хромосомные аномалии в РЬ-негативных клетках представлены трисомией 8 хромосомы. В трех случаях (23%) эта аномалия встречалась как в РЬ-позитивных так и в РЬ-негативных клетках.

3. Показано, что наличие дополнительных хромосомных аномалий в РЬ позитивных клетках, особенно удвоения РЬ хромосомы, ассоциируется с цитогенетической резистентностью к терапии иматинибом в стандартной и высоких дозах в 86 % случаев. Назначение ингибиторов тирозинкиназы второго поколения позволяет добиться стойкого полного цитогенетического ответа у 36% больных, резистентных к терапии иматинибом.

4. Установлено, что у 77-80 % больных хроническим миелолейкозом с вариантными транслокациями терапия ингибиторами тирозинкиназы как первого, так и второго поколения ассоциируется с цитогенетической резистентностью и высоким риском прогрессии заболевания.

5. Дополнительные хромосомные аномалии в РЬ-негативных клетках выявляют у 3% (4,4% у больных с БЦО) больных, в основном в хронической фазе, при достижении большого цитогенетического ответа. У больных с аномалиями РЬ-отрицательного кариотипа, получение полного цитогенетического ответа возможно лишь в поздние сроки при применении высоких доз иматиниба или при назначении ингибиторов тирозинкиназ второго

поколения. У больных с трисомисй 8 хромосомы в РЬ- негативных клетках признаков миелодисплазии не выявлено.

6. Дазатиниб эффективен у больных хроническим миелолейкозом в хронической фазе с резистентностью к терапии иматинибом (у 89% больных достигнут полный гематологический ответ, у 57% - большой цитогенетический ответ, у 43% - полный цитогенетический ответ). Более высокая эффективность имела место у больных с вторичной цитогенетической резистентностью, хуже поддавались терапии больные с гематологической резистентностью, причем, повышение дозы дазатиниба не привела к получению стабильного полного цитогенетического ответа.

Практические рекомендации

для врачей по тактике ведения больных ХМЛ в хронической фазе с хромосомными аномалиями, получающими терапию ингибиторами тирозинкиназ.

1. У больных хроническим миелолейкозом при выявлении дополнительных хромосомных аномалий в РЬ-позитивных клетках при лечении иматинибом в стандартных дозах повышение дозы препарата мало эффективно, поэтому рекомендован переход на терапию ИТК 2 поколения.

2. При выявлении трисомии 8-хромосомны в Р'п-негативных клетках у больных с большим и полным цитогенетическим ответом целесообразно продолжить прежнюю терапию ингибиторами тирозинкиназ

3. Больные хроническим миелолейкозом с хромосомными аномалиями в РЬ-негативных клетках нуждаются в проведении стандартного цитогенетического исследования (1-2 раза в год) и наблюдении.

4. Выявление вариантной транслокации у больных хроническим миелолейкозом при первом цитогенетическом исследовании свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. Необходимо на ранних сроках выявления цитогенетической резистентности (через 3-6 мес.) решить вопрос о переходе на ИТК 2 и обсудить целесообразность выполнения трансплантации костного мозга.

5. Эффективность дазатиниба, эффективна у больных в ХФ ХМЛ в дозе 100мг/сут и 140мг/сут. сопоставимы. В настоящее время нет достаточно убедительных доказательств, что повышение дозы препарата до 140-180 мг/сут. позволит достичь стабильного полного цитогенетического ответа, что может привести к увеличению токсичности. Поэтому при выявлении признаков резистентности целесообразно решить вопрос возможности перехода на другой препарат 2 поколения -нилотиниб, и/или решить вопрос о трансплантации костного мозга, или переходе на экспериментальные методы терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. А.Г.Туркина, А.В.Воронцова, Е.А.Асеева, О.Ю.Виноградова Г.А.Гусарова, О.А.Дягилева, Л.В.Дяченко, Н.Д.Хорошко, Е.ВДомрачева (2009) Трисомия хромосомы 8 в Ph негативных клетках костного мозга у больных хроническим миелолейкозом при лечении ингибиторами BCR-ABL тирозинкиназ. Вестник гематологии, том 5, №2, 45-46.

2. Г.А.Гусарова, А.Г.Туркина, Е.В.Домрачева, Т.И.Колошейнова, М.В.Вахрушева, Е.С.Захарова, И.С. Немченко, МА.Соколова, ЕЛО.Челышева, М.В.Цветкова, С.Р.Горячева, А.В.Воронцова (2009) Эффективность нилотиниба в хронической фазе хронического миелолейкоза при резистентности или непереносимости гливека. Вестник гематологии, том 5, №2,15-16.

3. А.Г.Туркина, Е.В.Домрачева, А.В.Воронцова, Е.А. Асеева, О.Ю.Виноградова, О.В.Стахина, Г.А.Гусарова, О.А.Дягилева, Е.А.Семенова, М.В.Вахрушева, Т.И.Колошейнова, Е.М.Абакумов, ЕЛО.Челышева, С.Р.Горячева, Т.В.Иванова, Е.С.Захарова, Л.Ю.Колосова, А.В.Захарова, И.Н.Наумова, Л.В.Дяченко, С.М.Куликов, Л.Г.Ковалева, Н.Д.Хорошко (2009) Трисомия 8 хромосомы в Ph негативных клетках костного мозга у больных хроническим миелолейкозом при лечении ингибиторами BCR-ABL тирозинкиназ, Терапевтический архив, №7, 29-36.

4. О.Ю.Виноградова, А.Г.Туркина, А.В.Воронцова, Е.Ю.Челышева, Г.А.Гусарова, С.В.Кузнецов, С.Р.Горячева, Соколова М.А., Е.М.Абакумов, О.В.Стахина,

Е.В.Домрачева, А.В.Мисюрин, Н.Д.Хорошко (2009) Применение дазатиниба у больных в хронической стадии хронического миелолейкоза, резистентных либо непереносящих терапию иматинибом. Результаты собственных клинических исследований. Терапевтический архив, №7,41-46.

5. А.Г.Туркина, А.В.Воронцова, Е.А.Асеева, О.Ю.Виноградова, Г.А.Гусарова, О.А.Дягилева, Л.В.Дяченко, Н.Д.Хорошко, Е.В.Домрачева (2009) Оценка клинического значения появления дополнительной хромосомы 8 в Ph негативных клетках костного мозга у больных хроническим миелолейкозом, получающих длительную терапию ингибиторами BCR-ABL тирозинкиназ. Труды Ш научно-практической конференци «Современная гематология. Проблемы и решения», 2009, Ноябрь, Москва, с.42-43.

6. О.Ю.Виноградова, Н.Д.Хорошко, А.Г.Туркина, А.В.Воронцова, Е.Ю.Челышева, Г.А.Гусарова, С.В.Кузнецов, С.Р.Горячева, Соколова М.А., Е.М.Абакумов, О.В. Лазарева, А.В.Захарова, Е.В.Домрачева, А.В.Мисюрин (2010) Результаты терапии дазатинибом больных хроническим миелолейкозом в хронической стадии, с резистентностью, либо непереносимостью к терапии иматинибом. Вестник гематологии том 6, №2,22.

7. А.Г.Туркина, О.Ю.Виноградова, A.B. Воронцова, Е.А.Асеева, A.B. Захарова, Е.В.Домрачева, Н.Д.Хорошко (2010) Лечение ингибиторами тирозинкиназ второй линии изменило прогноз у больных хроническим миелолейкозом с удвоением Ph-хромосомы. Вестник гематологии, том 6, №2, 91.

8. Н. И. Гринева, Т. В. Ахлынина, Л. П. Герасимова, Т. Е. Манакова, Т. Г. Сарычева, Д. А. Шмаров, А. М. Тимофеев, Н. М. Найденова, Л. Ю. Колосова, Т. И. Колошейнова, Л. Г. Ковалева, С. В. Кузнецов, А. В. Воронцова, А. Г. Туркина (2009) Клеточная регуляция пролиферации и дифференцировки ex vivo клеток, содержащих Ph- хромосому, при хроническом миелолейкозе. Acta Naturae, № 3, 120-133.

9. A. G. Turkina, О. Yu. Vinogradova, А. V. Vorontsova, Е. A. Aseeva, А. V. Zakharova, S. V. Kuznetsov, S.M.Kulikov, I.Tishenko, E. V. Domracheva, N. D. Khoroshko Second-

generation tyrosine kinase inhibitors treatment changes the prognosis in CML with additional Ph-cromosome/ /Poster for European Hematology Association - 15th Congress 2010

10. E.V.Aksenova, E.Yu.Chelysheva , A.A.Krutov, I.N.Soldatova, A.V.Misiurin, O.Yu. Vinogradova, G.A.Gusarova, E.S.Zakharova, M.A.Sokolova, I.S.Nemchenko, S.V. Kuznetsov, O.V.Lazareva, A.V.Vorontsova, T.LKolosheinova, L.Yu.Kolosova, S.R. Goryacheva, T.V.Ivanova, A.G. Turkina, N.D.Khoroshko Complit molecular response in patients with CML on Imatinib therapy/ /Poster for European Hematology Association -15th Congress 2010

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДХА - дополнительные хромосомные аномалии

ХФ - хроническая фаза

ФА- фаза акселерации

БК - бластный криз

XMJI - хронический миелолейкоз

ИТК - ингибитор тирозинкипазы

ПЦО - полный цитогенетический ответ

БЦО - большой цитогенетический ответ

ПГО - полный гематологический ответ

БМО - большой молекулярный ответ

ПМО - полный молекулярный ответ

Подписано в печать:

14.09.2010

Заказ № 4105 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы исследования.

Хронический миелолейкоз (XMJI) - клональное миелопролиферативное заболевание, при котором в результате реципрокной транслокация t(9;22)(q34;qll) образуется химерный ген BCR-ABL, продукт которого -белок р210 - является тирозинкиназой с повышенной активностью [93; 102].

Ингибиторы тирозинкиназ присоединяясь к активному участку вместо АТФ, блокируют активность белка р210, что приводит к апоптозу клеток, содержащих BCR-ABL-тирозинкиназу. Наибольшая эффективность при терапии иматинибом выявлена в ранней хронической фазе XMJI, что позволяет достичь полного цитогенетического ответа у 69-90% больных в зависимости от группы риска [42]. Однако у ряда больных имеет место резистентность к терапии иматинибом [79], при которой у больных не удается полностью подавить Ph-позитивный клон.

Наличие BCR-ABL-тирозинкиназы в ранних гемопоэтических

•• • '• ■ • '•' s• • * )-11 < '•' предшественниках ассоциируется с нестабильностью генома, что является основой для появления дополнительных хромосомных аномалий' в Ph-положительных клетках - клональной эволюции. Подобные аномалии были описаны более 30 лет назад, определяли: дополнительную Ph-хромосому, трисомию 8, 17, 18, 21 хромосомы, моносомию и делецию длинного плеча 7 хромосомы, отсутствие Y-хромосомы; при лимфоидном варианте бластного криза - изохромосому 17 - i(17q) [10]. Иногда выявляли и несколько хромосомных аномалий в одном кариотипе. Но всегда их наблюдали только в Ph-положительных клетках. В эру ингибиторов тирозинкиназ клиническое значение дополнительных хромосомных аномалий не ясно: в некоторых случаях, обнаруженные в Ph-положительных клетках они, как и раньше, сопутствали прогрессии болезни, приводя к бластному кризу, но в других -длительно персистировали, однако не исключая более позднее получение большого и полного цитогенетических ответов. При этом ряд авторов отметили, что дополнительная Ph-хромосома и трисомия 8-хромосомы в Ph-позитивных клетках ассоциировалась с резистентностью к терапии иматинибом [59]. Очень актуальным в связи с этим является вопрос о тактике терапии при появлении дополнительных хромосомных аномалий в Ph-позитивных клетках.

Появился: феномен, который практически не встречался в эру до появления ингибиторов тирозинкиназ (ИТК): у больных при достижении большого и полного цитогенетического ответа в Ph-негативных клетках стали регистрировать хромосомные5 аномалии в 2-3% случаев;. Клиническая и биологическая роль этих аномалий не выяснена. Вместе с тем, при лечении интерферонами и ингибиторами тирозинкиназ описаны; случаи вторичных миелодиспластических синдромов и даже острых миелоидных лейкозов, появлению которых предшествовали хромосомные аномалии, чаще моносомия 7 в Ph-негативных клетках [86; 105]. . i ' м , > j I \ii \ г . ч ».»i • l. ' v.{,'!»} it / ;, '. v . . ; »л . . . . .

Возможно, при резистентности к терапии иматинибом больных ХМЛ недостаточно ингибирования только BCR-ABL для полной эррадикации лейкозных клеток. Поскольку киназы семейства SRC участвуют в патогенезе и прогрессии ХМЛ,. многонаправленные ингибиторы могут обладать большей активностью. Дазатиниб является мультитаргетным ингибитором SRC- и АВЕ-киназ, который обладает in vitro* в 100-300 раз большей активностью в отношении BGR-ABL по сравнению с иматинибом-. Дазатиниб назначали больным ХМЛ во всех фазах, при резистентности или непереносимости иматиниба и добивались получения гематологического и цитогенетического ответов [107].

Появление хромосомных аномалий- в Ph-позитивных (9.5%) и Ph-негативных (2-3%) клетках у больных ХМЛ при терапии ИТК Г и 2 - редкое событие. В литературе отсутствует описание длительного наблюдения за больными с хромосомными аномалиями в Ph-позитивных и; Ph-негативных клетках и тактики их терапии с применением ингибиторов тирозинкиназ.

Цель исследования.

Оценить клиническое значение клональной эволюции хронического миелолейкоза у пациентов, получающих терапию ингибиторами тирозинкиназ 1и 2 поколения.

Задачи исследования.

1.Определить частоту и спектр хромосомных аномалий в Ph-положительных и Ph-отрицательных клетках костного мозга у больных хроническим миелолейкозом в процессе лечения ингибиторами тирозинкиназ

2. Оценить влияние хромосомных,аномалий на частоту, скорость получения и длительность гематологического и цитогенетического ответа, выживаемость при терапии ингибиторами тирозинкиназ

3. Провести углубленный морфологический, гистологический, цитохимический анализ клеткок костного мозга у больных с длительной персистенцией хромосомных аномалий в Ph-негативных клетках для исключения миелодиспластического процесса, „ i

4. Определить тактику обследования и лечения больных XMJI с хромосомными аномалиями в Ph-положительных и Ph-отрицательных клетках костного мозга

5. Оценить эффективность терапии дазатинибом больных в хронической фазе XMJI, с'резистентностью и непереносимостью иматиниба.

Научная новизна

Охарактеризована частота различных хромосомных аномалий в Phs i - » t * положительных и в Ph-отрицательных клетках у больных XMJI и достижение у них цитогенетического ответа на терапии ИТК 1 и 2 линии. Показано, что появление хромосомных аномалий в Ph-негативных клетках не исключает возможность получения ПЦО, однако замедляет сроки его достижения ПЦО Впервые выявлено преобладание мужчин (7:1) в группе больных с дополнительной Ph-хромосомой в хронической фазе.

Установлено, что возможно восстановление Ph- негативного гемопоэза у больных, получающих терапию ингибиторами тирозинкиназ 2 линии -дазатинибом. Выявлена взаимосвязь между достижением ответа на терапию дазатинибом и характеристикой резистентности к терапии иматинибом.

Практическая ценность

Выработана тактика ведения больных ХМЛ с хромосомными аномалиями как в Ph-положительных и в Ph-отрицательных клетках. Доказана эффективность терапии дазатинибом у больных в хронической фазе ХМЛ. Даны рекомендации по его применению с учетом развития токсичности.

Внедрение результатов в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в работу отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона, поликлинического отделения и стационара дневного пребывания Гематологического Научного Центра Российской Академии Медицинских Наук (далее - ГНЦ РАМН).

На основании полученных данных разработаны практические рекомендации для врачей-гематологов по тактике ведения больных ХМЛ с хромосомными аномалиями, которые включены в методические рекомендации «Диагностика и терапия больных хроническим миелолейкозом ингибиторами тирозинкиназ».

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста, иллюстрированы.42 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы t содержит 120 библиографических источников (24 отечественных и 96 иностранных авторов).

Работа осуществлялась в период с октября 2006г. по май 2010г. на базе отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона (научный руководитель - проф., д.м.н. Н.Д.Хорошко) ГНЦ РАМН, директор - академик РАМН и РАН, проф. А.И.Воробьев. Цитогенетические исследования проводились в кариологической лаборатории ГНЦ РАМН (зав. - д.м.н., проф. Е.В.Домрачева).

Лечение пациентов осуществлялось в отделении химиотерапии лейкозов и патологии эритрона ГНЦ РАМН. Амбулаторное ведение больных проводилось совместно с врачами поликлинического отделения ГНЦ РАМН (рук. проф. Л.Г.Ковалева) и стационара дневного пребывания (рук. к.м.н. Н.Н.Цыба) ГНЦ РАМН.

Статистическая обработка результатов - в лаб. биостатистики и информационных систем ГНЦ РАМН (зав. к.т.н. С.М. Куликов).

выводы

1. Дополнительные хромосомные аномалии в Ph-позитивных клетках костного мозга у больных XMJI при длительной терапии ингибиторами тирозинкиназ выявляются достаточно редко в хронической фазе и фазе акселерации (9% и 14%), их частота увеличивается только в бластном кризе (43%).

2. Наиболее часто встречаемые дополнительные хромосомные аномалии кариотипа в Ph-позитивных клетках костного мозга связаны с появлением дополнительной Ph хромосомы (56% случаев), трисомии 8 хромосомы (32%), моносомией и делецией 7 хромосомы, изохромосомой 17, и другими, редкими аномалиями. Хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках представлены трисомией 8 хромосомы. В трех случаях (23%) эта аномалия встречалась как в Ph-позитивных так и в Ph-негативных клетках.

3. Показано, что наличие дополнительных хромосомных аномалий в Ph позитивных клетках, особенно удвоение Ph-хромосомы, ассоциируются с цитогенетической резистентностью к терапии иматинибом в стандартной и высоких дозах в 86 % случаев. Назначение ингибиторов тирозинкиназы второго поколения позволяет добиться стойкого полного цитогенетического ответа у 36% больных, резистентных к терапии иматинибом.

4. Установлено, что у 77-80 % больных хроническим миелолейкозом с вариантными транслокациями терапия ингибиторами тирозинкиназы как первого, так и второго поколения ассоциируется с цитогенетической резистентностью и высоким риском прогрессии заболевания.

5. Дополнительные хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках выявляют у 3%(4,4% у больных с БЦО) больных, в основном в хронической фазе, при достижении большого цитогенетического ответа. У больных с аномалиями Ph-отрицательного кариотипа, получение полного цитогенетического ответа возможно лишь в поздние сроки при применении высоких доз иматиниба или при назначении ингибиторов тирозинкиназ второго поколения. У больных с трисомией 8 хромосомы в Ph- негативных клетках признаков миелодисплазии не выявлено.

6. Дазатиниб эффективен у больных хроническим миелолейкозом в хронической фазе с резистентностью к терапии иматинибом (у 89% больных достигнут полный гематологический ответ, у 57% - большой цитогенетический ответ, у 43% - полный цитогенетический ответ). Более высокая эффективность имела место у больных с вторичной цитогенетической резистентностью, хуже поддавались терапии больные с гематологической резистентностью, причем, повышение дозы дазатиниба не привела к получению стабильного полного цитогенетического ответа.

Практические рекомендации для врачей по тактике ведения больных ХМЛ в хронической фазе с хромосомными аномалиями, получающими терапию ингибиторами тирозинкиназ.

1. У больных хроническим миелолейкозом при выявлении дополнительных хромосомных аномалий в Ph-позитивных клетках при лечении иматинибом в стандартных дозах повышение дозы препарата малоэффективно, поэтому рекомендован переход на терапию ИТК 2 поколения.

2. При выявлении трисомии 8-хромосомны в Ph-негативных клетках у больных с большим,, и. полным , цитогенететесшм ответом целесообразно продолжить прежнюю терапию ингибиторами тирозинкиназ

3. Больные хроническим миелолейкозом с хромосомными аномалиями в Ph-негативных клетках нуждаются в проведении стандартного цитогенетического исследования (1 -2 раза в год) и наблюдении.

4. Выявление вариантной транслокации у больных хроническим миелолейкозом при первом цитогенетическом исследовании свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. Необходимо на ранних сроках выявления цитогенетической резистентности (через 3-6 мес.) решить вопрос о переходе на ИТК 2 и обсудить целесообразность выполнения трансплантации костного мозга.

5. Эффективность дазатиниба у больных в ХФ ХМЛ в дозе 100мг/сут. и 140мг/сут. сопоставимы. В настоящее время нет достаточно убедительных доказательств, что повышение дозы препарата до 140-180 мг/сут. позволит достичь стабильного полного цитогенетического ответа, что может привести к увеличению токсичности. Поэтому при выявлении признаков резистентности целесообразно решить вопрос возможности перехода на другой препарат 2 поколения - нилотиниб, и/или решить вопрос о трансплантации костного мозга, или переходе'на'экспериментальные методы терапии.