Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация респираторной терапии у недоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами

На правах рукописи

Саркисян Егине Альбертовна

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ДЫХАТЕЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

111111111111111111111!

ооз те 14о

Москва- 2008

Работа выполнена в Научно-исследовательском центре охраны здоровья матери и ребенка (Республики Армения, г. Ереван).

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Антонов Альберт Григорьевич

Научный консультант:

доцент кафедры неонатологии Национального института усовершенствования врачей республики Армении,

кандидат медицинских наук Мазманян Павел Артемович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бамбардирова Елена Петровна Доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

Ведущая организация - ГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита состоится «_ » апреля 2008г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН(119991 г.Москва, пр. Ломоносовский, д.2/62).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН(119991 г. Москва, пр. Ломоносовский, д.2/62).

Автореферат разослан «_»марта 2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ГУ НЦЗД РАМН, к-м.н.

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания у новорожденных занимают значительное

место среди причин неонатальных потерь Например, в России рождается около 30000 детей с респираторным дистресс-синдромом, летальность при котором достигает 12,4% [Корсунский А А. 2005]. Столь же существенен вклад в неонатальную заболеваемость и смертность врожденных и неонатальных пневмоний. Среди детей, находящихся в критическом состоянии, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии, распространенность врожденной пневмонии варьирует от 6 до 15% [Антонов А.Г. 2005].

Один из наиболее эффективных методов лечения дыхательной недостаточности как при респираторный дистресс-синдром, так и при пневмонии у новорожденных остается искусственная вентиляция легких. Однако положительные эффекты искусственной вентиляции легких, связанные с повышением внутригрудного давления и расправлением ателектазов, очень скоро превращаются в отрицательные факторы, приводящие к развитию таких осложнений как синдромы утечки воздуха, бронхолегочная дисплазия (бронхолегочная дисплазия). Повреждающее действие на легочную ткань оказывает увеличенное давление в дыхательных путях и высокая концентрация кислорода. Поэтому уменьшение концентрации кислорода в газовой смеси и инспираторного давления при сокращении общей продолжительности искусственной вентиляции легких является залогом снижения частоты осложнений, инвалидизации и повышения выживаемости при респираторной дистресс-синдроме и пневмониях у новорожденных детей.

Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (спонтанное положительное давление в дыхательных путях) является альтернативным методом лечения легочных

заболеваний, предложенный еще в 70-е годы XX века Gregory, был незаслуженно забыт на долгие годы, в связи с бурным развитием механической вентиляции. В настоящее время произошло второе рождение методики на современном уровне развития медицинской техники [De Paoli AG, Lau R, Davis PG, Morley CJ. 2005]. Это эффективный метод лечения новорожденных, особенно недоношенных, с респираторными проблемами. Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях довольно простой и недорогой способ терапии [Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2002] значительно снижающий необходимость в использовании инвазивной и дорогостоящей механической вентиляции легких. Доказано, что раннее использование спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях является наиболее эффективным.

Сейчас в отделениях интенсивной терапии новорожденных используются 2 вида аппаратов спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях пузырьковый спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях и спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях с вариабельным потоком. Они имеют принципиальные различия, но до сих пор используются одинаково широко, т.к постепенно вытесняют механическую вентиляцию особенно у недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела при рождении и экстремально низким массой тела при рождении. Назальное спонтанное дыхание, с постоянным положительным давлением в дыхательных путях с вариабельным потоком, позволяет более эффективно, чем другие способы спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях увеличивать функциональную остаточную емкость легких и поддерживать стабильное давление в дыхательных путях [Aschner J.L. 2005], облегчая новорожденному недоношенному ребенку, как вдох, так и выдох [Booth

С, M H Premkumar, A Yannoulis, М Thomson, М Harrison and A D Edwards 2006].

В связи с тем, что травматизация альвеол у недоношенных детей может начаться практически с первым вдохом, представляется целесообразным для профилактики и лечения дыхательных расстройств устанавливать недоношенным пациентам, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела, постоянное положительное давление через назальные канюли в родильном блоке, сразу после рождения. Такой подход может повлиять не только на эффективность лечения респираторных проблем у недоношенных детей, но и на потребность в аппаратной ИВЛ и в заместительной сурфактантной терапии. Это делает работу чрезвычайно актуальной, поскольку может способствовать уменьшению инвазивности дыхательной терапии и снижению неонатальных потерь. Цель исследования:

Оптимизация респираторной терапии у недоношенных новорожденных методом назального спонтанного дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях для снижения осложнений и летальности при дыхательных расстройствах. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность, выявить осложнения и исходы при использовании раннего назального спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях у недоношенных детей с дыхательными расстройствами в сравнении с традиционным методом терапии.

2. Определить влияние раннего назального спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях на частоту проведения искусственной вентиляции легких у недоношенных детей с дыхательными расстройствами.

3. Сравнить эффективность методов раннего назального спонтанного дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях способом IFD и Bubble, при дыхательных нарушениях у недоношенных новорожденных детей.

4. Разработать алгоритм применения раннего назального спонтанного дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях у недоношенных детей с дыхательными расстройствами

Новизна исследования

Впервые доказано преимущество использования сразу после рождения двух наиболее широко применяемых методов раннего назального CPAP (пузырьковой CPAP-Bubble спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях и спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях с вариабельным потоком -IFD) при лечении дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных, по сравнению с традиционной терапией с помощью искусственной вентиляции легких. Практическая значимость

Внедрение в практику методик раннего назального спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях и алгоритма терапии дыхательных нарушений у недоношенных новорожденных, разработанного на основе проведенных исследований, позволяют уменьшить летальность и снизить частоту осложнений ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, выносимые на защиту:

1. Метод ранней назальной спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при дыхательных расстройствах у недоношенных детей эффективней традиционного метода респираторной терапии

2. Метод раннего назального спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при дыхательных

расстройствах у недоношенных детей снижает необходимость проведения таких инвазивных способов лечения как пролонгированная искусственная вентиляция легких и введение сурфактанта. 3 Эффективность метода IFD с вариабельным потоком выше метода Bubble CPAP.

ВНЕДРЕНИЕ результатов в практику

Результаты проведенных исследований и основные рекомендации внедрены в клиническую практику неонатальной службы НИЦЗМР Республики Армения (г. Ереван) Апробация диссертационного матервла:

Материалы диссертации обсуждены и доложены на: II интернациональном Конгрессе в Армении 28.06 2007г.,на заседании проблемной комиссии «Физиология и патология периода новорожденности» при Научном Совете РАМН. Публикации результатов исследования: По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ. Структура и объем диссертации:

Диссертация написана традиционно и состоит из введения, 4-х глав, в которых содержатся: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 98 страницах компьютерного текста, содержит 14 таблиц, 17 рисунков. Библиография содержит 115 источников, в том числе 6 российских и 109 зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

За период с 2004 - 2007 годы в Научно исследовательском центре охраны здоровья матери и ребенка Республики Армения, г. Ереван проведено обследование 131 недоношенного новорожденного с дыхательными расстройствами. Из них 64 новорожденных, у которых в качестве стартовой терапии применен ранний назальный CPAP составили основную группу (I), разделенную на подгруппы в зависимости от методики NCPAP"

- в I а подгруппу включено 29 новорожденных получивших NCPAP с вариабельным потоком (Infant Flow Driver),

- в I б подгруппу включено 35 новорожденных, получивших NCPAP пузырьковым методом (Bubble CPAP),

Группу сравнения (II) составили 67 новорожденных с традиционными подходами - интубация и проведение ИВЛ при развитии тяжелых дыхательных нарушений:

- 13 новорожденных методом случайной выборки выделены в подгруппу II а, которые кроме стартовой терапии дыхательных нарушений получили экзогенный сурфактант Сурванта (Survanta),

- во II b подгруппу вошли пациенты группы сравнения, не получавшие сурфактантную терапию.

Кроме того, в рамках данной работы использовались материалы начатого 24 марта 2007г рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего эффективность пузырьковой (Bubble) и системы самостоятельного дыхания с постоянным положительным давлением (CPAP) с вариабельным потоком (Infant Flow Driver) у недоношенных детей

Для рандомизизации использовался метод конвертов, фиксировалась длительность CPAP, необходимость проведения ИВЛ,

летальность, частота развития осложнений (БЛД, пневмоторакс и др). В настоящее исследование включено 26 недоношенных новорожденных I - ой группы, распределенных следующим образом.

- IIa подгруппа - 12 новорожденных, которым в качестве стартовой респираторной терапии проводилась NCPAP с вариабельным потоком (Infant Flow Driver);

- I.I b подгруппа - 14 новорожденных, которым в качестве стартовой респираторной терапии проводилась NCPAP пузырьковым методом (Bubble CPAP).

Критерии включения: все недоношенные новорожденные с дыхательными расстройствами при рождении, потребовавшие респираторной терапии.

Критерии исключения: дети с пороками развития, отечной формой ГБН.

Методы исследования:

1. Клинический

2. Рентгенологический

3. Функциональные: нейросонография, кардиореспираторный мониторинг, пульсоксиметрия

4. Математический анализ полученных данных. Статистическая обработка полученных данных проводилась с

использованием пакета программ STAHSTICA 6,0 Copyright StatSoft, Inc 1984-2001, Ser.number 31415926535897 США Используемые средства:

• Аппараты СДППД Infant Flow Driver™ (Viasys Healthcare inc., CA, США) и Bubble CPAP (Fisher and Paykel, Berkshire, Великобритания). Аппараты ИВЛ Newport Breeze, Sechrist (США)

• Мониторы для измерения насыщения гемоглобина кислородом (пульсоксиметры), ЭКГ и АД.

« Дыхательная терапия с помощью положительного давления в дыхательных путях осуществлялась в родильном зале аппаратом "NeopufF' (Fisher and Paykel, Berkshire, Великобритания) с помощью лицевой маски, при необходимости, с помощью этого же аппарата производилась ИВЛ.

Все новорожденные находились в отделении интенсивной терапии в условиях инкубатора или открытой реанимационной системы, им проводилось лечение по стандартным схемам

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для достижения цели мы определяли эффективность NCPAP, выявляли осложнения и исходы при использовании методики у недоношенных детей с дыхательными расстройствами в сравнении с традиционным методом терапии Оценивали влияние NCPAP на частоту проведения ИВЛ у недоношенных детей с дыхательными расстройствами

Проведено обследование 131 недоношенного новорожденного с дыхательными расстройствами Из них 64 новорожденных, у которых в качестве стартовой терапии применен ранний назальный CPAP составили основную группу (I), разделенную на подгруппы в зависимости от методики NCPAP.

Новорожденные вошедшие в исследование статистически не отличались по гестационному возрасту, массе тела при рождении, половой принадлежности, оценкам по шкале Апгар на 1-й и 5-ой минутах, показателям насыщения гемоглобина кислородом (БаЮг) до начала дыхательной терапии. Кроме того, базовая терапия в обеих группах новорожденных была идентична

Дети I -ой группы имели более высокую оценку по шкале Доунеса (р=0,006), т е. тяжесть дыхательных расстройств была более выражена Показатель насыщения гемоглобина кислородом (Sat02) после начала дыхательной терапии с помощью назальной CPAP был достоверно выше

(р=0,000), чем таковой в группе сравнения. Максимальная FiC>2 у новорожденных I группы была наоборот достоверно ниже, чем у новорожденных П группы (р=0,000), что свидетельствовало о большей эффективности дыхательной терапии с помощью назальной CPAP

(таблица 1).

Таблица 1 Сравнение групп новорожденных

Параметры Грушш достоверность

I (п=64) Л (и=67) Р

Гестационный возраст (нед) (теап±8Ц) 32,2 ± 2,9 32,6 ±4,16 0,526 (NS)

Масса тела (г) (теап+вБ) 1666,56 ±559,7 1885,97 ±854,06 0,086 (NS)

Длина тела (см) (теап^О) 41,15 ±4,4 42,5 ±6,7 0,177 (NS)

Пол (м/ж) м (%) 35 (54,7%) 36 (66,7%) 0,159 (NS)

Способ родоразрешенин кесарево сечение (%) 41(64,1%) 29(43,3%) 0,016

Апгар 1 минута (театьЮТ) 4,85 ± 2,07 5,19 ±2,5 0,399 (NS)

Апгар 5 минута (теаШЗЦ) 6 ±1,6 6,1 ± 1,9 0,746 (NS)

Оценка по шкале Доунеса (теап±8Б) 8,45 ±0,69 8,03 ± 1,0 0,006

Антенатальные стероиды Получившие (%) 42(65,6%) 19(28,36%) 0,000

Максимальное Й02 0,56 ±0,14 0,78 ± 0,22 0,000

Длительность Макс БЮг (часы) 5,16 ±9,3 6,7 ±6,8 0,28 (NS)

Показатели ваЮг до терапии СРАР/ИВЛ 86,8 ±4,74 86,86 ±5,61 0,949 (NS)

Показатели ваЮг 94,36 ±1,87 90,3 ± 7,5 0,000

Во время терапии СРАР/ИВЛ

Зависимость от дополнительного 02 (дни) 9,3 ± 9,3 11,08 ± 8,7 0,26 (NS)

Длительность госпитализации (дни) 20,17 ± 13,01 18,3 ±17,4 0,489 (NS)

Исход Выжило (%) 58 (90,6 %) 45 (67,2%) 0,000

Это, видимо, отразилось на выживаемости новорожденных Выживаемость новорожденных I- ой группы достоверно выше в 1,35 раза, по сравнению с пациентами П-ой группы Итак, метод ранней назальной CPAP при дыхательных расстройствах у недоношенных детей эффективней традиционного метода респираторной терапии

У детей в обеих группах львиную долю всех дыхательных нарушений составили РДС и врожденная пневмония Во II группе высок процент осложнений, из которых наиболее часто встречаются ВЖК II-III степени (13,6%) и ОАП (13,6%) Легочное кровотечение в основной группе отмечалось в 1 5 раза реже. Частота пневмоторакса и БЛД выше в основной группе. Корреляционный анализ показал.

• ранее начало NCPAP способствует быстрому уменьшению фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (Fi02) г=0,2493 (р=0,047),

• чем меньше гестационный возраст, тем чаще требуется проведение ИВЛ г= - 0,3339 (р=0,01)дем соответственно длительнее кислородная зависимость г= - 0,4267 (р=0,000) и госпитализация таких детей

г=-0,4404 (р=0,ООО) У новорожденных группы сравнения:

• ранее начало ИВЛ снижало длительность госпитализации г= 0,3263 (р=0,013), однако НЕ приводило к уменьшению параметров ИВЛ

(PIP) r= - 0,2723 (p=0,040) и (f) r= - 0,3061 (p=0,021), что

свидетельствовало о высокой инвазивности ИВЛ и отразилось на

осложнениях у новорожденных группы сравнения.

При оценке осложнений, у выживших новорожденных обеих групп, в I группе не зафиксировано ни одного случая ВЖК II-III степени и ПВЛ, в отличие от новорожденных II группы, у которых ВЖК II-III степени диагностированы у 2 пациентов (4,4%), а ПВЛ у одного пациента (2,2%). У новорожденных обеих групп выявлен гемодинамически значимый ОАП, в 1-ой группе у 6 новорожденных (10,3%), и у 7 новорожденных 11-ой группы (15,5%), причем двум из детей Н-ой группы потребовалось проведение операции лигирования протока, которую успешно провели в условиях неонатального отделения. БЛД зафиксирована у одного ребенка II группы (2,2%) и у двух новорожденных I группы (3,45%). Пневмоторакс отмечен только у 3-х новорожденных 1-ой группы (5,2%), что явилось причиной перевода их на ИВЛ( рисунок 1). Рисунок 1 .Осложнения у выживших детей в I и II группах.

ВИ группа DI группа

Новорожденные основной группы, получившие в качестве стартовой терапии дыхательных расстройств NCPAP, независимо от метода (IFD или Bubble CPAP), не отличались по гестационному возрасту, массе и длине тела, способу родоразрешения (большинство из них родилось с помощью операции кесарева сечения). Матери получили антенатальные кортикостероиды для профилактики РДС у новорожденных тоже приблизительно в одинаковом проценте случаев. Не выявлено отличий в

пвл вжк

ОАП

Пневмоторакс

оценке новорожденных по шкале Апгар (большинство новорожденных рождалось в асфиксии средней степени тяжести), в оценке степени тяжести дыхательных нарушений (шкала Доунеса) и т д

Полученные результаты статистического анализа показали, что методика NCPAP с использованием IFD CPAP с вариабельным потоком более эффективна по сравнению с пузырьковой методикой (Bubble CPAP), т.к. при оценке частоты неэффективности назальной CPAP, в подгруппе новорожденных lb (Bubble CPAP) в 3,7 раза чаще приходилось применять ИВЛ, чем в 1а подгруппе На длительность госпитализации это не оказало влияния, а выживаемость, хотя и оказалась несколько ниже в lb подгруппе (88,6%), чем в 1а подгруппе (93,1%) не была статистически достоверна (таблица 2).

Характе Таблица 2 ристика новорожденных основной группы (п=64)

Параметры Подгруппы достоверность

I а (п=29) IFD I b (п=35) Bubble CPAP Р

Гестационный возраст (нед) (теап±8В) 31,86 ±2,81 32,5 ±3 0,385 (NS)

Масса тела (г) (теапЙЦ) 1618,6 ± 492,1 1706,29 ± 614,45 0,537 (NS)

Длина тела (см) (теап±8Б) 40,86 ±4,49 41,4 ±4,33 0,627 (NS)

Пол (м/ж) м(%) 12(41,4%) 23(65,7%) 0,055 (NS)

Способ родоразрешения кесарево сечение (%) 17(58,6%) 24(68,6%) 0,432 (NS)

Антенатальные стероиды Получившие (%) 21(72,4%) 21(60%) 0,321 (NS)

Ангар 1 минута (теап±8Ц) 6,24 ±1,24 6,51 ± 1,4 0,422 (NS)

Апгар 5 минута (теагъьБЦ) 6,62 ±1,01 6,86 ±1 0,479 (NS)

Оценка по шкале Доунеса 7,62 ±0,94 7,4 ±1,06 0,388 (NS)

(mean±SD)

Начало проведения CPAP (часы) (meaniSD) 2,37 ± 7,8 0,514 ±0,92 0,167 (NS)

Длительность терапии CPAP (часы) (meaniSD) 33,99 ±29,9 31,85 ±26,36 0,762 (NS)

Неэффективность CPAP % (применение ИВЛ) 2 (6,9%) 9 (25,7%) 0,045

Максимальное Fi02 0,57 ± 0,14 0,557 ±0,14 0,713 (NS)

Длительность Макс F1O2 (часы) 5,78 ± 12,99 4,64 ± 4,55 0,629 (NS)

Максимальное CPAP (см Н20) 5,38 ± 0,56 5,3 ± 0,67 0,611 (NS)

Зависимость от дополнительного 02 (дни) 9,1 ± 8,45 9,5 ±10,04 0,865 (NS)

Длительность госпитализации (дни) 20,9 ± 13,07 19,54 ± 13,1 0,68 (NS)

Исход Выжило (%) 27 (93,1%) 31 (88,6%) 0,554 (NS)

Абсолютными показаниями к интубации и переводу на ИВЛ являлись частые эпизоды апноэ, Sat02 < 88% на CPAP- 6см Н20 при F1ow-9ji/mhh, Fi02 >0,8, относительными - когда после 24 часов от начала NCPAP терапии Fi02 оставалась 0,6.

Эти данные сопоставимы с литературными [Swietlmski J, Bober К, Gajewska Б et al 2007]. Так в результате применения раннего NCPAP (IFD) в течение трех лет (2000-2005) у 1299 недоношенных новорожденных в Польше, показано, что NCPAP была эффективна в 75%

случаев (в нашем исследовании эффективность IFD - 93,1%, эффективность Bubble CPAP - 74,3%).

Случаи пневмоторакса были в обеих подгруппах, один в 1а подгруппе (IFD), два в lb подгруппе (Bubble CPAP), причем гестационный возраст был одинаков у этих новорожденных — 32 недели, они не отличались по степени асфиксии при рождении (Апгар на 1-ой мин - 6,7 баллов; 7,8 - на 5-ой и по тяжести дыхательных расстройств (в обеих подгруппах - 7-8 баллов по шкале Доунеса) Однако, новорожденный 1а подгруппы наблюдался с диагнозом врожденная пневмония, а двое новорожденных lb подгруппы, - с диагнозом РДС

Параметры дыхательной терапии и время ее начала тоже не отличались давление на IFD CPAP - 6 см Н20, F1O2 - 0,6, Flow - 8 л/мин, начало NCPAP - 30 мин жизни; давление на Bubble CPAP - 5-6 см Н20, F1O2 - 0,5-0,6, Flow — 8-9 л/мин, начало NCPAP - 10 и 30 мин жизни Всем новорожденным с пневмотораксом проведено успешное дренирование грудной полости, в связи с чем, они переводились на ИВЛ, а затем вновь на NCPAP. Все дети выжили и выписаны домой

Два случая БЛД отмечено в обеих подгруппах у новорожденных с гестационным возрастом 28-29 недель с диагнозом РДС Начало терапии NCPAP в обоих случаях было ранним, на 10 минуте жизни, параметры в среднем не отличались, давление CPAP - 4,75-6 см Н2О, Flow - 8-9 л/мин. В подгруппе 1а максимальное значение Fi02 = 0,9 (использовалась в течение 10 мин после рождения), а F1O2 = 0,6 использовалась в течение 6 часов У пациента подгруппы Ib Fi02 не превышала 0,4, однако, у него отмечена неэффективность NCPAP за счет апноэ с брадикардией, что было основанием для интубации и проведения ИВЛ в течение 5 суток Тем не менее, исход у этих новорожденных положительный, они выжили и выписаны домой Это подтверждает данные литературы, что стратегия «защиты легких» не всегда предотвращает развитие БЛД у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ

Терапия тяжелых дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных с помощью традиционной ИВЛ в сочетании с экзогенным сурфактантом применяется широко и ее эффективность доказана многочисленными исследованиями. В нашей работе показано, что у новорожденных группы сравнения довольно низкий уровень выживаемости 67%. Получены достоверные данные о влиянии раннего начала ИВЛ на длительность госпитализации, однако более раннее ее начало не приводит к уменьшению параметров ИВЛ, с этим возможно связан высокий процент осложнений (ВЖК - 33,3%) в этой группе новорожденных.

При сравнении подгрупп (1а и IIb) нами отмечено, что в подгруппе новорожденных, получивших заместительную терапию сурфактантом (1а) процент таких осложнений как ВЖК II-III степени, гемодинамически значимый артериальный проток (ОАП), был значительно ниже, чем в подгруппе IIb (ВЖК - 22, 2% в 1а и 77,8% во IIb; ОАП - 12, 5% в 1а и 87,5% во IIb соответственно), причем только во IIb подгруппе были случаи БЛД и НЭК).

Применение экзогенного сурфактанта на фоне ИВЛ позволяло быстрее снизить максимальный уровень Fi02 у новорожденных, способствовало более быстрому снижению зависимости от дополнительного кислорода и уменьшало длительность их госпитализации (рисунок 2). Рисунок 2. Сравнение группноворожденных

Исход\выжило

Оценка поДаунесу

Макс. Fi02

Стероиды

Э|1а(Ы=13) mi.lb(N=14) а 1.1а (N=12)

О

5

10

15

l.Ia I.Ib и IIa.

В то же время, максимальная фракция кислорода, используемая у

новорожденных Lia и I.Ib подгруппы была значительно ниже, чем у

новорожденных Па подгруппы. Более того, использование данных

методик сопровождалось значительно более высоким уровнем

выживаемости (IFD -100%, Bubble CPAP -92,8%), по сравнению с

традиционными методами (ИВЛ+сурфактант -69,2%) Метод раннего

назального CPAP при дыхательных расстройствах у недоношенных

детей снижает необходимость проведения таких инвазивных способов

лечения как пролонгированная искусственная вентиляция легких и

введение сурфактанта

Таким образом, проведенные исследования показали большую

эффективность терапии дыхательных расстройств у недоношенных

новорожденных с помощью обеих методик NCPAP (IFD и Bubble CPAP)

по сравнению с применением традиционной ИВЛ в сочетании с

экзогенным сурфактантом

Внедрение результатов исследования.

Научные положения, выводы и практические рекомендации,

содержащиеся в работе, внедрены в клиническую практику отделения

интенсивной терапии новорожденных НИЦЗМиР (Ереван, Армения)

Результатом внедрения в 2005 году методик NCPAP стало

значительное снижение частоты применения недоношенным

новорожденным с дыхательными расстройствами искусственной

вентиляции легких (в 1,5 раза, в 2005г., а в 2007г.— в 3,4 раза) (табл.13).

Уменьшилось использование с заместительной целью экзогенного

сурфактанта в 6,5 раз по сравнению с 2004 годом (рисунок 3).

Рисунок 3. Результаты внедрения методик NCPAP в отделении интенсивной терапии новорожденных НИЦЗМР (Ереван, Армения).

48

2003 2004 2005 2006 2007

□ ИВЛ Д Сурфактант ПИСРАР

Применение методик ЖГРАР позволило уменьшить летальность новорожденных в отделении (в 2007 году почти в два раза, по сравнению с 2004 годом), удалось также снизить также количество переводов новорожденных в другие стационары (рисунок 4).

Рисунок 4. Динамика летальности в отделении и переводов новорожденных в другие стационары (летальность в 2007г.- 3%). (Ереван, Армения ).

20

Выводы

1 Современный метод раннего назального CPAP, как способом IFD, так и Bubble CPAP при лечении дыхательных расстройств у недоношенных детей эффективней традиционного метода лечения с использованием принудительной искусственной вентиляции легких и эндотрахеального введения сурфактанта.

2 Основными аргументами в пользу более высокой эффективности метода раннего назального CPAP по сравнению с традиционным подходом являются повышение выживаемости в 1,35 раза, более высокая оксигенация при меньших значениях дыхательной фракции кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси.

3. Скорость уменьшения концентрации кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси зависит от времени начала NCPAP. Чем раньше начата терапия NCPAP, тем быстрее удается уменьшить концентрацию кислорода

4 Эффективность и продолжительность дыхательной терапии NCPAP зависит от гестационного возраста пациента. Чем меньше гестационный возраст, тем продолжительней оксигенотерапия и общий курс респираторной терапии.

5 Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли методом Infant Flow с вариабельным потоком эффективней метода Bubble CPAP, о чем свидетельствует более высокая выживаемость при использовании Infant Flow Driver

Практические рекомендации

Алгоритм применения NCPAP

1. Показания к применению NCPAP:

■ РДС

■ Врожденная пневмония

■ ITH (транзиторное тахипноэ новорожденных)

• Апноэ недоношенных (уменьшает частоту смешанного и обструктивного апноэ)

. NCPAP после экстубации - снижает частоту повторной интубации уменьшая эпизоды апноэ, респираторного ацидоза и кислородной зависимости

2. CPAP следует применять сразу после рождения в родильном зале аппаратом "Neopuff" (Fisher and Paykel, Berkshire, Великобритания) с помощью лицевой маски, с CPAP =5 см Н20, при необходимости, с помощью этого же аппарата производится ИВЛ В отделении интенсивной терапии при прогрессировании симптомов РДС дыхательная терапия продолжается с помощью аппаратов NCPAP

3. Начальные параметры NCPAP (IFD н Bubble CPAP):

- NCPAP целесообразно начинать с давления 5 см Н20 при Fi02 = 0,4, под контролем Sat02 При отсутствии улучшения оксигенации (Sat02>88%) постепенно (на 1см Н20) увеличивают давление до 6 см Н20. Оптимальное рекомендуемое давление является 4-6 см вод.ст.

* Использование более высокого давления при NCPAP чревато серьезными осложнениями (пневмоторакс)

- Увеличивать Fi02 следует только после увеличения давления, увеличивают Fi02 до максимальной величины - 0,8

- Давление, обеспечивается скоростью потока (Flow), который регулируется аппаратом Номограмма поток-давление показывает соотношение между скоростью потока и генерируемым давлением (рис.5).

Рисунок 5 Номограмма Поток-давление (CPAP).

Ö 8

g

2

&

а."

§ 3

■

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

скорость потока, л/мин

4. Показания для отлучения от NCPAP:

• В первую очередь, снижают Fi02, постепенно до уровня 0,21 под контролем Sat02>88%.

• Затем, медленно, по 1-2 см Н20 снижают давление в дыхательных путях.

• Когда удается довести давление до 4 см Н20 при Flow-Ул/мин, Fi02-0,21, Sat02>88%, - NCPAP прекращают, при условии отсутствия апноэ и стабильном общем состоянии новорожденного.

* Не рекомендуется снижать давление до атмосферного, так как это может привести к увеличению работы дыхания.

5. Признаки неэффективности NCPAP:

• Не существует четких критериев неэффективности методики. К наиболее типичным признакам неэффективности относятся часто повторяющиеся эпизоды апноэ с брадикардией,

• Когда при CPAP - 6 см Н20; Flow-9n/MHH и Sat02 < 88%, Fi02 превышает 0,6 и когда после 24 часов от начала CPAP Fi02 оставалась высокой (0,6).

6. Текущий уход за новорожденным при проведении NCPAP:

• Увлажнение и подогрев воздушно-кислородной смеси -обязательное условие успешного проведения NCPAP (Т°С - 37,0°С);

• Необходимо каждые 2-3 часа менять положение ребенка (на спине, на боку или на животе, хотя первые два положения наиболее приемлемы).

• Методика NCPAP не является противопоказанием для энтерального кормления, для кормления следует использовать орогастральный зонд диаметром 8 Fr, после кормления этот же зонд оставляют открытым для декомпрессии желудка,

• санацию носовых ходов следует выполнять исключительно по клиническим показаниям

7. Осложнения и нежелательные эффекты: Хотя методика является неинвазивной и достаточно безопасной, но и она не лишена побочных эффектов.

1. Побочные эффекты, связанные с оборудованием-

1.1. обструкция назальных канюль слизью или др.

1 2. неисправность оборудования.

1 3 неправильно выбранный размер канюль (слишком маленькие), что создает турбулентный поток и повышает сопротивление дыхательных путей.

2 Побочные эффекты, связанные с состоянием больного:

> Использование избыточного давления, чревато нарушением оксигенации, поскольку увеличивается поток крови в невентилируемые участки, что нарушает вентиляционно-перфузионные соотношения и ведет к снижению оксигенации

> Синдром утечки воздуха (пневмоторакс) может возникнуть при использовании избыточного давления > 8см Н20, если растяжимость легких в пределах нормы.

> Перерастяжение желудка является частым осложнением CPAP, его можно уменьшить рутинным использованием орогастралъного зонда

> Метод CPAP приводит к повышению внутригрудного давления, что у больных с гиповолемией, может вызвать снижение сердечного

выброса Данное осложнение можно снизить, применяя оптимальное давление и обеспечивая адекватный объем циркулирующей крови.

> Местные осложнения, такие как, повреждения перегородки носа (возникают в результате длительного использования NCPAP), возможно поражение кожи и даже некроз в результате ее сдавливания.

> Поражение слизистой носа вследствие неадекватного увлажнения.

> Применение NCPAP при сниженном артериальном давлении может создать предпосылки к повышению внутричерепного давления и вызвать снижение мозгового кровотока.

Знание информации о возможных осложнениях и нежелательных эффектах NCPAP, свроевременное их предупреждение и правильный уход позволяют свести возможные риски до минимума

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мазманян ПА., Заргарян М.А., Асатрян А.Р., Саркисян Е.А, Бахшян Г Т. «Применение постоянного положительного давления в дыхательных путях у спонтанно дышащих новорожденных (CPAP) снижает потребность в механической вентиляции легких, опыт неонатального отделения НИЦОЗМР».// Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»,- ноябрь 2006.- Ереван,- стр.120-122

2. НА. Sargsyan, Р.А Mazmanyan «Noninvasive respiratory support ofpremature infants.// Abstract book of Second International Medical Congress of Armenia.- June 28-30 2007 - Yerevan.- p.44

3. Мазманян П.А., Саркисян E.A., Асатрян A.P., Заргарян М.А, Бахшян Г Т. «Ранняя экстубация на CPAP недоношенных новорожденных, находившихся на механической вентиляции легких» //Материалы международной научно-практической конференции и VII армяно-грузинского симпозиума «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии».- декабрь 2007.- Ереван,- стр.125-128.

4 Мазманян П.А., Саркисян Е А. «Неинвазивная вентиляция легких у недоношенных новорожденных опыт использования методики СДППД (CPAP) в неонатальном отделении перинатального центра»// « Медицина критических состояний».- №1 2008г.- Москва - стр 43-47.

5 Саркисян Е.А., Мазманян П.А. «Открытый артериальный проток у недоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами»// «Детские болезни сердца и сосудов» - №1 2008г - Москва - стр. 37-41.

Список используемых сокращений

БЛД—бронхолсгочная дисплазия (bronchopulmonary dysplasia)

ВП— врожденная пневмония

ГЕН — гемолитическая болезнь новорожденных

ОАП — открытый артериальный проток

ОНМТ— очень низкая масса тела при рождении

ЦЛКВ — Положительное Давление Конца Выдоха (Positive End Expiratory Pressure —PEEP)

СДППД — Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в

дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure — CPAP)

РДС — респираторный дистресс-синдром (respiratory distress syndrome)

MAC — синдром мекониальной аспирации

НЭК — некротнзирующий энтероколит

ЭНМТ— экстремально низкая масса тела при ронздении

Bubble CPAP - пузырьковый CPAP

NCPAP — назальный CPAP

Infant Flow Driver (IFD) — СДППД с вариабельным потоком PIP— давление вдоха (пиковое давление) f— частота аппаратных вдохов

ГЮг—дыхательная фракция кислорода в воздушно-кислородной смеси Flow— поток газовой смеси

Принято к исполнению 12/03/2008 Исполнено 13/03/2008 Печать трафаретная

Заказ № 73 Тираж 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 776330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495)975-78-56 www.autoreferat.ru

В настоящее время респираторная патология играет важную роль в неонатологии. Известно, что после рождения в респираторной терапии нуждаются примерно 13% новорожденных, а недоношенные дети гестационного возраста ниже 33 недели в 85%.

Недоношенный ребенок часто рождается с отсутствием или недостаточностью сурфактанта, растяжимость легочной ткани у таких детей как показали исследования Goldsmith и Karotkin резко снижена [1]. Реанимационные мероприятия в этих случаях включают искусственную вентиляцию легких ИВЛ с интубацией и последующим применением сурфактанта с заместительной целью. ИВЛ достаточно часто проводится с «жесткими» параметрами, иногда с большим содержанием кислорода во вводимой газовой смеси и нередко требует повторных введений сурфактанта. Высокое содержание кислорода в газовой смеси часто приводит к таким осложнениям, как БЛД и ретинопатия. По данным некоторых авторов, у детей, получающих оксигенотерапию тем или иным методом, отмечается повышение метаболитов перекисного окисления липидов, меняется содержание тканевых антиоксидантов. Интубация трахеи с вентиляцией — инвазивный метод, который часто приводит к воспалительным процессам и нарушению функций ларинготрахеальной области. Инвазивные мероприятия в 90% случаев требуют седативной терапии [2].

В настоящее время альтернативным методом лечения легочных заболеваний является СДППД (СРАР) (спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях). Метод был предложен в 70-е годы XX века Gregory. В настоящее время существуют 2 вида аппаратов для организации работы в неонатальных отделениях: Bubble-CPAP и Infant-Flow Driver. СДППД (СРАР) - часто применяется для лечения респираторного дистресс синдрома как у нас, так и за рубежом [3]. Это эффективный метод лечения новорожденных, особенно недоношенных, с респираторными проблемами. CPAP довольно простой и недорогой способ терапии [4] значительно снижающий необходимость в использовании инвазивной и дорогостоящей механической вентиляции легких. Доказано, что раннее использование CPAP является наиболее эффективным.

Постоянное положительное давление способствует открытию альвеол и препятствует образованию ателектазов, хотя во время спонтанного дыхания, давление в легких волнообразно меняется. По мнению ряда специалистов Pandit РВ, Courtney SE, Pyon КН и других СДППД является эффективным методом лечения респираторного дистресс-синдрома после рождения недоношенных, особенно с очень низкой массой тела при рождении (< 1500г) [5]. А исследования Avery и van Marter показали [6,62], что при применении пузырьковой CPAP (Bubble-CPAP) у недоношенных детей отмечается низкий уровень хронических заболеваний легких.

Хотя система Bubble-CPAP играет важную роль в становлении респираторной функции у недоношенных детей, однако имеет целый ряд недостатков: нестабильные дыхательный объем и давление в дыхательных путях, недостаточное увеличение растяжимости легких, высокий уровень работы дыхания. Этих недостатков лишена новая модификация метода СДППД: открытые системы CPAP с вариабельным потоком (Infant-flow driver- IFD). Устройство, создающее вариабельный поток, позволяет более эффективно чем другие способы СДППД увеличивать функциональную остаточную емкость легких (ФОБ) и поддерживать стабильное давление в дыхательных путях, облегчая, новорожденному недоношенному ребенку, как вдох, так и выдох.

В связи с тем, что травматизация альвеол у недоношенных детей может начаться практически с первым вдохом, представляется целесообразным для профилактики и лечения дыхательных расстройств устанавливать недоношенным пациентам, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела, постоянное положительное давление через назальные канюли в родильном блоке, сразу после рождения. Такой подход может повлиять не только на эффективность лечения респираторных проблем у недоношенных детей, но и на потребность в аппаратной ИВЛ и в заместительной сурфактантной терапии. Это делает работу чрезвычайно актуальной, поскольку может способствовать уменьшению инвазивности дыхательной терапии и снижению неонатальных потерь. Цель исследования:

Оптимизация респираторной терапии у недоношенных новорожденных методом^ назальной CPAP для снижения осложнений и летальности при дыхательных расстройствах. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность, выявить осложнения и исходы при использовании раннего назального CPAP у недоношенных детей с дыхательными расстройствами в сравнении с традиционным методом терапии

2. Определить влияние раннего назального CPAP на частоту проведения ИВЛ у недоношенных детей с дыхательными расстройствами

3. Сравнить эффективность методов ранней назальной CPAP способом IFD и Bubble CPAP при дыхательных нарушениях у недоношенных новорожденных детей.

4. Разработать алгоритм применения раннего назального CPAP у недоношенных детей с дыхательными расстройствами

Новизна исследования

Впервые доказано преимущество использования сразу после рождения двух наиболее широко применяемых методов раннего назального CPAP (пузырьковой CPAP - Bubble CPAP и CPAP с вариабельным потоком -IFD) при лечении дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных, по сравнению с традиционной терапией с помощью искусственной вентиляции легких. Практическая значимость

Внедрение в практику методик раннего назального CPAP и алгоритма терапии дыхательных нарушений у недоношенных новорожденных, разработанного на основе проведенных исследований, позволяют уменьшить летальность и снизить частоту осложнений. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, выносимые на защиту:

1. Метод ранней назальной CPAP при дыхательных расстройствах у недоношенных детей эффективней традиционного метода респираторной терапии.

2. Метод раннего назального CPAP при дыхательных расстройствах у недоношенных детей снижает необходимость проведения таких инвазивных способов лечения как пролонгированная искусственная вентиляция легких, и введение сурфактанта.

3. Эффективность метода IFD с вариабельным потоком выше метода Bubble CPAP.

ВНЕДРЕНИЕ результатов в практику:

Результаты проведенных исследований и основные рекомендации внедрены в клиническую практику неонатальной службы НИЦОЗМР Республики Армения, г. Ереван.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ: 1. Мазманян П.А., Заргарян М.А., Асатрян А.Р., Саркисян Е.А., Бахшян Г.Т. «Применение постоянного положительного давления в дыхательных путях у спонтанно дышащих новорожденных (CPAP) снижает потребность в механической вентиляции легких: опыт неонатального отделения НИЦОЗМР».// Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»- ноябрь 2006.- Ереван.- стр.120-123.

2. H.A. Sargsyan, P.A. Mazmanyan «Noninvasive respiratory support of premature infants.// Abstract book of Second International Medical Congress of Armenia- June 28-30. 2007.- Yerevan. - p.44.

3. Мазманян П.А., Саркисян E.A., Асатрян A.P., Заргарян М.А., Бахншн Г.Т. «Ранняя экстубация на CPAP недоношенных новорожденных, находившихся на механической вентиляции легких» //Материалы международной научно-практической конференции и VII армяно-грузинского симпозиума «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»- декабрь 2007.- Ереван.- стр.125-129.

4. Саркисян Е.А., Мазманян П.А. «Открытый артериальный проток у недоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами»// «Детские болезни сердца и сосудов».-№1 2008г.-Москва. - стр. 56-58.

5. Мазманян П.А., Саркисян Е.А. «Неинвазивная вентиляция легких у недоношенных новорожденных: опыт использования методики СДППД (CPAP) в неонатальном отделении перинатального центра»// « Медицина критических состояний».- №2 2008г.- Москва.- стр. 43-47.

Выводы

1. Современный метод спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли (NCPAP), как с вариабельным потоком (IFD), так и пузырьковым методом (Bubble CPAP) при лечении дыхательных* расстройств у недоношенных детей эффективней традиционного метода лечения с использованием принудительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и эндотрахеального введения сурфактанта.

2. Основными аргументами в пользу более высокой эффективности метода раннего NCPAP по сравнению с традиционным подходом являются повышение выживаемости в 1,35 раза, более высокаяj оксигенация при меньших значениях дыхательной фракции кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси.

3. Скорость уменьшения концентрации кислорода во вдыхаемой-кислородно-воздушной смеси зависит от времени начала NCPAP.' Чем раньше начата терапия NCPAP, тем быстрее удается1 уменьшить концентрацию кислорода.

4. Эффективность и продолжительность дыхательной терапии NCPAP зависит от гестационного возраста пациента. Чем меньше гестационный возраст, тем продолжительней оксигенотерапия и общий курс респираторной терапии.

5. Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли методом IFD с вариабельным потоком эффективней пузырькового метода Bubble CPAP, о чем свидетельствует более высокая выживаемость при использовании IFD.

Практические рекомендации.

Алгоритм применения NCPAP

1. Показания к применению NCPAP:

РДС (респираторный дистресс-синдром)

Врожденная пневмония

ТТН (транзиторное тахипноэ новорожденных)

Апноэ недоношенных (CPAP уменьшает частоту смешанного и обструктивного апноэ).

NCPAP после экстубации — снижает частоту повторной интубации уменьшая эпизоды апноэ, респираторного ацидоза и кислородной зависимости.

2. CPAP следует применять сразу после рождения в родильном зале аппаратом "Neopuff" (Fisher and Paykel, Berkshire, Великобритания) с помощью лицевой маски, с CPAP =5 см НгО, при необходимости, с помощью этого же аппарата производится ИВЛ. В отделении интенсивной терапии при прогрессировании симптомов РДС дыхательная терапия продолжается с помощью аппаратов NCPAP.

3. Начальные параметры NCPAP (IFD и Bubble CPAP):

- NCPAP целесообразно начинать с давления 5 см Н20, Flow= 8 л/мин, при FiC>2 = 0,4, под контролем Sat02 > 88%.

- При отсутствии улучшения оксигенации постепенно (на 1см Н20) увеличивают давление до 6 см НгО. Оптимальное рекомендуемое давление является 4-6 см вод.ст.

Использование более высокого давления при NCPAP чревато серьезными осложнениями (пневмоторакс).

- Увеличивать Fi02 следует только после увеличения давления, увеличивают Fi02 до максимальной величины — 0,8.

- Давление, обеспечивается скоростью потока (Flow), который регулируется аппаратом. Номограмма поток-давление показывает соотношение между скоростью потока и генерируемым давлением (рис Л 6).

23456789 скорость потока, л/мин

Рис. 16. Номограмма Поток-давление (CPAP).

4. Показания для отлучения от NCPAP:

• В первую очередь, снижают F1O2, постепенно до уровня 0,21 под контролем Sat02 > 88%.

• Затем, медленно, по 1-2 см Н20 снижают давление в дыхательных путях.

• Когда удается довести давление до 4 см Н20 при FIow-Ул/мин, Fi02-0,21, Sat02>88%, - NCPAP прекращают, при условии отсутствия апноэ и стабильном общем состоянии новорожденного. Не рекомендуется снижать давление до атмосферного, так как это может привести к увеличению работы дыхания.

5. Признаки неэффективности NCPAP:

• Не существует четких критериев неэффективности методики. К наиболее типичным признакам неэффективности относятся часто повторяющиеся эпизоды апноэ с брадикардией,

• Когда при CPAP - 6 см Н20; FIow-^mhh и Sat02 < 88%, Fi02 превышает 0,6 и когда после 24 часов от начала CPAP Fi02 остается высокой (0,6).

6. Текущий уход за новорожденным при проведении NCPAP:

• Увлажнение и подогрев воздушно-кислородной смеси -обязательное условие успешного проведения NCPAP (Т°С — 37,0°С);

• Необходимо каждые 2-3 часа менять положение ребенка (на спине, на боку или на животе, хотя первые два положения наиболее приемлемы).

• Методика NCPAP не является противопоказанием для энтерального кормления, для кормления следует использовать орогастральный зонд диаметром 8 Fr, после кормления этот же зонд оставляют открытым для декомпрессии желудка;

• санацию носовых ходов следует выполнять исключительно по клиническим показаниям.

7. Осложнения и нежелательные эффекты:

Хотя методика является неинвазивной и достаточно безопасной, но и она не лишена побочных эффектов.

1. Побочные эффекты, связанные с оборудованием:

1.1. обструкция назальных канюль слизью или др.

1.2. неисправность оборудования.

1.3. неправильно выбранный размер канюль (слишком) маленькие), что создает турбулентный поток и повышает сопротивление дыхательных путей.

2. Побочные эффекты, связанные с состоянием больного:

Использование избыточного давления, чревато нарушением оксигенации, т.е. увеличивается поток крови в невентилируемые участки, что нарушает вентиляционно-перфузионные соотношения и ведет к снижению оксигенации.

Синдром утечки воздуха (пневмоторакс) может возникнуть при использовании избыточного давления > 8см Н20, если растяжимость легких в пределах нормы.

Перерастяжение желудка является частым осложнением CPAP, его можно уменьшить рутинным использованием орогастрального зонда.

Метод CPAP приводит к повышению внутригрудного давления, что у больных с гиповолемией, может вызвать снижение сердечного выброса. Данное осложнение можно снизить, применяя оптимальное давление и обеспечивая адекватный объем циркулирующей крови.

Местные осложнения, такие как, повреждения перегородки носа (возникают в результате длительного использования NCPAP), возможно поражение кожи и даже некроз в результате ее сдавливания.

Поражение слизистой носа вследствие неадекватного увлажнения.

Применение NCPАР при сниженном артериальном давлении может создать предпосылки к повышению внутричерепного давления и вызвать снижение мозгового кровотока.