Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация репаративной регенерации послеродовой матки при высоком риске формирования неполноценного рубца (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Гордеева Елена Васильевна

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ПОСЛЕРОДОВОЙ МАТКИ ПРИ ВЫСОКОМ РИСКЕ ФОРМИРОВАНИЯ НЕПОЛНОЦЕННОГО РУБЦА (КЛИНИКО - ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.15 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1, ЦНИЛ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Липатов И.С. кандидат медицинских наук, доцент Российская В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.А. Родкина кандидат медицинских наук Н.Г. Куликова

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет»

Диссертационного Совета К 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, проспект К. Маркса, 165 -Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцыбушевская,

Защита состоится

¿Г» апреля 2005 г. в.

часов на заседании

171)

Автореферат разослан " " марта 2005 г.

Г«

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Захарова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Наступившая в акушерстве ультрахирургическая эра привела к серьезной общепатологической проблеме - адаптации оперированной матки к новым морфофункциональным условиям взаимодействия в пределах репродуктивной системы и организма в целом (Струков А И., Серов В.В., Саркисова Д.С., 1999; Стрижаков А.Н., 2002; Краснопольский В.И, 2003; Lindner J., 1997). Данная проблема вышла за пределы оперативного акушерства в связи с тем, что ведет к росту гинекологической и акушерской патологии, а также в связи с актуальностью вопроса консервативного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения (Кулаков В.И., 2002; Родкина Р.А., Целкович Л.С., 2003; Линева О.И., 2004; Cecatti J.G., 1999) Из-за сложившейся ситуации возникает необходимость контроля и регуляции репаративных процессов матки в раннем послеоперационном периоде (Савельева Г.М., 2001; Мельников ВА., 2002; Кудрявцева Л.И., 2003; Schimidt К., 2000). Свою роль в решении существующих проблем могут сыграть современные клеточные (подсадка культур миосателлитоцитов, фибробластов) и тканевые технологии, в том числе полимерные материалы биологического происхождения (Мяделец О.Д., 2002; Волова Л.Т., Российская В.В., Колсанов А.В., 2004; Pierce P., 2002).

На наш взгляд, одним из путей оптимизации репаративной регенерации рубца на матке и профилактики внутрибрюшных спаек может быть использование современных коллагенсодержащих материалов, которые хорошо зарекомендовали себя в хирургии и комбустиологии, не вызывают аллергических реакций и способствуют оптимальной регенерации соединительной и мышечной тканей, и интраоперационное применение новых препаратов, обладающих антиадгезивным действием.

Таким образом, среди множества проблем акушерства и гинекологии остаются весьма актуальными вопросы о последствиях оперативных вмешательств на матке и о путях их профилактики и лечения, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Экспериментальное и клиническое обоснование новых способов направленного контроля репаративной регенерации послеродовой матки и профилактики послеоперационных спаек, отвечающих современным задачам оперативного акушерства В нашей работе были поставлены следующие задачи.

1. Провести ретроспективный анализ частоты операции «кесарево сечение» и определить место «рубца на матке» в структуре показаний к данной операции за последние 15 лет.

2. Выяснить состояние репродуктивного здоровья у женщин, родоразрешенных абдоминальным способом, с учетом количества операций кесарева сечения в анамнезе, техники операции и вида шовного материала

3. Разработать оптимальные оценочные критерии комплексного контроля и прогнозирования репаративной регенерации раны матки после кесарева сечения при неосложненном течении послеоперационного периода

4. Создать экспериментальную модель для изучения регенераторных процессов в послеродовой матке и обосновать ее практическое значение.

5. Изучить течение раневого процесса в послеродовой матке в условиях экспериментальной ишемии и оценить эффективность коллагенсодержащего препарата Комбутек-2 при его использовании для направленного контроля репаративной регенерации.

6 Разработать способ профилактики послеоперационных спаек посредством использования лекарственного средства Куриозин

Научная новизна работы. В результате исследования впервые доказана целесообразность направленного контроля репаративной регенерации раны послеродовой матки консервативными способами Впервые изучена тканевая реакция раны послеродовой матки в условиях экспериментальной ишемии, как фактора формирования неполноценного рубца, на коллагеновый препарат с использованием комплекса морфологических, морфометрических, цитологических, иммунолюминесцентных, иммуноферментных, биохимических методов, а также выявлены количественные отличия и разнонаправленность гемоциркуляторных, цитологических и биохимических показателей при оценке течения репаративных процессов в матке после кесарева сечения при различных способах ее ушивания и шовном материале. Полученные в ходе эксперимента данные подтвердили предполагаемые антиадгезивные свойства гиалуроната цинка, отсутствие его токсичности, тормозящее влияние на фибробласты и умеренное стимулирующее действие на эндотелий сосудов Создана максимально приближенная к клиническим условиям модель экспериментальной ишемии послеродовой матки для углубленного изучения механизмов течения раневого процесса и различных способов воздействия на репаративную регенерацию.

Научно-практическая значимость. В настоящей работе на основании комплексной

оценки эффективности репаративных процессов в области разреза матки после кесарева

сечения разработаны информативные оценочные критерии качества заживления раны при

неосложненном течении послеоперационного периода в первые критические 10 суток.

Доказано, что сокращение воспалительной фазы раневого процесса, выражающееся быстрым

купированием альтеративно-экссудативных процессов, и переход в фазу активной регенерации

при использовании препарата Комбутек-2 создаёт с ранних сроков оптимальные условия для

формирования полноценного рубца и его «мускулинизации» Установлена высокая

противоспаечная эффективность препарата Куриозин Апробированные в эксперименте новые

консервативные способы направленного контроля репаративной регенерации и профилактики

3

послеоперационных спаек с использованием полимерных препаратов Комбутек-2 и Куриозин могут быть рекомендованы для применения при операции кесарево сечение, что позволит снизить частоту нарушений репродуктивного здоровья и улучшить качество жизни женщин.

Положения, выносимые на защиту.

1. Рост оперативных вмешательств на матке во время беременности ведет к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья и снижению качества жизни женщин.

2. Особенности заживления послеоперационной раны матки при неосложненном послеоперационном периоде не характеризуются клиническими симптомами. Более информативными являются параклинические критерии комплексного контроля и прогнозирования формирования рубца в первые критические 10 суток.

3. Экспериментальная ишемия послеродовой матки может служить моделью для изучения консервативных способов воздействия на репаративные процессы в матке.

4. Разработанные способы направленного контроля репаративной регенерации послеродовой матки и профилактики послеоперационных спаек в экспериментальных условиях с применением полимерных препаратов Комбутек-2 и Куриозин могут рекомендоваться для более широкого использованием в клинической практике.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлены в материалах и доложены на II Всероссийском симпозиуме с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии» (Самара, 2004); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2004); на научных совещаниях сотрудников ЦНИЛ СамГМУ в 2000-2003 гг.; на межвузовской конференции молодых ученых с международным участием «Аспирантские чтения - 2002, 2003» (Самара, 2002, 2003); на городской клинической конференции врачей ГКБ №2 им. НА. Семашко, женских консультаций (Самара, 2004); на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1, кафедры акушерства и гинекологии №2,, кафедры акушерства и гинекологии ИПО, кафедры общей хирургии с циклом оперативной хирургии, патологической анатомии, ЦНИЛ СамГМУ, коллективов ГКБ №2 им Н.А. Семашко и областного кардиологического диспансера в 2004 году

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 8 в центральной печати. Получены удостоверения и внедрены 4 рационализаторских предложения (№440.-№441, №442. №443). Результаты научных исследований внедрены в клиническую практику родильного отделения ГКБ №2 им. Н А. Семашко, научно-исследовательскую работу ЦНИЛ СамГМУ. программ} обучения на кафедре акушерстве и гинекологии №1 СамГМУ.

Объем и структура. Работа выполнена на 180 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 215 источников, в том числе 73 зарубежных, содержит 23 таблицы, 21 рисунок, в том числе 10 фотографий.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ СамГМУ и Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и МЗ РФ на 2001-2004 годы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика объектов и методов исследования

В соответствии с поставленными задачами нами проведены ретроспективный клинико-статистический анализ частоты операции кесарева сечения и рубца на матке в структуре показаний к операции по материалам городской клинической больницы №2 им. НА. Семашко за 15 лет (с 1989 по 2003 гг.); оценка состояния репродуктивного здоровья у 100 пациенток, которые не имели, на наш взгляд, явных показаний для повторного кесарева сечения в 1989 -1994 гг. при выявленной интраоперационной полноценности рубца на матке, подтвержденной морфологически; анализ гинекологических последствий у 400 женщин репродуктивного возраста, родоразрешенных оперативным методом в 1992 - 1997 гг. и имеющих в анамнезе одну полостную операцию - кесарево сечение, во время которой были использованы для ушивания матки как кетгут, так и синтетический шовный материал (соответственно I группа сравнения - 200 женщин и II группа - 200 женщин, подобранных методом парных сочетаний); комплексная оценка эффективности репаративных процессов в области разреза матки после кесарева сечения у 75 родильниц с «низким» риском реализации гнойно-септической патологии. Клиническое обследование женщин и анализ медицинской документации проводились в тесном контакте с участковыми врачами городских поликлиник. Для разработки инструментально-лабораторных критериев контроля течения раневого процесса в матке в критические первые 10 суток после операции кесарево сечение проводилось: ультразвуковая оценка размеров матки, швов; допплерометрия маточных сосудов с обеих сторон с определением систолодиастолического индексов (СДИ) и индекса резистентности (ИР); в аспирате из области послеоперационной раны определялись содержание белка, лимфоцитов, нейтрофилов, фибробластов. Дня расчета белкового индекса (БИ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), цитоморфологического характера аспирата параллельно определялся общий белок крови, оценивалась развернутая лейкоформула. давалась цитоморфологическая характеристика типа мазка (воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторный).

Определение уровня гормонов (ФСГ, ЯГ, ПЛ, ТТГ, АКТГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, тироксин) проводилось радиоиммунным методом (стандартные наборы «Kit», Германия).

Экспериментальный раздел работы выполнен на базе ЦНИЛ СамГМУ (директор -профессор Л.Т. Волова) в рамках научной тематики: «Регуляция регенераторных процессов в тканях организма за счет дифференцированного применения аллогенных тканей, культуры клеток, тканевых компонентов, лекарственных и немедикаментозных факторов воздействия». Диссертационная работа основана на результатах экспериментального исследования 134 белых лабораторных крыс самок массой до 300 грамм. При работе с животными были учтены их права и соблюдены правила проведения экспериментов над лабораторными животными. Основным объектом исследования была послеродовая матка с маточными рогами в первые часы после родов.

В соответствии с поставленными в работе задачами экспериментальный раздел исследования был проведен в два этапа: первый этап (предварительный) - создание экспериментальной модели. Второй этап - основной. Для оценки влияния на регенерацию раны послеродовой матки коллагенсодержащего препарата Комбутек-2 и на появление послеоперационных внутрибрюшных спаек препарата Куриозин (0,205% раствор гиалуроната цинка) было проведено 4 серии экспериментов. Все четыре серии опытов проводились в условиях созданной экспериментальной модели. Контрольную группу составила 5-я серия опытов. Критерием модели была выбрана ишемия матки, создаваемая путем перевязывания маточных артерий в первые часы после родов, тем самым создавались условия, препятствующие формированию полноценного рубца. Для морфологической характеристики модели были использованы биоптаты матки 10 лабораторных крыс, прооперированных на предварительном этапе эксперимента, и 25 лабораторных крыс из первой серии основного этапа. Характеристика опытных серий основного этапа экспериментальных исследований представлена в таблице 1.

В контрольные сроки на 3-й и 7-е сутки после выведения животного из эксперимента передозировкой эфира проводилась ревизия органов брюшной полости: оценивали размеры, форму, цвет матки и области рубца, состояние окружающих органов и тканей брюшной полости с определением характера и степени спаечного процесса. Уровень спаечного процесса оценивался по формуле, предложенной А.А. Воробьевым с соавт. (2002), позволяющей выразить результат в абсолютных величинах (в см3): V=I Ьтяж. я (d тяж/2)1 +1 L нитч. я (d нитчЛ)2 + 1 L паут, л (d паут/2)2 + 1 S пленч. h плёнч. + Z S плоек, h плоек.: где V - объём, L - длина спайки, d - диаметр поперечного сечения спайки. S - площадь спайки, h -толщина спайки.

Характеристика серий эксперимента, количество животных и сроки наблюдения

Параллельно с общеморфологическими исследованиями (окраска гематоксилином и эозином, пикрофуксином, азур-эозином) проводились морфометрия гистологических срезов (Автандилов ГЛ., 1990) с расчётом показателя клеточной заселенности методом точечного счета (Федорина ТА., 1980), цитологическое изучение мазков-отпечатков с раны в контрольные сроки наблюдения (Покровский М.П., Макарова М.С., 1942), контроль функциональной активности фибробластов в отношении коллагенообразования осуществляли путем иммунолюминесцентного типирования коллагена (с использованием моноклональных крысиных антител к I и III типам, Рукосуев B.C., 1985), для оценки возможной аллергической реакции на изучаемые препараты и системного воспалительного ответа исследовали содержание в сыворотке крови общего IgE (ИФА, наборы фирмы «Pharmacia Diagnostica», Швеция) и биогенных аминов (гистамина и серотонина в сыворотке крови и сосудистой стенке крупных сосуцов по Подковкину ВТ. с соавт., 1989). Для изучения прямого влияния препаратов Комбутек-2 и Куриозин на фибробласты и сосудистый эндотелий, исключения возможных цитотоксических эффектов при определенных дозировках, предварительно проводилось исследование на культурах фибробластов и эндотелиоцитов (Фрешни Р., 1989, Клаус Дж., 1990).Для статистической обработки применяли методы описательной статистики, сопоставление значимости отличий полученных результатов в группах сравнения производили с использованием критерия Стьюдента (р< 0,05) Объем выполненных нами исследований представлен в таблице 2.

Объем выполненных исследований

Методы исследования Количество (в абс. числах)

На клиническом этапе: 1. Клинико-статистический метод 9880

2. Клинические осмотры 1150

3. Цитологический анализ крови, аспирата из полости матки 300

4. Радиоиммунологические исследования 350

5. Ультразвуковое исследование 150

6. Ультразвуковая допплерометрия 150

7. Биохимические исследования крови, метроаспирата 300

На экспериментальном этапе: 8. Хирургические вмешательства на животных 268

9. Морфологические и морфометрические исследования 860

10. Иммунолюмкнесцентные исследования 124

11. Цитологические исследования мазков-отпечатков 124

12. Биохимические исследования 548

13. Иммуноферментные исследования 134

14. Культуральные исследования 160

Личный вклад в проведенные исследования: 1) стационарное обследование и лечение беременных женщин, проведение операции кесарево сечение; 2) амбулаторный прием пациентов (анкетирование, осмотр, составление плана обследования и лечения); 3) забор материалов для цитологических и морфологических исследований; 4) исследование цитоморфологического типа мазков; 5) анализ и заполнение медицинской документации; 6) наблюдение за животными в виварии, их подготовка к оперативным вмешательствам; 7) проведение всех этапов хирургического вмешательства на экспериментальных животных; 8) забор экспериментальных материалов для исследований; 9) участие в проведении морфологических, морфометрических, цитологических, биохимических и культуральных исследований: 10) разработка и заполнение учетных карт; И) математическая обработка и анализ полученных данных; 12) внедрение полученных результатов исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный ретроспективный анализ медицинской документации родильного отделения городской клинической больницы №2 им. НА. Семашко за последние 15 лет (19892003 гг) показал значительный рост операции кесарева сечения (с 6.5% в 1989г до 25.8% в 1997 г и 20.2% в 2003г и ведущую роль в структуре показаний к операции «р\бца на матке». В

структуре показаний к кесареву сечению рубец на матке занимал первое место в конце 80-х годов (42,6%) и первой половине 90-х годов (28,7% - 15,1% в 1990-1994гг.), сместившись в конце 90-х годов на второе-третье место после аномалий родовой деятельности и тяжелых гестозов. Однако, в целом судить об оптимальной частоте операции в стационаре высокого риска, при которой максимально снижается риск серьезных осложнений как у матери, так и у плода, согласно нашим данным, нельзя, так как для ответа на данный вопрос необходимо проводить углубленный анализ по каждой нозологии, что не входило в задачи нашего исследования.

Как показал анализ, повторное кесарево сечение даже при физиологической регенерации матки (полноценный рубец) ведет в последующем к значительному нарушению репродуктивного здоровья и качества жизни. У всех обследованных нами 100 пациенток через 10-15 лет после повторной операции кесарево сечение имели место те или иные отклонения репродуктивного здоровья: болевой синдром - у 62% женщин; нарушения положения матки - у 27%; эндометриоз - у 33% ( в том числе экстрагенитальный эндометриоз - у 2%); снижение сексуальных функций и отсутствие оргазма - у 29%; нарушения менструальной функции - у 50%, вторичное бесплодие - у 17%; нейроэндокринный послеродовый синдром - у 18%; синдром Шихана - у 4% Исследования гормонов гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников свидетельствуют о наличии у 22% женщин гипофункции яичников, сформированных за эти годы нарушениях гипоталамо - гипофизарно-яичниковой регуляции, переходе из функциональной стадии поврежденных яичников в анатомическую с возможными гиперпластическими последствиями для эндометрия, гипофункции щитовидной железы и надпочечников.

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не встретили информации по сравнительному анализу отдаленных последствий операции кесарево сечение в зависимости от использованного шовного материала (кетгут, синтетический шовный материал-СШМ).

По нашим данным, в обшей сложности у 400 женщин, перенесших одно кесарево сечение 7-12 лет назад, не зависимо от использованного шовного материала частота патологии встретилась у 66% (264 женщины) При этом болевой синдром был отмечен у 172 (43%) женшин; неправильное положение матки у 77 (19,3%) - при этом ретродевиация отмечена у 36 (9%) пациенток, латеропозиция - у 41 (10,3%) пациентки; генитальный эндометриоз различной формы и степени распространения - у 55 (13,8%), нарушения сексуальной функции, аноргазмия - у 87 (21,8%); нарушения менструальной функции выявлены у 161 (40.3%) женщин - при этом гиперполименорея - у 57 (14.3%). дисменорея - у 87 (21.8%), опсо- и аменорея - у 17 (4.3%) женщин, вторичное бесплодие возникло у 40 (10%) женшин

В сравнительном аспекте гинекологические последствия операции кесарево сечение при использовании различного шовного материала (200 случаев использования кетгуга - I группа сравнения и 200 случаев использования СШМ - II группа сравнения) представлены на рисунке 1

Рис.1. Гинекологические последствия операции кесарево сечение с использованием различного шовного материала (кетгут, СШМ), произведенной 7-12 лет назад

Из 32 женщин первой группы сравнения по совок\пности клинических и лабораторно-инструментальных признаков (УЗИ влагалищной методикой, УЗДГ с ЦДК, гистероскопия, гистеросальпингография) неполноценный рубец на матке после операции кесарева сечения выявлен у 22 (68.7%), из 36 женщин второй группы сравнения неполноценнй рубец выявлен у 16 (44 4%) Оценка полноценности рубца вне беременности показала, что даже при использовании СШМ признаки неполноценного рубца выявчяются более чем у 40% пациенток, однако следует учитывать что вопрос о состоятельности рубца окончательно решается при

беременности и в родах и, соответственно, доля неполноценного рубца в этой группе может быть выше.

Ретроспективный анализ 9880 историй родов беременных женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, и углубленное обследование 500 женщин репродуктивного возраста, перенесших данную операцию от 7 до 15 лет назад, показал, что оперативное вмешательство на матке во время беременности несмотря на совершенствование методики и техники операции кесарево сечение, использование современного синтетического шовного материала, имеет в последующем негативное значение, приводя к развитию нарушений репродуктивного здоровья у 66%-100% женщин. Все это делает актуальным поиск дополнительных критериев контроля и путей позитивного воздействия на процессы репаративной регенерации послеродовой матки, способствующих улучшению исходов оперативного родоразрешения.

Для разработки лабораторно-инструментальных критериев контроля регенераторных процессов в матке в критические первые 10 суток после операции кесарево сечение обследовано 75 родильниц с «низким» риском реализации гнойно-септической патологии. Родильницы были разделены на 2 группы: I группу составили 38 женщин, которым ушивание раны матки проводилось кетгутовой нитью двухрядным швом с последующей перитонизацией; II группу составили 37 женщин, которым ушивание проводилось синтетической нитью (викрил) однорядным швом с последующей перитонизацией. Все женщины были первобеременными, первородящими и родоразрешены в плановом порядке в сроке 38-41 неделя беременности по сочетанным показаниям.

В процессе оценки течения послеоперационного периода отмечено, что у всех родильниц из обеих групп происходило физиологическое сокращение матки с достоверным (Р < 0,05) уменьшением всех ее размеров при УЗИ на 3 -и и 7-е сутки после операции. Анализ динамики изменений размеров швов на 3-й и 7-е сутки также показал их достоверное уменьшение (Р < 0,05) в обеих группах. Однако при сравнении как размеров матки, так и размеров швов у родильниц II группы по сравнению с I группой выявлены достоверные отличия (Р < 0,05), что объясняется нами разницей в шовном материале (кетгут, СШМ), в технике ушивания разреза на матке (двухрядный и однорядный шов), реакцией ткани матки на различный шовный материал, что согласуется с данными ряда исследователей, свидетельствующими о более длительном течении воспалительной стадии раневого процесса при использовании кетгута (Кузин М И , 1995; Вихляева Е.М . 1997) Данные об ИР и СДИ в обследованных группах женщин представлены на рисунках 2.3,4. 5.

ИР

3 сутки 7 сутки

сроки наблюдения

Рис. 2. Средние значения ИР маточных артерий у родильниц I группы сравнения

ИР

3 сутки 7 сутки

сроки наблюдения

Рис. 3 Средние значения ИР маточных артерий у родильниц II группы сравнения

сди

3 сутки 7 сутки

сроки наблюдения

Рис. 4. Средние значения СДИ маточных артерий у родильниц I группы сравнения

Рис 5 Средние значения СДИ маточных артерии у родильниц II группы сравнения

Обращает внимание разная направленность показателей кровотока в маточных артериях. Так, при относительной стабильности ИР и СДИ у родильниц II группы, у женщин I группы отмечено достоверное снижение этих показателей с 3-х по 7-е сутки (Р <0,05).

Более детально процессы, протекающие в очаге регенерации, можно оценить при динамическом изучении клеточного состава аспирата из области раны матки. Так, у I группы родильниц цитологический тип мазка на 3-й сутки соответствовал воспалительному с переходом на 7-е сутки в воспалительно-регенераторный тип. Цитограмма метроаспирата во второй группе родильниц носила на 3-й сутки воспалительно-регенераторный характер, а на 7-е сутки выраженный регенераторный характер.

Уровень белка в метроаспирате из области послеоперационной раны у родильниц I группы достоверно снижался, составляя в среднем 36,3 ± 1 г/л на 3-й сутки и 28,7 ± 0,9 г/л на 7-е сутки (Р <0,05), при этом белковый индекс составил от 1,92 ± 0,02 до 2,51 ± 0,03 (Р <0,05) соответственно. У родильниц II группы имелась достоверно обратная динамика данных показателей. Так, содержание белка в аспирате увеличилось с 33,2 ± 1,0 г/л до 40,4 ± 0,7 г/л (Р <0,05), при этом белковый индекс достоверно уменьшился с 1,88 ± 0,02 до 1,64 ± 0,02 (Р <0,05). Следовательно, достоверные различия вышеуказанных показателей в аспирате из области послеоперационной раны матки, ушитой с использованием разной техники и разного шовного материала, с различной направленностью их изменений свидетельствуют об отличиях в темпах и характере заживления раны и о высокой диагностической чувствительности этих тестов при оценке течения регенераторных процессов. Показатели ЛИИ в группах сравнения имели общую направленность в динамике от 3-х суток к 7-м суткам песлеоперационного периода, свидетельствовали об отсутствии выраженных системных реакций на операционную травму и отсутствии воспаления.

Полученные результаты показывают, что, при практически идентичных акушерских ситуациях перед операцией кесарева сечения, минимальном риске инфекционных осложнений и благоприятном течении послеоперационного периода, оценочные критерии характера заживления послеоперационного разреза на матке имеют достоверные отличия и разнонаправленную динамику у женщин с различной техникой ушивания матки и различным шовным материалом, принципиально отличающимся по своим биофизикохимическим свойствам.

Важным этапом пути нового метода лечения к пациенту является его апробирование в экспериментальных условиях.

Более приближенными к клинике являются результаты, полученные в условиях экспериментальных моделей. максимально отражающих сущность изучаемого патофизиологического процесса (Зайчик А Ш. 2003). Предпосылками для выбора критерия

14

моделирования в нашей работе служили многочисленные клинические наблюдения, свидетельствующие о том, что основным условием формирования неполноценного рубца в матке является ее ишемия возникающая при длительном безводном промежутке, неподдающихся коррекции аномалиях родовой деятельности, экстрагенитальной патологии и заболеваниях органов малого таза, нарушениях свертывающей системы крови, гестозах (Серов В.Н, 1998).

Обобщенные данные комплексного гистологического, морфометрического, цитологического, биохимического исследования свидетельствуют о более выраженных альтеративно-экссудативных процессах в тканях послеродовой матки, затягивании в ране фазы воспаления и ее перехода в регенераторную, а, следовательно, и худших условиях для формирования рубца при экспериментально создаваемой ишемии матки путем перевязки маточных сосудов по сравнению с обычным течением послеродового периода. Так, анализ результатов (таблица 4) показал, что патоморфологические изменения и количественная оценка реакций тканей матки достоверно различаются как по темпам, так и по качеству регенераторных процессов в послеоперационной ране в условиях экспериментальной модели (1 серия опытов), создающей условия для формирования неполноценного рубца на матке, и в условиях физиологической инволюции матки (5серия опытов). Следовательно, был сделан вывод, что данную экспериментальную модель можно использовать для изучения влияния на репаративную регенерацию матки полимерных материалов на основе коллагена Кроме того, на предварительном этапе экспериментальных исследований в условиях in vitro было изучено прямое действие препаратов Комбутек-2 и Куриозин на культуру эндотелиоцитов и фибробластов, несущих основную морфофункциональную нагрузку в отношении синтеза межклеточных компонентов соединительной ткани рубца и спаек.

Цитологическая оценка культур клеток показала отсутствие явных морфологических признаков токсического действия как препарата Комбутек-2, так и гиалуроната цинка. Процент живых фибробластов и эндотелиоцитов при внесении в культуру препарата Комбутек-2 составил 91,2 ± 2,8% (в контроле 95,4 ± 3,1 - Р > 0,05) и 90.5 ± 3,5% (в контроле - 93,3 ± 2,7% -Р> 0.05) соответственно. При внесении в культуру фибробластов и эндотелиоцитов препарата Куриозин соотношение живых и поврежденных клеток также достоверно не отличалось от контроля' фибробласты — 84,1 ± 9,2%, и 15,9 ± 8,4% соответственно (в контроле - 95,4 ±3,1% и 4,6 ± 1,7% соответственно) - Р >0,05. эндотелиальные клетки - 88.2 ± 7,6% и 11,8 ± 4,2% соответственно ( в контроле - 93,3 ± 2.7% и 6.7 ± 2.1% соответственно) - Р >0,05. Прямое действие препаратов на пролиферативные свойства фибробластов и эндотелиоцитов представлены в таблице 3.

Время удвоения количества клеток в культуре при введении препаратов Комбутек-2 и Куриозин

Изучаемый Количество Время, Количество Время,

препарат исследований с часы исследований с часы

культурой культурой

фибробластов эндотелиоцитов

Комбутек-2 30 24 30 48

Куриозин 30 96 30 48

Контроль I 20 48 - -

Контроль П - - 20 60

Компоненты препаратов Комбугек-2 и Куриозин не оказывали достоверного цитотоксического действия на фибробласты и эндотелиоциты, препарат Комбугек-2 оказывал стимулирующее действие в отношении пролиферативной активности обеих групп клеток, в то время как препарат Куриозин оказывал выраженное тормозящее действие на пролиферативную активность фибробластов и умеренное стимулирующее влияние на эндотелиоциты. Все это позволило использовать данные препараты в эксперименте in vivo и подтвердило на этапе in vitro их регулирующие свойства в отношении функциональной активности основных клеток соединительной ткани и сосудов и антиадгезивные эффекты гиалуроната цинка.

На основном этапе экспериментальных исследований препараты Комбутек-2 и Куриозин были использованы во второй, третьей и четвертой сериях опытов (таблица 1).

Полученные результаты в этих сериях опытов сравнивались с результатами, полученными в первой серии, где заживление раны проходило в условиях ишемии без применения изучаемых препаратов, и в пятой серии опытов (контрольная группа), где заживление проходило в условиях физиологической инволюции послеродовой матки (таблица 4).

Количественная оценка показателей раневого процесса в послеродовой матке экспериментальных животных (М±б)

Серии опытов и сроки наблюдения Показатели 1 серия (п-25) II серия (п-30) Ш серия (п-25) IV серия(п=30) V серия(п=14) контрольная

3 сутки 7 сутки 3 сутки 7 сутки 3 сутки 7 сутки 3 сутки 7 сутки 3 сутки 7 С_У! КН

Клеточная заселенность (%), в том числе фибробластами (%), гладкими миоцитами (%) 42±6,1 39*4,8 26±3,6 30±4,1 40±5,9 35±5,2 24±3,3 28±3,6 28±4,4 32±5,1

6±0.4" 12±1,Г" 8±0,6 16±1,з'" 7±0,8" 10±1,2" 9+0,5" 15±1,0'" 7+0,4 14+1,1

единич з±о,з'" 5±0,4" 10±0,7*'" единич. 4±0,4-'" 5±0,3" 9±0,7*" 4±0,3 7±0,8"

Клеточная заселенность шовного канала(%) 46±3,5" 44±5,з" 29±4,8 32±4,9 42±4,1 36±5,5 22±3,3" 20±2,1** 32±4,7 27±3,1

Капилляры 2,1 ±0,4" 4,4±0,2" 5,6±0,3" 9,5±0,б'" 2,9±0,2 5,9±0,5" 5,9±0,4" 10,6±0,7' " 3,1 ±0,2 4,7±У,3

Цитограммы раневых отпечатков. - нейтрофилы (%) - лимфоциты (%) • макрофаги (%) - про- и фибробласты (%) - другие клетки, пласты клеток % 86,3±4,|" 61,8±3,9* 4б,5±3,2" 30±1,9*" 79,2±5,з" 60,3±4,9*"" 44,4±3,9" 28,4±2,Г" 58±2,8 36.1±3,Г

4,1±1,3" 20,3±2,3 18,5±2,4 8,5±1,1" 5,9+0,9" 24,7±2,1 19,2±3,3 19,1±1,2 22,3±2,4

2,3±0,7" 10,2±|,9' 8,940,2" 17,8±1,!" 5,2±0,6 12,4±1,7' 7,2+0,9" 19,3+1,9"" 4,8±0,6 15,2±1.3"

единич. 17,4±2,Г 18,3±1,4" 30,4±2,Г" единич 16,8±2,5' 17,9±1,5" 28,7±2,2'" 13,8±1,8 22,7+2,2"

7,3±1,9 5,4±1,2 6,0±2,1 3,1±1,2 7,0±2,1 4,6+1,3 5,8±!,8 4,4±1,9 4,0+2,2 3,7±1,5

Цитологический тип мазка воспали* тельный воспалительно-регенераторный регенера торный регенера торный воспали тельный воспалительно-регенераторный регенера торный регенера торный воспалительного! операторный регенера торный

* - различия достоверны по сравнению с результатами, полученными на 3-й сутки исследования (Р<0,05); ** - различия достоверны по сравнению с тем же сроком наблюдения в контрольной серии (Р<0,05)

Результаты, полученные во второй группе опытных животных (П=30), свидетельствуют о значительном ускорении темпов репаративной регенерации и быстром нивелировании альтеративно-экссудативного компонента течения раневого процесса, по сравнению с данными контрольной (Р < 0,05) и первой групп (Р < 0,05) экспериментальных животных, что в целом создает более благоприятные условия для формирования полноценного рубца на матке

Результаты качественной и количественной морфологической оценки по четвертой серии опытных животных (п =30), у которых имело место комбинированное использование полимерных препаратов Комбутек-2 и Куриозин, были сопоставимы с данными, полученными во второй серии эксперимента (Р > 0,05), где животные находились в тех же условиях, но без применения гиалуроната цинка Среди принципиальных отличий следует отметить незначительный спаечный процесс органов брюшной полости у животных четвертой серии, которым перед ушиванием передней брюшной стенки в брюшную полость вводилось 0,5 мл 0,205% раствора гиалуроната цинка Анализ средних значений изучаемых параметров в данной серии показал достоверные отличия (Р < 0,05) с контрольной группой (пятая серия) по удельному весу в клеточной заселенности фибробластов (9 ± 0,5 и 15 ± 1,0 на 3-й сутки и 7-е сутки в четвертой серии против 7 ± 0,4 и 14 ± 1,1 в те же сроки в пятой серии), миоцитов (5 ± 0,3 и 9 ± 0,7 на 3-й и 7-е сутки в четвертой серии против 4 ± 0,3 и 7 ±0,8 в те же сроки в пятой серии), по количеству капилляров - большему в четвертой серии в 2 раза как на 3-й сутки, так и на 7-е сутки наблюдения Отличия цитограмм раневых отпечатков свидетельствуют о быстром стихании воспаления и переходу в регенераторную фазу раневого процесса в четвертой серии по сравнению с контролем. Тип цитограмм на 3-й сутки соответствоват регенераторному, когда в контроле - воспалительно-регенераторному типу; на 7-е сутки - регенераторному типу в обеих группах сравнения

При сравнении результатов в динамике на 3-й сутки (12 случаев) и на 7-е сутки (18 случаев) видны достоверные отличия (Р < 0,05) в самой четвертой серии практически по всем показателям, что свидетельствует о развитии на 7-е сутки фазы активной регенерации раневого процесса

В обобщенной форме данные литературы и результаты собственных исследований по влиянию коллагена на репаративную регенерацию раны послеродовой матки представлены в виде принципиальной схемы (рисунок 6)

Рис 6. Роль коллагена в регуляции роста и инволюции соединительнотканных и гладкомышечных элементов рубца послеродовой матки.

Понимание основ репарации и причин ее нарушения не только облегчает решение проблемы заживления ран тканей и органов, но и позволяет подойти к регулированию образования фиброза на уровне клеток, идти по пути органотипической регенерации (Струков А.И.,1990). Данный подход позволяет предотвратить многие осложнения, патогенез которых заключается в замещении нормальной ткани рубцом. Одним из перспективных видов материалов с подобными свойствами являются коллагенсодержащие препараты. Это обусловлено тем, что коллаген, как пластический материал, не токсичен, обладает низкой антигенностью, способностью образовывать комплексы с биологически активными веществами, регуляцией скорости биодеградации, стимулирует регенерацию тканей организма, обладает большой сорбционной способностью Биополимер коллаген, выполняя функцию временного направляющего каркаса для регенерации, замещается затем собственными тканями организма (Шехтер А.Б., 1985).

Коллагенсодержащий препарат Комбутек-2, как показали наши исследования, оказывает определенное влияние на каждом этапе процесса заживления раны. Так, в первой фазе раневого процесса коллаген играет роль "искусственного струпа" защищая от инфицирования и уменьшая экссудацию. Стимулирующий эффект коллагена обусловлен влиянием продуктов распада эндогенного и экзогенного коллагена по механизму обратной связи между катаболизмом и биосинтезом этого белка и проявляется в более быстром созревании грануляционной ткани, синтезе кислых гликозаминогликанов и эндогенного коллагена, фибриллогенезе, формировании зрелых коллагеновых волокон, активации пролиферации фибробластов и гладких миоцитов, в устранении прогрессирования паранекроза, некроза и апоптоза окружающих клеток гладкомышечной ткани и создании оптимальных условий для активной «мускулинизации» рубца, этим объясняется более быстрый переход 1-й фазы раневого процесса во 2-ю фазу в сериях с применением препарата Комбутек-2 (табл. 4). Исходя из этого, рассматривать введенный экзогенный коллаген, как простой строительный материал, не следует.

Для оценки репаративных процессов в ране послеродовой матки экспериментальных животных, коллагенсекретирующей функции фибробластов, нами проведено типирование коллагенов I и III типов, как основных видов коллагенов соединительной ткани Согласно полученным данным, во второй и третьей сериях опытов коллагены I и III типов выявляются во все сроки контрольных наблюдений, причем их количество нарастает к 7-м суткам исследований. В первой и пятой сериях коллагены I и III типов отчетливо выявляются только к 7-м суткам.

Для заживления ран характерны изменения соотношения коллагенов I и III типов в

тканях: сначала при активации фибробластов в пользу III типа, а при рубцевании в пользу I типа (Серов В В., 1992). Следовательно, интерпретация результатов типирования коллагенов сопоставима с результатами других методов оценки течения репаративных процессов в матке: активация регенеративной фазы раневого процесса наступала быстрее при использовании полимерных материалов на основе коллагена (вторая и четвертая серии опытов) и протекала в условиях благоприятных для формирования полноценного рубца, о чем также свидетельствует оптимальное соотношение основных типов коллагенов соединительной ткани на ранних сроках заживления.

Одной из задач настоящего исследования была разработка способа профилактики послеоперационных спаек посредством использования в эксперименте средства Куриозин (Фармацевтической компании «Гедеон Рихтер») Данный способ был апробирован в 3-й (25 случаев) и 4-й (30 случаев) сериях опытов.

Реакция брюшины на хирургическое вмешательство в форме спайкообразования была максимально выражена в первой серии опытов, а также значительна в пятой (контрольной) серии и умеренная во второй серии эксперимента, минимальный адгезивный процесс отмечен в третьей серии и его отсутствие или незначительный процесс отмечен в четвертой серии экспериментальных животных.

При сравнении уровня спаечного процесса в третьей серии эксперимента с данными, полученными в 5-й (контрольной), первой и второй сериях на 3-й и 7-е сутки, разница определяется в 9 раз, 11 раз и 6 раз; в 8 раз, 9 раз и 5 раз соответственно. При сравнении уровня адгезии в брюшной полости в четвертой серии эксперимента с данными контрольной, первой и второй серий отмечается разница в 11 раз, 13 раз и 7 раз; в 11 раз, 13 раз и 8 раз соответственно сериям и контрольным срокам наблюдения - 3-й сутки и 7-е сутки.

Сравнение результатов по четвертой серии и третьей серии, показывает однонаправленность влияния Куриозина. В данных группах животных спайки были рыхлыми, тонкими, легко разделялись тупым путем и локализовались в основном в зоне большого сальника и лапаротомного рубца в отличие от 5-й и первой серий опытов, где спайки на 7-е сутки были более широкими плотно фиксированы и с трудом разделялись тупым путем и были представлены сальниковыми сращениями, локализовались в зоне лапаротомного рубца, наблюдались межпетельные спайки. Несколько лучшие результаты в четвертой серии эксперимента по сравнению с 3-ей можно объяснить более быстрым стиханием альтеративно-экссудативных процессов в ране матки при использовании Комбутека-2.

Для количественной оценки процессов воспаления и возможных иммунопатологических реакций в организме лабораторных животных на различные

апробируемые способы местного лечения раны послеродовой матки и адгезивного послеоперационного процесса, вычисляли содержание общего ^ в сыворотке крови и биогенных аминов (гистамина, серотонина) в периферической крови и сосудистой стенке. Полученные данные свидетельствуют о том, что в целом содержание биогенных аминов и общего ^ во всех группах имеет сходную тенденцию и отражает реакцию организма на альтеративные и воспалительные процессы Достоверное повышение гистамина в периферической крови на 3-й сутки в первой и третьей сериях эксперимента по сравнению со второй и четвертой серий отражает более выраженные воспалительные изменения в эти сроки в послеоперационной ране матки и брюшине, что также подтверждается макроскопической оценкой, гистологическими и цитологическими данными Особых патологических реакций в организме экспериментальных животных на используемые препараты Комбутек-2 и Куриозин при анализе полученных показателей выявить не удалось

Таким образом, проведенное исследование позволило достоверно доказать положительное влияние коллагенсодержащего препарата Комбутек-2 на репаративную регенерацию послеоперационной раны матки При использовании данного полимерного материала течение раневого процесса в послеродовой матке характеризуется быстрым купированием альтеративно-экссудативных процессов и переходом в фазу активной регенерации, что создает условия для последующей мускулинизации рубца Полученные результаты подтвердили предполагаемые антиадгезивные свойства гиалуроната цинка, внутрибрюшное введение которого является эффективным и перспективным методом профилактики послеоперационных спаек Наибольший положительный эффект отмечен при совместном использовании полимерных препаратов Комбутек-2 и Куриозин как в плане оптимизации репаративной регенерации, так и профилактики развития послеоперационных спаек

ВЫВОДЫ:

1 Увеличение частоты повторного кесарева сечения ведет к значительному росту нарушений репродуктивного здоровья и качества жизни При наличии в анамнезе двух оперативных вмешательств на матке патологические состояния встречаются у 100% женщин болевой сицдром у 62%, отклонения положения матки у 27%, экстрагенитальный и генитальный эндометриоз у 33%, нарушения сексуальных функций у 29%, нарушения менструально -овариального цикла у 50%, вторичное бесплодие у 17%, нейроэндокринные синдромы связанные с беременностью у 22% При наличии в анамнезе одной операции кесарево сечение нарушения репродуктивного здоровья выявлены у 66% женщин при этом частота патологии зависит от техники операции и вида шовного материала

2. Особенности заживления послеоперационной раны матки при неосложненном послеоперационном периоде не характеризуются клиническими сиптомами (сократимость органа, характер лохий, показатели гемодинамики, температура тела). Наиболее информативными оценочными критериями комплексного контроля и прогнозирования формирования полноценного рубца в первые критические 10 суток следует считать: динамику уменьшения размеров швов по данным УЗИ; повышение показателей кровотока в маточных артериях (ИР, СДИ), динамику увеличения на 3-й и 7-е сутки в метроаспирате лимфоцитов (22,7 ± 1Д% и 28,2 ± 1,5%), содержания белка (33,2 ± 1,0 г/л и 40,4 ± 0,7 г/л) и снижение белкового индекса (1,88 ± 0,02 и 1,64 ± 0,02); стабильно низкий ЛИИ (менее 2,0).

3. Методом выбора у беременных с «низким» риском реализации гнойно - септических осложнений для формирования полноценного рубца является ушивание матки однорядным швом рассасывающимися синтетическими шовными материалами, что подтверждается результатами УЗИ размеров маточных швов, биохимического и цитологического исследования метроаспирата из области послеоперационной раны, оценкой полноценности рубца вне беременности.

4. Проведенное экспериментальное исследование на животных в послеродовом периоде показало, что для доклинической апробации консервативных методов воздействия на репаративную регенерацию послеродовой матки возможно использование модели экспериментальной ишемии матки, создающей условия для формирования неполноценного рубца.

5. Использование коллагенсодержашего препарата Комбутек-2 для направленного контроля репаративной регенерации раны послеродовой матки в условиях экспериментальной ишемии способствует быстрому купированию альтеративно - экссудативных процессов и переходу в фазу активной регенерации, что создает с ранних сроков послеоперационного периода оптимальные условия для формирования полноценного рубца и его «мускулинизации».

6. Полимерный препарат 0,205% раствора гиалуроната цинка обладает выраженными антиадгезивными свойствами. Внутрибрюшное введение Куриозина является эффективным и перспективным методом профилактики послеоперационных спаек, особенно при совместном применении с полимерным препаратом Комбутек-2, что позволяет рекомендовать их для более широкого использования в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Операция кесарево сечение должна проводиться по строгим показаниям, учитывая возрастание риска осложнений в 10 - 12 раз по сравнению с родами per vias naturalis и большую

частоту связанных с операцией нарушений репродуктивной системы. При повторном кесаревом сечении женщину следует относить в группу «высокого» риска по нарушениям в гипоталамо -гипофизарно - яичниковой системе, а при тяжелых гнойно - септических осложнениях и повышенной кровопотере после операции в группу «высокого» риска по развитию нейроэндокринных синдромов.

2. Для контроля и прогнозирования оптимальной репаративной регенерации раны матки в наиболее критические первые 10 суток после операции кесарево сечение следует использовать следующие критерии:

• УЗ размеры матки (см) на 3-й сутки - 127 ± 1,9 х 81 ± 1,7 х 97 ± 1,5, на 7-е сутки - 119 ± 1,3x55 ±1,1 х 91 ±1,2;

• УЗ размеры швов (мм) на 3-й сутки - 51,3 ± 0,9 х 19,4 ± 0,6, на 7-е сутки - 47,1 ± 0,8 х 14,9 ±0,7;

• Индекс резистентности маточных артерий (по данным УЗДГ) на 3-й сутки - справа -0,67 ± 0,04, слева - 0,74 ± 0,03; на 7-е сутки - справа — 0,81 ± 0,03, слева - 0,83 ± 0,04;

• Систоло - диастолический индекс (по данным УЗДГ) на 3-й сутки - справа - 3,4 ± 0,04, слева - 2,97 ± 0,04; на 7-е сутки - справа - 3,5 ± 0,03, слева — 3,11 ± 0,03;

• Цитограммы метроаспирата из области послеоперационной раны матки на 3-й сутки -лимфоциты - 22,7 ± 1,2% (не менее 18%), нейтрофилы -56,2 ± 1,4% (не более 60%), фибробласты - 16,4 ± 1,3%, другие клетки, пласты клеток - 4,7 ± 0,8%, цитологический тип мазка - воспалительно - регенераторный; на 7-е сутки - лимфоциты - 28,2 ± 1,5% (не менее 25%), нейтрофилы -45,5 ± 1,9% (не более 50%), фибробласты - 24,7 ± 1,3%, другие клетки, пласты клеток -1,6 ± 0,5%, цитологический тип мазка-регенераторный;

• Белковый индекс метроаспирата на 3-й сутки - 1,88 ± 0,02, на 7-е сутки -1,64 ± 0,02. При этом следует отдавать предпочтение критериям, которые можно получить при неинвазивных методах обследования (УЗИ, УЗДГ, ЦДК).

3. Для научно - практических целей по изучению влияния различных терапевтических методов на послеродовую матку можно использовать модель экспериментальной ишемии послеродовой матки белых лабораторных крыс, создаваемую путем перевязки маточных артерий.

4. Интраоперационное использование коллагенсодержащего препарата Комбутек-2 в условиях экспериментальной ишемии способствует созданию с ранних сроков послеоперационного периода оптимальных условий для формирования полноценного рубца на матке, в связи с чем данный препарат рекомендуется для более широкого клинического применения.

5. Апробированный в эксперименте препарат Курнозин (0,205% раствор гиалуроната цинка) показал выраженный антиадгезивный эффект при внутрибрюшном введении после окончания

основного этапа операции, поэтому его использование может быть рекомендовано в качестве метода выбора для профилактики послеоперационных спаек.

6. Полимерные препараты Комбутек-2 и Куриозин взаимодополняют друг друга по своим терапевтическим эффектам и могут быть рекомендованы для совместного применения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Липатов И.С., Мешкова М.С., Чаплыгина Л.Г., Гордеева Е.В. Прогностическое значение регионарной гемодинамики при физиологическом и осложненном течении беременности //Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции Самарского диагностического центра «Современная диагностика в практике здравоохранения».-Самара, 1995.- С. 83-84.

2. Липатов И.С., Махова А.Н., Якимова НА, Гордеева Е.В. Ультраструктурные особенности сосудов микроциркуляторного русла у женщин с осложненным течением беременности //Самарский медицинский архив.- Самара, 1997.- С. 7-8.

3. Липатов И.С., Гордеева Е.В., Тезиков Ю.В., Кикина ЮА. Использование бета-адреномиметиков в предоперационной подготовке плода //Сборник тезисов и статей XXXI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава ВМФ.- Самара, 1998.- С. 72-73.

4. Кравченко Ю.Л., Гордеева Е.В., Карнаухова Л.Н. Анализ исходов для матери и плода при операции кесарево сечение //Материалы 6 межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов «Профилактика - основа деятельности врача первичного звена».- Самара, 1999.- С. 121-122.

5. Липатов И.С., Гордеева Е.В., Богданов ЕА, Якимова НА., Тезиков Ю.В. Анализ причин родовой акушерской травмы новорожденного //Цеп. во ВНИИМИ.- №Ц - 26331 от 01.02.99.-10 с.

6. Липатов И.С., Гордеева Е.В., Волова Л.Т., Российская В.В., Тезиков Ю.В., Арнольдова Е.Б. Опыт применения коллагенового материала в оперативном акушерстве //Сборник тезисов и статей XXXV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского ВМИ «Актуальные вопросы современной медицины».- Самара,2001.-С.43-44.

7. Гордеева Е.В., Липатов И.С. Место и перспективы абдоминального родоразрешения // Сборник тезисов и статей XXXV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского ВМИ «Актуальные вопросы современной медицины».- Самара,2001.-С.44-45.

8. Липатов И С. Игнатьева М М., Гордеева Е.В. «Интранатальная реанимация плода» как

метод выбора в предоперационной подготовке при преждевременных родах // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок».- Петрозаводск, 2002.-С.143.

9. Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Игнатьева М.М., Гордеева Е.В. Прогнозирование фетоплацентарной недостаточности у женщин с невынашиванием беременности // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок».- Петрозаводск, 2002.-С.172.

10. Гордеева Е.В. Применение биогенных материалов для оптимизации рубца на матке после операции кесарева сечения //Сборник тезисов докладов межрегиональной конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения - 2002». - Самара, 2002.-С.42-43.

11. Гордеева Е.В. Клинико-экспериментальное обоснование эффективности интраопера-ционного метода профилактики морфофункциональной несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения //Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции «Аспирантские чтения -2003».- Самара, 2003.-С. 89-90.

12. Липатов И.С., Гордеева Е.В., Вотова Л.Т., Российская В.В., Арнольдова Е.Б. Совершенствование операции кесарево сечение как резерв снижения материнской и перинатальной заболеваемости //Сборник материалов "УШ Межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, ВОП и спец. службы семьи, материнства и детства.- Москва, 2003.- С. 104.

13. Липатов И.С., Гордеева Е.В., Тезиков Ю.В., Рыков СВ. Гинекологические последствия операции кесарева сечения //Сборник тезисов и статей XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского ВМИ.- Самара, 2003.-С.56-57.

14. Липатов И.С., Игнатьева М.М., Тезиков Ю.В., Карнаухова Л.Н., Гордеева Е.В., Данилова Н.Н., Федотова Т.В. Влияние современных перинатальных технологий на исходы беременности в условиях родильного отделения многопрофильной больницы // Сборник научных работ, посвященных 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ.- Самара,2003.-С.72-75.

15.Липатов И.С., Гордеева ЕВ., Тропынина О.В., Российская В.В., Тезиков Ю.В., Арнольдова Е.Б. Опыт использования лекарственного средства «Куриозин» для профилактики спаек после кесарева сечения в условиях эксперимента //Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуачьные вопросы клинической и экспериментальной медицины».-Санкт-Петербург.2ОО4 -С.78.

16. Липатов И.С., Гордеева Е.В., Российская В.В., Тезиков Ю.В., Арнольдова Е.Б. Опыт использования Комбутека-2 в условиях эксперимента для оптимизации рубца на матке после операции кесарево сечение //Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины».- Санкт-Петербург, 2004.-С.90-91.

17. Липатов И.С., Гордеева Е.В., Российская В.В., Тропынина О.В., Тезиков Ю.В., Арнольдова Е.Б. Применение лекарственного средства «Куриозин» в целях профилактики спаек после кесарева сечения //Сборник тезисов и статей XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава ВМИ.-Самара,2004.-С.85-86.

18. Российская В.В., Липатов И.С., Гордеева Е.В., Тезиков Ю.В., Арнольдова Е.Б. Новые подходы в решении проблемы оперированной матки: экспериментальное исследование //Материалы II Всероссийского Симпозиума с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии. Теория и практика клеточных биотехнологий».- Самара, 2004.- С.42-44.

19. Липатов И.С., Гордеева Е.В., Арнольдова Е.Б., Тезиков Ю.В. Экспериментальное обоснование оптимизации рубца на матке // Сборник тезисов и статей XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава ВМИ.-Самара,2005.- 97 с.

20. Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Гордеева Е.В., Кулямина О.В., Стулова СВ., Краснова НА Оптимизация репаративной регенерации послеродовой матки (клинико-экспериментальное исследование) //Человек и вселенная.- 2005.-№1.- С. 90-94.

Рационализаторские предложения по теме диссертации:

1. Способ контроля регенераторных процессов в матке после кесарева сечения (Удостоверение №440, СамГМУ .-Самара, 2004).

2. Способ направленного контроля репаративной регенерации в условиях экспериментальной ишемии послеродовой матки (Удостоверение №441, СамГМУ.-Самара, 2004).

3. Способ создания модели для экспериментального изучения репаративных процессов в послеродовой матке (Удостоверение №442, СамГМУ .-Самара, 2004).

4. Способ профилактики послеоперационных спаек (Удостоверение №443, СамГМУ.-Самара, 2004).

Подписано в печать 01.03.2005. Формат 60 х 84/16 Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем 1,75 усл. печ. л. Заказ №3. Тираж 100.

Отпечатано в типографии

ООО «Инсома-пресс» ул. Советской Армии, 217.

/ í" í ;

21 m? 2005.

Актуальность темы. Ведение беременности и выбор метода родоразрешения у женщин с оперированной маткой является актуальной и сложнейшей задачей современной акушерской науки и практики (Кулаков В.И., 1997; Стрижаков А.Н., 2002; Cecatti J.G., 1997). Наступившая в акушерстве ультрахирургическая эра привела к серьезной общепатологической проблеме -адаптации оперированной матки к новым морфофункциональным условиям взаимодействия в пределах репродуктивной системы и организма в целом (Струков А.И., Серов В.В., Саркисова Д.С., 1999; Краснопольский В.И., 2003; Andra Ph., 1999).

На определенном этапе оперативное родоразрешение привело к снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Савельева Г.М., 2000; Манухин И.Б., 2003; Galimberti R. et al., 1997). Однако критическое осмысление проблемы, трансформация взглядов на показания к операции, совершенствование ее хирургического и анестезиологического обеспечения, привело к существенному изменению ситуации в современном родовспоможении (Линева О.И., 1998; Goldina A.i., 1997). Многие исследователи отмечают порой не оправданное увеличение частоты этой операции, что приводит к серьезным негативным последствиям как для матери, так и новорожденного (Родкина Р.А., Целкович JI.C., 1999; Bychkov V.I.,1997).

Проблема оперированной матки вышла за пределы оперативного акушерства в связи с тем, что ведет к росту гинекологической и акушерской патологии, а также в связи с актуальностью вопроса консервативного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения (Украинцева Е.Ф., 1990; Мельников В.А., 2000; Logutova L. et al., 1997). Из-за сложившейся ситуации возникает необходимость контроля и регуляции репаративных процессов матки в раннем послеоперационном периоде (Кудрявцева Л.И., 1996; Липатов И.С., 1996; Decavalas G. et al., 1997). В настоящее время это достигается совершенствованием техники операции, использованием синтетического шовного материала, адекватным ведением предоперационного и послеоперационного периодов, профилактикой адгезивного процесса в брюшной полости, подготовкой квалифицированных кадров (Серов В.Н., 1995; Горячев В.В., 2003; Darj Elisabeth E.D., 1997).

Свою роль в решении существующих проблем могут сыграть современные клеточные (подсадка культур миосателлитоцитов, фибробластов и др.) и тканевые технологии, в том числе полимерные материалы биологического происхождения (Волова JI.T., Российская В.В., 1999; Колсанов A.B., 2003; Bentham С. et al., 2002).

На наш взгляд, одним из путей оптимизации репаративной регенерации рубца на матке и профилактики внутрибрюшных спаек может быть использование современных коллагеисодержащих материалов, которые хорошо зарекомендовали себя в хирургии и комбустиологии, не вызывают аллергических реакций и способствуют оптимальной регенерации соединительной и мышечной тканей, и интраоперационное применение новых препаратов, обладающих антиадгезивным действием.

Таким образом, среди множества проблем акушерства и гинекологии остаются весьма актуальными вопросы о последствиях оперативных вмешательств на матке и о путях их профилактики и лечения, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Экспериментальное и клиническое обоснование новых способов направленного контроля репаративной регенерации послеродовой матки и профилактики послеоперационных спаек, отвечающих современным задачам оперативного акушерства.

В нашей работе были поставлены следующие задачи. 1. Провести ретроспективный анализ частоты операции «кесарево сечение» и определить место «рубца на матке» в структуре показаний к данной операции за последние 15 лет.

2. Выяснить состояние репродуктивного здоровья у женщин, родоразрешенных абдоминальным способом, с учетом количества операций кесарева сечения в анамнезе, техники операции и вида шовного материала.

3. Разработать оптимальные оценочные критерии комплексного контроля и прогнозирования репаративной регенерации раны матки после кесарева сечения при неосложненном течении послеоперационного периода.

4. Создать экспериментальную модель для изучения регенераторных процессов в послеродовой матке и обосновать ее практическое значение.

5. Изучить течение раневого процесса в послеродовой матке в условиях экспериментальной ишемии и оценить эффективность коллагенсодержащего препарата Комбутек-2 при его использовании для направленного контроля репаративной регенерации.

6. Разработать способ профилактики послеоперационных спаек посредством использования лекарственного средства Куриозин.

В соответствии с поставленными задачами проведен ретроспективный клинико — статистический анализ частоты операции кесарево сечение и «рубца на матке» в структуре показаний к операции за 1989 - 2003 гг.; проведено обследование состояния репродуктивного здоровья 500 женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в 1989 - 1997 гг.; проведена комплексная оценка течения раневого процесса в матке в первые критические 10 суток после операции кесарево сечение у 75 родильниц; на 134 лабораторных животных создана модель экспериментальной ишемии послеродовой матки и разработаны новые способы направленного контроля репаративной регенерации послеродовой матки и профилактики послеоперационных спаек с использованием полимерных препаратов Комбутек-2 и Куриозин.

Для реализации поставленной цели были использованы современные методы исследования: УЗИ, ультразвуковая допплерометрия, морфологические, морфометрические, цитологические, биохимические, иммунолюмине-сцентный, радиоиммунологический, культуральный, иммуноферментного анализа, современной статистической обработки данных.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии JVsl ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета», на базе родильного отделения городской клинической больницы №2 имени H.A. Семашко, в Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского государственного медицинского университета, в Самарском Диагностическом Центре.

Работа выполнена согласно плану научно-исследовательских работ СамГМУ и Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и МЗ РФ на 2001-2004 годы.

Научная новизна работы. В результате исследования впервые доказана целесообразность направленного контроля репаративной регенерации раны послеродовой матки консервативными способами. Впервые изучена тканевая реакция раны послеродовой матки в условиях экспериментальной ишемии, как фактора формирования неполноценного рубца, на коллагеновый препарат с использованием комплекса морфологических, морфометрических, цитологических, иммунолюминесцентных, иммуноферментных, биохимических методов, а также выявлены количественные отличия и разнонаправленность гемоциркуляторных, цитологических и биохимических показателей при оценке течения репаративных процессов в матке после кесарева сечения при различных способах ее ушивания и шовном материале. Полученные в ходе эксперимента данные подтвердили предполагаемые антиадгезивные свойства гиалуроната цинка, отсутствие его токсичности, тормозящее влияние на фибробласты и умеренное стимулирующее действие на эндотелий сосудов. Создана максимально приближенная к клиническим условиям модель экспериментальной ишемии послеродовой матки для углубленного изучения механизмов течения раневого процесса и различных способов воздействия на репаративную регенерацию.

Научно-практическая значимость. В настоящей работе на основании комплексной оценки эффективности репаративных процессов в области разреза матки после кесарева сечения разработаны информативные оценочные критерии качества заживления раны при неосложненном течении послеоперационного периода в первые критические 10 суток. Доказано, что сокращение воспалительной фазы раневого процесса, выражающееся быстрым купированием альтеративно-экссудативных процессов, и переход в фазу активной регенерации при использовании препарата Комбутек-2 создаёт с ранних сроков оптимальные условия для формирования полноценного рубца и его «мускулинизации». Установлена высокая противоспаечная эффективность препарата Куриозин. Апробированные в эксперименте новые консервативные способы направленного контроля репаративной регенерации и профилактики послеоперационных спаек с использованием полимерных препаратов Комбутек-2 и Куриозин могут быть рекомендованы для применения при операции кесарево сечение, что позволит снизить частоту нарушений репродуктивного здоровья и улучшить качество жизни женщин.

Положения, выносимые на защиту.

1. Рост оперативных вмешательств на матке во время беременности ведет к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья и снижению качества жизни женщин.

2. Особенности заживления послеоперационной раны матки при неосложненном послеоперационном периоде не характеризуются клиническими симптомами. Более информативными являются параклинические критерии комплексного контроля и прогнозирования формирования рубца в первые критические 10 суток.

3. Экспериментальная ишемия послеродовой матки может служить моделью для изучения консервативных способов воздействия на репаративные процессы в матке.

4. Разработанные способы направленного контроля репаративной регенерации послеродовой матки и профилактики послеоперационных спаек в экспериментальных условиях с применением полимерных препаратов Комбутек-2 и Куриозин могут рекомендоваться для более широкого использования в клинической практике.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлены в материалах и доложены на II Всероссийском симпозиуме с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии» (Самара, 2004); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2004); на научных совещаниях сотрудников ЦНИЛ СамГМУ в 2000 г., 2002 г., 2003 г.; на межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2002» (Самара, 2002); на Всероссийской конференции молодых ученых с международным участием «Аспирантские чтения - 2003» (Самара, 2003); на VI межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов (Самара, 2002); на городской клинической конференции врачей ГКБ №2 им. H.A. Семашко, женских консультаций (Самара, 2004); на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1, кафедры акушерства и гинекологии №2, кафедры акушерства и гинекологии ИПО, кафедры общей хирургии с циклом оперативной хирургии, патологической анатомии, ЦНИЛ СамГМУ, коллективов ГКБ №2 им. H.A. Семашко и областного кардиологического диспансера в 2004 году.

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 8 в центральной печати. Получены удостоверения и внедрены

4 рационализаторских предложения (№ 440, 441, 442, 443). Результаты научных исследований внедрены в клиническую практику родильного отделения ГКБ №2 им. Н.А. Семашко, научно-исследовательскую работу ЦНИЛ СамГМУ, программу обучения на кафедре акушерстве и гинекологии №1 СамГМУ.

Объем и структура. Работа выполнена на 180 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 215 источников, в том числе 73 зарубежных, содержит 23 таблицы, 21 рисунок, в том числе 10 фотографий, приложения.

ВЫВОДЫ:

1. Увеличение частоты повторного кесарева сечения ведет к значительному росту нарушений репродуктивного здоровья и качества жизни. При наличии в анамнезе двух оперативных вмешательств на матке патологические состояния встречаются у 100% женщин: болевой синдром у 62%; отклонения положения матки у 27%; экстрагенитальный и генитальный эндометриоз у 33%; нарушения сексуальных функций у 29%; нарушения менструально -овариального цикла у 50%; вторичное бесплодие у 17%; нейроэндокринные синдромы связанные с беременностью у 22%. При наличии в анамнезе одной операции кесарево сечение нарушения репродуктивного здоровья выявлены у 66% женщин, при этом частота патологии зависит от техники операции и вида шовного материала.

2. Направленность регенеративных процессов в матке после операции кесарева сечения при неосложненном течении послеоперационного периода не характеризуется клиническими сиптомами (сократимость органа, характер лохий, показатели гемодинамики, температура тела). Наиболее информативными оценочными критериями комплексного контроля и прогнозирования формирования полноценного рубца в первые критические 10 суток следует считать: динамику уменьшения размеров швов по данным УЗИ; повышение показателей кровотока в маточных артериях (ИР, СДИ); динамику увеличения на 3-й и 7-е сутки в метроаспирате лимфоцитов (22,7 ± 1,2% и 28,2 ± 1,5%), содержания белка (33,2 ± 1,0 г/л и 40,4 ± 0,7 г/л) и снижение белкового индекса (1,88 ± 0,02 и 1,64 ± 0,02); стабильно низкий ЛИИ (менее 2,0).

3. Методом выбора у беременных с «низким» риском реализации гнойно-септических осложнений для формирования полноценного рубца является ушивание матки однорядным швом рассасывающимися синтетическими шовными материалами, что подтверждается результатами УЗИ размеров маточных швов, биохимического и цитологического исследования метроаспирата из области послеоперационной раны, оценкой полноценности рубца вне беременности.

4. Проведенное экспериментальное исследование на животных в послеродовом периоде показало, что для доклинической апробации консервативных методов воздействия на репаративную регенерацию послеродовой матки возможно использование модели экспериментальной ишемии матки, создающей условия для формирования неполноценного рубца.

5. Использование коллагенсодержащего препарата Комбутек-2 для направленного контроля репаративной регенерации раны послеродовой матки в условиях экспериментальной ишемии способствует быстрому купированию альтеративно-экссудативных процессов и переходу в фазу активной регенерации, что создаёт с ранних сроков послеоперационного периода оптимальные условия для формирования полноценного рубца и его «мускул инизации».

6. Полимерный препарат 0,205% раствора гиалуроната цинка обладает выраженными антиадгезивными свойствами. Внутрибрюшное введение Куриозина является эффективным и перспективным методом профилактики послеоперационных спаек, особенно при совместном применении с полимерным препаратом Комбутек-2, что позволяет рекомендовать их для более широкого использования в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Операция кесарево сечение должна проводиться по строгим показаниям, учитывая возрастание риска осложнений в 10-12 раз по сравнению с родами per vias naturalis и большую частоту связанных с операцией нарушений репродуктивной системы. При повторном кесаревом сечении женщину следует относить в группу «высокого» риска по нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, а при тяжелых гнойно-септических осложнениях и повышенной кровопотере после операции в группу «высокого» риска по развитию нейроэндокринных синдромов.

2. Для контроля и прогнозирования оптимальной репаративной регенерации раны матки в наиболее критические первые 10 суток после операции кесарево сечение следует использовать следующие критерии:

• УЗ размеры матки (см) на 3-й сутки - 127 ± 1,9 х 81 ± 1,7 х 97 ± 1,5, на 7-е сутки - 119 ± 1,3 х 55 ± 1,1 х 91 ± 1,2;

• УЗ размеры швов (мм) на 3-й сутки - 51,3 ± 0,9 х 19,4 ± 0,6, на 7-е сутки

47.1 ±0,8 х 14,9 ±0,7;

• Индекс резистентности маточных артерий (по данным УЗДГ) на 3-й сутки - справа - 0,67 ± 0,04, слева — 0,74 ± 0,03; на 7-е сутки — справа

0,81 ± 0,03, слева - 0,83 ± 0,04;

• Систоло - диастолический индекс (по данным УЗДГ) на 3-й сутки -справа - 3,4 ± 0,04, слева - 2,97 ± 0,04; на 7-е сутки - справа - 3,5 ± 0,03, слева-3,11 ±0,03;

• Цитограммы метроаспирата из области послеоперационной раны матки на 3-й сутки - лимфоциты - 22,7 ± 1,2% (не менее 18%), нейтрофилы

56.2 ± 1,4% (не более 60%), фибробласты - 16,4 ± 1,3%, другие клетки, пласты клеток - 4,7 ± 0,8%, цитологический тип мазка - воспалительно -регенераторный; на 7-е сутки - лимфоциты - 28,2 ± 1,5% (не менее 25%), нейтрофилы - 45,5 ± 1,9% (не более 50%), фибробласты - 24,7 ± 1,3%, другие клетки, пласты клеток - 1,6 ± 0,5%, цитологический тип мазка -регенераторный;

• Белковый индекс метроаспирата на 3-й сутки - 1,88 ± 0,02, на 7-е сутки -1,64 ±0,02.

При этом следует отдавать предпочтение критериям, которые можно получить при неинвазивных методах обследования (УЗИ, УЗДГ, ЦДК).

3. Для научно - практических целей по изучению влияния различных терапевтических методов на послеродовую матку можно использовать модель экспериментальной ишемии послеродовой матки белых лабораторных крыс, создаваемую путем перевязки маточных артерий.

4. Интраоперационное использование коллагенсодержащего препарата Комбутек-2 в условиях экспериментальной ишемии способствует созданию с ранних сроков послеоперационного периода оптимальных условий для формирования полноценного рубца на матке, в связи с чем данный препарат рекомендуется для более широкого клинического применения.

5. Апробированный в эксперименте препарат Куриозин (0,205% раствор гиалуроната цинка) показал выраженный антиадгезивный эффект при внутрибрюшном введении после окончания основного этапа операции, поэтому его использование может быть рекомендовано в качестве метода выбора для профилактики послеоперационных спаек.

6. Полимерные препараты Комбутек-2 и Куриозин взаимодополняют друг друга по своим терапевтическим эффектам и могут быть рекомендованы для совместного применения.