Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оптимизация рентгено-бронхологическои и лучевой диагностики в пульмонологии

Р Г Б ОД 2 1 ДПР 1997

На правах рукописи

КОНОВАЛОВ Владимир Константинович

Оптимизация рентгено-бронхологической и лучевой диагностики в пульмонологии

14.00.43 — Пульмонология 14.00.19 — Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Л

Барнаул — 1997

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете.

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских паук, профессор Я. Н. Шойхет;

Доктор медицинских наук, профессор В. В. Федоров

Официальные оппоненты: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.Д.Сидорова;

Доктор медицинских наук, профессор В. В. Щетинин;

Доктор медицинских наук, профессор В. Г. Лычев

Ведущая организация — институт физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН

Защита состоится « № » Сси^и^и^_1997 г.

в___М __часов на заседании диссертационного Совета

Д — 084.25.02 при Алтайском государственном медицинском университете по адресу: 656099, г. Барнаул, ир. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета. Адрес библиотеки: 656017, г. Барнаул, ул. Папанипцев, 144.

Автореферат разослан «_!_2_»_1 г ' иМ й—_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Ю. А. ВЫСОЦКИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние 20 лет в мире не произошло существенного снижения частоты заболеваний легких. В России болезни органов дыхания по данным обращаемости составили 214,2 на 1000 взрослого населения ( Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской федерации, 1994 ). Показатель заболеваемости активным туберкулёзом в 1991 году составил в среднем по стране 42,0 на 100000 населения, причем он существенно различался по регионам ( Несветов A.M. и соавт., 1994 ). Возросла частота острых и хронических воспалительных заболеваний лёгких ( Вишневский A.A. и соавт.. 1983; Меве Е.Б. и Коровкин B.C., 1987 ).

Проблема рака лёгкого также с каждым годом приобретает всё большее значение ( Портной JI.M. и соавт., 1994; Дуков Л.Г. и Ворохов А.И., 1996 ). Заболеваемость раком легкого населения Алтайского края в 1992 году составила 48.6 на 100000, причем отмечалась устойчивая тенденция к его росту ( Шойхе! Я.Н.. 1993 ). В 1996 году количество первично выявленных больных раком легкого достигло 112 на 100000 населения.

Большие трудности представляет дифференциальная диагностика

I

распадающегося рака, деструктивных форм туберкулёза лёгких, абсцессов ( Лукомский Г.И. и соавт., 1982; Пилипчук Н.С.. 1989; Ка-галовский Г.М. и Сметанин А.Г.. 1989; Хоменко А.Г., 1990; Batid-rexl А., 1976 ).

Разрешающая способность рентгенологических методов при особо сложных клинических формах заболеваний лёгких составляет всего 10% ( Перельман М.И., 1980; Тодуа Ф.И. и соавт., 1988; Королюк

И. П., 1993 ).

Параспецифические дегенеративные процессы в легких затрудняют диагностику и лечение основного заболевания ( Вишневский А. А. и соавт., 1988; Тодуа Ф.И. и соавт., 1988 ).

Из вышеизложенного очевидна важность улучшения дифференциальной диагностики перечисленных заболеваний, однако в этом имеются трудности, обусловленные многообразием клинико-рентгенологи-ческих проявления, патоморфозом туберкулёза, рака и хрониче-ских неспецифических заболеваний лёгких ( Молотков В.Н. и соавт., 1985; Чучалин А.Г., 1986; Трубников Г. В., i992; FarmanD.P., 1986; Overlack A. et al, 1987 ).

Трудности рентгенологической диагностики заключаются в том, что каждому синдрому отвечает множество различных заболеваний лёгких ( Позмогов А.П., 1978; Розенштраух Л.С., 1994 ).

Ряд исследований свидетельствует о высокой результативности бронхоальвеолярного лаважа ( Ерохин В.В., 1987; Шьстерина М.В., 1988 ). бактериологического и цитологического исследований содержимого терминальных бронхов и полостей ( Павлов Р. и соавт., 1987; Loos U. et al, 1988 ), однако отсутствие эффективных методик забора материалов сдерживает их применение в клинике.

Поэтому вполне обоснованы разработки новых зондовых методик получения материалов, направленных На их забор непосредственно из очагов поражения легочной Ткани.

Проблема визуализации органов в пульмонологии сопряжена с проблемой уменьшения Повреждающего воздействия диагностических физических факторов на человека, усугубляемых вредными Последствиями испытаний на ядерных полигонах, " авариями на АЭС, другими негативными техногенными влияниями.

Остаются высокими дозовые нагрузки на пациентов и обслужива-

--4 -

ющий персонал даже при использовании рентгеновской аппаратуры, оснащенной усилителями изображения ( Рабкин И.Х. и соавт., 1905; Заиченко А.И. и соавт., 1989 ).

Особый интерес представляет синдромный рентгенологический подход, т.к. врач в первую очередь сталкивается с рентгенологическими данными. Между тем в литературе имеются только единичные работы, отражающие отдельные стороны значимости лучевых методов и выбор последовательности их применения при наиболее часто встречающихся рентгенологических синдромах ( Лукомский Г.И. и соавт., 1932 ).

Суммируя изложенное, следует отметить, что несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов исследования, проблема дифференциальной диагностики заболеваний лёгких остаётся далеко не разрешённой, что подчеркивает актуальность изложенной проблемы.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики патологических процессов в легких путем оптимизации методов традиционной лучевой диагностики, усовершенствования известных и разработки новых зондовых бронхологическик методой, улучшения информативности традиционных и реконструктивных лучевых методов исследований, снижения дозовых нагрузок на пациентов.

Основн незадачи

1. Оптимизировать методики традиционных видов лучевой диагностики заболеваний легких, повышая их информативность путем применения прицельной рентгенографии под углом 30°, разработки стратификационной линейной томографии: снижения лучевой нагрузки с помощью цифровой записи изображений, компьютерного управлении

рентгеновским аппаратом.

2. Повысить эффективность интервенционной рентгено-броьхоло-гической диагностики заболеваний легких путем усовершенствования методики селективной бронхографии, определения роли и диагностической ценности бронхологической функциональной кинофлюорографии, прицельного селективного забора материала из очагов поражения легочной ткани, прицельной термометрии бронхов, трансбронхиальной регионарной электроплетизмографии. рентгенопневмополиграфии, комплексного исследования дополнительных полостей.

3. Повысить информативность реконструктивных лучевых методов диагностики заболеваний легких путем определения роли и диагностической ценности компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, улучшения их информативности благодаря учету анато-мо-топографических особенностей легких, установления места и значения тепловидения в пульмонологии.

Научнаяновизна

Впервые для определения характера патологического процесса разработана методика лучевой диагностики с учетом анатомо-топог-рафических особенностей внутренней структуры легких - стратификационная томография -, основанная на определении'ядерной и паренхиматозной частей легких, позволяющая определять в зависимости от расположения патологических образований небольших размеров в ядре или паренхиме на линейных, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах их сущность. Определены признаки опухолевых и воспалительных процессов по данным стратификационной томографии.

Впервые представлен анализ двухфазного варианта денситомет-рии ядер и паренхимы долей легких на компьютерно-томографических изображениях с использованием профильных гистограмм плотности.

Впервые для снижения лучевой нагрузки применено компьютерное

управление рентгеновским аппаратом, цифровая запись и воспроизведение рентгеновских изображений.

Впервые установлена нозологическая принадлежность легочных деструкций в зависимости от соотношения количества полостей и дренирующих их бронхов.

Разработан метод прицельного селективного получения материалов из полостей и участков деструкции в затемнениях и бронхов, окружающих эти образования, позволяющий локализовать место забора и вид материалов.

Описана семиотика нарушений регионарных вентиляции и кровотока в легких при различных заболеваниях легких, осуществлена сравнительная диагностическая оценка электроплетизмографических данных и показателей непрямых рентгенологических методик исследования регионарных функций легких. Изучены термометрические данные состояния дистальных бронхов при заболеваниях легких и установлено их значение для уточнения фазы воспалительного процесса и определения изменений аэрации пораженных сегментов.

Впервые выделены три степени морфофункциенального развития полостей на основании разработанной методики бронхологическоЯ функциональ ной кинофлюорографии.

Разработана методика, повышающая качество исследования' при пониженных дозовых нагрузках, благодаря проведению прицельной рентгенографии верхушек легких с наклоном рентгеновского луча под углом 30°.

На основании данных селективной бронхографии и симультанной бронхотомографии выделены три вида бронхиальных путей, два типа булл легких в зависимости от их " открытости ".

Практическая значимость

Повышению качества рентгенограмм, точности определения опти-

мальных томографических слоев, уменьшению количества расходуемых материалов в 1,6 раза способствует прицельная рентгенография верхушек легких, выполняемая с углом наклона луча 30°, примененная на этапе первичного дообследования " рентгенопозитиеных " лиц после флюорографического скрининга.

Значительное снижение лучевой нагрузки при традиционных методах рентгенологических исследований достигается применением компьютерного управления рентгеновским аппаратом, позволяющим уменьшить дозы на 2 порядка, цифровой записи изображений, снижающей дозы в 2,3 раза, использованием прицельной снимков под углом 30°, уменьшающих дозы на один порядок.

Высокая эффективность интервенционных бронхологических методик в диагностике заболеваний легких позволяет использовать их с дифференциально-диагностической целью, что укорачивает сроки обследования и повышает точность диагностики.

Усовершенствованная селективная бронхография позволяет уточнить сегментарную принадлежность деструктивных полостей, их размеры, конфигурацию и строение, количество и состояние дренирующих бронхов, оценить сохранность присасывающей функции легких.

Повысить чувствительность на 18,6%, точность рентгенологической диагностики полостных образований в легких на 26,4% позволяет бронхологическая функциональная кинофлюорография, с помощью которой можно оценивать функционально-структурные изменения бронхов и полостей.

Повысить точность диагностики заболеваний легких на 16,0%, чувствительность на 10,3% при синдромах полости и затемнения позволяет катетеризационная методика селективного забора материалов из очагов поражения легочной ткани, обеспечивающая прицельные смывы из полостей и участков деструкции в затемнениях и получение

пронхоальвеолярнои лаважкои жидкости из окружающих эти образования бронхов для бактериологического и цитологического исследований.

Оценить нарушения регионарных показателей воздушности и кровотока на уровне сегмента и субсегмента, определить глубину функциональных потерь дает возможность трансбронхиальная регионарная элецтроплетизнография, что позволяет уточнить объем предстоящего оперативного лечения. Дополнительные данные могут быть получены с помощью прицельной зондовой термометрии бронхов.

Повышение точности традиционной лучевой диагностики затемнений небольших размеров на 13,735 обеспечивает стратификационная линейная томография. Стратификационная компьютерная и магнитно-резонансная томография повышает точность диагностики затемнений небольших размеров на 10.расширяет спектр диагностируемых заболеваний.

Выбор последовательности применения линейной, компьютерной и магнитно-резонансной томографии при различных рентгенологических проявлениях заболеваний легких при помощи стандартизированной полуколичественной оценки разрешающей способности позволяет осуществлять их дифференцированное использование.

Контролировать динамику процесса, исключить лучевые нагрузки у больных с установленными диагнозами позволяет тепловизионный метод исследований.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

- Заседаниях научного общества рентгенологов Алтайского края ( Барнаул. 1987,1988,1993.1995,1996 ), заседаниях Алтайского научно - практического общества фтизиатров ( Барнаул, 1990,1991 );

- Конференции рентгенологов и фтизиатров Алтайского края

" Проблемы ранней диагностики туберкулеза легких ". Барнаул, 28-29 октября 1986 г.:

- Расширенном заседании проблемной комиссии " Физиология и патология дыхания " СО АМН СССР и правления Всесоюзного научного общества врачей-пульмонологов. Барнаул. 28-29 сентября 1989 г.:

- Научно-практической конференции фтизиатров Крайнего Севера, сибирн и Дальнего Востока " Актуальные вопросы лечения больных туберкулёзом На современном этапе ". Якутск, 19-21 сентября 1990 г.;

- Всероссийском съезде фтизиатров. Санкт - Петербург, 17 мая 1992 г.:

- Научно-практической конференции " Актуальные проблемы лучевой диагностики и лучевой терапии ". посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей. Барнаул, 2 ноября 1995 г.:

- Шестом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1-6 июля 1996 Г.

На защиту выносятся следующие

положения:

1. Стратификационная томография легких, основанная на определении ядерной и паренхиматозной частей долей, позволяет выяснять сущность патологических затемнений небольших размеров на линейных, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах. Одиночные затемнения, локализующиеся в ядрах долей легких, носят, как правило, опухолевый характер; монодольковые затемнения, располагающиеся в паренхиме, имеют в подавляющем большинстве случаев опухолевый генез. полндольковые затемнения этой же локализации -воспалительное происхождение.

2. При буллезно-дистрофических изменениях легочной ткани образуется два типа булл: I тип - " открытые " буллы, т.е. заполня-

- ^ 10 -

ющиеся контрастным веществом; II тип - " закрытые " буллы, не заполняющиеся контрастным веществом. Буллы I типа располагаются в проксимальных и средних отделах паренхимы, буллы II типа локализуются в дистальных ее отделах. Короткие бронхиальные пути, имеющие 7-8 генераций, снабжают воздухом проксимальные отделы паренхимы. Бронхиальные пути средней длины, имеющие 9-19 уровней ветвления, снабжают воздухом средние отделы паренхимы. Длинные бронхиальные пути, включающие 20-24 генерации, снабжают воздухом дис-тальные отделы паренхимы. В формировании булл при разных бронхиальных путях главную роль играют терминальные бронхиолы.

3. Метод прицельного селективного получения материалов из полостей и участков деструкции в затемнениях и бронхов, окружающих эти образования, позволяет при туберкулезных заболеваниях легких обнаруживать в смывах микобактерии туберкулеза в 92,4%, в бронхоальвеолярной лаважной жидкости - в 51,3% случаев. При неспецифических заболеваниях смывы в 82,?%, а БАЛЖ - в 33,3% случаев позволяют идентифицировать возбудителя. При злокачественных новообразованиях в 73,3% в смывах и в 61,1% - в бронхоальвеолярной лаважной жидкости обнаруживаются опухолевые клетки.

4. Прицельная рентгенография верхушек легких под углом 30°, рентгеноскопическое исследование с цифровой записью изображений, компьютерное управление рентгеноскопическим аппаратом повышают точность диагнбстики заболеваний легких, значительно сникают лучевые нагрузки на пациентов и обслуживающий персонал.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ. Получено 3 авторских свидетельства на изобретения, сделано 15 рационализаторских предложений, из которых 4 признаны отраслевого значения и рекомендованы МЗ СССР для широкого внедрения в практику.

- 11 -

Объем диссертации

Диссертация изложена на 379 страницах машинописного теиста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 253 отечественных и 254 зарубежных источников и приложения. Текст иллюстрирован 110 таблицами и 79 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Я основу работы положены данные о 1276 больных, страдавших раком, туберкулёзом, острыми и хроническими неспецифическими и другими заболеваниями лёгких, а также заболеваниями средостения. Из них 833 больных обследованы в Алтайском противотуберкулезном диспансере - клинической базе кафедры туберкулеза Алтайского государственного медицинского университета, 416 - в Алтайском диагностическом центре - клинической базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Алтайского государственного медицинского университета, 27 - в Томском областном противотуберкулезном диспансере и Томском НИИ онкологии.

Основную группу составили 769 больных, группу сравнения -507 больных. Основная группа была сформирована из пациентов, у которых проводились как традиционные рентгенологические методы исследований ( рентгенограммы в двух проекциях, флюорография, рентгеноскопия и линейная томография ), так и разработанные или усовершенствованные нами зондовые рентгено-бронхологические исследования и лучевые исследования органов грудной полости с применением небольших полей облучения, цифровая рентгеноскопия, стратификационной томография, а так же реконструктивные методы визуализации ( компьютерная и магнитно-резонансная томография ) и тепловидение. Группа сравнения состояла из больных, обследованных только традиционными рентгенологическими методами.

- ' 12 -

Туберкулёз был у 433 ( 56.3% ) больных основной группы и у 268 ( 52.9% ) больных группы сравнения. Нетуберкулёзные заболевания лёгких и средостения были у 336 ( 43,1% ) пациентов основной и у 239 ( 47,1% ) группы сравнения. Среди нетуберкулёзных поражений преобладал рак легкого.

Основная группа и группа сравнения по полу, возрасту, давности заболевания, основным клиническим формам туберкулёза и нозологической принадлежности неспецифических поражений, бактерио-выделения и основной клинической симптоматики были сопоставимы.

Все рентгенологические исследования мы проводили на рентге-нодиагностических аппаратах, оснащённых усилителями рентгеновского изображения: РУ.М - 20М, Диагност - 96, Диагност - 56. Компьютерная томография осуществлялась на аппаратах " Somatom DR-2 " ( Siemens. ФРГ, 4 поколение ). " Tomoscan LX " ( Philips. Голландия, 5 поколение ), магнитно-резонансная томография производилась на аппарате " Gyroscan-T5II " со сверхпроводящим магнитом напряженностью 0.5 Тесла ( Philips, Голландия ).

При оценке диагностической ценности методе^ анализировались истинно положительные ( ИПР ), ложно отрицателышз ( ЛОР ) и ложно положительные ( ЛПР ) результаты. Чувствительность и точность методов исследований оценивались в соответствии с рекомендациями ВОЗ ( 1992 ).

Цифровой материал диссертации обработан статистически в соответствии с рекомендациями для медицинских исследований Меркова A.M. ( Общая теория.и методика санитарно-статистического исследования. - М., 1969 ). Границы средних величин и достоверность их различий определены с помощью критерия Стьидента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Повышение эффективности традиционных методов рентгенологи-

- 13 -

ческой диагностики патологии легких достигнуто у больных с заболеваниями верхушек легких путем проведения рентгенографии с ,/глом наклона луча 30° к горизонтальной плоскости при ортоскопическом расположении пациента к расстоянии " фокус излучателя - пленка " равным 1 м, а так же применением стратификационной томографии при небольших образованиях в легких.

Стандартизированная прицельная рентгенография верхушек легких небольшим ( 7 х 8 см ) полем излучения с углом наклона рентгеновского пучка 30° произведена у 60 больных основной группы. Срезы последующих томограмм расчитывались по оригинальной формуле и таблице.

Прицельные снимки, выполненные с углом наклона луча 30", в сравнении с установочными снимками по методике Т. Г1е1зс1таег имели более высокую резкость за счет устранения динамического компонента нерезкости. В основной группе резкое изображение было получено у 85,0% больных, в группе сравнения - у 21,7% ( Р < 0,001 ). У 87,5% больных с пневмосклерозами в основной группе, а в группе сравнения - лишь у 22,2% не потребовалось дополнительного томографического исследования, т.к. прицельные снимки оказались достаточно информативными.

Значительно реже отмечалась суперпозиция костных структур на изображение легких вследствие расположения рентгеновских лучей и ребер в одной плоскости. Суперпозиция ключиц в основной группе была отмечена в 9 раз реже, чем в группе сравнения.

Интегральная поглощенная доза в основной группе была на порядок меньше в результате исключения рентгеноскопического контроля.

В основной группе в 1,6 раза было меньше израсходовано флюорографической и листовой пленки за счет стандартизации метода и

- . 14 -

более точного определения оптимального уровня последующих томографических срезов.

У 124 больных с затемнениями небольших размеров ( 8-30 мм ) произведена стратификационная линейная томография. Расположение затемнений в паренхиме или ядрах долей на томограммах определялось при помощи схем-скиц и расчетно-графическим способом.

Отмечалось преобладание локализации затемнений в паренхиме относительно локализации в ядрах долей при острой пневмонии, ин-фильтративном туберкулезе и туберкулемах. Несколько долек было поражено при острой пневмонии, очаговом туберкулезе, инфильтра-тивном туберкулезе и туберкулемах: при периферическом раке в подавляющем большинстве случаев поражалась одна долька.

В основной группе количество истинно положительных результатов было больше на 13.8%, чем в группе сравнения ( Р < 0,05 ); отмечена тенденция к снижению количества ложно положительных и ложно отрицательных результатов. Точность диагностики была на 13. 7% выше в сравнении с традиционной линейной томографией ( Р < 0,05 ).

Стратификационная компьютерная и магнитно-резонансная томография проведена у 87 больных.

Паренхима и ядра долей определялись при помощи расчетного-графического способа, схем-скиц: объективным методом явилось построение профильных гистограмм плотности через центр легкого в двух взаимиоперпендикулярных плоскостях в фазу глубокого выдоха и в фазу глубокого вдоха. На гистограммах отчетливо выделялись две зоны: " паренхиматозная ", на которой нет зубцов и провалов, и " ядерная ", на которой имеются зубцы и провалы вследствие отображения сосудов и бронхов. Определялся перепад плотностей в зоне паренхимы в фазу глубокого вдоха - плотность ее уменьшалась, что

- 15 -

отображалось в снижении на гистограммах " паренхиматозного " отрезка кривой относительно " ядерного " отрезка.

Способ определения анатомо-топографических особенностей внутренней структуры легких давал возможность учитывать расположение ядер и паренхимы долей легких на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах, выяснять принадлежность затемнений небольших размеров указанным структурам.

Отмечалось достоверное преобладание локализации затемнений в паренхиме долей при острой пневмонии, инфильтративном туберкулезе и туберкулемах. При центральном раке зате! .нения в подавляющем большинстве обнаруживались в ядре легкого.

Зависимость количества пораженных долек от характера патологического процесса ,была следующей: при острой пневмонии и инфильтративном туберкулезе чаще было поражено несколько долек. При периферическом раке в подавляющем большинстве случаев поражалась одна долька.

Следовательно, поражение нескольких долек говорит о воспалительном ( специфическом или неспецифическом ) процессе; поражение одной дольки свидетельствует о раковом процессе. Одиночные затемнения, локализующиеся в ядрах долей легких, носят, как правило, опухолевый характер. Монодольковые затемнения, локализующиеся в паренхиме имеют в подавляющем большинстве случаев опухолевый ге-нез; полидольковые - этой же локализации имеют воспалительное происхождение.

При сравнении результатов стратификационной компьютерной и магнитно-резонансной томографии и общепринятых методик КТ и МР-томографии в диагностике затемнений точность диагностики при стратификационной компьютерной и магнитно-резонансной томографии была выше на 10,3% ( Р < 0.05 ).

-' 16 -

Снижению лучевых нагрузок при проведении рентгенологических исследований в пульмонологии способствовало применение разработанного нами устройства цифровой записи и воспроизведения изображений " КРИЗ - 2 ", использованное у 52 больных.

Качество оцифрованного изображения практически не отличалось от качества изображения в обычном режиме рентгенотелевизионного просвечивания.

При изучении изображений в инвертированном режиме улучшалось субъективное восприятие мелких очаговых теней, находившихся за тенями ребер и ключиц. Качество изображения повышалось посредством изменения его контрастности; при этом лучше выявлялись признаки активности полости - наличие менискообразного уровня жидкости и инфильтрация стенок полости.

Среднее время работы излучателя с применением устройства *' БРИЗ-2 " было меньше в 2,3 раза в сравнении с традиционной рентгеноскопией, что позволило снизить лучевые нагрузки на пациентов более, чем в 2 раза.

У 32 больных бронхологические зондовые исследования проведены с компьютерным управлением рентгеноскопическим аппаратом, осуществлявшиеся небольшим ( 4 х 4 см ) полем облучения и перемещен нием его дискретно при выключенном излучателе с шагом, равным размеру поля.

Это позволило визуализировать помимо трахеи, главные, долевые бронхи и их сегментарные генерации, повысить точность рентге-ноанатомического позиционирования управляемых катетеров при подведении их к патологическому участку в лёгком.

• Интегральные поглощенные дозы при выполнении исследований по предлагаемой методике были на 2 порядка меньше, чем при традиционном рентгеноскопическом контроле с УРН.

- 17 -

Усовершенствованная селективная бронхография осуществлена у 377 больных. Ее особенностью явилось применение назотрахеальной трубки, которая создавала условия для оперативной замены катетеров в случае их перегиба, закупорки контрастным веществом. Через трубку проводились управляемые зонды-датчики для трансбронхиальной реоплетизмографии. эндобронхиальной электротермометрии, катетеры для прицельного забора лаважной жидкости.

После выведения катетера из зоны исследования в главный бронх, производилась обзорная контурная бронхография. У 11.7% больных туберкулезом и у 3,9% - нетуберкулезными заболеваниями это позволило выявить аномалии развития крупных бронхов.

У 23,3™ больных с полостными образованиями при помощи селективной бронхографии была уточнена их сегментарная принадлежность, размеры и пространственная конфигурация. В 56,6% случаев были выявлены карманы, связанные с материнской полостью, в 9,9% - внут-риполостные перемычки, не визуализировавшиеся при томографическом исследовании.

На основании данных селективной бронхографии, симультанной бронхотомографии, бронхологической функциональной кинофлгаорогра-фии были обнаружены 4 механизма заполнения полостей контрастным веществом. В большинстве случаев контрастирование происходило при поступлении контраста и сбросе воздуха из полости через одиночный бронх.

Одиночные туберкулёзные полости дренировались одиночными бронхами на 36,9% чаще, чем множественными ( Р < 0,001 ). Множественные полости нетуберкулёзного происхождения в 5,2 раза чаще дренировались множественными бронхами, чем одиночными.

При одиночных ограниченных затемнениях у 39,1% больных нетуберкулезными заболеваниями и у 9,6% больных туберкулезом опреде-

-.18 -

лялся симптом обрыва сегментарных бронхов перед контуром затемнения. Этот симптом при нетуберкулезных заболеваниях встречался в основном при раке легкого ( в 72,2% ), однако, он не может считаться патогномоничным для злокачественных заболеваний лёгких, так как в 27,8% он определялся и при других нетуберкулёзных заболеваниях, а также у достаточно большого числа лиц, страдавших туберкулёзом.

Деформации бронхов в виде неровностей контуров, перегибов, дислокаций бронхиальных ветвей, чёткообразных изменений у больных с синдромом полости и ограниченного одиночного затемнения встречались чаще при туберкулёзных - 96.4.%, чем при нетуберкулёзных заболеваниях - 76,0% ( Р < 0.001 ). В группе туберкулёзных заболеваний они были более выраженными и распространёнными. У больных туберкулёзом определялись цилиндрические и мешотчатые бронхоэкта-зы в 40,7%: у нетуберкулёзных больных - в 14.7% ( Р < 0,01 ).

Среди 232 пациентов с происшедшим контрастированием полостей, у 119 ( 51,3% ) было отмечено заполнение контрастом дополнительных полостей, не определявшихся при проведении рутинных рентгенологических исследований.

Дополнительные полости встречались значительно чаще у больных туберкулёзом ( у 78,6% больных против 7,2% больных нетуберкулёзными заболеваниями, Р < 0,001 ). Они чаще обнаруживались в зоне перикавитарных изменений и/или в смежных сегментах ( в 1/3 случаев полости встретились в отдалённых сегментах ).

При'изучении селективных бронхограмм и бронхотомограмм 250 сегментов у 119 больных с происшедшим контрастированием дополнительных полостей, ус».давлены три вида бронхиальных путей: I. Короткие, имеющие 7-G генераций бронхов, снабжающие воздухом проксимальные отделы пареихимы; II. Средней длины, имеющие 9-19 уров-

ней ветвления, снабжающие воздухом средние отделы паренхимы; III. Длинные пути, имеющие 20-24 генерации, снабжающие воздухом дис-тальные отделы паренхимы.

Дополнительные полости в подавляющем большинстве случаев отмечались при коротких и средних бронхиальных путях.

Сопоставление комплекса диагностических методов с применением селективной бронхографии в зоне чётко определявшихся при помощи стандартных рентгенологических методик полостей в лёгких, а так же в зонах с предполагаемыми повреждениями, KT и данных изучения препаратов легких после оперативных вмешательств показало, что у всех больных при селективной бронхографии были контрастировании дополнительные полости, не выявлявшиеся при линейной томографии.

У больных с чётко обнаруживаемыми при помощи стандартных рентгенологических методик полостями, при бронхографии определялись парафокальные мелкие тонкостенные полостные образования, сообщавшиеся с междольковыми бронхами. Характер заполнения дополнительных полостей контрастным веществом свидетельствовал о снижении присасывающей функции лёгких в этом регионе; во всех случаях полости дренировались ветвями коротких и средних бронхиальных путей.

Почти у всех больных с предполагаемыми повреждениями выявлялись контрастированные полости с тонкими стенками, гладкими контурами, дренировавшиеся ветвями коротких и средних бронхиальных путей.

KT, примененная после селективной бронхографии у 27 больных при содействии E.H. Самцова ( Томский НИИ онкологии ), у всех больных выявила дополнительные полости. В части полостей определялись остатки контрастного вещества. Характерно, что полости, не

заполнившиеся контрастом, располагались в дисгальной паренхиме.

Патоморфологическое исследование резецированных препаратов, проведенное совместно с В.В. Шаловай ( Сибирский медицинский университет ) показало, что дополнительные полости, заполнившиеся и незаполнившиеся контрастом, представляли собой участки очаговой эмфиземы.

Таким образом, установлено, что дополнительные полости являются буллами, терминальные бронхиолы играют главную роль в их формировании. Имеется два типа булл: I тип - " открытые " буллы, т.е. заполняющиеся контрастным веществом; II тип - " закрытые " буллы, не заполняющиеся контрастом. Буллы I типа располагаются в проксимальных и средних отделах паренхимы, буллы II типа располагаются в дистальных ее отделах.

Применение бронхологической функциональной кинофлюорографии { БФК ) у больных с полостными образованиями легких позволило оценить эластичность стенок бронхов, опорожняемость полостей.

Эластичность сегментарных бронхов отсутствовала в 76,0%. субсегментарных бронхов - в 72,2% случаев. Эластичность дольковых и более мелких бронхов отсутствовала в гораздо меньшем количестве наблюдений { у 15,8% больных ).

При выраженном сужении дренажных бронхов значительно замедлялось опорожнение полостей у 76,5% больных.

Степень р'ентгенофункциональных и рентгеноморфологических изменений бронхов и полостей соответствовала степени редукции дыхательных объемов, а также патоморфологическим нарушениям паренхимы. Рентгенофункциональные изменения заключались в снижении или отсутствии эластичности бронхов и значительном замедлении опорожнения полостей; рентгеноморфологические изменения просветов бронхов проявлялись их выраженным сужением. Полость деструкции и дре-

- 21 -

нирующие ее бронхи меняли свою конфигурацию в связи с дыхательными движениями, они были менее выраженными при значительной фиб-розно-склеротической перестройке окружающих полость тканей. На основании клинико-рентгенопогических признаков у больных, обследованных БФК, были выделены 3 степени развития полостей: I - легкая, II - средняя, III - тяжелая.

С помощью БФК удавалось выявлять и документировать наличие дополнительных полостей эмпиемы, не визуализировавшихся другими методами исследований.

При оценке эффективности бронхологической функциональной кинофлюорографии и общепринятых методик в диагностике полостей отмечено, что в основной группе количество истинно положительных результатов было больше на 26,4% ( Р < 0,01 ), количество ложно отрицательных результатов - меньше на 16,4% ( Р < 0,05 ). Точность диагностики была на 26,4% выше в сравнении с общепринятыми методиками ( Р < 0,05 ), чувствительность - выше на 10,6% ( Р < 0,05 ).

Особенностью прицельной селективной методики получения материалов из очагов поражения легочной ткани явилась возможность после аспирации жидкости, для уточнения локализации, сразу через этот же катетер производить бронхографию исследуемого участка лёгкого жидкими контрастными веществами.

Из 129 больных туберкулёзом лёгких, у 92 ( 71.3% ) были получены смывы из полостей и участков деструкции в затемнениях. Ми-кобактерии туберкулёза были обнаружены у 92.4% больных. При синдроме полости бактериоскопически микобактерии были определены в смывах у 67,2%, а методом посева - у 24,6% больных. При синдроме затемнения с участками деструкции у 93,6% больных были обнаружены микобактерии, в 83,9% случаев - бактериоскопически, а у остальных

- методом посева.

Эффективность обнаружения микобактерий туберкулеза при прицельной зондовой методике была в 2.9 раза более высокой. Чем при бронхоскопии.

У 16,3% больных помимо микобактерий туберкулеза из смывов была высеяна патогенная микрофлора. Эти данные противоречат распространённому мнению о том, что токсины, продуцируемые микобакте-рией туберкулёза, исключают вегетацию патогенной микрофлоры. При микроскопии осадочной фракции смывов у 35,9% больных обнаруживались эластические волокна, разрушенные лейкоциты, единичные макрофаги; такая картина была характерной для полостей.

Из 129 больных туберкулёзом у 37 ( 28,7% ) была получена бронхоальвеолярная лаважная жидкость ( БАЛЖ ) из бронхов, окружающих полости или затемнения. Микобактерни туберкулёза были выявлены у 51,3% больных. Они чаще обнаруживались бактериоскопически-ми методами; при синдроме полости - у 30,8%, синдроме затемнения

- у 33,3% больных.

Прицельная селективная зондовая методика была в 3,2 раза более эффективной в сравнении с бронхоскопической методикой в обнаружении микобактерий туберкулеза в БАЛЖ.

У 13,5% больных из БАЛЖ помимо микобактерий туберкулеза была высеяна патогенная микрофлора.

В бронхоальвеолярной цитограмме у 86,5% больных обнаружены изменения, характерные для обострения туберкулёзного процесса ( число макрофагов колебалось от 10 до 60%, нейтрофилов - от , 22 до 80%, лимфоциты составляли 1 - 2% ).

Из 113 больных с нетуберкулбзными заболеваниями лёгких у 77 ( 68,1% ) были получены смывы из полостей и участков деструкции в затемнениях.

- 23 -

У 82.2% больных с острыми и хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями из смывов была высеяна патогенная микрофлора. Из мокроты у этих больных высевалась отличная от смывов патогенная микрофлора. Это позволяет признать, что при неспецифических заболеваниях лёгких прицельный селективный зондоеый метод забора материала из полостей и участков деструкции в затемнениях устанавливает истинного возбудителя.

При микроскопии осадка смывов при острой пневмонии находили лейкоциты в большом количестве, эритроциты, разрушенные макрофаги; изменений, характерных для туберкулёзного процесса не определялось. У 73,3% больных первичным раком в смывах были обнаружены опухолевые клетки.

При получении бронхоальвеолярной лаважной жидкости из бронхов. окружающих полости и затемнения, в 77.8% случаев была высеяна микрофлора.

Из бронхов, окружающих воздушные бронхиальные кисты, в 50,0% высеяна кишечная палочка, из бронхов, окружавших гамартохондромы в 66,7% высеяна синегнойная палочка в ассоциации с протеем.

В цитограммах осадочной фракции лаважной жидкости определялись лейкоциты, эритроциты, разрушенные макрофаги, слущенный мерцательный эпителий. У 61,1% больных первичным раком в БАЛЖ были обнаружены опухолевые клетки.

Чувствительность при прицельной селективной методике забора материалов была выше на 10,3% ( Р < 0.05 ). точность диагностики - выше на 16.0% ( Р < 0,05 ) в сравнении с общепринятыми бронхоскопическими методиками.

л

При прямой зондовой прицельной термометрии бронхов установлено, что в бронхах непоражённых сегментов Т средняя была на 1,6° С выше, чем в трахее ( Р < 0,001 ). а Д Т дыхательная - меньше на

0,3° С ( Р < 0,001 ).

В пораженных сегментах Т средняя была повышена у больных острой пневмонией - на 1,3° ( Р < 0,001 }, хроническими абсцессами - на О,"?0 ( Р < 0,001 ), периферическим раком - на 0,4° ( Р < 0,01 ): в наибольшей степени - при острой пневмонии.

Т средняя была ниже нормы при инфильтративном туберкулёзе на 0,4° ( Р < 0.01 ).

А Т дыхательная была ниже нормы на 0,3° ( Р < 0,05 ) при острой пневмонии с распадом и бронхоэктатической болезни; была равна 0° ( Р < 0,05 ) при раке лёгкого.

Повышение Т средней при хронических абсцессах, периферическом раке, а в наибольшей степени при острой пневмонии с распадом отражало повышенный метаболизм в поражённых тканях. Снижение Д Т дыхательной при острой пневмонии и бронхоэктатической болезни до О,1° С, а при раке до 0° С свидетельствовало о снижении аэрации сегментов, что указывало на вовлечение бронхов в патологический процесс. Снижение Т средней при инфильтративном туберкулёзе мы объясняем уменьшением кровотока в поражённых сегментах вследствие выраженного отёка стромы, приводившего к механическому сдавлению сосудов, а также местному токсическому действию на сосуды продуктов метаболизма микобактерий туберкулёза.

Прямая зондовая прицельная термометрии бронхов являлась дифференциально-диагностическим тестом, дополняющим бронхологическую симптоматику при заболеваниях легких, однако для нозологической верификации ее данные значения не имели.

Трансбронхиальная регионарная электроплетизмография { ТРЭПГ ) с использованием усовершенствованного нами зонда-датчика, позволяющего устанавливать его в бронхи исследуемого сегмента под контролем рентгенотелевидения, показала, что у больных туберкуле-

зон при синдроме полости содержание воздуха в пораженных сегментах уменьшалось от должного при инфильтративном туберкулезе с распадом - в 2,4 раза, при туберкулеме с распадом - в 1,8 раза, при кавернозном туберкулезе - в 1,8 раза, при фиброзно-каверноз-нон туберкулезе - в 3,2 раза, при цирротическом - в 2 раза.

При синдроме затемнения содержание воздуха в пораженных сегментах было меньше при инфильтративном туберкулезе без распада в 1,8 раза, при туберкулемах без распада - в 1.6 раза.

Снижались и показатели ударного объёма выброса крови: при инфильтративном туберкулезе с распадом - в 3 раза, при туберкулемах с распадом - в 2,5 раза, при кавернозном туберкулезе - в 2,5 раза, при фиброзно-кавернозном туберкулезе - в 3,8 раза, при цирротическом - в 2,6 раза. В наибольшей степени ударный объем выброса крови снижался при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

При деструктивной пневмонии содержание воздуха в пораженных сегментах было меньше должного в 1,7 раза, при заполненных хронических абсцессах - в 1,8 раза; ударный объем выброса крови был ниже соответственно в 2 раза и в 2,3 раза.

ТРЭПГ была высоко чувствительной в определении нарушений вентиляции и кровотока на уровне сегмента у больных туберкулёзом и нетуберкулезными заболеваниями. Показатели состояния воздушности и кровотока не имели нозологической специфики, однако они использовались для детализации объёма нарушений кровотока и вентиляции в определении объема оперативного лзчения.

. Из 78 больных, обследованных по методике ТРЭПГ у 64 больных проведена рентгенопневмополиграфия ( РППГ ) по методике И.С. Амосова.

На рентгенопневмополнгракмах при синдроме полости у больных туберкулезом определялось снижение разницы оптической плотности

- 26 -

квадратов вдоха и пмдоха: при кавернозном туберкулезе - в 1,5 раза, фиброзно-кавернозном туберкулезе - в 2,1 раза, цирротическом туберкулезе - в 2, 5 раза. Не отмечалось различий в степени снижения оптической плотности при инфильтративном туберкулезе с распадом и без распада. Наибольшая степень снижения разницы оптической плотности квадратов вдоха и выдоха была отмечена при цирротическом туберкулезе.

У больных с острой деструктивной пневмонией отмечалось снижение разницы оптической плотности квадратов вдоха и выдоха в 1,5 раза. При инфильтративном туберкулезе и заполненных хронических абсцессах не отмечалось статистически достоверных различий в снижении оптической плотности квадратов вдоха и выдоха.

При методике ТРЭПГ вентиляция выражалась в адекватных величинах - содержании воздуха в сегменте, в то время, как РППГ позволяла выражать вентиляцию через единицы оптической плотности, что было неудобно для интерпретации. Методика РППГ не позволяла изучать кровоток в лёгких. ТРЭПГ обладала значительно более высокой информативностью, особенно в тех случаях, когда объём поражения ограничивался сегментом или субсегментом.

Исследования возможностей компьютерной томографии ( КТ ) при заболеваниях легких показали, что полости крупного и среднего калибров, располагавшиеся в центральных отделах легкого, выявлялись с одинаковой частотой традиционной линейной томографией и КТ. Полости этих же калибров, но локализовавшиеся в кардио- и ребер-но-диафрагмалышх углах, а также в верхушках легких лучше выявлялись КТ. Мелкие полости различных локализаций значительно лучше выявлялись КТ.

КТ значительно точнее определяла размеры и форму полостей, толщичу их стенок, наличие внутриполостных перемычек и тканевого

- 27 -

детрита. При КТ значительно лучше выявлялись перикавитарные ин-фильтративные и склеротические изменения и определялась их распространенность. В стенках полостей КТ лучше выявляла кальцинаты; микровключения для традиционной диагностики были не доступны. Дренирующие полости бронхи 3 и 6 сегментов, а также язычковые и среднедолейые определялись при КТ также отчетливо, как и при линейной томографии, однако их просветы и строение стенок было вид. но лучше при КТ. Изменения плевры и небольшие количества жидкости в плевральной полости значительно лучше визуализировала КТ.

Затемнения, располагавшиеся в центральных отделах, выявлялись с одинаковой частотой традиционной линейной томографией и КТ. Затемнения этих же размеров, но локализовавшиеся в кардио-ди-афрагмальных углах, в верхушках легких и паракостально лучше выявлялись КТ. Мелкие ( 10 - 15 мм ) затемнения различных локализаций значительно лучше выявлялись КТ, значительно точнее определялись их размеры и форма, наличие микрокальцинатов и перегородок, присутствие капсулы.

Мелкие участки деструкции ( 1 - 3 мм ) оказывались недоступными для визуализации линейной томографией; КТ же отчетливо выявляла такие участки в затемнениях. При КТ значительно точнее определялось дольчатое строение, перемычки и тканевой детрит, мульти-цикличный характер роста.

Значительно более высокой оказалась разрешающая способность у КТ при выявлении мелких обызвествленных лимфатических узлов трахеальной группы.

При субплевралыю расположенных фокусах инфильтрации, в получении данных о степени вовлеченности в патологический процесс плевры КТ намного превосходила возможности линейной томографии.

При синдроме днссеминации на компьютерной томограмме со зна-

- 28 -

чительно большей точностью определялась локализация процесса, степень вовлечения в процесс различных слоев легочной ткани. Визуализировались мелкие (1-2 мм ) очаги за ключицами, верхними ребрами, в краевых участках легких и за тенью сердца. Выявление мелких участков распада в очагах от 4 мм и более, очаговых теней различной плотности позволяло с большей уверенностью говорить о степени активности туберкулезного процесса.

КТ позволяла выявлять рэнтгенонегативные воспалительные очаги, которые вследствие их низкой плотности и небольших размеров не определялись при линейной томографии ( особенно на фоне уплотненной плевры или жидкости в плевральной полости ).

При метастатических поражениях легких КТ позволяла выявить мелкие очаговые тени, когда из-за своего небольшого размера, низкой интенсивности и расположения в труднодоступных для обычного исследования отделах легкого они не могли быть диагностированы с помощью линейной томографии.

При визуализации увеличенных внутригрудных лимфоузлов всех групп КТ позволила значительно точнее дифференцировать их от сосудистых образований: внутривенное усиление приводило к повышению денситометрических показателей сосудов до 40 - 60 Н, в то время как плотность лимфатических узлов практически не изменялась.

При оценке состояния бронхиального дерева на поперечных срезах удавалось более точно, чем при линейной томографии, изучать пространственное расположение бронхиальных ветвей, смещение их в различных плоскостях, неравномерность изменений просветов бронхов.

КТ имела преимущества в выязлении опухолевого узла на уровне устьев сегментарных бронхов и при перибронхиальном росте опухоли независимо от ее исходной локализации, при этом более отчетливо

выявлялось утолщение стенок пораженного опухолью бронха и сужение его просвета на этом уровне.

В группе больных, обследованных КГ, количество истинно положительных результатов было в 1,3 раза больше, чем п группе сравнения. снижалось количество ложно положительных в 2.4 раза и ложно отрицательных результатов в 2.3 раза.

Чувствительность при компьютерной томографии была выше на 14,1% ( Р < 0,01 ), точность диагностики - на 19,7% выше ( Р < 0.001 ) в сравнении с традиционной линейной томографией.

Изучение возможностей магнитно-резонансной томографии ( МРТ ) показало, что полости крупного и среднего калибров, располагавшиеся в центральных отделах легкого, выявлялись с одинаковой частотой КТ и МРТ.

Полости этих же калибров, но локализовавшиеся в кардио-диаф-рагмальных углах и в верхушках легких лучше выявлялись КТ. Мелкие полости с тонкими стенками, а также буллезно-дистрофические полости методом МРТ не визуализировались вне зависимости от их расположения в тканях легких. В случае обнаружения полостей, возможности ИРТ и КТ в определении их размеров, формы, толщины стенок, наличия внутриполостных перемычек и тканевого детрита были практически одинаковы. Жидкое содержимое полостей определялось равно успешно обоими методами. При МРТ значительно лучше выявлялись пе-рикавитарные инфильтративные изменения; склеротические изменения определялась лучше методом КТ. В стенках полостей КТ лучше выявляла кальцинаты; микровключения для МРТ были не доступны. Дренирующие полости бронхи на ИР-томограммах интерпретировать не представлялось возможным. Изменения плевры и небольшие количества жидкости в плевральной полости лучше визуализировала МРТ.

Затемнения, располагавшиеся в центральных отделах, выяаля-

- 30 -

лись с одинаковой частотой МРТ и КТ. Затемнения этих же размеров, но локализовавшиеся в местах наибольших дыхательных экскурсий легких, при МРТ были видны менее отчетливо. Затемнения в верхушках легких и паракостально одинаково отчетливо выявлялись МРТ и КТ. Мелкие ( от 10 до 15 мм ) затемнения различных локализаций лучше выявлялись КТ. Возможности МРТ и КТ в определении размеров, формы затемнений, наличия в них перегородок, присутствия капсулы были одинаковы. Визуализация кальцинатов в структуре затемнений методом МРТ была невозможной.

Лелкие участки деструкции ( 1 - 3 мм ) оказывались не доступными для визуализации методом МРТ; КТ отчетливо выявляла такие участки в затемнениях. Участки деструкции более 5 мм выглядели на MP-томограммах как очаги отсутствия сигнала. Так как МРТ позволяла осуществлять исследование в трех плоскостях, при ней значительно точнее определялись размеры и форма затемнений, наличие дольчатого строения, перемычек и тканевого детрита. Мультициклич-ный характер роста выявлялся при МРТ значительно отчетливее: визуализировалось узловато-дольчатое строение опухолей.

Изображения затемнений в Т2-взвешенном режиме позволили визуализировать паракардиальные липомы, дававшие характерный гиперинтенсивный сигнал, исключив тем самым опухоли передне-нижнего средостения.

Экстраторакальный компонент опухоли и деструкция ребра в зоне поражения лучше определялось на MP-томограммах. При субплев-рально расположенных фокусах инфильтрации, в получении данных о степени вовлеченности в патологический процесс плевры результативность МРТ превосходила возможности КТ.

МРТ позволяла более точно оценивать распространенность опухолевого процесса на соседние органы, а также степень заинтересо-

- 31 -ванности магистральных сосудов.

При диссеминированных процессах на MP-томограмме не удавалось с большой точностью определять локализацию патологического процесса, степень вовлечения в процесс различных слоев легочной ткани.

Не удавалось визуализировать мелкие ( до 1 - 2 мм ) кальцинированные очаги, что было связано с особенностями метода: низкой плотностью протонов в легочной ткани ( особенно в паренхиме ) и отсутствием MP-сигнала от кальцинированных очаговых теней, в то же время " свежие " очаговые тени визуализировались достаточно отчетливо. Невозможно было выявление мелких участков распада в очагах от 4 мм и более.

При увеличенных внутригрудных лимфоузлах всех групп МРТ позволила значительно точнее дифференцировать их от сосудов: в Т1-взвешенном режиме они выглядели гомогенными образованиями со средним уровнем MP-сигнала, в то время как кровь в сосудах визуализировалась в виде неоднородного сигнала низкой интенсивности,

МРГ имела преимущества при перибронхиальном раке легкого: более отчетливо выявляла утолщение стенок пораженного опухолью бронха и сужение его просвета на этом уровне.

МРТ не имела специфических признаков, позволяющих устанавливать истинную причину заболеваний, определять тканевой субстрат патологических образований, т.к. сигнальные характеристики тканей неспецифичны: это Не позволяло проводить корреляцию с формой патологического процесса: в этом плане МРГ не имела преимуществ перед КТ.

При анализе результатов у больных, обследованных МРТ и ICT, статистически значимых различий результатов между обследованными группами не было. Чувствительность и точность диагностики при

- 32 -

магнитно-резонансной и компьютерной томографии были одинаковыми.

Тепловизнэнные исследования проведены у 93 больных.

Гипертермия кожи на стороне поражения была зафиксирована у 55 ( 59.1% ) пациентов. Не было отмечено различий тепловизионных данных среди нозологических форм.

Мы не выявили соответствия между формой, размерами очагов гипертермии термоактивных зон и рентгенологическими синдромами, а так же размерами патологического процесса. По тепловизионному изображению не представлялось возможным судить о виде рентгенологического синдрома и характере патологии в легких.

Тепловизионный метод не заменяет традиционное рентгенологическое исследование при выявлении заболеваний легких, однако он может использоваться как тест, отслеживающий динамику процесса в ходе лечения у больных пульмонологического профиля с установленными диагнозами, уменьшать тем самым лучевые нагрузки на пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствования традиционных, интервенционных рентге-но-бронхологических, реконструктивных методов лучевой диагностики, направленные на их комплексное применение, прицельность и селективность исследования, устранение фоновых затемнений, компьютеризацию управления, учет внутренней структуры легких, позволяют расширить представление о патологических процессах, повысить информативность о морфологических, функциональных изменениях в легких, бактериологии полостей и бронхов и, следовательно, возможности диагностики заболеваний легких и их лечения при дифференцированном минимальном применении методов и снижении лучевой нагрузки.

2. Оптимизация методик традиционных видов лучевой диагности-

- 33 -

ки заболеваний легких достигается повышением их информативности путем применения прицельной рентгенографии под углом 30°, стратификационной линейной томографии, позволяющей локализовать изменения в легких с учетом анатомо-топографнческих особенностей внутренней структуры легких, и снижением лучевой нагрузки с помощью цифровой записи изображения, компьютерного управления рентгеновским аппаратом.

3. Повышение эффективности интервенционной рентгено-бронхо-логической диагностики заболеваний легких обеспечивается возможностью комплексного исследования, благодаря использованию назот-рахеальной трубки, позволяющей осуществлять регионарное исследование легких с применением селективной бронхографии, бронхологи-ческой функциональной кинофлюорографии, прицельных селективных смывов из очагов поражения, термометрии, трансбронхиальной регионарной электроплетизмографии.

4. При подозрении на полости в сегментах легкого неясного генеза, а • также при решении вопроса об объеме операции целесообразно проведение усовершенствованной селективной бронхографии, которая позволяет у 83,1% больных подтвердить наличие полости, у половины - выявить дополнительные полости, у 23,3% - уточнить их сегментарную принадлежность, у 1/3 больных определить полости в отдаленных сегментах. Наличие одиночных полостей, дренируемых одиночным бронхом, булл, снижение присасывающей функции сегмента характерно для туберкулезного процесса, выявление множественных бронхов у одиночной или тожественных полостей более типично для неспецифических воспалительных процессов.

5. Прицельная селективная методика смывов из полостей и участков деструкции в затемнениях и бронхоальвеолярных лаважей имеет чувствительность выше на 10,3%, а точность - на 16,0% по

- 34 -

сравнению с бронхоскопической методикой, что Позволяет увеличить частоту обнаружения микобактернй туберкулеза в смывах из полостей и участков деструкции в затемнениях на 60.9%. а в бронхоальвео-лярной лаважной жидкости - на 35,1%, достигнуть выявление опухолевых клеток з 73.3% случаев в смывах из полостей и в 61,1% - в бронхоальвеолярном лаваже.

6. Бронхологическая функциональная кинофлюорография по сравнению с общепринятыми методиками диагностики полостей имеет выше чувствительность в среднем на 10,635, точность - на 26,4%. Она имеет преимущества перед рентгеноскопией При определении прогноза полостных образований, так как наряду с объективизацией морфологических изменений ( уровня поражения, локализации, объема, формы ) дает представление об эластичности, сократимости, опорожняе-мости бронхов и полостей от контрастных веществ.

7. Для оптимального выбора объема операции, суждения о деструктивных изменениях при пневмониях, туберкулезе могут быть использованы зондовая прицельная термометрия и трансбронхиальная регионарная электроплетизмография, позволяющие выявить при этом гипертермию и увеличение тканевого метаболизма, изменения кровотока и вентиляции на уровне сегментов и субсегментов легкого.

8. У компьютерной томографии по сравнению с линейной томографией выше чувствительность на 14,1%. точность - на 19,7%. Аналогичные преимущества имеет магнитно-резонансная томография при визуализации полостей и затемнений, расположенных в центральных отделах легких. Компьютерная томография позволяет значительно точнее судить о разрешении или абсцедировании острой пневмонии, выявлять периферические раковые фокусы, сопровождающиеся значительными плевральными изменениями, определять перибронхиальный рост опухолей, уточнять степень распространенности процесса, глу-

- 35 -

бину. поражения. При МРТ точнее рцределяется прорастание опухолями диафрагмы, пищевода, крупных сосудов и бронхов.

9. Стратификационная томография, учитывающая анатомо-топог-рафические особенности внутренней структуры легких, дифференцирующая ядерную и паренхиматозную части легких на линейных, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах, повышает точность диагностики р среднем на 10,3% по сравнению с общепринятыми методиками компьютерной и мащитно-резонаНсной томографии. Признаками опухолевого роста является одиночное затемнение в ядре долей легкого, монодольковое затемнение в паренхиме. Полидольковые затемнении в паренхиме характерцы для воспаления.

10. При установленном диагцозе патологического процесса в легком эффективность лечения может контролироваться по динамике тепловизионного Изображений легкого.

Список основных работ, опубликованНых по теме диссертации

1. Рентгенолабораторное дело - принципы рентгеновской съемки. ( Учебно-методическое пособие ). Барнаул, 1988. - 17 с. ( Со-авт. Степченко П.Н., Найдич Б.Г., Мозгин В.Д., Федоров В.В. ).

2. Устройство для изготовления разноформатных лент-коррек-сов. В сб: Изобретательство й рационализация в Алтайском государственном медицинском институте. Барнаул, 1988. - С. 61-63. ( Соавт. Найдич Б.Г. )

3. Усовершенствованный способ зарядки рулонной фотопленки. В сб: Изобретательство и рационализация в-Алтайском государственном медицинском институте. Барнаул. 1988. - С. 63-64. ( Соавт. Найдич

Б.Г. )

4. Инструктивно-методические указания по усовершенствованию массовых флюорографических осмотров населения Алтайского края.

- 36 -

Барнаул, 1987. - 18 с. ( Соавт. Найдич Б.Г., Колмогорова А.Ю. ).

5. Устройство для изготовления разноформатных лент-коррек-сов. Информационный листок N 506-87, Алтайский межотраслевой территориальный ЦНТИ. Барнаул, 1987. - 4 с. ( Соавт. Найдич Б.Г. ).

6. Оптико-механическое устройство для денситорентгенографии. Информационный листок N 42-89, Алтайский межотраслевой территориальный ЦНТИ. Барнаул, 1989. - 4 с. ( Соавт. Найдич Б.Г. ).

7. Новый метод локальной терапии деструктивного туберкулеза легких. В сб: Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом на современном этапе. Тезисы докладов научно-практической конференции фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока. Якутск, 1990. - С. 33-34. ( Соавт. Кагаловский Г.М., Сметании А. Г. ).

8. Дозовые нагрузки на пациентов при проведении местного лечения деструктивного туберкулеза под контролем рентгеноскопии. Рукопись депонирована в НПО Союзмединформ, 1990. - N Д-21197. ( Соавт. Сметанин А.Г. ).

9. Диагностические возможности селективных зондовых эндоб-ронхиальных исследований при деструктивных поражениях легких. Всесоюзный Конгресс по болезням органов дыхания, . 1-ый: Сб. резюме. Киев, 1990. - С. 595.

10. Бронхологическая диагностика легочных полостей. Всесоюзный Конгресс по болезням органов дыхания, 11-ой: Сб. резюме докладов. Челябинск, 1991. - С. 45. ( Соавт. Кагаловский Г.М., Сметанин А.Г., Стрелис А.К., Величко С.А., Шаловай В.В. ).

11. Селективная рентгено-эндобронхиальная диагностика деструктивных поражений легких. Всесоюзный съезд фтизиатров, Х1-ый: Сб. резюме докладов. Санкт-Петербург, 1992. - С. 106. ( Соавт. Кагаловский Г.М., Величко С.А., Сметанин А.Г., Стрелис А.К.. Сам-

цов E.H., Шаловай B.B. ).

12. Компьютерное управление рентгенодиагностическим аппаратом при бронхолегочных исследованиях. Медицинская техника. - 1993. -N6. - С. 3-6. ( Соавт. Кагаловский Г.М., Сметанин А.Г., Леонов С.Л., Сарапкин В.Ф., Кологилин Д.Д., Ананьев Г.И. ).

13. Цифровая запись рентгенотелевизионных изображений. В сб: Вопросы лучевой диагностики. Материалы I научной конференции. Барнаул, 1994. - С. 39-41. ( Соавт. Федоров В.В., Сметанин А.Г., Колмогоров В.Г.. Лукьяненко Н.Я. ).

14. Суперселективная бронхография и компьютерная томография в диагностике буллезкой дистрофии легких. В сб: Вопросы лучевой диагностики. Материалы I научной конференции. Барнаул, 1994. - С. 42-44. ( Соавт. Величко С.А., Колмогоров В.Г., Лукьяненко Н.Я. ).

15. Пути снижения лучевых нагрузок на пациентов: В сб: Вопросы лучевой диагностики. Материалы I научной конференции. Барнаул, 1994. - С. 44-46. ( Соавт. Сметанин А.Г. ').

16. Дововые нагрузки при местном лечении легочных деструкции под контролем рентгенотелевидения. В сб: Вопросы лучевой диагностики. Материалы I научной конференции. Барнаул, 1994. - С. 49-52. ( Соавт. Сметанин А.Г., Мухортов С.А. ).

17. Снижение дозовых нагрузок на пациентов при исследовании легких. В сб: Вопросы лучевой диагностики. Материалы I научной конференции. Барнаул, 1994. - С. 52-56. ( Соавт. Лушков А.Н. ).

18. Случай выявления компьютерной томографией тонкими срезами аномального отхоздения шшчеголовного ствола. В сб: Вопросы лучевой диагностики. Материалы I научной конференции. Барнаул, 1994. - С. 56-57. { Соавт. Лукьяненко Н.Я., Колмогоров В.Г., Тарасенко H.H.).

19. Компьютерная томография в диагностике дистрофических про-

- 38 -

цессов в легких. В сб: Вопросы лучевой диагностики. Материалы I научной конференции. Барнаул, 1994. - С. 59-62. ( Соавт. Колмогоров В.Г., Лукьяненко Н.Я., Тарасенко H.H. ).

20. Устройство цифровой записи рентгенотелевизионных изображений. В сб: Вопросы клинической и теоретической медицины. - Барнаул. 1994. - Т II. - С. 53-55. ( Соавт. Федоров В.В.. Сметанин А.Г., Колмогоров В.Г., Лукьяненко Н.Я. ).

21. Лучевые методы исследований. Рекомендации по методикам исследований, проводимым в Алтайском диагностическом центре ( руководство для врачей ). Под редакцией Чеганова В.Ф. - Барнаул, 1994. - С. 31-45.

22. Рентгенография под углом 30 градусов в диагностике забо-.леваний легких. В сб: Современные проблемы фтизиатрии и пульмонологии в Сибири. - Барнаул, 1994. - С. 164-166. ( Соавт. Сметанин А. Г., Лушков А. Н. ).

23. Пути повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких. В сб: Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины. - Барнаул, 1994. - С. 106-116. ( Соавт. Кагаловский Г.М., Калачева Л.А., Сметанин А.Г., Боровкова Р.В. ).

24. Суперселективная бронхография и KT в диагностике буллез-ных полостей в легких. В сб: Вопросы клинической и теоретической медицины. - Барнаул, 1994. - Т I. - С. 94-97. ( Соавт. Величко С.А.. Федоров В.В., Колмогоров В.Г., Лукьяненко Н.Я. ).

25. Состояние и перспективы развития лучевой диагностики в Алтайском крае, в сб: Вопросы лучевой диагностики. Материалы II научной конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей. - Барнаул, 1995. - С. 3-6. ( Соавт. Герасименко Н.Ф., Колмогорова А.Ю. ).

26. Диагностика целомических кист перикарда и паракардиальных

- 39 -

липом. В сб: Вопросы лучевой диагностики. Материалы II научной конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей. - Барнаул, 1995. - С. 16-19. ( Соавт. Брюханов A.B., Колмогоров

B.Г., Лоскутов А.И., Лукьяненко Н.Я., Михальков Д.Ф., Мухортов

C. А., Петров В. А. ).

27. Диагностика сосудистых осложнений шейного ребра на магнитно-резонансном томографе. В сб: Вопросы лучевой диагностики. Материалы II научной конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей. - Барнаул, 1995. - С. 63-65. ( Соавт. Брюханов A.B., Колмогоров В.Г., Лоскутоз А.И., Лукьяненко Н.Я., Михальков Д.Ф., Мухортов С.А., Петров В.А. ).

28. Опыт регистрации лучевых нагрузок прибором "ИНДОР-С". В сб: Вопросы лучевой диагностики. Материалы II научной конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей. - Барнаул, 1995. - С. 80-82. ( Соавт. Мартьянова Л.И., Мухортов С.А. ).

29. Подходы к учету исследований в новых лучевых технологиях. В сб: Вопросы лучевой диагностики. Материалы II научной конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей. - Барнаул, 1995. - С. 82-87. ( Соавт. Ефимвнко З.И., Ковешников А.К., Чеганов В.Ф. ).

30. Опыт использования устройства цифровой записи рентгенотс-левизионных изображений "БРИЗ-2" в бронхопульмонологии. Вестник рентгенологии и радиологии. - 1995. - N 2. - С. 52. ( Соавт. Ка-галовский Г.М., Сметаний А.Г., Свендровский А.Р., Гольцеймер A.A.

31. Дифференциально-диагностическое значение селективной бронхографии. Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, V-ый: Сб. резюме докладов. - Москва, 1995. - С. 514. ( Соавт. Сметании А.Г., Кагаловский Г.М. ).

32. Тепловидение при исследованиях легких. В сб: Тезисы науч-

- 40 -

но-практической конференции " 100 лет открытия рентгеновских лучей ". - Кемерово, 1995. - С. 46-48. ( Соавт. Причиненко О.Д., Лукьяненко Н.Я. ).

33. Сосудистые осложнения шейного рзбра. В сб: Тезисы научно-практической конференции " 100 лет открытия рентгеновских лучей ". - Кемерово, 1995. -С. 174-175. ( Соавт. Петров В.А., Ми-хальков Д.Ф., Лоскутов А.И., Брюханов A.B. ).

34. Использование тканеэквивалентных фантомов для рентгеновской компьютерной томографии. Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, VI-ый: Сб. резюме докладов. - Новосибирск, 1996.

- С. 239. ( Соавт. Колмогоров В.Г., Лукьяненко Н.Я. ).

35. Диагностика буллезных изменений в легких при помощи рен-.тгеновской компьютерной томографии. Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, VI-ый: Сб. резюме докладов. - Новосибирск, 1996. - С. 239. ( Соавт. Колмогоров В.Г., Лукьяненко Н.Я. ).

36. Реконструктивные методики исследований в пульмонологии. Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, VI-ый: Сб. резюме докладов. - Новосибирск, 1996. - С. 240. ( Соавт. Колмогороз В.Г., Лукьяненко Н.Я., Мухортов С.А. ).

37. Цифровая рентгенография и томография при исследовании органов дыхания. Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, VI-ый: . Сб. резюме докладов. - Новосибирск, 1996. - С. 240. ( Соавт. Колмогоров В.Г., Лукьяненко Н.Я., Мухортов С.А. ).

38. Возможности компьютерной томографии й ультразвуковой диагностики при заболеваниях плевральной полости. Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, VI-ый: Сб. резюме докладов.

- Новосибирск, 1996. - С. 241. ( Соавт. Колмогоров В.Г., Лукьяненко Н.Я. ).

29. Роль бронхографии и KT в диагностике буллезно-дистрофи-

- 41 -

ческих изменений в легких. Российско-Японский международный медицинский симпозиум. IV-ый: Сб. тезисов докладов. - Иркутск, 1996. - С. 9. ( Соавт. Колмогоров В.Г., Лукьяненко Н.Я. ).

40. Денситометрический анализ легочной паренхимы при компьютерной томографии. Вестник рентгенологии и радиологии. - 1996. -N4. - С. 171-172. ( Соавт. Колмогоров В.Г., Лукьяненко Н.Я. ).

Изобретения по теме диссертации:

1. Способ лечения патологических полостей при туберкулезе легких. Авт. свид. N 1738265, от 8.02.1992 г. ( Соавт. Кагаловс-кий Г.М., Сметанин А.Г., Семитко А.II. ).

2. Способ рентгеноскопии при бронхологических исследованиях. Авт. свид. N 1814879, от 11.10.1992 г. ( Соавт. Сметанин А.Г. ).

3. Способ интроскопии человека. Патент N 2046599, от 27.10.95 г. ( Соавт. Киселев В.Д.. Свендровский А.Р. ).

Рационализаторские предложения

отраслевого значения:

1. Рентгенологический тубус. Удостоверение, выданное МЗ РСФСР N 0-3446, от 23.06.1989 г. ( Соавт. Найдич Б.Г. }.

2. Усовершенствованный способ рентгенографического исследования больных с шаровидными образованиями легких. Удостоверение, выданное МЗ РСФСР Н 0-32246, от 30.09.1988 г. ( Соавт. Найдич Б.Г. ).

3. Устройство для изготовления разноформатных лент-коррек-сов. Удостоверение, выданное МЗ РСФСР N 0-2992, от 2.10.1987 г. ( Соавт. Найдич Б.Г. ).

4. Оптико-механическое устройство для дкнситорентгенографии Удостоверение, выданное МЗ РСФСР N 0-3470, от 27.10.1989 г. ( Со авт. Найдич Б. Г. ),