Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ(Экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.01.20 —анестезиология и реаниматология 14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 ИЮН 2011

Санкгг - Петербург 2011

4848742

Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней Ml с курсами анестезиологии и онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образование «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Корячюш Виктор Анатольевич Леваиович Владимир Викторович

Гордеев Владимир Ильич Овечкис! Алексей Михайлович

Корнило в Николай Васильевич

Ведущее учреждение: Федеральное военное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Защита состоится «20» июня 2011 г. в 10:00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшгго профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, ауд. № 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГСУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития РФ (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, Д. 16).

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 доктор медицинских наук профессор

В.Г. Мазур

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В последние годы существенно изменились подходы к хирургическому лечению пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В частности, были сформированы новые принципы лечения, которые включают в себя проведение оперативного лечения на ранних стадиях заболевания и увеличение количества хирургических вмешательств, выполняемых по экстренным показаниям, непосредственно после травмы [Котельников Г.П., 2008., Canale S.T., 2008].

Современные хирургические методы лечения больных в клинике ортопедии и травматологии базируются преимущественно на малоинвазивных технологиях лечения больных: остеосинтез аппаратами внешней фиксации, использование компрессирующих интрамедуллярных штифтов, артроскопи-ческие операции на крупных суставах и др. [Корнилов Н.В., 2003, Котельников Г.П., 2009]. Следует особо отметить, что незначительное повреждение мягких тканей и минимальная интраоперационкая кровопотеря способствуют нивелированию негативного влияния оперативного вмешательства на систему гомеостаза больного, существенно уменьшая риск собственно оперативного вмешательства [Матвеева, А.С., 2005, Башар А., 2008].

В тоже время такие травматичные и объемные вмешательства, как ор-ганосберегающие операции при костных опухолях, эндопротезирование крупных суставов, корригирующие вмешательства при деформациях позвоночника и грудной клетки существенно увеличивают риск хирургического вмешательства и анестезии. Это особенно справедливо, если учесть, что большинство указанных операций проводится у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией [Корнилов Н.В. с соавт., 1997, Atlee J.L., 2007].

За последние три десятилетия синтезировгно большое количество фармакологических препаратов и детально разработаны методы проведения общей анестезии [Лихванцев В.В., 2005, Поллард Б.Д., 2006, Морган, Д.Э., Мэгид С. Михаил, 2006, Глумчер Ф.С.,2008].

Традиционными способами анестезиологического обеспечения оперативного лечения травм и заболеваний органов опоры и движения в настоящее время являются ингаляционная анестезия и тотальная внутривенная анестезия (ТВА). В большинстве случаев применение этих методов анестезии не соответствует современным требованиям [Мамедов, А.Д., 2004, Kuner, R., 2010]. Указанные способы обезболивания с одной стороны значительно превышают риск самого оперативного вмешательства из-за возможности развития серьезных, вплоть до фатальных, осложнений, с другой - неполноценная интраоперационная ноцицептивная защита больных, невозможность послеоперационного обезболивания без применения наркотических аналгетиков ограничивгют использование общей анестезии для обеспечения обширных травматичных вмешательств [Страшнов В.И., 2006].

Современная концепция «сбалансированной анестезии» рассматривает регионарные блокады не как альтернативу общей анестезии, а в качестве компонента последней [Корячкин В.А., 2005, Зильбер А.П., 2008]. Нейроаксиальные блокады, используемые в комплексе анестезиологического обеспечения, обеспечивают аналгезию, гипорефлексию и релаксацию только в зоне операции [Кустов, В.М., 2006]. В свете современных представлений о механизмах боли использование нейроаксиальной анестезии и аналгезии, прерывающей ноцицептивную импульсацию на сегментарном уровне, предотвращает развитие посттравматической гипералгезии («феномен болевой памяти») и трансформацию острой боли в хроническую [Choi Р.Т., 2003, Motamed С. et al., 2009; Овечкин, A.M., 2009].

В последние годы в травматологии и ортопедии значительно возрос интерес к использованию регионарных методов обезболивания, к числу ко-

4

торых относятся спинальная, эпидуральная и комбинированная сшшалыю-эпидуральная анестезия [Кустов В.М., 2006, Корячкин В.А., 2009].

Однако многие вопросы, связанные с применением нейроаксиальных блокад в ортопедии и травматологии либо не отражены, либо не нашли должного освещения в научной литературе. Не изучена роль различных методов анестезиологического обеспечения в лечении ортопедотравматологических больных, существуют различные взгляды на возможность распространения местного анестетика в эпидуральном пространстве, дискутабельным остается вопрос об управлении гемодинамикой при выполнении эпидуральной и спинальной анестезии. Кроме этого, не исследованы влияния методов обезболивания на процессы альтерации, пролиферации и репарации в операционной ране, отсутствуют сведения о лечебном применении эпидуральной аналгезии у ортопедотравматологических пациентов.

Таким образом, экспериментально-клиническое исследование регионарной анестезии в травматологии и ортопедии представляется весьма важным и актуальным.

Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата путем экспериментально-клинического обоснования оптимизации методики регионарной анестезии.

Задачи исследования:

1. Изучить роль различных методов анестезиологического обеспечения в лечении ортопедотравматологических больных;

2. Провести топографо-анатомическое, рентгенологическое и клиническое обоснование направленной эпидуральной анестезии;

3. Экспериментально обосновать и разработать метод управления гемодинамикой при выполнении эпидуральной и спинальной анестезии;

4. Разработать методику эпидуралыюго обезболивания и изучить её эффективность в клинической практике;

5. Модифицировать гипотензивную комбинированную спинально-эпи-дуральную анестезию для анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов;

6. Исследовать воздействие методов регионарного и общего обезболивания на процессы альтерации, пролиферации и репарации в операционной ране у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата;

7. Определить влияние методов анестезиологического обеспечения на развитие послеоперационных хирургических осложнений;

8. Разработать метод купирования болевого синдрома у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости.

Научная новизна

1. Впервые показана роль различных способов анестезии на течение фаз послеоперационной болезни, определяющих раннюю реабилитацию в послеоперационном периоде.

2. Впервые доказана положительная роль регионарной блокады с использованием современных местных анестетиков на течение реконвалесцентного периода после операционной агрессии.

3. Разработан и апробирован новый метод нейроаксиальных блокад -направленная эпидуральная анестезия при обеспечении оперативных вмешательств на нижних конечностях, тазовом кольце и травматических повреждениях грудной клетки (Патент РФ № 2185199 от 20 июля 2002 г.).

4. Предложен комплексный подход к использованию методов регионарного обезболивания с учетом влияния на системы микролимфоцирку-ляции, гемостаза, пролиферации и репарации, позволяющий выделить

и предложить путь решения важной проблемы - управление течением операционной болезни методами анестезиологического обеспечения.

5. Предложен и апробирован метод гипотензивной нейроаксиальной блокады с управлением гемодинамикой путем постоянной инфузии малых доз дофамина.

6. Разработана комплексная методика анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава.

Практическая значимость работы

1. Топографо-анатомически, рентгенологически и клинически установлена возможность краниального или каудального распространения местного анестетика при двухкатетерной методике эпидуральной анестезии с использованием феномена гидрозатвора, что позволяет осуществить изолированную блокаду грудных (Th2 - L2) или сакральных (L4-S5) сегментов.

2. Определены объем, концентрация и дозировка местного анестетика, необходимые для достижения аналгезии при закрытой механической травме грудной клетки с использованием двухкатетерной направленной эпидуральной анестезии, что позволило улучшить качество медицинской помощи.

3. Разработан и внедрен в практику метод анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава с гарантированной аналгезией зоны сакрально-копчиковых сегментов, благодаря чему были улучшены результаты лечения данной категории больных.

4. Показано положительное влияние регионарной анестезии на течение травматической болезни у ортопедотравматологических больных.

5. Предложен патогенетически обоснованный способ управления гемодинамикой при нейроаксиальных блокадах, позволивший внедрить в практику новый метод анестезиологического обеспечения - ггаютен-

7

зивную эпидуральную анестезию на фоне постоянной инфузии дофамина.

Впервые предложен способ вентиляции легких у мелких лабораторных животных, обеспечивающий адекватный газообмен при проведении длительных экспериментальных исследований (Патент РФ № 2214287 от 20 октября 2003 г.).

Использование комплексной методики анестезиологического обеспечения эндопротезирования ТБС уменьшило периоперационную кровопотерю, количество гемотрансфузий, сроки пребывания больных в стационаре, что, в свою очередь, привело к снижению затрат на лечение.

Предложен способ купирования болевого синдрома при асептическом некрозе головки бедренной кости.

Основные положения, выносимые гса защиту:

Методы анестезиологического обеспечения наряду с хирургической агрессией оказывают влияние на выраженность операционного стресса и определяют процессы реабилитации макроорганизма после хирургического вмешательства

Использование регионарной анестезии улучшает результаты лечения больных ортопедотравматологического профиля, оказывая профилактическое действие на развитие осложнений, улучшает результаты лечения.

Использование феномена гидрозатвора, позволяет обеспечить заранее заданное краниальное или каудальное распространение анестетика в эпидуральном пространстве, создавая возможность управления зоной блокады.

На фоне симпатической блокады, вызванной эпццуральной или спи-нальной анестезией, инфузия дофамина в дозе 2-3 мкг/кг в мин обеспе-

чивает патогенетически обоснованный метод управления гемодинамикой при нейроаксиальных блокадах.

5. Длительная эпидуральная инфузия раствора местного анестетика позволяет стабилизировать дегенеративный процесс в костной ткани, стойко купировать болевой синдром, и отсрочить оперативное лечение у больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых КГМА (Казань, 1999), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000), конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» (СПб, 2000), VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (СПб., 2000), итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО» (Казань, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Казань, 2005), Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «2-й Беломорский симпозиум» (Архангельск, 2007), IV съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (СПб, 2008), Всероссийском образовательном конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2008), Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008), всемирном конгрессе ортопедов травматологов (Сингапур, 2009), конгрессе Европейской ассоциации регионарной анестезии ESRA (Порто, Португалия, 2010).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации РКБ №1, РКБ №4, Клиническом онкологическом диспансере (Казань), Буинской ЦРБ (Бу-инск). Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом про-

9

цессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии. Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 14 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, два методических и два учебных пособия для врачей и студентов старших курсов медицинских ВУЗов, одобренных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России, глава в монографии. По теме исследования получено два патента РФ (Патент РФ № 2214287 от 20 октября 2003 г., Патент РФ № 2185199 от 20 июля 2002 г.) и приоритетная справка.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 22 таблицами, 79 рисунками. В указателе литературы приведены 279 работы, среди них 110 отечественных и 169 зарубежных источника. Объём диссертации составляет 225 страниц.

Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов исследования, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После одобрения Этическим комитетом НИЦ Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» в период с 2001 по 2010 гг. проведено экспериментально-клиническое исследование. Эксперименты были выполнены на 132 белых крысах линии Вистар и 20 трупах. Клиническая часть работы включает наблюдения за 2045 пациентами, а так же ретроспективный анализ 1607 историй болезни.

Экспериментальные исследования иа трупах

Умершие были разделены на пять групп. В первых двух ipynnax (п = 7 и п = 5, соответственно) пункцию эпидуралыюго пространства выполняли на уровне L2 - Lj и L3 - L4 с последующей катетеризацией двумя катетерами, которые проводили в краниальном направлении на 4 - 5 см за срез иглы. В третьей и четвертой группах (п = 6 и п = 5, соответственно) катетеризацию эпидурального пространства выполняли в промежутке L2 - L3. Апертуру иглы Thuohy ориентировали краниально и продвигали катетер на глубину 4 - 5 см. В пятой группе (п = 6) катетеризацию выполняли на уровне Th6 - Th7, катетер продвигали в краниальном направлении на 4 - 5 см. В первой, группе синхронно через верхний катетер нагнетались 10 мл чернил, разведенных в изотоническом растворе натрия хлорида, а через нижний - изотонический растворе натрия хлорида. Во второй группе через верхний катетер вводили изотонический раствор натрия хлорида, через нижний - раствор красителя. В третьей группе эпидурально вводили 10 мл подкрашенного чернилами изотонического раствора натрия хлорида, в четвертой - 25 мл раствора красителя. В пятой группе вводили 10 мл окрашенного изотонического раствора натрия хлорида. В последующем во всех группах определяли границы прокрашивания твёрдой мозговой оболочки и тканей эпидурального пространства на протяжении от Thi до S5.

Экспериментальные исследования на животных

Критериями включения в эксперимент крыс линии Вистар являлись соблюдение протокола исследования, масса тела животного более 200 г, технически правильно выполненная нейроаксиальная блокада. Критериями исключения - нарушение протокола исследования, грубые неврологические изменения, вызванные травмой спинного мозга или его корешков, нестабильность гемодинамики и неэффективная вентиляция легких. Методом случайной выборки животных разделили на группы: после обеспечения надежного сосуди-

надежного сосудистого доступа в 1 группе (п = 52) была выполнена ЭА 0,24 ± 0,0034 мл 1,0 % раствор лидокаина, во второй группе (п = 52) - СА 0,005 ± 0,0005 мл 0,5 % раствора бупивакаина. Состояние мышечного тонуса оценивали по модифицированной шкале Bromage [Sielenkamper A.W. et al., 2000]. Вентиляция легких у животных при необходимости выполнялась оригинальным способом (Патент РФ № 2214287 от 20 октября 2003 г.). Стабилизация гемодинамических показателей достигалась инфузией при помощи шприце-вого насоса (Perfusor fin, B.Braun, Германия) дофамина, в двух группах контроля (п = 14) - использовали инфузию эфедрина и изотонического раствора натрия хлорида соответственно. Показатели гемодинамики регистрировали непрерывно синхронно с электрокардиограммой (ЭКГ) и реограммой (РГ) при помощи аналогово-цифрового преобразователя (MacLab/4e фирмы ADInstruments). Оценивали систолическое, диастолическое, и среднее артериальное давление, ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), частоту сердечных сокращений (ЧСС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Вывод животных из эксперимента осуществлялся путем внутривенного введения 2-3 мл 4 % раствора калия хлорида.

Клинические исследования

Общие характеристики обследованных пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

Перед операцией в условиях стационара всем пациентам выполняли комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. По показаниям, в зависимости от наличия сопутствующей соматической патологии, к осмотру больных привлекались профильные специалисты.

Спектр заболеваний, по поводу которых выполнялись оперативные вмешательства, представлен в табл. 2. Сопутствующая соматическая патология, которой чаще страдали пациенты старшей возрастной группы, была выявлена у 580 (24,4 %) больных, из них заболевания сердечнососудистой сис-

12

темы отмечено в 52,9 %, болезни обмена веществ - 25,2 %, поражения легких - в 7,1 %, заболевания почек - 5,9 %, печени - 3,5 %.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных больных

Характеристики больных Основная группа Контрольная группа

(п = 1020) (п= 1025)

Пол (м/ж) 726 / 294 684/341

Возраст (г) М ± <з 51,5±21,1 52,0±21,2

(min - max) (19-88) (19-90)

Масса тела (кг) М ± с 68,6±19,3 68,2±19,2

Степень риска по ASA I-III I-III

Таблица 2

Диагноз и характер оперативных вмешательств

Диагноз Оперативные вмешательства Количество больных

Переломы плечевой кости Остеосинтез 352

Переломы лучевой и/или локтевой кост(и/ей) 432

Переломы бедренной кости 325

Переломы костей голени 27S

Переломы костей стопы 21S

Асептический некроз головки бедренной кости (П-ГО ст.), коксартроз, переломы шейки бедренной кости Эвдопротезирование ТБС 404

Прочие - 34

Всего 204:5

Нейроаксиальные блокады выполняли по общепринятой методике с

использованием одноразовых наборов (иглы Quincke 25G и Whitacie 25G и

27 G). В качестве препаратов для спинального компонента использовали

13

0,5% раствор маркаина спинал, для эпидурального компонента - 0,2 - 0,5% раствор наропина.

Методика направленной эпидуралыюй анестезии (НЭА). После установки в эпидуральном пространстве двух катетеров, кончики которых располагались на расстоянии друг от друга в 4-:5 см, начинали введение местного анестетика. Для достижения краниального распространения анестетика через вышележащий катетер вводили местный анестетик, а через нижележащий синхронно вводили изотонический раствор натрия хлорида, для каудального распространения вводили через нижележащий местный анестетик, через вышележащий 0,9% раствор натри;! хлорида. (Патент РФ № 99116721/14-017495 от 21.07.99 г.).

Тотальную внутривенную анестезию проводили путем инфузии по целевой концентрации дипривана с помощью дозаторов Graseby 3500-Diprifiisor (Graseby). Для индукции в наркоз использовали 4-8 мкг/мл, для поддержания 3-6 мкг/мл дипривана. Аналгезил достигалась введением фентанила (5—7 мкг/кг/ч).

Сенсорный компонент блока оценивали методом pinprick, с определением максимального сегментарного уровня, времени его достижения и восстановления чувствительности до уровня L4. Оценку моторного блока осуществляли по шкале Ph. Bromage. Исследования выполнялись с интервалами в 5 мин в течение первых 30 мин. Впоследствии интервал измерения составлял 15 мин.

Регуляция показателей гемодинамики в условиях гипотензивных нейроаксиальных блокад осуществлялась инфузией дофамина (2-4 мкг/кг/в мин). Контроль за состоянием гемодинамики проводили монитором «Criticon» (Jonson&Jonson, США).

Для оценки величины интраоперационной кровопотери использовали методику, основанную на изменении гематокрита, а также учитывали количество крови, выделившейся посуточно вплоть до удаления дренажей из раны.

Для оценки величины интраоперационной кровопотери использовали методику, основанную на изменении гематокрита, а также учитывали количество крови, выделившейся посуточно вплоть до удаления дренажей из раны.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Изучение показателей функции внешнего дыхания осуществлялось с помощью аппарат ФВД «Этон - 1». Регистрировались ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОВФ, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25.75, СОС 75.85 .

Для послеоперационного обезболивания применяли эпидуральную инфузию 0,2 % раствора наропина.

В группах, где интраоперационно применяли тотальную внутривенную анестезию использовали наркотические аналгетики.

Рентгеноконтрастные исследования выполняли с использованием рентгеноконтрастного препарата Омнипак 300.

Содержание глюкозы в крови определяли аппаратом Humalazer"-2000 (Германия) (референтные величины 3,3 - 5,5 ммоль/л). Концентрацию кортизола в плазме крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов «Стероид Ифа-кортизол» (референтные величины 160 - 660 нмоль/л).

Ретроспективное исследование результатов оперативного вмешательства в зависимости от метода обезболивания включало 2005 истории болезни больных. Первая группа включала больных, которым проведен остеосинтез не осложненных переломов различных сегментов конечностей (п=1607). Во вторую группу (п=398) вошли больные после эндопротезирования тазобедренного сустава. Оценивали сроки иммобилизации, частоту и выраженность нагноений по А.В. Каплану и О.Н.Марковой (1975), сроки их развития, частоту развития локального остеопороза, а также скорость консолидации переломов (непрямая компьютерная денситометрия).

Для статистической обработки использовалксь методы параметрической и непараметрической статистики с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS, версия 10,0 реализуемых на PC Intel Pentium IV Windows XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальное обоснование направленной

эпидуральной анестезии

В первой группе исследования, где через вышележащий эпидуральный катетер вводили раствор красителя, через нижележащий - изотонический раствор NaCl, граница между прокрашенными и интактными отделами эпи-дурального пространства чётко визуализировалась, причем уровень прокрашивания достигал Th2 - Th3. Ниже уровня L2'- L3 окрашивание не отмечено.

Во второй группе, где через вышележащий эпидуральный катетер нагнетали изотонический раствор NaCl, а через нижележащий - раствор красителя, верхняя граница окрашивания твёрдой мозгозой оболочки находилась на уровне Li - L2, а нижняя - S3. Полученные в эксперименте данные были полностью подтверждены результатами эпидурографий.

Распространение красителя в поясничном эпидуральном пространстве в группе, где вводили 10 мл раствора красителя, полностью совпадало с соотношением анестезированных дерматомов и рентгеноконтрастированных сегментов выше и ниже места пункции.

При введении 25 мл красителя в поясничное эпидурального пространство верхняя граница окрашивания ТМО была в одном случае на уровне Th10 - ThM, в двух - Th7 - Th8, а нижняя - во всех случаях - Si - S2. Граница окрашивания в макропрепарате (как и нижняя граница контрастирования при эпидурографии) не опускалась ниже уровня S2.

тарную блокаду на уровне ниже S2. Использование метода направленной эпидуральной анестезии с каудальным распространением раствора местного анестетика позволяет надежно блокировать сакральные сегменты.

Клиническое обоснование метода направленной

эпидуральной анестезии

В группе «А» (п = 30) проводили аналгезию вначале наркотическими аналгетиками (промедол), а затем НЭА. На фоне промедола (конгрольная группа) боль при кашле характеризовалась пациентами как сильная и очень сильная. Интенсивность болевого синдрома составляла 7,3 ± 0,9 балла по ВАШ. В покое болезненность в области груди практически не ощущалась, чего нельзя было сказать про ощущения пациента при смене положения в постели: больные принимали вынужденное положение, были пассивны. Спирометрические показатели колебались в пределах от 39,1 % до 42,6 %, тахометрические от 34,4 % до 41,8 % от нормы Sp02 - 91,5 ± 1%.

При НЭА (п=30) пациенты могли самостоятельно поворачиваться в постели, при этом откашливание мокрота не вызывало болезненных ощущений, с пережатыми плевральными дренажами в сопрово;кдеиии младшего медперсонала они совершали непродолжительные прогулки. Боль оценивалась как умеренная, легкая или очень слабая. Интенсивность болевого синдрома была 3,1 ± 1 балла. Спирометрические показатели составляли 56,7% - 62,5 %, тахометрические - от 47,3 % до 55,7 % от нормы. Sp02 - 95,5 ± 2%. Сенсорный блок захватывал уровень с ТЪ2 по L2.

При стандартной торакальной ЭА (п = 18) интенсивность болевого синдрома составила 4,2 ± 0,7 балла по ВАШ. Спирометрические показатели были на уровне 51,0 % - 57,9 %, тахометрические - от 48,5 % - 58,8 % от нормы. Sp02 - 95,4 ± 2 %.

Таким образом, при регионарных методах обезболивания у больных ЗМТГК наблюдается улучшение параметров внешнего дыхания и гззообме-

на, а направленная ЭА по своему эффекту была сопоставима с традиционной ЭА.

Управление гемодинамикой при нейроаксиальных блокадах в эксперименте

Изменение гемодинамических параметров при введении в эпидураль-ное пространство раствора местного анестетика на фоне инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида исследовано у 14 крыс. На 8 мин эксперимента увеличение УИ на 15,3% и МОК на 18,7% сопровождалась снижением ОПСС на 29,4% (р<0,05). Эти изменения являлись отражением компенсаторных реакций сердечнососудистой системы на некорригируемую гиповолемию, возникшую в ответ вазодилятацию в связи с десимпатизацией сосудов нижних конечностей и органов малого таза. Следует отметить напряженность компенсаторных реакций: поддержание гемодинамики обеспечивалось увеличением МОК более чем в два раза и УИ на 43%. Но, несмотря на это, среднее артериальное давление снижалось на 13-14 мин исследования на 33%, приводя к декомпенсации систем дыхания и кровообращения, что потребовало применения ИВЛ для завершения эксперимента.

Аналогичные изменения гемодинамических показателей были зарегистрированы и в группе, где применялась спинальная анестезия.

Таким образом, полученные результаты показали, что инфузионная терапия кристаллоидными препаратами со скоростью 1 мл/кг/час не обладает профилактическим эффектом в отношении развития артериальной гипотонии в ответ на медикаментозную десимпатизацию сосудистого русла.

При ЭА на фоне внутривенного введения раствора эфедрина наблюдаемые эффекты схожи с предыдущей группой. Однако, данные изменения происходят на фоне менее выраженного снижения ОПСС (на 13,1%) и повышения ЧСС (на 33,0%). Средне артериальное давление снижается на 7-8 мин до 79% от исходного уровня. Полученные результаты демонстрируют, что эфедрин, являясь смешанным а- и 0- адреномиметиком, повышает тонус со-

судов и увеличивает МОК, что способствует коррекции показателей гемодинамики. Схожий эффект эфедрина наблюдался и при спинальной анестезии.

Применение дофамина в дозе 2-3 мкг/кг в мин позволило установить, что, в отличие от предыдущих двух групп, достоверного изменения АД и ЧСС не происходило. Ударный индекс и минутный объем кровообращения достоверно увеличиваются на 12,8% (р < 0,05) лишь на 11-12 мин наблюдения. Изменения ОПСС не было статистически достоверными.

При нейроаксиальных блокадах инфузия дофамина в дозе 5-6 мкг/кг в мин не сопровождалось достоверными изменениями АД и ЧСС. Однако УИ постепенно увеличивался, достигая максимума к 17-18 мин (ЭА) и 8-9 (СА) мин эксперимента, определяя прирост МОК. ОПСС увеличивалось только на 12,5%.

Увеличение скорости постоянной инфузии дофамина до 9-10 мкг/кг в мин не приводило к достоверному изменению АД и ЧСС, хотя отмечена отчетливая тенденция к увеличению САД. УИ увеличивался, достигая 114% от исходных значений в конце исследования, определяя рост МОК. ОПСС увеличивалось на 15,8%.

Анализ полученных результатов показал отсутствие достоверных изменений АД и ОПСС на фоне неизменной насосной функции сердца на фоне инфузии 2-3 мкг/кг в мин дофамина, что связано с реализацией закона Кеннона - Розенблюта.

Роль регионарного обезболивания в анестезиологическом обеспечении хирургического лечения в ортопедии и травматологии

Антиноцицептивня защита эндопротезирования тазобедренного

сустава при различных методах анестезиологического обеспечения

Уровень кортизола и глюкозы перед операцией достоверно не различался во всех группах исследования. Через 30 мин после начала вмешательства в группе «ТВА» концентрация кортизола возрастала почти в два раза. В

конце оперативного вмешательства и к моменту «12 часов» происходила перегруппировка в исследуемых параметрах: группы «КСЭА» и «СА» становились статистически разнородными, что объясняете*: активацией симпатяко-адреналовой системы в ответ на недостаточную послеоперационную аналге-зию наркотическими аналгетиками, в частности в фуппе «СА». Статистически достоверные различия в изучаемых показателях в группах «НЭА» и «ЭА» отсутствовали. «СА» и «ТВА» объединялись в единую генеральную совокупность, что подтверяодало предположение о том, что в послеоперационном периоде поясничная ЭА является адекватным методом обезболивания, обеспечивающим незначительное (на 4-5%) и недостоверное увеличение экскреции стресс-гормонов. Начиная с «12 часов» группы «ТВА» и «СА», а также «НЭА» и «ЭА» достоверно отличались от «КСЭА» (рис. 1).

Этапы исследования

Рис. 1. Динамика концентрации кортизола в плазме крови в зависимости от метода обезболивания ( Ч-- р < 0,01 в по сравнению с ТВА).

Это состояние сохранялось до конца наблюдения. Экскреция кортизола и связанный с ней плазменный уровень гликемии (рис. 2), как известно, являются прямым показателем адекватности анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства.

Этапы исследования

Рис. 2. Динамика концентрации глюкозы в плазме крови в зависимости от метода обезболивания ( -у-- р < 0,01 по сравнению с ТВА).

Отсутствие достоверной разницы в послеоперационном периоде между группами «СА» и «ТВА» объясняется использованием центральных аналгетиков для послеоперационного обезболивания.

В контрольной группе при оценке уровня функционального состояния симпатоадреналовой и гипотапамо-гипофизарно-адренокортикальной систем выявлено, что при исходно нормальных показателях уровень кортизола в течение операции был достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем в основной группе, приближаясь к верхней границе нормы. Рост уровня кортизола во время ТВА указывает на возрастание функционального напряжения гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы. Кроме того, АКТГ и p-эндорфины имеют единого предшественника - проопиомела-нокортин, а увеличение концентрации одного из этих продуктов подавляет синтез другого. Использование наркотических аналгетиков снижает синтез, как АКТГ, так и эндорфинов, что приводит к снижению синтеза глюкокорти-коидных гормонов. Поэтому сохранение уровня кортизола близким к верхней границе нормы не указывает на адекватность антиноцицептивной зашиты пациента в период проведения ТВА. КСЭА обеспечивает полноценную' за-

щиту на всех этапах хирургического лечения, что подтверждается динамикой сахара крови (рис. 2).

Анализ полученных результатов показал, что методы эпидурального обезболивания обеспечивают наиболее адекватную анестезию при эндопротезировании тазобедренного сустава на всех этапах оперативного лечения. Более высокий уровень кортизола в группе «ЭА» в сравнении с «НЭА» в период первой половины оперативного вмешательства доказывает предположение о невозможности полной блокады сакральных сегментов из поясничного доступа при традиционной эпидуральной анестезии. Преимущественное каудальное распространение раствора местного анестетика при использовании метода направленной эпидуральной анестезии обеспечивает полную блокаду крестцовых сегментов в период хирургического доступа к ложу эндопротеза.

Таким образом, с позиции адекватности антиноцицептивной защиты наиболее предпочтительным методом анестезиологического обеспечения операции эндопротезирования тазобедренного сустава являются комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и направленная эпидуральная анестезия с каудальным распространением местного анестетика.

Оценка влияния метода анестезии на величину кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава

Объемы кровопотери при ЭПТБС в зависимости от метода анестезии представлены на рис. 3.

кровопотери (мл)

2 : ТВА

1 2 3 нэа

1 2 3 эа

1 2 3 ксэа

Рис. 3. Периоперационная кровопотеря при ЭПТС в зависимости от метода обезболивания ( р < 0,01 по сравнению с ТВА).

Полученные результаты показали, что при исследовании интраопера-ционной кровопотери группа «ТВА» достоверно отличается от групп регионарного обезболивания. В этой группе кровопотеря практически в два раза выше, чем в группах, где использовались нейроаксиальные блокады. Группа «СА» отличалась от групп, где в послеоперационном периоде применялось эпидуральное обезболивание. Между группами «ЭА» «НЭА» и «КСЭА» достоверного различия на всех этапах исследования не выявлено.

Снижение кровопотери при использовании нейроаксиальных методов обезболивания (особенно при КСЭА), обусловлено тем, что регионарная анестезия обеспечивает надежную блокаду симпагико-адреналовой системы, обеспечивая стабильность показателей гемодинамики и отсутствием необходимости в проведении ИВЛ. Кроме того, регионаршш анестезия способствует снижению кровопотери за счет гипотензивного эффекта, перераспределения кровотока и улучшения микроциркуляции в области оперативного вмешательства.

Таким образом, использование КСЭА при эндопротезировании тазобедренного сустава сопровождается существенно меньшим, чем при ТВА,

объемом кровопотери как интраоперационном, так и в послеоперационном периоде, а также уменьшением объема и частоты гемогрансфузий.

Оценка влияния методов анестезиологического обеспечения на

целостность микроциркуляторного русл 1 в операционной ране

Анализ полученных данных показал, что в группе, где использовалась тотальная внутривенная анестезия, в течение всего исследования количество «свежих» эритроцитов в «Периферическом бассейне» было несколько выше уровня условного нуля (5%). В «Центральном бассейне» процесс восстановления целостности микроциркуляторного русла длился 88,0±1,43 ч.

При использовании спинального обезболивания в «Центральном» и «Периферическом» бассейнах пропотевание «свежих» эритроцитов в раневой экссудат прекращался через 79,0±3,6 ч и 90,0±4,1 ч соответственно. Для «Центрального бассейна» в течение первых 9±2,05 ч происходит снижение количества «свежих» эритроцитов до 89%, и этот уровень сохраняется в течение 42,0±1,6 ч. В «Периферическом бассейне» пропотевание «свежих» эритроцитов происходит более интенсивно - до 90% от исходного и длится 36,0±1,4 ч, с последующим плавным снижением.

Изменения, наблюдаемые при использовании эпидурального обезболивания, соответствуют по тенденциям предыдущим двум группам, но имеют иные временные характеристики. Е; «Центральном бассейне» снижение количества «свежих» эритроцитов достигало 88% от исходного и продолжалось 35,0±1,3 ч. Процесс полностью заканчивался через 71,0±2 ч. В «Периферическом бассейне» фаза «плато» длилась 35±1,5 ч, находясь на уровне 75% от исходного, и заканчивалась на 7,0±0,9 ч раньше. Так же как и в группе «СА» результаты разных бассейнов достоверно различались друг от другаЛри использовании направленной эпидуральной анестезии данные, полученные из разных бассейнов (как и в группе «ТВА») достоверно не различались, представляя единую генеральную совокупность. Как и в предыдущих группах, наблюдалась фаза «плато», длящаяся на протяжении 31,0±2,8 ч. В

24

объемом кровопотери как интраоперационном, так и в послеоперационном периоде, а также уменьшением объема и частоты гемотрансфузий.

Оценка влияния методов анестезиологического обеспечения на

целостность микроциркуляторного русла в операционной ране

Анализ полученных данных показал, что в группе, где использовалась тотальная внутривенная анестезия, в течение всего исследования количество «свежих» эритроцитов в «Периферическом бассейне» было несколько выше уровня условного нуля (5%). В «Центральном бассейне» процесс восстановления целостности микроциркуляторного русла длился 88,0±1,43 ч.

При использовании спинального обезболивания в «Центральном» и «Периферическом» бассейнах пропотевание «свежих» эритроцитов в раневой экссудат прекращался через 79,0±3,6 ч и 90,0±4,1 ч соответственно. Для «Центрального бассейна» в течение первых 9±2,05 ч происходит снижение количества «свежих» эритроцитов до 89%, и этот уровень сохраняется в течение 42,0±1,6 ч. В «Периферическом бассейне» пропотевание «свежих» эритроцитов происходит более интенсивно - до 90% от исходного и длится 36,0±1,4 ч, с последующим плавным снижением.

Изменения, наблюдаемые при использовании эпидурального обезболивания, соответствуют по тенденциям предыдущим двум группам, но имеют иные временные характеристики. В «Центральном бассейне» снижение количества «свежих» эритроцитов достигало 88% от исходного и продолжалось 35,0±1,3 ч. Процесс полностью заканчивался через 71,0±2 ч. В «Периферическом бассейне» фаза «плато» длилась 35±1,5 ч, находясь на уровне 75% от исходного, и заканчивалась на 7,0±0,9 ч раньше. Так же как и в группе «СА» результаты разных бассейнов достоверно различались друг от другаЛри использовании направленной эпидуральной анестезии данные;, полученные из разных бассейнов (как и в группе «ТВА») достоверно не различались, представляя единую генеральную совокупность. Как и в предыдущих группах, наблюдалась фаза «плато», длящаяся на протяжении 31,0±2,8 ч. В

25

области ложа эндопротеза стабилизация происходит на уровне 82% и достигает 5% (условный ноль) через 60,0±2,1 ч послеоперационного периода. В подкожной жировой клетчатке стабилизация происходит на цифрах 79% и достигает минимума через 65,0±2,5 ч.

В отличие от всех групп исследования в группе «КСЭА» фаза плато не наблюдалась. Снижение количества «свежих» эритроцитов происходило с начала исследования и прогрессивно уменьшаясь, достигая минимума в «Центральном бассейне» через 51,0±1,1 ч, в «Периферическом» - через 39,0±1,3 ч.

Выделение из данной генеральной совокупности группы «СА» на 10,011,0 ч исследования объясняется окончанием действия интратекально введенного местного анестетика. Кроме того, данный факт подтверждался схожими результатами на этапе 12-13 часов в группах «СА» и «ТВА» (в обоих бассейнах) и «ЭА» (в Периферическом бассейне), продолжавшемся до конца изучаемого периода. Изменения в «Центральном бассейне» группы «ЭА» достоверно сходны таковым в группе «ТВА», что подтверждало отсутствие блокады каудального отдела спинного мозга при классической поясничной эпидуральной анестезии.

Влияние регионарной анестезии на исходы лечения

Остеосинтез переломов

Ретроспективный анализ 1607 историй болезни пациентов, которым выполнялся остеосинтез переломов костей конечностей, показал, что в 71% случаев использовались методы регионарного обезболивания. Замедление процесса срастания перелома и соответствующее удлинение сроков иммобилизации, чаще (около 1%) встречалось в группе ТВА (р<0,05) по сравнению с другими группами.

Выявлено статистически достоверное различие в сроках развития «спицевой» инфекции от момента оперативного вмешательства в зависимо-

верхних и нижних конечностях, то есть, они представляют единую генеральную совокупность. Это позволило нам объединить группы исследования независимо от сегментов конечностей в единую qjynny сравнения «ТВА». Те же закономерности обнаружены и в группе исследования регионарной анестезии, что позволило выделить группу исследования «РА».

Анализ полученных результатов показал, что оптическая плотность костной ткани (ODi) в обеих ipynnax в первые две недели излагалась мало и составляла, в среднем 0,66±0,08. Плотность фона составила 0,93±0,14. В дальнейшем происходило увеличение исследуемых параметров, вплоть до достижения значения 0,3, которое по Л.Ю.Горбачевой (2000) является критерием консолидация перелома, требующим прекращения фиксации. Показатель 0,3 в основной группе исследования достигался на 8-9 неделе, с дальнейшим постепенным снижением индекса оптической плотности, вплоть до значений, характерных для нормальной костной ткани. В контрольной группе («ТВА») условное значение 0,3 достигалось в такие же сроки, однако дальнейшего снижения не происходило, а на сроке 12 недель отмечено повторное повышение индекса оптической плотности до критического значения, и только после этого наступала консолидация перелома.

С нашей точки зрения данное различие можно объяснить развитием начального этапа синдрома Зудека и его аналога на нижней конечности, Для этого патологического состояния, известного как пятнистый остеопороз, характерна резорбция костной ткани на отдаленных сроках иммобилизации в результате симпатикодистрофии и нарушения микроциркуляции в области перелома.

Влияние метода обезболивания на частоту инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

В результате исследования нами выявлено 34 (8,54%) случая гнойно-инфекционных осложнений. К первой категории отнесено 19 больных с явлениями краевого некроза кожи. Ко второй (10 больных) с нагноением по-

27

слеоперационной гематомы локализованного характера. К третьей (6 больных), у которых гнойный процесс развился после заживления раны на фоне сниженной реактивности организма. Количество инфекционных осложнений наблюдавшихся после оперативных вмешательств, выполненных под ТВА составило 12 (13,79%), СА - 7 (7,37%), НЭА - 4 (6,25%), ЭА - 7 (8,97%), КСЭА - 5 (6,76%) случаев. Таким образом, частота инфекционных осложнений при использовании ТВА в 1,9-2,2 раза выше по сравнению с группами, где использовались нейроаксиальные методы анестезии.

Эпидуральная аналгезня в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава

Для купирования болевого синдрома в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава использовали инфузии 0,2% раствора ропивакаяна со скоростью 4-8 мл/ч. Длительность инфузии составила 6-8 дней по 10 -12 часов в день. За период с 2005 по 2009гг под нашим наблюдением находился 21 пациент, страдающий дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом. У одного пациента предложенный метод был повторен пять раз, у одного - три раза, у двоих -два раза. В результате проведенного лечения у всех больных отмечено отсутствие прогрессирования заболевания, пациенты констатировали существенное улучшение качества жизни, проявляющееся в отсутствии болевого синдрома, как в движении, так и покое.

Таким образом, эпидуральная инфузия раствора местного анестетика обеспечивает нормализацию кровообращения з головке бедренной кости, замедляет развитие патологических изменений и обеспечивает стойкое купирование болевого синдрома.

выводы

1. Регионарное обезболивание является патогенетически обоснованным методом анестезиологического обеспечения ортопедотравматологиче-ских оперативных вмешательств и профилактики послеоперационных осложнений.

2. Использование феномена «гидрозатвора» позволяет из поясничного доступа в зависимости от направления эпидурального катетера доставить местный анестетик на торакальный или сакральный уровень спинного мозга.

3. Классическая поясничная эпидуральная анестезия местными анестетиками не блокируют нижнесакральные корешки спинного мозга и не является адекватным методом анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Постоянная инфузия дофамина является эффективным методом профилактики гипотонии при нейроаксиальных блокадах не зависимо от их вида и патогенетически обоснована.

5. Использование метода направленной эпидуральной анестезии позволяет обеспечить надежную блокаду на торакальном либо поясничном уровне, обеспечивая только каудальное или краниальное распространение раствора местного анестетика в эпидуралыюм пространстве. Метод легко воспроизводим и не имеет специфических осложнений.

6. Гипотензивная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия на фоне постоянной инфузии дофамина обеспечивает адекватное обезболивание, уменьшает периоперационную кровопотерю, безопасна и легко воспроизводима.

7. Регионарная анестезия активно воздействует на раневые репаративно-пролиферативные процессы в интра- и послеоперационном периодах, обеспечивая более раннюю смену фазы альтерации репарацией.

8. Целостность капиллярной сети при использовании нейроаксиальных блокад восстанавливается в течение 48 часов.

9. Частота инфекционных осложнений при использовании тотальной внутривенной анестезии в 1,9-2,2 раза выше по сравнению с группами, где использовались нейроаксиальные методы анестезии.

10. Длительная эпидуральная инфузия раствора ропивакаина при лечении асептического некроза головки бедренной кости позволяет стойко купировать болевой синдром и восстановить функциональные возможности пациента, при этом длительность ремиссии заболевания сохраняется до 12 месяцев, а у больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости - отсрочить оперативное лечение на период до 6 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выполнения направленной эпидуральной анестезии рекомендуется катетеризация эпидурального пространства двумя катетерами в смежных межостистых промежутках. При введении через верхний катетер 10,0 мл 0,25% раствора бупивакаина, а через нижний катетер 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида анестетик распространяется только в краниальном направлении. Для блокады сакральных сегментов в верхний катетер рекомендуется вводить 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида, в нижний - 10,0 мл 0,25% раствора бупивакаина.

2. Для эффективной профилактики гипотензивных реакций при развитии нейроаксиальных блокад целесообразна постоянная инфузия дофамина в дозе 2-3 мкг/кг/мин.

3. С целью достижения адекватного обезболивания у пострадавших с закрытой механической травмой грудной клетки целесообразно исполь-

обезболивание, уменьшает периоперационную кровопотерю, безопасна и легко воспроизводима.

7. Регионарная анестезия активно воздействует на раневые репаративно-пролиферативные процессы в интра- и послеоперационном периодах, обеспечивая более раннюю смену фазы альтерации репарацией.

8. Целостность капиллярной сети при использовании нейроаксиальных блокад восстанавливается в течение 48 часов.

9. Частота инфекционных осложнений при использовании тотальной внутривенной анестезии в 1,9-2,2 раза выше по сравнению с группами, где использовались нейроаксиальные методы анестезии.

10. Длительная эпидуральная инфузия раствора ропивакаина при лечении асептического некроза головки бедренной кости позволяет стойко купировать болевой синдром и восстановить функциональные возможности пациента, при этом длительность ремиссии заболевания сохраняется до 12 месяцев, а у больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости - отсрочить оперативное лечение на период до 6 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выполнения направленной эпидуральной анестезии рекомендуется катетеризация эпидуралыюго пространства двумя катетерами в смежных межостистых промежутках. При введении через верхний катетер 10,0 мл 0,25% раствора бупивакаина, а через нижний катетер 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида анестетик распространяется только в краниальном направлении. Для блокады сакральных сегментов в верхний катетер рекомендуется вводить 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида, в нижний - 10,0 мл 0,25% раствора бупивакаина.

2. Для эффективной профилактики гипотензивных реакций при развитии нейроаксиальных блокад целесообразна постоянная инфузия дофамина в дозе 2-3 мкг/кг/мин.

3. С целью достижения адекватного обезболивания у пострадавших с закрытой механической травмой грудной клетки целесообразно использовать метод двухкатетерной направленной эпидуральной анестезии с краниальным распространением анестетика.

4. При оперативных вмешательствах с уровнем сегментарной иннервации L5-S5 (эндопротезирование тазобедренного сустава, травматичных вмешательства на костях таза и т.п.) рекомендуется использовать направленную эпидуральную анестезию с каудальным распространением местного анестетика

5. Для проведения гипотензивной КСЭА САД целесообразно под держивать на уровне 65-70 мм рт. ст., регулируя гемодинамические показатели инфузией дофамина

6. Для анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на нижней конечности и тазовом кольце рекомендуется использовать комбинированную спинально-эпидуральную анестезию с продленной эпидуральной инфузией местного анестетика в течение 3-5 дней, независимо от выраженности послеоперационного болевого синдрома

7. С целью обеспечения ускорения репаративно-пролиферативных процессов в зоне оперативного вмешательства при оперативных вмешательствах в ортопедии и травматологии целесообразно использовать анестезиологическое обеспечение, включающее как компонент регионарное обезболивание.

8. В комплексном лечении асептического некроза головки бедренной кости целесообразно применение эпидуральной аналгезии путем инфу-зии 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 4 - 8 мл/ч. Длительность инфузии -6 - 8 дней по 10 -12 часов в день.

СПИСОК ПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ГафаровХ.3., Анисимов О.Г., Назнпов А.А. Опыт анестезиологического обеспечения тотального эндопротезирования крупных суставов //Казанский медицинский журнал. 1999. №4. С 268-274.

2. Анисимов О.Г., Сафин P.P. Двухкатетерная эпидуральная анестезия в ортопедии и травматологии // Новые технологии в медицине. Научно-практическая конференция с международным участием: тез. докладов. Курган, 2000. С. 28-29.

3. Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф. Применение малых доз дофамина в профилактике гипотензивных реакций при регионарном обезболивании // Новые медицинский технологии в хирургии: сб. статей. Казань, 1999. - Т.2. С. 312-315.

4. Анисимов О.Г., Сафин P.P. Применение инфузии малых доз дофамин в профилактике гипотензивных реакций при центральных сегментарных блокадах // Новые технологии в медицине: тез. науч.-практ. конф. Курган, 2000. Ч. 1. С. 13.

5. Сафин P.P., Анисимов О.Г. Способ эпидуральной анестезии в комплексном лечении закрытой травмы груди // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: материалы конференции под ред. проф. Н.В. Корнилова. СПб, 2000. С. 169.

6. Сафин P.P., Анисимов О.Г., Назипов А.А. Новый способ эпцдурал]>ного обезболивания при закрытой механической травме грудной клетки // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. СПб., 2000. С. 194.

7. Сафин Р.Р., Анисимов О.Г., Назипов А.А. Новый метод эпндурального обезболивания при закрытой механической травме грудной клетки //Казанский медицинский журнал. 2001. Т. LXXXIL № 1. С. 18-20.

8. Сафин Р.Р., Анисимов О.Г., Малыкин К.А. Двухкатетерная эпидуральная анестезия в ортопедии и травматологии // Агауальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: материалы итоговой научно-практической конференции НИЦГ «ВТО». Казань, 2001. T.XLVII. С. 39-40.

9. Малыкин КА., Анисимов О.Г., Сафин P.P. Регионарные анестезии у детей в травматологии и ортопедии // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО». Казань, 2001. T.XLVII. С. 165-167.

10. Анисимов О.Г., Сафин P.P., Малыкин К.А Скорость изменения глубины моторного и симпатического блока при различных типах комбинированной спиналъно-

33

эпидуральной анестезии во время оперативного лечснмя больных пожилого возраста // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО». Казань, 2001. T.XLVII. С. 162-165.

11. Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Сафин P.P. Регионарная анестезия в травматологии и ортопедии. Казань: Издательство Казанского медицинского университета, 2002. 89 с.

12. Малыкин К.А., Анисимов О.Г. Регионарное обезболивание с использованием нервного стимулятора при операциях на верхних i нижних конечностях у детей //Казанский медицинский журнал. 2002. №5. С. 352-3£4.

13. Сафин P.P., Анисимов О.Г. Способ эпидуральной анестезии: патент РФ №2185199 от 20.07.2002 // Бюллетень открытий и изобретений, №20.2002. - 3 с: ил.

14. Сафин P.P., Анисимов О.Г., Белопухов В.М. Лечение болевого синдрома различными вариантами эпидуральной блокады при закрытой травме груди // Актуальные вопросы интенсивной терапии: тез. докл. Иркутск. 2002. Т.2. №11. С. 51-53.

15. Сафин P.P., Анисимов О.Г., Белопухов В.М. Экспериментальное обоснование нового способа эпидурального обезболивания н опыт его клинического использования у больных с закрытой травмой груди //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. Т.161. №6. С. 66-69.

16. Свнгтуллнн М.Г., Сипгатуллина Н.В., Анисимов О.Г. Опыт использования наборов "Perifix soft" у больных а кардохирургнческой и ортопедотравматологической практике //Казанский медицинский журнал. 2002,. №5. <Г35ЧШКякин .К.А., Анисимов О.Г. Периферические блокады верхних и нижних конечностей у детей с использованием нейростпмуляторя // Казанский медицинский журнал. 2003. №5. С. 354-360.

18. Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф. Анестезиологическое обеспечение эцдопротезирования крупных суставов. Казань: Издательство Казанского медицинского университета, 2003.106 с.

19. Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф. Регионарная анестезия. Казань: Издательство Казанского медицинского университета, 2003. 106 с.

20. Сингатуллин М.Г., Анисимов О.Г. Способ вентиляции легких: Патепт РФ№ 2214287 от 20 октября 2003 // Бюллетень открытий и изобретений, №20.2003.3 с :ил.

21. Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Малыкин К.А. Собственный опыт гипотензивной комбинированной спинально-эпвдуральной анестезии з анестезиологическом обеспечении операции эцдопротезирования крупных суставов // Эцдопротезирование в России:

России: Всеросс. монотематический сборник научных статей. Казань-СПб.: АБАК, 2005. Вып 1. С. 63-68.

22. Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Малыкин К.А. Роль анестезиологического обеспечения в репаративно-пролиферативных процессах операционной раны // Эндопротезирование в России: Всеросс. монотематический сборник научных статей. Казань-СПб.: АБАК, 2005. Вып 1. С. 69-74.

23. Малыкин К.А., Анисимов О.Г., Карамуллин А.А. Цетральные нейроаксиальные блокады у детей в травматологии и ортопедии. // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: материалы научно-практической конференции 15-16 декабря 2005 г. Казань, 2005. С. 65-66.

24. Анисимов О.Г., Кулыгина СЛ., Будяк Ю.В. Взаимосвязь кровопотери при эндопротезировании крупных суставов и анестезиологического пособия. // Эвдопротезированне в России: Всеросс. монотематический сборник научных статей. Казань-СПб.: АБАК, 2005. Вып II. С. 68-74.

25. Анисимов О.Г., Кулыгина С.Л., Короткова А.С. Роль анестезиологического обеспечения в формировании послеоперационных гнойно-септических осложнений при эндопротезироваши крупных суставов // Эндопротезирование в России: Всеросс. монотематический сборник научных статей. Казань-СПб.: АБАК, 2005. Вып II. С. 80-84.

26. Сафин P.P. Анисимов О.Г. Назипов А.А. Транслюмбальная двухкатетерная торакальная эпидуральнаи анестезия в комплексном лечении закрытой механической травмы грудной клетки //Хирургия. 2006. 12. С 45-47.

27. Выбор метода анестезиологического обеспечения с позиции улучшения микроциркуляции в области операционной раны после эндопротезироЕания тазобедренного сустава / Анисимов О.Г., Будяк Ю.В., Кулыгина С.Л., Короткова А.С. и др. // Вестник интенсивной терапии. 2007. №5. С. 28-33.

28. Выбор метода послеоперационной аналгезни с позиадш раннего восстановления пролиферации в операционной ране / Кулыгина С.Л., Короткова А.С., Анисимов О.Г., Корячкин В.А. и др. // Вестник интенсивной терапии. 2007. №6. С. 24-28.

29. Изменения коагуляционного гемостаза при эндопротезировании суставов нижних конечностей / Анисимов О.Г., Гарифуллов Г.Г., Ахтямов И.Ф., Короткова A C. II Эндопротезирование в России: Всеросс. монотематический сборник научных статей. Казань-СПб.: Центр оперативной печати, 2007. Вып. III. С. 51-57.

30. Анисимов О.Г., Кулыгина С.Л., Короткова А.С. Влияние методов анестезиологического обеспечения на систему микроциркуляции в области послеоперационной раны после эвдопротезирования тазобедренного сустава. // Эндопротезирование в России: Все-

35

росс, монотематический сборник научных статей. Казань-СПб.: Центр оперативной печати, 2007. Вып. 1П. С. 90-94.

31. Выбор метода послеоперационной анальгезии с позиции раннего восстановления пролиферации в операционной ране гри операции эндопротзирования тазобедренного сустава / Кулыгина С.Л., Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Короткова А.С. и др. // 2-й Беломорский симпозиум: Сборник докладов и тезисов. Архангельск, 2007. С. 47.

32. Роль выбора анестезиологического обеспечения при операции эндопротезирования тазобедренного сустава / Кулыгина С.Л., Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Короткова А.С. // 2-й Беломорский симпозиум: Сборник докладов и тезисов. Архангельск, 2007. С. 52.

33. Этиология, патогенез и варианты хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости / Ахтямов И.Ф., Коваленко А.Н., Анисимов О.Г., Закиров Р.Х. //Медицинский вестник Башкортастана. 2007. Т.2, №5. С. 60-63.

34. Возможности регионарной анестезии в уменьшении объема кровопотери в хирургии крупных суставов / Кулыгина СЛ., Анисимов О.Г., Короткова А.С., Будяк Ю.В. // Практическая медицина: Журнал для практикующих врачей. Тема номера: Ревматология. Нефрология. Травматология. 2007. К» 1. С. 25.

35. Особенности послеоперационного периода при артропластике тазобедренного сустава в зависимости от метода анестезии / Кулыгина С.Л., Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Короткова А.С. и др. // Э идо протезирование в России: Всероссийский монотематический сборник научных статей. Казань-СПб: Центр оперативной печати, 2008. Выпуск IV. С. 97-102.

36. Роль анестезиологического обеспечения в выборе метода тромбопрофилактики / Короткова А.С., Анисимов О.Г., Кулыгина СЛ., Будяк Ю.В. // Всероссийский образовательный конгресс анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации»: сб. тез.-М., 2008. С. 345. 37. Этапное лечение асептического некроза головки бедренной кости / Ахтямов И.Ф., Коваленко А.Н., Анисимов О.Г., Закиров Р.Х. и др. // Остеосинтез и эндопротезирование: Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции. Москва, 2008. С. 11.

38. Короткова А.С., Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф. Тромбопрофилакшка и методы анестезиологического обеспечения при эвдоггротезировании тазобедренного сустава // Вестник интенсивной терапии. 2009. №5. С. 47-49.

39. Профилактика ранней артропластикн тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости / Ахтямов И.Ф., Коваленко А.Н., Анисимов

36

Анисимов О.Г., Гурылева М.Э. и др. II Травматология и ортопедия России. 2009. ЛгЗ. С. 116-118.

40. Влияние центральных нейроаксиальных блокад на течение раневого процесса при эндопротезировании тазобедренного сустава / Кулыгина С.Л., Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Короткова А.С. // Эндопротезирование в России: Всероссийский монотематический сборник научных статей. Казань-СПб: Центр оперативной печати, 2009. Выпуск V. С. 53-60.

41. Применение продленной эпидуральной аналгезин при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава / Анисимов О.Г., Будяк Ю.В., Короткова А.С., Корячкин В.А.// Эфферентная терапия. 2010. т.16. №1. С. 35-38.

42. Новый способ лечения асептического некроза головки бедренной кости / Анисимов О.Г., Ахтямов И.Ф., Будяк Ю.В., Коваленко А.Н. и др.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2011. № 1.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление.

АЦП - аналого-цифровой преобразователь.

ВАШ - визуально аналоговая шкала.

ДРГ - дифференцированная реовазография.

ЗМТГК - закрытая механическая травма грудной клетки.

ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

ИОП - индекс оптической плотности.

КСЭА - комбинированная спинально - энидуральная анестезия.

МОК - минутный объем кровообращения.

НЭА - направленная эпидуральная анестезия.

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов.

РГ - реография.

СА - спинальная анестезия.

САД - среднее артериальное давление.

ТВА - тотальная внутривенная анестезия.

ТМО - твердая мозговая оболочка УИ - ударный индекс. ЦВД - центральное венозное давление. ЭА - эпидуральная анестезия. ЭКГ -электрокардиограмма.

Актуальность темы

В последние годы существенно изменились подходы к хирургическому лечению пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В частности, были сформированы новые принципы лечения, которые включают в себя проведение оперативного лечения на ранних стадиях заболевания и увеличение количества хирургических вмешательств, выполняемых по экстренным показаниям, непосредственно после травмы. Все это улучшает результаты, снижает сроки пребывания больных в стационаре, что целесообразно и с экономической точки зрения [Campbell W.C., 2008; Котельников Г.П., 2008, 2009].

Современные хирургические методы лечения больных в клинике ортопедии и травматологии базируются преимущественно на малоинвазивных технологиях лечения больных: остеосинтез аппаратами внешней фиксации, использование компрессирующих интрамедуллярных штифтов, артроскопические операции на крупных суставах и др. [Корнилов Н.В., 2004; Котельников Г.П., 2009]. Следует особо отметить, что незначительное повреждение мягких тканей и минимальная интраоперационная кровопотеря способствуют нивелированию негативного влияния оперативного вмешательства на систему гомеостаза больного, существенно уменьшая риск собственно оперативного вмешательства [Матвеева A.C., 2005; Башар А., 2008; Котельников Г.П., 2009].

В тоже время такие травматичные и объемные вмешательства, как органосберегающие операции при костных опухолях, эндопротезирование крупных суставов, корригирующие вмешательства при деформациях позвоночника и грудной клетки существенно увеличивают риск хирургического вмешательства и анестезии. Это особенно справедливо, если учесть, что большинство указанных операций проводится у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией [Корнилов Н.В., 1999; Atlee J.L., 2001, 2007; Котельников Г.П., 2009].

За последние три десятилетия синтезировано большое количество фармакологических препаратов, детально разработаны методы проведения общей анестезии [Лихванцев В.В., 1998; Полушин Ю.С., 2004; Морган Д.Э., 2006; Поллард Б.Д., 2006; Глумчер Ф.С., 2008].

Применение традиционных способов анестезиологического обеспечения оперативного лечения травм и заболеваний органов опоры и движения, таких как ингаляционная анестезия (ИА), тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с управляемым или сохранением спонтанного дыхания больного, в большинстве случаев не соответствует современным требованиям [Coderre Т.J., 1993; Choi Р.Т., 2003; Мамедов А.Д., 2004; ICuner R., 2010]. Указанные способы обезболивания с одной стороны значительно превышают риск самого оперативного вмешательства из-за возможности развития серьезных, вплоть до фатальных, осложнений, с другой -неполноценная интраоперационная ноцицептивная защита больных, невозможность послеоперационного обезболивания без применения наркотических аналгетиков ограничивают использование общей анестезии для обеспечения обширных травматичных вмешательств [Страшнов В.И., 2006].

Современная концепция «сбалансированной анестезии» рассматривает региональные блокады не как альтернативу общей анестезии, а в качестве дополнения последней [Корячкин В.А., 2005; Зильбер А.П., 2008]. Нервные блокады, используемые в комплексе анестезиологического пособия, имеют то преимущество, что обеспечивают анальгезию, гипорефлексию и релаксацию только в зоне операции [Кустов В.Н., 2006]. В свете современных представлений о механизмах боли использование нейроаксиальной анестезии и аналгезии, прерывающей ноцицептивную импульсацию на сегментарном уровне, предотвращает развитие посттравматической гипералгезии («феномен болевой памяти») и трансформацию острой боли в хроническую [Kissin I., 1998; Senturk М., 2002; Choi P.T., 2003; Овечкин A.M., 2004; Motamed С., 2009; Овечкин A.M., 2009].

В последние годы в травматологии и ортопедии значительно возрос интерес к использованию регионарных методов обезболивания, к числу которых относятся спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия [Кустов В.Н., 2006; Корячкин В.А., 2009].

Такое состояние дел, требует от современных анестезиологов искать новые или развивать незаслуженно забытые способы анестезии, опасность которых не будет превышать риск собственно оперативного вмешательства при адекватной защите от операционной и послеоперационной болевой импульсации.

В то же время, потенциал регионарной анестезии существенно шире. На наш взгляд, в современной анестезиологии практически забыты лечебные новокаиновые блокады - гордость Отечественной медицинской науки [Вишневский A.B., 1944, 1956]. Не смотря на попытки популяризировать данные методики [Тараско А.Д., 2000, 2000, 2000], к сожалению, частота их использования в лечебных целях не высока. В настоящее время в клинике ортопедии и травматологии широко применяются вагосимпатическая блокада по A.B. Вишневскому при травмах грудной клетки, внутритазовая блокада по Л.Г. Школьникову и В.П. Селиванову, предложенная в 1955 г при повреждениях таза [Школьников Л.Г., 1966]. Паравертебральная анестезия как противошоковое мероприятие при повреждениях используется крайне редко, заняв определенное место в лечении болевых синдромов в неврологии и обезболивании родов. Паранефральная блокада изредка используется в урологии и хирургии для купирования почечных и печеночных колик. Не смотря на безусловное противошоковое действие указанных блокад, в подавляющем большинстве лечебных учреждений они применяются по методам, описанным в прошлом веке с использованием устаревших местных анестетиков.

Анализ литературы позволяет сделать вывод, что после определенного всплеска интереса в середине прошлого века к воздействию новокаинизации симпатических сплетений (в современной терминологии -фармакологической десимпатизации) на течение репаративных процессов в тканях [Вишневский A.A., 1952] и влияния на консолидацию переломов [Муругов B.C., 1966; Гиммельфарб A.JL, 1982] возникло длительное затишье. За исключением единичных работ [Ханнанов Н.И., 1998; Корейба К.А., 1999] на сегодняшний день отсутствуют экспериментальные или клинические исследования, посвященные воздействию центральных и периферических блокад на течение репаративных процессов в ране и патогенез операционной болезни в целом. А роль, проведенной с целью обезболивания центральной или периферической блокады, в данном аспекте не исследована вовсе.

Необходимость изучения этой проблемы особенно очевидна в связи с новыми учениями о единстве вегетативной иннервации и сосудисто-нервного пучка; микроциркуляции, кроволимфообращения и репаративно-пролиферативных процессов [Ибатуллин H.A., 1998, 2003]. На наш взгляд, с ними напрямую связанны процессы ранней и поздней послеоперационной реабилитацией систем макроорганизма. И на сегодняшний день, использовать периферические и центральные блокады только как компонент аналгезии и нейровегетативной защиты, в отрыве от системных их эффектов, означает существенно ограничить лечебный арсенал современного специалиста анестезиолога-реаниматолога.

Таким образом многие вопросы, связанные с применением регионарной анестезии в ортопедии и травматологии либо не отражены, либо не нашли должного освещения в научной литературе. Не изучена роль различных методов анестезиологического обеспечения в лечении ортопедотравматологических больных, существуют различные взгляды на возможность распространения местного анестетика в эпидуральном пространстве, дискутабельным остается вопрос об управлении гемодинамикой при выполнении эпидуральной и спинальной анестезии. Кроме этого, не исследованы влияния методов обезболивания на процессы альтерации, пролиферации и репарации в операционной ране, отсутствуют сведения о лечебном применении эпидуральной аналгезии у ортопедо-травматологических пациентов. Следовательно, экспериментально-клиническое исследование регионарной анестезии в травматологии и ортопедии представляется весьма важным и актуальным.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата путем экспериментально-клинического обоснования оптимизации методики регионарной анестезии.

Задачи исследования:

1. Изучить роль различных методов анестезиологического обеспечения в лечении ортопедотравматологических больных;

2. Провести топографо-анатомическое, рентгенологическое и клиническое обоснование направленной эпидуральной анестезии;

3. Экспериментально обосновать и разработать метод управления гемодинамикой при выполнении эпидуральной и спинальной анестезии;

4. Разработать методику эпидурального обезболивания и изучить её эффективность в клинической практике;

5. Модифицировать гипотензивную комбинированную спиналыю-эпи-дуральную анестезию для анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов;

6. Исследовать воздействие методов регионарного и общего обезболивания на процессы альтерации, пролиферации и репарации в операционной ране у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата;

-147. Определить влияние методов анестезиологического обеспечения на развитие послеоперационных хирургических осложнений;

8. Разработать метод купирования болевого синдрома у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости.

Научная новизна

1. Впервые показана роль различных способов анестезии на течение фаз послеоперационной болезни, определяющих раннюю реабилитацию в послеоперационном периоде.

2. Впервые доказана положительная роль регионарной блокады с использованием современных местных анестетиков на течение реконвалесцентного периода после операционной агрессии.

3. Разработан и апробирован новый метод нейроаксиальных блокад -направленная эпидуральная анестезия при обеспечении оперативных вмешательств на нижних конечностях, тазовом кольце и травматических повреждениях грудной клетки (Патент РФ № 2185199 от 20 июля 2002 г.).

4. Предложен комплексный подход к использованию методов регионарного обезболивания с учетом влияния на системы микролимфоциркуляции, гемостаза, пролиферации и репарации, позволяющий выделить и предложить путь решения важной проблемы - управление течением операционной болезни методами анестезиологического обеспечения.

5. Предложен и апробирован метод гипотензивной нейроаксиальной блокады с управлением гемодинамикой путем постоянной инфузии малых доз дофамина.

6. Разработана комплексная методика анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава.

Практическая значимость работы

1. Топографо-анатомически, рентгенологически и клинически установлена возможность краниального или каудального распространения местного анестетика при двухкатетерной методике эпидуральной анестезии с использованием феномена гидрозатвора, что позволяет осуществить изолированную блокаду грудных (ТЬ2 - Ь2) или сакральных (Ь4-85) сегментов.

2. Определены объем, концентрация и дозировка местного анестетика, необходимые для достижения аналгезии при закрытой механической травме грудной клетки с использованием двухкатетерной направленной эпидуральной анестезии, что позволило улучшить качество медицинской помощи.

3. Разработан и внедрен в практику метод анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава с гарантированной аналгезией зоны сакрально-копчиковых ' сегментов, благодаря чему были улучшены результаты лечения данной категории больных.

4. Показано положительное влияние регионарной анестезии на течение травматической болезни у ортопедотравматологических больных.

5. Предложен патогенетически обоснованный способ управления гемодинамикой при нейроаксиальных блокадах, позволивший внедрить в практику новый метод анестезиологического обеспечения — гипотензивную эпидуральную анестезию на фоне постоянной инфузии дофамина.

6. Впервые предложен способ вентиляции легких у мелких лабораторных животных, обеспечивающий адекватный газообмен при проведении длительных экспериментальных исследований (Патент РФ № 2214287 от 20 октября 2003 г.).

-167. Использование комплексной методики анестезиологического обеспечения эндопротезирования ТБС уменьшило периоперационную кровопотерю, количество гемотрансфузий, сроки пребывания больных в стационаре, что, в свою очередь, привело к снижению затрат на лечение.

8. Предложен способ купирования болевого синдрома при асептическом некрозе головки бедренной кости.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методы анестезиологического обеспечения наряду с хирургической агрессией оказывают влияние на выраженность операционного стресса и определяют процессы реабилитации макроорганизма после хирургического вмешательства.

2. Использование регионарной анестезии улучшает результаты лечения больных ортопедотравматологического профиля, оказывая профилактическое действие на развитие осложнений, улучшает результаты лечения.

3. Использование феномена гидрозатвора, позволяет обеспечить заранее заданное краниальное или каудальное распространение анестетика в эпидуральном пространстве, создавая возможность управления зоной блокады.

4. На фоне симпатической блокады, вызванной эпидуральной или спинальной анестезией, инфузия дофамина в дозе 2-3 мкг/кг в мин обеспечивает патогенетически обоснованный метод управления гемодинамикой при нейроаксиальных блокадах.

5. Длительная эпидуральная инфузия раствора местного анестетика позволяет стабилизировать дегенеративный процесс в костной ткани, стойко купировать болевой синдром, и отсрочить оперативное лечение у больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых КГМА (Казань, 1999), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000), конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» (СПб, 2000), VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (СПб., 2000), итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО» (Казань, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Казань, 2005), Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «2-й Беломорский симпозиум» (Архангельск, 2007), IV съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (СПб, 2008), Всероссийском образовательном конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2008), Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008), всемирном конгрессе ортопедов травматологов (Сингапур, 2009), конгрессе Европейской ассоциации регионарной анестезии Е8РА (Порто, Португалия, 2010).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации РКБ №1, РКБ №4, Клиническом онкологическом диспансере (Казань), Буинской ЦРБ (Буинск). Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии. Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 14 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, два методических и два учебных пособия для врачей и студентов старших курсов медицинских ВУЗов, одобренных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России, глава в монографии. По теме исследования получено два патента РФ (Патент РФ № 2214287 от 20 октября 2003 г., Патент РФ № 2185199 от 20 июля 2002 г.) и приоритетная справка.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 22 таблицами, 79 рисунками. В указателе литературы приведены 279 работы, среди них 110 отечественных и 169 зарубежных источника. Объём диссертации составляет 225 страниц.

-188-выводы

1. Регионарное обезболивание является патогенетически обоснованным методом анестезиологического обеспечения ортопедотравматологических оперативных вмешательств и профилактики послеоперационных осложнений.

2. Использование феномена «гидрозатвора» позволяет из поясничного доступа в зависимости от направления эпидурального катетера доставить местный анестетик на торакальный или сакральный уровень спинного мозга.

3. Классическая поясничная эпидуральная анестезия местными анестетиками не блокируют нижнесакральные корешки спинного мозга и не является адекватным методом анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Постоянная инфузия дофамина является эффективным методом профилактики гипотонии при нейроаксиальных блокадах не зависимо от их вида и патогенетически обоснована.

5. Использование метода направленной эпидуральной анестезии позволяет обеспечить надежную блокаду на торакальном либо поясничном уровне, обеспечивая только каудальное или краниальное распространение раствора местного анестетика в эпидуральном пространстве. Метод легко воспроизводим и не имеет специфических осложнений.

6. Гипотензивная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия на фоне постоянной инфузии дофамина обеспечивает адекватное обезболивание, уменьшает периоперационную кровопотерю, безопасна и легко воспроизводима.

7. Регионарная анестезия активно воздействует на раневые репаративно-пролиферативные процессы в интра- и послеоперационном периодах, обеспечивая более раннюю смену фазы альтерации репарацией.

-1898. Целостность капиллярной сети при использовании нейроаксиальных блокад восстанавливается в течение 48 часов.

9. Частота инфекционных осложнений при использовании тотальной внутривенной анестезии в 1,9-2,2 раза выше по сравнению с группами, где использовались нейроаксиальные методы анестезии.

10. Длительная эпидуральная инфузия раствора ропивакаина при лечении асептического некроза головки бедренной кости позволяет стойко купировать болевой синдром и восстановить функциональные возможности пациента, при этом длительность ремиссии заболевания сохраняется до 12 месяцев, а у больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости — отсрочить оперативное лечение на период до 6 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выполнения направленной эпидуральной анестезии рекомендуется катетеризация эпидурального пространства двумя катетерами в смежных межостистых промежутках. При введении через верхний катетер 10,0 мл 0,25% раствора бупивакаина, а через нижний катетер 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида анестетик распространяется только в краниальном направлении. Для блокады сакральных сегментов в верхний катетер рекомендуется вводить 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида, в нижний - 10,0 мл 0,25% раствора бупивакаина.

2. Для эффективной профилактики гипотензивных реакций при развитии нейроаксиальных блокад целесообразна постоянная инфузия дофамина в дозе 2-3 мкг/кг/мин.

3. С целью достижения адекватного обезболивания у пострадавших с закрытой механической травмой грудной клетки целесообразно использовать метод двухкатетерной направленной эпидуральной анестезии с краниальным распространением анестетика.

4. При оперативных вмешательствах с уровнем сегментарной иннервации 1.5-85 (эндопротезирование тазобедренного сустава, травматичных вмешательства на костях таза и т.п.) рекомендуется использовать направленную эпидуральную анестезию с каудальным распространением местного анестетика.

5. Для проведения гипотензивной КСЭА САД целесообразно поддерживать на уровне 65-70 мм рт. ст., регулируя гемодинамические показатели инфузией дофамина.

6. Для анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на нижней конечности и тазовом кольце рекомендуется использовать комбинированную спинально-эпидуральную анестезию с продленной эпидуральной инфузией местного анестетика в течение 3-5 дней, независимо от выраженности послеоперационного болевого синдрома.

7. С целью обеспечения ускорения репаративно-пролиферативных процессов в зоне оперативного вмешательства при оперативных вмешательствах в ортопедии и травматологии целесообразно использовать анестезиологическое обеспечение, включающее как компонент регионарное обезболивание.

8. В комплексном лечении асептического некроза головки бедренной кости целесообразно применение эпидуральной аналгезии путем инфузии 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 4-8 мл/ч. Длительность инфузии — 6 - 8 дней по 10 - 12 часов в день.