Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор метода анестезиологического обеспеченияпри операциях эндопротезирования тазобедренного сустава

РГБ ОД

¿и ----1 - -

На правах рукописи

Ковалёв

Алексанлр Вла&имирович

Выбор метода анестезиологического обеспечения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава

14.00.37-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени канлилата мелииинских наук

Новосибирск 1999

Работа выполнена в Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Аоктор мелииинских наук В. П. Шевченко

Аоктор мелииинских наук, профессор Н.Г. Фомичёв

Аоктор мелииинских наук профессор В.Н. Кохно Аоктор мелииинских наук А.А. Смагин

Ведущая организация:

Новосибирский научно-исслеловательский институт патологии кровообращения им.Е.Н.Мешалкина МЗ РФ.

часов на

Зашита состоится " 1999 г. в

заседании диссертационного совета Д 084.52.03 при Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52; телефон (3832) 20-94-05.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат диссертации разослан

1999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 084.52.03 кандидат медицинских наук, доцент

РУь~Я ¿V5. 39, О

Е.О. Майер

Актуальность темы.

Реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе (ТБС) и проксимальном отделе бедренной кости характеризуются некоторыми важными в анестезиологическом аспекте особенностями:

- доступ к суставу связан с необходимостью широкого рассе-

чения кожи и больших мышечных массивов (высокая травматичность);

- костная рана после резекции проксимального отдела бедра и

обработки вертлужной впадины на этом этапе операционного периода обильно кровоточит (вероятность массивной кровопотери);

- все образования ТБС богато иннервированы (ноцицептивные

эффекты с надкостницы, мышц, сухожильных структур, сосудов и поверхностных тканей);

- в ходе операции возможно травматическое повреждение

крупных нервных стволов и магистральных сосудов (Гурьев В.Н., 1984; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Bernard F., Morrey M.D., 1991).

Перечисленные особенности определяют высокие требования к качеству анестезиологического обеспечения операций эн-допротезирования ТБС и крупных суставов конечностей (Кустов В.М. с соавт., 1994).

При анестезиологическом обеспечении операций эндопроте-зирования ТБС, необходимо отметить достаточно широкий диапазон использования различных методов современной анестезиологии и интенсивной терапии (Барах И.И. с соавт., 1985; McQueen D.A. et al., 1992; Ballance J.N. 1992; Eftekhar N.S., 1978; Кустов B.M., 1994).

Поиск новых путей оптимизации анестезиологического обеспечения операций на тазобедренном суставе и ведении послеоперационного периода способствовал реализации методики комбинированной регионарной (эпидуральной, спинномозговой) и поверхностной общей анестезии на фоне сохранённого спонтанного дыхания у больного. При операциях на тазобедренном суставе предпочтительнее использовать регионарные блокады в качестве специального компонента анестезиологического пособия у больных высокой группы риска (Bromage P.R., 1972; Ueo Н.

е1 а1., 1994). При такого рода операциях предпочтительным является поверхностный медикаментозный сон, так как даже массивная премедикация и психотерапевтическое воздействие не могут достаточно эффективно снижать психоэмоциональный стресс, особенно на основном этапе операции эндопротезиро-вания и при возникновении хирургических осложнений. Однако следует учитывать, что при подобном подходе всегда существует опасность центральной респираторной депрессии, особенно при достаточно продолжительных (более 2.0 час.) операциях.

Есть основания утверждать, что и в настоящее время далеко не полностью разработаны методики комбинированной регионарной и общей анестезии при сохранённом спонтанном дыхании через ларингеальную маску, не определены показания и противопоказания к ним, не исследованы возможные особенности клинического течения, не выявлена адекватность подобного способа анестезиологического обеспечения предоперационного периода. Также не изучены причины, частота и характер ранних послеоперационных осложнений, зависимость сроков пребывания больных в стационаре в связи с характером анестезиологического обеспечения (Шевченко В.П. с соавт., 1997; Лукьянов М.В., 1994).

Указанные аргументы позволили сформулировать цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования.

Разработать и научно обосновать новые технологические решения в анестезиологическом обеспечении операций эндопроте-зирования тазобедренного сустава.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить рациональную методику специальной предоперационной подготовки у больных с высокой степенью операционного риска при эндопротезировании тазобедренного сустава.

2. Разработать вариант комбинированной регионарной (эпиду-ральной, спинномозговой) и общей анестезии в условиях спонтанногодыхания при эндопротезировании тазобедренного сустава.

3. Оценить адекватность методики комбинированной регионарной и общей анестезии у больных с высокой степенью операционного риска.

4. Изучить разрешающие возможности ларингеальной маски при использовании её в вариантах анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава.

5. Оценить преимущества комбинированной регионарной анестезии по сравнению с возможностями традиционно применяемого интубационного варианта общей анестезии с ИВЛ при операциях на тазобедренном суставе.

Научная новизна

Впервые предложена научно обоснованная методика специальной предоперационной подготовки больных с патологией тазобедренного сустава с использованием отечественного препарата пирогенала, позволяющая снизить риск операций эндопротезирования тазобедренного сустава.

Впервые научно обоснованы и предложены новые технологические решения на основе использования ларингеальной маски как альтернативы интубационной трубке при анестезиологическом обеспечении операций эндопротезирования тазобедренного сустава.

Доказана более высокая технологичность и клиническая эффективность предложенного модифицированного варианта анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Дан сравнительный анализ клинических данных применения комбинированной регионарной анестезии и общей анестезии с ИВЛ у больных при операциях на тазобедренном суставе, на основании которого установлены преимущества предлагаемого варианта анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с высоким уровнем операционного риска.

Установлены конкретные клинико-физиологические эффекты, свидетельствующие о более высокой эффективности анестезиологического обеспечения операций на тазобедренном суставе с использованием комбинированных вариантов анестезии.

Практическая значимость выполненного исследования состоит в разработке практических рекомендаций и внедрение их в клиническую практику эндопротезирования тазобедренного сустава и вмешательств на других крупных суставах нижних конечностей. Использование выдвигаемых положений позволило снизить операционный риск у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных с сопутствующими заболеваниями и состояниями. На основе современных достижений анестезиологии и интенсивной терапии предложены методические рекомендации по ведению пред- и послеоперационного периодов, выполнение которых позволило уменьшить на 30.4% частоту осложнений. > .:' -

Основные положения, выносимые на защиту:

1.При использовании в качестве способа анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава традиционньрс технологий (интубационный наркоз с НЛА и ИВЛ), не достигается качества анестезиологической защиты, о чём свидетельствует частота осложнений в послеоперационном периоде.

2. Разработанный способ анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава, базирующийся на использовании комбинированной регионарной и общей анестезии на фоне спонтанного дыхания через ла-рингеальную маску, позволяет клинически значимо реализовать адекватную, по сравнению с традиционным вариантом интубационного наркоза с НЛА и ИВЛ, анестезиологическую защиту.

3. Использование в методах эпидуральной и спинномозговой анестезии ларингеальной маски, как достаточно простого способа обеспечения проходимости дыхательных путей, значительно расширило границы и возможности регионарных методов анестезии, которые в комбинации с. ларингеальной маской представляют единый анестезиологический комплекс.

4. Для увеличения безопасности эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно при ревизионных операциях и у больных сопутствующей патологией, а также у больных пожилого и старческого возраста, необходима специаль-

ная предоперационная подготовка с использованием пи-рогенала по схеме: пирогенал внутримышечно 0.5 мкг/кг за 72 и 48 часов до операции и пирогенал внутримышечно 1 мкг/кг за 24 часа до операции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на заседании Новосибирского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов в 1997 г. и на заседаниях учёного совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.

По материалам исследования опубликовано 10 работ в центральных и зарубежных журналах и сборниках научных трудов. Подготовлены методические рекомендации "Применение ларин-геальной маски в травматологии и ортопедии" в соавторстве с В.П.Шевченко и Е.В.Быковой. Сделано сообщение на X Европейском конгрессе анестезиологов в 1998 г. (г. Франкфурт-на-Майне, Германия).

Материалы исследования использованы в монографии В.П. Шевченко "Физиологические основы и проблемы использования ларингеальной маски".

Получен приоритет № 98116751 от 07.09.1998 г. по заявке на "Способ анестезиологического обеспечения эндопротезиро-вания тазобедренного сустава".

Предложенные методы комбинированной анестезии при эн-допротезировании тазобедренного сустава внедрены в практику работы отделений анестезиологии и эндопротезирования Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.

Научно-практические положения диссертации используются в лекциях на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ Новосибирского медицинского института.

Объём и структура диссертации

Настоящая работа является клиническим исследованием, основанным на клинических наблюдениях, лабораторной информации, данных инструментальных исследований.

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии в 1994-99 гг. Ос-

нована на анализе результатов обследования и хирургического лечения 247 больных.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 128 наименований в том числе 54 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 14 рисунками, пояснён 14 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

Материалы и методы исследования, использованные в работе

Для решения поставленных задач на этапах анестезии и операционного периода было обследовано 247 больных с хирургическими заболеваниями тазобедренного сустава. Все больные были прооперированы в плановом порядке, проходили необходимую предоперационную подготовку и были обследованы по общепринятой в клинике схеме: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (сахар, общий белок, содержание мочевины, билирубина и электролитов, активность ферментов аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотран-сферазы (АлАТ), ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки.

Полученная клинико-лабораторная информация анализировалась с выделением трёх групп наблюдений, отличающихся по методу анестезиологического обеспечения:

I группа - больные, которых оперировали в условиях интуба-

ционного наркоза с ИВЛ и использованием препаратов нейролептаналгезии - 87 человек;

II группа - больные, оперированные в условиях общей анес-

тезии и ИВЛ, осуществляемой через ларингеальную маску - 88 человек;

III группа - больные, оперированные в условиях комбинированной регионарной (спинномозговой, эпидуральной) блокады и общей анестезии - 72 человека, (таб. 1)

Средний возраст больных составил в I группе - 56±9 лет, во II группе - 62±12 лет, в III группе 65+12 лет.

Из 247 больных, обследованных на этапах хирургических операций, женщин было 137, что составило 55.47%, и 110 мужчин, или 44.53% от общего количества оперированных.

Таблица 1.

Распределение больных в группах по перенесенным операциям на тазобедренном суставе

Вид операции I II III Всего

Однополюсное эндопротезирование 1 (1,15) 2 (2,27) 8 (11,11) 11 (4,45)

Тотальное эндопротезирование 51 (58,6) 55 (62,5) 52 (72,22) 158 (63,96)

Ревизионное эндопротезирование 16 (18,39) 28 (31,81) 12 (16,66) 56 (22,67)

Остеотомия бедра 19 (21,83) 3 (3,41) - 22 (8,90)

Всего 87 (100) 88 (100) 72 (100) 247

Примечание: в скобках - %

В анализируемой группе из 247 больных различная сопутствующая патология была установлена у 209 больных (84.62%). Патология сердечно-сосудистой системы выявлена у 45 больных (18.21%), патология лёгочно-бронхиальной системы - у 37 (14.9%), патология эндокринной системы - у 5 (2.02%), патология мочевыделительной системы у 14 (5.66%), различные системные заболевания выявлены у 41 больного (16.59%). Сочетание патологии двух и более систем и органов зарегистрировано у 67 больных (27.12%). Только у 38 больных (15.38%) не было выявлено сопутствующей патологии.'

Из представленных нами групп перед хирургическим вмешательством уровень операционного риска у 132 больных (53.44%) соответствовал III степени по классификации В.А.Го-логорского, а у 47 больных (19.02%) - Остепени.

В группе из 87 больных (35.2%) анестезиологическое обеспечение безопасности операционного периода достигалось применением комбинированной общей анестезии с ИВ/1 через интубационную трубку и использованием препаратов для ней-ролептаналгезии. На этапе непосредственной премедикации использовали димедрол или супрастин и бензодиазепин (рела-ниум) в традиционно рекомендуемых дозах. Вводный наркоз после введения атропина в дозе 0.01 мг/кг массы тела осуществлялся барбитуратами (гексеналом или тиопенталом на-

трия), вводимых в дозе 8-10 мг/кг массы тела, а также внутривенного введения фентанила в дозе 0.0015 мг/кг массы тела. Интубация выполнялась после введения дитилина (листено-на) в дозе 2 мг/кг массы тела, а для поддержания миоплегии использовали ардуан в дозе 0.05 мг/кг/час. Состояние гипноа-налгезии на этапах операции осуществлялось кетамином, вводимым в дозе 0.7 мг/кг/час на фоне инфузии фентанила в дозе 0.01 мг/кг/час и дроперидола в дозе 2-2.5 мг/кг/час.

Использовался вариант, комбинированной общей анестезии с ИВЛ, осуществляемой через ларингеальную маску. Основными препаратами были диприван и компоненты нейролептанап-гезии (фентанил и дроперидол). При проведении данного вида анестезиологического обеспечения у 88 (35.16%) больных соблюдались принципиальные положения при выполнении предварительной и непосредственной премедикации, описанные выше в I группе больных.

Вводный наркоз осуществляли (после введения атропина в дозе 0.01 мг/кг массы тела и фентанила в, дозе 0.001 мг/кг) болюсным введением дипривана в средней дозе 2 мг/кг. Диприван вводился внутривенно, медленно до момента выключения сознания у больных, затем производили установку ларин-геальной маски. После этого продолжали инфузию дипривана через шприцевой дозатор в дозе 3 мг/кг/ч. Обеспечение состояния мышечной релаксации на фоне применяемой базисной общей анестезии не отличалось и было идентичным для применяемой тактики в I группе наблюдений. Оно заключалось в применении ардуана в дозе 0.05 мг/кг/ч. Введение дипривана прекращали за 5-10 мин до окончания операции.

Комбинированная регионарная и общая анестезия использована у 72 больных. При этом спинномозговую анестезию выполняли при операциях однополюсного эндопротезирования по поводу сенильных переломов шейки бедра и при эндопротези-ровании тазобедренного сустава, когда длительность операции не превышала 60-90 мин. Методически этот вариант анестезии осуществлялся после пункции иглой Spinocan фирмы "Braun", в промежутке L3-L4 раствором маркаина (0,5%), в дозе 15-20 мг, что позволило получить достаточный уровень анестезии без угнетения дыхания и опасного изменения показателей гемодинамики. Во всех случаях наблюдали быстрое начало дей-

ствия препарата и выраженную мышечную релаксацию. Потенцирование включало использование дипривана путём медленного внутривенного введения его до , момента выключения сознания (средняя доза 2 мг/кг). Затем производили установку ларингеальной маски и далее продолжали инфузию дипривана через шприцевой дозатор со скоростью 3 мг/кг/час. Введение дипривана прекращали за 5-10 мин до окончания операции. Следует отметить, что использование ларингеальной маски считалось одним из основных и принципиальных элементов методики анестезиологического обеспечения в условиях комбинированной регионарной анестезии. Установка ларингеальной маски при использовании данной методики обеспечивает надежную проходимость дыхательных путей с возможностью сохранения адекватного спонтанного дыхания. Отличительной особенностью данного варианта методики анестезиологического обеспечения с использованием комбинированной регионарной анестезии явилось быстрое восстановление сознания, а также болевой чувствительности после окончания действия местного анестетика (отсутствие следовой аналгезии).

Эпидуральная анестезия осуществлялась после пункции срединным доступом на уровне промежутков L3-L4 (реже L2-L3) в положении больного на боку, противоположном хирургическому доступу. Использовали разовые наборы фирмы "Braun" для пролонгированной ЭДА. После идентификации эпидураль-ного пространства методом "утраты сопротивления" катетер проводили на 2-2.5 см краниальнее и фракционно вводили 0.5% раствор маркаина в суммарной дозе 350-400 мг. Потенцирование проводилось инфузией 1% раствора дипривана со скоростью 3 мг/кг/час. Спонтанное дыхание осуществлялось в условиях установленной ларингеальной маски и контролировалось с помощью пульсоксиметрии.

Особенности специальной предоперационной подготовки

Клинические наблюдения проведены у 30 больных с патологией тазобедренного сустава (возраст от 52 до 85 лет), которым были выполнены операции внутрисуставного протезирования тазобедренного сустава. Указанные операции были высокого уровня операционного риска (ASA-IV-V ст.), средняя продолжительность операции составила 1.4 часа.

Больные были разделены на две группы. В первой группе (группа I) проводилась стандартная предоперационная подго-

товка согласно принятым методическим рекомендациям (Дар-бинян Т.М. с соавт., 1973; Корнилов Н.В. с соавт., 1996).

Во второй группе больных (группа II) предоперационная подготовка включала применение липополисахаридного препарата пирогенал (Россия). Использовалась следующая. схема: пирогенал в/м 0.5 мкг/кг за 72 и 48 час. до операции, и пирогенал в/м 1 мкг/кг за 24 час. до операции.

Интегральная оценка эффективности предоперационной подготовки больных оценивалась по частоте осложнений в операционном и послеоперационном периодах и по продолжительности катаболической фазы в послеоперационном периоде (уровень молочной кислоты в крови). Интенсивность системной воспалительной реакции оценивалась по суточной экскреции азота мочевины и интенсивности реактивного гранулоцитоза. Продолжительность катаболической фазы оценивалась по уровню молочной кислоты в крови, содержание которой контролировалось в крови больных на следующих этапах: до операции, через сутки после операции и на третьи сутки после операции.

Методы мониторинга использованные в работе

Для оценки состояния больного во время анестезиологического пособия в интраоперационном периоде проводился мониторинг по сокращённому, либо расширенному вариантам. По сокращённому варианту интраоперационного мониторинга использовались аппараты "Кармон" и "Оксипульс" со встроенным пульсоксиметром, осуществлялось измерение артериального давления по методу Короткова и регистрировалась частота сердечных сокращений. При расширенном варианте интраоперационного мониторинга использовали монитор "Cardiocap-ll" (Datex) со встроенным пульсоксиметром и реоплетизмографи-ческим регистратором частоты сердечных сокращений. При этом осуществлялись визуальный контроль ЭКГ, неинвазивное измерение величины систолического, диастолического, среднего и пульсового артериального давлений, регистрировались в непрерывном режиме уровни насыщения крови кислородом и регистрировался уровень СС>2 выдыхаемого воздуха.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональной ЭВМ с использованием пакета анализа Microsoft Exel 97. Статистическая обработка результатов проведена с

использованием критерия Стьюдента в условиях заданной доверительной вероятности р<95%.

Результаты исследований и их обсуждение

В настоящее время считается, что привлекательность регионарной анестезии в значительной мере связана с возможностью отказа от необоснованного применения ИВЛ у тех больных, у которых имеются тяжёлые соматические нарушения. При выполнении таких обширных и травматичных вмешательств, как эндопротезирование тазобедренного сустава (Moiniche S. et al., 1994; Norlander О., 1988; Ueo H. et al., 1994), наблюдаемые в исходе соматические нарушения могут усугубляться. На фоне комбинированных вариантов анестезии удаётся снизить объём кровопотери более чем наполовину (Vodig J., 1988). При такого рода операциях представляется обоснованным использование регионарных блокад в качестве специального компонента анестезиологического пособия. Указанные преимущества подобного подхода наглядно проявляются у больных пожилого и старческого возраста и служат доказательством более высокого "качества анестезиологической защиты" (Brown A.G. et al., 1994; Ueo H. et al., 1994).

Проведённые исследования позволили установить, что комбинированная регионарная и общая анестезия на фоне спонтанного дыхания обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту на этапах операционного и послеоперационного периодов при таких травматичных операциях, как эндопротезирование тазобедренного сустава. При этом существенно (на 85%, р<0.05) сокращались дозы препаратов для нейролепта-налгезии, в сравнении с используемыми у больных, операции у которых выполнялись в условиях комбинированной общей анестезии с ИВЛ. Отсутствие необходимости в применений нейролептиков и наркотических аналгетиков было зарегистрировано у 70% больных, которым использовали гилнотик дипри-ван для обеспечения медикаментозного ;сна, что способствовало более раннему пробуждению и активизации больных, в анестезиологическое обеспечение которых включалась регионарная анестезия. В группе больных, где операционный период обеспечивался применением комбинированной общей анестезии и ИВЛ с использованием ларингеальной маски, дозы

препаратов НЛА сокращались на 35-40%, и также уменьшался расход ардуана на 20% по сравнению с расходом препаратов у больных, оперированных в условиях интубационной технологии с ИВЛ.

В раннем послеоперационном периоде наиболее эффективная аналгезия была зарегистрирована у больных, где операционный период обеспечивался комбинированной эпидураль-ной и общей анестезией, которая была эффективна в течение 3-6 часов после операции. В случаях реализации тактики длительной эпидуральной анестезии местными анестетиками состояние аналгезии легко поддерживалось в течение первых-вторых суток послеоперационного периода.

При проведении сравнительной оценки объема кровопотери в зависимости от вида операции на тазобедренном суставе и от метода анестезиологического обеспечения. Выявлено, что комбинированная общая анестезия с НЛА и ИВЛ, при всех положительных качествах и благоприятном течении, не обладала способностью уменьшать объём интраоперационной кровопотери. Так, при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава интраоперационная кровопотеря свыше 1500 мл была зарегистрирована в 24 (27.5%) случаях. Ревизионные операции в условиях данного вида анестезии сопровождались значительно большей (1480±87 мл) кровопотерей (таб. 2).

В группе больных, где операционный период обеспечивался комбинированной общей анестезией и ИВЛ через ларинге-альную маску, умеренная артериальная гипотония на фоне ин-фузии дипривана способствовала снижению объёма интраоперационной кровопотери. В частности, средняя величина кровопотери при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава была на 237 мл (12%), а при ревизионном эндопротезировании - на 455 мл (15%) меньше регистрируемых объёмов у больных, оперируемых в условиях интубационного наркоза с ИВЛ (таб. 3).

Следует отметить, что при ИВЛ два основных фактора отрицательно влияют и увеличивают кровопотерю: увеличение внутри грудного давления и симпатическая стимуляция. Повышая внутригрудное давление, ИВЛ снижает венозный возврат и тем самым усиливает венозное кровотечение. Напротив, стабильный интраоперационный контроль уровня СО2 в крови

Таблица 2.

Объёмы кровопотери при энлопротезировании тазобедренного сустава в условиях обшей анестезии с ИВА (М ± т)

Вид эндопротезирования Число наблюдений Кровопотеря (мл) Кровопотеря (мл\час) Кровопотеря на костном этапе (мл\час) Кровопотеря через дренаж (мл) Длительность операции (час)

Однополюсное 3 960±52 530±26 353±42 238±87 1,3±0,07

Тотальное 51 1230±38 622±14 573±17 476±54 1,8±0,06

Ревизионное 16 1480±87 766±47 428±52 432±37 1,95±0,25

Таблииа 3.

Сведения о кровопотере при эндопротезировании тазобедренного сустава, произведенном в условиях обшей анестезии с ИВА через ларингеальную маску (М±т)

Вид эндопротезирования Число наблюдений Кровопотеря (мл) Кровопотеря (мл\час) Кровопотеря на костном этапе (мл\час) Кровопотеря через ; дренаж (мл) Длительность операции (час)

Однополюсное 2 782±43 620±37 278±57 115±89 1,1 ±0,8

Тотальное 55 993±84 532+25 416±82 396±42 1,6±0,3

Ревизионное 28 1025±52 698±32 534+56 407±28 1,78+0,3

предупреждает симпатическую стимуляцию, связанную с ги-перкапнией из-за дыхательной недостаточности, обусловленной анёстёзйей. Активация симпатической нервной системы приводит к повышению венозного давления и усилению кровотечения. Делая выбор между ИВЛ и самостоятельным дыханием, нельзя с полной уверенностью утверждать, что самостоятельное дыхание снижает объём кровопотери во время операции. Только немногие исследователи сравнивали эти два метода анестезии с точки зрения потери крови (МосКд и. е1 а1., 1987; Еипп В. е1 а1., 1990). Результаты собственного исследования показали, что при хирургическом вмешательстве на тазобедренном суставе с использованием самостоятельного дыхания кровопотеря была меньше на 50-70% по сравнению с регистрируемой у больных, которым применяли ИВЛ (таб. 4).

Таблица 4.

Сведения о кровопотере при эндопротезировании тазобедренного сустава, произведённом в условиях комбинированной регионарной блокады и обшей анестезии (М ± т)

Вид эндопротезирования Число наблюдений Кровопотеря (мл) Кровопотеря . (мл\час) Кровопотеря на костном этапе (мл\час) Кровопотеря через дренаж (мл) Длительность операции (час)

Однополюсное 8 670±32 272±93 184±52 278±27 1,5±0,08

Тотальное 52 845±52 487±37 492±12 392±68 1,72±0,14

Ревизионное 12 763±84 477±54 312±43 456±45 1,68±0,21

Послеоперационная кровопотеря при регионарной анестезии не отличалась от кровопотери при общей анестезии, а иногда была ниже. Патофизиологической основой для подобного уменьшения кровопотери может быть снижение АД, характерное для регионарной анестезии, но это - не самый важный фактор, в отличие от периферического венозного давле-16

ния, как показал J.Modig с соавт. (1988). Это может быть так. же вызвано способом вентиляции, так как самостоятельное дыхание как правило, сохраняют у больных при использовании регионарной анестезии, а ИВЛ применяют при использовании общей анестезии. В этой связи необходимо упомянуть исследование Chin с соавт. (1982), в котором обе группы больных, оперированных в условиях общей анестезии с ИВЛ, отличались только методом обезболивания, а именно, фенопери-дин применялся в одной группе, а эпидуральная анестезия -в другой. При использовании эпидуральной анестезии объём кровопотери составлял 61% от величины его во второй группе, что подтверждает существующее мнение о главной роли фактора периферическое венозное давление, влияющего на объём кровопотери. Была установлена и исследована зависимость между уровнем АД и объёмом кровопотери у больных, оперированных на тазобедренном суставе. Полученные при этом данные не противоречат исследованиям J.Modig (1987), который обнаружил тесную зависимость объёма интраопераци-онной кровопотери от уровня периферического венозного давления, а не артериального, поскольку уровни артериального и венозного давления часто коррелируют.

Касаясь методики регионарной анестезии, следует отметить, что в последнее время, благодаря модификации средств для её реализации и появлению современных материалов, она получает всё большее распространение. Однако более широкому распространению регионарной анестезии препятствуют ряд обстоятельств:

- больные не всегда соглашаются присутствовать на своей опе-

рации, независимо от её объёма и продолжительности;

- травматичные и большие по объёму оперативные вмеша-

тельства, сопровождающиеся значительной кровопотерей, когда использование только регионарной анестезии вызывает сомнения;

- возникает необходимость обеспечения проходимости дыха-

тельных путей у соматически скомпрометированных больных, находящихся какой-то период в вынужденном положении на операционном столе.

Способом разрешения этих проблем, исключающим' традиционную интубацию трахеи, может быть использование ларин-

геальной маски на фоне выполненной регионарной анестезии. Использование в методах эпидуральной и спинномозговой анестезии ларингеальной маски, как достаточно простого способа обеспечения проходимости дыхательных путей, значительно расширило границы и возможности регионарных методов анестезии, которые в комбинации с ларингеальной маской представляют единый анестезиологический комплекс. В связи с этим в зависимости от метода регионарной анестезии эти способы анестезиологического обеспечения были названы комбинированными. Использование комбинированных методов регионарной анестезии с ларингеальной маской позволило выявить основное преимущество: удобство в работе и безопасность больного.

Одной из задач проведённых исследований была разработка и внедрение рациональной методики специальной предоперационной подготовки с использованием пирогенала, влияние её на течение интра- и послеоперационного периодов у больных с высокой степенью операционного риска при эндопроте-зировании тазобедренного сустава. В современной клинической практике отсутствуют общепринятые методы специальной предоперационной подготовки, направленные на снижение частоты послеоперационных осложнений. Обладая стрессовым воздействием, пирогенал активизирует гипофиз-адреналовую систему, приводит к развитию общего адаптационного синдрома, характеризующегося увеличением массы надпочечников, падением в них уровня холестерина и аскорбиновой кислоты, повышением концентрации 11- и 17- оксикортикостероидов в плазме крови, способствует сохранению положительного азотистого баланса, препятствует катаболическому действию АКТГ, усиливает защитную функцию щитовидной железы. При этом мобилизуется весь функциональный комплекс системы, ответственной за иммунитет, уменьшается температурная реакция организма на перенесенную агрессию, более благоприятно протекают местные репаративные процессы (Аврунин A.C., 1996; Верещагин Е.И., 1998). Это позволяет значительно уменьшить риск развития опасных для жизни осложнений, связанных с оперативным лечением (Верещагин Е.И. с соавт., 1996).

В результате исследований установлено, что в группе, где проводилась традиционная предоперационная подготовка, во время операции и послеоперационном периоде были отмече-

ны следующие осложнения: нестабильность гемодинамических . параметров - у 12% больных, сердечно-сосудистая недостаточность - у 5% больных, инфекционные осложнения - у 2% больных. В первые 8 часов после операции в этой группе отмечался реактивный лейкоцитоз в ответ на операционную агрессию, при этом содержание лейкоцитов увеличивалось по сравнению с исходными значениями в 2.5 раза. К концу вторых суток после операции содержание лейкоцитов'6 периферической крови возвращалось к дооперационным значениям. Суточная экскреция азота мочевины в послеоперационном периоде у больных этой группы имела тенденцию к росту, увеличиваясь к третьим суткам после операции в 3 раза. Возврат к нормальным Значениям этих показателей у больных этой группы отмечался к шестым суткам при неоспожнённом течении послеоперационного периода.

В крови больных, оперированных на тазобедренном суставе, уровень молочной кислоты был увеличен, что свидетельствовало об эффекте фактора гипоксемии. На степень уменьшения гипоксемии после операции большое влияние оказывал характер предоперационной подготовки. Наряду с этим, регистрация в динамике одного из продуктов гликолиза - молочной кислоты в крови больных, перенесших операцию эндопротези-рования тазобедренного сустава, позволила установить следующее: в группе больных, которым была проведена специальная предоперационная подготовка, зарегистрировано менее выраженное увеличение лактата по сравненйю с больными с традиционной предоперационной подготовкой. Эта особенность может служить объективнь!м и чувствительным показателем эффективности специальной предоперационной подготовки.

Таким образом, проведение специальной предоперационной подготовки ^.использованием пирогенапа показано всем больным при планируемых тяжёлых оперативных вмешательствах на крупных суставах нижних конечностей, сопровождающихся кровопотерей как во время операции, так и в непосредственном послеоперационном периоде и высоким риском развития послеоперационных .осложнений, а также больным пожилого и старческого возраста.

На основании результатов анализа научной информации, полученной в процессе настоящего исследования, сформулиро-

ваны основные показания к применению предложенного нами способа анестезии. В частности, комбинированная регионарная и общая анестезия в условиях спонтанного дыхания через ларингеальную маску может применяться для реализации аналгезии, если патологический объект иннервируется из нижнего грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника. Методика применима при операциях на крупных суставах, костях и мягких тканях нижних конечностей, у больных с сопутствующей патологией и больных пожилого и старческого возраста.

На основании полученных клинических и функционально-лабораторных данных можно утверждать, что изучаемые варианты комбинированной регионарной и общей анестезии в условиях спонтанного дыхания обеспечивают более адекватную аналгезию и анестезиологическую защиту на этапах операционного и послеоперационного периодов при операциях эндо-протезирования тазобедренного сустава даже у больных с сопутствующей патологией и у больных пожилого и старческого возраста, по сравнению с возможностями традиционно применяемого интубационного наркоза с НЛА и ИВЛ.

Варианты комбинированной регионарной и общей анестезии оказывают менее выраженное отрицательное влияние на параметры общей гемодинамики и внешнего дыхания, а также позволяют осуществить клинически оправданную более быструю активизацию больных в постели, трудно достигаемую при применении общей анестезии с НЛА и ИВЛ.

Выводы:

1. Применением специальной предоперационной подготовки больных с патологией тазобедренного сустава, в которой путём фракционной пирогенал-вызванной престимуляции гранулоцитов крови (0.5 мкг/кг за 72, 48 час. 1мкг/кг за 24 час. до операции) достигается увеличение неспецифической резистентности организма и ограничиваются постагрессивные проявления общего воспалительного ответа.,

2. С учётом факторов операционного риска при эндопроте-зировании тазобедренного сустава разработана технология комбинированной (эпидуральной, спинномозговой) и общей анестезии на фоне спонтанного дыхания, позволяющая

обеспечить адекватность защиты и более благоприятное течение операционного и послеоперационного периодов.

3. Клинически значимыми характеристиками разработанного варианта комбинированной регионарной и общей анестезии, свидетельствующими об её адекватности и более высокой эффективности, являются: стабильность показателей гемодинамики, снижение объёма интраоперационной кро-вопотери на 50-70%, сохранение адекватного, обеспечивающего газообмен самостоятельного дыхания (SaC>2 -

95±5%, PetC02 - 36-43 mmHg).

4. При использовании ларингеальной маски, как альтернативы интубационной трубке в анестезиологическом обеспечении операции эндопротезирования тазобедренного сустава, установлены её менее выраженная инвазивность, способность надёжно поддерживать проходимость верхних дыхательных путей и обеспечивать адекватный газообмен в условиях спонтанного дыхания, а при необходимости -немедленно переходить на ИВЛ.

5. Методика комбинированной регионарной и общей анестезии с использованием ларингеальной маски у больных с высокой степенью операционного... риска позволила уменьшить- частоту опасных гемодинамических осложнений операционного периода на 9.3%, а в послеоперационном периоде обеспечить раннюю физическую активизацию больных, что способствовало снижению частоты респираторных осложнений с 8.3 до 2.1% (р<0.05).

6. По сравнению с интубационным вариантом общей анестезии с НЛА и ЙВЛ, при операциях на тазобедренном суставе, комбинированная регионарная анестезия имеет следующие преимущества: не вызывает существенных сдвигов метаболизма, на 25-38% снижает потребность в применении наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде и не увеличивает частоту послеоперационных осложнений у больных с сопутствующей патологией.

7. Использование разработанного варианта регионарной и общей анестезии позволило уменьшить на 30.4% частоту осложнений операционного и послеоперационного периодов, и клинически значимо снизить риск операции.

Практические рекомендации

1. Показаниями для применения предложенного варианта комбинированной регионарной и общей анестезии являются операции на крупных суставах, костях и мягких тканях нижних конечностей у больных с сопутствующей патологией и больных пожилого и старческого возраста.

2. Специальную предоперационную подготовку с использованием пирогенала по схеме (0.5 мкг/кг за 72 и 48 час., 1 мкг/кг за 24 час до операции) оправдано проводить больным с предшествовавшим гнойным процессом мягких тканей или кости оперируемого сегмента, у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями, увеличивающими риск развития послеоперационных осложнений, после длительного приёма гормонов коры надпочечников и больным пожилого и старческого возраста с повышенной степенью риска.

3. При реализации комбинированной регионарной анестезии с использованием ларингеальной маски наиболее рациональной является схема: премедикация - антигистаминный препарат (димедрол), бензодиазепин (реланиум) в традиционно рекомендуемых дозах и атропин 1%-0.01 мг/кг -за 30 мин до операции. Эпидуральную или спинномозговую анестезию выполняют по стандартной методике. Внутривенное, медленное введение 1% раствора дипривана в дозе 2 мг/кг до момента выключения сознания. Установка ларингеальной маски. Потенцирование: 1% дипри-ван через шприцевой дозатор со скоростью 3-5 мг/кг/ч. Введение дипривана прекращают за 5-10 мин до окончания операции. Ларингеальную маску удаляют после восстановления сознания.

4. При осуществлении комбинированного варианта регионарной и общей анестезии со спонтанным дыханием через ларингеальную маску минимальным уровнем мониторинга является регистрация АД, ЧСС, ЧД, PetC02, Sa02, ЭКГ.

При снижении SaO£ менее 85% и увеличении PetCC>2 более 43 mmHg переходим на ИВЛ.

5. При использовании предложенного варианта анестезиологического пособия оправдана активизация больных в непосредственном послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ковалёв A.B., Шевченко В .П.. Комбинированные методы анестезии при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста //Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга". -Новосибирск. -1996. -С.120 (авторские 80%).

2. Верещагин И.П., Шевченко В .П., Быкова Е.В., Ковалёв A.B. Возможности применения ларингеальной маски при эндо-протезировании тазобедренного сустава //Тезисы докладов научно-практической конференции Иркутского института травматологии и ортопедии. -Иркутск. -1996. -С.46-47 (авторские 45%).

3. Шевченко В.П., Быкова Е.В., Ковалёв A.B. Опыт применения ларингеальной маски в травматологии и ортопедии /Материалы V Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (Москва, 25-28 июня 1996г.) //Вестник интенсивной терапии. -1996. -N 2-3. -С.73 (авторские 30%).

4. Шевченко В.П., Верещагин ИЛ., Ковалёв A.B., Быкова Е.В. Изменение давления в баллончике ларингеальной маски в интраоперационном периоде //Тезисы докладов научно-практической конференции "Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии". -С.-Пб., -1996. -С. 42 (авторские 30%).

5. Шевченко В.П., Ефимов И.Б., Быкова Е.В., Ковалёв A.B. Первый опыт применения ларингеальной маски в г.Новосибирске //Тезисы докладов научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины". -Новосибирск, -1997. -Т1. -С. 82-83 (авторские 20%).

6. Ковалёв A.B., Шевченко В.П., Прохоренко В.М. Комбини-' рованные методы анестезии при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава //Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. -Нижний Новгород, -1997. -С. 565 (авторские 80%).

7. Верещагин И.П., Шевченко В.П., Ефимов И.Б., Быкова Е.В., Ковалёв A.B. Первый опыт применения ларингеальной маски в г.Новосибирске //Тезисы докладов XI Всерос-

сийского пленума правления общества анестезиологов и реаниматологов. -Омск, -1997. -С.107 (авторские 15%).

8. Ковалёв,.А.В., .Быкова Е. В., Прохоренко В.М., Шевченко В.П. Выбор метода анестезиологического обеспечения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава //Тезисы докладов VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -М., -1998. -С. 133 (авторские 80%).

9. Ковалёв А.В., Быкова Е.В., Шевченко В.П. Выбор метода • анестезиологического обеспечения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава //Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы здравоохранения Сибири". -Ленинск-Кузнецкий, -1998. -С.194 (авторские 80%).

10. KovaievA.V., Bykova E.V., Prokchorènko V.M., SchevchenkoV.P. Choice of anaesthesia for total - hip 4 replacement\ //10th European Congress of Anaesthesiology. - Frankfurt am Main.

- -1998. -P.414-415 (авторские 75%).

Отпечатано с оригинал-макета в типографии СибГУТИ Заказ ^Vv Тираж 100 экз. Усл.печ.лис. 1,5 Гарнитура Helvetica