Оптимизация реабилитации детей с экссудативным средним отитом на основе нейросетевого моделирования

Мащенко, Антон Иванович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оптимизация реабилитации детей с экссудативным средним отитом на основе нейросетевого моделирования

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мащенко, Антон Иванович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация реабилитации детей с экссудативным средним отитом на основе нейросетевого моделирования

На правах рукописи

МАЩЕНКО Антон Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ НА ОСНОВЕ НЕЙРОСЕТЕВОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

14.00.04. - БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА И НОСА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Таварткиладзе Георгий Абелович

Панкова Вера Борисовна

доктор медицинских наук

Милешина

Нейля Адельшиновна

Ведущая организация

Московский областной научно-исследовательский институт

им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита диссертации состоится «25» мая 2005 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета К 224.006.01 Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития по адресу г. Москва, ул. Ак. Бакулева, 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Л.И. Колесова

Актуальность проблемы. В последние годы в России и за рубежом наметился рост числа детей с кондуктивной тугоухостью, основную долю среди которых составляют больные экссудативным средним отитом (ЭСО) (Загорянская М.Е., 2002, Bluestone С, Klein J., 1995). По данным многоцентрового исследования (Sederberg-Olsen J., Thomsen J., 1997) менее 10 % соматически здоровых детей достигают 7 лет, не имея хотя бы одного эпизода скопления секрета в полостях среднего уха. Диагностика ЭСО в детском возрасте представляет серьезные трудности из-за отсутствия болевого синдрома, скудной клинической симптоматики. Тугоухость является одним из наиболее постоянных симптомов ЭСО и в 15-25 % она приобретает смешанный характер, что часто приводит к социальной дезадаптации больного. Даже одностороннее длительное снижение слуха до 30-35 дБ у детей первых лет жизни значительно влияет на развитие когнитивной и речевой функций (Teele D., 1990).

Множество работ посвящено внедрению комплексного клинико-аудиологического обследования пациентов и разработке оптимальных методов лечения ЭСО (Дмитриев Н.С., Милешина Н.А., 1996, Лебедев Ю.А.,1993, 1997, Арефьева Н.А., Стратиева О.В., 1998, 2001, Le С, 1994, Sade J., 1997). Несмотря на многообразие предложенных консервативных методов лечения и разработку микрохирургических вмешательств, направленных на дренирование полостей среднего уха и уменьшение процесса экссудации, в 10-45 % случаев процесс приобретает рецидивирующий тип течения и приводит к развитию тим-паносклероза или адгезивного отита (Лебедев Ю.А., 1996, Милешина Н.А., 2001, Seberg-Olsen X, 1989, Tos M., 1990).

Актуальность исследований обусловлена недостаточностью изучения взаимосвязи течения и степени прогрессирования экссудатив-ного процесса с клинико-аудиологической характеристикой заболевания, потребностью оптимизации диагностики, выявлением специфических признаков, определяющих прогноз, и на основе этого определения принципов выбора метода лечебного воздействия. Изучение комплекса проблем ЭСО создает научную основу для предупреждения рецидивов заболевания и предотвращения возможности социальной дезадаптации детей.

Отечественные и зарубежные исследования показали перспективность применения искусственных нейронных сетей в практическом здравоохранении для решения задач диагностики, классификации, распознавания и прогнозирования. Однако до настоящего времени в оториноларингологии нейросетевое моделирование не использовалось.

Все эти проблемы создали предпосылку для проведения работы по выделению критериев ранней диагностики ЭСО, способствующих неблагоприятному течению заболевания, и разработке тактики, оптимизирующей выбор лечебного воздействия на основе использования искусственных нейронных сетей.

Цель исследования: оптимизировать выбор лечения экссудатив-ного среднего отита у детей при помощи искусственной нейронной сети на основе клинико-аудиологических параметров.

Задачи исследования:

1. Определить аудиологические особенности экссудативного среднего отита у детей на разных стадиях развития заболевания.

2. Изучить прогностическое значение пневматизации сосцевидных отростков на течение экссудативного среднего отита.

3. Выявить взаимосвязь между типами пневматизации сосцевидных отростков и развитием ретракций барабанных перепонок.

4. Выделить факторы, определяющие рецидивирующий тип течения заболевания.

5. Установить возможность использования искусственных нейронных сетей для выбора оптимального метода лечения на основе клинико-аудиологических параметров ЭСО.

Научная новизна. Для определения прогноза заболевания проведен статистический анализ, который предоставляет возможность количественно оценить информативность каждого из исследуемых признаков, с учетом его взаимосвязи со всеми другими признаками.

Описаны клинико-аудиологические особенности рецидивирова-ния ЭСО.

Выявлено, что смешанная форма тугоухости при ЭСО у детей развивалась на всех стадиях заболевания, и количество пациентов с повышением порогов костного звукопроведения постепенно увели-

чивалось в зависимости от стадии прогрессирования заболевания.

Определено прогностическое значение пневматизации сосцевидных отростков на течение ЭСО. Выявлено, что у больных со склеротическим типом пневматизации сосцевидного отростка значительно чаще развиваются ретракции барабанной перепонки с последующим прогрессированием адгезивного процесса.

Впервые использовано нейросетевое моделирование для выбора оптимальной модели лечения детей с ЭСО на основе клинико-аудиологических параметров и прогнозирования рецидивов ЭСО.

Практическая значимость. Исследование степени пневматиза-ции сосцевидных отростков методом рентгенопланиметрии у больных ЭСО позволит прогнозировать рецидивирующее течение ЭСО и выбор консервативного или оперативного метода лечения заболевания. Это дает возможность рекомендовать включать в комплекс кли-нико-аудиологического обследования больных с ЭСО метод рентге-нопланиметрии.

Представленные в работе клинико-аудиологические параметры ЭСО, способствующие рецидивирующему течению патологического процесса позволят оториноларингологам своевременно диагностировать заболевание и выбрать адекватный метод лечения.

Результаты применения нейросетевого моделирования позволяют сделать вывод о возможности использования этого метода в практике оториноларингологического отделения с целью оптимизации выбора метода лечения ЭСО, а также для определения варианта течения и прогноза заболевания и при выборе метода лечения у больных с другими ЛОР-заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту. Развитие смешанной тугоухости при ЭСО может происходить на любой стадии заболевания.

Степень прогрессирования ретракционно-адгезивного процесса в барабанной полости зависит от пневматизации сосцевидных отростков.

Пневматизация сосцевидных отростков имеет прогностическое значение на течение ЭСО, и метод рентгенопланиметрии должен быть включен в протокол обследования детей с ЭСО.

Использование нейросетевого моделирования у детей с ЭСО позволяет прогнозировать рецидивы ЭСО и выбирать оптимальную модель лечения на основе клинико-аудиологических параметров.

Внедрение в клиническую практику. Результаты исследования используются в работе ЛОР-отделения и сурдологического центра Воронежской областной детской клинической больницы № 1.

Апробация работы. Основные материалы диссертационных исследований представлены и обсуждены на научно-практической конференции "Состояние здоровья детей Воронежской области" (Воронеж, 1997 г.), III Международном симпозиуме "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" (Москва, 1998 г.), V конгрессе педиатров России (Москва, 1999 г.), Всероссийской научно-практической конференции "Современные вопросы аудиологии и ринологии" (Курск, 2000 г.), IV Международном симпозиуме "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" (Суздаль, 2001 г.), Российской научно-практической конференции "Проблемы и возможности микрохирургии уха" (Оренбург, 2002 г.), V Международном симпозиуме "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" (Суздаль, 2004 г.).

Апробация диссертации проведена 6 апреля 2005 г. на заседании Ученого Совета Российского научно-практического центра аудиоло-гии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (2, 3 и 4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Библиографический указатель включает 233 наименования, из них 85 — отечественных и 148 - зарубежных. Работа содержит 19 таблиц и 16 иллюстраций.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В данной работе представлены результаты наблюдения и обследования 238 детей с диагнозом экссудативный средний отит, проходивших лечение в сурдоцентре и оториноларингологическом отделении, наблюдавшихся затем в сурдоцентре Областной детской клинической больницы № 1 (гл. врач - к.м.н. А.П. Швырев).

Наблюдение за детьми осуществлялось в разные периоды их жизни, чаще неоднократно. У большинства детей прослеживался ка-тамнез длительностью от 1 года до 7 лет. При установлении диагноза заболевания учитывались анамнестические, клинические, аудиологи-ческие и рентгенологические данные. Больные получали плановую терапию, соответствующую характеру и тяжести патологического процесса.

Всем больным проводился осмотр ЛОР органов, исследование слуха шепотной и разговорной речью, камертональное исследование с использованием проб Вебера, Ринне и Федеричи. Аудиометриче-ское обследование проводилось в обычном диапазоне частот по воздушной и костной проводимости с использованием аудиометра GSI-67 фирмы "Grason Stadler"(CHIA).

Импедансометрическое исследование слуха проводилось на им-педансных аудиометрах AZ-26 фирмы "Interacoutics"(Дания) и Zodiac 901 фирмы "Madsen Е1есtronics"(Дания). Оно включало в себя тимпанометрию и акустическую рефлексометрию. Тимпанометриче-ское обследование заключалось в регистрации значений акустической податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (от + 400 до - 600 мм водн. ст.). Оценка тимпанограмм проводилась по модифицированной классификации Jerger (1970): типы А, В, С, D, Е и промежуточные Ad, Ac. Для удобства обозначения мы использовали промежуточный тип Be (Ta-варткиладзе Г. А., 1977), занимающий срединное положение между типами В и С. В обследовании пациентов применялся метод отомик-роскопии при 10- кратном увеличении для оценки состояния барабанной перепонки: ее цвета, наличия ретракций, просвечивания экссудата. Для этого использовался операционный микроскоп ОМ -2

завода "Красногвардеец". 45 больным проводилось исследование пневматизации сосцевидных отростков методом рентгенопланимет-рии в проекции Шюллера. При этом оценивалась структура и площадь пневматических клеток сосцевидного отростка в сантиметрах квадратных (см2).

На основе сбора анамнеза, анализа медицинской документации, клинико-аудиологического и рентгенологического обследования на каждого пациента была разработана карта больного ЭСО, в которой прослеживались данные о начале заболевания, его прогрессировании и изменении клинико-аудиологических показателей в процессе использования различных видов лечения. В общей сложности оценивалось до 30 показателей. В качестве наиболее информативных показателей клинико-аудиологического обследования анализировались: наличие рецидивов заболевания, тип тимпанограммы, давление в барабанной полости, градиент, податливость, пороги воздушного и костного звукопроведения на частотах 500, 1000, 2000, и 4000 Гц, наличие ретракций расслабленной и натянутой части барабанной перепонки.

По данным индивидуальных карт составлены общие и частные матрицы для отдельных признаков заболевания, содержащие корреляционные связи всех признаков и показателей (матрицы корреляций Пирсона). В общей сложности оценивалось более 20 тыс. возможных корреляционных взаимосвязей. По уровню значимости уточнялись показатели, способные достоверно отразить картину заболевания. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. На основе полученных зависимостей выбирались показатели, по набору которых возможно дифференцировать больных по прогностическому признаку и выбору метода лечения.

Статистическая обработка результатов исследований проведена в операционной системе Windows XP с использованием программного продукта фирмы Microsoft Excel 8.0.

Прогнозирование выбора метода лечения ЭСО является трудно формализуемой задачей. Анализ методов решения такого рода задач показал, что наиболее целесообразным является ориентация на использование нейросетевого моделирования. Методологическую основу нейросетевого моделирования составляют искусственные нейрон-

ные сети. Под искусственными нейронными сетями понимается набор элементарных нейроподобных преобразователей информации -нейронов, соединенных друг с другом каналами обмена информации для их совместной работы. Нейроны выполняют единообразные вычислительные действия и не требуют внешнего управления. Отличительными особенностями нейронной сети являются: параллельная работа большого числа нейронов, обеспечивающая высокое быстродействие; предоставление универсального механизма аппроксимации, адекватного многомерным массивам медицинских данных, способность обучаться и адаптироваться к изменяющимся условиям окружающей среды; высокая помехоустойчивость. Для управления процессом вычислений в нейронной сети используется обучение, в результате которого и формируется этот опыт. Обучение - корректировка весов связей, в результате которой каждое входное воздействие приводит к формированию соответствующего выходного сигнала. После обучения сеть может применять полученные навыки к новым входным сигналам. Результаты вычислений искусственной нейронной сети зависят от приобретенного опыта, который сохраняется в виде информации, распределенной в сети. Вычисления в искусственной нейронной сети существенно отличаются от традиционных, в силу высокой распараллеленности их можно рассматривать как коллективное явление. Вся информация запоминается во всей сети.

Входы Синапсы

Рисунок 1. Схема искусственного нейрона

Нейросетевое моделирование проводилось при помощи программы NeuroPro 0.25. Программа NeuroPro 0.25 является свободно рас-

пространяемой бета-версией разрабатываемого программного продукта для работы с нейронными сетями и производства знаний из данных с помощью обучаемых искусственных нейронных сетей в среде Windows. Программа разработана в институте вычислительного моделирования СО РАН г. Красноярска. Проведено обучение искусственной нейронной сети по медицинской информации на 150 случаях. Проверка эффективности модели проведена на выборке из 92 детей, не вошедших в обучаемое множество: 52 больных - тестовая выборка, определившая корректность обучения, и 40 пациентов - контрольная группа с отсутствием выбранного метода лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведено обследование и лечение 238 детей с диагнозом экссудативный средний отит. Возраст больных варьировал от 4 до 15 лет. Среди них мальчиков было 150, девочек — 88. Средний возраст детей в начале болезни составил 9,5 лет. Распределение в возрастных группах было следующим: с 4 до 8 лет - 80 (33,6 %), с 8 до 11 лет - 82 (34,5 %), с 11 до 15 лет - 76 (31,9 %). Таким образом, число больных в возрастных группах было примерно равным. При оценке полового состава возрастных групп выявлена следующая картина: в группе от 4 до 8 лет мальчиков было больше, чем девочек - 54 (67,5 %) против 26 (32,5 %); в группе от 8 до 11 лет мальчиков и девочек было поровну — 41 (50 %); в группе от 11 до 15 лет мальчики преобладали над девочками- соответственно 55 (72,4 %) и 21 (27,6 %).

Двусторонний процесс выявлен у 159 (66,8 %) больных, односторонний - у 79 (33,2 %) больных. Поскольку среди наблюдаемых детей имелись больные с одно- и двусторонней патологией, то учитывалось не только число больных в отдельных клинико-аудиологических группах, но и число ушей (397 ушей).

В соответствии с классификацией экссудативного среднего отита (Дмитриев Н.С., Милешина Н.А., Колесова Л.И., 1996) были выделены 3 группы по стадиям течения заболевания (начальная, секреторная и мукозная). С начальной стадией заболевания наблюдалось 78

(32,8 %) детей, с секреторной - 109 (45,8 %) и с мукозной - 51 (21,4%) ребенок.

При оценке причин, приведших к развитию ЭСО в различных возрастных группах, было выявлено следующее: в группах детей от 4 до 7 лет и от 8 до 11 лет наиболее частым этиологическим фактором явились аденоиды — соответственно в 67,5 % и 44 %, в группе детей от 12 до 15 лет - ОРВИ (23,7%) и острый средний отит (22 %). У 40 пациентов (16,8%) отмечено наличие нескольких этиологических факторов.

При аудиометрическом обследовании получены следующие результаты: кондуктивная тугоухость определялась у 159 детей (67 %), смешанная -у 19 детей (33%). У больных с кондуктивной тугоухостью костно-воздушный интервал колебался в пределах 20 — 50 дБ. При оценке порогов воздушного звукопроведения на разных частотах была выявлена следующая зависимость: на частоте 500 Гц КВИ более 30 дБ отмечен у 30,4 % больных, в то время как на частотах 4000 и 8000 Гц - соответственно у 66,9 % и 73,9 %. Эти данные свидетельствуют в пользу преобладания пологонисходящих аудиомет-рических кривых (80%). Горизонтальные кривые получены в 20 % случаев.

В группе больных со смешанной тугоухостью костно-воздушный интервал находился в пределах 20-5 5 дБ, а пороги костного звуко-восприятия в пределах 10 - 40 дБ в высокочастотном диапазоне. При оценке порогов воздушного звукопроведения на различных частотах выявлены закономерности те же, что и в группе больных с кондук-тивной тугоухостью: на частоте 500 Гц порог воздушного звукопро-ведения более 30 дБ отмечен у 47,2% больных, а на частотах 4000 и 8000 Гц - соответственно у 75,6% и 91,9%. Таким образом, преобладал нисходящий тип аудиометрических кривых (85,4%). В остальных случаях зафиксированы горизонтальные аудиограммы.

Была выявлена зависимость между развитием смешанной тугоухости и такими этиологическими факторами, как ОРВИ (р<0,01, г=0,14) и вазомоторный ринит (р<0,01, г=0,17): из 51 больного с ОРВИ 35 (68,6 %) имели повышение порогов костного звукопроведе-ния, а из 23 больных с вазомоторным ринитом - 13 (56,5 %).

катаральная секреторная мукозная стадия стадия стадия

Рисунок 2. Формы тугоухости у детей с различными стадиями ЭСО

Смешанная тугоухость была выявлена нами у больных ЭСО на всех стадиях заболевания. Из рисунка 2 видно, что в начальной стадии смешанная тугоухость отмечена у 22% больных, в секреторной -у 37,6% больных и в мукозной - у 41,2 % больных. Таким образом, среди детей с ЭСО количество пациентов с повышением порогов костного звукопроведения постепенно увеличивалось в зависимости от стадии прогрессирования заболевания (р<0,01).

Наши данные подтверждают тот факт, что быстрое восстановление восприятия костнопроведенных звуков происходит после смещения балластной жидкости и увеличения давления в барабанной полости, при отсутствии заинтересованности звуковоспринимающего аппарата.

Таким образом, в результате скопления вязкого экссудата в барабанной полости и блокады лабиринтных окон нарушается компрессионный механизм костного звукопроведения (характерный для звуков высокой частоты). Параллельно этому, резкое снижение интра-

тимпанального давления приводит цепь слуховых косточек в состояние «эластического анкилоза». Втяжение стремени повышает внутри-лабиринтное давление и нарушает подвижность основной мембраны, что значительно влияет на звукопроводящую функцию и гидродинамические свойства лабиринта.

Импедансометрическое обследование наблюдаемых больных выявило типы В и Be тимпанограмм, когда подвижность барабанной перепонки резко ограничена, а давление имеет отрицательные значения. При оценке высоты пика тимпанограмм типа В было выявлено следующее - наибольшее количество тимпанограмм имели значения податливости от 0,03 до 0,15 мл. Среднее значение этого показателя составило 0,08 мл. Уровень градиента находился в пределах 0,23 -0,01, со средним значением 0,03. Статистически значимых различий в значениях градиента как показателя наличия выпота за барабанной перепонкой получено не было (р>0,05). Таким образом, исходные тимпанограммы имели плоскую форму с практически не дифференцируемым пиком. Трансформация типов тимпанограмм в процессе лечения происходила по схеме Стабилизация

тимпанометрической картины отставала от динамики субъективного слуха в среднем на 2-4 недели.

Рецидивы ЭСО отмечены у 62 человек (26 %), всего 107 рецидивов. Причем у 28 больных наблюдалось от 2 до 4 рецидивов болезни. У мальчиков рецидивирующий тип течения заболевания встречался чаще, чем у девочек - соответственно 68 % и 32 %. Отмечена четкая зависимость (р < 0,01, г=0,24) между длительностью течения патологического процесса и рецидивами ЭСО (Табл. 1).

Среди этиологических факторов наиболее неблагоприятным в плане рецидивирования ЭСО был вазомоторный ринит (р < 0,01, г=0,15): из 23 - в 13 случаях рецидивы (56,5 %). Данная особенность, по-видимому, связана с непродолжительным эффектом терапии, направленной на устранение отека слизистой оболочки носа и восстановление носового дыхания.

Таблица 1

Зависимость рецидивов от длительности течения ЭСО

Количество рецидивов Длительность заболевания, мес.

До 4 4-6 6-12 >12

1 рецидив 7 6 7 13

2 рецидива - 2 5 8

3 рецидива - 3 2 7

4 рецидива - - - 2

Всего 7 11 14 30

Без рецидивов 120 28 20 8

Как видно из таблицы 2, при сравнении частоты рецидивов в различных возрастных группах, зафиксировано их достоверное увеличение у детей средней и старшей возрастных групп по сравнению с дошкольниками. Это можно объяснить увеличением длительности заболевания параллельно со взрослением пациентов.

Таблица 2

Рецидивы ЭСО в различных возрастных группах

Для исследования патологических изменений барабанных перепонок при ЭСО проведено отомикроскопическое обследование больных под 10-кратным увеличением. В 120 ушах отмечено развитие ретракции расслабленной части барабанной перепонки: в 98 - I степени, в 22 - II степени (по классификации J. Sade, 1981). Ретракции натянутой части наблюдались в 55 ушах: в 27 ушах — I степени, в 28 ушах - II степени. Причем в 37 случаях ретракции pars tensa сочетались с ретракциями pars flaccida: у 30 больных с I степенью и у 7 больных со II степенью.

Помимо ретракций выявлены различные изменения барабанных перепонок: выбухание, просвечивание экссудата, изменение цвета перепонок, деформация или отсутствие светового рефлекса, мирин-гопексия и мирингосклероз.

При сравнении групп пациентов с различной длительностью процесса отмечено достоверное различие в развитии ретракций между группой пациентов с длительностью процесса более 12 месяцев и остальными группами (р<0,01, г=0,24). Таким образом, можно предположить, что прогрессивное развитие ретракций pars flaccida начинается после вышеуказанного срока. Достаточно показательным является тот факт, что ретракции как pars flaccida, так и pars tensa наблюдались у 61 больного (98 %), имевшего рецидивирующий тип течения заболевания. Причем именно в этой группе пациентов отмечено развитие сочетанных ретракций обеих частей барабанной перепонки.

Достоверно выявлено, что количество патологических изменений барабанных перепонок постепенно увеличивалось в зависимости от стадии прогрессирования патологического процесса и параллельно с увеличением возраста пациентов (р< 0,01, г=0,16).

С целью решения одной из поставленных задач проведено исследование пневматизации сосцевидных отростков методом рентгено-планиметрии у 45 человек (71 ухо). Было выделено две группы: 25 ушей с острым ЭСО и 46 с рецидивирующим ЭСО. Степень пневма-тизиции оценивалась по классификации J. Sade (1993). Среди больных, подвергшихся обследованию, 26 имели двусторонний процесс, а 19 - односторонний. В группе детей с двусторонним ЭСО 10 имели рецидивирующий ЭСО, 4 - острый ЭСО, а у 5 отмечено сочетание острого и рецидивирующего ЭСО в разных ушах.

По нашим наблюдениям у детей с острым ЭСО преобладал пневматический тип пневматизации с площадью воздухоносных клеток 6 см2 и более [IV уровень] (56 %) или смешанный тип пневмати-зации [III уровень] (36 %). В то время как диплоэтический [II уровень] наблюдался только у 2 больных (8 %). Склеротический тип пневматизации [I уровень] в данной группе отсутствовал.

У больных с рецидивирующим ЭСО пневматический тип пневматизации [IV уровень] отмечен в 1 случае (2 %), смешанный тип [III

уровень] - в 8 случаях (17 %), диплоэтический тип [II уровень] - в 4 случаях (9 %) и в 33 случаях (72 %) - склеротический тип пневмати-зации сосцевидных отростков [I уровень] (Табл. 3).

Таблица 3

Пневматизация сосцевидных отростков у детей с экссудативным средним отитом (п=71)

Уровень пневматизации сосцевидных отростков Острый экссу- дативный средний отит Рецидивирующий экссудативный средний отит

1 уровень (склеротический тип) п = 33 - 33

2 уровень (диплоэтический тип) п = 6 2 4

3 уровень (смешанный тип) п = 17 9 8

4 уровень (пневматический тип) п = 15 14 1

При сопоставлении степеней ретракции с уровнями пневматиза-ции отмечена следующая тенденция: развитие ретракций pars flaccida I и II степени происходило в 76 % ушей со склеротическим типом пневматизации [I уровень] (р<0,01), в 66,7 % ушей со вторым уровнем пневматизации, в 65 % ушей с 3 уровнем пневматизации, в то время как в 86,7 % ушей с пневматическим сосцевидным отростком ретракции отсутствовали (0 степень) (Табл. 4).

Таблица 4

Развитие ретракций pars flaccida у детей с различным уровнем пневматизации сосцевидных отростков

Степень пневматизации Ретракии pars flaccida I степени Ретракии pars flaccida П степени Итого

1 уровень (п=33) 15 10 25 (76%)

2 уровень (п=6) 3 1 4(66,7%)

3 уровень (п=17) 7 4 11 (65%)

4 уровень (п=15) 2 - 2 (13,3%)

Таким образом, у детей с низким уровнем пневматизации сосцевидных отростков чаще отмечается рецидивирующее течение ЭСО. Отсутствие у этих больных ретротимпанального воздушного резервуара приводит к прогрессированию фиброзного процесса и быстрому формированию ретракционных карманов. Следовательно, в таких случаях необходимо проводить хирургическое лечение (тимпаносто-мию) на ранних этапах развития заболевания.

Прогнозирование течения и определение выбора метода лечения ЭСО проводилось на основе ИНС при помощи программы NeuroPro 0.25. Эффективность нейросетевого моделирования при решении задачи диагностики и лечения ЭСО у детей зависит от предварительной обработки исходных данных. На этапе предварительной обработки статистических исходных данных при нейросетевом анализе основное внимание было уделено вопросам формирования процедур нормировки данных. Нормировка осуществлялась с использованием статистических характеристик данных - среднего значения каждого параметра и дисперсии.

Для определения значимости параметров клинико-аудиологических исследований вычислялась взаимная корреляция входов и выходов:

Основным методом формирования пространства признаков с учетом реальной значимости входов является постепенный подбор наиболее значимых входов в качестве очередных признаков.

Список клинико-аудиологических показателей детей с ЭСО, про-ранжированных по значимости приведен в таблице 5.

Таблица 5

Наиболее значимые клинико-аудиологические показатели

детей с ЭСО

№ Показатели Коэффициент значимости

1. Возраст 0.48

2. Длительность заболевания 0.42

3. Рецидивы 0.67

4. Ретракции pars Flaccida 0.89

5. Ретракции pars Tensa 0.74

6. Тип тимпанограммы 1

7. Давление в барабанной полости (мм водн. ст.) 0.64

8. Податливость (мл.) 0.74

9. Градиент (мл.) 0.54

10. Костно-воздушный интервал (среднее арифметическое) 0.91

11. Пороги костного звукопроведения 0.93

12. Уровень пневматизации 0.81

Структура искусственной нейронной сети, используемой для прогнозирования лечебных воздействий при ЭСО у детей представлена на рисунке 3.

Входной слой нейронной сети состоит из 12 входных нейронов, число которых соответствует наиболее значимым клинико-аудиологическим показателям. Выходной слой содержит 5 выходов, соответствующих возможным методам лечения ЭСО (Табл. 6). Особенностью предлагаемой нейронной сети является использование 3 скрытых слоев по 10 нейронов в каждом слое.

Рисунок 3. Структура искусственной нейронной сети

Для обучения искусственной нейронной сети использовался алгоритм обратного распространения ошибки (back propagation algorithm). При обучении на сеть подавались векторы из обучающего множества. Результат, получаемый на выходе сети, сравнивался с эталоном, вычислялась ошибка, и начиналось так называемое обратное распространение ошибки по сети, в результате которого модифицируются весовые коэффициенты связей, приходящих на выходной слой. Затем, с учетом произведенных изменений, происходила модификация связей на один слой ближе ко входу сети и так далее до входного слоя. Эта процедура повторялась для каждой обучающей пары векторов. Процесс обучения заканчивался, когда сеть начинала правильно выполнять преобразование входных данных в выходные, то есть осуществляла аппроксимацию неизвестной функции.

Таблица 6.

Выходные показатели ИНС

1. Хирургическая санация верхних дыхательных путей

2. Консервативный курс лечения

3. Катетеризации слуховых труб

4. Тимпанопункция

5. Тимпаностомия

На основании анализа результатов нейросетевого моделирования можно сделать вывод о том, что наибольшую значимость (по коэффициенту значимости) для определения типа лечебного воздействия имели: ретракции pars flaccida и pars tensa, тип В тимпанограммы, пороги костнопроведенных звуков и костно-воздушный интервал. Анализируемая база данных (обучающая выборка) содержит 150 примеров. На данной выборке удалось добиться достаточно высокой точности - лишь 5 примеров были неверно распознаны нейронной сетью (3 %).Тестирование проводилось на выборке из 92 детей. Анализ результатов тестирования показал, что результаты, полученные при прогнозировании с помощью НС анализа соответствуют результатам лечения и экспертным оценкам врачей-специалистов в рамках статистической погрешности. Эффективность лечения, проводимого по результатам моделирования составила 85 %. Статистически значимых различий в эффективности лечения больных по назначению врачей оториноларингологов и по результатам нейросетевого моделирования получено не было (р>0,05). Хочется отметить, что нейро-сетевое моделирование нисколько не заменяет практического опыта врача, а призвано в помощь оториноларингологу. Положительный результат внедрения позволяет использовать эту модель в учебном процессе и практике работы оториноларингологов и врачей общей практики.

ВЫВОДЫ

1. Развитие смешанной тугоухости при ЭСО зафиксировано на всех стадиях заболевания, однако число больных с повышением порогов костного звукопроведения увеличивалось в зависимости от стадии прогрессирования заболевания. Развитию смешанной тугоухости наиболее часто способствуют такие этиологические факторы, как ОРВИ и вазомоторный ринит.

2. Факторами, определяющими рецидивирующий тип течения ЭСО являются: пол (у мальчиков чаще, чем у девочек), длительность течения патологического процесса и наличие вазомоторного ринита до хирургического лечения.

3. Рецидивирующий ЭСО чаще развивался у больных со склеротическим типом пневматизации сосцевидных отростков [I уровень]. В то время как у детей с пневматическим типом пневматизации сосцевидных отростков и площадью воздухоносных клеток 6 см2 и более [IV уровень] процесс разрешается на стадии острого ЭСО. Тип пнев-матизации сосцевидных отростков предопределяет течение экссуда-тивного процесса в среднем ухе.

4. Маленький объем ретротимпанального воздушного резервуара способствует прогрессивному развитию адгезивно-ретракционного процесса в барабанной полости. Следовательно, в таких случаях необходимо проводить хирургическое лечение (тимпаностомию) на ранних этапах развития заболевания.

5. Использование нейросетевого моделирования на основе клини-ко-аудиологических параметров является высоко эффективным методом при выборе оптимального лечения ЭСО у детей и позволяет прогнозировать рецидивы заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего прогнозирования рецидивирующего течения ЭСО у детей целесообразно проводить рентгенопланиметрическое исследование больных в ходе комплексного клинико-аудиологического обследования.

2. Низкий уровень пневматизации сосцевидного отростка (склеротический тип) предопределяет развитие ретракций барабанной перепонки, в связи с чем больным с данными показателями необходимо проводить раннее хирургическое лечение - тимпаностомию.

3. Развитие смешанной тугоухости при ЭСО зафиксировано вне зависимости от длительности заболевания и возникает вследствие блокады экссудатом лабиринтных окон. При наличии данного типа тугоухости преимущественным методом лечения является тимпано-стомия.

4. У больных с рецидивирующим течением ЭСО необходимо выявлять вазомоторный ринит и направлять лечебное воздействие на полное устранение отека слизистой полости носа.

5. Метод нейросетевого моделирования может быть применен в работе оториноларингологического отделения и сурдологического центра для выбора оптимального лечения. В алгоритм ведения больных с ЭСО может быть включено нейросетевое моделирование.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К диагностике тугоухости у детей // Состояние здоровья детей Воронежской области: Тез. докл. науч. конф.— Воронеж, 1997.— С.259-261. (Соавт.: Ковешников В.Г.).

2. Функция слуховой трубы у детей с экссудативным средним отитом // Актуальные проблемы медицины: Юбилейный сборник научных трудов.- Воронеж, 1998.- С.384. (Соавт.: Полякова С.Д., Петрова И.П.).

3. Экссудативный средний отит у детей // Здравоохранение сегодня- 1998, №4-5-С.17. (Соавт. Петрова И.П.).

4. Особенности тугоухости при экссудативном среднем отите // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тезисы докладов III международ, симпоз.- М., 1998.— С.81. (Соавт.: Петрова И.П.).

5. Динамика слуха у детей с экссудативным средним отитом // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тезисы докладов III Междунар. симпоз.-М., 1998.- С.82.

6. Возможности консервативной терапии экссудативного среднего отита у детей // Тезисы докладов 5 Конгресса педиатров России- М, 1999- С.310. (Соавт.: Петрова И.П., Скорнякова А.В., Баранова М.В., Ельчанинова И.И.)

7. Особенности нарушений слуха при экссудативном среднем отите у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии.-2000.-№1.-С.57-60.

8. Особенности терапии экссудативного среднего отита у детей // Современные вопросы аудиологии и ринологии: Тезисы докладов научно-практ. конф.- Курск, 2000.- С.195-196. (Соавт.: Петрова И.П.).

9. К вопросу о происхождении нейросенсорного компонента тугоухости при экссудативном среднем отите // Консилиум.- 2001.-№8 - С.25-26. (Соавт.: Ковешников В.Г.).

10. Диагностика и лечение экссудативного среднего отита у детей // Информационно - методическое письмо.- Воронеж,- 2000.18 с.

11. Прогностическое значение пневматизации сосцевидных отростков при экссудативном среднем отите у детей // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тезисы докладов IV Меж-дунар. симпоз.- Суздаль, 2001. - С.110. (Соавт.: Петрова И.П., Ермолова О.В.).

12. Обоснование стратегии хирургической коррекции экссудативного среднего отита у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии- 2002.- №2.- С. 103-105. (Соавт.: Хитров В.А., Ермолова О.В.)

13. Идиопатический гематотимпанум у детей // Проблемы и возможности микрохирургии уха: Тезисы докладов научно-практ. конф.- Оренбург, 2002.- С. 85-86. (Соавт.: Хитров В.А.).

14. Рецидивы экссудативного среднего отита у детей // Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха: Тезисы докладов научно-практ. конф.- Москва, 2002.- С.49. (Соавт.: Петрова И.П.).

15. Оптимизация лечения экссудативного среднего отита у детей на основе нейросетевого моделирования // Оптимизация и моделирование в автоматизированных системах: Межвузовский сборник научных трудов.- Воронеж,- 2004.- С.145-151.

Подписано в печать 18.04.2005.

Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов.

Усл.печ.л. 1,0. Тираж 80 экз. Заказ №

Воронежский государственный технический университет 394026 Воронеж, Московский просп., 14

2268

19 МАЙ 2005

Оглавление диссертации Мащенко, Антон Иванович :: 2005 :: Москва

Введение.

Глава 1.0Б30Р ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Этиопатогенетические и клинические особенности экссудативного среднего отита у детей.

1.2 Лечебная тактика при экссудативном среднем отите у детей.

1.3 Использование искусственных нейронных сетей в медицинской практике.

Глава 2. ОБЪЕМ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЭКССУДТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ.

3.1 Клинико — аудиологические параллели экссудативного среднего отита у детей.

3.2. Особенности лечебной тактики и характеристика рецидивов и осложнений экссудативного среднего отита у детей.

3.3. Прогностическое значение пневматизации сосцевидных отростков при экссудативном среднем отите у детей.

Глава 4. ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЭСО НА ОСНОВЕ НЕЙРОСЕТЕВЫХ КЛАССИФИКАЦИОННО-ПРОГНОСТИЧЕСКИХ

МОДЕЛЕЙ.

4.1. Методы предварительной обработки статистических данных по лечению детей с ЭСО при нейросетевом анализе данных.

4.2 Разработка модели искусственной нейронной сети для решения задач прогнозирования тактики лечения больных ЭСО.

4.3. Анализ и выбор программных средств, реализующих технологию нейровычислений и их применение для прогнозирования тактики лечения больных с ЭСО.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Мащенко, Антон Иванович, автореферат

Актуальность проблемы. В последние годы в России и за рубежом наметился рост числа детей с кондуктивной тугоухостью, основную долю среди которых составляют больные экссудативным средним отитом (ЭСО) [17, 102]. Отечественные и зарубежные оториноларингологи уделяют много внимания изучению проблемы ЭСО у детей. По данным многоцентрового исследования [210] менее 10% соматически здоровых детей достигают 7 лет, не имея хотя бы одного эпизода скопления секрета в полостях среднего уха. Диагностика ЭСО в детском возрасте представляет серьезные трудности из-за отсутствия болевого синдрома, скудной клинической симптоматики. Тугоухость является одним из наиболее постоянных симптомов ЭСО и в 45-55 % она приобретает смешанный характер, что часто приводит к социальной дезадаптации больного. Даже односторонне длительное снижение слуха до 3035 дБ у детей первых лет жизни значительно влияет на развитие когнитивной и речевой функций [114, 220].

Множество работ посвящено внедрению комплексного клинико-аудиологического обследования пациентов и разработке оптимальных методов лечения [2, 3, 16, 35, 158, 200]. Несмотря на многообразие предложенных консервативных методов лечения, и разработку микрохирургических вмешательств, направленных на дренирование полостей среднего уха и уменьшение процесса экссудации, в 10-45 % случаев процесс приобретает рецидивирующий тип течения и приводит к развитию тимпаносклероза или адгезивного отита [38, 39, 227, 230].

Актуальность исследований обусловлена недостаточностью изучения взаимосвязи течения и степени прогрессирования экссудативного процесса с клинико-аудиологической характеристикой заболевания, потребностью оптимизации диагностики, выявлению специфических признаков, определяющих прогноз и на основе этого определению принципов выбора консервативного или оперативного метода лечебного воздействия. Изучение комплекса проблем ЭСО создает научную основу для предупреждения рецидивов заболевания и предотвращения возможности социальной дезадаптации детей. В связи с этим остаются актуальными поиски новых возможностей прогнозирования течения и оптимизации лечения ЭСО у детей.

Все эти проблемы создали предпосылку для проведения работы по выделению критериев ранней диагностики ЭСО, способствующих неблагоприятному течению заболевания и разработке тактики, оптимизирующей выбор лечебного воздействия на основе использования искусственных нейронных сетей (ИНС).

Цель исследования: оптимизировать выбор лечебного воздействия при помощи ИНС на основе клинико-аудиологических критериев экссудативного среднего отита у детей с рецидивирующим типом течения заболевания. Задачи исследования:

1. Определить аудиологические особенности экссудативного среднего отита у детей на разных стадиях развития заболевания. '

4. Выделить факторы, определяющие рецидивирующий тип течения заболевания.

Научная новизна. Впервые оценена информативность каждого клинико-аудиологического признака ЭСО с учетом его взаимосвязи с другими признаками.

Изучена частота встречаемости смешанной формы тугоухости при ЭСО у детей в разных стадиях заболевания. Выявлено, что смешанная форма тугоухости при ЭСО у детей развивалась на всех стадиях заболевания, и количество пациентов с повышением порогов костного звукопроведения постепенно увеличивалось в зависимости от стадии прогрессирования заболевания.

Выявлены факторы, способствующие рецидивирующему течению ЭСО.

Впервые использовано нейросетевое моделирование для выбора оптимальной модели лечения детей с ЭСО на основе клинико-аудиологических параметров.

Практическая значимость. Исследование степени пневматизации сосцевидных отростков методом рентгенопланиметрии у больных ЭСО позволит прогнозировать рецидивирующее течение ЭСО и выбор консервативного или хирургического метода лечения заболевания. Это дает возможность рекомендовать включать в комплекс клинико-аудиологического обследования больных с ЭСО метод рентгенопланиметрии.

Представленные в работе клинико-аудиологические параметры ЭСО, способствующие рецидивирующему течению и хронизации патологического процесса позволят оториноларингологам своевременно диагностировать заболевание и выбрать адекватный метод лечения

Результаты применения ИНС позволяют сделать вывод о возможности использования этого метода в практике оториноларингологического отделения с целью оптимизации выбора метода лечения ЭСО, а также для определения варианта течения и прогноза заболевания и при выборе метода лечения у больных с другими ЛОР-заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту. Некоторые клинико-аудиологические особенности ЭСО диктуют проведение хирургического лечения на ранних стадиях заболевания.

Развитие смешанной тугоухости при ЭСО может происходить на любой стадии заболевания.

Пневматизация сосцевидных отростков имеет прогностическое значение на течение ЭСО и метод рентгенопланиметрии должен быть включен в протокол обследования детей с ЭСО.

Апробация диссертации проведена 6 апреля 2005 г. на заседании Ученого Совета Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация реабилитации детей с экссудативным средним отитом на основе нейросетевого моделирования"

выводы

3. Рецидивирующий ЭСО чаще развивался у больных со склеротическим типом пневматизации сосцевидных отростков [I уровень]. В то время, как у детей с пневматическим типом пневматизации сосцевидных отростков и площадью воздухоносных клеток 6 см" и более [IV уровень] процесс разрешается на стадии острого ЭСО. Тип пневматизации сосцевидных отростков предопределяет течение экссудативного процесса в среднем ухе.

5. Использование нейросетевого моделирования на основе клинико-аудиологических параметров является высоко эффективным методом выборе оптимального лечения ЭСО у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Метод нейросетевого моделирования может быть применен в работе оториноларингологического отделения и сурдологического центра для выбора оптимального метода лечения. В алгоритм ведения больных с ЭСО может быть включено нейросетевое моделирование.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мащенко, Антон Иванович

1. Абабий И.И., Таран Е.П., Замбицкая Н.И. Тимпанометрия у детей // Здравоохранение.— 1985—№ 5— С. 50-55.

2. Арефьева H.A., Стратиева О.В. Методы лечения экссудативного среднего отита // Методические рекомендации Уфа, 1998 - 27 с.

3. Арефьева H.A., Стратиева О.В., Салахова Г.М. Исходы и осложнения экссудативного среднего отита // Методические рекомендации — Уфа, 1998 — 25 с.

4. Березнюк В.В., Ламза Н.В., Лыщенко Д.В. Способ лечения больных экссудативным средним отитом с помощью дренирования полостей среднего уха через адитус // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1998 —№ 6 — С. 64-65.

5. Бобошко М.Ю. Материалы к диагностике и лечению сальпингоотитов: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- Л., 1987 19 с.

6. Бобошко М.Ю. Диагностика и лечение сальпингоотитов // Новости оториноларингологии и логопатологии 2000 - № 3 - С. 94-98.

7. Буренков Г.И., Жуйкова Т.В., Шапиро М.А. Вакуум-дренаж барабанной полости при экссудативном среднем отите // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тез. докл. III Международного симпозиума — М- 1998.-С. 119.

8. Володькина В.В., Дмитриев Н.С., Милешина H.A. Причины рецидива тугоухости у больных экссудативным средним отитом после хирургического лечения // Современные вопросы аудиологии и ринологии: Тез. докл. Научно-практич. конф- Курск, 2000 С. 74-75.

9. Выренков Ю.Е., Кривощапов В.М. Клиническое значение строения сосцевидного отростка у детей — Саратов, 1983 — С.48-59.

10. Гавриленко С.Л. Экссудативный средний отит у детей: Автореф. Дис. . канд. мед. наук.-Москва, 1988.-28 с.

11. Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Якушенкова А.И. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативным и рецидивирующим средним отитом — В кн.: 15 Съезд оториноларингологов России. Санкт-Петербург, 1995— Т. 1— С. 454.

12. Гвелесиани Т.Г. Диагностика патологии среднего уха с использованием электрофизиологических и электроакустических методов исследования: Автореф. Дис. . канд. мед. наук-Тбилиси, 1986.-27 с.

13. Горбань А.Н. Обучение нейронных сетей. М.: Параграф, 1990 160 с.

14. Горбань А.Н., Россиев Д.А. Нейронные сети на персональном компьютере // Новосибирск: Наука, 1996.-276 с.

15. Динамика аудиометрических показателей при различных методах лечения экссудативного среднего отита / С.А. Дьякова, И.И. Абабий, А.Я. Кябуру,

16. B.П. Калиновский // Современные вопросы аудиологии и ринологии: Тез. докл. Научно-практич. конф.-Курск, 2000. С. 121.

17. Дмитриев Н.С., Милещина H.A., Колесова Л.И. Функциональные результаты лечения детей с экссудативным отитом // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тез. докл. II Международного симпозиума-М- 1995-С. 36-37.

18. Дмитриев Н.С., Милещина H.A., Колесова Л.И. Экссудативный средний отит у детей // Методические рекомендации М - 1996 - 20 с.

19. Дмитриев Н.С. Этиологическая и патогенетическая связь патологии среднего уха и верхних дыхательных путей // Современные вопросы аудиологии и ринологии: Тез. докл. Научно-практич. конф Курск, 2000.1. C. 117-118.

20. Долгих В.Т., Риман И.Б. Возможности тимпанометрии при неперфоративном среднем отите // Вестник оториноларингологии— 1983.— № 5 — С.13-18.

21. Дроздова М.В., Ковалева JIM. Реабилитация детей с начальными формами кондуктивной тугоухости, обусловленной рецидивами острого среднего отита // Вестник оториноларингологии 1998 - № 4 — С.31-32.

22. Завадский A.B. Влияние перенесенных в раннем детском возрасте рецидивирующих средних отитов на пневматизацию височных костей // Журнал ушных, носовых и горловых болезней 1983 - № 5 — С. 27-31.

23. Завадский A.B. Взаимосвязь пневматизации височной кости и функции слуховой трубы при хроническом гнойном среднем отите— В кн.: Материалы 16 съезда оториноларингологов России. Сочи, 2001 С. 79-82.

24. Земцов Г.М. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний среднего уха М., 1965-с.92.

25. Значение комплексной оценки тимпанометрических кривых у младенцев / И.И. Абабий, С.А. Дьякова, М.К. Манюк и др. // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Тез. докл. Междунар. конф.- Иркутск, 1992.- С. 198-199.

26. Значение импедансометрии в диагностике экссудативного среднего отита / Н.И. Марышева, C.B. Чихачева, Л.А.Торопова, Т.В. Жуйкова // Современные вопросы аудиологии и ринологии: Тез. докл. Научно-практич. конф Курск, 2000.-С. 188-189.

27. Иванец И.В., Муратов Д.Л., Магомедов М.М. Динамическая импедансометрия при экссудативном среднем отите // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тез. докл. II Международного симпозиума М., 1995 - С. 43-44.

28. Карпов В.П., Енин И.П. Состояние среднего уха у детей с аденоидными вегетациями // Современные вопросы аудиологии и ринологии: Тез. докл. Научно-практич. конф.-Курск, 2000 С. 134-135.

29. Клинико-тимпанометрические параллели у детей, больных секреторным отитом / Г.Э. Тимен, И.В. Кузык, Л.И. Кобзарук и др. // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тез. докл. III Международного симпозиума-М- 1998.-С. 72-73.

30. Козлов М.Я., Левин А.Л. Детская сурдоаудиология- Л., 1989 286 с.

31. Котиленков М.К., Борзов Е.В., Власова A.C. К вопросу патогенеза тугоухости при экссудативном среднем отите // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тез. докл. IV Международного симпозиума — Суздаль, 2001.-С. 92-93.

32. Кравченко В.Ф., Кравченко Д.В. Термомиринготомия в лечении больных с экссудативным средним отитом // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тез. докл. IV Международного симпозиума- Суздаль, 2001.-С. 93-94.

33. Крук М.Б. Методы исследования функциональных состояний слуховой трубы // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1988 № 3 - С. 71.

34. Лебедев Ю.А. Передняя тимпаностомия в лечении больных экссудативным средним отитом // Журнал ушных, носовых и горловых болезней 1993 - № 1.-С. 63-69.

35. Лебедев Ю.А. Клинико-аудиологическая характеристика секреторного среднего отита у детей // Вестник оториноларингологии- 1996 №4.- С. 38- 42.

36. Лебедев Ю.А. Импедансометрический ФОСУ тест в оценке состояния среднего уха при секреторном среднем отите // Новости оториноларингологии и логопатологии.— 1997 — № 1— С. 30—32.

37. Лебедев Ю.А., Шахов В.Ю. Критерии количественной оценки тубарной функции у больных секреторным средним отитом // Вестник оториноларингологии — 1997 №3- С. 30- 34.

38. Лебедев Ю.А. К вопросу о формах мастоидального воспаления при хроническом секреторном среднем отите // Новости оториноларингологии и логопатологии.- 2001.- № 2- С. 79-80.

39. Лимар Б.Я., Аврвменко Л.В., Титаренко Л.Ф. К вопросу о характере аудиограмм при нарушениях вентиляционной функции слуховой трубы // Журнал ушных, носовых и горловых болезней 1977 - № 4.- С. 93-95.

40. Лопотко А.И., Грачев К.В. Формализованная импедансометрическая диагностика// Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Тез. докл. Междунар. конф.-Иркутск, 1992 С. 228-229.

41. Лопотко А.И. Фоно-импедансобарометрические параллели при неперфоративных отитах // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тез. докл. II Международного симпозиума.- М., 1995- С. 55-56.

42. Меркулова Е.П. Лечение хронической дисфункции слуховых труб у детей // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тез. докл. IV Международного симпозиума Суздаль, 2001 - С. 111-112.

43. Милешина H.A. Профилактика рецидивов тугоухости у детей с экссудативным средним отитом // Проблемы экспериментальной и клинической аудиологии / Под ред. Г.А. Таварткиладзе — М., 1992— С. 169— 171.

44. Милешина H.A. Возрастные особенности экссудативного среднего отита у детей // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Тез. докл. Междунар. конф-Иркутск, 1992- С. 232-233.

45. Милешина H.A. Возрастные особенности экссудативного среднего отита: Автореф. Дис. . канд. мед. наук-Москва, 1994— 18 с.

46. Милешина H.A., Дмитриев Н.С., Курбатова Е.В. Состояние верхних дыхательных путей у больных экссудатвным средним отитом // Современные вопросы аудиологии и ринологии: Тез. докл. Научно-практич. конф.- Курск, 2000.- С. 204-205.

47. Милешина H.A., Володькина В.В. Особенности рецидивирования экссудативного среднего отита у детей // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тез. докл. IV Международного симпозиума — Суздаль, 2001 -С.112-113.

48. Мишенькин Н.В. Катар среднего уха— В кн.: Руководство по оториноларингологии. М., 1994-С. 153-162.

49. Мызников A.B., Россиев Д.А., Лохман В.Ф. Нейросетевая экспертная система для оптимизации лечения облитерирующего тромбангиита и прогнозирования его непосредственных исходов // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.-N 2.- С.100.

50. Некоторые особенности течения экссудативного среднего отита у детей / H.A. Милешина, Н.С. Дмитриев, A.B. Соколова, В.В. Володькина // Новости оториноларингологии и логопатологии 1999.-№ 3 — С. 46- 48.

51. Обоснование выбора тактики лечения экссудативного среднего отита / H.A. Арефьева, О.В. Стратиева, Г.М. Салахова и др. // Вестник оториноларингологии 1998 - № 2 — С. 24-27.

52. Осложнения, связанные с шунтированием, при лечении детей, страдающих секреторным средним отитом / Г.Э. Тимен, И.В. Кузык, Л.И. Кобзарук и др.

53. Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тез. докл. IV Международного симпозиума.- Суздаль, 2001 С. 180-181.

54. Парфенова A.JL Электрическая стимуляция мышц слуховой трубы в лечении детей с экссудативным средним отитом // Современные методы дифференциальной и топической диагностики нарушений слуха: Тез. докл. Научно-практич. конф.— Суздаль, 1999 С. 95-96.

55. Преображенский H.A., Гольдман И.И. Экссудативный средний отит.- М.: Медицина, 1987.- 192 с.

56. Римар В.В. Методы лечения заболеваний слуховой трубы // Журнал ушных, носовых и горловых болезней 1987 - № 1- С. 81-91.

57. Самбулов В.И., Чканников А.Н. Некоторые аспекты хирургического лечения экссудативного отита у детей // Современные вопросы аудиологии и ринологии: Тез. докл. Научно-практич. конф Курск, 2000- С. 312-313.

58. Сватко Л.Г., Цыплаков Д.Э., Рафаилов В.В. Морфологическая характеристика аденоидита и иммунологическая реактивность больных экссудативным средним отитом детей при лечении димефосфоном // Российская ринология 1999-№ 1- С. 91-92.

59. Сватко Л.Г., Рафаилов В.В. Сравнительная характеристика эффективности применения димефосфона и гидрокортизона при экссудативном среднемотите // Современные вопросы аудиологии и ринологии: Тез. докл. Научно-практич. конф.-Курск, 2000 С. 319-320.

60. Сватко Л.Г., Черепнев Г.В., Рафаилов В.В. Иммунотропная активность димефосфона у больных экссудативным средним отитом // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Тез. докл. IV Международного симпозиума.- Суздаль, 2001 С. 157-158.

61. Сенченко И.А., Аверьянова О.В., Дмитриев Н.С. Атипичная форма экссудативного среднего отита // Современные вопросы аудиологии и ринологии: Тез. докл. Научно-практич. конф Курск, 2000 - С. 321-322.

62. Смешанная тугоухость в раннем детском возрасте / С.А. Дьякова, И.И. Абабий, А.Я. Кябуру, Е.М. Пруняну // Современные методы дифференциальной и топической диагностики нарушений слуха: Тез. докл. Научно-практич. конф Суздаль, 1999 - С. 53.

63. Состояние среднего уха у детей до и после аденотомии / В.П. Карпов, И.П. Енин, Е.Е. Карпова, JI.M. Затонская // Новости оториноларингологии и логопатологии 2001 - № 2 - С. 79.

64. Стратиева О.В., Арефьева H.A., Смакаева Д.Ф. К диагностике экссудативного среднего отита // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1997.-№ 1.-С. 38-40.

65. Стратиева О.В., Арефьева H.A. Показания к тимпанотомии в ранние сроки экссудативного среднего отита // Вестник оториноларингологии — 2001.— № 1.-С. 12-16.

66. Стратиева О.В., Арефьева H.A. Анатомические особенности промонториума в патогенезе и исходах экссудативного среднего отита — В кн.: Материалы 16 съезда оториноларингологов России. Сочи, 2001 С. 149153.

67. Стратиева О.В., Арефьева H.A. Комплекс операций, направленных на уменьшение экссудации в среднем ухе— В кн.: Материалы 16 съезда оториноларингологов России. Сочи, 2001 С. 154-157.

68. Таварткиладзе Г. А. О методике и результатах исследования звукопроводящей системы при экссудативном отите // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1977.- № 4 С. 95- 98.

69. Таварткиладзе Г.А. Акустическая импедансометрия и тубосонометрия в диагностике различных форм тугоухости: Автореф. дис. . канд. мед. наук— М., 1977.- 18 с.

70. Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г. Клиническая аудиология — М., 1996. — 64 с.

71. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха — М.: Медицина, 1988.-286 с.

72. Тарасова Г.Д., Красильников Б.В. Флуифорт в лечении экссудативного процесса в среднем ухе // Современные вопросы аудиологии и ринологии: Тез. докл. Научно-практич. конф-Курск, 2000 -С. 342-343.

73. Тарасова Г.Д., Страчунский JI. С. Особенности микрофлоры носоглотки и функциональное состояние среднего уха у детей // Вестник оториноларингологии 2000 - № 4,- С. 30-32.

74. Тугоухость / Под. ред. H.A. Преображенского-М., 1978 С. 123-140.

75. Усачев И.С. Дифференциальная диагностика тугоухости с помощью импедансной аудиометрии. — В кн.: XV съезд оториноларингологов России-СПб., 1995.-С. 179-184.

76. Хечинашвили С.Н. Физиологические и патофизиологические аспекты хирургического лечения при экссудативном среднем отите— В кн.: Экссудативный средний отит. М., 1970, С. 13-19.

77. Хечинашвили С.Н. Вопросы аудиологии —Тбилиси, 1978— 192 с.

78. Хечинашвили С.Н., Голубкова Н.А. Секреторный средний отит у детей // Журнал ушных, носовых и горловых болезней 1986.- № 1- С. 29-32.

79. Шпотин А.Г., Мухамедова Г.Р. Эффективность применения смеси димексида с лидазой в комплексном лечении экссудативного среднего отита у детей // Современные вопросы аудиологии и ринологии: Тез. докл. Научно-практич. конф-Курск, 2000 -С. 373.

80. Юзвинкевич JT.C. Хронический секреторный средний отит: Автореф. Дис. . канд. мед. наук -Москва, 1985 28 с.

81. Якушенкова А. П. Экссудативный средний отит у детей (диагностика и лечение): Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1996 — 17 с.

82. Alho О., Oja Н., Koivu М., et all. Chronic otitis media with effusion in infancy // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery- 1995- Vol.121, -P. 432-436.

83. Anderson J., Rosenfeld E. Neurocomputing: foundation of research. MIT Press, Cambridge, Mass., 1988.- 569.

84. Armstrong B. A new treatment for chronic secretory otitis media // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery- 1954- Vol.59, P. 653-654.

85. Barford C., Rosborg J. Secretory otitis media. Long-term observations after treatments with grommets. // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.- 1980.- Vol.106, P. 553-556.

86. Baxt W.G. A neural network trained to identify the presence of myocardial infarction bases some decisions on clinical associations that differ from accepted clinical teaching // Med. Decis. Making.- 1994.- V.14, N.3.- P.217- 222.

87. Berman S. Otitis media in children // New English Journal of Medicine- 1995-Vol.332, P. 1560-1565.

88. Berman S., Grose K., Nuss R., Huber-Navin C., Roark R., Gabbard S., Bagnall T. Management of chronic middle ear effusion with prednisone combined with trimethoprim-sulfamethozazole // Pediatric Infection Disease Journal.- 1990 — Vol. 9,-P. 533-538.

89. Berman S., Roark R., Luckey D. Theoretical cost effectiveness of management options for children with persisting middle ear effusions // Pediatrics- 1994-Vol. 93,-P. 353-363.

90. Black N. The aetiology of glue ear a case-control stady // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.- 1985.- Vol.9,-P. 121-133.

91. Borge P. Atopy and secretory otitis media // Journal of Laryngology and Otology.- 1987.- Vol.97,-P. 117-129.

92. Bluestone C., Beery Q., Paradise J. Audiometry and tympanometry in relation to middle ear effusion in children // Laryngoscope 1973— Vol.83, — P. 594-603.

93. Bluestone C. Eustachian tube function and allergy in otitis media // Pediatrics-1979.-Vol.61,-P. 753-760.

94. Bluestone C. Eustachian tube function: physiology and role in otitis media // Annales of Otology, Rhinology and Laryngology- 1980- Vol.94,- № 5-P.54-56.

95. Bluestone C., Casselbrant M., Scheetz M. Workshop of epidemiology of otitis media//Annales of Otology, Rhinology and Laryngology- 1990- Vol.99,-№ 7.-P. 1-60.

96. Bluestone C., Stephenson J., Martin L. Ten year review of otitis media pathogens // Pediatric Infection Disease Journal.- 1992— Vol. 11, P. 7-11.

97. Bluestone C. Overtreatment of otitis media // Pediatric Infection Disease Journal.- 1993.-Vol.12,-P. 889-891.

98. Bluestone C. Appropriateness of tympanostomy tubes: Setting the record straight // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery— 1994 — Vol.120,-P. 1051-1053.

99. Bluestone C., Klein J. Otitis Media in Infants and Children. 2nd edition. Saunders, Philadelphia, 1995.-p. 397.

100. Bluestone C. Role of surgery for otitis media in the era of resistant bacteria // Pediatric Infection Disease Journal- 1998 Vol.17, - P. 1090-1098.

101. Brodsky L., Brookhauser P., Chait D., et all. Office-based insertion of pressure equalization tubes: the role of laser-assisted tympanic membrane fenestration // Laryngoscope.- 1999.- Vol.109, P. 2009-2014.

102. Broides A., Leibovitz E., Dagan R., Press J., Raiz S., Kafka M., Leiberman A., Yermiahu T. Cytology of middle ear fluid during acute otitis media // Pediatric Infection Disease Journal 2002.- Vol.21, - P. 57-60.

103. Brunak S., Lautrup B. Neural networks, computers with intuition- World Scientific, Singapore, 1990-p. 756.

104. Bulkley W., Bowes A., Marlowe J. Complications following ventilation of the middle ear using Goode T tubes // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.- 1991.- Vol.117,-P. 895-898.

105. Cantekin E., Bluestone C., Fria T., Stool S., Beery Q., Sabo D. Identification of otitis media with effusion in children // Annales of Otology, Rhinology and Laryngology.- 1980.- Vol.89,-P. 190-195.

106. Cantekin E., McGuire T., Griffith T. Antimicrobial therapy for otitis media with effusion (secretory otitis media)//JAMA.- 1991.- Vol. 266, P. 33093317.

107. Carpenter G., Grossberg S. Pattern recognition by selforganizing neural networks 1991- MIT Press, Cambridge, Mass.- p. 483.

108. Casselbrant M., Brostoff L., Bluestone C., et all. Otitis media with effusion in preschool children // Laryngoscope- 1985 Vol.95, - P. 428-436.

109. Casselbrant M., Mandel E., Fall P., Rockette H., Kurs-Lasky M., Bluestone C., Ferrell R. The heritability of otitis media: a twin and triplet study // JAMA.— 1999.- Vol. 282,-P. 2125-2130.

110. Chen D., Luxford W. Myringotomy and tube insertionfor relief of patulous eustachian tube symptoms // American journal of otology — 1990.— Vol.11, — P. 272-273.

111. Commins D., Koay B., Bates G., Moore R., Sleeman K., Mitchell B., Bates S. The role of Mucodyne in reducing the need for surgery in patients with persistent otitis media with effusion // Clinical Otorhinolaryngology- 2000- Vol.25, P. 274-279.

112. Coyte P., Asche C., Ho E., Brassard T., Friedberg J. Comparative cost analysis of myringotomy with insertion of ventilation tubes in Ontario and British Columbia // Journal of Otolaryngology.- 1998.- Vol.27, P. 69-75.

113. Coyte P., Croxford R., Mclsaac W., et all. The role of adjuvant adenoidectomy and tonsillectomy in the outcome of the insertion of tympanostomy tubes // New English Journal of Medicine.- 2001.- Vol.344,-P. 1189-1195.

114. Cunningham M., Harley E. Preventing perioperative obstruction of tympanostomy tubes: a prospective trial of a simple method // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1991- Vol.21,-P. 15-20.

115. Daly K., Giebink G., Le C., Lindgren B., Batalden P., Anderson R., Russ J. Determining risk for chronic otitis media with effusion // Pediatric Infection Disease Journal.- 1988.- Vol.7, P. 471-475.

116. De Jonge R. Normal tympanometric gradient: a comparison of three methods // Audiology.— 1986.- Vol.25, P. 299-308.

117. Donaldson J., Martin G., Maltby C., et all. The efficacy of pulse-dosed antibiotic therapy in the management of persistent otitis media with effusion. // Journal of Otolaryngology.- 1990.- Vol.19,-P. 175-178.

118. Doyle W., Takahara T., Fireman P. The role of allergy in the pathogenesis of otitis media with effusion // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.- 1985.- Vol.111,-P. 502-506.

119. Ercal F., Chawla A., Stoeker W. et al. Neural network diagnosis of malignant melanoma from color images // IEEE Trans. Biomed. Eng.- 1994 V.41, N.9.-P.837-845.

120. Fernau J., Hirsh B., Derkay C., Ramasastry S., Schaefer S. Hyperbaric oxygen therapy: effect on middle ear and eustachian tube function // Laryngoscope-1992.- Vol. 102,-P. 48-52.

121. Engel J., Anteunis L., Volovics A., Hendriks J., Marres E. Risk factors of otitis media with effusion during infancy // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.- 1999.- Vol.48, P. 239-249.

122. Feldman J., Fanty M., Goddard N. Computing with structured neural networks //Computer.- 1988.-Vol. 21, No. 3. P. 91-103.

123. Ferekidis E., Vlachou S., Douniadakis D., Apostolopoulos N., Adamopoulos G. Multiple-frequency tympanometry in children with acute otitis media // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery- 1999- Vol.121, -P.797—801.

124. Fiellau-Nicolajsen M. Tympanometry and secretory otitis media: observations on diagnosis, epidemiology, treatment and prevention in prospective cohort studies of three year old children // Acta otorhinolaryngologica- 1983 -Suppl.394, — P. 211-219.

125. Fior R., Veljak C. Late results and complications of tympanostomy tube insertion for prophylaxis of recurrent purulent otitis media in pediatric age //1.ternational Journal of Pediatric Otorhinolaryngology- 1984- Vol.8, — P. 139146.

126. Garcia P., Gates G., Schechtman K. Does topical antibiotic prophylaxis reduce post-tympanostomy tube otorrhea? A meta-analysis // Annales of Otology, Rhinology and Laryngology.- 1994.- Vol.103, P. 54-58.

127. Gates G., Avery C., Prihoda T., et all. Delayed onset posttympanotomy otorrhea // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery— 1983 -Vol.98, -P.l 11-115.

128. Gates G., Avery C., Prihoda T., et all. Effectiveness of adenoidectomy and tympanostomy tubes in the treatment of chronic otitis media with effusion // New English Journal of Medicine.- 1987,- Vol.317, P. 1444-1451.

129. Gates G., Avery C., Cooper J., Prihoda T. Chronic secretory otitis media: effects of surgical management // Annales of Otology, Rhinology and Laryngology.- 1989.- Vol.98, P. 2-32.

130. Gebhart D. Tympanostomy tubes in the otitis media prone child // Laryngoscope.- 1981.- Vol.91,-P. 849-866.

131. Goldblatt E. Efficacy of ofloxacin and other otic preparations for acute otitis media in patients with tympanostomy tubes // Pediatric Infection Disease Journal.- 2001.- Vol.20,-P. 116-119.

132. Gorban A.N., Rossiev D.A., Gilev S.E. et al. Medical and physiological applications of MultiNeuron neural simulator // Proceedings of World Congress on Neural Networks-1995 (WCNN'95).- Washington, 1995.- V.l, P.170-175.

133. Gross G.W., Boone J.M., Greco-Hunt V. et al. Neural networks in radiologic diagnosis. II. Interpretation of neonatal chest radiographs // Invest. Radiol-1990.- V.25, N.9 P.1017-1023.

134. Hartman M., Rovers M., Ingels K., Zielhuis G., Severens J., van der Wilt G. Economic evaluation of ventilation tubes in otitis media with effusion // Archivesof Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.- 2001.- Vol.127, P.1471-1476.

135. Haykin S. Neural networks: a comprehensive foundation 1994- MacMillan College Publishing Co., New York - p. 409.

136. Hertz J., Krogh A., Palmer R. Introduction to the Theory of Neural Computation, Addison-Wesley, Mass. 1991- p. 471.

137. Hester T., Jones R., Archer S., Haydon R. Prophylactic antibiotic drops after tympanostomy placement // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.- 1995.- Vol.121,-P.445-448.

138. Hinton A. Surgery for otitis media with effusion in children and its relationship to parental smoking // Journal of Laryngology and Otology- 1989-Vol.103, P. 559-561.

139. Hopfield J. Neural networks and physical systems with emergent collective computational abilities // Proc. National Academy of Sciencies, USA 79, 1982-P. 2554-2558.

140. Hurst D., Amin K., Seveus L., Venge P. Evidence of mast cell activity in the middle ears of children with otitis media with effusion // Laryngoscope- 1999-Vol.109, P. 471-477.

141. Isaacson G., Rosenfeld R. Care of the child with tympanostomy tubes: A visual guide for the pediatrician // Pediatrics.- 1994 Vol.93, - P. 924-929.

142. Jamal T. Avoidance of postoperative blockage of ventilation tubes // Laryngoscope.- 1995.- Vol.105,-P. 833-834.

143. Johnson M., Fitzgerald J., Leonard G., Burleson J., Kreutzer D. Cytokines in experimental otitis media with effusion // Laryngoscope- 1994- Vol.104, P. 191-196.

144. Karma P., Sipila M., Kokko E. Long-term results of tympanostomy treatment in chronic secretory otitis media // Archives of Otorhinolaryngology (Stockh).— 1982.- Suppl. 386,-P. 163-165.

145. Kay D., Nelson M., Rosenfeld R. Meta-analysis of tympanostomy tube sequellae // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery- 2001 -Vol.124, P. 374-380.

146. Kiroglu F. Chenges of middle ear mucosa in secretory otitis media treated with ventilation tubes // Acta Otolaryngol. (Stockh.) 1990 - Vol. 110.- P. 266 -273.

147. Kleinman L., Kosecoff J., Dubois R., et all. The medical appropriateness of tympanostomy tubes proposed for children younger than 16 years in the United States//JAMA.- 1994.-Vol. 271,-P. 1250-1255.

148. Klingensmith M., Strauss M., Conner G. A comparison of retention and complication rates of large-bore (Paparella II) and small-bore middle ear ventilation tubes // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.-1985.- Vol.93,-P. 322-330.

149. Le C., Freeman D., Fireman B. Evaluation of ventilating tubes and myringotomy in the treatment of recurrent or persistent otitis media // Pediatric Infection Disease Journal.- 1991.- Vol.10, P. 2-11.

150. Le C., Lindgren B., Daly K., Gebink G. Treatment evaluation in otitis media research // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery- 1994— Vol.120,-P. 507-509.

151. Levine S., Daly K., Giebink G. Tympanic membrane perforations and tympanostomy tubes // Annales of Otology, Rhinology and Laryngology — 1994.- Vol.163,-P. 27-30.

152. Lieberman A., Bartal N. Untreated persistent middle ear effusion // Journal of Laryngology and Otology.- 1986.- Vol.100, P. 875.

153. Lippmann R. An introduction to computing with neural nets // IEEE ASSP Magazine.- 1987.- Vol.4, No.2.- P. 4-22.

154. Luntz M., Fuchs C., Sade J. Correlation between retraction of the pars flaccida and pars tensa // Journal of Laryngology and Otology.- 1997- Vol.111, P. 322-324.

155. Mandel E., Rockette H., Bluestone C., Paradise J., Nozza R. Efficacy of amoxicillin with and without decongestant-antihistamine for otitis media with effusion in children // New English Journal of Medicine.- 1987- Vol.316, P. 432-437.

156. Mandel E., Rockette H., Bluestone C., et all. Myringotomy with and without tympanostomy tubes for chronic otitis media with effusion // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery- 1989- Vol.115, P. 12171224.

157. Mandel E., Rochette H., Bluestone C., Paradise J., Nozza R. Efficacy of myringotomy with and without tympanostomy tubes for chronic otitis media with effusion // Pediatric Infection Disease Journal.- 1992- Vol.11, P. 270-277.

158. Mandel E., Casselbrant M., Rockette H., et all. Efficacy of antimicrobial prophylaxis for recurrent middle ear effusion // Pediatric Infection Disease Journal.- 1996.- Vol. 15, P. 1074-1082.

159. Margolis R., Hunter L., Giebink G. Tympanometric evaluation of middle ear function in children with otitis media // Annales of Otology, Rhinology and Laryngology.- 1994.- Vol.163,-P. 34-38.

160. Masin J., Hostoffer R., Arnold J. Otitis media following tympanostomy tube placement in children with IgG2 deficiency //Laryngoscope- 1995 Vol.105, -P.1188-1190.

161. Maw A. Chronic otitis media with effusion (glue ear) and adenotonsillectomy: Prospective randomized controlled study // BMJ- 1983 Vol.287, - P. 15861588.

162. Maw A. Development of tympanosclerosis in children with otitis media with effusion and ventilation tubes // Journal of Laryngology and Otology- 1991-Vol.105, P. 614-617.

163. Maw A., Parker A. Surgery of the tonsils and adenoids in relation to secretory otitis media in children // Acta Otolaryngol. (Stockh.) 1998 - Sappl. 454 - P. 202 -207.

164. Maw R., Wilks J., Harvey I., Peters T., Golding J. Early surgery compared with watchful waiting for glue ear and effect on language development in preschool children:a randomized trial // Lancet- 1999- Vol.353, P. 960-963.

165. McLelland C. Incidence of complications from use of tympanotomy tubes // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery- 1980.- Vol.106, -P. 97-99.

166. Mills A. Risk factors for chronicity in childhood otitis media with effusion // Clinical Otorhinolaryngology.- 1999.- Vol.24, P. 343-345.

167. Minsky M. Logical versus analogical or symbolic versus connectionist or neat versus scruffy //AI Magazine.- 1991, Vol. 65, No. 2.- P. 34-51.

168. Modai I., Stoler M., Inbar-Saban N. Clinical decisions for psychiatric inpatients and their evaluation by a trained neural network // Methods Inf. Med — 1993.- V.32,N.5.- P.396-399.

169. Myer C., France A. Ventilation tube placement in a managed care population // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery- 1997- Vol.123, -P. 226-228.

170. Myer C., France A. Ventilation tube placement in a managed care population // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery- 1997.- Vol.123, -P. 226-228.

171. Nakata J., Suzuki M., Kawauchi H., et all. Experimental otitis media with effusion induced by middle ear effusion // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.- 1992.- Vol.119,-P. 1037-1042.

172. Owen M., Norcross-Nechay K., Howie V. Brainstem auditory evoked potentials in young chidlren before and after tympanostomy tube placement // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology- 1993- Vol.25, P. 105-117.

173. Paradise J., Smith C., Bluestone C. Tympanometic detection of middle ear effusion in infants and young children // Pediatrics 1976 - Vol.58, - P. 198-210.

174. Paradise J., Bluestone C., Rogers K., et all. Efficacy of adenoidectomy for recurrent otitis media in children previously treated with tympanostomy-tube placement // JAMA.- 1990.- Vol. 263, P. 2066-2073.

175. Paradise J. Managing otitis media: a time for change // Pediatrics.- 1995.-Vol.96, P. 712-715.

176. Paradise J., Bluestone C., Kurs-Lasky M. Adenoidectomy and adenotonsillectomy for recurrent acute otitis media: parallel randomized clinical trials in children not previously treated with tympanostomy tubes // JAMA-1999.- Vol. 282, P. 945-953.

177. Paradise J., Feldman J., Campbell T., et all. Effect of early or delayed insertion of tympanostomy tubes for persistent otits media on developmental outcomes at the age of three years // New English Journal of Medicine- 2001 Vol.344, -P. 1179-1187.

178. Perrin J. Should we operate on children with fluid in the middle ear? // New English Journal of Medicine.- 2001.- Vol.344, P. 1241-1242.

179. Pichichero M., Berghash C., Hengerel A. Anatomic and audiologic sequelae after tympanostomy tube insertion or prolonged antibiotic therapy for otitis media // Pediatric Infection Disease Journal 1989.- Vol.8, - P. 780-787.

180. Pignatoro O., Pignatoro L., Gallus G., Calori G., Cordano C. Otitis media with effusion and S-carboxymethylcysteine and/or its lysine salt: a critical overview // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology — 1996 — Vol.35,-P. 231-241.

181. Postma D., Poole M., Wu S., Tober R. The impact of day care on ventilation tube insertion // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology — 1997-Vol.41, P. 253-262.

182. Pringle M. Grommets, swimming and otorrhea a review // The journal of Laryngology and Otology.- 1993.- Vol. 107, - P. 190-194.

183. Rakover Y., Keywan K., Rosen G. Comparison of the incidence of cholesteatoma surgery before and after using ventilation tubes for secretory otitis media. // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology- 2000-Vol.56,-P. 41-44.

184. Ramadan H., Tarazi T., Zaytonn G. Use of prophylactic otic drops after tympanostomy insertion // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.- 1991.-Vol.117,-P. 537.

185. Rasmussen F. Protracted secretory otitis media. The impact of familial factors and day-care center attendance // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.- 1993.- Vol.26, P. 29-37.

186. Roland P., Finitzo T., Friel-Patti S., et all. Otitis Media incidence, duration, and hearing status // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.-1989.- Vol.115,-P. 1049-1053.

187. Rosenfeld R., Mandel E., Bluestone C. Systemic steroids for otitis media with effusion in children // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.-1991.- Vol.117,-P. 984-989.

188. Rosenfeld R., Post J. Meta-analysis of antibiotics for the treatment of otitis media with effusiion // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.- 1992.- Vol.106, P. 378-386.

189. Sade J. Secretory otitis media and its sequalea. Monographs in clinical otolaryngology. New York, Edinburgh and London, Churchill Livingston — 1979.- p. 347.

190. Sade J., Luntz M. Middle ear as a gas pocket // Annales of Otology, Rhinology and Laryngology.- 1990.- Vol.99, P. 529-534.

191. Sade J. The correlation of middle ear aeration with mastoid pneumatisation // Europian Archives of Otorhinolaryngology- 1992 Vol.249, - P. 301-304.

192. Sade J. Treatment of retraction pockets end cholesteatoma // Europian Archives of Otorhinolaryngology- 1993.- Vol.250, P. 193-199.

193. Sade J. Middle ear gas composition and and middle ear aeration // Annales of Otology, Rhinology and Laryngology.- 1995 Vol.104, - P. 369-373.

194. Sade J., Fuchs C., Luntz M. The pars flaccida middle ear presssure and mastoid pneumatisation index // Acta Otolaryngol. (Stockh.) 1996 - Vol. 116- P. 284 -287.

195. Sade J., Fuchs C. Secretory otitis media in adalts: I. The role of mastoid pneumatisation as a risk factor // Annales of Otology, Rhinology and Laryngology.- 1996.- Vol.105,-P. 643-647.

196. Sade J., Fuchs C. Secretory otitis media in adalts: II. The role of mastoid pneumatisation as a prognostik factor // Annales of Otology, Rhinology and Laryngology.— 1997.- Vol.106,-P. 37-40.

197. Sade J., Fuchs C., Luntz M. Shrapnell membrane and mastoid pneumatisation // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery- 1997- Vol.123, -P. 584-588.

198. Scott B., Strunk C. Posttympanostomy otorrhea: the efficacy of canal preparations // Laryngoscope- 1992 Vol.102, - P. 1103-1107.

199. Seberg-Olsen J.F., Seberg-Olsen A.E., Jensen A. F. Late results of treatment with ventilation tubes for secretory otitis media in ENT practice // Acta Otolaryngol. (Stockh.) 1989.- Vol. 108,- P. 448 -455.

200. Shambaugh G. Serous Otitis: Are tubes the answer? // American journal of otology.- 1983.-Vol.5,-P. 63-65.

201. Sheehy J., Luxford W. Myringotomy and ventilation tubes: a report of 1568 ears //Laryngoscope.- 1982.- Vol.92,-P. 1294-1297.

202. Silverstein H., Kuhn J., Choo D., et all Laser-assisted tympanostomy // Laryngoscope.- 1996.- Vol. 106,-P. 1067-1074.

203. Slack R., Gardner J., Chatfield C. Otorrhea in children with middle ear ventilating tubes: a comparison of different types of tubes // Clinical Otorhinolaryngology.- 1987.- Vol. 12(5), P. 357-360.

204. Smyth G. Menegment of otitis media with effusion // American journal of otology.- 1984.-Vol.5, P. 344-349.

205. Stangerup S., Tos M. Treatment of secretory otitis and pneumatisation // Laryngoscope.- 1986.- Vol.96,-№6.- P. 680-684.

206. Stool S., Berg A., Berman A., et all. Otitis media with effusion in young children // Clinical Practice Guideline. 1992 - No. 12, AHCRP Publication No. 94-0622,-P. 1-74.

207. Takahashi H., Hayashi M., Sato H., et all. Primary deficits in eustachian tube function in patients with otitis media with effusion // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.- 1989.- Vol.115, P. 581-584.

208. Takahashi H., Honjo I., Jujita A., et all. Transtympanic endoscopic findings in patients with otitis media with effusion// Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.- 1990.- Vol. 116, P. 1186-1189.

209. Teele D., Klein J., Rosner B., et all. Otitis media with effusion during the first three years of life and the development of speech and language // Pediatrics.-1984.- Vol.74, P. 282-286.

210. Tharpe A., Bess F. Identification and management of children with minimal hearing loss // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology — 1991— Vol.21,-P. 41-50.

211. Todd G. Audit of the incidence of persistent perforation of the tympanic membrane following grommet re-moval or extrusion // Journal of Laryngology and Otology.- 1993.- Vol.107, P. 593-596.

212. Toner J., Mains B. Pneumatic otoscopy and tympanometry in the detection of middle ear effusion // Clinical Otorhinolaryngology 1990- Vol.15, - P. 121— 123.

213. Tos M., Poulsen G. Secretory otitis media. Late results to treatment with grommets // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery— 1976-Vol.102, P. 672-675.

214. Tos M., Poulsen G. Attic retraction following secretory otitis // Acta Otolaryngol. (Stockh.) 1980.- Vol. 89,-P. 479 -486.

215. Tos M., Poulsen G. Mastoid pneumatisation in secretory otitis // Acta Otolaryngol. (Stockh.) 1984.-Vol. 98.-P. 110-118.

216. Tos M., Stangerup S., Holm-Jensen S., Sorenson C.H. Spontaneous course of secretory otitis and changes of the eardrum // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.- 1984.- Vol.110,-№ 5,-P. 281-289.

217. Tos M., Stangerup S. The cause of asymmetry of the mastoid air cell system // Acta Otolaryngol. (Stockh.) 1985.- Vol. 99, № 5/6.- P. 564 -570.

218. Tos M., Stangerup S., Larsen P. Dynamics of eardrum changes following secretory otitis // Archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery— 1987.- Vol. 113,-P. 380-385.

219. Tos M., Hvid G., Stangerup S. Prevalense and progressions of sequelae after secretory otitis // Annales of Otology, Rhinology and Laryngology- 1990-Vol.99, P. 36-38.

220. Williams R., Chaimers T., Stange K., et all. Use of antibiotics in preventing recurrent acute otitis media and in treating otitis media with effusion // JAMA-1993.-Vol. 270,-P. 1344- 1351.